Upload
irina-jdovanu
View
15
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
boli reumatismale
Citation preview
Chiinu 2009
ARTRITA REACTIV LA ADULTProtocol clinic naional
MINISTERUL SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 12.06.2009, proces verbal nr. 3.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 258 din 03.08.2009 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Artrita reactiv la adult
Elaborat de colectivul de autori:
Liliana Groppa Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuEugen Russu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuElena Maximenco Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului
pentru Buna Guvernare
Recenzeni oficiali:
Nelli Revenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuAla Nemerenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuGrigore Bivol Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuVictor Ghicavi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuValentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuIvan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuIurie Osoianu Compania Naional de Asigurri n MedicinMaria Bolocan Consiliul Naional de Acreditare i EvaluareRaisa Ciobanu Asociaia Curativ-Sanatorial i de Recuperare
IMSP Policlinica
Coordonator:
Mihai Rotaru Ministerul Sntii al Republicii Moldova
Redactor: Eugenia Mincu
Corector: Tatiana Prvu
EDIIA I
Tiprit T-PAR SRL, 2009.Tiraj: 2000 ex.
Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009
3
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT .........................................................................................................5
PREFA ......................................................................................................................................................................5
A. PARTEA INTRODUCTIV ...................................................................................................................................6
A.1. Diagnosticul .......................................................................................................................................................6A.2. Codul bolii (CIM 10)..........................................................................................................................................6A.3. Utilizatorii ..........................................................................................................................................................6A.4. Scopurile protocolului ........................................................................................................................................6A.5. Data elaborrii protocolului ...............................................................................................................................7A.6. Data urmtoarei revizuiri ...................................................................................................................................7A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ...7A.8. Definiiile folosite n document ..........................................................................................................................8
A.9. Informaia epidemiologic .................................................................................................................................8
B. PARTEA GENERAL ............................................................................................................................................9
B.l. Nivel de asisten medical primar ....................................................................................................................9
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (reumatolog) ............................................................11
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc .........................................................................................................12
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ........................................................................................................................14
C.1.1. Algoritmul de tratament al ARe .....................................................................................................................14
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR ...................................................15
C.2.1. Clasificarea ARe ............................................................................................................................................15
C.2.2. Factorii cauzali ai ARe ..................................................................................................................................15
C.2.3. Conduita pacientului cu ARe .........................................................................................................................15
C.2.3.1. Anamnesticul .........................................................................................................................................15
C.2.3.2. Examenul fizic .......................................................................................................................................16
C.2.3.3. Investigaiile paraclinice ........................................................................................................................18
C.2.3.4. Determinarea gradului de activitate a bolii ............................................................................................21
C.2.3.5. Determinarea gradului de exprimare a entezitei prin scorul MASES ...................................................21
C.2.4. Diagnosticul ...................................................................................................................................................22
C.2.4.1. Diagnosticul pozitiv ..............................................................................................................................22
C.2.4.2. Diagnosticul diferenial .........................................................................................................................22
C.2.5. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu ARe .................................................................................................23
C.2.6. Tratamentul ....................................................................................................................................................23
C.2.6.1. Tratamentul medicamentos al ARe ........................................................................................................24
C.2.6.2. Tratamentul nemedicamentos al ARe ....................................................................................................25
C.2.7. Prognosticul evolutiv .....................................................................................................................................26
C.2.7.1. Aprecierea prognosticului n ARe ..........................................................................................................26
C.2.7.2. Particularitile evolutive ale ARe, pe fundalul infeciei HIV/SIDA ....................................................26
C.2.7.3. Particularitile evolutive ale ARe, pe fundalul infeciei VHB .............................................................26
C.2.8. Supravegherea pacienilor cu ARe ................................................................................................................27
C.2.9. Complicaiile ARe .........................................................................................................................................28
Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009
4
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ......................................................................................................................29
D.1. Instituiile de AMP ...........................................................................................................................................29
D.2. Instituiile consultativ-diagnostice ...................................................................................................................29
D.3. Seciile de reumatologie ale spitalelor municipale ...........................................................................................30
D.4. Seciile de reumatologie ale spitalelor republicane ..........................................................................................31
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI .......................................32
ANEXE.........................................................................................................................................................................34
Anexa 1. Formularul de consultaie i de eviden a pacientului cu ARe la medicul de familie
i la reumatolog ........................................................................................................................................34
BIBLIOGRAFIE .........................................................................................................................................................38
Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009
5
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT
ACR Colegiul Reumatologilor AmericaniAINS antiinflamatoare nesteroidieneARe artrit reactivALT alaninaminotransferazAMP asisten medical primarAST aspartataminotransferazDAREA scor de activitate a artritei reactive (disease activity of reactive arthritis)DMARD tratament de fond antireumatic (disease-modifying antirheumatic drug)ECG electrocardiografie GCS glucocorticosteroizi HIV virus al imunodeficienei umaneHLA sistemul major de histocompatibilitate (human leukocyte antigen system)HTA hipertensiune arterialIC insuficien cardiacIFA insuficien funcional a articulaiilorMASES scor al aprecierii entezitei (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesis Score)MTX MetotrexatNYHA Asociaia Inimii din New York (New York Heart Association)SVA scal vizual analogic a dureriiVHB virus hepatic BVSH vitez de sedimentare a hematiilor
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Medicin Intern nr. 1 FR i SC a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind ARe i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n funcie de posibilitile reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009
6
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Artrita reactiv
Exemplu de formulare a diagnosticului:1. Artrit reactiv, form postenterocolitic, de etiologie Yersinia enterocolitica, cu afectarea
articulaiei talocrurale drepte, evoluie acut, gradul II de activitate, scorul DAREA 16, stadiul radiologic II, IFA I.
