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L’insuffisance rénale chez le patient âgé. JM Krzesinski Professeur de Néphrologie ULg-CHU Liège Waremme, 17 mars 2012. Plan de l’exposé. 1 Définition de l’IRC 2 Prévalence selon l’âge 3 Risques de l’IRC 4 Diagnostic 5 Traitements non dialytiques 6 Traitements de suppléance - PowerPoint PPT Presentation
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L’insuffisance rénale chez le patient âgé
JM Krzesinski
Professeur de Néphrologie
ULg-CHU Liège
Waremme, 17 mars 2012
Plan de l’exposé
1 Définition de l’IRC
2 Prévalence selon l’âge
3 Risques de l’IRC
4 Diagnostic
5 Traitements non dialytiques
6 Traitements de suppléance
7 Conclusions
et du Mg
Maintenir la constance du milieu intérieur
Définition de la maladie rénale chroniqueDéfinition de la maladie rénale chronique
Atteinte rénale avec souvent dégradation Atteinte rénale avec souvent dégradation progressiveprogressive (depuis plus de 3 mois) et (depuis plus de 3 mois) et irréversibleirréversible de la fonction rénale de la fonction rénale
Seuil surtout à partir de Seuil surtout à partir de GFR<60 ml/minGFR<60 ml/min..
• Vitesse d’évolution variable. Vitesse d’évolution variable.
•Diminution progressive de l’homéostasie Diminution progressive de l’homéostasie interne. interne.
•Début Début insidieuxinsidieux le plus souvent. le plus souvent.
La santé est un état qui ne présage rien de bon (Jules Romains, Knock 1924)
L’insuffisance rénale, en l’absence de complications, est absolument asymptomatique avant le stade 4!
A ce stade plus rien n’est réversible et la dialyse se profile!
Détection d’une Insuffisance rénale
Définition: réduction de la filtration glomérulaire, donc nécessité de
Calcul de la GFR
Intérêts d’une bonne mesure de GFR
• Eviter d’inquiéter trop vite ou de rassurer erronément
• Détecter une IR le plus précocement possible• Adapter la dose des médicaments à élimination
rénale• Faire la chasse aux néphrotoxiques non
nécessaires• Développer une stratégie de prévention de la
progression et du risque CV
GFR basée sur la Créatinine sérique
Concentration ne dépend pas que de la GFR: - sexe - âge - ethnie
- masse musculaire(créatine)
Calcul de la GFR selon des formules basées sur la créatinine sérique: CG, MDRD, CKD-EPI
Problème = Créatinine
Dans le doute, cl créatinine/24h ou technique de référence
NephroTest Cohort (France)Quelle GFR mesurée par test de référence pour les patients avec une créatinine sérique mesurée à 80 µmol/L (0.9 mg/dL)?
GFR
Valeurs de référencePour la créatinine
IC 95% for <65 y oldIC 95% for >65 y old
http://www.soc-nephrologie.org/eservice/calcul/eDFG.htm
Site pour le Calcul de la GFR selon
les équations
Comparaisons entre les formules selon l’âge (ml/min/1.73 m²)
Créatinine 1 mg/dL
40 ansF H
60 ansF H
80 ansF H
CG (72 Kg) 85 100 68 80 51 60
MDRD 62 94 57 81 54 71
CKD EPI 71 84 61 77 53 73
Problème des formules : surtout chez la Femme avant 70 ans
A 80 ans, CG sous-évalue chez l’Homme
The aging kidney
• Heterogeneous
• Loss of renal mass
• Glomerular and interstitial fibrosis
• Reduced sodium handling
• Acid-base balance
• Water homeostasis
Macías-Núñez, J. F. and Cameron, J. S. Renal Function and Disease in the Elderly. 1987
FACTEURS DE RISQUES DE LA MALADIE RÉNALE
CLASSIQUES: Âge, HTA, Diabète Antécédents familiaux
AUTRES: Obésité Petit poids à la naissance, masse rénale réduite Immunologie, médicaments, P cardio-vasculaire,..
Quels sont les défis face à l’IRC?
