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Fisiopatologia e avaliao do paciente com dor 1


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Esta edio tem o apoio de:


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Office Editora e Publicidade Ltda

So Paulo Brasil

2007

Cibele Andrucioli de Mattos PimentaGeana Paula Kurita

Antnio Cezar Ribeiro GalvoClaudio Fernandes Corra


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Simbidor - Arquivos do 8 Simpsio Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor

Copyright 2007, Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta, Geana Paula Kurita, Antnio Cezar Ribeiro Galvo e Claudio Fernandes Corra

Produzido e Editado por:Office Editora e Publicidade Ltda.Rua General Eloy Alfaro, 239 Chcara Inglesa

04139-060 So Paulo SPTelefones: (11) 5594-1770 5594-5455

5078-6815 5587-5300e-mail: [email protected]

Proibida a reproduo parcial ou total desta obra, por qualquer meio ou sistema,sem o prvio consentimento dos editores.

Impresso no Brasil2007

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

SIMBIDOR Simpsio Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor(8. : 2007 : So Paulo)8 SIMBIDOR : arquivos 2007 / [editores] Cibele Andrucioli de

Mattos Pimenta ... [et al.] . --So Paulo : Office Editora, 2007.

Outros editores: Geana Paula Kurita, Antnio Cezar Ribeiro Galvo, ClaudioFernandes Corra,

1. Dor 2. Dor Diagnstico e tratamento 3. Dor Congressos I. Pimenta,Cibele Andrucioli de Mattos. II. Galvo, Antnio Cezar Ribeiro. III. Corra, CludioFernandes. IV. Kurita, Geana Paula. V. Ttulo.

07-8342 CDD-616.047206

ndices para catlogo sistemtico:

1. Congressos : Dor : Sintomatologia : Medicina616.047206

2. Dor : Sintomatologia : Medicina : Congressos616.047206


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Apresentao

Caros congressistas,

O 8 SIMBIDOR Simpsio Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor

visa contribuir para que os prossionais da rea de dor e cuidados paliativos se

encontrem, faam e estreitem laos, troquem informaes e se aperfeioem. Visa

tambm contribuir para que o cuidado ao doente com dor seja uma prtica mais

segura e ecaz.

Com os ANAIS do 8 SIMBIDOR pretende-se que os prossionais possam

recordar o visto e ouvido e entrar em contato com o que no puderam assistir.

Pretende-se, ainda, que os que no puderam comparecer ao evento tenham a opor-

tunidade de conhecer parte do que foi oferecido no Simpsio, uma vez que os

ANAIS sero encaminhados para bibliotecas de faculdades da rea da sade. Com

os ANAIS pretende-se criar memria.

Os ANAIS do SIMBIDOR tm sido aperfeioados a cada edio e vrias pesso-

as contribuem para isso. Agradecemos imensamente aos palestrantes, que nos en-

viam os resumos de suas aulas, queles que nos do suporte nanceiro para editar

os ANAIS e s empresas que fazem a reviso dos textos e a editorao do livro.

Se de tudo ca um pouco, como nos ensinou Carlos Drummond de Andrade

(no poema Resduo), com os ANAIS do 8 SIMBIDOR, acreditamos, car um

pouco mais.

Cordialmente,

Editores

Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta

Geana Paula Kurita

Antnio Cezar Ribeiro Galvo

Claudio Fernandes Corra


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O SIMBIDOR Simpsio Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor foiiniciado no ano de 1994. O sucesso desse primeiro evento, realizado no Hotel

Transamrica (SP) no perodo de 9 a 11 de dezembro de 1994, foi premiado pela

Associao Paulista de Medicina (APM), entre mais de 250 eventos realizados

pelos diferentes Departamentos.

O SIMBIDOR foi eleito como um dos trs melhores daquele ano. Motivados com

tamanho sucesso, realizamos, em menos de um ano, o 2 SIMBIDOR, no Centro de

Convenes Rebouas, no perodo de 15 a 17 de setembro de 1995. Uma vez mais,

tivemos a presena de um pblico excelente e crticas predominantemente favorveis.

Estimulados pela repercusso que teve o evento e pelo tamanho que alcanou, decidi-

mos realiz-lo a cada dois anos.Assim, tivemos o 3 SIMBIDOR, igualmente realizado no Centro de Conven-

es Rebouas, entre 19 e 21 de setembro de 1997; o 4 SIMBIDOR, realizado

no Hotel Renaissance no perodo de 10 a 13 de junho de 1999; o 5 SIMBIDOR,

realizado no Hotel Renaissance no perodo de 17 a 19 de maio de 2001; o 6 SIM-

BIDOR, tambm realizado no Hotel Renaissance no perodo de 8 a 10 de maio de

2003 e o 7 SIMBIDOR, realizado no perodo de 20 a 22 de outubro de 2005, no

Centro de Convenes Rebouas, todos como padro de excelncia e reconhecidos

pela imensa maioria dos que deles participaram. Em 2007 realizaremos o 8 SIM-

BIDOR, no perodo de 25 a 27 de outubro no Gran Meli Mofarrej. Desde a sua

primeira verso, esse evento tem o objetivo de oferecer educao continuada em

dor, tendo como alicerces a organizao, o respeito ao prossional e a tica.

No segundo semestre de 1999, decidimos ampliar a estrutura do SIMBIDOR com

a criao da REVISTA SIMBIDOR, objetivando a divulgao dos conhecimentos

sobre dor aos prossionais interessados. Foi, assim, criado o INSTITUTO SIMBI-

DOR, instituio sem ns lucrativos, regularmente constituda nos termos da lei.

Sempre com o propsito de inovar, em agosto de 2004, o INSTITUTO SIMBI-

DOR modicou o seu veculo de comunicao. A REVISTA SIMBIDOR foi subs-

tituda pelo CADERNO SIMBIDOR, com o intuito de publicar temas especcos

de interesse dos estudiosos da dor, apresentados de forma abrangente e servindo de

guia para uso dirio em consultrios e clnicas especializadas.

Paralelamente, foi criado o BOLETIM DO INSTITUTO SIMBIDOR, produoobjetiva, veculo de informaes recentes, entrevistas, sites de interesse, agenda e

curiosidades de interesse geral. Com essas modicaes, objetivamos melhorar o con-

tedo informativo aos prossionais que revelam permanente interesse na rea da dor.

O INSTITUTO SIMBIDOR atualmente engloba o Simpsio, o Caderno SIMBI-

DOR e o Boletim SIMBIDOR, estando previsto um segmento direcionado Educa-

o Continuada em Dor e, por m, um segmento assistencial aos doentes portadores

de dor crnica. Projetam-se duas outras atividades: um Curso de Extenso Univer-

sitria em Dor e a construo de uma estrutura fsica para atendimento de pacientes

carentes portadores de dor crnica, para que possam receber orientao multipros-

sional e interdisciplinar para alvio dos sintomas e melhora na qualidade de vida.

Missodo SIMBIDOR


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DiretoriaSIMBIDOR

PRESIDENTE

Claudio Fernandes CorraMdico Neurocirurgio. Mestre e Doutor pela Universidade Federal de So Paulo -Escola Paulista de Medicina. Coordenador do Centro de Dor e Neurocirurgia Funcional doHospital 9 de Julho (SP).

VICE-PRESIDENTE

Antnio Cezar Ribeiro GalvoMdico Neurologista. Mestre e Doutor em Neurologia pela Universidade de So Paulo.Assistente da Clnica Neurolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da

Universidade de So Paulo.

TESOUREIRO

Milton K. ShibataMdico Neurocirurgio. Fellow in Neurosurgery da Lahey Clinic Foundation, Boston,Massachussetts, USA e Mestre pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

CONSELHO DIRETOR

Cibele Andrucioli de Mattos PimentaEnfermeira. Doutora e Livre-Docente em Enfermagem pela Universidade de So Paulo.Professora Titular do Departamento de Enfermagem Mdico-Cirrgica da Escola deEnfermagem da USP. Representante da Amrica do Sul e Central da International Society of

Nurses in Cancer Care (ISNCC).

Dirce Maria Navas PerissinottiPsicloga. Mestre e Doutora em Cincias pela Universidade de So Paulo, especialista emNeuropsicologia, Neuro/Biofeedback. Psicloga do Centro de Dor e Neurocirurgia Funcional doHospital 9 de Julho e da Diviso de Psicologia na Clnica Neurolgica do ICHC da FMUSP.

Jos Oswaldo de Oliveira Jr.Mdico Neurocirurgio. Mestre e Doutor, Diretor e Titular do Departamento de Terapia Antlgicae Cirurgia Funcional da Escola de Cancerologia Celestino Bourroul e Diretor da Central daDor e Estereotaxia do Hospital do Cncer da Fundao Antnio Prudente de So Paulo.

Ricardo CaponeroMdico Oncologista Clnico. Especializao pela AMB e Sociedade Brasileira de OncologiaClnica.

Valberto de Oliveira CavalcanteMdico Anestesiologista. Certicado de atuao em tratamento da Dor pela AssociaoMdica Brasileira e Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Membro do Centro de Dor eNeurocirurgia Funcional do Hospital 9 de Julho.

Yra Dadalti FragosoMdica Neurologista. Mestre e Doutora em Biologia Molecular e Celular pela University ofAberdeen, Esccia. MCB, Gr-Bretanha.

(2006-2009)


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PRESIDENTE

Cibele Andrucioli de Mattos PimentaEnfermeira. Doutora e Livre-Docente em Enfermagem pela Universidade de So Paulo.Professora Titular do Departamento de Enfermagem Mdico-Cirrgica da Escola deEnfermagem da USP. Representante da Amrica do Sul e Central da International Societyof Nurses in Cancer Care (ISNCC).

Geana Paula KuritaEnfermeira. Mestre e Doutora em Enfermagem pela Universidade de So Paulo.Consultora em Enfermagem.

Antnio Cezar Ribeiro GalvoMdico Neurologista. Mestre e Doutor em Neurologia pela Universidade de So Paulo.Assistente da Clnica Neurolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina daUniversidade de So Paulo.

Claudio Fernandes CorraMdico Neurocirurgio. Mestre e Doutor pela Universidade Federal de So Paulo - EscolaPaulista de Medicina. Coordenador do Centro de Dor e Neurocirurgia Funcional doHospital 9 de Julho (SP).