2. Artrit reactiv, forma urogenital, de etiologie hlamidian cu afectarea articulaiilor mici ale plantelor i articulaiei talocrurale stngi, evoluie cronic, gradul II de acivitate, scorul DAREA 15, stadiul radiologic III, sacroiliit bilateral asimetric, stadiul radiologic pe dreapta II, pe stnga III, IFA II.
3. Artrit reactiv, forma urogenital, de etiologie clamidian cu atingeri sistemice (limfade-nopatie, proteinurie, microhematurie, aortit insuficiena valvei aortice, gradul II-III, IC II NYHA), gradul III de acivitate, scorul DAREA 22, stadiul radiologic III, IFA III.
A.2. Codul bolii (CIM 10):
M02.0 Artropatie dup derivaie intestinalM02.1 Artropatia post-dezintericM02.2 Artropatia post-vaccinantM02.3 Sindromul ReiterM02.8 Alte artropatii de reacieM02.9 Artropatia de reacie fr precizareM07.6 Alte artrite enteropatice
A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); centrele consultative raionale (reumatologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i reumatologi); seciile de reumatologie ale spitalelor municipale; seciile de reumatologie ale spitalelor republicane.
Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului:
1. Sporirea numrului de pacieni, crora li s-a stabilit n prima lun din debutul bolii diagnosticul de Are.
2. Sporirea numrului de pacieni, crora li s-a stabilit n primele 4 luni din debutul bolii diagnosticul de ARe cu atingeri viscerale.
3. Sporirea calitii examinrilor clinice i paraclinice ale pacienilor cu Are.4. Sporirea calitii tratamentului acordat pacienilor cu Are.5. Sporirea numrului de pacieni cu Are, supravegheai conform recomandrilor din
protocolul clinic naional.6. Sporirea numrului de pacieni cu ARe, crora li se vor monitoriza posibilele efecte
adverse la tratamentul cu preparate antibacteriene, AINS i de fond (DMARD).
Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009
7
A.5. Data elaborrii protocolului: mai 2009
A.6. Data urmtoarei revizuiri: mai 2011
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcia deinut
Dr. Liliana Groppa, doctor habilitat n medicin, profesor universitar
ef catedr Medicin Intern nr. 1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, preedintele Societii Medicilor Interniti a RM
Dr. Eugeniu Russu asistent universitar, catedra Medicin Intern nr. 1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Dr. Laura Vremi, doctor n medicin
confereniar interimar, catedra Medicin Intern nr. 1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Dr. Lucia Dutca asistent universitar, catedra Medicin Intern nr. 1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Dr. Elena Deseatnicova, doctor n medicin
confereniar interimar, catedra Medicin Intern nr. 1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Dr. Svetlana Agachi, doctor n medicin
confereniar interimar, catedra Medicin Intern nr. 1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Dr. Larisa Rotaru, doctor n medicin
confereniar interimar, catedra Medicin Intern nr. 1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Dr. Daniela Cepoi-Bulgac, doctorand, catedra Medicin Intern nr. 1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009
8
Protocolul a fost discutat i aprobat
Denumirea instituieiPersoana responsabil -
semntura
Catedra Medicin Intern nr. 1 FR i SC Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Asociaia Medicilor Interniti
Asociaia Medicilor de Familie
Comisia tiinifico-Metodic de Profil Cardiologie i Reumatologie
Agenia Medicamentului
Consiliul de Experi al Ministerului Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin
A.8. Definiiile folosite n document
Artrita reactiv (ARe), cunoscut i sub denumirea de sindrom Reiter (cu triada clasic de uretrit, conjunctivit i artrit), este o patologie articular inflamatorie nesupurativ, cu un component autoimun minim, ce se instaleaz n urma infeciilor intestinale sau urogenitale, preponderent la persoane cu predispoziie genetic [4, 8, 10]. Artrit reactiv este asociat infeciilor gastro-intestinale cu speciile Sigella, Salmonella i Campylobacter, ct i a altor microorganisme, precum i cu infeciile urogenitale (n special cu Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum) [3, 4, 8, 15, 16, 17].