• Identifier les patients à risque
• Réduire le risque cardiovasculaire
• Ralentir la progression
• Maintenir la Qualité de vie
ESRD: Incidents 2000 – 2009ESRD: Incidents 2000 – 2009
Groupes d‘âge 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
0-24 2.0 3.2 0.8 0.9 1.7 1.6 1.6 1.7 2.1 1.4
25-34 3.0 3.2 1.6 2.4 2.6 3.6 3.5 1.8 2.7 2.9
35-44 2.6 2.1 2.1 2.0 2.3 2.0 1.6 1.6 1.9 2.7
45-54 11.7 11.8 11.8 11.6 10.8 10.5 10.5 11.5 8.8 9.9
55-64 17.6 18.4 18.4 15.5 16.3 16.3 17.4 16.4 19.8 20.3
65-74 28.7 28.9 30.3 27.2 24.7 23.0 26.0 27.0 25.6 23.5
75-84 24.2 24.4 26.3 31.8 33.3 33.4 30.2 30.8 29.9 27.3
>85 5.3 4.5 5.2 4.7 5.0 6.3 6.9 6.9 6.6 8.3
Activité des Centres 2000 – 2009
Causes spécifiques d’IRC chez le sujet âgé
• Pathologies vasculaires et S cardio-rénal
• Pathologies urologiques obstructives
• Médicaments
• Déshydratation et troubles ioniques (hypoK)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
All causedeath
CV death Non-CVdeath
Heart failure MI Stroke
Eve
nts
/100
yrs
Normal kidney function
CKD 1-2
CKD 3-5
Causes de décès des IRC
Baseline eGFR threshold below which risk for ESRDexceeded risk for death for each age group
O’Hare 2007 JASN 18: 2758–2765
Risk of end-stage renal disease/ mortality in the older population with CKD?
El-Ghoul , Joly et al. JAGS 2009;57:2217-23
Factors contributing to NON progression
El-Ghoul, Joly et al. JAGS 2009;57:2217-23
Dosage chimique des protéines urinairesDosage chimique des protéines urinaires
Category 24-hr collection (mg/24 hr)
Spot collection
(mg/g creatinine)
Normoalbuminuria Microalbuminuria Proteinuria
< 30 30-300 > 300
< 20 20-200 > 200
Microalbuminurie : non détectée à la tigette classique
Ranking for
adjusted relative risk for
various outcomes
Kidney International 2011
Levey, Eckardt … Gansevoort; KI 2011Meta-analysis of 45 cohorts
n=1.500.000 with 5 years of follow-up
Facteurs de risque de progression Facteurs de risque de progression IRCIRC
• PAPA• ProtéinurieProtéinurie• Activation SRAAActivation SRAA• TabacTabac• Lipides (?)Lipides (?)• Taux bas en vit DTaux bas en vit D
• Consommation > Consommation > en NaClen NaCl
= FR CV
Schéma d’exploration d’une IRCSchéma d’exploration d’une IRC
• Affirmer le Affirmer le caractère chroniquecaractère chronique de l’IR et de l’IR et préciser son degré par :préciser son degré par :- les données de la clinique,- les données de la clinique,- la valeur de la fonction rénale,- la valeur de la fonction rénale,- la taille des reins.- la taille des reins.
• Préciser le type Préciser le type anatomo-cliniqueanatomo-clinique et et éventuellement l’étiologieéventuellement l’étiologie
• Définir le Définir le rythme évolutifrythme évolutif• Analyser le Analyser le retentissement clinique et biologiqueretentissement clinique et biologique
Conséquences de l’IRC
• HTA• Rétention en sel, Oedèmes• HyperPTH (hypoCa-hyperP- hypoVitD)• Anémie NN(dès que GFR <45 ml/min)• Acidose métabolique (si GFR < 30 ml/min)• HyperK • Intoxication urémique (quand GFR < 20 ml/min)• Risque de dialyse• Risque CV
Bilan devant une IRCBilan devant une IRC(éviter le piège de la créatinine)(éviter le piège de la créatinine)
• Taille des reinsTaille des reins
• RUSUCURUSUCU
• Urines de 24h (créatinine, natriurèse, urée, Urines de 24h (créatinine, natriurèse, urée, protéines)protéines)
• Bio sanguine (Hb, créatinine, ac urique, Bio sanguine (Hb, créatinine, ac urique, ions, Ca-P, vitD25OH, glycémie, lipides, ions, Ca-P, vitD25OH, glycémie, lipides, bicarbonates)bicarbonates)
Components of optimal CKD (stages 1-5) care.
Early detection of CKD
Interventions that delay progression
ACE inhibitors/ARBs
BP control
Blood sugar control
Protein restriction ?
