Approche du patient âgé atteint de cancer

Approche du patient âgé atteint de cancer

Congrès SFPO16 novembre 2011Atelier 4 – Evaluation gériatrique et psycho-oncologiqueMlle Marion Mourceins, Psychologue Dr Amélie Perrin, Gériatre

Plan

Particularités du sujet âgé Psychologie du sujet âgé Dépression Déclin cognitif

Patient âgé face au cancer Diagnostic Réactions psychologiques

Troubles induits par le cancer et ses traitements Troubles cognitifs Dépression

Conclusion

Environnement

FDR de dépression

Comorbidités

Statut fonctionnel

Fonctions cognitives

PersonnalitéHistoire de vie

Cancer

Traitements

Habitudes de vie

SUJET AGE

Particularités psychologiques du sujet âgé

Approche du sujet âgé

Environnement

FDR de dépression

Comorbidités

Statut fonctionnel



SUJET AGE

GlobaleMultidimensionnelle

Au cours du vieillissement,…

Perte de l’illusion d’immortalité > vieillissement psychique Perte d’autonomie physique

préexistante ou occasionnée par la maladie

Perte d’autonomie sociale et financière: aides à domicile, institutionnalisation, mise sous protection juridique…

Perte de contrôle de la situation perte de repère, difficultés de compréhension et d’accessibilité aux informations

(traitements, effets secondaires, bénéfices/risques) Troubles cognitifs préexistants

troubles de l’adaptation

Dépression du sujet âgé

Environnement

FDR de dépression

Comorbidités

Statut fonctionnel



Habitudes de vie

SUJET AGE

Dépression du sujet âgé,particularités

Fréquence À domicile : 1 à 2% d’EDM, 16% des + de 65 ans (PAQUID), À l’hôpital : 15 à 40% En institution : 40%

Sous diagnostiquée pas de diagnostic dans 60 à 70% 2/3 ne sollicitent pas d’aide Souvent considérée comme normale

Par le patient Par le médecin Par l’entourage

(Lefebvre des Noettes, NPG, 2002)

Sous traitée

Dépression du sujet âgé,particularités

Risque suicidaire élevé 35% des suicidants = >75ans aux Etats-Unis Passage à l’acte plus souvent réussi

Facteur pronostic + d’hospitalisations, + de recours aux services médicaux

(Fremont, NPG, 2002) péjoratif connu dans les pathologies cardiovasculaires de moins bonne adaptation à un évènement somatique aigu (De Jonge et al, Am J Geriatric Psychiatry, 2004) Surmortalité


Succession de ruptures

Arrêt progressif des activités et perte du lien sociale Sentiment de déclin et de proximité de la mort

Ruptures physiquespolypathologie,

perte d’autonomie

Ruptures psychologiquesperte de l’estime de soi

Ruptures socialespertes et deuils successifs


Facteurs de risque Deuil, troubles du sommeil, handicap, ATCD de dépression, sexe

féminin Revue, Cole et al, Am J Psychiatry,

2003

N=20.000, 71 ans, domicile: > 8% de sujets dépressifs âge>75ans, événement traumatisant dans l’enfance, mode de vie défavorable (tabac, OH, sédentarité), FDR cardiovasc (HTA, diabète, obésité), comorbidités (cardiovasculaires, maladies respiratoires

chroniques, cancer), difficultés sociales ou financières.

Almeida et al, Int Psychogeriatr, 2011

Dépression du sujet âgé, formes cliniques

Dépressions avec caractéristiques psychotiques Mélancolie, syndrome de COTARD. Mélancolie d ’involution de KRAEPLIN ( 1896)

Pronostic réservé : 25% de décès dans l ’année Dépressions délirantes

ruine, persécutions, spoliations, abandons

Dépressions hostiles (fréquent dans la MA) agressivité, agitation

Dépression du sujet âgé, formes cliniques

Dépressions à masques confusionnels ou somatiques sans tristesse apparente, plaintes physiques multiples (céphalées, palpitation, algies, vertiges,

dyspnées, constipation…) souvent + anxiété

Le syndrome de glissement Suite à maladies somatiques graves, institutionnalisation anorexie, refus de soins, agitation, agressivité, état confuso-dépressif

pouvant aller jusqu’à la mort (environ 30% des cas)