EditoresArquivos 8 SIMBIDOR


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Comisses

PRESIDENTE DO 8 SIMBIDOR


COMISSO EXECUTIVA


Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta


Dirce Maria Navas Perissinotti

Jos Oswaldo de Oliveira Jr.Milton Kasunori Shibata

Ricardo Caponero

Valberto de Oliveira Cavalcante

Yra Dadalti Fragoso

COMISSO CIENTFICA

Antnio Cezar Ribeiro Galvo - Presidente

Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta - Vice-Presidente

Antnio Srgio Guimares

Charlize KessinClaudio Fernandes Corra

Dirce Maria Navas Perissinotti

Durval Campos Kraychete

Geana Paula Kurita

Getlio Dar Rabello

Jos Oswaldo de Oliveira Jr.

Ricardo Caponero

Valberto de Oliveira Cavalcante

Yra Dadalti Fragoso

Ysao Yamamura

TEMAS LIVRES


PRMIO SIMBIDOR CRISTLIA

Jos Augusto de Aguiar Carrazedo Taddei - Presidente

Acary Souza Bulle Oliveira

Lia Rita Azeredo Bittencourt

Maria Arlete Meil Schimith Escrivo


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COMISSO DE DOCUMENTAO

Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta - Presidente



Geana Paula Kurita

COMISSO SESSO PARA LEIGOS

Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta - Presidente

Maria Cristina Cassab

CONSELHO CONSULTIVO

Antnio Srgio GuimaresCristina Cassab

Durval Campos Kraychete

Geana Paula Kurita

Getlio Dar Rabello

Gisele Aparecida Lazaroto Andrade

Irimar de Paula Posso

Jaime Olavo Marquez

Lilian Hennemann Krause

Linamara Rizzo Battistella

Marcelo RibertoOsvaldo J. M. Nascimento

Rogrio Wolf de Aguiar

Comisses


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1. Fisiopatologia e avaliao do paciente com dor

Anatomia das vias nociceptivas____________________________________23Antnio Bento de Castro

Avaliao clnica do doente com dor ________________________________29Newton Barros

Avaliao neurolgica do paciente com dor___________________________32Osvaldo J. M. Nascimento

Avaliao odontolgica e bucomaxilar do paciente com dor______________34Orlando C. G. Colhado

Avaliao psicodinmica do paciente com dor crnica __________________36Rogrio Wolf de Aguiar

Avaliao psquica do paciente com dor______________________________39Alexandre Annes Henriques

Estudo funcional da dor por imagem infravermelha_____________________40

Marcos Leal Brioschi, Claudio Fernandes CorraExplorao funcional do sistema nociceptivo em humanos.Abordagem eletrosiolgica_______________________________________46Fabio Godinho

Fisiologia e siopatologia da dor neuroptica em oncologia______________49Jos Oswaldo de Oliveira Jnior

Fundamentos neuroqumicos e moleculares da dor_____________________55Durval Campos Kraychete

Neurobiologia da dor neuroptica___________________________________58Durval Campos Kraychete

Neuroestimulao/neuromodulao(qualidade do estmulo X resposta analgsica)_________________________62Jos Oswaldo de Oliveira Jnior

Ocitocina e desamparo no desenvolvimento e tratamento da dor___________64Eliana Arajo Nogueira do Vale

Podobarometria dinmica computadorizada no diagnstico e na indicaode rteses para alvio da dor e estabilizao biomecnica em ps dolorosos__68Vernica Magalhes Raimundo, Donaldo Jorge Filho

Ps-operatrio no recm-nascido: avaliao e controle da dor ____________70Mariana Bueno

Sensibilizao central e perifrica __________________________________73Osvaldo J. M. Nascimento

Tcnicas neurosiolgicas para o estudo da dor neuroptica______________75Pedro Schestatsky

Testes breves de rastreio cognitivo e avaliao neuropsicolgica __________78Sonia M. D. Brucki, Cludia S. Porto

2. Avanos no tratamento da dor

A avaliao sistematizada inui no controle da dor ps-operatria?________85Magda Aparecida dos Santos Silva, Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta

Bases para o uso medicinal do oznio _______________________________89Jos Oswaldo de Oliveira Jnior

Biorressonncia no tratamento da dor________________________________94Nelson Pires Modesto

Bloqueios-testes X bloqueios teraputicos____________________________97Fabola P. Minson, Fernanda Bono Fukushima

Dor na criana e no idoso - Tratamento cirrgico______________________100Benedito Domingos Amorim Filho

Sumrio


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Dor neuroptica - Opes neurocirrgicas___________________________103Daniel Benzecry de Almeida

Drogas analgsicas e venenos animais ______________________________105Gisele Picolo

Mecanismo de ao da toxina botulnica na abordagem da dor incapacitante __106Maria Matilde de Mello Sposito, Liliana Loureno Jorge

O uso de samrio-153-EDTMP no controle da dor ____________________107Sandra Caires SerranoPCA e os bloqueios perifricos ____________________________________110Elosa Bonetti Espada

PCA ou analgesia controlada pelo paciente: atitude necessria ou etiqueta? ___ 111Charlize Kessin de Oliveira Sales

Radiofrmacos no tratamento da dor oncolgica______________________112Levi Jales

3. Funcionalidade, incapacidade e terapia por mtodos fsicos

A atividade fsica no alvio da dor _________________________________119Caio Augustus Ferreira

Acupuntura na epilepsia _________________________________________121Angela M. F. TabosaAmpliao da funcionalidade em doentes com dor crnica______________122Mnica Angelim Gomes de Lima, Robson da Fonseca Neves, Mrcia Tirone,Ana Mrcia Duarte Nascimento, Francesca Brito

Classicao Internacional de Funcionalidade: uso em dor crnica _______125Marcelo Riberto

Dor crnica benigna incapacitante no idoso: otimizando abordageme tratamento ___________________________________________________128Christina May Moran de Brito

Dor e acupuntura nos idosos______________________________________131Cludia V. P. Misorelli

Efeito da acupuntura SYAOL no ps-operatrio de artroscopia de

ombro com leses de manguito rotador de 2 grau_____________________135Renato Rebouas Stucchi, Ysao YamamuraFatores emocionais envolvidos em pacientes do pronto-atendimento emacupuntura. Efeito do tratamento pela tcnica de mobilizao de Qi mental __138Marcia Lika Yamamura, Cludia Misorelli

Incapacidade e dor _____________________________________________139Liliana Loureno Jorge

Incapacidade relacionada dor crnica e o Modelo deMedo e Evitao da Dor_________________________________________142Marina de Ges Salvetti, Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta

Preditores de incapacidade em dor crnica___________________________146Jamir Sard Jr.

Reabilitao psicossocial do doente com dor, no sistema de sade________147Maria MaenoTcnicas inovadoras de abordagem da dor no coto de amputao ediagnstico diferencial com a dor no membro fantasma ________________148Donaldo Jorge Filho

As terapias externas ____________________________________________154Mrcia Marques

Tratamento de sndrome dolorosa miofascial com terapia de ondasde choque extracorpreas - um estudo piloto prospectivo_______________156Andra Thomaz, Donaldo Jorge Filho

4. Neurocirurgia funcional e estereotaxia

Bases siopatolgicas dos transtornos comportamentais cirurgicamente tratveis_ 163

Luiz Fernando Martins

Sumrio


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Biopsia estereotxica de lesiones cerebrales__________________________164Pedro Vzquez Soto

Bloqueios neurolticos __________________________________________167Luiz Fernando de Oliveira

Braquiterapia con iodo125en tumores cerebrales de bajo grado en pediatra___168Enrique J. Herrera, Juan C. Viano, Joaqun M. Gmez, Alberto Surur, Julio C. Surez

Capsulotomia por radiocirurgia com Gamma-Knife no TOC_____________172Miguel Montes Canteras, Antonio Carlos Lopes, Soraya Aurani Jorge Ceclio,Joo Victor Salvajoli, Douglas Guedes de Castro, Maria Eugnia de Mathis,Srgio Lus Franco, Eurpedes Constantino Miguel

Deep brain stimulation of the subgenual cingulum for the treatmentof major depression_____________________________________________175Clement Hamani

Dor lombar - Lombalgia - Artrodese instrumentada____________________176Alexandre Jos Reis Elias

Epiduroscopia no tratamento da dor lombar__________________________177Jos Ribamar Moreno

Estimulao do nervo vago: Uma teraputica adjuvante________________184Jos Augusto Burattini, Arthur Cukiert

Infusin de baclofeno intratecal para el control de laespasticidad y de la distona______________________________________189B. Mantese, V. Cuccia, F. Ford, M. Sinisi, G. Zuccaro

Investigao invasiva com eletrodo transforame oval __________________191Joo Alberto Assirati Jr., Carlos Gilberto Carlotti Jr., TonicarloRodrigues Velasco, Amrico Ceiki Sakamoto

Neuralgia do trigmeo - Microdescompresso neurovascular____________195Jorge Roberto Pagura

Palidotomia no tratamento das distonias_____________________________196Jos Orlando Bid Franco

Peripheral selective neurotomy in the treatment of disabling spasticity_____200Alejandro Cubillos, Andrea Vargas G, Mnica Morante, Lisette Segovia,Mario Castillo, Carolina Gonzlez, Guillermo Saavedra D., Ana Rosa Muoz P.

Quando contraditrios, optar pela imagem ou pela neurosiologia?_______205Telmo Reis, Alexandre Mac Donald Reis

Radiocirurgia estereotxica_______________________________________209Miguel Montes Canteras, Soraya Aurani Jorge Cecilio

Radiofreqncia convencional____________________________________212Alexandre N. Francisco, Tatiana Fernandes Von Hertwig de Oliveira

Sistemas de infuso de drogas ____________________________________214Rodrigo de Mattos Labruna

Tratamento com balo___________________________________________216Claudio Fernandes Corra

Tratamento para lombalgia com radiofreqncia intradiscal percutnea____220Paulo Thadeu Brainer-Lima, Alessandra Mertens Brainer-Lima,

Hildo Rocha Azevedo-Filho

5. Cefalia e dor orofacial

Cefalia do tipo tensional ou DTM muscular. H diferena entre elas?_____227Deusvenir de Souza Carvalho

Cefalia em salvas______________________________________________230Jos Oswaldo de Oliveira Jnior

Cefalias de curta durao e neuralgias cranianas: como diferenci-las ____233Antnio Cezar Ribeiro Galvo

Cefalias primrias em condies especiais__________________________236Jos G. Speciali

Cefalias refratrias: o que fazer quando aparentemente tudo falha?_______240Ida Fortini

Sumrio


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Comorbidade em cefalia crnica diria_____________________________244Dalva Carrocini

DTM aguda e crnica que entidades so elas? ______________________245Antnio Srgio Guimares

DTM e dores orofaciais: critrios de diagnstico e seu impactona proposta teraputica__________________________________________246

Paulo Csar Rodrigues ContiFisiopatologia das cefalias primrias ______________________________250Yra Dadalti Fragoso

H indicaes para abordagem cirrgica da ATM? ____________________252Eduardo Grossmann

Novas drogas na prolaxia da migrnea_____________________________255Jos G. Speciali

O que h de comum entre bromialgia e cefalia crnica_______________259Mario Fernando Prieto Peres

Orofacial pain - a general overview________________________________262Antoon De Laat

Por que as cefalias cronicam____________________________________264Paulo Helio Monzillo

Temporomandibular disorders: from a mechanistic view to amedical management ___________________________________________266Antoon De Laat

Tratamento da dor de origem orotemporomandibular __________________270Wladimir Genovesi, Iara C. Comenale, Wladimir Genovesi Filho

Tratamento das cefalias primrias_________________________________271Yra Dadalti Fragoso

6. Dor, sade mental e aspectos ticos

A dor e seu signicado no contexto da medicina antroposca __________277Ricardo Ghelman

A repercusso da dor na medicina escolar ___________________________278

Derblai Rogrio SebbenBiofeedback e qualidade de vida: inuncia de fatores psicolgicosna precipitao e desenvolvimento da migrnea, dor crnica etratamento psicolgico __________________________________________279Dirce Maria Navas Perissinotti

Concepes dos prossionais sobre a dor do recm-nascido_____________282Maria Thas de Andrade Calasans, Climene Laura de Camargo,Camila Motta Leal Valente

Dor crnica, funcionalidade e TCC: programa de TCCpara adultos e idosos__285Jamir Sard Jr.

