Artefakte in der Dermatologie

  • Published on
    21-Jul-2016

  • View
    262

  • Download
    10

Embed Size (px)

Transcript

  • DOI: 10.1111/j.1610-0387.2010.07327.x Akademie 361

    The Authors Journal compilation Blackwell Verlag GmbH, Berlin JDDG 1610-0379/2010/0805 JDDG | 52010 (Band 8)

    English online version on Wiley InterScience

    JDDG; 2010 8:361374 Eingereicht: 6.9.2009 | Angenommen: 29.10.2009

    ZusammenfassungArtefakte sind selbstinduzierte Hautvernderungen und umfassen das absicht-liche Erzeugen oder Vortuschen krperlicher oder psychischer Symptome ansich selbst oder anderen Bezugspersonen. In der Dermatologie findet man hu-fig mechanische Verletzungen durch Drcken, Reiben, Abschnrung, Beien,Schneiden, Stechen, Verbrennen oder selbstbeigebrachte Infektionen mitWundheilungsstrungen, Abszesse, Verbrhungen, Verstmmelungen, Vert-zungen und weitere toxische Schdigungen der Haut. Die aktuelle Einteilungunterscheidet 4 Gruppen: 1. Artefakte im engeren Sinne als unbewusste disso-ziative Selbstverletzung; 2. Paraartefakte: Strungen der Impulskontrolle oftmals mit Manipulation einer vorbestehenden spezifischen Dermatose (halb-bewusste zugegebene Selbstverletzungen), 3. Simulation: bewusst vorgetuschte Verletzungen und Erkrankungen zwecks Vorteilserlangung, 4. Sonderformen wie das Gardner-Diamond-Syndrom, Mnchhausen-Syndromund Mnchhausen-by-Proxy-Syndrom.Diese Einteilung ist hilfreich zum Verstndnis der unterschiedlichen pathoge-nethischen Mechanismen sowie der jeweiligen Psychodynamik und Prognoseund erfordert unterschiedliche Therapiekonzeptionen.

    SummaryFacticious Disorders are self inflicted skin lesions and includes the creation ofphysical or psychiatric symptoms in oneself or other reference persons. In der-matology frequently, there are mechanical injuries by pressures, friction, occlu-sion, biting, cutting, stabbing, thermal burns or self-inflicted infections withwound-healing impairment, abscesses, mutilations or damages by acids andother toxic to the skin. The current classification differentiates between fourgroups: 1. Dermatitis artefacta syndrome in the narrower sense as uncon-scious/dissociated self-injury, 2. Dermatitis paraartefacta syndrome: Disordersof impulse control, often as manipulation of an existing specific dermatosis(often semi-conscious, admitted self-injury), 3. Malingering: consciously simu-lated injuries and diseases to obtain material gain, 4. special forms, such as theGardner Diamond Syndrome, Mnchhausen Syndrome and Mnchhausen- by-Proxy Syndrome.This categorization is helpful in understanding the different pathogenic mech-anisms and the psychodynamics involved, as well as in developing varioustherapeutic avenues and determining the prognosis.

    Facharztwissen

    RedaktionProf. Dr. Jan C. Simon,

    Leipzig

    Keywords factitious disorders self-inflicted lesions trichotillomania impairment of impulse control malingering Mnchhausen syndrome Psychodermatology

    Schlsselwrter Artefakte Selbstverletzungen Trichotillomanie Strung der Impulskontrolle Simulation Mnchhausen-Syndrom Psychodermatologie

    Artefakte in der Dermatologie

    Facticious disorders in dermatology

    Wolfgang Harth1, Klaus-Michael Taube2, Uwe Gieler3

    (1) Klinik fr Dermatologie und Allergologie, Vivantes Klinikum Berlin Spandau(2) Klinik fr Dermatologie, Universitt Halle(3) Klinik fr Psychosomatik und Psychotherapie der Justus-Liebig-Universitt Gieen

