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APPROCCIO PRATICO AL PAZIENTE APPROCCIO PRATICO AL PAZIENTE
CON PATOLOGIA DI SPALLACON PATOLOGIA DI SPALLA
U.O. Ortopedia e Traumatologia Asl 3 Direttore Prof. G. Maffei
CON PATOLOGIA DI SPALLACON PATOLOGIA DI SPALLA
Dr. Andrea PoggettiDr. Andrea PoggettiOspedale SS. Cosma e Damiano PesciaOspedale SS. Cosma e Damiano Pescia
[email protected]@gmail.com+39 3272031697+39 3272031697
… IL SEMPRE PIÙ FREQUNETE IL RICORSO AGLI ESAMI STRUMENTALI HA PROGRESSIVAMENTE
SPINTO IL MEDICO A BASARSI SUI SUSSIDI SPINTO IL MEDICO A BASARSI SUI SUSSIDI DIAGNOSTICI A SCAPITO DI UN ACCURATO
ESAME CLINICO …
COSA SPERA di TROVARE il MEDICO nella DIAGNOSTICA per IMMAGINI
Rapida e Chiara Risposta ai Sintomi del Paziente
1) Dolore1) Dolore
2) Limitazione funzionale2) Limitazione funzionale
3) 3) InstabilitaInstabilita’’
Rx: non si prescrive perchè tanto … non serve a nulla
ECO: abbastanza veloce da eseguire, senza radiazioni
… la fanno tutti gli studi medici!!!
RM: lo sappiamo che è migliore dell’eco, ma … liste di
attesa troppo lunghe !!!
TC: trooooppe radiazioni !!!
1) Dolore1) Dolore
PERCHÉ IL PAZIENTE CERCA IL MEDICO?
2) Limitazione funzionale2) Limitazione funzionale
•• osteotendinite del sovraspinoso, osteotendinite del sovraspinoso,
•• rottura parziale,rottura parziale,
•• sindrome da conflitto, sindrome da conflitto,
•• conflitto coracoideo, conflitto coracoideo,
•• rottura massiva della cuffia, rottura massiva della cuffia,
•• borsite,borsite,
•• tendinite calcificante, tendinite calcificante,
OBIETTIVI
•• tendinite calcificante, tendinite calcificante,
•• tenosinovite, tenosinovite,
•• sublussazione del capo lungo del sublussazione del capo lungo del bicipite, bicipite,
•• retrazione capsulare posteriore, retrazione capsulare posteriore,
•• capsulite adesiva, capsulite adesiva,
•• spalla congelata, spalla congelata,
•• artrosi ...artrosi ...
ESAME CLINICOESAME CLINICO
•Anamnesi
•Ispezione (punti di repere)
•Palpazione
LA VISITA DEL PAZIENTE
•Esplorazione funzionale
•Valutazione neurologica
•Valutazione della stabilità
•Valutazione vascolare
•• Età anagrafica (e biologica)Età anagrafica (e biologica)
•• Patologie associatePatologie associate
•• TraumiTraumi
•• Attività sportiva o lavorativa pregressaAttività sportiva o lavorativa pregressa
ANAMNESI
ANAMNESI
•• serie di domande a punteggio sulla funzionalità dellserie di domande a punteggio sulla funzionalità dell’’arto superiore.arto superiore.
•• Le risposte forniscono un report standardizzato e confrontabile Le risposte forniscono un report standardizzato e confrontabile utilizzabile anche dopo il trattamento.utilizzabile anche dopo il trattamento.
•• Elimina la variabile Elimina la variabile ““esaminatoreesaminatore””..
•• semplice, veloce, economico: ripetibilesemplice, veloce, economico: ripetibile
11--LOCALIZZAZIONE DEL DOLORELOCALIZZAZIONE DEL DOLORE
ANAMNESI
••Intensità, Esacerbazione notturna, Esacerbazione con attivitàIntensità, Esacerbazione notturna, Esacerbazione con attività
ISPEZIONE
• Comparativa
• Anteriore
• Laterale
• Posteriore
•• Acromion claveareAcromion claveare--
clavicolaclavicola--sternoclavearesternoclaveare
ISPEZIONE
clavicolaclavicola--sternoclavearesternoclaveare
•• Gran pettoraleGran pettorale
•• BicipiteBicipite
•• AcromionAcromion
•• Reg deltoideaReg deltoidea
•• Reg scapolareReg scapolare
•• Gran dorsaleGran dorsale
•• Atrofia, ipomiotrofia muscolare Atrofia, ipomiotrofia muscolare
•• TumefazioniTumefazioni
•• AsimmetrieAsimmetrie
•• ArrossamentiArrossamenti
•• Versamento articolareVersamento articolare
COSA CERCARE?