Emotional modulation of pain ____________________________________286Godinho F., Magnin M., Garcia-Larrea L.

Grupo-controle que no recebe analgsico - Aspectos ticos_____________290Andr Marcelo M. SoaresHipnose para alvio da dor _______________________________________292Jos Guilherme Weinstok

Nossa abordagem neuropsicanaltica da dor__________________________295Yusaku Soussumi

O humor para o alvio da dor _____________________________________299Simone Maria de Santa Rita Soares

Prevalncia de dor crnica em Psiquiatria ___________________________302Jouce Gabriela de Almeida, Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta, Marli Alves Rolim

Programa educativo para pacientes portadores de dor nas costas__________305Carlos Alexandrino de Brito Junior

Relao prossional de sadepaciente ___________________________309

Ricardo Luiz Smith

Sumrio


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Transtornos da personalidade e os fenmenos lgicos (in)tratveis________310Elko Perissinotti

Trauma e transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT) nodesenvolvimento e tratamento da dor_______________________________314Adriano Resende Lima

7. Opiides e outros frmacosAnalgsicos no-opiides________________________________________321Sandra Caires Serrano

Combinaes analgsicas e eventos adversos na dor ps-operatria_______323Silvia Regina Secoli

Dor na criana e no idoso - Analgsicos opiides _____________________325Reinaldo Navarro da Cruz Filho, Jos Oswaldo de Oliveira Jnior

Efeitos dos opiides na funo cognitiva de doentes com dor crnicano-oncolgica: o que h de evidncias_____________________________329Geana Paula Kurita, Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta

Farmacologia comparada ________________________________________333George Miguel Ges Freire

O uso de opiides em dor neuroptica______________________________336Lilian HennemannOpiides e dor neuroptica_______________________________________340Maarrawi J., Godinho F., Garcia-Larrea L.

Opioids in chronic non-cancer pain: critical aspects ___________________342Per Sjgren

Papel dos bloqueadores neuromusculares no controle da dor crnica______346Helvrcio Fernando Polsaque Alves, Jos Oswaldo de Oliveira Jnior

The cognitive effects of opioids in cancer ___________________________350Per Sjgren

Transduo da dor: implicao para o uso de opiides _________________352Lino Lemonica

8. Dor e cuidados paliativosA abordagem da dor aguda em cuidados paliativos____________________357Guilherme Antonio Moreira de Barros, Carolina Rebello Pereira

Conceituao de cuidados paliativos e terapia antlgica na criana e noidoso com cncer_______________________________________________360Ana Lucia Teodoro, Sandra Caires Serrano, Jos Oswaldo de Oliveira Jnior,Bethina A. Dana, Fabiana Gomes

Cuidados com leses cutneas ____________________________________364Cristina Mamdio da Costa Santos

Fadiga_______________________________________________________367Dalete Delalibera Corra de Faria Mota, Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta,Ricardo Caponero

Manuseio de procedimentos dolorosos em UTI geral eem cuidados paliativos__________________________________________371Sheila Grande

Necessidades emocionais e sociais de crianas na fase decuidados paliativos_____________________________________________372Elizabeth Nunes de Barros

Necessidades emocionais e sociais da famlia na fase decuidados paliativos_____________________________________________374Elizabeth Nunes de Barros

Temas Livres_________________________________________________378

ndice de Autores_____________________________________________401

Sumrio


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Anatomia das Vias NociceptivasANTNIO BENTO DE CASTROMdico. Clnico de Dor. Ttulo Superior em Anestesiologia pela Sociedade Brasileira de

Anestesiologia (AMB). Co-fundador e membro do corpo clnico interdisciplinar do Centro Mineiro deTratamento da Dor - Belo Horizonte - MG.

Este trabalho destina-se aos mdicos e a outros pro-ssionais da rea da sade que se iniciam no estudo dador. Contm o resumo indispensvel das bases anatmicas,siolgicas e bioqumicas da dor, de modo que todos osiniciantes possam posteriormente aprofundar-se no estudoracional do diagnstico e do tratamento das sndromes do-lorosas que ocorrem no dia-a-dia da Clnica de Dor.

Para o entendimento racional deste estudo, descrevemosinicialmente os conceitos bsicos de termos e expresses daneurosiologia da dor, tendo em vista que sero empregadosdurante todo este trabalho.

Nocicepo a propriedade que tm os nociceptoresde perceber um estmulo potencialmente lesivo aos tecidos(Kanner, 1997).

Nociceptores So receptores preferencialmente sens-veis a estmulos nociceptivos (Bonica, 1990). So termina-es nervosas livres de bras A-delta e C do aferente prim-rio nociceptivo (Tominaga, 2007).

Estmulos Nociceptivos So estmulos nocivos que po-dem lesar os tecidos e causar dor. Podem ser trmicos, mec-nicos e qumicos.

Impulsos Nociceptivos So potenciais eltricos deao que so conduzidos da periferia para o sistema ner-

voso central.Aferente Primrio Nociceptivo o neurnio perifrico

da cadeia de neurnios que conduz os impulsos nociceptivosda periferia para o sistema nervoso central.

Fibra Nervosa Axnios dos neurnios. As bras ner-vosas envolvidas na conduo dos impulsos nociceptivos soclassicadas em bras grossas mielinizadas A-delta e brasnas no-mielinizadas C.

Descrevemos, a seguir, os principais mecanismos envol-vidos na dor (Quadro 1), tendo em vista que os recursos do ar-senal teraputico para o tratamento da dor atuam diretamente

sobre esses mecanismos.

Quadro 1. Principais mecanismos envolvidos na dor.

1. Sensibilizao

1.1. perifrica

1.2. central

2. Transduo

3. Conduo

4. Modulao

4.1. segmentar ou medular

4.2. supra-segmentar ou supramedular

5. Percepo

6. Reao

6.1. respostas somticas ou voluntrias

6.2. respostas reflexas ou involuntrias

6.3. respostas psicolgicas: SOFRIMENTO

1. Sensibilizao: mecanismos pelos quais os estmulosnociceptivos sensibilizam os nociceptores (sensibilizao pe-rifrica) e os impulsos nociceptivos sensibilizam as sinapses(sensibilizao central).

2. Transduo: propriedade que possuem os nociceptores detransformar os estmulos nociceptivos em impulsos nociceptivos(potenciais eltricos de ao). A transduo necessria e indis-pensvel, porque o neurnio s conhece a linguagem eltrica. Oneurnio no conhece nem conduz a dor (Basbaum et al., 2005)

e s transporta potenciais eltricos de ao, isto , impulsos no-ciceptivos. No devem ser usadas, portanto, as expresses recep-tores de dor, vias da dorou vias dolorosas(Bonica, 1990).

3. Conduo: propagaodos impulsos nociceptivos daperiferia para o sistema nervoso central, que se faz atravsdas vias nociceptivas.

4. Modulao: conjunto de mecanismos que modicamou alteram os impulsos nociceptivos.

5. Percepo: conjunto de mecanismos centrais que dis-criminam, interpretam e decodicam o fenmeno doloroso.

6. Reao: conjunto de respostas nais dor. Podem sersomticas (voluntrias), reexas (involuntrias) e psicolgi-

cas (sofrimento).


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AFERENTE PRIMRIO NOCICEPTIVO

o neurnio perifrico da transduo e da via de con-duo perifrica dos impulsos nociceptivos (Figura 1).Seu corpo localiza-se no gnglio da raiz dorsal dos ner-vos espinais e no gnglio de Gasser do 5 nervo craniano

(nervo trigmeo). um neurnio pseudo-unipolar e apre-senta dois prolongamentos: longo e curto. Seu prolonga-mento perifrico ou longo constitudo por fibras A-deltae C que se unem s demais fibras dos nervos perifricose termina na periferia, em forma de terminaes nervo-sas livres denominadas nociceptores. Nele se localizamreceptores para diversas substncias algognicas comohistamina, serotonina, bradicinina, tromboxanos, leuco-trienos e prostaglandinas. Os nociceptores so divididosem mecanotermonociceptores A-delta, mecanonocicepto-res A-delta de alto limiar e nociceptores C polimodaisde baixo e de alto limiar (Quadro 2). Os nociceptores C

polimodais de baixo limiar reconhecem e conduzem im-pulsos originrios de estmulos incuos. Os nociceptoresC polimodais de alto limiar reconhecem e conduzem im-pulsos originrios de estmulos nocivos que podem lesaros tecidos. Tm alto limiar de sensibilidade e ausnciade acomodao. S se sensibilizam, portanto, por estmu-los nocivos aos tecidos. Acomodao(ou adaptao) ofenmeno de esgotamento funcional transitrio que fazcom que um neurnio, quando estimulado seguidamente,perca temporariamente sua capacidade de responder aomesmo estmulo. Esse fenmeno no ocorre com os no-ciceptores C polimodais de alto limiar. Por isso, quandoso estimulados repetitivamente, levam ao fenmeno dasensibilizao perifrica a seguir descrita.

