Apport de la toxine botulique en chirurgie maxillo-faciale

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Mise au point

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Apport de la toxine botulique en chirurgiemaxillo-faciale

Contribution of botulinum toxin to maxillo-facial surgery

D. Batifola,*, M. de Boutraya, P. Goudotb, S. Lorenzoc

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Recu le :6 mai 2012Accepte le :4 janvier 2013Disponible en ligne7 mars 2013

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a Service de chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, CHU Lapeyronie, 371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier cedex 5, Franceb Service de chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, hopital Pitie-Salpetriere, 47-83,boulevard de l’Hopital, 75651 Paris, Francec Service de medecine physique et readaptation, clinique Beau-Soleil, 119, avenue de Lodeve,34000 Montpellier, France

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

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SummaryBotulinum toxin has a wide range of use in maxillo-facial surgery due

to its action on muscles, on the glandular system, and against pain. It

already has been given several market authorizations as indicated

for: blepharospasm, spasmodic stiff neck, and glabellar lines. Fur-

thermore, several studies are ongoing to prove its effectiveness and

usefulness for many other pathologies: treatment of pain following

cervical spine surgery; action on salivary glands after trauma,

hypertrophy, or hyper-salivation; analgesic action (acknowledged

but still being experimented) on neuralgia, articular pain, and

keloids scars due to its anti-inflammatory properties. Botulinum

toxin injections in the cervico-facial area are more and more used

and should be to be correctly assessed.

� 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Botulinum toxins, Indications, Oral, Facial

ResumeL’apport de la toxine botulique en chirurgie maxillo-faciale est

extremement varie de part son action a la fois musculaire, glandu-

laire et antalgique. Elle a d’ailleurs deja plusieurs autorisations de

mise sur le marche (AMM) dans le domaine : blepharospasme,

torticolis spasmodique et rides de la glabelle. En outre, plusieurs

etudes sont en cours pour prouver son efficacite et utilite dans bien

d’autres pathologies : cervicalgies postoperatoires, assechement

d’hypersialorrhee, hypertrophie des glandes salivaires, plaie glan-

dulaire, action antalgique (maintenant reconnue mais encore expe-

rimentale) pour les nevralgies, les douleurs articulaires et les

cicatrices cheloıdes grace a une action anti-inflammatoire. Les

injections de toxine botulique dans la sphere cervico-faciale sont

de plus en plus utilisees et meritent d’etre correctement evaluees.

� 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

Mots cles : Toxines botuliniques, Indications, Oral, Facial

Introduction

La toxine botulique possede des domaines d’utilisation the-rapeutique nombreux et varies dans diverses specialitesmedicales et chirurgicales [1] : aussi bien au niveau fonction-nel qu’en esthetique. Elle a ainsi une autorisation de mise surle marche (AMM) pour plusieurs pathologies notamment les

* Auteur correspondant.e-mail : [email protected] (D. Batifol).

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2213-6533/$ - see front matter � 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2013.01.002 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Oral 2013;114:72

torticolis spasmodiques, la spasticite des membres ou encorele blepharospasme [2]. Ses indications sont transposables a lasphere cervico-faciale. Son utilisation pour le bruxisme, lessequelles de paralysie faciale ou les rides de la glabelle estmaintenant acquise, mais elle est de nos jours de plus en plusutilisee pour beaucoup d’autres pathologies maxillo-faciales[2]. Cette mise au point expose l’interet et l’utilisation de latoxine botulinique en chirurgie maxillo-faciale et cervicale,pour permettre aux praticiens de l’utiliser de maniere adapteeau benefice des patients.

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http://www.sciencedirect.com/science/journal/00351768

mailto:[email protected]

http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2013.01.002

Apport de la toxine botulique en chirurgie maxillo-faciale

Nous exposerons donc dans un premier temps ses actions surles muscles de par sa fonction decontracturante, puis soneffet d’assechement glandulaire et enfin ses actions antalgi-ques et anti-inflammatoires.Preambule : toutes les injections de cet article ont ete reali-sees avec de la toxine botulinique de type A (Allergan Phar-maceuticals, Westport, Irlande).