•• Versamento articolareVersamento articolare
•• Cicatrici Cicatrici
•• EcchimosiEcchimosi
•• Distensioni VenoseDistensioni Venose
Osservare come il pz. muove Osservare come il pz. muove ll’’arto interessato (movimento arto interessato (movimento pendolare alla deambulaz, come si pendolare alla deambulaz, come si spoglia)spoglia)
•• Spazio sottoacromiale
• Artic. Acrmionclaveare
• Artic. SternoclaveareArtic. Sternoclaveare
•• CLBCLB
•• Artic. Glenomerale anterioreArtic. Glenomerale anteriorePalpazione sovraspinosoPalpazione sovraspinoso Palpazione sottoscapolarePalpazione sottoscapolare
PALPAZIONE
•• Artic. Glenomerale anterioreArtic. Glenomerale anteriore
•• Processo CoracoideoProcesso Coracoideo
•• Grande tuberositàGrande tuberosità
•• inserzione deltoide sullinserzione deltoide sull’’omeroomero
•• ScapolaScapola
Palpaz. tendine CLBPalpaz. tendine CLBPalpaz. borsa sottodeltoideaPalpaz. borsa sottodeltoidea
CREPITIOCREPITIO
••Ipertrofia bursaleIpertrofia bursale
••Irregolarità superficie acromionIrregolarità superficie acromion
••Irregolarità piano di scorrimento cuffiaIrregolarità piano di scorrimento cuffia
PALPAZIONE
••Irregolarità piano di scorrimento cuffiaIrregolarità piano di scorrimento cuffia
••Conflitto osseoConflitto osseo
••Spesso asintomaticiSpesso asintomatici
DA CORRELARE SEMPRE AGLI ALTRI SINTOMIDA CORRELARE SEMPRE AGLI ALTRI SINTOMI
Rotazione esternaRotazione esterna
ESPLORAZIONE FUNZIONALE: Passiva
(retrazione capsulare post. ant. inf.)(retrazione capsulare post. ant. inf.)
Rotazione internaRotazione interna
••Abduzione 170Abduzione 170°°°°°°°°
••Adduzione 45Adduzione 45°°°°°°°°
R.O.M.R.O.M.
ESPLORAZIONE FUNZIONALE: Attiva
••Adduzione 45Adduzione 45°°°°°°°°
••Flessione 90Flessione 90°°°°°°°°
••Estensione 45Estensione 45°°°°°°°°
••Rot. Esterna 45Rot. Esterna 45°°°°°°°°
••Rot. Interna 55Rot. Interna 55°°°°°°°°
Tests specialiTests speciali
�� TestsTests valutazione cuffia dei rotatorivalutazione cuffia dei rotatori
�� TestsTests di di impingementimpingement
ESPLORAZIONE FUNZIONALE
�� TEST DI JOBETEST DI JOBE
�� TEST DI YERGASONTEST DI YERGASON
�� SPEED TESTSPEED TEST
�� FLESSIONE DEL FLESSIONE DEL GOMITOGOMITO
�� TestsTests di di impingementimpingement
�� TestsTests valutazione A/Cvalutazione A/C
�� TestsTests valutazione C.L.B.valutazione C.L.B.
(spazio sub acromiale)(spazio sub acromiale)GOMITOGOMITO
�� LIFTLIFT--OFF TESTOFF TEST
�� NAPOLEON TESTNAPOLEON TEST
�� TEST DI NEERTEST DI NEER
�� TEST DI YOCUMTEST DI YOCUM
�� TEST DI HOWKINSTEST DI HOWKINS
�� TEST DI GERBERTEST DI GERBER
TEST CUFFIA dei ROTATORI
••TEST DI APLEY: TEST DI APLEY: raggiungere lo stesso punto dietro alla schiena in raggiungere lo stesso punto dietro alla schiena in
extext, , intrarotazioneintrarotazione e adduzione e adduzione orizzorizz..