  • EinleitungDie differenzielle Betrachtung und Klassifikation der Artefakte, hat zum besserenVerstndnis und Entwicklung erfolgreicher Behandlungsstrategien beigetragen[1].Artefakte sind das absichtliche Erzeugen oder Vortuschen krperlicher oder psy-chischer Symptome an sich selbst oder anderen Bezugspersonen. Als artifizielleStrungen (ICD-10: F 68.1, L98.1) werden selbstschdigende Handlungen imEnglischen factitious disorders (DSM-IV (300.16/ 300.19) definiert, die un-mittelbar oder mittelbar zu einer objektivierbaren klinisch relevanten Schdigungdes Organismus fhren, ohne dass hiermit eine direkte Intention zur Selbstttungverbunden ist.Die Hufigkeit von Artefakten wird auf 0,050,4 % in der Bevlkerung geschtzt.Obwohl Artefakte in allen klinisch-medizinischen Disziplinen zu finden sind, ist inder Dermatologie die Prvalenz offenbar am hchsten. Eine Umfrage bei rzten ver-schiedener Fachrichtungen zeigte in der Dermatologie eine geschtzte durchschnittli-che Hufigkeit von 2 % aller Patienten in Hautkliniken. Selbstverletzendes Verhaltenfindet sich 38-mal hufiger bei Frauen; mit Ausnahme der Simulationen, die beiMnnern hufiger anzutreffen sind. Simulationen sind oftmals im Rahmen von Be-gutachtungen oder dem Wunsch einer Arbeitsunfhigkeitsbescheinigung festzustel-len ebenso bei Versicherungsbetrug.Die Genese der Artefakte ist sehr variabel und auf mechanische Verletzungen oderselbstbeigebrachte Infektionen oder toxische Schdigungen der Haut zurckzufhren(Tabelle 1). Hmostaseologische Symptome knnen durch Stauen von Extremitten,Erzeugen von Petechien und durch zustzliche heimliche Einnahme von Pharmakasowie Heparininjektionen auftreten. Die aktuelle Einteilung unterscheidet dreiGruppen und weitere Sonderformen (Tabelle 2, Abbildung 13).

    Artefakte im engeren SinneDas klinische Erscheinungsbild der Artefakte oder auch Dermatitis factitia (ICD-10F 68.1, unbeabsichtigt L98.1) hngt von der Selbstmanipulation ab. Prinzipiell kanndie Morphologie der Artefakte alle Dermatosen imitieren. Typisch ist dabei das Untypische, das heit klinische Bilder mit untypischer Loka-lisation, Morphologie, Histologie oder unklar rezidivierenden Therapieverlufen.Der Nachweis von krperfremden Materialien, toxischen Substanzen und infekti-sem Material sollte versucht werden. Folgenschwer ist die Delegation der krpersch-digenden Handlung an den Arzt, wenn vorgetuschte Beschwerden invasive oderschdigende medizinische Behandlungsmanahmen nach sich ziehen (Mnchhau-sen/Mnchhausen-by-Proxy-Syndrom, Operationssucht).

    Psychische SymptomatikArtefakte im engeren Sinne als unbewusste Selbstverletzung knnen auf dem Bodeneiner schweren emotionalen Strung in der Biografie entstehen, sind dann als

    362 Akademie

    JDDG | 52010 (Band 8) The Authors Journal compilation Blackwell Verlag GmbH, Berlin JDDG 1610-0379/2010/0805

    Tabelle 2: Einteilung Artefakte.Tabelle 1: Genese Artefakte.

    Mechanisch Drcken, Reiben, Stauen, Beien,

    Schneiden, Stechen, hmostaseologische Genese, Verstmmelungen

    Toxische Schdigungen Suren, Laugen, thermisch (Verbrennun-

    gen, Verbrhungen) Selbstbeigebrachte Infektionen Wundheilungsstrungen, AbszesseMedikamente heimliche Einnahme von Pharmaka Injektionen: Heparin, Insulin

    Artefakte im engeren Sinne als unbewusste SelbstverletzungParaartefakte Strungen der Impulskontrolle oftmals als Manipulation

    einer vorbestehenden spezifischen Dermatose oftmals halbbewusste, zugegebene Selbstverletzungen, auch

    Skin-picking-Syndrom genanntSimulation bewusst vorgetuschte Verletzungen und Erkrankungen

    zwecks VorteilserlangungSonderformen Gardner-Diamond-Syndrom Mnchhausen-Syndrom Mnchhausen-by-Proxy-Syndrom

    Abbildung 1: Ausgedehnte narbige Artefakte imGesicht.

    Die Genese der Artefakte ist sehr varia-bel und auf mechanische Verletzun-gen oder selbstbeigebrachte Infektio-nen oder toxische Schdigungen derHaut zurckzufhren.

    Die Hufigkeit von Artefakten wirdauf 0,050,4 % in der Bevlkerung geschtzt.

    Typisch ist dabei das Untypische.

    Abbildung 2: Instrumentarium zur Selbstmani-pulation.

  • Akademie 363

    The Authors Journal compilation Blackwell Verlag GmbH, Berlin JDDG 1610-0379/2010/0805 JDDG | 52010 (Band 8)

    Abbildung 3: Ausgedehnte narbige Artefakte imBereich des Gesichtes.