Action musculaire

Hypertrophie des muscles masticateurs et bruxisme

L’un et l’autre sont souvent lies, ils resultent d’une hyper-activite des muscles masseters et temporaux notamment[3,4]. Cette hyperactivite est a l’origine d’une hypertrophiedisgracieuse et meme parfois d’une asymetrie des anglesmandibulaires. Le bruxisme engendre des douleurs musculai-res, des cephalees mais aussi des douleurs articulaires avecune usure prematuree des articulations temporo-mandibu-laires, puis leur dysfonctionnement [4]. Il peut egalement etreresponsable de lesions dentaires, allant des facettes d’usure ala luxation dentaire ou a la fracture alveolo-dentaire.L’injection de toxine permet leur relachement et la diminu-tion, voire la disparition des para-fonctions, en conservantleur fonction physiologique [5,6]. On obtient ainsi une

Figure 1. Injection de toxine botulique au niveau du masseter chez unepatiente presentant un bruxisme recidivant, reperage de l’anglemandibulaire.

diminution des tensions, volume, douleurs et contraintessur les articulations temporo-mandibulaires [7].L’injection se fait sous controle EMG au niveau des musclesmasseters (fig. 1) (entre 50 et 120 unites Botox chez l’adulte) eteventuellement des muscles temporaux (fig. 2) (entre 10 et50 unites Botox chez l’adulte), en fonction des besoins.Dans le cas de contractures majeures des muscles manduca-teurs, il existe une co-contraction des muscles cervicaux avecdiminution de la lordose physiologique, allant meme parfoisjusqu’a l’apparition d’une cyphose [4]. Les injections dans lesmuscles manducateurs peuvent permettre de retrouver unecourbure normale au niveau cervical, objectivee par uneradiologie de profil par exemple et correspondant chronolo-giquement au moment de la disparition des douleurs.Dans les hypertrophies unilaterales, la dose est moindre :60 unites Botox dans le masseter hypertrophie, le but recher-che dans ce cas etant uniquement la fonte musculaire.

Spasmes et mouvements anormauxLe blepharospasme est une contraction involontaire toniqueet spasmodique des muscles orbiculaires, sourciliers et inter-sourciliers qui peut devenir invalidante pour la vision, carentraınant une fermeture durable et intense des paupieres[8]. C’est une dystonie, toujours bilaterale. Les injections sefont dans l’orbiculaire de l’œil et on injecte 10 a 50 unitesBotox. Il existe une forme familiale : le syndrome de Meigepouvant etre en ouverture ou en fermeture ; dans ce cas, on

Figure 2. Injection de toxine botulique au niveau du muscle temporal chezcette meme patiente.

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injecte en plus les muscles manducateurs (150 a 200 unitesBotox).Le spasme hemifacial : affection peripherique non dystoniquequi resulte d’une hyperexcitabilite du nerf facial du cotehomolateral. Il est souvent secondaire a un conflit vasculo-nerveux, mais un examen d’imagerie (IRM notamment) doiteliminer une tumeur de la fosse posterieure. La toxine botu-lique en est un traitement a la fois efficace, sur et reconnu[8,9].Les dystonies cervicales telles que le torticolis spasmodique,pathologies d’origine neuromusculaire, sont a la foisinvalidantes du point de vue fonctionnel mais surtout dou-loureuses [10]. L’injection se fait sous controle EMG en fonc-tion de l’examen clinique : douleur, contracture, sens dumouvement : au niveau des muscles concernes et notammentdes trapezes, sternocleidomastoıdiens, scalenes, spleniuscapitis et elevateur de la scapula.

Paralysie facialeLa toxine botulique y est utilisee dans plusieurs objectifs :protection oculaire par ptosis induit en injectant de latoxine dans le releveur de la paupiere superieure du coteatteint [10].Symetrisation faciale par injection de toxine du cote sain :muscles du systeme musculo-aponevrotique superficielnotamment (occipito-frontalis, buccinator, procerus, zygoma-ticus major, orbicularis oculi. . .) en debutant par de faiblesdoses.Spasmes et syncinesies du cote atteint : en injectant moins dela moitie des doses que l’on utiliserait pour un spasmehemifacial.

