Apresentação do PowerPoint - IWEVENTOS...Robson Ferrigno Tratamento neoadjuvante • A quimioterapia neoadjuvante muda a extensão patológica (downstaging) em 80 a 90% das pacientes

Radioterapia após Neoadjuvância

Quando indicar após mastectomia

Robson Ferrigno

Tratamento neoadjuvante

• A quimioterapia neoadjuvante muda a extensão patológica (downstaging) em 80 a90% das pacientes

• Negativação de linfonodos comprometidos com QT neoadjuvante ocorre em 20 a 40%das pacientes e pode chegar a 70% em pacientes HER2+ tratadas com Trastuzumab(Z1071) ou bloqueio duplo

• A radioterapia diminui as chances de recaída loco-regional nos pacientes de altorisco após quimioterapia e mastectomia

• A indicação da radioterapia após quimioterapia neoadjuvante e mastectomia ébaseada em informações extrapoladas ou em análises retrospectivas

• Ainda não há estudo prospectivo e randomizado que avalie o emprego deradioterapia nesse cenário

O que temos na literatura?

Experiência do MD Anderson

• 226 pacientes com resposta patológica completa após QT

– RT: 72

– Sem RT: 34

• Seguimento mediano = 62 meses

• A radioterapia diminuiu a recorrência loco-regional em 10 anos das pacientes estádio clínico III

(7,3% Vs 33,3%; p=0,040) e aumentou a SLD e SG

• Sem impacto da RT nas pacientes estádios I e II (20 pacientes)

McGuire SE et al. Int J Rad Oncol Biol Phys 2007


RT

Obs

92,7%

66,7%



77,3% Vs 33,3%


RT

RT

Obs

Obs


Experiência francesa

• Análise retrospectiva de 134 pacientes

• Estádios clínicos II (62%) e III (37%)

• ypN0 após QT e mastectomia

• 78 (58,2%): RT

• 56 (41,8%): Observação

• Seguimento mediano: 91,4 meses

Le Scodan R et al. Int J Rad Oncol Biol Phys 2012


EC III: 94,7% Vs 90,9% em 5 anos

Le Scodan R et al. Int J Rad Oncol Biol Phys 2012


Mamounas EP, et al. J Clin Oncol 2012

Análise dos estudos NSABP B-18 e B-27

• Pacientes tratadas com mastectomia não receberam RT

• Pacientes tratadas com cirurgia conservadora receberam RT apenas na

mama operada

• Análise uni e multivariada para identificação de fatores preditivos de

recidiva loco-regional

• O objetivo primário foi o tempo de recaída loco-regional como primeiro

evento

• Seguimento mediano de 11,7 anos



• Recidiva loco-regional em 10 anos:

– Global: 11,1% (local=8,4% / regional=2,7%)

– Mastectomia (1.947): 12,6% (local=9% / regional=3,6%)

• Fatores isolados preditivos de recidiva loco-regional:

– Tumor > 5 cm (p<0,001)

– Linfonodos clínicos positivos (p<0,001)

– Linfonodos patológicos positivos (p<0,001)

– Uso de docetaxel adjuvante (redução de 9,5%; p=0,08)







cN+ ypN+

cN- ypN+

cN+ ypN- e tu residual

cN- ypN- e tu residual

cN+ ypN- e RPC

cN- ypN- e RPC

?

Conclusões dos estudos do NSABP

• As análises sugerem ser possível omissão da radioterapia no seguinte

grupo de pacientes após QT e mastectomia:

– Estádio clínico I e II antes da quimioterapia e resposta patológica completa

• Limitações do estudo

– Nível de evidência 3 (análise de coorte)

– A minoria das pacientes tiveram resposta patológica completa

– Dois regimes de quimioterapia empregados (AC e AC + Docetaxel)

– Não há informações do perfil molecular


cT1-3 N1 M0

QT neo-adjuvante

ypN0

Quadrantectomia ou Mastectomia

Mastectomia: Observação

Quadrantectomia: RT mama

NSABP B-51/RTOG 1304/NRG 9353

Mastectomia: RT plastrão + Lns

Quadrantectomia: RT mama + Lns

Aberto em Agosto / 2012

Alliance

cT0-3 N+

QT

ypN0

Mastectomia

ObservaçãoRadioterapia

Perfil molecular

681

Triplo negativo

2001 – 2006

EC I e II

Mastectomia

R

A

N

D

O

M

I

Z

A

D

O 366: QT => RT

315: QT

Estudo Chinês

QT: 6 x CMF ou FAC

RT: 50 Gy no plastrão e drenagens se ≥ 2 linf +

Wang J, et al. Radiotherapy and Oncology 2011

Estudo Chinês

Wang J, et al. Radiotherapy and Oncology 2011

74,6%

88,3%

78,7%

90,4%

Seguimento mediano = 86,5 meses

Análise retrospectiva do MSKCC

2000 – 2009

233 pacientes EC II e III

QT neo-adjuvante => Mastectomia => RT

Triple negativo: 24%

Yang TJ, et al. Annals of Surg Oncol 2015

Yang TJ, et al. Annals of Surg Oncol 2015

Todas pacientes Sem RPC

26%

7%

4%

Recidiva loco-regional após QT => Mastectomia => RT

20%

Conclusões

• Após quimioterapia neo adjuvante e mastectomia a indicação de radioterapia é baseada no estádio clínico

antes da quimioterapia, no índice de resposta patológica tanto do tumor primário como dos linfonodos e no

perfil molecular

• Pacientes com linfonodos clinicamente negativos ao diagnóstico e que apresentaram resposta patológica

completa após mastectomia podem ter a radioterapia adjuvante omitida

• Todas pacientes ypN (+) devem receber radioterapia adjuvante

• Pacientes com perfil triplo negativo devem sempre ser consideradas para radioterapia adjuvante

independente da resposta patológica

• Estudos randomizados NRG 9353 e Alliance trarão informações sobre a necessidade de radioterapia nas

pacientes ypN (-) e que possuíam linfonodos positivos antes da quimioterapia (cN+ => ypN-)

Obrigado

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