Le syndrome de Diogène renoncement aux soins corporelles, accumulation d ’objets…

Dépression et déclin cognitif chez le sujet âgé

Syndrome dépressif 28 à 85% des patients atteints de la maladie d’Alzheimer

Critères de définition, outils d’évaluation différents Examen psychiatrique du dément difficile Subjectivité de l’aidant (NPI) Signes spécifiques de la dépression appartenant à la clinique de la

démence Symptômes fluctuants +++

Près de 40% des patients atteints de démence à corps de Lewy

20% des patients atteints de la maladie de Parkinson

Dépression et démence,Hypothèses étiologiques

Quatre axes : Réaction au déclin cognitif Récurrence d’épisodes antérieurs Etiologie vasculaire (dépression vasculaire) Processus neurodégénératif lui-même

Perte des neurones noradrénergiques Perte des noyaux sérotoninergiques

≠ exclusifs hétérogènes

Dépression et démence,Hypothèses étiologiques

Coïncidence de 2 pathologies fréquentes Syndrome dépressif = FDR de démence?

Dépression tardive associée à Troubles cognitifs, risque plus élevé d'évolution vers une démence Présence non spécifique de lésions IRM (leucoaraïose)

Dépression vasculaire Dysfonctionnement cortico-s/cortical Résistance au tt Evolution vers démence

Démence= FDR de dépression? déséquilibre de la balance noradrénaline-acétylcholine réactions psychologiques aux déficits cognitifs

Dépression et maladie d’Alzheimer

Pas de lien entre sévérité de l’altération cognitive et la prévalence de la dépression du sujet atteint de MA

Incidence : 6 à 20% sur un an Persistance : 30 à 85 %

(Selbaek, 2008)

Facteurs associés : ATCD de dépression (familiaux et personnel), sexe féminin, âge de début de la maladie.

Dépression et maladie d’Alzheimer

Des symptômes communs Variables selon le niveau cognitif EDM rares

Dépression incluse dans le score NPI Diagnostic souvent difficile

Rupture de la continuité Évaluation par

Patient Aidant Médecin (MT, psychiatre, gériatre) Psychologue

Élaboration de critères diagnostics spécifiques

Apathie Dépression

• Démotivation• Non initiative• Emoussement affectif•Non persévérance

• Perte intérêt• Manque d’élan• Ralentissement (+/-)• Asthénie• Anosognosie (+/-)• Retrait social

• Humeur triste• Perte d’espoir• Culpabilité• Suicidalité• Tr. Sommeil• Anorexie

Adapté de Boyle et al, Dement Geriatr Cogn Disord, 2004

Des symptômes communs…

Élaboration des critères de dépression dans la DTA Olin et al., Am J Psy, 2002

A- Trois (ou plus) des critères pdt une même période de 15 jours et inhabituel et au moins un des deux symptômes 1 ou 2

1. Humeur dépressive cliniquement significative2. Diminution du plaisir ou des affects positifs au contact de son

environnement habituel3. Isolement social ou retrait4. Trouble de l’appétit5. Trouble du sommeil6. Modifications comportementales (agitation ou ralentissement)7. Irritabilité8. Asthénie ou perte d’énergie9. Sentiments d’autodépréciation, de solitude ou de culpabilité excessive10. Idées de suicide récurrentes

Élaboration des critères de dépression dans la DTA Olin et al., Am J Psy, 2002

B- Tous les critères de diagnostic de DTA présents (DSM IV)C- Les symptômes > impact sur le fonctionnement ou entraînent une souffranceD- Les symptômes ≠ durant un Sd confusionnelE- Les symptômes ≠ directement la conséquence de l’effet physiologique d’une

substanceF- Les symptômes ≠ mieux expliqués par l’existence d’un autre trouble mental

Spécifier si: Début des troubles concomitant avec les symptômes de la démence Début des troubles postérieur aux symptômes de la démence