Prevention ofuremic
complications
Malnutrition
Anemia
BMD
Acidosis
Modification ofcomorbidity
Cardiac disease
Vascular disease
Neuropathy (in diabetics)
Retinopathy (in diabetics)
Preparationfor RRT
Education
Informed choice of RRT
Timely access placement
Timely initiation of dialysis
Obrador et al, AJKD, 31: 398-417, 1998.
Krzesinski J-M, Crismer A, Rev Med Liège, 2006 .
HTAProtéinurie
AnémieAcidose
hyperPTHCarence vitD
Conduite pratiqueConduite pratique : :
1. Apprécier le degré d’insuffisance rénale1. Apprécier le degré d’insuffisance rénale
2. Sélectionner les médicaments les moins2. Sélectionner les médicaments les moins toxiques toxiques
3. Adapter la dose et/ou la fréquence 3. Adapter la dose et/ou la fréquence d’administration (exception le furosémide)d’administration (exception le furosémide)
4. Surveillance (taux plasmatique, fonction4. Surveillance (taux plasmatique, fonction rénale, effets secondaires) rénale, effets secondaires)
Rein et médicamentsRein et médicaments
Médicaments à éviter Médicaments à éviter si GFR < 40 ml/minsi GFR < 40 ml/min
• PCI, GadoliniumPCI, Gadolinium
• SpironolactoneSpironolactone : CI relative, : CI relative,
faible dose (max 25 mg/j)faible dose (max 25 mg/j)
jamais sans furosémidejamais sans furosémide
suivi régulier kaliémie suivi régulier kaliémie
• AINS (même les COX-2 sélectifs)AINS (même les COX-2 sélectifs)
• Metformine (acidose lactique)Metformine (acidose lactique)
• Préparations coliques à base de PhosphatesPréparations coliques à base de Phosphates
Preparation of RRTELDERLY : not = GERIATRIC 1.Criteria for RRT exclusion: dementia?, wish of the patient, severe
associated diseases.Role of early referral for selection and preparation.
2.PD catheter insertion 2-4 w before starting.
3.A-V Fistula: the best choice for HD, performance is related to the pre-ESRD management quality, to be placed
when GFR< 30 ml/min.
4.Transplantation ?
Geriatric patientGeriatric patient
BEDBED
PHYSICALPHYSICALcomorbidities
PSYCHOLOGICALPSYCHOLOGICAL anxiety
depressive mood
SOCIALSOCIALIsolation, loss of autonomy
Kidney diseaseKidney disease
Functional ability in the elderly with CKD
• 3x more likely to be frail than if normal renal function (10% vs 4%)
– Associated with increased hospitalisation– Institutionalisation– Death
• Increased falls– 30%/yr of >75yr olds with ESKD
• Cognitive decline– 70% of >55yr olds with ESKD
• Denutrition• Poor cardiovascular fitness
Objectives of RRT in elderly patients
• Relieve uremia-related symptoms• Maintain physical status and autonomy• Preservation of residual renal function• Minimize hospitalisation and treatment
failures• Maintain daily living routines and social
contacts– Minimize transportation
What happens to elderly patients with progressive CKD?
Choice of modality of renal replacement therapy in the geriatric population.
• Multi-disciplinary pre-dialysis clinic:– Nephrologist, dialysis nurse, social assistant, nutritionist,
geriatric assessment
• Explanation of treatment options to patient and family– Conservative therapy– Transplantation– Hemodialysis – Peritoneal dialysis
• Advanced care planning– Patient directives in terms of cessation of dialysis and DNR
codes
Dialysis vs conservative care
Murtagh et al NDT 2007;22:1955–1962
A relatively small proportion of nursing home residents are alive with a maintained functional status one year after
starting dialysis
Kurella Tamura et al. NEJM 2009
Conclusions 1
• L’insuffisance rénale avec l’âge n’est pas une fatalité
• Une prévention des FRCV est indispensable• Une identification précoce d’une réduction de
GFR (mesure précise GFR?) et de la présence d’une protéinurie est capitale
• Approche multidisciplinaire et précoce surtout chez le sujet âgé! Tester autonomie et dénutrition
• Référence précoce pour décider ensemble si évolutivité et SN traitement de suppléance.
Conclusions 2
• Décider de lancer un traitement de suppléance nécessite une réflexion à plusieurs: le patient, sa famille, le médecin de famille, l’équipe de néphrologie en abordant la QOL
• On peut tenter si doute, avec arrêt dès que la situation s’aggrave!