Apraxia del Habla en el Adulto

Apraxia del Habla en el Adulto Apraxia del Habla en el AdultoRevisin bibliogrfica

Claudia Torres Vargas08/05/2015

RESUMEN

La apraxia del habla es un trastorno en la programacin de los movimientos involucrados en esta, por dao cortical, posiblemente rea 44/45 de Brodman, nsula, lbulo frontal posterior izquierdo, lbulo parietal, ganglios basales, cerebelo o capsula interna. Este trastorno se caracteriza por tener afectada la articulacin y prosodia, acentundose la dificultad en habla voluntaria. Aumenta la inteligibilidad al aumentar la velocidad de la emisin. En la rehabilitacin de esta hay que tomar en cuenta la seleccin de estmulos, relaciones temporales y facilitadores, ayudas y/o apoyos que realiza el clnico para el logro de una respuesta.Existen distintos mtodos que se usan como terapia, como el mtodo de ubicacin fontica, de derivacin fontica, de control voluntario de producciones involuntarias, terapia de produccin mltiple, terapia de entonacin meldica y el tpicamente usado mtodo de imitacin.

PALABRAS CLAVE: apraxia del habla, programacin motora, articulacin, prosodia, ruta indirecta, rehabilitacin, mtodo de imitacin.

I. INTRODUCCINEs frecuente ver trastornos de lenguaje y habla en los adultos, la apraxia del habla es uno de ellos, este es un trastorno en la programacin motora del habla que afecta la comunicacin que es una de las cosas ms esenciales de las personas.Es importante conocer de qu trata este trastorno, qu caractersticas tiene, cul es su base neurobiolgica, cules son sus posibles causas, que pronstico tiene segn las condiciones especficas del caso y de que maneras se puede rehabilitar y tratar esta. Todo lo mencionado anteriormente se har referencia a continuacin.

II. APRAXIAEl trmino apraxia se introdujo en el ao 1871 por Steinhal, tras la observacin de que pacientes afsicos tenan incapacidad de realizar movimientos tras una orden, aunque espontneamente si eran capaces de realizar los movimientos. Leipmann (1900) afirm que las apraxias se originaban como una consecuencia de la desconexin entre las reas sensoriales motoras, tras una lesin del hemisferio izquierdo y el cuerpo calloso.Segn la ASHA, apraxia es un trmino general. La apraxia puede causar problemas en distintas partes del cuerpo, como los brazos y las piernas. Se puede definir como alteracin de los movimientos aprendidos que no es debido a debilidad, falta de coordinacin, alteracin sensitiva ni insuficiencia en la comprensin de rdenes. La principal caracterstica es la imposibilidad de realizar una accin predeterminada. (Geschwind, 1975). Existen distintos tipos de apraxias, dentro de las cuales se encuentran la apraxia ideomotriz, apraxia cintica de los miembros, apraxia oral, apraxia ideatoria, apraxia constructiva y apraxia del habla. Esta ltima ser el tema central de la siguiente revisin.

III. APRAXIA DEL HABLALa apraxia del habla es una alteracin en la programacin de los movimientos utilizados en la produccin del habla. Darley (1978) la define como un trastorno articulatorio que es resultado de la deficiencia, debida al dao cerebral, de la capacidad de programar la colocacin de los msculos del habla para la produccin volitiva de los fonemas y la secuenciacin de los movimientos musculares para la produccin de palabras. Mientras que para Wertz (1984) es un trastorno fonolgico resultante de un dficit sensoriomotor para la capacidad de seleccin, programacin y ejecucin de movimientos coordinados de la musculatura del habla para la produccin del lenguaje espontneo. Frecuentemente este trastorno es causado por TEC, ACV, infeccin o enfermedad degenerativa.