    Reaktivierung v on in der Kindheit erlittenen Verletzungen/Traumatisierungen zuverstehen und enthalten eine nonverbale Appellfunktion. Die schdigende Handlung geschieht meist im Verborgenen, oft in dissoziativen Zu-stnden mit Amnesien, ohne dass der Vorgang dem Patienten anschlieend erinner-lich oder emotional nachvollziehbar sein muss.Die sogenannte hollow history [2] wird charakteristischer Weise hufig bei derAnamneseerhebung von Patienten mit Artefakten gefunden. Dabei handelt es sichum die Tatsache, dass unklare vage Angaben zur Entstehung der Erkrankung gemachtwerden, die pltzlich wie von selbst ohne Vorzeichen oder Symptome aufgetretenseien. Typischerweise sind die Patienten selbst erstaunt ber die aufgetretenen Haut-vernderungen und nicht fhig, klare Angaben und Details zu deren Erstauftretenoder Erscheinen und Entwicklungsverlauf anzugeben. Die Anamnese bleibt unklar.Die Patienten sind whrend der Erzhlung der Krankengeschichte auffallend wenigemotional beteiligt, als wenn sie nicht selbst betroffen wren, wenn die Einzelheitender oftmals entstellenden Artefakte geschildert werden. Auch aus rztlicher Sicht zuerwartende Schmerzen durch die vorhandenen Lsionen werden oftmals nicht ange-geben. Die Familie hingegen ist hufig wtend und anklagend und bezeichnet die be-handelnden rzte als inkompetent. Bei den Patienten mit Artefakten besteht ein heterogenes psychopathologisches Spek-trum. Hufig sind schwere Persnlichkeitsstrungen (vorwiegend emotional instabilePersnlichkeitsstrung vom Borderline-Typ (ICD-10: F 60.31) oder auch narzissti-sche, histrionische und dissoziale sowie abhngige Persnlichkeitsstrungen (Tabelle 3,Abbildung 4). Mehr als zwei Drittel der Patienten geben traumatisierende Erlebnisse wie sexuelleund krperliche Misshandlungen und Deprivationssituationen in der Anamnese an.Leichtere Formen von artifiziellen Strungen kommen als Adoleszenzkonflikte vorund auch bei Missbrauch von Alkohol, Medikamenten und Drogen. Auch offen selbstbeschdigende Verhaltensweisen kommen vor. Diese werdenauch als offene oder bewusste Artefakte bezeichnet und knnen einen appellativenCharakter haben. Sie knnen als Hintergrund den Wunsch eines sekundrenKrankheitsgewinns haben, oder auch flieende bergnge zu den Paraartefaktenaufzeigen.

    Differenzialdiagnose der Gruppe artifizieller DermatosenZum Zeitpunkt der selbstschdigenden Handlungen knnen manifeste psychotischeErkrankungen im Vordergrund stehen, in deren Rahmen die Selbstverletzungen begleitend auftreten. Hierzu gehren: Schizophrenien, wahnhafte Strungen einsch-lielich Dermatozoenwahn (Abbildung 5), affektive Strungen und kindlicher Autismus sowie psychische Verhaltensstrungen durch Intoxikationen, psychotropeSubstanzen, bei hirnorganischem Psychosyndrom, Anfallsleiden, sexuellen Handlun-gen und in suizidaler Absicht.Bei allen Formen von Dermatozoenwahn (Befallswahn) werden sekundr selbst zuge-fgte Hautschden bei bis zu zwei Drittel der Patienten beobachtet. Die vermeintli-chen Parasiten sollen durch Manipulationen entfernt werden, wobei durch eineSelbstschdigung Artefakte erzeugt werden.Selbstverletzendes Verhalten kann als Begleiterscheinung anderer organischer Erkran-kungen auftreten: z. B. Lesch-Nyhan-Syndrom, Cornelia-de-Lange-Syndrom, Rett-Syndrom, chronische Enzephalitis, Neurolues, Temporallappenepilepsie, Neuroakan-tozytose und hirnorganische Strungen (Oligophrenie, demenzielle Syndrome).

    ParaartefakteHufiger und mit breiter klinischer Variabilitt finden sich im Bereich der Dermato-logie sogenannte Paraartefakte, auch Skin-picking-Syndrom genannt. Das Haupt-merkmal von Paraartefakten ist die Strung der Impulskontrolle (ICD-10 F 63.8)und damit das Versagen, dem Impulstrieb oder der Versuchung zu widerstehen, einewiederholte Handlung ohne vernnftige Motivation auszufhren, die fr die Personselbst oder fr andere schdlich ist (Tabelle 4). Bei Nachfrage knnen die Patienteneine Manipulation hufig zugeben, so dass eine halbbewusste Strung vorliegt. Ur-schlich knnen psychische Anspannungssituationen oder nicht bewltigte Konflikteund ein nicht beherrschbarer Drang zur Selbstmanipulation vorliegen.