Accompagnement d’un gesteCervicalgies postoperatoires : apres une chirurgie du rachis,les douleurs postoperatoires sont frequentes (jusqu’a 60 %des patients). L’injection de toxine botulique dans les musclesen tension (sternocleidomastoıdien, scalenes, trapezes, ele-vateur de la scapula, rhomboıdes, splenius capitis. . .) permetde diminuer les douleurs et d’accompagner, voire de suppri-mer antalgiques, myorelaxants et kinesitherapie. Les dosesvont de 80 a 300 unites Botox par seance, en fonction dunombre de muscles concernes, sous controle EMG [11].Lors des injections d’acide hyaluronique dans les articulationstemporo-mandibulaires, l’injection de toxine botulinique peutpermettre de potentialiser l’action de l’acide hyaluronique endiminuant la tension sur les articulations par relaxation desmuscles manducateurs [12] : 100 a 250 unites Botox selon latonicite des muscles manducateurs, sous controle EMG.En chirurgie orthognathique, l’injection de toxine botuliquepeut permettre de detendre la houppe du menton pour unmeilleur resultat esthetique et fonctionnel, dans les genio-plasties notamment : entre 5 et 10 unites Botox dans le musclementalis.

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Pour les plaies du visage, lorsqu’elles sont a risqued’elargissement : dans des zones soumises a des tensionsmusculaires, l’injection de toxine peut avoir un interetpour diminuer ces forces de tension musculaires exerceessur la cicatrice. Les doses injectees vont de 10 a50 unites Botox au moment de la suture initiale ou dansles 48 heures suivantes.Pour proteger un montage d’osteosynthese post-trauma-tique, en attente de la cicatrisation osseuse, l’injection detoxine botulique peut se faire dans les muscles qui pourraientfavoriser une desolidarisation des montages.

Assouplissement post-radiotherapieL’injection de toxine botulique permettrait d’assouplir lafibrose post-irradiation et ainsi de gagner en souplesse cuta-neo-musculaire sur ces zones, mais egalement de diminuer lesspasmes souvent presents apres radiotherapie [13]. De plus latoxine botulinique a un effet antalgique sur ces tissus irradies[14,15] (infra). Des doses importantes sont utilisees de partl’absence de diffusion : jusqu’a 300 ou 400 unites Botox souscontrole EMG ; il est necessaire de l’accompagner de kinesi-therapie a commencer deux a trois jours apres l’injection pouraider a gagner cet assouplissement.

Utilisation en esthetiqueLes rides sont des plis faciaux secondaires au vieillissement dela peau, guides par la contraction des muscles peauciers.L’injection de toxine decontracte ces muscles, detend ainsiles plis, ce qui attenue les rides du visage. Les doses sont tresvariables en fonction des patients, de leurs attentes et de leuraspect clinique [16].Les rides du lion ou rides de la glabelle : injection dans lesmuscles corrugator et procerus (seule AMM esthetique).Les rides frontales : injection dans le ventre frontal du muscleoccipito-frontalis. En prenant garde a la balance des sourcils :eviter l’injection au-dessus de la queue des sourcils qui peutfaire chuter cette derniere et fermer le regard, ou au contrairepour les sourcils droits et courts : ne pas injecter en lateralinduit un « Mephisto ». L’injection doit se faire a au moins1 cm de l’arcade sourciliere pour eviter la diffusion aux mus-cles releveurs de la paupiere superieure (qui induirait unptosis) et egalement diminuer le drainage lymphatiquedes yeux. Une precaution est a prendre chez les patientsavec alopecie ou calvitie prononcee : afin d’eviter l’effet« Belzebuth », il faut injecter plus loin : jusqu’a la suturefronto-parietale au moins.Les rides de la patte d’oie : injection du muscle orbicularis oculidans sa partie laterale, toujours en prenant garde a la diffu-sion au releveur de la paupiere superieure.Les rides de l’amertume et asymetrie de la levre inferieure :injection des muscles depressor anguli oris et depressor labiiinferioris. Dans le cas d’un sourire gingival, injection de20 unites Botox en quatre points dans l’orbicularis oris.


Le cou avec l’injection du platysma pour obtenir ce que l’onappelle un lifting « Nefertiti » et pour diminuer la tonicite descordes platysmales [17].Enfin, on peut injecter le decollete lorsque l’on a un aspect« frippe » et dans ce cas il est necessaire d’injecter 80 unitesBotox en double dilution et en nappage sous-cutane.

Action d’assechement glandulaire

Dans le cas d’injection intra-glandulaire, la duree d’action dela toxine varie de six a neuf mois. Une ou deux injectionspeuvent ainsi suffirent dans certains cas, comme pour lesparotides traumatiques et les hypertrophies parotidiennesdues au VIH.

Glandes traumatiques

Lors d’une plaie traumatique ou post-chirurgicale, un sialocelepeut se creer et engendrer douleur, infection, gene par gon-flements recurrents ou par formation d’une fistule parfois.L’injection de toxine botulique permet alors d’assecher laglande, d’arreter la formation du sialocele et ainsi d’eviterun geste chirurgical plus radical [18]. L’injection est de 100 uni-tes Botox en trois points avec controle EMG negatif (fig. 3).