IV. CARACTERSTICASLos tipos de errores que se cometen en la apraxia del habla son inconsistentes e impredecibles, por lo que hay momentos de habla clara. Influye el tipo de tarea que se realiza, ya que existen menor cantidad de errores en el habla automtica-espontnea y mayor cantidad de errores en el habla voluntaria. Estos errores son por medio de repeticiones, adiciones, transposiciones, prolongaciones, omisiones y distorsiones.Existe dificultad en la emisin de consonantes, sobretodo en posicin inicial. Las vocales son ms fciles de pronunciar en comparacin con las consonantes.Los nicos aspectos del habla que se ven afectados son la articulacin y la prosodia.Los efectos que produce la longitud del enunciado es que afectan el grado de precisin del habla (monoslabos>polislabos>frases).La inteligibilidad del habla aumenta a medida que aumenta la velocidad con la cual se emite el enunciado. [Gallardo, B; Hernndez, C. & Moreno, V. 2006]

V. BASES NEUROBIOLGICASEn los aos de bsqueda e investigacin para determinar cules eran las zonas que estaban involucradas en la programacin motora del habla y cuya lesin provocara la aparicin de una apraxia del habla, se intent localizar en un principio reas cerebrales concretas por medio de las autopsias, empleando la estimulacin elctrica cerebral en ciruga preoperatoria, etc. Observndose que lesiones en el crtex motor primario (rea 4 de Brodmann), crtex premotor (rea 6 y 44 de Brodmann), rea motora suplementaria, crtex somatosensorial del lbulo parietal, ganglios basales, cerebelo, nsula y cpsula interna podan estar relacionadas con la aparicin de este trastorno del habla. (Duffy, 1995; Square, Roy y Martin, 1997; Ardila, 1999).MacCaffrey, (2003) coincide en que la apraxia del habla parece ser el resultado de una lesin en la tercera circunvolucin frontal del hemisferio dominante (en la regin del rea de Broca), es decir rea de Brodmann 44/45. Este autor seala adems que lesiones en el lbulo frontal posterior izquierdo, lbulo parietal, nsula y ganglios basales producen apraxia del habla y que normalmente esta coexiste con afasia de Broca.

VI. MODELO DE PRODUCCIN VERBALUno de los modelos explicativos ms relevantes de las teoras psicolingsticas ha sido el propuesto por Levelt, Roelofs, y Meyer (1999). Segn este modelo, existen tres niveles fundamentales de procesamiento (conceptualizacin, formulacin y articulacin) que actan de forma serial y estructurada.VI.a) Conceptualizacin En el nivel de conceptualizacin se generara el mensaje pre-verbal, lo cual requiere que exista la intencin de decir algo que lleve a la seleccin del concepto lxico. Durante este proceso el hablante realiza un control de la produccin (auto-monitorizacin) y de la informacin que proviene del sistema de comprensin del lenguaje en una conversacin, es decir retroalimentacin. La manera en la que se selecciona el concepto lxico para poder expresar en una emisin verbal la nocin-intencin que quiere ser comunicada puede estar mediada por la informacin pragmtica y/o por la informacin semntica para lo que el hablante accede a su memoria declarativa, es decir conocimiento metalingstico adquirido previamente y memoria procedimental, es decir adquisicin incidental y uso automtico del lenguaje. [Paradis, 1998].VI.b) Formulacin El nivel de formulacin incluye sub-procesos, tales como la seleccin lxica, la codificacin morfo-fonolgica y la codificacin fontica.La seleccin lxica, donde se selecciona el lema ms activado en base al concepto lxico.La codificacin morfo-fonolgica es la elaboracin de la palabra morfo-fonolgica, su forma mtrica a partir de los morfemas y la elaboracin segmental, en base a sus propiedades segmentales. La codificacin fontica es una representacin abstracta de los gestos articulatorios para ser ejecutados a travs del habla. Actualmente se plantea la existencia de una ruta de codificacin fontica de doble ruta, es decir una directa y otra indirecta.[Levelt, Roelofs y Meyer, 1999; Valery y Whiteside, 2001] Ruta directa: en esta ruta se tiene acceso a programas pre-articularios motores de silabas ms frecuentes en una lengua, a cada slaba fonolgica le correspondera una slaba fontica. La codificacin fontica por esta ruta es mucho ms rpida, consume menor cantidad de recursos y es menos susceptible a los errores, ya que la mayora de estos patrones gestuales son sobreaprendidos y no es necesarios calcularlos en cada ocasin. Ruta indirecta: en esta ruta se desarrolla una codificacin fontica de silabas a partir de cada elemento de forma individual. Al momento de recuperar estos rasgos se unen y dan paso al siguiente nivel, articulacin. .[Levelt, Roelofs y Meyer, 1999; Valery y Whiteside, 2001]