Quadro 2. Nociceptores

1 Mecanonociceptores A-delta de alto limiar

2 Mecanotermonociceptores A-delta

3 Nociceptores para baixas temperaturas

4 Nociceptores C polimodais de baixo limiar

5 Nociceptores C polimodais de alto limiar

Seu prolongamento curto ou central termina por uma ve-scula denominada terminal pr-sinptico,que se localizajunto ao corno posterior da medula espinal, onde faz sinap-ses com numerosos neurnios de conjugao ali existentes.Seu ncleo produz numerosas substncias denominadas re-ceptores de membrana e neurotransmissores excitatrios einibitrios. Faremos referncia especial, neste estudo, ao re-ceptor opiide e aos neurotransmissores excitatrios deno-minados substncia p (sP) e glutamato (Glu) que, uma vezproduzidos, caminham pelo prolongamento curto ou central

e so estocados no terminal pr-sinptico (guras 1 e 2). Oglutamato o mais importante neurotransmissor excitat-rio da medula espinal (Basbaum et al., 2005). Os estmulosnociceptivos, atuando nos nociceptores, so transformadospela transduo em impulsos nociceptivos (potenciais el-tricos de ao) que, atravs do mecanismo de conduo,caminham pelo aferente primrio e alcanam seu terminalpr-sinptico.

SENSIBILIZAO PERIFRICA

Perl, em 1976, descreveu primeiramente o fenmenoda sensibilizao perifrica dos nociceptores (nocicepto-res C polimodais de alto limiar). Quando persistentementeestimulados, os nociceptores apresentam um aumento dasensibilidade e uma reduo do limiar de estimulao, le-vando ao aumento e ao prolongamento das respostas aosestmulos nociceptivos. Esse fenmeno constitui a sensibi-lizao perifrica aos estmulos nocivos e d origem in-amao. A agresso aos tecidos rompe a membrana celu-lar e seus fosfolpides so lanados no meio intersticial. Osfosfolpides sofrem a ao enzimtica da fosfolipase A-2,que os transforma em cido araquidnico. Aqui se inicia acascata do cido araquidnico, que apresenta duas viasmetablicas: sofre a ao enzimtica da lipoxigenase que

o transforma em leucotrienos, e da cicloxigenase (COX),dando como produtos nais os tromboxanos e as prosta-glandinas (PGs). As prostaglandinas reduzem o limiar desensibilidade dos nociceptores e deagram o fenmeno dasensibilizao perifrica. Vrias outras substncias algo-gnicas, como bradicinina, histamina, substncia P, sero-tonina, K+, e H+, so liberadas nos tecidos inamados,formando o que alguns autores denominam coquetel in-amatrio ou sopa inamatria, que produz vasodilata-o regional e os sinais clssicos da inamao (dor, calor,rubor e edema). Assim se produz o fenmeno da hiperal-gesia primria, caracterizada por uma resposta aumenta-

da aos estmulos nociceptivos.

Figura 1.Aferente primrio nociceptivo. Figura esquemtica a partir daqual se descrevem no texto seus elementos componentes. Fonte: arquivos

do autor.


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TRANSMISSO DOS IMPULSOS NOCICEPTIVOS NAS SINAPSESMEDULARES - CITOARQUITETURA DAS LMINAS MEDULARES

Rexed (1952) dividiu a medula espinal em 10 lminas.As 6 primeiras localizam-se no corno posterior. Os impulsosnociceptivos, chegando ao corno posterior da medula espinal

(CPME), passam atravs de numerosas sinapses (Figura 2)at chegarem lmina 5, onde se localizam os neurnios mul-tirreceptivos (clulas de projeo, clulas de transmisso Tou WDRc = wide-dynamic-range cells), que recebem os im-pulsos nociceptivos e incuos provindos da periferia (Wall,1984).

Na membrana do terminal ps-sinptico dos neurniosmedulares de associao localizam-se trs receptores de mem-brana: a neurocinina 1 (NK-1), receptor para a sP e os recepto-res para o glutamato, denominados receptores AMPAe NMDA(N-metil-D-aspartato). Ao chegarem os impulsos nociceptivosao terminal pr-sinptico do aferente primrio, despolariza-se

sua membrana, a sP cruza a fenda sinptica, alcana a membra-na do terminal ps-sinptico e vai acoplar-se NK-1, enquan-to o glutamato cruza a mesma fenda, acopla-se aos receptoresNMDA e os potenciais de ao sobem em direo ao crtexcerebral (Figura 2).

SENSIBILIZAO CENTRAL

Todos os eventos da sensibilizao central podem serobservados na gura 3. A sP tem funo moduladora eajusta a sensibilidade da membrana ps-sinptica aodo glutamato. O receptor de membrana ps-sinptica nor-mal para o glutamato o AMPA, que est envolvido natransmisso siolgica de potenciais sinpticos rpidos efugazes, sendo esses os potenciais de ao que, em condi-es normais, ativam o neurnio ps-sinptico. O receptorNMDA, em condies siolgicas, encontra-se inativo,

porque seu canal inico est bloqueado pelo on magnsio(Mg++). O terminal ps-sinptico contmenzimas clcio-dependentes, isto , que ali se encontram normalmenteinativas porque dependem da presena do clcio para setornarem ativas. Essas principais enzimas so a xido-ntrico-sintetase, as cicloxigenases e as fosfolipases.

Diante de uma leso tecidual, os impulsos nociceptivosrepetitivos e intensos conduzidos pelas bras C acabampor criar potenciais lentos e elevados no nvel sinptico,os quais fazem com que os receptores NMDA percamseu bloqueio de Mg++, tornando-se, assim, permeveis entrada de ons clcio (Ca++). Grandes quantidades deons Ca++ penetram atravs da membrana ps-sinpticae atuam no sistema xido-ntrico-sintetase, que produzgrandes quantidades de xido ntrico (NO). O NO recm-produzido transpe a membrana ps-sinptica, alcana afenda sinptica e, agindo como segundo mensageiro, atuana membrana pr-sinptica, estimulando-a a liberar novas

quantidades de glutamato que vo novamente xar-se aosreceptores NMDA.Origina-se, assim, um sistema de retroalimentao (bio-

feedback) que mantm em atividade as sinapses medulares,levando ao fenmeno da sensibilizao central. Ela ocorre emnumerosas dores neuropticas, produzindo, em muitas delas,dois distrbios sensoriais representados pela hiperalgesia epela alodinia. A hiperalgesia consiste numa resposta aumen-tada, exagerada aos estmulos nociceptivos. A alodinia aresposta dolorosa a um estmulo incuo, que normalmenteno produz dor.

OS TRS CAMINHOS MEDULARES DOS IMPULSOSNOCICEPTIVOS

Ao chegarem ao terminal pr-sinptico do aferente prim-rio nociceptivo, os impulsos nociceptivos seguem trs dife-rentes caminhos, a seguir descritos:

1. Passam do corno posterior para o corno lateral da he-mi-medula homloga, onde fazem sinapse com os neurniossimpticos ali existentes, cujas bras descem atravs das -

Figura 2. O aferente primrio nociceptivo foi ativado. Seu terminal pr-sinptico foi despolarizado e liberou sP e glutamato que cruzaram a fendasinptica e se acoplaram a seus receptores no terminal ps-sinptico(NK-1 e NMDA), levando os impulsos nociceptivos a todos os neurnios de

associao do corno posterior da medula espinal. Fonte: arquivos do autor.

Figura 3. Mecanismos de ao da sensibilizao central descritos no

texto. Fonte: arquivos do autor.


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bras simpticas e levam impulsos para os vasos sangneosda regio da dor, produzindo, por via reexa, a vasoconstri-o e a hipxia regionais.

2. Passam do corno posterior para o corno anterior da hemi-medula homloga, onde fazem sinapse com os alfaneurniosmotores ali existentes, cujas bras motoras caminham para a

periferia, levando impulsos para os msculos esquelticos daregio da dor, produzindo ali, por via reexa, a contratura des-ses msculos e sua conseqente hipxia. A vasoconstrio e acontratura muscular regionais levam hipxia local e libe-rao de novas substncias algognicas, eclodindo o crculovicioso dorespasmodor, to comum nas dores crnicas.

3. Passando pelas sinapses nas lminas medulares, che-gam aos neurnios multirreceptivos (clulas de transmissoT ou de projeo) da lmina 5, cujas bras, no nvel da co-missura branca anterior, cruzam para o quadrante ntero-lateral da hemi-medula oposta onde se etem cranialmente,formando as vias ascendentes nociceptivas (Figura 4) que

alcanam o tlamo e, nalmente, o crtex cerebral.

VIAS ASCENDENTES NOCICEPTIVAS

So constitudas por numerosos tratos. Os principais de-nominam-se espinotalmico, espinorreticular, espinomesen-ceflico, via ps-sinptica da coluna dorsal, espinocervical,sistema trigeminal e sistema propriospinal. Vamos nos ater descrio do mais estudado e mais importante deles: o tratoespinotalmico. Ele constitudo por um grande nmero debras cujos ncleos se localizam nas lminas medulares 1,4 e 5 (Basbaum et al., 2005) e subdividido em dois feixesneoespinotalmico e paleoespinotalmico.

O feixe neoespinotalmico, logeneticamente mais re-cente, direto, isto , sobe diretamente da medula para osncleos do tlamo, onde faz sinapses com neurnios deterceira ordem (neurnios III), cujas bras terminam nasreas S1 e S2 do crtex smato-sensorial (crtex somest-sico). Nessas reas se processam a percepo, a discrimi-nao e a decodicao tmporo-espacial da dor.

O feixe paleoespinotalmico termina nos ncleos dorso-medial e central lateral do tlamo, onde faz sinapses com neu-rnios de terceira ordem (neurnios III), cujas bras alcan-am o crtex frontal, via sistema lmbico. As interaes destefeixe com o sistema lmbico e o crtex frontal respondem por

mecanismos de reao dor e do origem ao fenmeno fun-damental e mais importante da dor: o sofrimento.

Ao contrrio do feixe neoespinotalmico, o feixe paleo-espinotalmico no direto da medula para o tlamo.Nume-rosas bras desse feixe, em seu trajeto ascendente, formamcolaterais que terminam em vrias estaes sinpticas.

As principais sinapses so feitas em ncleos do tronco ce-rebral, a saber: substncia cinzenta periaquedutal (PAG) domesencfalo, substncia cinzenta periventricular, ncleo mag-no da rafe, lcus coeruleus e ncleo gigantocelular, que se in-terconectam para formar bras descendentes que, atravs dotrato dorsolateral, constituem o sistema analgsico central

descendente.

MODULAO

Numerosos trabalhos experimentais em modelos animaisna dcada de 1970 (Mayer et al., 1971; Terenius, 1973; Hu-ghes et al.,1975; Lamotte, Pert e Snyder, 1976) foram conclu-sivos para a descoberta dos opiides endgenos e sua relaocom os mecanismos de modulao.

