Argento oftalmo 2ª galeraglaucomasampaolesi.com/files/descargas/publicaciones/glaucoma-pa… · glaucoma, que signiﬁca tumor verde, a una patología ocular que llevaba a la ceguera

9Glaucoma

1. OBJETIVOS

Definir glaucoma. Conocer los diferentes tipos de glaucoma. Conocer los aspectos epidemiolgicos relacionados al glaucoma y conocer al glaucoma

como una causa de ceguera evitable. Conocer los mecanismos de produccin y drenaje del humor acuoso as como las fallas

que dan origen a la hipertensin ocular. Reconocer el efecto del aumento de la presin ocular sobre las estructuras del ojo, sus

implicancias anatmicas y funcionales. Analizar los mtodos de examen para diagnosticar y evaluar a los glaucomas y a los

sospechosos de glaucoma. Conocer las alternativas teraputicas de medicacin, lser y ciruga para el glaucoma. Reconocer y evaluar el glaucoma como emergencia en los casos de glaucoma agudo

por bloqueo y glaucoma congnito. Conocer el tratamiento de los glaucomas agudos por bloqueo y de los glaucomas

congnitos.

Dr. Javier Fernando CasiraghiDr. Juan Roberto Sampaolesi

Prof. Carlos Argento

230 Carlos Argento - Oftalmologa General-Introduccin para el especialista

2. CASOS PROBLEMA

Caso 1A: A) Usted est en su consultorio de clnica mdica; lo consulta un paciente de 63 aos por hipertensin arterial; como antece-dentes tiene hermano y padre con grave dficit visual, no sabe exactamente qu enfermedad lo ha provocado. Dentro del examen clnico, usted le realiza el examen ocular; la visin es de 20/30 y 20/20. La iluminacin tangencial para la evaluacin de la profundidad de cmara muestra cmaras anteriores profundas. El campo visual por confrontacin muestra un escotoma superior ms evidente en el ojo derecho. Al realizarle el fondo de ojo usted observa la papila plida y con una gran excava-cin. En qu piensa?, qu actitud toma?, qu estudios debera hacerle el oftalmlogo?B) El oftalmlogo le toma la presin ocular y le informa que tiene 16 en ambos ojos, pero a pesar de eso el campo visual se sigue dete-riorando, cmo explica eso?

Caso 1B: Se observa deterioro de campo vi-sual y de las tomografas de nervio ptico de ambos ojos.

Caso clnico 2: Sbado 23 hs.; usted est en la guardia del hospital de Coronel Surez, pro-vincia de Buenos Aires. Concurre una paciente de 78 aos, con antecedentes de diabetes, cuyo esposo ha fallecido hace 4 das. El motivo de consulta es vmitos, cefaleas, dolor ocular y disminucin de la visin; manifiesta que con-curri a otro centro asistencial hace 6 horas y fue medicada con un antiespasmdico por los trastornos gastrointestinales. El examen clnico es normal, solo se cons-tata discreta hipertensin sistlica. El examen ocular muestra en el ojo derecho agudeza visual; cuenta dedos. La pupila est arreflxica y dilatada. En la crnea, con ilumi-nacin focal, la linterna a 45, no se observa el reflejo caracterstico sobre su superficie y existe inyeccin ciliar; con la linterna en posicin tangencial se observa una cmara anterior estrecha. El reflejo rojo de la pupila est muy disminuido. A qu corresponde el cuadro de la paciente?, qu debe hacer usted?, qu debera hacer el mdico oftalmlogo?

Figura Caso Clnico 1: Campos visuales y Tomografas del N.O.: (arriba OI, abajo OD)

231Captulo 9 - Glaucoma

3. GENERALIDADES

Los griegos le dieron el nombre glaucoma, que significa tumor verde, a una patologa ocular que llevaba a la ceguera por el reflejo verde tornasolado que tena la crnea cuando se opacificaba. Esta concepcin dista mucho de la reali-dad ya que el glaucoma es el aumento de la presin intraocular por encima de los lmites de normalidad, que lleva a un dao del nervio ptico y del campo visual.

Definicin clsica: Aumento de la presin intraocular que lleva al dao del nervio ptico y del campo visual.Definicin moderna: Neuropata ptica an-terior, crnica, evolutiva, multifactorial, en donde el factor ms importante es el aumento de la presin intraocular. Ambas definiciones implican un proceso dinmico en el que la presin ocular aumentada necesita tiempo para provocar dao anatmico (el dao del nervio ptico) y dao funcional (el defecto del campo visual). Por otro lado, se infiere que a mayor pre-sin ocular har falta menor tiempo para que se produzca el dao anatmico y funcional.

3.1 EPIDEMIOLOGA DEL GLAUCOMALa prevalencia del glaucoma en la poblacin general es del 2 al 3%, siendo ms frecuente en mayores de 40 aos y ms an luego de los 70. De todos los glaucomas, el ms frecuente es el glaucoma primario de ngulo abierto, tambin llamado glaucoma crnico simple. Le sigue en frecuencia el glaucoma de ngulo estrecho. En asiticos es mucho ms frecuente el glaucoma de ngulo estrecho El glaucoma es la segunda causa de ceguera irreversible en el mundo; en el 2000 eran 70 millones las personas afectadas por l. Siete millones de personas padecen al menos ceguera bilateral por glaucoma. Casi el 50% de las personas que padecen glau-coma no saben que lo tienen, y de hecho muchos ni siquiera saben que existe tal enfermedad, sobre todo porque el glaucoma no tiene sntomas, muy

pocas veces se presentan molestias indefinidas en los ojos o cefaleas sin signos patognomnicos que identifiquen la enfermedad. Cuando el glaucoma compromete la visin de manera que el paciente detecte el defecto es porque la enfermedad est muy avanzada y lle-gamos tarde al diagnstico dado que la prdida de visin por glaucoma es irrecuperable. Las campaas de prevencin, ya sea de informacin o de deteccin del glaucoma, tratan de minimizar este problema.

4. LA PRESIN INTRAOCULAR (PIO)

La crnea y el cristalino son estructuras que no tienen vasos, dnde obtienen entonces su nutricin, y dnde desechan los metabolitos? El lquido que se ocupa de esto es el humor acuoso, que baa estas estructuras y que debe, adems, cumplir una funcin ptica, es decir, debe ser transparente. Cmo se logra esto? El humor acuoso es el lquido que llena la cmara anterior y la cmara posterior, es un lquido intersticial; siendo el ojo el nico lugar del organismo donde se puede observar el lquido intersticial in vivo. El humor acuoso tiene una presin mucho mayor que los lquidos intersticiales del resto del organismo (los lquidos intersticiales tie-nen una presin entre 1 y 2 mmHg; el humor acuoso tiene 15 mmHg ms an que el lquido cefalorraqudeo ). Sus funciones son fundamentalmente:1. Dar tensin al globo ocular, importante para

mantener sus dimensiones constantes, y permitir que funcione como un instrumento ptico estable

2. Intervenir en la nutricin de estructuras avasculares del ojo tales como la crnea, el cristalino y el tejido trabecular

Una caracterstica fundamental que tiene el humor acuoso es su transparencia, que le permite comportarse como un elemento ptico; esto se debe fundamentalmente a la escassima poblacin celular y a su composicin proteica; en efecto, tiene con respecto al plasma, ms protenas de


bajo peso molecular y menos de alto peso mo-lecular (lipoprotenas e inmunoglobulinas). El humor acuoso tiene mayor concentra-cin de bicarbonato, cloro y vitamina C que el suero; debido a la mayor concentracin de bicarbonato y dixido de carbono el pH es ligeramente alcalino. (7, 6) El humor acuoso no coagula, debido a que no existen en su composicin sustancias que intervienen en la coagulacin y fibrinolisis. En los procesos ciliares, una doble capa de epitelio cbico, pigmentado y no pigmentado, en contacto con el endotelio de los capilares produce, por un proceso de difusin, ultra filtra-cin y transporte activo, un lquido transcelular semejante al plasma llamado humor acuoso. La presin intraocular normal en un adulto vara entre 10 y 20 mmHg con una media de 15 mmHg. Estos valores son menores en los nios (partiendo desde una PIO de 10 mmHg al momento del nacimiento) y tienden a ser ms elevados con el aumento de la edad. La presin ocular no es siempre la misma: lentamente va aumentando con la edad, a un promedio de 1 mmHg por cada 10 aos a partir de los 40 aos. Tambin tiene una leve variacin anual, siendo ms baja en los veranos y ms alta en los inviernos. Pero las variaciones ms importantes y frecuentes de la presin ocular son las que ocurren a lo largo del da, siendo en general ms alta al amanecer y ms baja al atardecer. De hecho, las pequeas fluctuaciones diarias de la presin intraocular son normales mientras que las amplias fluctuaciones diarias de presin son patolgicas y causan deterioro del nervio ptico y del campo visual. El humor acuoso se forma en los proce-sos ciliares que drenan su produccin hacia la cmara posterior que es el espacio que se encuentra entre el iris por delante, el cristalino por dentro y la hialoides anterior por detrs.

Hay cuatro mecanismos de formacin del humor acuoso:Secrecin activa: producida por el epitelio no pigmentado del cuerpo ciliar; existe una bomba de sodio; que atrae agua.

Ultrafiltracin: a travs de los capilares del cuerpo ciliar, se produce a expensas de la pre-sin capilar.Difusin: mecanismo pasivo, desde los capilares del cuerpo ciliar, difunden sustancias liposolu-bles a travs de las membranas celulares.Actividad de la anhidrasa carbnica: la anhidrasa carbnica transforma el anhdrido carbnico y agua en bicarbonato e in hidrgeno que a nivel celular cambia H+ por Na+ arrastrando agua que es volcada a la cmara posterior. Durante la formacin del humor acuoso, el lquido en formacin pasa por las diferentes estructuras del cuerpo ciliar, a saber, endotelio capilar, membrana basal del capilar, membrana basal del epitelio pigmentario ciliar, clula del epitelio pigmentario, clula del epitelio ciliar no pigmentado, membrana basal del epitelio no pigmentado, para llegar a la cmara posterior (notar que ambas clulas, pigmen-tada y no pigmentada, se contactan por sus pices). La formacin de humor acuoso se realiza a razn de 2 a 3 microlitros/minuto. El humor acuoso de la cmara anterior se renueva totalmente cada 2 horas! Para disminuir la produccin de humor acuoso y, de esta manera, la presin ocular se usan drogas inhibidoras de la anhidrasa carbnica, por ejemplo, la acetazolamida (Diamox). De la cmara posterior, el humor acuoso pasa a la cmara anterior a travs de la pupila. En la cmara anterior circula gracias a un gradiente trmico de conveccin que se genera entre la crnea (superficial y avascular) y el iris (ms profundo y ricamente vascularizado). El humor acuoso sale de la cmara ante-rior a travs del trabeculado y de ste pasa al conducto de Schlemm, ambos ubicados en el seno camerular. Pero tambin puede salir por una va posterior llamada va uveoescleral, aunque en mucho menor proporcin. El humor acuoso sale del ojo bsicamente por 2 vas:Va trabecular: Tambin llamada va con-vencional o anterior. Se evacua por esta va el 80% del humor acuoso a travs del tejido trabecular.