VI.c) ArticulacinEl nivel articulacin consiste en la recepcin del plan fontico y su conversin a una serie de rdenes motoras que produzcan los sonidos deseados. Este plan es almacenado en una memoria articulatoria para ser ejecutado posteriormente. En la ejecucin se coordinan los diferentes msculos del habla (respiratorios, fonatorios, articulatorios, etc.) adaptndose a las variaciones contextuales para llevar a cabo la produccin del plan fontico [Levelt, Roelofs y Meyer, 1999]. En este modelo, un error fonmico (parafsia) podra ocurrir si se produjera un fallo en el nivel de codificacin morfo-fonolgico que maneja elementos discretos, estticos y libres de contexto. Mientras que un error fontico (aprxico) se situara en un nivel posterior, bien cuando los patrones gestuales son actualizados para ser ejecutados, o bien, por un fallo en el acceso a los patrones gestuales ms frecuentes en una lengua, lo que obligara a los hablantes a realizar la codificacin fontica por la ruta indirecta, [Melle, N. (2007)] lo que provocara una articulacin de habla ms lenta, como en el caso de la apraxia del habla.

VII. REHABILITACINSegn la ASHA (1997):El fonoaudilogo puede ayudar a la persona con apraxia del habla a mejorar sus destrezas de expresin oral y de comunicacin, por lo que con frecuencia es necesario "re-entrenar" los msculos necesarios para la produccin correcta de los sonidos y la secuenciacin de los sonidos a fin de crear palabras. Los ejercicios estn encaminados a permitir que la persona repita los sonidos una y otra vez y practique los movimientos indicados de la boca para producir los sonidos. La persona con apraxia del habla puede tener que hablar con mayor lentitud o practicar el "ritmo" del habla para poder producir todos los sonidos necesarios. En los casos ms graves, es posible que sean necesariaslas modalidades de comunicacin aumentativa y alternativa, como el uso de gestos sencillos o de equipo electrnico ms sofisticado.

El diseo de un tratamiento, para que sea eficiente, debe considerar 3 aspectos, los cuales son: seleccin de estmulos, relaciones temporales y facilitadores, ayudas y/o apoyos que realiza el clnico para el logro de una respuesta. [U.Autnoma de Chile, Fonoaudiologa (2012)]