A m de mais facilmente entender os mecanismos de mo-dulao, deve-se levar em conta o importante papel do inter-neurnio encefalinrgico localizado no corno posterior damedula espinal (Figura 5).

A modulao se d no nvel segmentar ou medular e nonvel supra-segmentar ou supramedular.

Modulao segmentarEnvolve a atividade das vias discriminativas de tato,

presso e propriocepo consciente. O corpo do aferente

primrio discriminativo pseudo-unipolar est localizadono gnglio espinal da raiz posterior do nervo espinal. Seuprolongamento perifrico, constitudo de bras grossasmielinizadas A-beta dirige-se aos tecidos perifricos, ondetermina em forma de receptores: discos de Merkel, corps-culos de Meissner, corpsculos de Vater Pacini e termina-es nervosas livres dos folculos pilosos, que respondempela sensao de tato protoptico e epicrtico, presso epropriocepo consciente. A propriocepo consciente ousentido de posio e de movimento (cinesia) a proprie-dade do sistema nervoso que nos permite, sem o auxlio daviso, reconhecer a posio e os movimentos das diferen-

tes partes do corpo no espao. Seu prolongamento curto

Figura 4.Os trs caminhos medulares dos impulsos nociceptivos, aochegarem ao corno posterior da medula espinal. Fonte: Castro, 2005.


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ou central conduz os impulsos de tato epicrtico (tato no)e propriocepo consciente que alcana a medula espinal,onde se divide novamente em um prolongamento longo eum curto. O prolongamento longo ete-se cranialmente e,passando pelo bulbo e pelo tlamo, ascende em direo aocrtex somestsico. Interessa em nosso estudo atual seuprolongamento curto, o qual penetra no corno posterior damedula espinal onde, em cada segmento, faz sinapse comos interneurnios encefalinrgicos e dinornrgicos,cujasbras conectam a membrana pr-sinptica do aferente pri-mrio nociceptivo (Figura 5).

Essa conexo extremamente importante, porque forneceo fundamento antomo-fsio-farmacolgico para o fenmenode modulao segmentar ou medular que constitui uma dasbases da Teoria do Porto, de Melzack e Wall (1965),(8)as-sim enunciada: Impulsos aferentes conduzidos pelas brasgrossas mielinizadas A-beta inibem, no nvel do corno poste-rior da medula espinal, a transmisso dos impulsos aferentesnociceptivos conduzidos pelas bras nas A-delta e C. oprincipal mecanismo para a analgesia produzida por massa-

gem, TENS e acupuntura.

Modulao supra-segmentarD-se atravs do sistema analgsico central descendente.

O trato paleoespinotalmico, antes de alcanar o tlamo, emi-te numerosas bras colaterais que fazem conexes sinpticasnos nveis bulbar e mesenceflico, os quais, por sua vez, estointimamente interconectados entre si (Figura 6).

Estimulando a substncia cinzenta periaquedutal domesencfalo (PAG), esta produz encefalinas que agem so-bre o ncleo magno da rafe e o locus coeruleus, produzin-do serotonina e noradrenalina. Caminhando atravs das

fibras serotoninrgicas e noradrenrgicas, esses impulsos

descem pelo sistema analgsico central descendente, re-presentado pelo trato dorsolateral (Figura 6), estimulam ointerneurnio encefalinrgico do corno posterior da me-dula espinal, que produz encefalinas. Esta, por sua vez,acopla-se ao receptor opiide da membrana do terminalpr-sinptico do aferente primrio nociceptivo. Produz-se a inibio pr-sinptica por hiperpolarizao da mem-

brana do aferente primrio, bloqueando a liberao de sPe glutamato para a fenda sinptica.Os mecanismos segmentar e supra-segmentar da modula-

o explicam como os opiides atuam como poderosas dro-gas para o tratamento de numerosas sndromes dolorosas.

CONCLUSES FINAIS

O conhecimento dos mecanismos da dor, quase todosdescritos resumidamente neste trabalho, fundamental paraque possamos conhecer o por que o para qude grandeparte das opes teraputicas que atualmente se empregamno tratamento das sndromes dolorosas, uma vez que o arse-

nal teraputico hodierno para o tratamento da dor atua dire-tamente nos mecanismos envolvidos na gnese da dor.

Atuamos na sensibilizao perifrica, empregando osagentes antiinflamatrios. Na sensibilizao central seempregam os antidepressivos, anticonvulsivantes, opii-des e outras drogas. A conduo dos impulsos nocicepti-vos bloqueada por meio dos bloqueios nervosos tera-puticos e de muitas cirurgias ablativas empregadas pelaneurocirurgia. Atuamos na modulao com massagem,TENS, acupuntura, estimulao da coluna dorsal, estimu-lao cerebral profunda e opiides. Finalmente, podemosatuar tambm sobre a reao e suas respostas psicolgicas

com o emprego de tcnicas psicolgicas como o enfren-

Figura 5.A modulao central est intimamenteenvolvida com o interneurnio encefalinrgicolocalizado no corno posterior da medula espinalcuja atividade responde pela inibio pr-sinp-tica. Nesta gura, o aferente primrio nociceptivofoi ativado, mas o interneurnio encefalinrgicofoi tambm ativado e produziu opiides endge-nos. Os opiides xaram-se ao receptor opiideda membrana pr-sinptica, impedindo que a

sP e o glutamato fossem liberados para a fendasinptica. O impulso nociceptivo foi bloqueado.Fonte: arquivos do autor.


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tamento, o biofeedback, a hipnoterapia e outros recursosempregados pela psicologia e pela psiquiatria.

REFERNCIAS

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Figura 6.A grande importncia do sistema anal-gsico central descendente. A modulao supra-segmentar ou supramedular, atravs do tratopaleoespinotalmico e dos ncleos do troncocerebral, leva produo de encefalinas, sero-tonina e noradrenalina que, caminhando atravsdo trato dorsolateral, estimulam o interneurnioencefalinrgico do corno posterior da medula

espinal, levando inibio pr-sinptica e aobloqueio dos impulsos nociceptivos em direoao crtex cerebral. Fonte: arquivos do autor.


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Avaliao Clnica do

Doente com DorNEWTON BARROS

Especialista em Clnica Mdica. Mestrado em Clnica Mdica UFRGS. Chefe do Servio de Dor e Cuidados Paliativosdo Hospital Nossa Sra. da Conceio Porto Alegre. Ex-Presidente e Membro do Conselho Superior da Sociedade

Brasileira para o Estudo da Dor SBED.

INTRODUO

A dor tem sido cada vez mais estudada pela sua altaprevalncia na populao em geral, seja nas pessoasque procuram os consultrios mdicos ou em doenteshospitalizados. Trata-se de um problema que mereceateno especial, por ser freqentemente o sintomapredominante ou at a nica manifestao clnica ini-cial em uma grande variedade de enfermidades. Umainvestigao cuidadosa da dor e das caractersticas dodoente com dor fundamental na elaborao do racio-cnio diagnstico da condio subjacente ao quadroapresentado pelo paciente. O tempo de sofrimento dedor e suas repercusses nas funes fsicas, psicolgi-cas e sociais so informaes importantes para diferen-ciar uma dor aguda de uma dor crnica, cujo manejo totalmente diverso. Da mesma forma, necessrioidentificar se a dor crnica de origem neoplsica oude outro processo no-maligno para estabelecer as es-tratgias de investigao e tratamento adequadas emcada situao. Avaliar um doente com dor significaseguir rigorosamente a rotina de todo exame mdico:histria clnica, exame fsico e exames complementa-res. Nos doentes com dor crnica necessrio revisaros diagnsticos e tratamentos anteriores, geralmenteorientados por diferentes profissionais, mantendo a vi-

so integral do doente e incluindo informaes sobre oambiente familiar e do trabalho.

HISTRIA CLNICA

Por sua caracterstica de subjetividade, a avaliaoda dor depende muito de uma histria clnica acuradado doente, feita pelo mdico, que permita extrair todasas informaes necessrias a um bom diagnstico. Nopaciente com dor crnica considera-se a histria clnicaa parte mais importante do exame mdico, juntamentecom a avaliao psicolgica e psicossocial. A entrevis-

ta inicial permite tambm estabelecer um grau de con-

ana com o doente, em que o mdico deve utilizar a

sua experincia para a coleta de dados e estabelecer umcontrato com metas realistas, no qual a soluo com-pleta para uma dor de muitos anos pode no ser poss-vel, mas sim o seu alvio e a melhora da qualidade devida. Muitos doentes chegam consulta com o espe-cialista em tratamento da dor j tendo ouvido de outrosprossionais algumas expresses como esta dor estem sua cabea ou nada pode ser feito para a sua dor,criando mais uma diculdade a ser enfrentada. Esse o momento para que o mdico inicie uma relao deconana com o doente, fundamental para uma adesoao tratamento. Estabelecer uma histria cronolgica doincio da dor e fatos que tenham coincidido com esseperodo ou a tenham precedido podem revelar questesimportantes a serem consideradas (uma situao estres-sante, por exemplo). Algumas perguntas que no podemser esquecidas para se obter uma boa histria clnica:Como a dor comeou? O incio foi gradual ou sbito?Coincidiu com algum traumatismo ou doena?

Uma histria clnica detalhada pode fornecer infor-maes sobre os possveis mecanismos siopatolgicosda dor, assim como sobre o estado emocional do pa-ciente.

Os dados a serem coletados devem seguir a seguintesistemtica:

- histria da dor atual;- histria mdica prvia;- histria psicolgica e psicossocial;- histria familiar.Durante a coleta da histria clnica, o mdico deve

permitir que o doente utilize suas prprias palavras e ex-presse suas preocupaes em relao dor e s possveiscausas que ele imagina existirem e que possam expli-car a sua dor. igualmente importante a observao daexpresso facial, de atitudes, comportamentos e reaesemocionais do doente durante a consulta. Nos pacientescom dor crnica, faz-se necessria a entrevista com o

cnjuge ou outro familiar que vive junto com o doente.


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Caractersticas da dorSo informaes que permitem ter uma idia bastante

aproximada da causa da dor e servem para orientar o exa-me fsico e a necessidade de exames complementares:

- localizao da dor;- irradiao da dor;

- fatores agravantes da dor;- fatores atenuantes da dor;- qualidade (tipo) de dor;- intensidade da dor (por meio de escalas);- padro de ocorrncia da dor (contnua ou em crises);- presena de dor em outros locais diferentes do da

queixa principal.