El tejido trabecular se encuentra en el ngulo de la cmara anterior (es el ngulo que forma el iris y la crnea, aunque en realidad no es un verdadero ngulo porque estas estructuras no se cruzan como dos rectas sino que forman un golfo, por eso es mejor denominarlo seno de la cmara anterior o seno camerular). El tejido trabecular es una malla de cordo-nes de tejido conectivo rodeados por clulas endoteliales; tiene tres partes que, de adentro hacia fuera, son: trabeculado uveal, trabeculado corneoescleral y trabeculado yuxtacanalicular. El tamao de las mallas del trabeculado es ms pequeo en el trabeculado corneoescleral. El tejido yuxtacanalicular es conectivo laxo, dis-puesto en varias capas, la ltima de las cuales es la pared interna del canal de Schlemm. Los poros de dicha parte del trabeculado miden de 12 a 20 micrones. El humor acuoso se acumula en vesculas en el tejido yuxtacanalicular y luego son ver-tidas, pasando por el endotelio, en el interior del canal de Schlemm. El tejido yuxtacanalicular y la pared interna del Conducto de Schlemm son los sitios de mayor resistencia a la salida del humor acuoso, y la matriz extracelular (cido hialurnico, glicoprotenas) parece ser la responsable ntima de esta resistencia. El canal de Schlemm es un canal circular que circunda los 360 del seno camerular, y est tapizado por endotelio; de l salen los ca-nales colectores que desembocan en las venas epiesclerales profundas. Estas venas en la conjuntiva, al recibir al humor acuoso, se llaman venas acuosas. Como estas forman parte del sistema san-guneo, el humor acuoso vuelve entonces a la circulacin general.

Nota clnica: Cuando existe un aumento de la presin venosa, por ejemplo en una fstula cartida cavernosa, puede aumentar la presin intraocular por dificultad de evacuacin del humor acuoso a raz, precisamente, del aumento de la presin venosa epiescleral.

Va posterior uveoescleral: Tambin llamada va no convencional; por esta va, que evacua menos del 20% del humor acuoso, el camino de salida es a travs del msculo ciliar hacia el espacio supracoroideo. La va trabecular es dependiente de la presin; esto significa que cuanta ms presin existe, ms salida de humor acuoso; la va uveoescleral no es dependiente de la presin intraocular. Del equilibrio de la produccin y evacuacin del humor acuoso depende la presin intrao-cular, que en condiciones normales es de 15 mmHg +/- 5 mmHg. En el glaucoma, la presin intraocular au-menta porque falla la salida del humor acuoso a nivel pretrabecular, trabecular o postrabecular, siendo excepcionales los glaucomas por hiper-produccin del humor acuoso. Si bien algunas Escuelas de oftalmologa an reconocen a la hipertensin ocular como una entidad distinta al glaucoma, cada da es ms aceptada la idea de que la hipertensin ocular es el primer estadio de la enfermedad, y que si no se acta sobre ella se producir posteriormente dao del nervio ptico y dao del campo visual. Por este motivo, nosotros no hablamos de hipertensin ocular aislada, sino de glaucoma en periodo hipertensivo, aunque es necesario aclarar que no todas las hipertensiones oculares desarrollarn glaucoma.

Nota clnica: El tratamiento mdico del glaucoma se basa en disminuir la produccin de humor acuoso, aumentar (facilitar) su salida o ambas a la vez. Los picos de hipertensin ocular, que en general son matutinos, se deben a un aumento de la presin venosa epiescleral durante el sueo profundo. Este aumento de la presin venosa disminuye la salida de humor acuoso por la va trabecular produciendo fluctuaciones patolgicas de la PIO en los pacientes con glaucoma.

5. PATOGENIA DEL DAO EN EL GLAUCOMA

El dao a nivel de la retina y nervio ptico se produce por efecto mecnico y vascular.


Bsicamente se altera la presin de perfusin a nivel de la cabeza del nervio ptico. La presin de perfusin est dada por la relacin entre presin arterial media y la pre-sin del lquido extracelular. Una presin de perfusin adecuada permite la normal nutricin y metabolismo de los tejidos. Cuando aumenta la presin intraocular, sta compite con la presin arterial y genera mala perfusin con hipoxia y dao celular a nivel de la retina y la cabeza del nervio ptico. Una persona con alteraciones vasculares locales o sistmicas tendr ms predisposicin a que la presin ocular aumentada produzca ms dao o lo produzca ms rpido. Tales vasculopatas incluyen, entre otras, a la hipertensin arterial, la hipotensin arterial, la hipotensin arterial nocturna (dippers), diabetes, ateroesclerosis, vasoespasmo, crisis hemodinmicas y policitemia. Entre los factores locales se encuentran la miopa y las coroideopatas.

Qu significa sospecha de glaucoma?El paciente con sospecha de glaucoma se define como aquel individuo que tiene algn parmetro alterado (PIO, nervio ptico, campo visual, anomalas del seno camerular) o anteceden-tes importantes de la enfermedad, pero en el que an no se ha llegado al diagnstico de la enfermedad o a la exclusin del mismo. Ante la sospecha de glaucoma es muy im-portante confirmar si existe o no hipertensin ocular. Esto, en general, se logra a travs de la realizacin de una curva diaria de presin ocular sin tratamiento hipotensor ocular. A continuacin se debe conocer si existe o no dao de la cabeza del nervio ptico, lo que se estudia a travs de la biomicroscopa de la papila o, en casos de duda, a travs estudios morfomtricos de la papila tales como el HRT (tomografa confocal de nervio ptico) o el OCT (tomografa ptica de cohe-rencia), que son capaces de medir objetivamente al nervio y detectar si hay dao o no, y cunto dao hay. Adems, se debe realizar un campo visual, para estar seguros de que no exista dao funcional, aunque los parmetros de dao del N.O. anteceden a los del campo visual.

El examen del sospechoso de glaucoma tambin incluye el examen del segmento anterior con lmpara de hendidura, para descartar la presencia de signos de glaucoma secundario y la gonioscopa, que nos mostrar si se trata de un seno camerular normal o no. En pacientes con sospecha de glaucoma y con antecedentes heredo familiares de la enfermedad, es posible efectuar el test de provocacin con Ibopamina, donde se sobre-carga el trabeculado del paciente por medio de una hipersecrecin de humor acuoso y con el que se puede saber si el funcionamiento es normal o deficiente y, por ende, si el in-dividuo podra llegar padecer glaucoma en el futuro.

6. EXAMEN DEL PACIENTE CON GLAUCOMA

Dentro del examen oftalmolgico completo se encuentra la determinacin de la presin intraocular, que puede realizarse a travs de diversos mtodos, como luego veremos. Recordemos que el examen oftalmolgico incluye el motivo de consulta, la anamnesis, la medida de la agudeza visual sin y con co-rreccin para lejos y cerca, la evaluacin de los reflejos pupilares, la biomicroscopa del segmento anterior, la estimacin de la profun-didad de la cmara anterior, la tonometra y el fondo de ojos. Debemos recordar que los mdicos clnicos no tienen la posibilidad de tomar la presin intraocular ni de estimarla correctamente, ya que no poseen tonmetros, que son indispen-sables para dicha determinacin. Cuando un paciente presenta glaucoma o sospecha de glaucoma, adems del examen anterior, debemos hacer medidas repetidas de la presin intraocular, el mismo da o en das diferentes a diversas horas; evaluacin del n-gulo de la cmara anterior, mtodo llamado gonioscopa; evaluacin del campo visual a travs de la campimetra y anlisis oftalmos-cpico de la cabeza del nervio ptico.


En el examen del paciente sospechoso de glaucoma y glaucomatoso, se deber tener en cuenta: Estimacin de la profundidad de la cmara

anterior Tonometra Gonioscopa Evaluacin de la cabeza del nervio ptico Campo visual computarizado Paquimetra (medicin del espesor centro

corneal que tiene como fin ajustar correc-tamente la medicin de PIO del tonometro de Goldmann

6.1 ESTIMACIN DE LA PROFUNDIDAD DE LA CMARA ANTERIORLa estimacin de la profundidad de la cmara anterior es muy importante para predeterminar si estamos frente a un paciente con cmara anterior amplia o con cmara anterior estrecha. Como figura en el captulo de exmenes bsicos, la estimacin puede realizarse por me-dio de iluminacin tangencial, visualizando la sombra en la periferia del iris. Recomendamos al lector remitirse al mismo. Tambin puede estimarse la profundidad de la cmara anterior con la lmpara de hen-didura, mediante la tcnica de Van Herick, que consiste en iluminar, con un fino haz de hendidura, el sector temporal de la cmara

anterior y comparar el espesor de la crnea con la profundidad de la cmara anterior. Si la cmara anterior est plana o estrecha es casi seguro que el ngulo estar estrecho o directamente cerrado, pero si la cmara ante-rior es amplia, es probable que el ngulo sea abierto aunque en algunos casos, debido a la conformacin del iris perifrico, la cmara puede estar amplia y sin embargo el ngulo est estrecho. Esta situacin se da en el llamado sndrome de iris plateau, diagnstico que se debe confirmar por medio de la ultrabiomi-croscopia o UBM). Dado que la estimacin de profundidad de la cmara anterior no da con precisin el estado real del ngulo, este procedimiento no reemplaza a la gonioscopa.

6.2 TONOMETRALa tonometra es el mtodo de medida de la presin intraocular. Si bien existieron varios mtodos a lo largo de la historia, a partir de la digitopresin, desde mediados del 50 el gold standard es la Tonometra de aplanacin, realizada con el Tonmetro de Goldmann. Se basa en una modificacin de la Ley Maklakov-Fick, llamada Ley de Ilimbert-Fick, en la que toman una fuerza externa contra una esfera, igual a la presin de la esfera en el rea aplanada, por la fuerza externa.

Figura 9/1: Iluminacin para la tcnica de Van Herick. Se observa al corte biomicroscpico que el espesor de la crnea que es ms grueso que la profundidad de la cmara anterior


Es decir, que conocemos la fuerza que apli-camos sobre un rea de superficie conocida sobre la crnea, que se aplana en esa rea y compensa la tensin de la pared ocular. Este tonmetro se monta en la lmpara de hendidura, donde se visualiza a travs del centro de un biprisma que separa los rayos de luz y convergen en el rea de contacto corneano en forma de dos semicrculos. La tcnica es simple; se anestesia el ojo con solucin tpica, luego se instila solucin de Grant (fluorescena al 0,25%). Se hace con-tactar la punta del cono de aplanacin en la superficie central de la crnea, y se ajusta el tambor del tonmetro en 10 mmHg. Luego se gira el tambor mientras se visualiza por el ocular de la lmpara de hendidura que los bordes internos de los semicrculos se contacten

entre s sin sobreponerse. Esta medida debe repetirse al menos dos o tres veces por ojo. Existen tonmetros ms modernos, pero los de no contacto no son muy confiables, mien-tras que la Tonometra dinmica de contorno (Tonmetro de Pascal), de reciente desarrollo, podra llegar a ser uno de los tonmetros mo-dernos, junto con el ORA, que no se afectaran por el espesor centrocorneal, a diferencia de los tonmetros de aplanacin. En las Figura 9/2 se observan el tonmetro de Goldmann y la posicin correcta de los semicrculos al momento de la lectura de la presin intraocular. Hay muchas circunstancias en las que la presin intraocular puede aumentar al momento de la medida, entre ellas: presin sobre los prpados con los dedos, maniobra

Figura 9/2: Distintos tipos de tonmetros

Visualizacin correcta de semicrculos a travs del ocular de la lmpara de hendidura

Visualizacin correcta de semicrculos a travs del ocular de la lmpara de hendidura

Tonmetro de Pascal Detalle del sensor en el Pascal


de Valsalva, compresin externa de los ojos, etctera.