1. Seleccin de estmulos:Dentro de este aspecto se consideran los movimientos orales, movimientos orales+sonidos, sonidos del habla(voclicos y consonnticos), lugar de produccin (fonemas con punto articulatorio anterior, medio y posterior), sonoridad (fonemas consonnticos sonoros y fonos), sonidos nicos v/s dfonos, frecuencia de ocurrencia de los sonidos (sonidos ms y menos frecuentes), definir si existe mayor cantidad de errores al inicio, mitad o final del enunciado/palabra y comenzar por sonidos que sean ms fciles para el paciente, longitud de palabras (longitud menor, media y mayor), acentuacin silbica (favorecer estmulos con la misma acentuacin silbica por sesin).2. Relaciones temporales:Existen 3 relaciones temporales que se dan en el tratamiento, una donde el clnico y el paciente responde simultneamente, otra donde el paciente repite despus del terapeuta, y por ltimo existe una donde el paciente repite varias veces en forma sucesiva con o sin pausas. 3. Facilitadores, ayudas y/o apoyos que realiza el clnico para el logro de una respuesta:Dentro de estos facilitadores, se encuentran los visuales, que pueden ser apoyo gestual como juntar los dedos para fonemas bilabiales, auditivos, donde se deben notar cambios en velocidad, intensidad, tono, tiempo articulatorio y prosodia y por ltimo existen los facilitadores tctiles, que pueden ser marcando el ritmo en la mano del paciente, juntando sus labios, etc. Los Mtodos de Intervencin para la apraxia del habla dependern del tiempo de evolucin, severidad, experiencia del clnico entre otros. Algunos de los mtodos que se utilizan usualmente en la clnica son:1. Mtodo de Imitacin (estimulacin integral) El objetivo de este mtodo es transferir el rendimiento al habla espontnea. Este mtodo se basa en la repeticin de los estmulos elegidos.La velocidad de presentacin de los estmulos estar determinada por la capacidad y rendimiento del paciente. Si el paciente comete errores se deben utilizar facilitadores establecidos previamente. Segn Rosenbeck et al.(1976) ste debe ser el primer mtodo a usar en la rehabilitacin de la apraxia. Rosenbeck sistematiz este mtodo en 8 etapas, las cuales se explicarn a continuacin: ETAPA 1: Produccin simultneaEn esta etapa, se le dice al paciente mreme, dndole el primer apoyo visual, luego se le dice esccheme, entregndole apoyo auditivo. El clnico y el paciente producen el enunciado en forma simultnea. ETAPA 2: Produccin retardada con apoyo visualEn esta etapa se le dice al paciente mreme, esccheme y se realiza una reproduccin retardada. El paciente imita al clnico con retardo. Como apoyo, puede usarse habla pantomimada. ETAPA 3: Produccin retardada sin apoyo visual.En esta etapa se le dice al paciente mreme, esccheme y se le pide al paciente que repita pero sin apoyo de habla pantomimada. Si el paciente no lo logra se debe retroceder a la etapa 2. ETAPA 4: Producciones sucesivas sin apoyoEn esta etapa se le pide al paciente mreme, esccheme y se le solicita repetir varias veces la palabra. ETAPA 5: Produccin simultnea (escrito)En esta etapa se le presenta al paciente el estmulo escrito, ste debe leerlo y escuchar al clnico. Posteriormente se le presenta el estmulo escrito al paciente y ste debe producir la palabra. ETAPA 6: Produccin retardada (retirar estmulo escrito)En esta etapa se le presenta al paciente el estmulo escrito y la produccin es retardada escondiendo la palabra escrita. ETAPA 7: Pregunta para producir respuestaEn esta etapa el enunciado es elicitado a partir de una pregunta, por lo tanto se abandona el modelo a imitar. El objetivo es volver ms voluntaria la emisin. ETAPA 8: Role- playingEn esta etapa el paciente debe responder apropiadamente ante una situacin en role playing. El ideal es escoger un grupo de palabras e ir pasando con ellas por todas las etapas.

2. Mtodo de Ubicacin FonticaEn este mtodo se le dan varios apoyos al paciente, especialmente visuales, respecto a cmo debe producir el sonido, cules son los puntos articulatorios necesarios. Generalmente se utiliza cuando el paciente ha fracasado con el Mtodo de Imitacin. 3. Mtodo de Derivacin Fontica En este mtodo pueden derivarse sonidos de gestos no hablados o palabras que produce el paciente. Por ejemplo, en caso que el paciente no logre soplar, se le entrega una vela ya que sta estimular el automatismo de soplar y se lograr la respuesta. A partir de sta respuesta puede agregarse un sonido y encadenarse a la respuesta. Una de las maneras ms habituales de usar este mtodo es en base a series automticas, encadenando su produccin a la de palabras no automticas. Pueden utilizarse omisiones (de nmeros, das de la semana, meses del ao, canciones, rezos) para mejorar el control sobre su habla.

4. Control Voluntario de Producciones Involuntarias El clnico anota las producciones que aparecen en forma espontnea durante las sesiones o aquellas que indica la familia del paciente y las utiliza como estmulos en carteles para que el paciente los produzca en forma voluntaria. Cuando el paciente logra esas emisiones, pueden agregarse otras de similar estructura fontica para continuar la terapia. 5. Terapia de Entrada Mltiple:Este mtodo es similar a la derivacin fontica. Se buscan sonidos que el paciente produce en forma espontnea con mayor facilidad y en base a ellos se busca un control voluntario. Este mtodo tiene 2 niveles: 1 nivel: en este nivel todo el control de la articulacin est a cargo del terapeuta y el paciente es inhibido incluso en los ensayos hasta que el terapeuta determine. Se intenta con esto evitar malos hbitos, aparicin de estereotipias, etc. 2 nivel: en este nivel existe mayor control voluntario por parte del paciente y se solicita supervisin del cuidador para la estimulacin.