    Zum Zeitpunkt der selbstschdigen-den Handlungen knnen manifestepsychotische Erkrankungen im Vor-dergrund stehen.

    Bei den Patienten mit Artefakten be-steht ein heterogenes psychopatho-logisches Spektrum.

    Mehr als zwei Drittel der Patienten ge-ben traumatisierende Erlebnisse wiesexuelle und krperliche Misshand-lungen und Deprivationssituationenin der Anamnese an.

    Bei allen Formen von Dermatozoen-wahn (Befallswahn) werden sekundrselbst zugefgte Hautschden bei biszu zwei Drittel der Patienten beob-achtet.

    Das Hauptmerkmal von Paraartefak-ten ist die Strung der Impulskontrolle.

    Bei Nachfrage knnen die Patienteneine Manipulation hufig zugeben, so dass eine halbbewusste Strungvorliegt.

  • Oftmals wird auch eine minimale Primreffloreszenz exzessiv manipuliert, welcheserst dadurch zu einem ausgeprgt schweren Befund fhrt. Typischerweise finden sich die im Folgenden beschriebenen klinischen Bilder (Tabelle 5).

    Skin-picking-Syndrom Beim Skin-picking-Syndrom, frher auch als neurotische Exkoriationen (ICD-10: F68.1, L98.1, F63.9) bezeichnet, handelt es sich um Paraartefakte mit einer Strungder Impulskontrolle. Die klinischen Befunde umfassen Exkoriationen, Erosionenund Krusten sowie atrophisch abheilende Narben und Hyperpigmentierungen, wiesie durch wiederholtes ausgeprgtes Kratzen entstehen (Abbildung 6). Die Lokalisa-tion ist vorwiegend im Bereich der Arme und Unterschenkel. Ein Skin-picking-Syn-drom kann aber auch im Gesicht auftreten, wird dann aber aus historischen Grndenmeist noch Acne excorie genannt.Psychisch ist diese Strung der Impulskontrolle durch eine wiederholte UnfhigkeitKratzimpulsen zu widerstehen charakterisiert. Dabei erfolgt oftmals eine konflikthafte

    364 Akademie

    JDDG | 52010 (Band 8) The Authors Journal compilation Blackwell Verlag GmbH, Berlin JDDG 1610-0379/2010/0805

    Tabelle 3: Hufige psychischeStrungen bei Artefakten.

    frhe Persnlichkeitsstrungen- emotional instabile

    Persnlichkeitsstrung vom Borderline-Typ

    - narzisstischePersnlichkeitsstrung

    - histrionischePersnlichkeitsstrung

    - dissoziale Persnlichkeitsstrung- abhngige Persnlichkeitsstrung

    depressive Strungen Angststrungen Zwangsstrungen posttraumatische

    Belastungsstrungen

    Abbildung 4: Borderline-Strung, 26-jhrige Patientin.

    Abbildung 5: Differenzialdiagnose Dermatozoenwahn. Artefakte die sekundr bei Wahn durch Ent-fernung vermeintlicher Parasiten erzeugt wurden.

    Beim Skin-picking-Syndrom, frherauch als neurotische Exkoriationenbezeichnet, handelt es sich um Paraar-tefakte mit einer Strung der Impuls-kontrolle.

  • Spannungsabfuhr der Patienten ber die Haut. Als Komorbiditten finden sichgehuft depressive und Angststrungen. Differenzialdiagnostisch zur Strung der Im-pulskontrolle knnen Zwangsstrungen vorliegen.

    Acne excorie Eine Sonderform des Skin-picking-Syndroms ist die Acne excorie (ICD-10: F68.1L70.5), die durch ihre Lokalisation im Gesicht gekennzeichnet ist. Bei der klas-sischen Acne excorie bestehen in der Regel anfnglich minimale Akneeffloreszenzen,die typischerweise durch ausgedehntes Quetschen, Drcken, meist mit den Fingern-geln manipuliert werden. Durch die Manipulation entstehen dann Exkoriationen,Erosionen oder auch Ulzerationen, die unter sternfrmigen Narbenbildungen undPigmentierungsstrungen abheilen knnen. Die Patienten knnen oftmals dem Im-puls zum Quetschen und Drcken nicht widerstehen, aber die Manipulation thema-tisieren. Insbesondere die Situation vor dem Spiegel stellt ein...