Hypertrophie parotidienne dans l’infection au VIHL’injection de 100 unites Botox dans chaque glande en troispoints avec controle EMG negatif, permet de diminuer levolume parotidien de ces patients.

Hypersialorrhee des cerebro-lesesL’hypersialorrhee (qui est en fait plus un defaut d’evacuationde la salive qu’une hypersecretion) et donc le bavage de ces

Figure 3. Injection de toxine botulique au niveau d’une glande parotidepost-traumatique sous controle EMG.

patients peuvent etre maıtrises par l’injection de toxinebotulinique dans les quatre glandes salivaires principales[19]. Les doses injectees varient enormement en fonctionde l’importance de l’hypersialorrhee, de l’age et de la dyspha-gie initiale : 80 a 180 unites Botox a repartir entre les glandesparotides et sub-mandibulaires. Ces injections se font le plussouvent sous anesthesie generale avec un controle echogra-phique.

Syndrome de FreyIl s’agit d’une sudation per-prandiale apres parotidectomie,qui survient chez 10 a 25 % des patients et dans un delai detrois a huit mois. L’injection se fait dans toute la zoneconcernee en nappage sous-cutane [20].

Action antalgique et anti-inflammatoire

La toxine botulique a, en plus de son action sur les jonctionsneuromusculaires, un role d’inhibition des recepteurs noci-ceptifs peripheriques par inhibition de secretion des neuro-transmetteurs, substance P et glutamate notamment, [15] quidonne une desensibilisation indirecte au niveau central. Latoxine botulique aurait donc un effet neuro-inhibiteur qui« bloque la remontee » de l’information nociceptive. Elle aainsi une composante antalgique et anti-inflammatoire localequi merite d’etre connue et utilisee.

Figure 4. Cicatrice cheloıde a un an post-otoplastie, avant injection detoxine botulique.

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Figure 5. Dix mois apres reprise chirurgicale et injections de toxinebotulique chez le meme patient que sur la Fig. 4.

Figure 6. Cinquieme injection de toxine botulique chez le patient desFig. 4 et 5, apres la reprise chirurgicale.

Cicatrices cheloıdes

La formation de cicatrices cheloıde est secondaire a uneinflammation locale lors du processus de cicatrisation. Cetteinflammation entraıne une proliferation cellulaire excessive al’origine de l’hypertrophie cicatricielle. Ces cheloıdes consti-tuent une gene a la fois esthetique et fonctionnelle (fig. 4).L’injection de toxine en cas de resistance au traitement parcorticoıdes injectes permet d’ameliorer a la fois le volumemais aussi l’aspect inflammatoire de la cicatrice [21] (fig. 5).Dans le cas d’une cheloıde retro-auriculaire post-otoplastiepar exemple, l’injection est de 60 a 100 unites Botox paroreille (fig. 6).Le resultat obtenu avec l’injection de toxine seulement estsuffisant pour une deformation et une inflammation moyen-nes, mais pour des cicatrices tres hypertrophiques, la toxinebotulique permet secondairement une reprise chirurgicale enprevenant la recidive cheloıde : cicatrisation « sous controle ».

Nevralgie faciale

L’etude prospective commencee en 2011 dans le servicecompare l’efficacite d’un traitement par toxine botuliniqueinjectee, soit au niveau de la trigger zone (qu’elle soit cutaneeou gingivale), soit au niveau de la zone de projection cutaneedu nerf. Le critere de jugement utilise est l’evolution de ladouleur evaluee par le patient, avant et apres injection.

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Les injections se font en nappage et le plus souvent en doubledilution, en sous-cutane.Les doses vont de 15 unites Botox (pour les injections dans lazone declenchante) a 50 unites. Bien sur, il est necessaire des’adapter a la partie du visage concernee et de prendre encompte les asymetries provoquees. Dans certains cas, unefaible dose peut etre injectee en contro-lateral pour equilibrerces asymetries.Pour l’instant, la serie est certes encore petite : 16 patientstraites mais ceux-ci ont tous ete ameliores par la toxine(dix dans la zone complete de projection cutanee du nerfet six dans la trigger zone).L’amelioration en termes d’intensite des douleurs, est visibleau bout d’une a deux semaines. Dans deux cas, l’injectionfaite il y a plus de six mois n’a pas ete renouvelee, n’etant plusnecessaire. Dans trois cas les patients ont ete genes par unelegere asymetrie faciale, corrigee ensuite et les patientsdesiraient de toute facon continuer les injections.L’etude ne fait que commencer, mais les bons resultatssystematiques sont tres encourageants.