Otra alternativa es la Terapia de Entonacin Meldica, donde las emisiones se realizan con un ritmo meldico en particular. [U. Autnoma de Chile, Fonoaudiologa (2012)]

VIII. PRONSTICOSegn MacCaffrey, (2003):Los pacientes que presentan mejor pronstico son aquellos que cumplen los siguientes criterios: Comienzan el tratamiento un mes despus de la lesin. La lesin que presentan es pequea y est confinada al rea de Broca. Tienen una afasia coexistente mnima. No presentan una apraxia oral significativa. Presentan buena salud y la fuerza para llevar a cabo un tratamiento intensivo.La perspectiva de recuperacin sin tratamiento es muy escasa.

IX. CONCLUSINLa apraxia del habla al ser un trastorno de programacin motora del habla indica que dentro del modelo de produccin verbal se utiliza la ruta indirecta dentro de la formulacin, generando problemas de articulacin y prosodia.Existe mayor dificultad con consonantes que con vocales, adems el habla voluntaria evidencia mayor dificultad que el habla automtica.Para que la rehabilitacin/terapia sea eficiente se deben considerar 3 aspectos, los cuales son: seleccin de estmulos, relaciones temporales y facilitadores, ayudas y/o apoyos que realiza el clnico para el logro de una respuesta. Dentro de los mtodos de rehabilitacin el ms empleado o el que es tpicamente empleado de forma inicial es el modelo de imitacin, donde existe una estimulacin integral.

X. REFERENCIAS1. Levelt et al. (1999). "A theory of lexical access in speech production". Behavioral and brain sciences, 22, 175.2. Gonzlez MM & cols. (2007). "Aproximacin teraputica basada en la evidencia para contrarrestar apraxia total del habla en pacientes afsicos". Revista Mexicana de Medicina Fsica y Rehabilitacin , 19, 56-62.3. Donoso, A., et al.(2008). Anartria o apraxia del habla progresiva. Revista Chilena Neuropsiquiatra; 46 (2): 124-128.4. Blasco, E. Apraxia del habla: Presentacin de un caso clnico5. Beatriz Gallardo, Carlos Hernndez y Vernica Moreno (Eds): Lingstica clnica y neuropsicologa cognitiva. Actas del Primer Congreso Nacional de Lingstica Clnica. Vol 1: Investigacin e intervencin en patologas del lenguaje. Valencia: Universitat. ISBN: 84-370-6576-36. West C, Hesketh A, Vail A, Bowen A. Intervenciones para la apraxia del habla posterior a un accidente cerebrovascular (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).7. Melle, N. (2007)Apraxia verbal. Una patologa multidimensional. Revista Accin psicolgica, vol. 4, n.o 3, 49-59.8. Geschwind, N.(1975) The apraxias: neural mechanisms of disorders of learned movements. American Scientist 1975;63:188-95.9. Darley, F., Aronson, A. y Brown, J.(1978) Alteraciones Motrices del Habla. Ed. Mdica anamericana S.A. Buenos Aires, 248-274. Denny-Brown, D.(1965): Physiological aspects of disturbances.10. Benson, D. F. y Geschwind, N. (1973): The aphasias and related disturbances. In Baker, A. B., yd Baker, L. A. (eds.): Clinical Neurology. 4 ed. Vol. 1, Cap. 8. Hagerstown, Md.: Harper & Row.11. Universidad Autnoma de Chile, Facultad de ciencias de la salud, carrera de fonoaudiologa. (2012). Apraxia del habla (ADH). Apuntes.12. ASHA. "La Apraxia del Habla entre los Adultos". 02-05-2015, de - Sitio web: http://www.asha.org/public/speech/disorders/La-Apraxia/