Nota clnica: La presin ocular no es igual a lo largo del da, casi siempre es mayor en las primeras horas de la maana y menor en el atardecer. Ante un paciente con sospecha de glaucoma o con progresin de su lesin de nervio ptico o campo visual, an con presin aparentemente controlada, se debe realizar una curva diaria de presin ocular para detectar picos, ya que las variaciones de la presin a lo largo del da son causa de progresin del dao glaucomatoso.

6.3 PAQUIMETRALa paquimetra es el mtodo que mide el es-pesor corneal. La medida puede ser hecha con instrumentos pticos pero estn ms difundidos los paqumetros ultrasnicos. El Tonmetro de aplanacin de Goldmann, que es el aparato ms difundido para medir la PIO, est influenciado por el espesor de la crnea. Cuando Goldmann desarroll este Ton-metro, en su frmula incluy el espesor del centro de la crnea como una constante (con un valor de 520 micrones). Sin embargo, el espesor de la crnea no es constante entre los individuos, ni siquiera en un mismo individuo a diferentes edades; tiene un valor promedio de 537 micrones, aunque puede variar en ojos normales entre 420 y 620 micrones. De manera que se debe establecer cul es el espesor en el centro de la crnea de cada ojo de cada individuo, para corregir la medida de PIO del tonmetro aplantico de Goldmann. No hay un consenso acerca de cunto hay que corregir la PIO en mmHg, en ms o en menos, segn el espesor centrocorneal.

Se considera que por cada 20 micrones en ms o en menos de espesor centrocorneal habr que corregir la PIO en 1 mmHg, en ms o menos, respectivamente.

Nota clnica: Las crneas gruesas sobreestiman la medida de la presin intraocular, mientras que las crneas finas o afinadas por cirugas la subestiman.

Ejemplo: en la medida de PIO a un paciente se obtiene para ojo derecho 19 mmHg, y para ojo izquierdo 18 mmHg. Se mide adems el espesor centrocorneal y se obtiene para ojo derecho 620 micrones y para ojo izquierdo 600 micrones. Se toma como valor 0 de correccin cuando el espesor centrocorneal tiene 540 micrones. Si la crnea es ms gruesa, se resta, y si es ms fina, se suman mmHg a la presin obtenida. En nuestro ejemplo: (ver tabla al pie)

Figura 9/3: Paquimetra ultrasnica

6.4 GONIOSCOPIAEs el mtodo complementario de diagnstico que nos permite ver el ngulo (gonios = ngulo; skopeos = ver). Recordemos que el ngulo de la cmara anterior o seno camerular es el receso o porcin

Presin ocular medida mmHg

Espesor centro corneal medido

Correccin Presin ocularreal mmHg

Ojo derecho 19 620 -4 15Ojo izquierdo 18 600 -3 15

Tabla correspondiente al ejemplo


ms perifrica de la cmara anterior, donde se unen la pared corneoescleral con el iris, siendo el lugar que aloja a las vas de drenaje del humor acuoso. Por medio de la gonioscopia, podremos diferenciar a los glaucomas segn el ngulo y bsicamente establecer si son glaucomas de ngulo abierto, estrecho o cerrado. La gonioscopia sirve para:1. Clasificar los glaucomas2. Establecer si el ngulo est abierto, estrecho

o cerrado3. Encontrar defectos congnitos para de-

terminar el componente congnito de los glaucomas

4. Establecer el origen primario o secundario del glaucoma

5. Elegir el lugar adecuado de la ciruga (tra-beculectoma)

6. Controlar que el ostium interno de la tra-beculectoma se encuentre permeable

En la Figura 9/4 se observa un esquema del seno camerular, que se forma por la esclera (en amarillo) que en su extremidad anterior emite tres prolongaciones: el limbo, el septum escleral y el espoln escleral. Estas prolongaciones delimitan dos canales: uno anterior, que aloja a la crnea (celeste) y otro posterior, que aloja a los elementos de filtracin: el conducto de Schlemm y el trabeculado (verde). La pared intermediaria del seno est formada por la parte anterior de la cara interna del msculo ciliar

(en rojo) y la pared interna del seno por el iris (castao) y su raz. La lnea de Schwalbe es una banda estrecha de un milmetro de espesor, que est situada como lnea divisoria entre la pared escleral del seno y la membrana de Descemet. Esta lnea es de enorme importancia, ya que en base a su situacin se puede describir el resto de los elementos del seno camerular. Es por ello, que es imprescindible poder ubicarla en el inicio del examen gonioscpico. La ubicacin se logra por medio de la formacin de la horqueta, que se forma por la unin de la lnea de luz que pro-duce la lmpara de hendidura correspondiente al perfil anterior de crnea, al perfil posterior de crnea, y al borde anterior del iris. El sitio donde se deja de visualizar la lnea del perfil anterior de crnea, corresponde siempre a la ubicacin de la lnea de Schwalbe.

Canal escleral: En la cara interna de la esclera, en la zona donde sta hace una transicin al tejido corneal, existe un canal de concavidad posterior que se llama canal escleral. Tiene dos paredes, una externa, formada por el septum escleral, y una interna, formada por el espoln escleral.

Espoln escleral: Es una saliente del tejido escleral que se insina entre el tendn del ms-culo ciliar y el canal de Schlemm. Es el sitio de insercin de la porcin longitudinal del msculo ciliar y de las fibras del trabeculado.

Figura 9/4: Esquema del seno camerular con todos sus elementos


Canal de Schlemm: Se localiza en el canal escleral de filtracin, y sus paredes estn for-madas por clulas endoteliales. En su pared interna est limitado por fascculos esclerales y se comunica con venas intraesclerales. La pared interna limita con el tejido yuxtacanalicular. El trabeculado escleral, a su vez, est rodeado por la cmara anterior en su cara interna; crnea, septum escleral y pared interna del canal de Schlemm, en su cara externa, y por el espoln escleral en su base o cara posterior.

6.4.1 Examen del seno camerular e imagen gonioscpicaEl ngulo no se puede ver en forma directa, sino a travs de lentes con espejos. La gonioscopia se realiza con lentes de contacto que presentan en su interior espejos con diferentes angulaciones, que nos permi-ten observar una imagen indirecta del seno camerular.

Las lentes que con ms frecuencia se utilizan son la de tres espejos de Goldmann (Figura 9/5) y la de cuatro espejos de Sussmann (Figura 9/6), aunque hay otras ms sofisticadas y costosas que proveen imgenes de mayor calidad y resolucin. El examen debe realizarse colocando una gota de anestesia tpica en el saco conjuntival, y utilizando un gel que permita una clara vi-sualizacin del seno, como el Methocel o cido poliacrlico. Hay que explicarle al paciente lo que se le va a realizar; luego, el paciente debe apoyar bien el mentn y la frente y mirar hacia arriba, mientras el oftalmlogo sita el lente con la mano izquierda para el examen del ojo derecho del paciente y viceversa. Una vez aplicado, el paciente debe mirar al frente y no tratar de cerrar el ojo. Inclusive es ms fcil si mantiene el otro ojo mirando al frente. El oftalmlogo realizar primero un examen con haz ancho (luz difusa) y luego con haz fino, con el fin de lograr un corte ptico (la horqueta).

Figura 9/5: Izquierda, lente de 3 espejos de Goldmann. Derecha, imagen gonioscpica

Figura 9/6: Lente de 4 espejos de Sussmann


Es indispensable conocer las maniobras necesa-rias que se efectan con la posicin de la mirada del paciente, la rotacin del lente e inclinacin del haz de iluminacin, para llegar a examinar el seno camerular en los cuatro cuadrantes.

Nota clnica: La gonioscopia sirve para cla-sificar los glaucomas. As, con la gonioscopia se puede determinar si un paciente tiene el ngulo abierto, estrecho o cerrado; si estamos frente a un glaucoma primario o secundario; y si hay un componente congnito que produzca el glaucoma.

7. HALLAZGOS GONIOSCPICOS EN DISTINTOS TIPOS DE GLAUCOMAS

7.1 GLAUCOMAS PRIMARIOSLos glaucomas primarios pueden ser de n-gulo abierto o de ngulo estrecho, segn la visibilidad de los elementos en el seno. En el glaucoma primario de ngulo abierto suelen

verse todas las estructuras, es decir, la lnea de Schwalbe, el trabeculado, el espoln escleral y la banda del cuerpo ciliar. Esto coincide con una buena profundidad de cmara anterior en la biomicroscopa. En los glaucomas primarios de ngulo estrecho, no se pueden visualizar todas las estructuras, en general, se ve la lnea del perfil posterior de crnea, que termina en la lnea de Shcwalbe (que s llega a verse). A continuacin, si el seno est bloqueado, la misma se continuar con la lnea del perfil anterior del iris, y si es estrecho pero no est bloqueado, habr una separacin entre la lnea del perfil posterior de crnea y la lnea del perfil anterior del iris. Esto concuerda con poca profundidad de cmara anterior en la biomicroscopa del segmento anterior.

7.2 GLAUCOMAS SECUNDARIOSExisten varios tipos de glaucomas secunda-rios, todos ellos identificables a travs de la gonioscopa: glaucoma uvetico, traumtico, neovascular, secundario a tumores, por pseu-

Figura 9/7: Imagen en lmpara de hendidura de segmento anterior, gonioscopia y su esquema en un glaucoma de ngulo abierto

Figura 9/8: Imagen en lmpara de hendidura de segmento anterior, gonioscopia y su esquema en un glaucoma de ngulo estrecho


doexfoliacin capsular, etc. A continuacin mostraremos los signos que caracterizan a los glaucomas secundarios ms importantes o frecuentes.

7.2.1 Glaucoma traumtico (Figura 9/9)Se produce por la divisin de la porcin lon-gitudinal de la circular del msculo ciliar y la desinsercin de las fibras musculares del espoln. En algunos casos puede haber iridodilisis e hiphema. El hallazgo ms caracterstico es un aumento significativo e irregular de la visua-lizacin de la banda del cuerpo ciliar.

7.2.2 Glaucoma neovascular (Figura 9/10)Se produce cuando los neovasos secundarios a otra patologa de base se ubican en el seno camerular; proliferan sobre una lmina con-juntiva hasta la lnea de Schwalbe y conforman una red compacta, que conduce a la sinequia de la pared interna y externa del seno cerrndolo. Hay neovasos sobre el iris y sinequia completa del seno camerular.

7.2.3 Glaucoma uvetico (Figura 9/11)Se produce por sinequias anteriores en el seno camerular, las que pueden ser primarias o secun-darias. Estos son consecuencia del iris bomb por

Figura 9/9: Gonioscopia e histopatologa de glaucoma traumtico

Figura 9/10: Gonioscopia e histopatologa de glaucoma neovascular

Figura 9/11: Gonioscopia en glaucoma uvetico; se observan las goniosinequias


bloqueo pupilar. En los casos de pacientes con uvetis es muy importante reconocer la causa de la hipertensin ocular, que puede deberse a una inflamacin del trabeculado (tabeculitis), a un bloqueo pre-trabecular o a la fibrosis crnica que inutiliza el trabeculado definitivamente.