Outras informaesPermitem ampliar o conhecimento do doente e enten-

der as repercusses e implicaes do quadro dolorosoem suas atividades e em sua qualidade de vida:

- uso de analgsicos e outros medicamentos;- tratamentos anteriores;- efeitos adversos/complicaes;- dependncia medicamentosa (benzodiazepnicos,

opiides);- dependncia de lcool ou drogas ilcitas;- padro do sono;- histria laboral e grau de satisfao com a prosso;- litgios trabalhistas ou familiares;- perdas signicativas (morte de familiar, amigo,

separao, perda nanceira ou de emprego);- estilo e satisfao com a vida (atividade fsica, se-

dentarismo, hobbies);- relacionamento afetivo, casamento, lhos;- vida sexual (disfunes, libido);- antecedentes familiares de doenas ou dor crnica.

EXAME FSICO

O exame fsico permite a coleta de dados adicionaispara conrmar ou no a suspeita clnica sugerida pelahistria.

Exame fsico geralPor serem freqentes as manifestaes generaliza-

das, especialmente nos pacientes com dor crnica, umexame fsico completo com ateno especial para o exa-me neurolgico, sistema musculoesqueltico e estadomental da mxima importncia para um diagnsticocorreto e para estabelecer uma estratgia teraputica. Aateno dirigida apenas para o local da queixa dolorosapode levar ocorrncia de erro diagnstico e tratamen-tos inefetivos ou causadores de iatrogenias. Exemplocomum o paciente (mais freqentemente o do sexofeminino) que procura o mdico por lombalgia e, no in-terrogatrio complementar, apresenta queixas dolorosasdisseminadas, insnia, sintomas depressivos, e tender

points ao exame clnico, caracterizando um quadro de

bromialgia. Caso o mdico no esteja atento aos ou-tros sintomas e sinais e valorize especicamente a quei-xa principal de lombalgia, o seu raciocnio diagnsticopode resultar num tratamento incorreto. Merece umaateno especial a sndrome de dor miofascial, que podeser confundida com uma srie de outras patologias em

rgos internos, cujo diagnstico pode ser facilmentealcanado com a pesquisa de pontos-gatilho em gruposmusculares.

Exame fsico da regio dolorosaUma srie de dados obtidos pela inspeo ou pal-

pao, somados s informaes da histria clnica, po-dem caracterizar de modo bastante acurado a sndromedolorosa apresentada pelo paciente. A colorao dapele, alteraes trficas ou hiperidrose podem sugerirque a dor tenha relao com manifestaes autonmi-cas, comuns na dor de manuteno simptica. O aspec-

to em pele de ganso, devido a uma reao exageradado reflexo pilomotor, uma manifestao de disfunoautonmica ocasionada por dano da raiz ou nervo notrajeto de sua sada pelo forame intervertebral. Foramdescritos dois outros sinais objetivos como manifes-tao de sensibilidade desnervatria conseqentes leso de nervo espinal que repercutem na pele comotrofoedema: a pele em casca de laranja, similar aodescrito para o cncer de mama, melhor observadaquando a pele levemente comprimida entre os dedos;e o teste do palito de fsforo, cuja compresso pro-duz uma depresso na pele no formato do palito , e quepermanece por vrios minutos.

Outros sinais devem ser pesquisados no exame fsicoda regio dolorosa:

- tnus e atroas musculares;- pontos-gatilho;- sensibilidade, motricidade e reexos;- mobilidade e exibilidade (articular ou da coluna);- marcha;- postura.

EXAMES COMPLEMENTARES

Embora possam ser fundamentais para denir o diag-

nstico nos casos de dor aguda, a indicao e os resul-tados dos exames complementares devem ser avaliadosde uma forma criteriosa nos casos de dor crnica, pelafreqente ausncia de correlao com o tipo de queixadolorosa do doente. necessrio um cuidado especialnos exames que dependem de uma avaliao subjetivado paciente exemplo: a eletroneuromiograa ou domdico, como o caso dos exames dinmicos, como aecograa, sendo necessria uma experincia prossio-nal acumulada nos casos de dor crnica. Nos pacien-tes com dor crnica, a deciso de instituir determinadotratamento, especialmente se forem utilizadas tcnicas

invasivas, no deve basear-se somente em resultados de


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exames complementares sem antes ter uma avaliao dodoente como um todo, de preferncia por uma equipemultidisciplinar.

CONCLUSO

Por meio das informaes obtidas, da histria clnicae do exame fsico possvel determinar com um altograu de certeza o provvel mecanismo siopatolgicoenvolvido na gnese da dor do paciente, com reexos naestratgia teraputica a ser construda. Os exames com-plementares, como o prprio nome indica, devem sersolicitados quando h necessidade de complementar oque foi obtido pela histria e pelo exame fsico, seja paraconrmar o diagnstico ou para excluir outras possibi-lidades. A diferenciao entre dor neuroptica e noci-ceptiva e esta, entre somtica ou visceral , possvelpelo exame clnico e reetir na deciso da necessidade

de exames complementares e no tipo de tratamento a serindicado. A dor de manuteno simptica tambm podeapresentar vrios sinais percebidos ao exame clnico.

Dor neuroptica costuma ser do tipo ferroadas,em queimao ou choques, acompanha o trajeto donervo ou raiz (dermtomo), podendo coexistir com pares-tesias ou reduo de fora na parte afetada. O exame neu-rolgico pode evidenciar alodinia (estmulo no-dolorosoque provoca dor), hiperpatia (reao dolorosa exacerba-da), hiperestesia (sensibilidade aumentada a estmulos)ou hipoestesia (sensibilidade diminuda a estmulos), deforma assimtrica em relao ao lado normal.

Dor nociceptiva pode ser bem localizada, como nocaso da dor miofascial ou leso steo-articular, ou difusae surda, quando provocada por leso de rgos inter-nos. Ambas podem apresentar-se como dor referida ouirradiada, sendo que a dor miofascial tem irradiao queacompanha o trajeto muscular (mitomo).

Dor de manuteno simptica alm das alteraestrcas, colorao da pele e hiperidrose, a rea de exten-so da dor costuma acompanhar o trajeto da distribuiovascular.

REFERNCIAS

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Avaliao Neurolgica do Paciente com DorOSVALDO J. M. NASCIMENTO

Professor Titular de Neurologia da Universidade Federal Fluminense (UFF). Coordenador de Pesquisa e Ps-Graduaoem Neurologia da UFF. Responsvel pelo Setor de Neuropatias Perifricas e Dor Neuroptica.

A avaliao neurolgica do paciente com dor deve tercomo primazia a obteno de detalhada histria clnica eo cuidadoso exame clnico-neurolgico. Com apenas essasduas ferramentas poderemos formular hipteses diagsti-cas no sentido de, se necessrio, solicitar exames comple-mentares. Cabe lembrar que h necessidade de cuidadosa

interpretao dos relatos de histria e dos achados semio-tcnicos. Muitas vezes, devido dor, o paciente tem apenaslimitao da amplitude de determinado movimento e noparesia, ou paralisia. A interpretao do grau de compro-metimento da fora muscular, usando determinada escala,como a do MRC, por exemplo, pode ser contaminada aoexame, diante da dor no segmento envolvido. A prpria es-cala visual analgica pode ser mal obtida, se no informar-mos no que consiste a pior dor possvel, comprometendoa avaliao de intensidade de dor referida por um paciente,ou, at mesmo, resultados de estudos clnicos. Reconhe-cer as diferentes modalidades de dor imprescindvel. Se

presente a dor miofascial ou a neuroptica, ou ambas, emdeterminado paciente, importante distingui-las, porquefreqentemente podemos encontr-las superpostas, comoacontece, por exemplo, nas lombalgias somadas a radicu-lopatias lombo-sacras. Nesses casos o enfoque de inves-tigao propedutica e a teraputica devero ser diferen-ciados.

A dor neuroptica , habitualmente, descrita como emqueimao, em pontada ou dor disestsica, sendo uma ex-perincia sensitiva muito desagradvel para o paciente.Pode ser observada em pacientes com exame neurolgicoanormal, porm, com relativa freqncia, ocorre na ausn-cia de qualquer aparente anormalidade ao exame fsico.

Sintomas motores podem estar presentes; no entanto, osmais comuns so os sensitivos, envolvendo variadas alte-raes da sensibilidade: hipoestesia, anestesia, parestesias,disestesias, hiperalgesia, hiperpatia, alodinia.

Importante parcela dos prossionais envolvidos no es-tudo da dor busca compreender os fenmenos lgicos como objetivo principal de direcionar o tratamento. Essa arazo pela qual tomam como regra que o exame neurolgi-co no sucientemente sensvel para detectar alteraes,antes que ocorra considervel leso do nervo perifrico.Essa premissa deve-se ao fato de que muitos prossionais,incluindo especialistas em dor, no esto afeitos ao acu-

rado exame neurolgico e, particularmente, do sistema ner-

voso perifrico. H, portanto, necessidade de treinamentovoltado para o exame desse sistema, a m de que se possaestabelecer a causa do processo e no, apenas, obter-se otransitrio alvio da dor. Como vrias das neuropatias pe-rifricas dolorosas se limitam apenas ao comprometimentode bras nas, passando a comprometer bras grossas mais

tardiamente, bvio que, a princpio, no sero encontra-das alteraes expressivas ao exame clnico e, praticamen-te, nenhuma ao exame eletroneuromiogrco.

Para o exame neurolgico, instrumentos simples podemcompor o nosso arsenal semiotcnico: um estilete componta na (sensibilidade dolorosa), um pincel ou chumaode algodo (sensibilidade ttil), um diapaso de 128 ciclos(sensibilidade vibratria, proprioceptiva, alm de poder serresfriado no ar-condicionado e aplicado para testar a sensi-bilidade trmica), um martelo (de Taylor ou de Babinski).O monolamento, muito utilizado por alguns, no acres-centa valor semiotcnico direto em dor, visto que apenas

afere participao proprioceptiva das bras grossas nas fa-ses tardias do processo lgico, j h muito estabelecido.As neuropatias dolorosas, que se apresentam apenas

com alteraes sensitivas, comprometendo as sensibilida-des trmica e dolorosa, so tidas como neuropatias sen-sitivas de bras nas. Aquelas nas quais esto presentesalteraes do equilbrio (quando o paciente caminha, outenta levantar-se noite, no escuro), e/ou da coordenaodos membros (ataxia proprioceptiva), resultam do compro-metimento de bras grossas, proprioceptivas. Estas com-preendem as neuropatias sensitivas de bras grossas. Cabelembrar que, quando h leso apenas de bras nas, osreexos profundos permanecem preservados; no entanto,

com o evolver da neuropatia, poder ocorrer hipo ou arre-exia, indicando extenso da leso para as bras sensitivasgrossas. Por exemplo, a polineuropatia diabtica , inicial-mente, uma neuropatia de bras nas. Assim como ocorrena neuropatia diabtica, na grande maioria das neuropatiasdolorosas h envolvimento inicial de bras nas, evoluin-do, depois, para a leso de bras grossas.

