Article Original Fistules urétéro-vaginales : A propos de

African Journal of Urology1110-5704

Vol. 15, No. 3, 2009

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INTRODUCTION

La fistule urétéro-vaginale (FUV) est une affection rare définie comme étant une com-munication anormale acquise entre le vagin et l’uretère. Elle est souvent secondaire à un traumatisme iatrogène de l’uretère pelvien suite à une chirurgie gynécologique le plus souvent, ou dans les suites d’une radiothéra-pie externe associée ou non à la curiethérapie. La FUV représente 6 à 9% des fistules uro-génitales1.

Article Original Fistules urétéro-vaginales : A propos de 15 cas

H. Bentaleb, H. Karni, T. Karmouni, K. Tazi, K. El Khader, A. Ibn Attya, A. Koutani et M. Hachimi

Département d’Urologie “B”, CHU Ibn Sina, Ra-Salé bat, Maroc

RESUME

Objectif: Déterminer le profil épidémiologique, étiopathogénique, diagnostique, pronostique et thérapeutique des fistules urétéro-vaginales à travers une revue de 15 observations..Patientes et méthodes: Entre septembre 1989 et janvier 2006 nous avons traité et suivi 15 patientes pour fistule urétéro-vaginale. Nous avons analysé les circonstances diagnostiques et étiologiques ainsi que les modalités de prise en charge et leurs résultats.Résultats : L’âge moyen était de 43,8 ans. L’étiologie était dominée par la chirurgie gynéco- obstétricale dans 93% des cas. Le diagnostic a été posé sur les données de l’interrogatoire, le test d’étanchéité vésicale et l’examen gynécologique au speculum. L’urographie intraveineuse a permis de confirmer la lésion urétérale et d’évaluer le retentissement sur le haut appareil. Le traitement a consisté en une montée de sonde double J dans 2 cas, une réimplantation urétéro-vésicale dans 6 cas, une résection anastomose termino-terminale dans 6 cas (dont un après échec thérapeutique par sonde J) et une néphrectomie dans un cas. Un succès thérapeutique a été observé dans 83% lors de la résection anastomose termino-terminale, et 67% de la réimplantation urétéro-vésicale. Une patiente non opérée (fistule néoplasique) a été perdue de vue.Conclusion: La fistule urétéro-vaginale constitue une affection rare, pouvant survenir au cours d’une chirurgie gynécologique. Son traitement fait appel à plusieurs procédés, dont la résection anastomose termino-terminale après urétéroscopie préopératoire a obtenu les résultats les plus satisfaisants dans notre série.

Mots clés : Fistule urétéro-vaginale, chirurgie pelvienne, sonde double J, réimplantation

Correspondance: Dr. Hicham Bentaleb, 30 Rue Emir Abdelkader, Imm «A», Agdal, 10800 Rabat, Maroc. E-mail : [email protected]

Détails d’acceptation: article reçu: 2/5/2009 article accepté (après corrections): 11/10/2009

Le diagnostic est facile lorsque tous les signes sont réunis (fuite urinaire permanente avec des mictions conservées) dans les sui-tes d’une radiothérapie et/ou chirurgie pel-vienne.

Nous rapportons une étude rétrospective de 15 cas durant une période de 15 ans à tra-vers laquelle les différents aspects épidémio-

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FISTULES URETERO-VAGINALES

dermoïde du col utérin et 6 patientes ont pré-senté une fuite urinaire après accouchement par césarienne. L’étiologie post-radique n’a été notée que dans un cas (7%) chez une pa-tiente opérée 5 ans auparavant pour cancer du rectum par amputation abdomino-périnéale et traitée par radiothérapie adjuvante. La fis-tule a coïncidé avec une récidive néoplasique locale et métastatique.

Le délai diagnostique était compris entre 5 jours et 10 mois. Nous avons observé une fuite urinaire vaginale permanente avec des mictions conservées chez toutes les patientes. Des douleurs concomitantes ont été notées sous forme de lombalgies dans 7 cas (46%), des coliques néphrétiques dans 3 cas (20%) et une fièvre dans un cas.

L’examen au speculum a permis de mettre en évidence une fuite au niveau du cul de sac

logiques, étiopathogéniques, diagnostiques, pronostiques et thérapeutiques ainsi que leurs résultats ont été analysés.

PATIENTES ET METHODES

Entre septembre 1989 et septembre 2006, nous avons traité et suivi 15 patientes pour FUV. Ont été analysés les paramètres sui- vants : l’âge, la symptomatologie clinique, le délai diagnostique, ainsi que les circonstances étiologiques. Nous avons réalisé sys-tématiquement un examen gynécologique au speculum, associé à une épreuve d’étanchéité vésicale afin d’éliminer une fistule vésico-vaginale (FVV) associée.