7.2.4 Glaucoma secundario a tumores del seno camerular (Figura 9/12)El mecanismo de la hipertensin ocular se debe bsicamente a la diseminacin de clulas tumorales a nivel del trabeculado. Estas clulas se implantan e infiltran las trabculas y el sistema de drenaje, embolizando el canal de Schlemm y los colectores. En la anatoma patolgica se observa la infiltracin tumoral del conducto de Schlemm.

7.2.5 Glaucoma asociado a pseudoexfoliacin capsular (Figura 9/13)Representa uno de los glaucomas secundarios ms frecuentes, sobre todo en poblaciones cau-csicas, provenientes de los pases nrdicos.

Comnmente es subdiagnosticada como en-tidad clnica. Se caracteriza por la aparicin de material exfoliativo que se deposita en la cmara anterior del cristalino, y sobre el borde pupilar. Sin embargo, el signo ms precoz y patognomnico, es el hallazgo de una doble lnea ondulada de pigmento sobre la lnea de Schwalbe a hora seis llamada Lnea de Sam-paolesi. La misma suele hallarse aos antes de que aparezcan los primeros depsitos en el cristalino o en el borde pupilar, por lo tanto, la no visualizacin de estos depsitos en estos dos sitios no descarta la presencia de la enfermedad. El material exfoliativo se deposita a nivel del trabeculado, produciendo posteriormente la adhesin de pigmento, que lo obstruye y pro-duce secundariamente el aumento de la presin intraocular. La presencia de pseudoexfoliacin no siempre se asocia a glaucoma.

7.3 GLAUCOMAS CONGNITOS (Figura 9/14)Bsicamente, se dividen en glaucomas congnitos puros y glaucomas congnitos asociados, como

Figura 9/12: Imagen con iluminacin focal, gonioscopia e histopatologa de un tumor en el seno camerular (melanoma)

Figura 9/13: Glaucoma por pseudoexfoliacin. A la izquierda, imagen del depsito del material pseudoexfoliativo sobre el cristalino. A la derecha, gonioscopia donde se observa depsito de pigmento sobre la lnea de Schwalbe


el Sndrome de Axenfeld Rieger y el Sndro-me de Peters. Entre los glaucomas congnitos puros se distinguen, segn el seno camerular, dos formas clnicas bien definidas: glaucoma congnito tipo I y glaucoma congnito tipo II. Por su presentacin en el tiempo, tambin se encuentran los glaucomas congnitos tardos o tipo III. Entre ellos se halla el glaucoma pig-mentario, que es verdaderamente un glaucoma congnito y no un glaucoma secundario. En el estudio del glaucoma congnito es impres-cindible el conocimiento del seno camerular normal y anormal de los nios, especialmente de los recin nacidos, ya que del diagnstico gonioscpico dependen fundamentalmente su clasificacin clnica y la indicacin quirrgica apropiada.

El ngulo normal en los nios: En el momento del nacimiento el tejido mesodrmico se re-duce a una fina lmina trabeculoconjuntival. La pared interna del seno an no se halla de-

sarrollada, y se visualiza la capa ectodrmica pigmentaria del iris. Es muy importante para el mdico oftalm-logo diferenciar entre dos estructuras angulares que suelen confundirse a menudo. stas son los procesos iridianos que son normales y los restos mesodrmicos patolgicos o goniodis-genesias que son siempre anormales.

7.3.1 Glaucoma congnito puro tipo I (Figura 9/15)Se caracteriza por la estructura de banda del cuerpo ciliar cubierta por restos mesodrmicos patolgicos que, en este caso, llegan hasta el trabeculado, pero que permiten apreciar siempre la ubicacin de la lnea de Schwalbe. El tipo I tiene como indicacin quirrgica de eleccin la Trabeculotoma.

7.3.2 Glaucoma congnito puro tipo IISe caracteriza por la aparente insercin alta del iris, por encima de la lnea de Schwalbe.

Figura 9/14: Gonioscopia normal en el recin nacido

Figura 9/15: Glaucoma congnito con seno tipo I


Esto hace que la horqueta no se una y que la lnea de perfil posterior de la crnea se conti-ne con la lnea de perfil anterior del iris. No se ve ningn elemento del ngulo normal. Se llama aparente insercin alta del iris, porque pareciera que el iris se insertara por encima de la lnea de Schwalbe, sin embargo, la anatoma patolgica demostr que la insercin es a nivel de la raz, y que luego se extiende hacia arriba cubriendo todos los elementos normales del seno camerular. El tipo II tambin se denomina como glaucoma congnito refractario en la biblio-grafa, y su indicacin quirrgica de eleccin es la ciruga combinada de glaucoma: Tra-beculotoma + Trabeculectoma. Por el blo-queo pretrabecular que existe en este tipo, las presiones suelen ser mucho mayores, la presentacin ms precoz, el pronstico ms reservado y el nmero de reintervenciones quirrgicas mayor que en los otros tipos de glaucomas congnitos puros.

7.3.3 Glaucoma congnito tipo III o tardoEn este tipo, los restos mesodrmicos patol-gicos se extienden desde la raz del iris hasta el espoln, conducto de Schlemm y lnea de Schwalbe, ocultando la banda del cuerpo ciliar. En la anatoma patolgica se observa cmo el tejido mesodrmico llena el seno camerular. Un tipo de glaucoma congnito tardo es el glaucoma pigmentario, que se caracteriza por presentar una lnea negra que es el depsito de pigmento en el trabeculado, por delante del conducto de Schlemm. La cmara es de tipo trapezoidal, y existen distintos grados de goniodisgenesia, como la visualizacin de vasos perifricos, la atrofia del estroma superficial del iris, la presencia de restos mesodrmicos patolgicos, y la ausencia o no visualizcin de la banda del cuerpo ciliar. En el glaucoma pigmentario, a diferencia de la pseudoexfoliacin, la transiluminacin del iris es positiva en la periferia y, adems, presenta depsitos de pigmento en cara posterior de crnea (huso de Krukemberg).

Figura 9/16: Seno camerular en glaucoma congnito tipo II. Refractario. Insercin alta del iris

Figura 9/17: Gonioscopia y esquema de glaucoma pigmentario. Se observa depsito pig-mentario en Schlemm y restos mesodrmicos


Dato clnico: Un mtodo de clasificacin del n-gulo sencillo (Figura 9/18) consiste en dividirlo en abierto, mediano, estrecho y cerrado segn la cantidad de elementos visualizables en el ngulo. Es abierto (IV) cuando se ven todas las estructuras, mediano (III) cuando se ve hasta el espoln, estrecho (II) cuando se ve hasta el trabeculado y cerrado (I 0) cuando no se ve ninguna estructura.

Figura 9/18: Clasificacin del seno camerular por los grados de abertura

El seno camerular no es igual en los dos ojos ni en toda la circunferencia del ojo, por lo tanto, al hacer una gonioscopia se la debe realizar en los dos ojos y en los 360. Asimismo, el ngulo no permanece igual a lo largo del tiempo, tiende a estrecharse, de manera que una persona que en la juventud o en la edad media de la vida tiene el ngulo abierto, al llegar a la ancianidad puede tener el ngulo estrecho, incluso cerrarse o desarrollar un glaucoma secundario.

8. EVALUACIN DEL DAO ANATMICO Y FUNCIONAL EN EL GLAUCOMA

El efecto de la hipertensin ocular se observa en el ojo de dos maneras: anatmicamente, en el dao de la cabeza

del nervio ptico y la capa de fibras de la retina, y

funcionalmente, en el dao del campo vi-sual y dems funciones visuales, como la visin de contraste y de color.

8.1 EVALUACIN DEL NERVIO PTICO Y DE LA CAPA DE FIBRAS DE LA RETINAEl nervio ptico tiene cuatro porciones, la ms anterior es la porcin bulbar, y corresponde

a la cabeza del nervio ptico que se visualiza en el fondo de ojos. Cuando hacemos un fondo de ojos encon-tramos la papila o disco ptico. Para evaluar las consecuencias de la hiper-tensin ocular en la cabeza del nervio ptico, debemos establecer el estado del anillo neu-rorretinal y el de la excavacin. El anillo neurorretinal est formado por las fibras de las clulas ganglionares de la retina que se aglomeran a nivel del anillo escleral formando la cabeza del nervio ptico. En el glaucoma se pierden fibras del nervio ptico, esto se traduce como una disminucin lo-calizada o generalizada del anillo neurorretinal. Normalmente, el disco ptico tiene una forma ovalada en sentido vertical, y la excavacin una forma ovalada en sentido horizontal, de manera que el anillo neurorretinal no es uni-forme en su espesor sino que es ms grueso en la parte inferior y superior, ms delgado en la parte nasal y ms an en la temporal. La regla ISNT (Figura 9/19) caracteriza esta diferencia en el espesor del anillo neurorretinal.

Figura 9/19: Regla ISNT Las porciones ms susceptibles al dao en el glaucoma son el polo o porcin inferior y el polo o porcin superior. Esto produce una alteracin de la regla ISNT, considerado un signo temprano de dao glaucomatoso. De manera que si se alarga la excavacin en sentido vertical significa que se han perdido fibras en los polos superior e inferior, lesin tpica de neuropata glaucomatosa. La relacin entre la excavacin y el disco se puede cuantificar por la clasificacin de Armaly (internacional) o por la de Reca (nacional). La excavacin normal tiene 0.4 o 2/6 segn la estadificacin empleada.

IV III II I

(la ms gruesa de todas)


Figura 9/20: Escala de relacin entre excavacin y anillo neurorretinal

Figura 9/21: Disco ptico normal, disminucin del anillo neurorretinal inferior (flecha), excavacin de 3/6 0.5. Alteracin de la regla ISNT.


Otros parmetros para evaluar compromiso del nervio ptico en el glaucoma son: presen-cia de hemorragias en astilla, adelgazamiento localizado de arteriolas y atrofia peripapilar. Existen mtodos cuantitativos de medida del nervio ptico, llamados genricamente estudios morfomtricos del nervio ptico.El ms difundido en nuestro pas es el HRT (Heidelberg Retino Tomograph), basado en el principio confocal. (Figura 9/23) Consiste en un barrido lser en tres planos y la reconstruccin de la cabeza del nervio ptico a travs de la computarizacin de los datos obtenidos en los 64 cortes que realiza el tomgrafo confocal. De ms reciente aparicin es la tomografa de luz coherente OCT (Figura 9/23), que brinda informacin sobre el disco ptico y la capa de fibras de la retina. Ambos estudios son operador dependiente y estn limitados en casos de gran opacidad de medios y ametropas altas.