Spécifier : Avec SCPD Avec antécédent de dépression

Troubles cognitifs et Oncogériatrie

En fonction des stades, difficultés Compréhension du Dg et Pc Adhésion au projet thérapeutique Consentement

Le Kc entraîne une perte de repères Risque d’aggravation de la pathologie cognitive Risque de confusion

Rôle de l’aidant: Compliance et tolérance au traitement Assure le bon suivi médical Transmet les infos aux médecins et soignants

Importance de l’évaluation et du suivi

Maladie d’Alzheimer et Oncogériatrie

MA = prototype d’une affection « fragilisante »

Nombreux progrès réalisés et beaucoup d’espoir Meilleure connaissance de l’histoire naturelle de la maladie

Etude ELSA; PHRC Plasa; PHRC Real…

Meilleure connaissance des déterminants physiopathologiques

Meilleure prévention des complications

MA = véritable enjeu pour l’Oncogériatrie

Le patient âgé face au cancer

Environnement

FDR de dépression

Comorbidités

Statut fonctionnel



SUJET AGE

CANCER

Diagnostic

Habitudes de vie

Diagnostic de cancer

+ tardif chez le sujet âgé

Signes cliniques + mais attribués au vieillissement Sémiologie moins classique chez le SA Limitation des explorations chez le SA Refus de dg et de prise en charge liés aux idées reçues

Pas de tt possible chez le SA Kc d’évolution lente Coût des traitements

Patient, médecin, famille

L’annonce diagnostique…

Doit être faite au patient Consultation dédiée Information sur diagnostic, pronostic En fonction de ce que le patient souhaite et peut recevoir Recueil des réactions du patient Discuter les modalités de traitement Initier le plan de soin

Pas de ≠ avec les sujets jeunes Près de 90% souhaitent être informés du Dg Dont 62% veulent tout savoir Et 70% souhaitent que leur famille soit informée

L’annonce diagnostique…

Patient âgé pas toujours dépositaire de son diagnostic: Fausses représentations de l’entourage d’une fragilité surestimé

de la personne âgée Difficultés dans le suivi psychologique:

non connaissance? mécanisme de défense? troubles cognitifs?

L’annonce d’un cancer beaucoup de non-dits dans les familles charge émotionnelle importante et difficile à gérer

Environnement

FDR de dépression

Comorbidités

Statut fonctionnel



SUJET AGE

CANCER

Réactions psychologiques

Réactions psychologiques

Habitudes de vie

Le sujet âgé face au cancer,réactions psychologiques

Maladie grave et vieillissement = 2 crises psychiques

La mort ≠ destin général et abstrait, = évènement propre et personnel source d'angoisse parfois majeure

Le cancer = annonce d’une mort imminente

La mort, l'angoisse et la dépression= psychisme de la personne âgée malade


Démission avec… Régression

ralentissement psychique confusion troubles de la marche Incontinence Totale dépendance

Jusqu’à la régression infantile recherche de maternage et de totale dépendance

Installation et refuge dans la maladie

Déni: « exclusion active et inconsciente de certaines informations hors de l’attention focale » patient nie la maladie ou l’attribue à autre chose


Evitement: « tentative de résoudre un problème en évitant la situation supposée créer le problème » ne pas vouloir être informé de l’évolution de la maladie, ne pas en parler, ou poser des questions aux personnes non

compétentes…

Retrait apathique: « repli sur soi restriction des activités extérieurs et état d’indifférence affective »

Plainte associant demande d’aide et son rejet: « plaintes et demandes d’aide répétées… et rejet des suggestions ou de l’aide apportées par les autres»


Impact psychologique du Kc chez les sujet âgé Serait moindre que chez le sujet jeune, Revue de la littérature

(Kua, Ann Acad Med Singapour, 2005)

38% des SA > symptômes dépressifs dans l’année qui suit un évènement somatique aigu dont diagnostic de cancer

2/3 cas les troubles perdurent Facteurs de risque

Préexistence de symptômes dépressifs, âge, tabagisme, mauvais état de santé, poor well being, névrose

