Arbejdsgruppens medlemmer - .associeret med hypertension og risikoen for ruptur er relateret til

  • View
    219

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Arbejdsgruppens medlemmer - .associeret med hypertension og risikoen for ruptur er relateret til

  • Diagnostik og behandling af torakale aortasygdomme DCS vejledning 2008 nr. 1

    Arbejdsgruppens medlemmer

    Overlge, dr.med. Henning Mlgaard, Kardiologisk afd.B, Aarhus Universitets Hospital, Skejby; Dansk Cardiologisk SelskabFormand

    Overlge, dr.med. Peter Skov Olsen, Hjertekirurgisk afd.T, RigshospitaletDansk Thoraxkirurgisk Selskab

    Overlge, dr.med. Steen Hvitfeldt Poulsen, Kardiologisk afd.B, Aarhus Universitets Hospital, Skejby. Dansk Cardiologisk Selskab

    Overlge Hans-Henrik Kure, Thoraxkirurgisk afd.T, Aarhus Universitets Hospital, Skejby. Dansk Thoraxkirurgisk Selskab

    Overlge, dr.med., ph.d. Jacob Eifer Mller, Kardiologisk afd.B, Rigshospitalet Dansk Cardiologisk Selskab

    Overlge Per Justesen, Radiologisk afdeling, Odense Universitetshospital Dansk Radiologisk Selskab

    Overlge, ph.d. Flemming Hald Steffensen, Hjertemedicinsk afdeling, Vejle Sygehus Dansk Cardiologisk Selskab

    Overlge Jesper Laustsen, Karkirurgisk afd.T, Aarhus Universitets Hospital, Skejby. Dansk Karkirurgisk Selskab

    Overlge Thomas Fritz Hansen, Kardiologisk afd.P, Gentofte Hospital Dansk Cardiologisk Selskab

  • Diagnostik og behandling af torakale aortasygdomme DCS vejledning 2008 nr. 1

    Indholdsfortegnelse

    Dansk Cardiologisk Selskab konkluderer 5

    Resum 6

    Indledning 7

    Torakalt Aortaaneurisme 8 Definition og inddeling 8 tiologi 8 Diagnose 9 Prognose og forlb 9 Behandling 10 Opflgning 10 Referencer 11

    Aortadissektion 12 Inddeling 12 tiologi 12 Symptomer 12 Kliniske fund 12 Diagnostisk undersgelser 13 Diagnostisk strategi 14 Behandling 15 Opflgning 16

    Traumatisk aortalsion 17 Baggrund 17 Behandling 17

    Penetrerende aterosklerotisk ulcus 19Referencer 19Forkortelser 19

    Appendix 1 20

    Appendix 2 29

  • Diagnostik og behandling af torakale aortasygdomme 5 DCS vejledning 2008 nr. 1

    Dansk Cardiologisk Selskab konkluderer om vejledningen vedrrende

    Torakale aortasygdomme

    At torakale aortasygdomme er alvorlige tilstande, hvor hurtig diagnostik og korrekt behandling har afgrende betydning for prognosen.

    At uerkendt eller insufficient behandlet hypertension er den vigtigste risikofaktor for forekomst af torakale aortasygdomme.

    At det torakale aortaaneurisme oftest er asymptomatisk. Ved en diameter i aorta ascendens p 5,5 cm (4,5 cm i srlige tilflde) br patienten tilbydes profylaktisk operation.

    At hos patienter, der flges med torakalt aortaaneurisme, br blodtrykket behandles ned til min-dre end 130 / 80 mmHg.

    At patienter med akut aortadissektion har en initial meget hj ddelighed, hvorfor diagnose, ini-tial blodtryksbehandling samt overfrsel til landsdelscenter br udfres indenfor 1-2 timer.