TEST CUFFIA dei ROTATORI
••TEST DI JOBE TEST DI JOBE (arto ab (arto ab ––
add. Massima intrarotazione , add. Massima intrarotazione ,
TEST CUFFIA dei ROTATORI
add. Massima intrarotazione , add. Massima intrarotazione , 3030°°°°°°°° di anteposizione ) tentativo di anteposizione ) tentativo di sollevamento contro forza per di sollevamento contro forza per
MUSCOLO SOVRASPINOSOMUSCOLO SOVRASPINOSO
•• TEST di PATTE TEST di PATTE rotazione esterna contro resistenza a braccio rotazione esterna contro resistenza a braccio addotto.addotto.
MUSCOLO SOTTOSPINOSOMUSCOLO SOTTOSPINOSO
TEST CUFFIA dei ROTATORI
•• LIFTLIFT--OFF TEST OFF TEST dorso della dorso della mano a livello lombare. Il test è mano a livello lombare. Il test è positivo quando il pz non riesce a positivo quando il pz non riesce a spostare la mano dal dorso con spostare la mano dal dorso con un ulteriore intrarotazione.un ulteriore intrarotazione.
MUSCOLO SOTTOSCAPOLAREMUSCOLO SOTTOSCAPOLARE
TEST CUFFIA dei ROTATORI
•• NAPOLEON TEST NAPOLEON TEST premere premere la mano contro la pancia (… la mano contro la pancia (… guarda il polso, se si flette oltre guarda il polso, se si flette oltre 9090°°°°°°°° è positivo …)è positivo …)
MUSCOLO SOTTOSCAPOLAREMUSCOLO SOTTOSCAPOLARE
TEST di IMPINGMENT
•• SEGNO DELLSEGNO DELL’’IMPINGEMENT IMPINGEMENT DI NEERDI NEER: : elevazione passiva del braccio elevazione passiva del braccio mantenuto in rotazione internamantenuto in rotazione interna
TEST di IMPINGMENT
•• TEST DI NEERTEST DI NEER: : iniezione iniezione anestetico nello spazio sottoacromiale anestetico nello spazio sottoacromiale e scomparsa del dolore alla flessione e scomparsa del dolore alla flessione
TEST di IMPINGMENT
•• TEST DI HAWKINSTEST DI HAWKINS: : spalla flessa a 90spalla flessa a 90°°°°°°°° ed intrarotazioneed intrarotazione
��TEST DI GERBER TEST DI GERBER ( arto ( arto
anteposto gomito flesso spalla a anteposto gomito flesso spalla a
9090°°°°°°°° intrarotazione forzata ) intrarotazione forzata )
CONFLITTO CORACO OMERALECONFLITTO CORACO OMERALE
TEST di IMPINGMENT
��TEST DI YOCUM TEST DI YOCUM ( arto addotto mano ( arto addotto mano
del paziente sulla spalla controlaterale ) del paziente sulla spalla controlaterale )
resistenza ad alzare il gomito resistenza ad alzare il gomito
TEST di VALUTAZIONE A/C
• CROSS ARM TEST isola
l’articolazione
acromionclaveare. Adduzione
attiva forzata con braccio a
90°°°°.Dolore a liv a/c
TEST di VALUTAZIONE A/C
90°°°°.Dolore a liv a/c
(compressione tra i due capi
articolari).
Test valutazione C.L.B. Test valutazione C.L.B. TEST di VALUTAZIONE CLBB
Test valutazione C.L.B. Test valutazione C.L.B.
•• TEST DI SPEEDTEST DI SPEEDSpalla a 90Spalla a 90°°°°°°°° di flessione ,gomito di flessione ,gomito esteso,avambraccio supinato si esteso,avambraccio supinato si chiede di resistere all esaminatore chiede di resistere all esaminatore che spinge in basso il braccio. che spinge in basso il braccio.
TEST di VALUTAZIONE CLBB
•• TEST DI YERGASONTEST DI YERGASONBraccio al fianco, gomito flesso Braccio al fianco, gomito flesso avambraccio pronato. Si chiede di avambraccio pronato. Si chiede di supinare e flettere il gomito supinare e flettere il gomito controresistenzacontroresistenza
..