Névrose > facteur de risque de persistance des symptômes

Dépression s/diagnostiquée chez les sujets âgés cancéreux (Revue, Spoletini et al, Crit Rev Oncol Hematol,

2008)

Troubles cognitifs induits par le cancer

Soit un trouble cognitif Soit une confusion

Au diagnostic Au cours de l’évolution

Environnement

FDR de dépression

Statut fonctionnel



SUJET AGE

CANCER

Localisation cérébrale

HyperCa++

Habitudes de vie

Comorbidités

0 100 ans


100% 1

2

Age

1- Vieillissement physiologique2- Maladie d’Alzheimer3- Cancer ou HCa++ ou …

Seuil « d’insuffisance »

« 1+2+3 de Bouchon »

Seuil « de plainte »

Syndrome confusionnel

Stade de démence3

Troubles cognitifs induits par le(s) traitement(s)

Environnement

FDR de dépression

Comorbidités

Statut fonctionnel



SUJET AGE

Traitements Chirurgie

CT/HT/ImTRxT

Soins de support

CANCER

Habitudes de vie

Troubles cognitifs et traitements anticancéreux

15 à 70 % après ttt d’un cancer = se plaignent d’une ↓ de leurs performances cognitives

15 à 50 % après CT pour tumeur solide = ↓ objective de leurs performances cognitives

Etudes prospectives longitudinales positives Wefel JS et al . Cancer 2004 Bender CM et al. Psychooncology 2005 Scherwath A et al. Ann Oncol 2006 Schagen SB et al. J Natl Cancer Inst 2006

Majoritairement = précoce + résolutif

Possibles séquelles cognitives à long terme… Ahles TA et al. J Clin Oncol 2002 ; 20 : 485-93 Silverman DH et al. Breast Cancer Res Treat 2007

Profil des troubles induits

Troubles de l’attention Troubles de la concentration Vitesse de traitement des

informations

Bredzen CB et al J Clin Oncol 2000 Ahles et al J Clin Oncol 2002 Falleti MG et al. Brain Cogn. 2005 Stewart et al. Clin neuropsycho

2006

↓ volume cortex frontal Altération de la substance

blanche Pas de modification du

volume hippocampique

Saykin AJ et al. Semin Clin Neuropsychiatry 2003

Inagaki M et al. Cancer 2007 Yoshikawa E et al. Breast cancer

Res Treat 2005

Altération des fonctions exécutives Aspect IRM

Réversible en quelques semaines

CNS complications of radiotherapy and chemotherapy

Carole Soussain, Damien Ricard, John R Fike, Jean-Jacques Mazeron, Jean-Yves Delattre

Leucoencéphalie postérieure (œdème vasogénique) - cécité, céphalées, …

Complications cognitives tardives (6 mois à 20 ans): >> Radionécrose focale de la substance blanche:

Rare pour des doses totales <60 gray

>> Leuco-encéphalopathie radio-induite:troubles cognitif chez + 50% des survivants à long terme

Troubles de type sous-cortico-frontalMeyers CA et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2000

CNS complications of radiotherapy and chemotherapy Carole Soussain, Damien Ricard, John R Fike, Jean-Jacques Mazeron, Jean-Yves Delattre

Cancer and cancer-therapy related cognitive dysfunction: an international perspective from the Venice cognitve workshop Vardy J et al. Annals of Oncology, 2008

Effets neurotoxiques directs: Lésions neuronales, altération

neurotransmission

Inflammation: Effet péjoratif des cytokines pro-

inflammatoires

Modifications hormonales Altérations de l’endothélium vasculaire Prédisposition génétique?