8.2 EVALUACIN DEL CAMPO VISUAL, CAMPIMETRA O PERIMETRAUna de las caractersticas del glaucoma es que la prdida de fibras se inicia en los axones ms

perifricos, y pese a que pueden existir altera-ciones paracentrales, stas pasan desapercibidas. Si bien, cuando el dao es avanzado, puede detectarse en un examen por confrontacin, cuando queremos detectar cambios ms sutiles o precoces, se debe realizar siempre un campo visual computarizado. Al principio se utiliz como examen de campo visual la pantalla negra o tangente, donde con el paciente fijando su visin siempre en el centro, se mova un punto blanco adherido a una vara negra, y se le preguntaba al paciente si lo vea o no en distintas ubicaciones. A continuacin, el mtodo ms utilizado fue el permetro de Goldmann, una cpula met-lica en semiesfera, donde el paciente fijaba la visin en un punto central, y se movan luces de distintos niveles de intensidad; el paciente marcaba con un pulsador cuando las vea. Este examen se iba graficando simultneamente en una planilla que quedaba registrada a travs de un pantgrafo. Si bien la introduccin de intensidad del estmulo facilit la deteccin de defectos ms precoces, con esta tcnica, los pacientes con prdida axonal inferior al 50% podan pasar desapercibidos.

Figura 9/22: Izquierda: Excavacin fisiolgicamente grande 6/6 0.9 en un disco ptico grande (macrodisco o megalopapila). Derecha: glaucoma terminal


La tcnica que sobrevino al permetro de Goldmann fue la campimetra computarizada. En sta, una computadora, segn el programa utilizado, proyecta, de a uno, mltiples estmulos luminosos, sobre un fondo tambin ilumina-do, de diferentes intensidades. De esta forma, utiliza una tcnica de bracketing, donde si el paciente ve una luz de una determinada inten-sidad en un punto, a continuacin proyectar una de menor intensidad, y as nuevamente, hasta determinar el umbral de deteccin de ese campo receptivo. Si por el contrario, el paciente no ve la luz, comienza a proyectar estmulos de mayor intensidad hasta que su respuesta sea positiva o, si no lo es, se detecte en consecuencia un escotoma absoluto.

Nota clnica: escotoma es un rea de dismi-nucin de visin rodeada de visin.

Estos permetros, adems, informan ndices visuales tales como la sensibilidad media, el de-fecto medio y la prdida de la variancia corregida, que nos hablan del estado general del campo visual, de la homogeneidad o heterogeneidad de los defectos y hasta de la confiabilidad del estudio. Los resultados son comparados au-

tomticamente con resultados normales para pacientes del mismo sexo y edad. El campo visual es un examen subjetivo que depende de la respuesta del paciente y que puede variar por mltiples factores. Sin embargo, contina siendo el gold standar en la evaluacin del dao funcional en pacientes con glaucoma. En la Figura 9/24 se observa cmo evolucionan los defectos del campo visual en un paciente con glaucoma, en ausencia de un adecuado tra-tamiento mdico o quirrgico. Se ven pequeos escotomas aislados (a); luego, cuando confluyen, se forma en escotoma de Bjerrum (b); despus, el escotoma de Bjerrum inferior (c); cuando stos se unen, forman un escotoma anular (d); ms tarde el escotoma de Rohnne, cuando se unen el inferior con el superior (e), para dejar los remanentes central (RC) y temporal (RT), que son los ltimos en desaparecer. Los defectos de campo visual en el glau-coma son irrecuperables, de manera que su deteccin en estadios tempranos (compromiso campimtrico nulo o leve) mejora el pronstico y la calidad de vida de los pacientes. Como dijimos antes, los defectos tienden a aparecer y progresar sin afectar la porcin o parte

Figura 9/23: A la izquierda el reporte impreso del HRT y a la derecha el reporte impreso del OCT. Formas de presentacin de los resultados


Figura 9/24: Progresin del dao de campo visual con permetro de Goldmann

Figura 9/25: Progresin de dao de campo visual con permetro computarizado (Octopus)

Figura 9/26: Escotoma arcuato y escaln nasal unidos, tpicos del glaucoma avanzado


central del campo visual, con lo que el paciente, pese a presentar un estado avanzado de la enfer-medad, puede tener una AV de 20/20 con la tabla de Snellen y no percibir sntomas relacionados con la prdida de visin perifrica.

9. CLASIFICACIN DE LOS GLAUCOMAS

Los glaucomas se clasifican segn diversos parmetros. Pueden ser primarios o secundarios, congnitos o adquiridos. Tambin pueden ser de ngulo abierto, estrecho o cerrado. Estas clasificaciones se basan en el examen biomicroscpico y, sobre todo, por medio de la gonioscopia, que permite observar los signos patognomnicos de cada tipo de glaucoma.Recomendamos la siguiente clasificacin:1. Glaucomas de ngulo abierto: 1.1 Formas primarias congnitas 1.1.1 Congnito primario 1.1.2 Infantil primario

1.1.3 Asociado a anomalas oculares o sistmicas

1.2 Glaucomas primarios de ngulo abierto1.2.1 Glaucoma juvenil primario1.2.2 Glaucoma primario de ngulo abierto (es el ms frecuente de todos)1.2.3 Glaucoma de presin normal (es rarsimo)

1.2.4 Hipertensin ocular

1.3 Glaucomas secundarios de ngulo abierto

1.3.1 Pseudoexfoliacin capsular con glaucoma.

1.3.2 Glaucoma pigmentario (congnito) 1.3.3 Causa cristaliniana

1.3.3.1 Por alteracin en la posicin del cristalino (facotpico)

1.3.3.2 Por la forma (facomrfico)1.3.3.3 Por liberacin de sustancias del cristalino (facoltico-facoanafilctico)

Figura 9/27: Defecto campimtrico glauco-matoso severo

Figura 9/28: Campo visual terminal: remanente central de visin


1.3.4 a inflamaciones oculares (uvetis) 1.3.4.1 Uvetis hipertensivas 1.3.4.2 Post-uvetis 1.3.5 a tumores 1.3.6 a patologa vitreoretinal 1.3.6.1 neovascular 1.3.6.2 a desprendimiento de retina 1.3.6.3 a hemorragia intraocular 1.3.7 a traumatismo ocular 1.3.8 Iatrognicos. 1.3.8.1 corticoides

1.3.8.2 pos cirugas o lser oculares1.3.9 Por aumento de presin en venas epiesclerales

2. Glaucomas de ngulo cerrado:2.1 Glaucomas primarios de ngulo cerrado

2.1.1 Primario de ngulo cerrado 2.1.2 Cierre intermitente 2.1.3 Crnico de ngulo cerrado 2.2 Glaucomas secundarios de ngulo cerrado 2.2.1 Sin bloqueo pupilar 2.2.2 Con bloqueo pupilar 2.2.3 Sin bloqueo ciliar 2.2.4 Con bloqueo ciliar

9.1 FORMAS CLNICAS DE LOS GLAUCOMASGlaucoma primario de ngulo abierto: Se produce por la disminucin del drenaje de humor acuoso a travs de un trabeculado patolgico. Esto genera un aumento de la presin intrao-cular por encima de los lmites normales, que lleva al dao del nervio ptico y del campo visual. Es de carcter crnico, asintomtico y lleva aos para producir dao. Es la forma ms frecuente de glaucoma.

Glaucoma primario de ngulo cerrado: Este tipo de glaucomas se asocian normalmente a un aumento pronunciado de la presin in-traocular. Como elemento comn de estas patologas, el iris acta como una barrera al pasaje del humor acuoso por el trabeculado. Hay dos mecanismos que pueden llevar a un glaucoma primario de ngulo cerrado: el me-canismo de bloqueo pupilar y el mecanismo

de iris plateau (o iris en meseta), explicados anteriormente.

Glaucoma crnico de ngulo cerrado: Se trata de un glaucoma de ngulo estrecho con cierre orgnico, es decir, donde por medio de sin-equias progresivas, el iris ha obturado la va de salida impidiendo que el humor acuoso llegue al trabeculado y as al conducto de Schlemm. Existe un cierre oposicional crnico.

Glaucoma por bloqueo ciliar: Es muy infrecuente. Se produce en general en forma secundaria a ciruga intraocular y ms raramente en forma espontnea. El cuerpo ciliar se pone en contacto con el cristalino y el humor acuoso en vez de ir de la cmara posterior a la anterior, se dirige a la cavidad vtrea, embebe el humor vtreo y produce un desplazamiento del diafragma iridocristalineano hacia delante.

Glaucomas secundarios: Son un grupo de glaucomas que se producen en forma secun-daria a otras enfermedades. Ver descripciones en goniosopia.

Glaucomas congnitos: Estos glaucomas re-presentan verdaderas urgencias en oftalmologa. En general aparecen tras el nacimiento, dado que se deben a la presencia de restos mesodr-micos pretrabeculares que no se reabsorbieron en el 7 mes de vida intrauterina, como sucede normalmente. Este fenmeno genera que los recin nacidos presenten presiones intraoculares muy elevadas, que no responden al tratamiento mdico, por lo que deben ser intervenidos a la brevedad posible en forma quirrgica. Se clasifican a su vez en puros o asociados a otras malformaciones. Los puros son el tipo I y el tipo II (descritos en gonioscopia) que presen-tan hipertensin al momento del nacimiento. El tipo III (descrito tambin en gonioscopia) es un glaucoma congnito tardo, que tambin se gesta durante la vida intrauterina, pero se manifiesta frecuentemente entre la segunda y tercera dcada de vida. En general responden, en un principio, al tratamiento mdico, pero


luego terminan hacindose refractarios y son de tratamiento quirrgico. Los asociados a otras malformaciones corresponden, entre otros, al Sndrome de Sturge Weber, Sme. de Peters o Aniridia. Es importante que el mdico pediatra y el oftalmlogo reconozcan los signos preco-ces de la enfermedad, ya que cuanto antes se instaure el tratamiento quirrgico, mejor ser el pronstico. Los signos son: aumento del largo axial (aspecto de ojos saltones), aumento del largo de las pestaas, dilatacin de vnulas en el prpado superior, aumento del dimetro corneal, roturas en la membrana de Descemet, epifora y fotofobia. De no tratarse adecuadamente y a tiempo, aparecen signos tardos como el buftal-mos, el edema y la descompensacin corneal, que son ndices de mal pronstico en todos los casos. El examen de estos nios, a diferencia del adulto, debe realizarse bajo anestesia general y debe incluirse en el mismo biomicroscopia del segmento anterior y posterior, medicin de la presin intraocular, medicin del largo axial, gonioscopia, medicin del dimetro corneal y cicloplegia.

10. TRATAMIENTO MDICO DEL GLAUCOMA

El objetivo primario del tratamiento del glau-coma consiste en disminuir la PIO a valores normales para as disminuir el riesgo de pro-gresin del defecto del campo visual y del nervio ptico. El tratamiento mdico por medio de la instilacin tpica de frmacos hipotensores es la primera lnea de eleccin en glaucomas primarios de ngulo abierto y glaucomas se-cundarios. Bsicamente hay dos formas de disminuir la PIO con medicamentos: disminuyendo su produccin, y aumentando (facilitando) su salida. De no resultar efectivo el tratamiento mdico y comprobar progresin de la enfermedad, o de resultar el tratamiento intolerable por los efectos adversos locales o sistmicos de los medicamentos,

ser necesario cambiar el tratamiento mdico a procedimientos con lser o quirrgicos. Existen distintos y numerosos frmacos hipotensores oculares; durante mucho tiempo se utilizaron para el tratamiento crnico me-dicamentos como la acetazolamida oral, que hoy slo se reservan para casos especiales. Los frmacos de utilizacin cotidiana son: betabloqueantes tpicos (selectivos y no selec-tivos), inhibidores de la anhidrasa carbnica, agonistas alfa 2 adrenrgicos y anlogos de las prostaglandinas. Como primera lnea, de ser posible y no estar contraindicada, debe comenzarse el tratamiento con anlogos de las prostaglandinas (PG). Si la PIO no regula pueden combinarse las PG con los betabloqueantes, o uno de ellos, combi-nado con inhibidores de la anhidrasa carbnica tpicos o agonistas alfa 2 presinpticos. En caso de requerir una tercera medicacin, por no responder a las anteriores, se elige y combina entre betabloqueantes, PG, inhibido-res del la AC, agonistas alfa 2 presinpticos y colinrgicos (pilocarpina). Si con tres drogas la PIO no regula, con cuatro probablemente tampoco regule. En ocasiones, y por cortos perodos de tiempo, se pueden adicionar a la medicacin tpica los inhibidores de la anhidrasa carbnica sistmicos: acetazolamida (Diamox), que es un dimtico de techo alto, no ahorrador de rotario.