L’urographie intra veineuse (UIV) était l’examen radiologique de choix réalisé en première intention. Le traitement a été basé sur la chirurgie, l’endourologie ou une combinaison des deux techniques.

Les patientes ont été revues régulièrement à la consultation. La surveillance était clinique et radiologique avec l’UIV demandée à 1, 3 et 6 mois, puis tous les ans afin de vérifier la perméabilité urétérale.

Les résultats ont été jugés satisfaisants en l’absence des fuites urinaires, à la disparition des lombalgies et à la présence d’un bon passage urétéral avec disparition de l’urétéro-hy- dronéphrose à l’UIV.

RESULTATS

Les FUV représentent 5,7% de l’ensemble des fistules uro-génitales dans notre service.

L’âge moyen de nos patientes était de 43,8 ans avec des extrêmes allant de 25 à 46 ans.

L’étiologie de ces fistules était dominée par la chirurgie gynéco-obstétricale chez 14 (93%) de nos patientes : Sept patientes ont eu une hystérectomie (pour fibrome utérin dans 5 cas et pour prolapsus dans 2 cas) ; une patiente a eu une colpohystérectomie avec annexectomie bilatérale pour carcinome épi-

Fig. 1: Cliché d’UIV de profil montrant une sténose urétérale pelvienne complète avec une dilatation des cavités en amont.

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vaginal ou de la tranche de section vaginale suturée dans tous les cas, et une lésion néo-plasique cervicale dans un seul cas. L’épreu-ve d’étanchéité vésicale a été négative dans un cas révélant une FVV associée. Mais dans tous les cas, le périnée était propre, le vagin souple, et aucune incontinence méatique n’a été constatée.

L’UIV a noté une urétéro-hydronéphrose unilatérale chez toutes les patientes, à droite dans 10 cas et à gauche dans 5 cas, une sté-nose urétérale pelvienne complète dans 14 cas et partielle dans 1 cas, une extravasation du produit de contraste dans un cas, une sus-picion d’opacification vaginale sur les clichés tardifs dans un cas et une mutité rénale dans un cas (Fig. 1).

L’échographie a montré une hydronéphro-se unilatérale dans tous les cas avec un index cortical conservé dans 12 cas, diminué dans 2 cas et laminé dans 1 cas.

L’urétéropyélographie rétrograde réalisée chez 5 patientes a objectivé un arrêt complet du produit de contraste dans 4 cas et un pas-sage dans 1 cas.

Le traitement des FUV a été endourolo-gique dans 2 cas par la mise en place d’une sonde urétérale double J pour une durée de 6 semaines. Sept patientes ont subi un trai-tement chirurgical : une réimplantation uré-téro-vésicale sur vessie psoïque a été réalisée dans 3 cas (Lich-Grégoire 2 cas, et Paquin 1 cas), une réimplantation urétéro-vésicale simple dans 3 cas (Lich-Grégoire 2 cas, et Glenn-Anderson 1 cas) et une néphrectomie dans un cas.

Un traitement combiné a été adopté chez 5 patientes chez qui nous avons réalisé une anastomose termino-terminale après repérage d’une perforation du bout urétéral distal par une sonde urétérale.

Les suites opératoires ont été simples, marquées par l’assèchement et la régression des douleurs chez les 14 patientes opérées. La patiente qui n’avait pas été opérée (fistule coïncidant avec une récidive tumorale locale et métastatique) a été perdue de vue.

Sur le plan clinique, une patiente, chez qui la fistule a été traitée par une montée de sonde double J, a gardé une fuite urinaire par le va-gin ce qui a motivé une intervention chirur-gicale avec anastomose termino-terminale après résection de la sténose.

Sur le plan radiologique, on a noté la disparition de la dilatation des cavités pyé-lo-calicielles dans 10 cas, avec persistance néanmoins d’une hypotonie urétéro-pyélo-calicielle résiduelle dans 3 cas (2 cas sur 6 de réimplantation urétéro-vésicale) et un cas sur 6 anastomoses termino-terminales, soit des taux de succès respectifs de 67% et de 83%.

DISCUSSION

La FUV est une affection iatrogène rela-tivement rare avec une fréquence moyenne d’un cas par an selon de diverses séries1-4. La chirurgie gynécologique en est la plus grande pourvoyeuse, et l’hystérectomie est l’inter-vention la plus citée dans la littérature5 ce qui concorde avec les résultats de notre série. En effet, la chirurgie gynécologique a été retrou-vée dans 93% des étiologies avec hystérec-tomie dans 53% suivie de la césarienne dans 40% des cas. L’étiologie post-radique est plus rare et n’a été retrouvée que dans un cas de notre série soit 7%.