Se o exame neurolgico revela importante envolvimen-to proprioceptivo, com perda da sensibilidade vibratriae normalidade da fora muscular, devemos considerar apossibilidade de neuropatia sensitiva dolorosa, decorren-te do envolvimento de gnglios sensitivos dorsais (gan-

gliononeuropatias). Nesses casos, outras modalidades de


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sensibilidade, incluindo a ttil (leve) e a dolorosa, estoigualmente comprometidas nos membros afetados.

Quando no paciente com dor ocorre envolvimento dosistema nervoso central, o exame clnico poder revelar si-nais indicativos de comprometimento piramidal, cerebelar,extrapiramidal, alteraes do controle esncteriano etc. Para

o reconhecimento dessas alteraes e a correta interpretaodos achados, dentro do contexto de determinado quadro cl-nico, faz-se necessria uma boa formao semiotcnica doprossional, com constante aprimoramento.

A eletroneuromiograa (ENMG), compreendendo es-tudos da conduo nervosa e eletromiograa de agulha,complementa o exame clnico quanto ocorrncia de ra-diculopatias, polirradiculoneuropatias, plexopatias, mono-neuropatias, mononeuropatias mltiplas e polineuropatiasdolorosas. A natureza axonal do processo de dor neurop-tica a mais freqentemente encontrada na ENMG. Caberessaltar que esse mtodo consiste apenas numa comple-

mentao do exame neurolgico, no se devendo esperardiagnsticos etiolgicos por parte do neurosiologista,como muito acontece em nosso meio: a responsabilidadedo diagnstico do mdico assistente.

Na investigao causal da dor, por exemplo, alguns tes-tes no exame de sangue podem ser denitivos, tais como:glicose de jejum, hemoglobina glicada, teste de tolerncia glicose, hemograma e VHS, dosagem da vitamina B12 ecido flico, testes para colagenoses, diferentes anticorposespeccos para infeces (slis, borrelia etc.), viroses(HIV, HTLV-I/II, hepatite B, hepatite C, mononucleose,dengue), neoplasias etc. A investigao do DNA deve serfeita em casos familiares ou suspeitos (por exemplo: ple-xopatia dolorosa familiar, neuropatias sensitivas ou sensi-tivo-autonmicas hereditrias, amiloidose familiar etc.).

O exame do lquido cefalorraquiano pode ser til em con-tribuir para o diagnstico de diferentes afeces: radiculites,meningites, intraes neoplsicas, bandas oligoclonais (es-clerose mltipla e outras doenas imunomediadas) etc.

A neuroimagem, atravs de mtodos como a radiogra-a simples, a tomograa, a ultra-sonograa, a ressonnciamagntica e a cintilograa, em muito contribui para o es-tudo da dor, demonstrando fraturas, inltraes, compres-ses, implantes secundrios etc.

A bipsia de nervo sensitivo supercial pode ser indi-

cada em apenas algumas neuropatias e dever ser proces-sada em laboratrios que disponham de condies tcnicasapropriadas, incluindo ultramicrotomia para cortes semi-nos e ultranos (microscopia eletrnica), microdissecode bras (teasing), imuno-histoqumica, alm das colora-es de rotina em cortes de parana. Diagnsticos de lepra,vasculite, desmielinizao ativa, amiloidose, entre outros,podem ser considerados, diante dos achados clnicos e neu-rosiolgicos. Outra possibilidade de utilizao de mtodomorfolgico na investigao de neuropatias de bras nas

o estudo da densidade das terminaes nervosas sensitivasintradrmicas, com tcnica histolgica especial. Para tanto,so realizadas duas pequenas bipsias de pele (punch), res-pectivamente nas pores distal e proximal do membro a serestudado, com nalidade comparativa. Apesar de indicadaem alguns centros de investigao em neuropatias perifri-

cas e dor, a bipsia de pele apenas indica ocorrer neuropatiade bras nas, no demonstrvel na ENMG. Esse mtodono auxilia diretamente no diagnstico da dor neuroptica.Atualmente, apenas o utilizamos com nalidade de pesqui-sa, ou como mtodo para demonstrar a presena de neuro-patia de bras nas, em situaes nas quais devemos afastara natureza apenas psicognica da dor.

Algumas neuropatias esto associadas a importantesdisfunes autonmicas (hipotenso postural, diarria,impotncia coeundi, entre outras). Vericar a presso ar-terial de nosso paciente com dor, em posio de decbitoe depois em p, poder tornar evidente a presena de hipo-

tenso postural, por exemplo. Examinar as extremidades,notadamente dos membros inferiores, em busca de altera-es da colorao da pele, edema, anidrose ou sudao,perda de fneros, presena de infeces ou ulceraes de grande importncia na investigao de neuropatias comcomponente trco, ou seja, disfuno autonmica. O pdiabtico pode ser, assim, observado ao incio. Examesdo sistema nervoso autonmico que necessitam de instru-mental apropriado, como o teste de inclinao passiva, oQSART, o teste computadorizado da sensibilidade, a ter-mograa, entre outros, s ganham interesse em pesquisa eem casos clnicos especcos.

H instrumentais de pouca ou nenhuma contribuiopara a avaliao clnica direta de determinado pacientecom dor, como, por exemplo, o algimetro. Esse instru-mento parece ser apenas interessante para estudos contro-lados de dor miofascial.

Em resumo, os melhores instrumentos disponveis paraa avaliao de dor e, particularmente, da dor neuroptica,continuam sendo a boa anamnese e o bom exame clnico-neurolgico. , portanto, de fundamental importncia, queo prossional dedicado ao estudo da dor tenha consistentetreinamento e constante aprimoramento de suas condiessemiotcnicas.

LEITURA RECOMENDADACornblath DR, Glass JD. Approach to painful peripheral neuropathies. In:1.Mendell JR, Kissel JT, Cornblath DR. Diagnosis and management of peri-

pheral nerve disorders. Oxford, Oxford Univ. Press: 2001:129-41.Nascimento OJM. Neuropatia diabtica: diagnstico e tratamento. In: Oli-2.veira JEP e Milech A. Diabetes mellitus: clnica, diagnstico e tratamentomultidisciplinar. Rio de Janeiro, Atheneu Ed., 2004:183-97.

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Avaliao Odontolgica e Bucomaxilar do

Paciente com DorORLANDO C. G. COLHADOMdico Anestesista. Especialista em dor pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Professor da disciplina de

Anestesiologia e Dor da Universidade Estadual de Maring (UEM). Doutorando em Cincias Mdicas pela USP de RibeiroPreto. Instituio: Santa Casa de Maring.

ANAMNESE

Uma histria clnica precisa o aspecto mais importanteno diagnstico da dor obscura. muito mais importante que

o exame clnico. O exame clnico pode ser usado, ento, paramelhor esclarecer a categoria apropriada da dor ou alterao.A histria clnica pode ser falada ou escrita. Uma histria

clnica falada tem algumas vantagens sobre a histria escri-ta, pois permite ao clnico descobrir o paciente e estabelecerum relacionamento importante. J na histria clnica escrita, oferecido ao paciente um formulrio, no qual todos os as-pectos importantes podem ser includos, e o paciente podepreench-lo enquanto aguarda a consulta.(3,7)

Na anamnese procura-se vericar a queixa principal dopaciente, localizao da dor, caractersticas da dor, sintomasconcomitantes, fatores agravantes e amenizantes, consultase tratamentos passados, relao com outras queixas doloro-sas, tempo de durao do problema, suas expectativas comrelao ao tratamento, bem como os antecedentes mrbidos,siolgicos familiares e hereditrios.(9)

EXAME CLNICO

O propsito do exame clnico identicar quaisquer va-riaes da sade normal e das funes das estruturas buco-faciais. O exame deveria incluir a avaliao das estruturasno-mastigatrias como estado neurolgico, bem como aavaliao dos olhos, orelhas e pescoo.

Apesar de a histria clnica ser importante na identica-

o do local da dor, o exame clnico mais til na identica-o da origem real da dor. Os clnicos deveriam sempre des-conar das dores heterotpicas (originadas em outro local),j que elas so bastante comuns nas estruturas bucofaciais.No nos esqueamos que, para ser ecaz, o tratamento deveser direcionado para a origem e no para o local da dor, comexceo da dor primria, em que o local e a origem da dor soos mesmos.(1,8)

Avaliao da cavidade bucal

Toda a cavidade inspecionada, procurando-se vericar

a presena e/ou ausncia de dentes, sua eventual mobilidade,

suas facetas de desgaste, margens defeituosas das restaura-es, intruses e extruses e a presena de prtese xa ouremovvel. A abertura de boca pode ser avaliada usando-se ocompasso de Willis, ou uma rgua, observando-se a dimen-

so vertical de repouso, sendo que uma abertura inferior a 40 mm considerada restrita. Devem-se avaliar todos os aci-dentes anatmicos presentes em soalho, teto, paredes lateraise posteriores da cavidade bucal.(5)

Avaliao clnica da ATM

Para avaliao clnica da ATM, utilizada a palpao bila-teral: com o auxlio dos dedos indicadores, colocados sobre aregio pr-auricular, pressiona-se a regio, solicitando-se queo paciente abra e feche a boca durante o exame. Percebe-seo grau de movimentao quanto assimetria, rotao e aodeslizamento das cabeas mandibulares.

Amplitude dos movimentos mandibulares

Considera-se normal uma abertura interincisal de, no m-nimo, 40 mm, sem dor ou desconforto, valendo para adultose crianas, masculino ou feminino. Quanto aos movimen-tos laterais e protrusivo, consenso que valores inferiores a8 mm poderiam ser considerados limitados, reduzidos.

A deeco tambm uma mudana na trajetria mandi-bular para um lado, que se acentua durante a abertura bucal,sem que ocorra o retorno linha mdia, e est relacionadacom patologias intracapsulares tais como deslocamento ante-

rior do disco sem reduo e adesividade. Pode tambm estarassociada a problemas extracapsulares como espasmos domasseter, pterigideo medial e lateral.(6)

Rudo articular

Vericam-se, com o auxlio do estetoscpio, possveis rudos(cliques), quando estes ocorrem: em abertura, em fechamentobucal ou em ambos, se relacionados a algum trauma extrnsecoou intrnseco, se presentes em outras articulaes (pode-se tratarde patologia sistmica, como a hipermobilidade ligamentar sis-tmica). Com base nesses achados, somados aos demais sinto-

mas presentes, pode-se estabelecer um diagnstico.


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Avaliao da musculatura

Com o paciente sentado, com a cabea apoia-da, em posio relaxada, procede-se avaliaounilateral de cada msculo sintomtico, compa-rando-se com o lado contralateral.