10.1 ESQUEMA SENCILLO DE TRATAMIENTO MDICO EN GLAUCOMADe ser posible deben utilizarse las PGS y no los BB.

Primera lnea:Anlogo prostaglandnico (latanoprost)

Segunda lnea: combinar dos de estas cuatro opciones:Betabloqueantes, anlogo prostaglandnico (latanoprost, travoprost, bimatoprost), Inhibidor de anhidrasa carbnica tpico (dorzolamida, brinzolamida), agonista alfa-2 presinptico (brimonidina)


Tercera lnea: combinar tres de estas cinco opciones:Betabloqueante, anlogo prostaglandnico (latanoprost, travoprost, bimatoprost), Inhi-bidor de la anhidrasa carbnica (dorzolamida, brinzolamida), alfa-2 agonistas adrenergicos, colinrgicos (pilocarpina)

Cuarta lnea: agregar hasta el momento de la ciruga:Inhibidores de la anhidrasa carbnica sistmico (acetazolamida)

Se considera teraputica mxima tolerada (TMMT) a la administracin de tres drogas antiglaucomatosas (por ejemplo, Timolol + dorzolamida + prostaglandina). En algunas escuelas se postula como TMMT a la adminis-tracin de cuatro drogas antiglaucomatosas. A continuacin se realizara una breve des-cripcin de los distintos principios activos de estas drogas.

BetabloqueantesEl timolol es la droga ms utilizada en el mundo para el tratamiento del glaucoma. Se comercializa en Oftalmologa desde hace ms de 30 aos. Hay otros betabloqueantes para uso oftalmo-lgico, menos difundidos: betaxolol, carteolol y levobunolol. Su mecanismo es bloquear los receptores del epitelio no pigmentado del cuerpo ciliar, reduciendo la produccin de humor acuoso, sin interferir en su difusin. Reducen la PIO hasta un 25%, aproximada-mente, y suelen instilarse dos veces por da. Existen en el mercado combinadas con dorzolamida o con latanoprost para mejorar

el cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes. Como existen receptores 1 en el corazn y 2 en el pulmn, pueden producir bradicardia y broncoespasmo. De hecho estn contraindicados formalmente en los pacientes asmticos. Entre otros efectos adversos se encuentran: disminucin de la libido, ojo seco, anestesia corneal, depresin, confusin, y prdida de memoria.

Inhibidores tpicos de la anhidrasa carbnicaEstos agentes inhiben directamente la accin de la enzima anhidrasa carbnica, que acta en la formacin del humor acuoso, en el epitelio no pigmentado del cuerpo ciliar. Antes se las utilizaba en forma sistmica (comprimidos) y en forma crnica, sin embargo, la va oral solo se utiliza actualmente en forma espordica o para urgencias, mientras que la forma tpica s es de uso crnico. Se comercializa en nuestro pas desde 1996. La ms difundida es la dorzolamida, existien-do en el mercado, adems, la brinzolamida. Ambas tienen un efecto hipotensor ocular menor al del timolol (hasta un 20% de reduc-cin de la PIO respecto de la basal). Se instila tres veces por da sola, o dos veces por da cuando se adiciona a otro anti-glaucomatoso. Entre los efectos adversos locales estn las reacciones alrgicas conjuntivales y pal-pebrales, picazn y queratitis. Entre los efectos adversos sistmicos figu-ran anemias, anemia aplsica, rash cutneo, calambres, acidosis, fatiga, cefaleas, prurito, etc., que ms bien fueron descritos para la medicacin sistmica

Alfa-2 agonistas adrenrgicosSon agentes selectivos para los receptores alfa-2 adrenrgicos, que actan primordialmente reduciendo la produccin de humor acuoso por medio de la vasoconstriccin de las arteriolas del cuerpo ciliar y, adems, facilitan el drenaje del humor acuoso.

1 lnea Anlogos prostaglandnicos (monoterapia)

2 lneaCombinacin fija timolol dorzolamida

(TMMT)

3 lnea Aplicacin de lser o ciruga


Se administran tres veces por da como monodroga y dos veces por da cuando se adicionan a otros antiglaucomatosos. Estas drogas estn formalmente contrain-dicadas en pacientes peditricos, por producir desde somnolencia hasta hiperactividad del sistema nervioso central. Pueden producir dermatoblefaroconjunti-vitis folicular crnica que obliga a suspender su administracin. Adems, puede causar somnolencia, letargo, sequedad de boca, etc.

PilocarpinaColinrgico utilizado para el glaucoma desde hace ms de 100 aos, es la droga ms acce-sible en lo econmico. Posee un excelente poder hipotensor ocular, hasta un 40%, pero tiene vida media corta que obliga a administrarla 3 4 veces por da. Tiene muy escasos efectos adversos sist-micos, pero es un potente mitico, que altera el campo visual de los pacientes y produce dolor ocular y cefaleas por contraccin del msculo ciliar. Es cataratognico y puede provocar des-prendimiento de retina en ojos predispuestos; se ha asociado su uso a reacciones pseudop-enfigoides.

Anlogos de las prostaglandinas (PG)Son las drogas antiglaucomatosas ms moder-nas, llegaron a Argentina en 1997. Actan sobre receptores FP del cuerpo ciliar, que activan metaloproteinasas, las que degradan las fibrillas de colgeno del msculo ciliar. De esta manera, aumentan la salida de humor acuoso a travs de la va uveoescleral o alternativa, produciendo una importante disminucin de la presin intraocular, de hasta el 35%. Hay tres PG que se usan como antiglaucoma-tosas: latanoprost, travoprost y bimatoprost. Actualmente el latanoprost est indicado como droga de primera eleccin en el trata-miento del glaucoma. Son muy cmodas dado que, gracias a su vida media larga, se administran una sola vez al da.

Sus efectos colaterales son la hiperemia conjuntival, que puede desaparecer hacia los 90 das, la hiperpigmentacin del iris y de la piel periocular, y la sensacin de cuerpo extrao, as como tambin entrecruzamiento, aumento del nmero, grosor y largo de las pestaas.

Figura 9/29: Alergia local por dorzolamida

Figura 9/30: Crecimiento de pestaas por anlogos de prostaglandinas

Figura 9/31: Heterocroma por pigmentacin del iris causada por PG. Ntese adems la profundizacin del surco palpebral unilateral del lado medicado inducido por las PG


Las prostaglandinas son las primeras drogas capaces de regular el perfil diario de presin intraocular de 24 horas como monoterapia. Esto se debe a que permiten la salida del humor acuoso por la va uveoscleral, que es indepen-diente de la hipertensin venosa episcleral, responsable de los picos matutinos de PIO.

10.2 TRATAMIENTOS CON LSER EN GLAUCOMAEl glaucoma agudo por bloqueo es una de las pocas y verdaderas urgencias oftalmolgicas. Adems, el no reconocimiento de este cuadro o su tratamiento tardo suelen dejar al paciente con importantes secuelas y/o con prdida total de la visin del ojo afectado. Una de las consecuencias ms graves, ante la no reversin de este cuadro, es la atrofia del nervio ptico con consecuente prdida irreversible de la visin.

Iridotoma: La finalidad del tratamiento es igualar las presiones de la cmara anterior y posterior, para que de esta forma el iris deje de obstruir el trabeculado filtrante. Como ya dijimos que el humor acuoso no puede pasar entre el iris y el cristalino, es necesario crear una nueva va entre ambas cmaras. Esto se logra normalmente con una iridotoma realizada con rayo lser o, menos frecuentemente, con una iridectoma quirrgica. En el primer caso, el ojo debe presentar una crnea relativamente transparente para que el lser pueda surtir efecto sobre el iris, por lo que es necesario primero disminuir la PIO por otra va para disminuir el edema de crnea. Al mismo tiempo, este edema no posibilita el ingreso de frmacos tpicos a la cmara anterior, por lo que se debe recurrir siempre, en primera instancia, a la utilizacin de frma-cos sistmicos que llegarn al globo ocular a travs del torrente circulatorio. El tratamien-to debe iniciarse con acetazolamida por va oral (en comprimidos). Pueden administrarse dos comprimidos de 250 mg de inmediato, y luego dar una dosis de mantenimiento hasta la realizacin de la iridotoma con un com-primido de 250 mg cada seis horas. Despus

se comienza con la instilacin de Pilocarpina tpica al 1 2% cada 15 minutos. Cuando la PIO no disminuye, debe administrase glicerol por va oral o, si es necesario, o no remite con el anterior, puede administrarse manitol por va endovenosa bajo monitoreo cardiolgico. La prescripcin debe realizarse segn el siguiente esquema: manitol: 1 a 2 g/Kg IV a pasar en 45 minutos (un frasco de manitol de 500 ml al 20% contiene 100 gramos de la droga). El mecanismo de accin de la acetazola-mida, que es un diurtico, es la disminucin de la produccin de humor acuoso en forma temporal, y el del glicerol y el manitol, es la disminucin de la PIO por un efecto osmtico que extrae el lquido del globo ocular y lo dirige hacia el torrente sanguneo. Debe recordarse que en el bloqueo pupilar, en ojos pseudofquicos o afquicos, no debe utilizarse pilocarpina; por el contrario, deben tratarse con midriticos o ciclopljicos. En el caso del glaucoma facomrfico, el cristalino debe extraerse de modo urgente. La iridotoma puede hacerse con Yag Lser o con Lser de Argn. Para la realizacin de la iridotoma es necesario utilizar la lente de Abraham o de Wise, que se ubica sobre la superficie corneal por medio de una gota de cido poliacrlico o sustancias similares. Esta lente tiene en su superficie anterior una zona amplificada, que se puede rotar para buscar el mejor lugar para realizar el procedimiento. Se requiere tambin la aplicacin de anestsico tpico, siendo el ms utilizado la proparacana al 0,5% y una gota de pilocarpina 1% para estirar y afinar el iris. Una vez que se ubic el lente sobre la su-perficie corneal, es recomendable buscar una cripta verdadera, para aprovechar el menor espesor del iris en ese lugar. Es suficiente una nica iridotoma, que debe ubicarse pre-ferentemente a hora 11 u hora 1. Siempre debe realizarse en los 180 superiores, lo ms cercano posible de la hora 12, para que el pr-pado superior luego la cubra, y no produzca sntomas secundarios como la fotofobia o diplopia monocular.