ApoE 4, polymorphisme MTHFR

Hypothèses Mécanismes intriqués

Relationship between chemotherapy and cognitive impairments in older women with breast cancer Du et al, Am J Clin Oncol, 2010

Cohorte de +60 000 patientes > 65ans Kc du sein et sans trouble cognitif à l’inclusion 16 ans de suivi

→ Pas d’association significative entre CT et démence ou troubles cognitifs

→ Le risque de développer une MA, démence vasculaire ou autre = significativement plus faible chez les patientes traitées par CT

→ Troubles cognitifs > pas de ≠ différence significative

Evaluation des fonctions cognitives et études

Pas de définition du déclin cognitif Pas de cut-off

Pas de consensus sur la méthode d’évaluation des fonctions cognitives à baseline et/ou dans le suivie

Difficulté d'interprétation des principaux résultats…

Le cancer, son traitement et la dépression

Environnement

FDR de dépression

Comorbidités

Statut fonctionnel



Cancer

Traitements

Habitudes de vie

SUJET AGE

Cancer et dépression

Risque de dépression > chez les patients atteints de cancer 20% des patients atteints de cancer souffrent d'un trouble dépressif

dans l’année qui suit le diagnostic

Etiologies: biologiques et/ou lésionnels iatrogéniques Psychologiques

FDR: Douleur Déclin physique Besoin de traitement lourd

≠ exclusifs, svt intriqués

Depression and cancer, Kissane, 2011

Dépression induite par le traitement du cancer

Chimiothérapie Correlée à l’anémie, fatigue intense EII de la molécule?

Après chirurgie d’un CCR >> + de DP chez patients recevant CT vs pas de CT

Pas de relation avec la stade ou la localisation de la tumeur Meideros et al, J

Gastrointest Cancer, 2010

Immunothérapie Effet des cytokines (interféron α)> tt des mélanomes + Effet dose dépendant FDR :

Symptômes émotionnels et troubles du sommeil Faible soutien social

Traitement du cancer et dépression

Hormonothérapie Kc de prostate

Chirurgie Kc sein Kc prostate Kc dig Kc ORL

Radiothérapie Effets secondaires > mucite +++ > Sd dépressifs

Traitement du cancer et dépression

Dépression = FDR de mauvaise adhésion au ttt

Exemple du Kc du sein Chez les femmes jeunes

Emergence de sp dépressifs dans la première année qui suit le dg Corrélation dépression et mortalité

Chez les femmes âgées Pas de retard diagnostic Moins de traitement radical, Mortalité + élevée quand ATCD de dépression

(Goodwin et al, JAGS, 2004)

Après le cancer?

Adultes survivants de Kc Kc solides (sein, gynéco, prostate, CCR) Qq soit le ttt Symptômes dépressifs = fréquents

1/3 des sujets âgés, + de 5 ans après la guérison Inquiétudes de santé liées au Kc

Relation significative avec DP et anxiété Deimling et al, Psychooncology, 2006

Conclusion

En pratique…

Dépression et troubles cognitifs =

facteurs fragilisant

FDR de risque de dépression Dg de dépression

Mesures de lutte vs les FDRTraitement de la DPSoutien psychologique

Dépistage de troubles cognitifs Dg de démence

Choix des traitements anti Kc (molécules, modalités,…)

Prévention de la confusionPEC de la démence

Evaluation oncogériatrique

Plan de soins adapté

Environnement

FDR de dépression

Comorbidités

Statut fonctionnel



SUJET AGE

Cancer

Evaluation oncogériatriqueRCP

Avis du patient

Plan de soins adapté

Amélioration de la qualité de vie

Habitudes de vie

Perspectives Etude KLIMOP : Bien-être des patients âgés atteints de cancer (impact du cancer, du

vieillissement et de leur interaction) 720p, > 70ans, Kc+ 720p, > 70ans, Kc – 720p, 50-69ans, Kc +

Deckx et al, BMC Public Health, 2011

Projet Cancéropôle Nord Ouest (PROCAN 2) 3 axes : clinique, biologique et imagerie Pls thèmes Comprendre les troubles cognitifs induits par le Kc et les tt

Sujets âgés et CT Impact des thérapies ciblées sur fonct° cognitives Observance de tt oraux er troubles cognitifs Études d’intervention pour améliorer troubles des fonct° cognitives et la qualité de vie

CGA, QOL, locus de contrôle, solitude, force de préhension > M0, M6, M12, M24…

Merci de votre attention

Documents

Approche du patient âgé atteint de cancer