    At hos patienter med mistanke om aortadissektion, kan diagnosen kun verificeres / afkrftes ved en MR skanning, CT skanning eller en transesofagal ekkokardiografi. De nvnte diagnosti-ske metoder er generelt ligevrdige. Patienter, hvor diagnosen ikke kan stilles sufficient, skal akut overflyttes til landsdelscenter.

    At hos patienter med store decelerations traumer (oftest bilulykker) skal en traumatisk aortal-sion altid mistnkes og udelukkes / bekrftes akut i traumecentret, hvor patienten modtages.

    Dansk Cardiologisk Selskab foreslr sammen med de samarbejdende

    videnskabelige selskaber konkret:

    At alle afdelinger der modtager akutte patienter, er forpligtet til at vre i stand til p dgnbasis, akut at diagnosticere / afkrfte mistanke om akut aortadissektion / aortasygdom med CT skan-ning, MR skanning, eller transesofagal ekkokardiografi.

    At screening for uerkendt hypertension intensiveres, samtidigt med at der opns en get forst-else for at n behandlingsml for hypertension, for bl.a. at forebygge udviklingen af torakalt aor-taaneurisme.

    At undersgelse og behandling af patienter med mistanke om torakale aortasygdomme er et samarbejde mellem flere speciale, for at sikre optimale prognostiske resultater for patienterne.

  • Diagnostik og behandling af torakale aortasygdomme 6 DCS vejledning 2008 nr. 1

    Resum

    Torakalt aortaaneurisme. Sygdomme i brystkassens hovedpuls-re er relativt sjldne men potentielt alvorlige. Aortaaneurismet er oftest asymptomatisk og tilfldigt opdaget. Sygdommen er typisk associeret med hypertension og risikoen for ruptur er relateret til aor-tas strrelse. Nr diameteren i ascendens er 5,5 cm eller i descen-dens 6.5 cm, anbefales profylaktisk operation. Hos patienter med arvelig tilbjelighed til ruptur, som Marfans syndrom, eller patienter med hurtig vkstrate, anbefales operation ved mindre diameter. Hos patienter med operationskrvende aortaklapsygdom br man over-veje operation p aorta ved diameter 4.5 cm. Ved store eller sm patienter br man anvende aortaml indekseret for kropsoverflade. Blodtrykssnkende behandling til < 130/80, er vigtigt bde fr og efter operationen. Hos uopererede anbefales en baseline MR skanning af hele aorta, og herefter br aortastrrelse, om muligt, flges ved rlige transtorakale ekkokardiografier(TTE). Marfan patienter skal flges med rlig MR skanning af aorta totalis.

    Aortadissektion er en akut tilstand med pludseligt opstede svre brystsmerter og br altid overvejes hos patienter med umiddelbart uforklarede svre brystsmerter, isr ved manglende eller beskedne EKG forandringer. Tilstanden har initialt en hj ddelighed og hur-tig diagnostik og behandling er derfor afgrende. En rejst mistan-ke kan kun udelukkes ved MR-, CT-skanning eller en transesofagal ekkokardiografi(TEE), som er ligevrdige undersgelser med en hj diagnostisk akkuratesse. Valget afhnger af tilgngeligheden og adgangen til erfaren bedmmer. Ved den funktionsbrende enhed anbefales CT skanning, mens man ved landsdelscentret anbefaler TEE, som den primre undersgelse. Patienten skal ogs overflyttes akut hvis der er hj mistanke om dissektion men usikkerhed om diag-nosen ved CT skanningen. Patienter med akut type B dissektion skal

    altid konfereres med landsdelscenter med henblik p indikation for operation eller stentbehandling. Akut opstart af blodtrykssnkende behandling er vigtig. Kardiologisk afdeling leder udredningen, og det er landdelscentrets kardiologiske afdeling, der koordinerer indsatsen. Behandlingen af A-dissektionen er kirurgisk. Behandlingsstrategien er den samme uanset om der er tale om den klassiske dissektion med en dissektions membran eller et intramuralt hmatom. Behandlingen af B-dissektionen er som udgangspunkt medicinsk i form af blodtryks-snkende behandling. I tilflde af truende ruptur kan operation eller perkutan stentgraft behandling komme p tale. Man br altid udrede om der er bagvedliggende sygdom(hypertension, arvelig aortadilata-tion, Marfan) som krver yderligere udredning. Det anbefales hos alle at foretage en baseline MR skanning af hele aorta 3 mneder efter operationen, og herefter rligt. En eventuel aortaklap utthed br flges rligt med TTE.