La FUV est une pathologie de la femme jeune (moyenne de 40 - 43 ans)2-4. La lésion intéressant toujours l’uretère pelvien à un ni-veau plus ou moins proche de la vessie peut être complète ou incomplète avec passage d’aval et fistule partielle ou latérale. Les mé-canismes lésionnels peuvent correspondre à une section, une résection, un arrachement, une ligature, un écrasement, une dénudation, ou une brûlure de l’uretère.

Les rapports intimes de l’uretère avec l’ar-tère utérine et les troncs pré et rétro-urétéri-ques favorisent la survenue de ces lésions. Par ailleurs, les modifications anatomiques en-gendrées par la pathologie causale (énormes masses pelviennes), et la nécessité de faire des curages extensifs ainsi qu’une curiethéra-pie radiothérapie externe (qui crée des lésions

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de dévascularisation avec ischémie et chute d’escarre secondaire) exposent également à la survenue de telles lésions6.

Le diagnostic de la lésion urétérale est rarement fait en per-opératoire (le délai dia-gnostique dans notre série était de 5 jours à 10 mois). Elle se révèle le plus souvent en postopératoire, et les urines se drainent alors vers la tranche vaginale suturée. Parfois l’évacuation de l’urinome ne se fait pas dans l’immédiat et sera responsable d’une symp-tomatologie douloureuse et fébrile7,8. Le pro-cessus de cicatrisation naturel aboutit à une sténose urétérale plus ou moins complète entraînant une dilatation d’amont avec risque de destruction du rein sus-jacent (un cas dans notre série). Le diagnostic est souvent facile devant une fuite urinaire permanente par le vagin avec des mictions conservées surve-nant au cours d’une chirurgie pelvienne4,8-10. L’association avec une fistule vésico-vagi-nale (FVV) n’est pas rare et pourrait consti-tuer un piège diagnostique. Dans la série de Goodwin et Scardino elle est retrouvée dans 12 cas3. Dans notre expérience, la FVV a été retrouvée chez une seule patiente soit 7% des cas, et a été mise en évidence après épreuve de remplissage vésical par le bleu de méthy-lène.

L’UIV est un examen radiologique impé-ratif dont le but est d’apprécier le retentisse-ment sur le haut appareil, de mettre en évi-dence le siège, le type et l’étendu de la sté-nose et de préciser l’existence d’un passage en aval de la sténose, ce qui serait d’un apport considérable dans l’indication thérapeutique.

L’échographie rénale permet de renseigner sur la qualité du parenchyme en cas de mutité rénale ou de néphrographie pâle à l’UIV. Elle permet également de mettre en place une néphrostomie percutanée qui sera utile pour soulager le rein, pour évaluer la fonction ré-nale ainsi que pour réaliser une pyélographie descendante.

L’urétéropyélographie rétrograde permet également de préciser le siège et l’étendu de

la lésion urétérale ainsi que sa localisation uni- ou bilatérale. Elle constitue un premier temps thérapeutique pour la mise en place d’une sonde double J.

La sonde urétérale permet d’assécher une FUV dans 30 à 50% des cas5,11, voire même 83 à 90% selon Turner et coll.12. Dans notre série, la montée de cette sonde a été souvent infructueuse et n’a été possible que dans 2 cas, bien qu’elle ait été systématiquement tentée. La guérison n’a été obtenue que dans un cas sur deux. La montée de sonde peut être réalisée par urétéroscopie qui permettra de dilater la sténose, de mesurer la longueur du moignon urétéral distal et de préciser le type de lésion totale ou partielle1,5,11. Dans notre série, l’urétéroscopie a été utilisée chez une patiente pour mettre en place une sonde double J, et chez 4 patientes comme premier temps opératoire pour réaliser une anasto-mose termino-terminale. En effet, dans le but d’une conservation du moignon urétéral distal et donc du système anti-reflux physio-logique, on réalise une perforation du bout borgne du moignon distal et on abandonne une sonde urétérale simple dans l’espace sous-péritonéal permettant alors un repérage facile du bout distal qui n’est généralement pas palpable dans la gangue fibreuse péri-uré-térale8, le bout proximal étant facile à repérer puisque dilaté. Dans tous les cas, la résection doit passer en tissu sain et l’anastomose doit être lâche et sans tension.