Msculos mastigatrios

Os msculos masseter e temporal podem serpalpados externamente deslizando-se o dedoindicador desde a sua origem at sua insero(rolamento) com a inteno de localizar pon-tos-gatilho miofasciais, co-contrao muscular,hipertroas ou atroas musculares. No caso domsculo masseter, essa palpao tambm podeser feita em forma de pina, com um dedo intra(polegar) e o outro extrabucal (indicador).

Os msculos pterigideos lateral, medial

e inferior no podem ser palpados em sua tota-lidade, devido sua topograa anatmica. Diante disso, hnecessidade de se estabelecer um teste funcional para cadaum desses msculos.

Finalizando, tambm os msculos cervicais posteriores,esternocleidomastideo e trapzio devem ser palpados e ava-liados quanto a alguma alterao muscular.(4)

Diagnstico por imagem

O diagnstico por imagem pode ser contemplado tantopor meios mais simples como o exame radiolgico (radio-graa panormica) em ocluso, com a nalidade de se ob-servar a presena ou ausncia de dentes retidos, desvio delinhas mdia interincisal e patologias do complexo maxilo-mandibular, como pela Ressonncia Magntica Nuclear, quepode ser bastante til como meio auxiliar de diagnstico nasdisfunes da articulao temporomandibular (DTM). Antesde solicitar uma ressonncia, porm, deve-se eliminar todae qualquer suspeita de origem muscular ou ssea que possaestar limitando a abertura bucal.(2,9)

DIAGNSTICO

O objetivo do diagnstico identicar com preciso a

queixa do paciente, localizando a estrutura ou as estruturasdas quais provm a dor, bem como suas caractersticas, deter-minando se o problema extra ou intra-articular, diferencian-do-o das demais dores oro-crvico-faciais.

Quando se trata de uma dor primria, coincidem a origeme o local da dor, e freqentemente o paciente localiza compreciso a sua fonte. Quando a dor heterotpica (origem emstio diferente do local da dor), ele aponta para o local da dore no para a sua origem. Se esse fato no for observado peloprossional da rea de sade, poder ocorrer um diagnsticoerrneo e, como conseqncia, fracasso teraputico.

Para facilitar o diagnstico diferencial entre dor primria

e dor referida, devemos obedecer a quatro regras bsicas:

1. A estimulao na origem da dor aumenta a dor localquanto na sua prpria origem.

2. A estimulao no local da dor no aumenta o quadro do-loroso.

3. O bloqueio anestsico no local da dor no diminui oquadro doloroso.

4. O bloqueio anestsico na origem da dor diminui tantoa dor local quanto na sua prpria origem.(7,9)

Ainda para um diagnstico preciso da causa da dor, nonos esqueamos que existem quatro tipos distintos:

- dor somtica supercial e profunda;- dor visceral;- dor neuroptica;- dor psicognica.Entendamos que a dor pode ser mista, quando mais de um

dos tipos de dores citados acima ocorram concomitantemente.(7)

A classicao das dores oro-crvico-faciais apresenta-da no Quadro 1

REFERNCIAS

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p. 141-196.


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Avaliao Psicodinmica do Pacientecom Dor Crnica

ROGRIO WOLF DE AGUIARProfessor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS. Coordenador do PRODOR Programa de

Estudos sobre Dor Crnica do Servio de Psiquiatria do HCPA.

necessrio buscar sob este discurso ocial a verda-

deira histria, a que ele conhece, mas negligencia, e so-bretudo a de que ele no tem conscincia, reprimida. (5)

A escuta idealmente deve fazer parte do instrumentalde trabalho de todo mdico, no apenas do psicanalis-ta. A maior ou menor formao, que fornece o arcabou-o terico e a capacitao tcnica, possibilita ou no oaprofundamento do nvel de conhecimento que esse tipode escuta permite. Isso depende de vrios fatores, masprincipalmente da capacidade de ser curioso a respei-to dos aspectos inconscientes do paciente, e tambm damotivao deste para se conhecer melhor.

O terapeuta deve desenvolver uma ateno especial linguagem da somatizao. Procuram-se pistas por

meio da descrio detalhada das caractersticas da dore das conseqncias geradas por ela na vida do pacien-te, descobrindo-se ganhos e perdas. H ganho secund-rio? Os sintomas encobrem dificuldades conjugais ousexuais? Existe algum conflito psquico simbolizadopela dor? H tenso muscular crnica? H achados cl-nicos compatveis com a dor? importante que o pa-ciente conte sua histria, evitando-se o uso excessivode perguntas dirigidas. Caso o paciente comece a des-crever uma sucesso de tratamentos prvios, procura-se explorar os sentimentos associados a tais experin-cias, dando-lhe a oportunidade de expressar e refletir a

respeito de seus afetos.De acordo com Joyce McDougall (6), h dois grandes

conceitos oriundos da pesquisa psicanaltica sobre asafeces psicossomticas: o de raciocnio operatrio,criado pelos psicanalistas da Sociedade Psicanalticade Paris, e o de alexitimia, cunhado por Peter Sifneosnos Estados Unidos. O raciocnio operatrio refere-seno apenas a um modo de relao com o outro, mastambm a uma determinada maneira de pensar; implicauma forma de relao objetal marcada pela pobreza deinvestimentos libidinais e ausncia de reao afetivaem face das perdas ou de outros tipos de acontecimen-

tos traumatizantes. O conceito de alexitimia refere-se

incapacidade do sujeito para nomear seus estados afe-

tivos ou descrever sua vida emocional. Sifneos inicial-mente atribuiu essa carncia a um distrbio precoce desimbolizao lingstica. Posteriormente, junto comNemiah, sugeriu a possibilidade de um defeito fisiol-gico estrutural. Em ambas as hipteses, h uma falta depercepo de emoes em nvel psquico. As emoese os afetos ligados a sensaes fsicas, sendo rejeita-dos pelo psiquismo do sujeito, criam uma espcie deespao psquico vazio, com resultados sintomticosbastante intensos, como frigidez ou dermatoses, umavez que as emoes rejeitadas seguem o caminho daexpresso corporal.

Uma terceira possibilidade explorada pela EscolaPsicanaltica de Paris seria uma espcie de histeriza-o arcaica, na qual j h um sentido simblico emsintomas psicossomticos, semelhana da converso.Entre os pacientes dolorosos crnicos freqentementeencontramos os que sofrem a angstia de castrao,devido m-elaborao do complexo de dipo, ge-rando dores histricas, ou ento os psicossomticos,nos quais a angstia de perda do objeto a principal.Nesses casos, a dor, que localizada em algum pontocorporal, reassegura que ele no perdeu partes do seucorpo, ltimo investimento afetivo que faz ao retir-lodo objeto idlico ideal (a me).(5)

Ainda uma quarta possibilidade seria aquela obser-vada em pacientes psicticos, nos quais h uma acentua-da perda dos limites entre o eu, os outros e o mundoexterno, com delrios e alucinaes.

Tanto o vazio da vida afetiva em nvel psquicoquanto a falta de identidade do eu so supridos pelosintoma psicossomtico e pela dor. Embora custa desofrimento, dessa maneira o psiquismo do sujeito sepercebe como corpo e, portanto, como identidade. Ossintomas psicossomticos, mesmo que regressivos e svezes perigosos para a integridade vital do sujeito, ain-da assim teriam, ento, um compromisso com a manu-

teno da integridade psquica e da vida.


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No transtorno de dor, tudo comea a girar em tornoda leso e da dor; o indivduo pode at ter a impressode que tudo est programado ao redor da dor persistente.O fato de este processo poder ser freqentemente obser-vado levou ao surgimento da expresso funo psico-prottica da dor, pois o indivduo ca com a impresso

de que a dor o mantm com o senso de si mesmo e,paradoxalmente, lhe d estabilidade.(3)

PSICOTERAPIA PSICODINMICA

Os pacientes com sintomas psicossomticos em ge-ral esto no limite do alcance das psicoterapias psico-dinamicamente orientadas. Pelo pensamento operatrio,pela alexitimia e pela expresso corporal de seus senti-mentos cria-se uma diculdade particular abordagempela palavra e pela busca de signicados simblicos emseus sintomas.

Lakoff, entretanto, pensa que possvel trabalharpsicodinamicamente com esses pacientes. Cita Freud(1914): [...] de conhecimento universal que a pessoaatormentada por dor orgnica e desconforto perde seuinteresse pelas coisas do mundo externo na medida emque elas no se referem ao seu sofrimento. Uma obser-vao mais de perto nos ensina que ela tambm retiraseu interesse do seu objeto de amor; tanto quanto elasofre, ela cessa de amar [...](4)

Depreende-se que o paciente com dor crnica perdeseu interesse na famlia, nos amigos e na equipe terapu-tica. A compreenso da dinmica das relaes familiares de grande importncia, pois freqentemente a famliaest ambivalente, ora superprotegendo o paciente, esti-mulando a sensao de incapacidade e dependncia, orao rechaando, privando-o dos cuidados necessrios, porse sentir usada por ele.

A pedra angular da psicoterapia dirigida ao insight um profundo conhecimento da histria do desenvol-vimento do paciente, sobre a qual se pode formular ummodelo psicognico do seu comportamento doloroso.(4)

Do ponto de vista psicodinmico, o tratamento focaespecialmente as experincias que o paciente teve emseus relacionamentos precoces - que so representadosna relao teraputica. Em geral, a psicoterapia psicana-

ltica foca os signicados simblicos das experinciasdos pacientes. Porm, no caso da abordagem do pacientedoloroso crnico, nem sempre to importante dar aosintoma (exceto na converso) um signicado simblico,mas perceber a dor do paciente como um registro de ex-perincias interativas que ele teve em seus primeiros anosde vida. No aqui-e-agora da relao teraputica tambmocorrem experincias de relacionamento que corrigemseu modelo interno do mundo. Aqui, acima de tudo, asreferncias emocionais e, portanto, fsicas so regula-das para uma forma nova e mais adaptativa. Desse modo,esses processos nem sempre so muito ligados ao insight,

mas mais a experienciar a relao propriamente dita.

Alguns aspectos de uma relao teraputica no soprimariamente acessveis ao insight. Precisam ser ofere-cidos dentro da relao teraputica e talvez possam serexperienciados em um nvel simblico (isto , acessvel linguagem) posteriormente. O objetivo principal des-ta abordagem, que pode ser atribuda psicanlise, a

reintegrao das emoes aos processos mentais simb-licos disponveis e, como resultado, a obteno de umnvel mais alto de ajustamento. As conversaes tm umsignicado de fundo/de base nesta abordagem e o mod

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