    Den traumatiske aortalsion br mistnkes hos alle patienter med hjenergi decellerations traumer. Disse patienter er ofte multi-traumatiserede. Frste undersgelse er traume CT skanningen. Lsi-onen sidder i 90% af tilfldene lige efter afgangen af venstre arteria subclavia. Diagnosen kan vre svr at stille idet forandringerne ofte kun er synlige over f cm. TEE er anden undersgelse ved uafklarede forhold i istmus omrdet. Behandlingen er akut operation, hvis de v-rige lsioner tillader det. I udvalgte tilflde kan endovaskulr stent-ning af lsionen anvendes.

    Det penetrerende aterosklerotiske ulcus er en sjlden tilstand der oftest ses i distale del af aorta descendens hos ldre hypertensive mnd. Symptomer og behandling er som ved B-dissektion.

  • Diagnostik og behandling af torakale aortasygdomme 7 DCS vejledning 2008 nr. 1

    Indledning

    Hovedpulsrens sygdomme er et godt eksempel p sygdomme der krver en tvrfaglig tilgang for at sikre korrekt diagnose og den rig-tige behandling. Ved dannelsen af arbejdsgruppen primo 2007, blev der derfor lagt vgt p at inddrage vores samarbejdspartnere Dansk Thoraxkirurgisk Selskab, Dansk Karkirugisk Selskab og Dansk Radio-logisk Selskab. Rapporten omfatter alene sygdomme i aorta toracalis idet lidelser i toracoabdominal aorta og aorta abdominalis per tradi-tion hndteres af karkirurger.

    Kommissoriet fra Dansk Cardiologisk Selskab var, at man nskede en rapport med vgt p den kliniske tilgang til diagnose og behand-ling af aortas sygdomme.

    Der er i rapporten grnseflader til bde hjerteklapsygdomme og arvelige hjertesygdomme. Dansk Cardiologisk Selskab har i tidli-gere rapporter behandlet disse omrder fyldigt, og man skal henvise hertil(Hjerteklapsygdom, DCS 2001; Arvelige hjertesygdomme, DCS 2006). Der er ved udarbejdelsen af rapporten ikke foretaget en vurdering omkring styrke og evidensniveau af forskellige udsagn og anbefalinger. Det skyldes at vsentlige forhold ved hndteringen, og behandlingen af disse patienter ikke er baseret p strre randomise-rede undersgelser eller tilsvarende.

    Aortas sygdomme er potentielt alvorlige sygdomme, der i en del tilflde krver en akut indsats. Incidensen og prvalensen af det torakale aortaaneurisme kendes ikke prcist, men der er formentlig 500-700 nye tilflde om ret i Danmark. Aortadissektion er en lidt sjldnere tilstand med 300-500 nye tilflde rligt, som krver en hurtig og sikker diagnostik for at redde patientens liv. Den traumati-ske aortalsion bringer igen kardiologen, thoraxkirurgen og radiolo-gen sammen om at stille den rigtige diagnose og vlge den bedste behandling, som kan vre enten kirurgisk eller endovaskulr. Aor-taaneurismet og aortadissektionen optrder som komplikationer til almindelige sygdomme som hypertension og aterosklerose, men er ogs relateret til sjldne sygdomme som Marfans syndrom. Aorta-dissektion er en vigtig differentialdiagnose hos patienter med smerter i bryste