La résection anastomose termino-termi-nale est l’intervention de choix d’après notre expérience, surtout lorsque le moignon uré-téral distal est de longueur suffisante ce qui a été souvent le cas, et que la lésion urétérale est loin des vaisseaux iliaques. La résection anastomose urétérale peut parfois être réali-sée par voie coelioscopique13-17. Néanmoins certains auteurs10,18 reprochent à cette techni-que d’être dangereuse et responsable d’une dévascularisation des deux bouts de l’uretère lésé. Ces auteurs préconisent, comme traite-ment de choix, les réimplantations urétéro-vésicales dont le principal bénéfice est de permettre la substitution de la portion lésée

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et fibrosée de l’uretère par une paroi vésicale saine et bien vascularisée malgré un risque non négligeable de reflux ou de sténose se-condaires.

Récemment, Ramalingam et coll. ont rap-porté une réimplantation urétéro-vésicale par voie endoscopique avec succès19.

Dans notre série, nous avons réalisé une réimplantation urétéro-vésicale simple dans 3 cas, et sur vessie psoïque dans 3 cas (Lich Grégoire 4 fois, Paquin 1 fois, Glenn-Ander-sen 1 fois). Le contrôle radiologique a ob-jectivé une hypotonie urétéro-pyélocalicielle résiduelle (dans 2 cas de réimplantation sim-ple), sans signes de sténose ou de reflux vé-sico-urétéral. La trans-urétérostomie est utili-sable lorsque l’uretère n’est pas réimplanta-ble, même avec une technique d’allongement vésical.

Lorsque l’uretère est lésé sur une longueur plus grande, une iléo-urétéroplastie, une ap-pendiculo-urétéroplastie, ou une autotrans-plantation rénale seront discutées.

Enfin, dans les cas extrêmes, la néphrecto-mie constitue un traitement logique lorsque le rein s’avère non fonctionnel ou en l’absence d’amélioration après un drainage par la néph-rostomie percutanée10,20. Symmonds propose une simple ligature de l’uretère évitant les désagréments d’une néphrectomie dans le cas où la rétention d’urine n’est pas infec-tée et lorsque le sepsis est contrôlé; d’autant plus que cette ligature peut être réalisée par cœlioscopie21.

En conclusion, la FUV représente un mode d’expression assez rare des traumatis-mes iatrogènes de l’uretère pouvant surve-nir au décours d’une chirurgie pelvienne et dont l’hystérectomie en est la plus grande pourvoyeuse. Le diagnostic clinique est le plus souvent facile, et doit être précoce afin d’éviter la destruction du rein sus-jacent. Les procédés thérapeutiques sont très nombreux ; leurs indications dépendent du siège et de l’étendu de la lésion urétérale. Nous insistons

sur la résection anastomose termino-termi-nale facilitée par le repérage du moignon dis-tal par la mise en place d’une sonde urétérale sous contrôle urétéroscopique abandonnée en sous-péritonéale après perforation sténotique prudente sous contrôle de la vue. La meilleu-re thérapeutique reste la prévention qui passe par une connaissance parfaite de l’anatomie de l’uretère, avec une attention particulière lors des dissections et les ligatures ; et enfin, avec éventuellement une montée de sonde urétérale lorsqu’on prévoit une exérèse déli-cate.

BIBLIOGRAPHIE

Tazi K, Moudouni S, Koutani A, Ibn Attya A, Hachimi 1. M, Lakrissa A. Fistules urétéro-vaginales. Alternatives thérapeutiques à propos de 10 cas. [Uretero-vaginal fistula. Therapeutic alternatives concerning 10 cases]. Prog.Urol. 2000; Feb;10(1):83-8.

Goodwin WE, Scardino PT. Vesicovaginal and 2. ureterovaginal fistulas: A summary of 25 years of experience. J.Urol. 1980; Mar;123(3):370-4.

Murphy DM, Grace PA, O’Flynn JD. Ureterovaginal 3. fistula: A report of 12 cases and review of the literature. J.Urol. 1982; Nov;128(5):924-5.

Bennani S, Joual A, El Mrini M, Benjelloun S. Fistules 4. urétéro-vaginales. A propos de 17 cas. [Ureterovaginal fistulas. A report of 17 cases]. J.Gynecol.Obstet.Biol.Reprod.(Paris). 1996;25(1):56-9.

Lee RA, Symmonds RE, Williams TJ. Current status of 5. genitourinary fistula. Obstet.Gynecol. 1988; Sep;72(3 Pt 1):313-9.