Nevralgies du nerf d’ArnoldDe la meme facon, dans la nevralgie du nerf d’Arnold, on peutinjecter la zone douloureuse en faisant un nappage en doubledilution a partir de l’emergence apparente du nerf dans letriangle de Tillaux et en suivant le trajet de l’irradiation


douloureuse, dans la zone occipitale, parietale vers le vertex,temporale et meme frontale. Les doses vont de 100 a 180 uni-tes Botox. L’etude prospective commencee en 2011 nous per-mettra d’evaluer l’efficacite du traitement par toxine comparea la thermocoagulation du nerf.Jusqu’a present, parmi les 23 patients integres a l’etude ettraites par injection, seul un patient n’a pas ete soulage.L’etude statistique incluant les patients traites chirurgicale-ment n’est pas terminee, mais des a present, les resultats despatients injectes semblent tres interessants.

Injection intra-articulaireNous avons commence en 2007 une etude prospective surl’efficacite de l’injection de toxine botulique de type A dans lesarticulations temporo-mandibulaires a visee antalgique.N’ayant pas de possibilite de faire une etude toxine botuliqueversus placebo puisqu’une injection intra-articulaire de serumphysiologique dans l’articulation temporo-mandibulaire a uneffet therapeutique reconnu, nous avons prefere faire unecomparaison des differents traitements actuellement a notredisposition (hors chirurgie), sur chaque patient de faconchronologique.Ainsi, pour les douleurs de l’articulation temporo-mandibu-laire resistantes a un traitement de dysfonction bien conduitavec repos, kinesitherapie, remise en etat de l’articule den-taire, injection des muscles manducateurs et injection d’acidehyaluronique intra-articulaire, l’injection de toxine botuliqueen intra-articulaire a montre une reelle efficacite antalgique.Cette efficacite a egalement ete montree sur d’autres articu-lations [22]. Trente unites Botox sont injectees dans l’articula-tion, dans des conditions strictes d’asepsie, apres anesthesiecutanee a la Xylocaıne.Une a deux semaines apres l’injection, la douleur diminue etce pendant quatre a cinq mois.Les patients inclus dans l’etude devaient avoir des douleursintenses et chroniques (EVA > 5).Les resultats actuels sont : 45 % avec une EVA de 0/10 (ycompris ceux qui au depart etaient a 10/10), 30 % avec unedouleur discontinue, comprise entre 2 et 4 (la douleur initialepouvant aller jusqu’a 10/10 egalement) et 25 % n’ont pas eu dechangement.Nous avons actuellement 43 patients dans l’etude et il est anoter que la proportion de patients non repondeurs diminueavec l’augmentation du nombre de personnes.Cette technique n’est pas parfaite, mais elle represente unoutil de plus a notre disposition.

Conclusion

Les indications de la toxine botulique en chirurgie maxillo-faciale sont de plus en plus variees. Par son action musculaire,elle peut etre utilisee dans les pathologies des musclesmasticateurs, les spasmes et mouvements anormaux des

muscles faciaux, les complications de la paralysie faciale,en esthetique ou encore pour les cervicalgies postoperatoi-res, les plaies et les osteosyntheses maxillo-faciales. Grace ason action sur la secretion glandulaire, elle est de plus en plusutilisee afin d’assecher les glandes salivaires en post-trau-matique et dans les hyperactivites secretoires. Sa compo-sante antalgique et anti-inflammatoire merite d’etre utiliseeet etudiee dans le cadre des nevralgies, des douleurs articu-laires et cicatrices cheloıdes.Ses indications sont nombreuses et son efficacite tres encou-rageante pour de nombreuses pathologies. Elle permetmeme de suppleer certains autres traitements beaucoupplus invasifs, elle-meme restant un traitement a la fois suret peu sujet aux complications. Pour les indications dont ellen’a pas l’AMM, elle est injectee dans le cadre d’une hospita-lisation de jour, ce qui permet ainsi de compenser les frais liesa son cout.Son usage reste cependant tres operateur-dependant, uneformation medicale adaptee est absolument necessaire pourobtenir des resultats tout a fait satisfaisants.

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

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