La iridectoma perifrica debe realizarse en ambos ojos ya que el 50% de los pacientes con glaucoma agudo en un ojo tendrn un episodio similar en el ojo contralateral dentro de los 5 aos. A veces, un paciente puede volver a sufrir un glaucoma agudo en el ojo con iridotoma previa; en estos casos, siempre hay que veri-ficar que la iridotoma est permeable. Si se es el caso, se debe pensar en la posibilidad de que se trate de un iris plateau. En estos casos, la iridotoma no es suficiente para inhibir los ataques agudos, y es necesario efectuar una gonioplastia con lser de Argn. El diagnstico de iris plateau puede hacer-se en forma retrospectiva tras repeticin de un glaucoma agudo con iridotoma permeable, o tambin ante la visualizacin gonioscpica de un iris en meseta. En estos casos, es muy til efectuar una ultrabiomicroscopia (UBM) que confirma objetivamente el diagnstico gonioscpico. Algunos autores reportan que la confi-guracin de iris en meseta puede ser tratada simplemente con una iridotoma, mientras que

el sndrome de iris en meseta debe tratarse con gonioplastia, y se diagnostica cuando un glaucoma agudo no cede o repite con irido-toma permeable.

Gonioplastia con lser de Argn: El objetivo de la gonioplastia es cambiar la configuracin del iris perifrico, disminuyendo su altura para que no pueda ocasionar un bloqueo angular. Es importante recordar que en los pacientes con opacidades de medios en los que no se pueda observar el fondo de ojo, es indispensable siempre realizar una ecografa ocular con modo A y B, pues a veces, el cuadro de glaucoma agudo puede ser causado por un tumor que lleve el diafragma iridocristalineano hacia delante, pero que no sea visible biomicroscpicamente por encontrarse detrs del iris.

Profilaxis: Cuando se est en presencia de un ngulo estrecho, definido como la no visua-lizacin de los elementos del ngulo normal, o por la ausencia de banda de cuerpo ciliar,

Tcnica de gonioplastia: Los impactos subliminales de 200 spots deben realizarse en los 360 grados, pero siempre por fuera de la linea de exclusion (zona amplificada) que corresponde al collarete del iris.

Tecnica de iridotomia con Yag Laser: La iridotomia debe realizarse preferiblemente a hora 11 u hora 1, lo mas cerca de la hora 12. No debe realizarse por debajo de la linea inferior del parpado superior. Y en lo posible debe efectuarse en una cripta verdadera, como se muestra en la zona amplificada.

Figura 9/32: Lser en el tratamiento del glaucoma


espoln escleral y conducto de Schlemm (alta posibilidad de cierre angular), se debe indicar la realizacin de una iridotoma profilctica, especialmente en pacientes con antecedentes familiares de glaucoma agudo, edad avanzada o con antecedentes oftalmolgicos de glaucoma agudo en el ojo contralateral. Es fundamental para el mdico oftalmlogo general reconocer claramente el cuadro clnico de un ataque de glaucoma agudo, pues como dijimos anteriormente, representa una verdadera urgencia oftalmolgica, que debe ser distinguida de sus diagnsticos diferenciales y tratada lo antes posible con el fin de minimizar las graves consecuencias que puede acarrear.

Trabeculoplastia: Este tratamiento es una alter-nativa en la teraputica del glaucoma primario de ngulo abierto, tal vez intermedia entre el tratamiento mdico y el quirrgico. Su efec-tividad suele ser baja, con una tasa de falla de hasta el 80% a los 5 aos. Es decir, se trata de un tratamiento transitorio de la hipertensin ocular. Consiste en realizar disparos con un lser de argn sobre el trabeculado, con el fin de lograr la distensin de la red trabecular secundaria a la retraccin de los puntos fotocoagulados y as aumentar el paso del humor acuoso a travs de ella, con la consecuente disminucin de la presin intraocular. Para realizar la trabeculoplastia se utiliza un lser de Argn; se debe instilar anestsico tpico sobre la superficie ocular y utilizar un lente de gonioscopia de contacto, lente de Ritch, con el fin de visualizar el trabeculado en el seno camerular. El procedimiento se realiza en los 180 inferiores, y puede repetirse de ser necesario.

Lser transesclerar y ciclofotocoagulacin: Es un procedimiento que se limita a su utiliza-cin en glaucomas descompensados, absolutos (ojos ciegos y dolorosos) refractarios en general a otros tipos de tratamientos quirrgicos. Su finalidad es fotocoagular las cabezas de los procesos filiares (lugar de la produccin del humor acuoso), con el objeto de disminuir su

produccin y, por ende, disminuir la presin intraocular. Puede realizarse a travs de la es-clera (con fro o diodo lser) o con una sonda dentro del ojo (endofotocoagulacin).

11. TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LOS GLAUCOMAS

11.1 TRABECULECTOMAEl tratamiento quirrgico del glaucoma consiste en realizar una especie de by pass al conducto de Schlemm funcionalmente deficiente. La tcnica estndar contina siendo la Trabeculectoma, descrita originalmente por Cairns. Est indicada en todos los glaucomas primarios de ngulo abierto, glaucomas estrechos crnicos o por bloqueo orgnico, glaucoma por pseudoexfoliacin, pigmentario, traumtico y algunos posquirrgicos y posuvetis. Consiste en realizar una incisin conjuntival de 6 a 8 mm de extensin, pegada al limbo, o a 8 mm del limbo esclerocorneal; luego tallar a hora 12 un flap escleral de aproxi-madamente 4 por 4 mm; despus se talla un segundo flap ms profundo, que ingresa en la cmara anterior y que debe contener el conducto de Schlemm. Este segundo flap se extrae. Luego se realiza una iridectoma perifrica y, seguidamente, se sutura el flap escleral superficial y se cierra la conjuntiva en forma hermtica. Esto deja que el humor acuoso pase de la cmara anterior hacia el espacio subconjuntival, lo que generar una ampolla subconjuntival (ampolla de filtracin). Se considera que la trabeculectoma tiene una tasa de xito del 82% a los 5 aos y del 67% a los 10 aos (xito = PIO igual o menor a 18 mmHg sin o con medicacin). Las fallas de esta ciruga estn muy rela-cionadas con la cicatrizacin de esta ampolla. Es por eso que en determinados casos pueden utilizarse antimetabolitos, como el 5 fluoroura-cilo o la mitomicina-c, que ayudan a inhibir la cicatrizacin subconjuntival.


11.1.1 Cirugas filtrantes no perforantesExisten variantes a esta tcnica de trabecu-lectoma, como por ejemplo la esclerectoma profunda no penetrante (EPNP), en donde se intenta evitar la entrada en la cmara anterior y, sin embargo, se logra una buena filtracin de humor acuoso con menos riesgos intra-quirrgicos y posquirrgicos, pero como toda tcnica quirrgica no est exenta de fracasos y complicaciones. A corto plazo tienen una tasa de xito si-milar a la trabeculectoma, a largo plazo faltan datos.

11.1.2 Dispositivos de drenajeTambin llamados implantes valvulares o simplemente vlvulas.

Este procedimiento est indicado en pacientes que necesitan ser reintervenidos (falla de una o ms trabeculectomas) por mal estado de la conjuntiva, o cuando existe una distorsin importante de la anatoma del seno camerular (glaucomas congnitos refractarios). Tambin es de primera eleccin en pacientes con uvetis (por la inflamacin crnica que presentan, que produce sinequias perifricas y cicatrizacin de las ampollas). En nuestra experiencia, es la tcnica de eleccin en glaucomas neovasculares y glaucomas pos queratoplastia penetrante. Bsicamente, un dispositivo de drenaje consiste en un plato o reservorio y un tubo que conecta el plato con la cmara anterior (y en ocasiones con la cmara vtrea) En esta ciruga se realiza una incisin con-juntival y un bolsillo conjuntival, preferente-

Figura 9/33: A la izquierda, se observa la iridectoma por Trabeculectomia. En el centro, tiempo quirrgico extirpando el trabeculado, gonioscopia, se observa lugar de la operacin. a la derecha, se observa la iridectoma perifrica

Figura 9/34: Vlvula de Ahmed; a la derecha se observa tubo de drenaje en la cmara anterior


mente entre el recto superior y el recto externo. Se prueba la permeabilidad de la vlvula con solucin balanceada. Se coloca el plato de la vlvula en el bolsillo escleral y se la sutura en la esclera a 8 mm del limbo, con dos puntos. Luego se realiza una paracentesis y se introduce el tubo de la vlvula en la cmara anterior. Se cubre el tubo con un parche de esclera donante. ste logra una comunicacin entre la cmara anterior y el espacio subconjuntival, a travs de un tubo de silicn. Se considera que los dispositivos de drenaje tienen una tasa de xito (20 mmHg o menos, con o sin medicacin) de un 46% a los 5 aos de realizada la operacin. El tubo puede obstruirse con iris, sangre, vtreo o fibrina, mientras que la vlvula puede quedar encapsulada por cicatrizacin de los tejidos vecinos al plato. En todos estos casos la consecuencia es el fracaso.

11.1.3 Procedimientos ciclodestructivosEn glaucomas absolutos (PIO alta en ojo ciego y doloroso) y en los refractarios se pueden destruir con diodo lser parte de los procesos ciliares para reducir la tasa de produccin del humor acuoso. Tambin se utilizan en ojos con mltiples cirugas filtrantes y escasa visin. Se realiza a travs de la esclera (ciclo foto coagulacin transescleral) o con la sonda del diodo en cmara anterior a travs de la pupila (endo ciclo foto coagulacin).

12. EMERGENCIAS EN GLAUCOMAS

Hay tres glaucomas que requieren diagnstico y tratamiento casi inmediato: Glaucomas congnitos Glaucoma agudo por cierre del ngulo Sndrome de direccin anmala del humor

acuoso (mal llamado glaucoma maligno)

12.1 GLAUCOMAS CONGNITOSEstos glaucomas representan verdaderas ur-gencias en oftalmologa.

En general aparecen tras el nacimiento y hasta el 1er ao de vida dado que se deben a la presencia de restos mesodrmicos pretrabeculares que no se reabsorbieron en el 7 mes de vida intrauterina, como sucede normalmente. Este fenmeno genera que los recin nacidos presenten presiones intraoculares muy elevadas, que no responden al tratamiento mdico, por lo que deben ser intervenidos a la brevedad posible en forma quirrgica. Los glaucomas congnitos se clasifican en primarios y en asociados a malformaciones oculares o sistmicas. Los primarios, a su vez, se dividen en tipo I y tipo II (descritos en gonioscopia), que presentan hipertensin al momento del nacimiento. El tipo III (descrito tambin en gonioscopia) es un glaucoma congnito tardo, que tambin se gesta durante la vida intrauterina, pero se manifiesta con frecuencia entre la segunda y tercera dcada de vida; en general responde en un principio al tratamiento mdico, pero luego termina hacindose refractario y exigen tratamiento quirrgico. Los glaucomas congnitos asociados a mal-formaciones oculares o sistmicas corresponden, entre otros, al Sndrome de Sturge Weber y otras facomatosis, Sndrome de Axenfeld-Rieguer, Sndrome de Peters, Aniridia, embriopatas y fetopatas. Es importante que el mdico pediatra y el mdico oftalmlogo reconozcan los signos precoces de la enfermedad, ya que cuanto antes se instaure el tratamiento quirrgico, mejor ser el pronstico. Los signos son: aumento del largo axial (aspecto de ojos saltones), aumento del largo de las pestaas, dilatacin de vnulas en el prpado superior, epifora, fotofobia, au-mento del dimetro corneal, edema corneal y bleforospasmo. De no tratarse adecuadamente y a tiempo, aparecen signos tardos como el buftalmos, el edema y la descompensacin corneal, que son ndices de mal pronstico en todos los casos. El examen de estos nios, a diferencia del adulto, debe realizarse bajo anestesia general, y debe incluirse en l bio-microscopia del segmento anterior y posterior,


a ponerse en contacto con el trabeculado, en el glaucoma agudo hay un traslado del seno camerular, es decir, un cierre del seno, que impide el contacto del humor acuoso con el trabeculado filtrante. Esto ocurre durante el ataque de glaucoma agudo. Este traslado del seno camerular ha ocurrido por rotacin de la pared intermedia, cuerpo ciliar y raz del iris, que toman como eje de rotacin al espoln escleral y se adosan al trabeculado filtrante, lo ocluyen, y dan lugar al brusco aumento de la presin intraocular. Otro mecanismo que puede llevar a un glaucoma agudo es un iris en meseta o iris plateau, donde la conformacin elevada central del iris puede llevar a producir un bloqueo del seno camerular per se, es decir, que tiene una configuracin anatmica de riesgo. El bloqueo pupilar primario ocurre slo en ojos que tienen un ngulo estrecho, co-mn en los individuos hipermtropes, por-que sus ojos son ms cortos y la cmara anterior es ms plana y relativamente poco profunda en comparacin con los individuos emtropes.