Janane A, Hachi H, Tijami F, Othmani M, Jalil A, Ahyoud 6. F, et al. Fistules urétérovaginales post-radiques. A propos de 12 cas. [Post-radiotherapy ureterovaginal fistula. 12 case reports]. Ann.Urol.(Paris). 2003; Jun;37(3):99-101.

Guerriero WG. Ureteral injury. Urol.Clin.North Am. 7. 1989; May;16(2):237-48.

Attya AA, el Mamoun M, Koutani A, el Khader K, 8. Hachimi M, Lakrissa A. Fistules urétéro-vaginales: Traitement avec conservation du moignon urétéral distal. A propos de 3 cas. [Ureterovaginal fistulas: Treatment with preservation of the distal ureteral segment. Apropos of 3 cases]. J.Urol.(Paris). 1995;101(4):195-9.

Steg A. Fistules urogénitales. [Urogenital fistulas]. 9. J.Urol.(Paris). 1983;89(10):757-79.

Yeates WK. Ureterovaginal fistula. In: Stanton SL, 10. Tanagho EA, editors. Surgery of female incontinence. Berlin: Springer-Verlag; 1986. p. 212-27.

205


Dowling RA, Corriere JN,Jr, Sandler CM. Iatrogenic 11. ureteral injury. J.Urol. 1986; May;135(5):912-5.

Turner WH, Cranston DW, Davies AH, Fellows 12. GJ, Smith JC. Double J stents in the treatment of gynaecological injury to the ureter. J.R.Soc.Med. 1990; Oct;83(10):623-4.

Nezhat C, Nezhat F. Laparoscopic repair of ureter 13. resected during operative laparoscopy. Obstet.Gynecol. 1992; Sep;80(3 Pt 2):543-4.

Tostain J, Ludot T, Armand C, Castro R. Traitement 14. coelioscopique d’une section urétérale. Prog.Urol. 1997;7(Suppl 1):75A.

Mongiu AK, Helfand BT, Kielb SJ. Ureterovaginal fistula 15. formation after oocyte retrieval. Urol. 2009;73(2):444.e1,444.e3.

Giannarini G, Borkowski T, Schmid O, Burkhard 16. FC, Studer UE. Diagnostically challenging case of

ureterovaginal fistula after laparoscopic hysterectomy. J.Minim. Invasive Gynecol. 2008;15(2):209-11.

Laungani R, Patil N, Krane LS, Hemal AK, Raja S, 17. Bhandari M, et al. Robotic-assisted ureterovaginal fistula repair: Report of efficacy and feasiblity. J.Laparoendosc.Adv.Surg.Tech. 2008;18(5):731-4.

Willard E, Scardino PT. Vesicovaginal and ureterovaginal 18. fistulas. J.Urol. 1994;191:204-8.

Ramalingam M, Senthil K, Venkatesh V. Laparoscopic 19. repair of ureterovaginal fistula: Successful outcome by laparoscopic ureteral reimplantation. J.Endourol. 2005; Dec;19(10):1174-6.

Gerber GS, Schoenberg HW. Female urinary tract 20. fistulas. J.Urol. 1993; Feb;149(2):229-36.

Symmonds RE. Ureteral injuries associated with 21. gynecologic surgery: Prevention and management. Clin.Obstet.Gynecol. 1976; Sep;19(3):623-44.

ABSTRACT

Ureterovaginal fistulas: Review of 15 Cases

Objectives: To evaluate the epidemiological, etiopathogenic, diagnostic and prognostic aspects, as well as the treatment of uretero-vaginal fistulas based on a review of 15 cases.Patients and Methods: Between September 1989 and January 2006 we treated and followed 15 patients admitted for uretero-vaginal fistulas. We analyzed the circumstances of diagnosis, the etiology of the fistulas, the treatment chosen and the results.Results: The patients’ mean age was 43.8 years. In most of the cases (93%) the fistulas were caused during gyneco-obstetric surgery. Diagnosis was based on physical examination, a continence test and gynecological speculum examination. Ureteral injury and upper urinary tract lesions were assessed by intravenous urography. Treatment consisted of insertion of a double-J catheter in 2, ureterovesical reimplantation in 6, resection with end-to-end anastomosis in 6 (one of them after failure of double-J insertion) and nephrectomy in one case. Treatment was successful in 83% of the patients treated with resection and end-to-end anastomosis and in 67% of the patients treated with ureterovesical reimplantation. One patient who was not operated due to a neoplastic fistula was lost to follow-up.Conclusion: Uretero-vaginal fistulas are rare and may occur in the setting of gynecologic surgery. Several treatment modalities have been described for their repair. In our series, resection with end-to-end anastomosis after pre-operative ureteroscopy has shown the most satisfactory results.

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