Tratamiento de las dislipidemias

Dr. Jorge Skiold López Canales

Antecedentes

Las dislipidemias pueden obedecer a causas genéticas o primarias, o a causas secundarias.

En el caso particular de la hipercolesterolemia secundaria, se consideran como causas: la diabetes, la obesidad, el hipotiroidismo y el síndrome nefrótico.

Clases de lipoproteínas CLASE DENSIDAD

(g/ml) Lípidos Apolipoproteínas

Quilomicrones o Remanentes

<<1.006 Triglicéridos de la dieta

apoB­48,apoA­I,apoA­II, apoA­IV, apoC­II/C­III, apoE

VLDL <1.006 Triglicéridos endónenos

apoB­100, apoE, apoC­ II/C­III

IDL 1.006­1.019 Triglicéridos y Esteres de colesteril

apoB­100, apoE, apoC­ II/C­III

LDL 1.019­1.063 Esteres de colesteril

apoB­100

HDL 1.063­1.210 Esteres de colesteril y fosfolipidos

apoA­I,apoA­II, apoC­ II/C­III

LP (a) 1.055­1.085 Esteres de colesteril

apoB­100, apo(a)

Transporte endógeno de colesterol

Dislipidemias y aterosclerosis

Recomendable Limítrofe Alto riesgo Muy alto riesgo

CT <200 200­239 ≥240 ­­­­­­­

C­LDL <130 130­159 ≥160 ≥190

TG <150 150­200 >200 >1000

C­HDL >35 ­­­­­­­ <35 ­­­­­­­

Niveles de lípidos

El tratamiento farmacológico no es sustituto del nutricional ni del plan de actividad física; sino sólo una medida complementaria. Al inicio, el paciente deberá ser adecuadamente informado acerca de los posibles efectos colaterales y sobre la necesidad de hacer cambios en su alimentación y en la actividad física.

Tratamiento

Tratamiento

Secuestradores de ácidos biliares

Estatinas

Fibratos

Inhibidores de la absorción de colesterol

Secuestradores de ácidos biliares

Son apropiados para su uso en pacientes jóvenes así como adultos con hipercolesterolemia familiar. Pueden ser usados en terapia adjunta con estatinas o ácido nicotínico.

v COLESTIRAMINA

v COLESTIPOL

v COLESEVELAM

Secuestradores de ácidos biliares

Estos compuestos tienen carga muy positiva y se unen a los ácidos biliares que tienen carga negativa. Debido a su gran tamaño, las resinas no se absorben y los ácidos biliares a los que se unen se excretan en las heces.

La perdida de ácidos biliares guía a un incremento compensatorio en el numero de receptores hepáticos de LDL.

Secuestradores de ácidos biliares

Fármaco Dosis (g/día)

Colestiramina 16‐24 g/día dividido en 2 dosis

Colestipol 20‐25 g/día dividido en 2 dosis

Colesevelam 1.5‐4 g/día dividido en 2 dosis

Dosis

Efectos adversos

Debido a que estos compuestos no son absorbidos son bastante seguros.

ü Meteorismo

ü Dispepsia

ü Estreñimiento

Fibratos

CLORFIBRATO

GEMFIBROZIL

FENOFIBRATO BEZAFIBRATO

CIPROFIBRATO

Algunos estudios sugieren que los efectos sobre lípidos sanguíneos están mediados por su interacción con receptores activados del proliferador de peroxisoma, que regula la transcripción de genes.

Fibratos

Fibratos

Dosis

Fármaco Dosis

Fenofibrato

Gemfibrozil

Ciprofibrato

Bezafibrato

Clofibrato

600 mg dos veces al día

48‐145 mg /día

100 mg /día

400‐600 mg /día

2 g /día

Efectos adversos

ü Problemas gastrointestinales

ü Exantema

ü Urticaria

ü Mialgias

ü Impotencia sexual

ü No combinar con warfarina o dicumarol

Inhibidor de la absorción de colesterol

Ezetimibe es el primer compuesto aprobado para disminuir las concentraciones totales de LDL­C que inhibe la absorción de colesterol por los enterocitos en intestino delgado.

Fue desarrollada por químicos farmacéuticos que estudiaban la inhibición de la acilcoenzima A: acetiltransferasa de colesterol intestinal.

Inhibidor de la absorción de colesterol

Dosis

Fármaco Dosis

Ezetimiba 10 mg /día

Estatinas

Son los compuestos mas eficaces para tratar dislipidemias.

Son inhibidores competitivos de la reductasa de 3­hidroxi­ 3­metilglutaril coenzima A (HMG­CoA), que cataliza un paso importante en la vía de síntesis de colesterol.

HMG‐CoA Reductase

HMG‐CoA

Mevalonate

IPP

GPP

FPP

Squalene

Cholesterol

Cholesterol deposits

Cholesterol synthesis

GGPP

Rho, Rac, Rab geranylgeranylation

Activation of Signaling molecules

Ras farnesylation

Proliferation Migration Hypertrophy Vasoconstriction Oxidation Inflamation Coagulation ….

+IPP

Vasculopathy, thrombosis

Isoprene synthesis

STATINS

Estatinas

Eficacia de las estatinas

Atorvastatin Simvastatin Pravastatin Fluvastatin Rosuvastatin CT LDL‐C

­

10

20

40

80

10

20

40

80

20

40

40

80

5

10

20

22

27

32

37

41

27

34

41

48

55

Efectos pleiotrópicos

Función endotelial

Estabilizar la placa Inflamación

Agregación plaquetaria

Estrés oxidativo

Vitamina D

Efectos adversos

q HEPATOTOXICIDAD

q MIOPATIA

Atorvastatina

Lovastatina

Pravastatina

Simvastatina

Fluvastatina

Rosuvastatina

10

40

40

20 ‐ 40

40 ‐ 80

5 ‐ 10

Fármaco Dosis mg/día

Dosis