Figura 9/35: Nios con glaucoma congnito

Figura 9/36: Examen de un nio con glaucoma congnito bajo anestesia general y medida del dimetro corneal

medicin de la presin intraocular, medicin del largo axial, gonioscopia y medicin del dimetro corneal.

Nota clnica: Los glaucomas congnitos no se medican ni se les practica lser. Por regla general se los opera en el momento del diag-nstico.

12.2 GLAUCOMAS AGUDOSLa iridectoma y gonioplastia se utilizan en el glaucoma agudo, el trmino glaucoma por cierre angular, acuado por Joaqun Barra-quer, es muy conveniente para este tipo de glaucoma, pues son varias las causas que pueden conducir a esta condicin. La causa desencadenante fundamental es un bloqueo pupilar que, al impedir el pasaje del humor acuoso de la cmara posterior hacia la cma-ra anterior, desplaza la porcin ciliar del iris hacia delante y secundariamente cierra as el seno camerular. Mientras en el glaucoma simple, an con niveles altos de presin y con seno camerular abierto o estrecho, el humor acuoso llega siempre


Figura 9/37: Glaucoma por cierre angular post-iridotma con lser; a la derecha, esquema de su mecanismo

Se debe recordar al mismo tiempo que el ngulo se va cerrando y la cmara anterior pierde profundidad a lo largo de la vida. Es por esto que los ataques de glaucoma agudo son ms frecuentes en personas mayores e hipermtropes. Tambin es ms frecuente en las mujeres que en los hombres, debido a que la cmara anterior es ms plana en ellas. Otras veces, el engrosamiento anteroposterior del cristalino tambin puede conllevar a una anteriorizacin del diafragma iridocristalinia-no, con un consecuente estrechamiento de la cmara anterior. Algunos frmacos capaces de desencadenar un glaucoma agudo son los anticolinrgicos sistmicos, antihistamnicos y antipsicticos. Los sntomas incluyen un cuadro de s-bita aparicin, que se caracteriza por dolor ocular agudo, dolor en la regin periocular, con irradiacin a la frente o al malar o al maxilar superior. Es acompaado de malestar abdominal, vmitos, nuseas, calambres en el estmago, visin borrosa, visin de halos o irisaciones alrededor de las luces y/o dis-minucin, o inclusive prdida, de la visin en el ojo afectado. En el ataque se apreciarn los siguientes signos: hipertensin ocular marcada, de entre 50 y 70 mmHg; edema de crnea a predominio subepitelial (que produce la visin borrosa o en halos) y que se produce por el ingreso de humor acuoso en las capas ms superfi-ciales; dilatacin pupilar, con disminucin

de la reaccin a la luz; cmara plana y seno bloqueado. En el fondo de ojo se observa pulso arterial espontneo y, segn la duracin del ataque, puede llegar a observarse edema de papila y, en algunos casos, obstrucciones vasculares secundarias. En la biomicroscopia del segmento anterior, en la superficie ocular, se observar inyeccin mixta ciliar y conjun-tival (que lo sita en los cuadros de ojo rojo como diagnstico diferencial) y reaccin en cmara anterior. En el momento del diagnstico, a veces no es posible ver bien las estructuras de la cmara anterior por la disminucin de la vi-sualizacin secundaria al edema de crnea. En ocasiones esto puede mejorarse con la aplicacin de glicerina tpica. En los casos en que no es posible evaluar la cmara anterior, y cuando el glaucoma agudo es unilateral, es muy importante constatar la profundidad de la cmara anterior del ojo contralateral, como as tambin realizar la gonioscopia en ese ojo, para conocer el tipo de ngulo del paciente.

Diagnsticos diferenciales: El sndrome de iris plateau, el glaucoma facomrfico, el glaucoma facoltico, la uvetis anterior hipertensiva, la crisis glaucomatocicltica o Sndrome de Posner-Schlossman, un glaucoma crnico descompensado, un glaucoma pigmentario (que en realidad produce un bloqueo pupilar inverso).


Figura 9/38: Secuelas de glaucoma agudo por bloqueo del ngulo; se observa atrofia del iris y discoria

12.3 GLAUCOMA MALIGNOEl mal llamado glaucoma maligno se debe llamar sndrome de mala direccin del humor acuoso. Se produce luego de ciruga ocular o in-cluso luego de lser oftalmolgico, aunque por fortuna es de muy infrecuente aparicin. El glaucoma maligno puede ser: Clsico: cuando ocurre en ojos con cris-

talino (ojos fquicos) Atpico: cuando ocurre en ojos afquicos

(sin cristalino) o pseudofquicos (ojos con lente intraocular)

Ocurre casi siempre los das subsiguientes a ciruga filtrante de glaucoma (trabeculectoma), sobre todo en ojos predispuestos por cmara anterior muy estrecha. Consiste en la clsica trada de: brusca elevacin de PIO, falta de cmara anterior (atalamia), y dolor. El mecanismo por el que se produce es el bloqueo ciliar: rotacin de la cabeza de los procesos ciliares que contactan con el cris-talino o la hialoides anterior, desplazando el diafragma iridocristaliniano hacia delante. En esta situacin, el humor acuoso no puede pasar de cmara posterior a cmara anterior, dirigindose entonces hacia el vtreo, atra-vesndolo, acumulndose por detrs de l y empujndolo hacia delante junto con el cris-talino y el iris. Como en todos los bloqueos ciliares, el tratamiento consiste en dilatar la pupila con atropina tpica al 1%, administrar supresores

del acuoso, tpicos y sistmicos, tales como betabloqueantes, inhibidores de la anhidrasa carbnica y brimonidina. Luego deber restituirse la direccin normal del humor acuoso, rompiendo de manera per-manente el bloqueo ciliar. Esto se consigue con ciruga: iridectoma, extraccin de cristalino y/o vitrectoma ms reformacin de cmara anterior.

13. RESOLUCIN DE CASOS

Caso clnico 1A: Los hallazgos que usted ha hecho como clnico, especialmente la excava-cin del disco ptico, acompaado del defecto de campo visual con cmara anterior profunda y ausencia de sintomatologa, son indicativos de glaucoma de ngulo abierto. Deber derivar al paciente al mdico of-talmlogo, consignado sus hallazgos.

Caso clnico 1B: La segunda parte del caso se refiere a que, aunque el oftalmlogo confirma el diagnstico, el campo visual y el nervio ptico siguen alterndose, a pesar de que el paciente tiene 16 mmHg de presin con la medicacin instituida. El oftalmlogo debera haberle realizado al paciente una curva diaria de presin y una paquimetra. Los valores de la curva (ver abajo) con tratamiento, demuestran que no se trata de un glaucoma de presin normal, sino que, en cambio, se trata de un glaucoma con elevadas presiones intraoculares, que requiere ms tratamiento para la disminucin de dichos valores. En caso de que el tratamiento mdico sea insuficiente (tener en cuenta los antecedentes familiares), estara indicado el tratamiento quirrgico, pues la paciente se halla en el perodo perimtrico de la enfermedad (presencia de dao funcional) y con progresin en ambos ojos.

Caso problema 2: El interrogatorio y los ha-llazgos del examen son compatibles con el diagnstico de glaucoma por cierre angular:


Caso problema 1: Curva diaria de presin ocular del paciente

dolor ocular, inyeccin ciliar, pupila dilatada y cmara estrecha (notar que la paciente sale de un cuadro de duelo, muerte del esposo, y en otro centro asistencial, a raz de los vmitos que padece y que son respuesta vagal a la suba de la presin ocular, la medican con antiespas-mdicos derivados de la atropina, lo que agrava ms an el cuadro de cierre angular). Usted debera bajarle la presin con ace-tozamida (diamox) oral o administrndole manitol endovenoso (si no existen contra-indicaciones generales, cuidado, la pacien-te es hipertensa). Despus de instituir este tratamiento, dervela al mdico oftalmlogo para que ratifique el diagnstico y le realice la iridectoma perifrica con lser o quirrgica. El mdico oftalmlogo deber realizarle tambin la iridectoma perifrica preventiva en el ojo contralateral.

14. RESUMEN

El glaucoma es una patologa ocular en la que el aumento de la presin intraocular lle-va a un dao anatmico del nervio ptico y que, a su vez, llevar a un dao funcional en el campo visual. Es una patologa crnica y generalmente asintomtica hasta sus ltimos estadios; de no corregirse lleva a la cegue-ra irreversible. Recordamos que, si bien las formas primarias de ngulo abierto son ms frecuentes luego de los 50 aos de edad, existen formas secundarias que pueden presentarse en cualquier edad, mientras que las formas

congnitas se presentan luego del nacimiento y durante los primeros das de vida, a excepcin de los glaucomas congnitos tardos, que se expresan entre la segunda y tercera dcada de la vida. Si bien los glaucomas de ngulo abierto primario y algunos secundarios son de lenta evolucin y crnicos, cabe recordar que el glaucoma de ngulo estrecho (agudo) es de aparicin sbita y, si no se corrige, lle-va a la ceguera en horas o das, siendo sta tambin irreversible. En el examen bsico oftalmolgico de glaucoma, deben medirse siempre la agudeza visual de lejos y de cerca, sin y con correccin; realizar un campo visual por confrontacin o computarizado; realizar una buena biomi-croscopia del segmento anterior y posterior y realizar siempre el examen de gonioscopia. La tonometra, junto al examen del nervio ptico y el campo visual son los tres pilares para la estadificacin de la enfermedad, mientras que la gonioscopia lo es para su clasificacin. El tratamiento debe ser instaurado ante la confirmacin del diagnstico, aun en ausencia de dao anatmico (en el nervio ptico) o pr-dida funcional (en el campo visual). La primera lnea en los glaucomas primarios de ngulo abierto ser el tratamiento mdico (explicado anteriormente en detalle) y luego el lser o la microciruga ocular. El glaucoma es una enfermedad silente que en forma crnica e irreversible lleva

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