Test dellTest dell’’apprensioneapprensioneTest dellTest dell’’iperlassitàiperlassità
ESPLORAZIONE FUNZIONALE
VALUTAZIONE DELLA STABILITÀ VALUTAZIONE DELLA STABILITÀ
CASI CLINICI TIPICI
•• Paziente con dolore acuto (Paziente con dolore acuto (insorto recentementeinsorto recentemente))
•• Paziente con dolore cronicizzato e soprattutto Paziente con dolore cronicizzato e soprattutto
con limitazione funzionalecon limitazione funzionale
••Dolore acromionDolore acromion--deltoideodeltoideo••GiovaneGiovane••Dolore acuto, non intollerabile, esacerbazione notturna,Dolore acuto, non intollerabile, esacerbazione notturna,••Intensa attività sportiva o lavorativa recenteIntensa attività sportiva o lavorativa recente••Non limitazioneNon limitazione
PAZIENTE CON DOLORE ACUTOPAZIENTE CON DOLORE ACUTO
••Non limitazioneNon limitazione••Test distensione cuffia +Test distensione cuffia +
Osteotendinite del sovraspinosoOsteotendinite del sovraspinoso Iperemia, edema, microrottureIperemia, edema, microrotture
Trauma efficiente Trauma efficiente Rottura parzialeRottura parziale
Test per Test per impingmentimpingment + + -- Borsite Borsite associataassociata
PAZIENTE CON DOLORE ACUTOPAZIENTE CON DOLORE ACUTO
••Dolore anteriore irradiato distale Dolore anteriore irradiato distale prossimaleprossimale
••Paziente giovane e nonPaziente giovane e non
••Associato a dolore acromialeAssociato a dolore acromiale
PAZIENTE CON DOLORE ACUTOPAZIENTE CON DOLORE ACUTO
Tenosinovite del C.L.B.Tenosinovite del C.L.B.
••Altri episodi minoriAltri episodi minori
••Dolore diffuso acutoDolore diffuso acuto
••Spesso intollerabile di notteSpesso intollerabile di notte
••Spesso trauma più o meno recenteSpesso trauma più o meno recente
••Scarsa collaborazioneScarsa collaborazione
••Notevole limitazione (antalgica)Notevole limitazione (antalgica)
PAZIENTE CON DOLORE ACUTOPAZIENTE CON DOLORE ACUTO
••Notevole limitazione (antalgica)Notevole limitazione (antalgica)
••Diagnosi difficile Diagnosi difficile
Termotatto positivo Termotatto positivo A.R., CondrocalcinosiA.R., Condrocalcinosi
Dolore Dolore RigiditàRigiditàCapsulite AdesivaCapsulite Adesiva
Algodistrofia (spallaAlgodistrofia (spalla--mano)mano)
Tendinite calcificanteTendinite calcificante
Stadio preStadio pre--calcificocalcifico
Stadio calcifico Stadio calcifico (fase riassorbimento)(fase riassorbimento)
Stadio postStadio post--calcificocalcifico
PAZIENTE CON DOLORE ACUTOPAZIENTE CON DOLORE ACUTO
Esordio bruscoEsordio brusco
Trauma efficienteTrauma efficiente
Limitazione funzionale vera Limitazione funzionale vera
Rottura MassivaRottura Massiva
Borsite sieroBorsite siero--emorragica emorragica postpost--traumaticatraumatica
Paziente giovanePaziente giovane
•• Storia clinica più lungaStoria clinica più lunga
•• Episodi acutiEpisodi acuti
•• Limitazione funzionale costante o ingravescenteLimitazione funzionale costante o ingravescente
PAZIENTE CON DOLORE CRONICIZZATO E PAZIENTE CON DOLORE CRONICIZZATO E LIMITAZIONE FUNZIONALELIMITAZIONE FUNZIONALE
•• Dolore che aumenta con lDolore che aumenta con l’’attivitàattività
•• Valutazione range articolareValutazione range articolare
•• Test per il conflittoTest per il conflitto
•• Test specifici muscolari passivi e attiviTest specifici muscolari passivi e attivi
VALUTAZIONE RANGE ARTICOLAREVALUTAZIONE RANGE ARTICOLARE
Costante limitazione della rotazione internaCostante limitazione della rotazione interna
(retrazione della capsula posteriore)(retrazione della capsula posteriore)
e/o rotazione esternae/o rotazione esterna
PAZIENTE CON DOLORE CRONICIZZATO E PAZIENTE CON DOLORE CRONICIZZATO E LIMITAZIONE FUNZIONALELIMITAZIONE FUNZIONALE
e/o rotazione esternae/o rotazione esterna
TEST IMPINGMENT ++TEST IMPINGMENT ++
TEST VALIDITÀ MUSCOLARETEST VALIDITÀ MUSCOLARE
NORMALINORMALI••Conflitto senza lesione di cuffiaConflitto senza lesione di cuffia
PAZIENTE CON DOLORE CRONICIZZATO E PAZIENTE CON DOLORE CRONICIZZATO E LIMITAZIONE FUNZIONALELIMITAZIONE FUNZIONALE
NORMALINORMALI••Lesione parzialeLesione parziale
IPOSTENIAIPOSTENIA••Lesione isolata del sovraspinosoLesione isolata del sovraspinoso
IMPOTENZA FUNZIONALEIMPOTENZA FUNZIONALE ••Lesione di almeno 2 tendiniLesione di almeno 2 tendini
PAZIENTE CON DOLORE CRONICIZZATO E PAZIENTE CON DOLORE CRONICIZZATO E LIMITAZIONE FUNZIONALE: LIMITAZIONE FUNZIONALE: lesioni osteo articolarilesioni osteo articolari
Atteggiamento dellAtteggiamento dell’’arto arto abbandonato lungo il abbandonato lungo il corpocorpo
Forte limitazione funzionale sia Forte limitazione funzionale sia attiva che passivaattiva che passiva
••Dolore posteriore allDolore posteriore all’’angolo supero mediale scapola angolo supero mediale scapola
(C6(C6--C7)C7)
••Compressione nervo sovrascapolareCompressione nervo sovrascapolare
DIAGNOSI DIFFERENZIALEDIAGNOSI DIFFERENZIALE
••Cervicobrachialgia C5Cervicobrachialgia C5
••Artrite settica (aspecifica e specifica)Artrite settica (aspecifica e specifica)
••Sinoviti (reumatoide, villonodulare)Sinoviti (reumatoide, villonodulare)
••MetastasiMetastasi
La conoscenza dellLa conoscenza dell’’anatomia patologica consente spesso una anatomia patologica consente spesso una corretta interpretazione dei sintomi:corretta interpretazione dei sintomi:
-- dolore dolore
-- limitazione funzionalelimitazione funzionale
CONCLUSIONICONCLUSIONI
-- limitazione funzionalelimitazione funzionale
•• Seguire sempre una progressione standardSeguire sempre una progressione standard
•• Correlare sintomi e segni per identificare quale è il problema Correlare sintomi e segni per identificare quale è il problema
principaleprincipale
•• RICHIEDERE LRICHIEDERE L’’ESAME STRUMENTALE GIUSTO ESAME STRUMENTALE GIUSTO
PER LA CONFERMAPER LA CONFERMA
•• INSTABILITÀ, SPALLA DEGENERATIVAINSTABILITÀ, SPALLA DEGENERATIVA
I livello RXI livello RX: AP sul piano della scapola (intra ed extra.), LL (outlet view): AP sul piano della scapola (intra ed extra.), LL (outlet view)
II livello RMII livello RM: TUBS, AMBRI, AIOS …: TUBS, AMBRI, AIOS …
•• IMPINGMENT (IMPINGMENT (con poco interessamento dei tendinicon poco interessamento dei tendini))
I livello RX I livello RX
CONCLUSIONICONCLUSIONI
I livello RX I livello RX
•• PATOLOGIE FLOGISTICO DEGENERATIVEPATOLOGIE FLOGISTICO DEGENERATIVE
I livello ECO O RMI livello ECO O RM
•• ARTROSI GLENO OMERALEARTROSI GLENO OMERALE
I livello RXI livello RX
II livello TCII livello TC
•• Ortopedia e TraumatologiaOrtopedia e Traumatologia
•• Chirurgia della manoChirurgia della mano
•• MicrochirurgiaMicrochirurgia
•• Chirurgia dei Nervi PerifericiChirurgia dei Nervi Periferici•• Chirurgia dei Nervi PerifericiChirurgia dei Nervi Periferici
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