A.9. Informaia epidemiologic
Frecvena pe plan internaional incidena ARe este de aproximativ 30-40 de cazuri la 100000 aduli, dar aceast cifr variaz considerabil n diferite zone geografice [8, 9].
Mortalitatea/Morbiditatea ARe de obicei are o evoluie auto-limitant, cu rezoluia simptoamelor n 3-12 luni, chiar i la pacienii cu forme acute. Totui are o tendin de recurene, n special cu procesele inflamatorii oculare i urogenitale. Indivizii cu determinanta HLA-B27 pozitiv au un risc crescut de recurene printr-o infecie nou sau factori de stres ce pot reactiva maladia [15,16].
n 15% din cazuri pacienii cu ARe dezvolt artrite, entezite i spondilite distructive de durat. Implicarea articulaiei coxofemural, VSH > 30 mm/or, precum i lipsa rspunsului la tratament cu AINS sunt indicatori ai unei forme severe sau ai cronicizrii procesului.
Sexul ARe de etiologie enteric alimentar se nregistreaz n msur egal att la brbai ct i la femei. Raportul brbai/femei n ARe asociat unei infecii urogenitale este de 9 : 1 [1, 12].
Vrsta majoritatea pacienilor cu ARe au vrsta cuprins ntre 20-40 de ani [3, 4].
Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009
9
B. P
AR
TE
A G
EN
ER
AL
B.l.
Niv
el d
e as
iste
n
med
ical
pr
imar
D
escr
iere
(m
sur
i)M
otiv
e(r
eper
e)P
ai
(mod
alit
i i
con
diii
de
real
izar
e)I
IIII
1. D
iagn
osti
cul
1.1.
Eva
luar
ea p
acie
ntul
uiR
ecun
oat
erea
sem
nelo
r pr
ecoc
e de
AR
e, c
t
i su
spec
ta-
rea
atin
geri
lor o
rgan
elor
inte
rne
sunt
impo
rtan
te n
sta
bili
-re
a di
agno
stic
ului
i r
ecom
anda
rea
trat
amen
tulu
i ant
ibac
-te
rian
indi
vidu
aliz
at p
entr
u er
adic
area
age
ntul
ui e
tiol
ogic
.
Obl
igat
oriu
:
A
nam
neza
(ca
sete
le 1
, 4).
E
xam
enul
fizi
c cu
eva
luar
ea s
tatu
tulu
i fun
cio
nal
(cas
etel
e 5,
7, 8
; an
exa)
.
Inve
stig
aii
le p
arac
lini
ce p
entr
u de
term
inar
ea
fact
orul
ui e
tiol
ogic
(ca
sete
le 2
, 6;
tabe
lul 1
), a
ac
tivi
ti
i bol
ii
i pen
tru
supr
aveg
here
a ev
olu
iei
boli
i (ca
sete
le 7
, 8, 9
, 10)
.
Est
e re
com
anda
bil
con
sult
aia
spe
cial
istu
lui
reum
atol
og la
toi
pac
ien
ii p
rim
ar d
epis
tai
.
Indi
cai
ile
pent
ru c
onsu
lta
ia r
epet
at
la r
eum
atol
og
(n
cazu
l de
inefi
cien
a
trat
amen
tulu
i efe
ctua
t, ev
olu
ie a
tipi
ce a
bol
ii s
au d
e pr
ezen
a
ati
nger
ilor
si
stem
ice)
.1.
2. D
eciz
ia a
supr
a ta
ctic
ii
de tr
atam
ent:
sta
ion
ar v
ersu
s am
bula
tori
u
Eva
luar
ea c
rite
riil
or d
e sp
ital
izar
e pe
ntru
pac
ient
ul c
u A
Re
(cas
eta
11).
2. T
rata
men
tul
Sco
pul
trat
amen
tulu
i
erad
icar
ea i
nfec
iei
uro
geni
tale
sa
u a
cele
i en
tero
coli
ce,
norm
aliz
area
fun
cie
i ar
ticu
lare
i
evi
tare
a co
mpl
ica
iilo
r din
par
tea
orga
nelo
r int
erne
pri
n at
inge
ri v
isce
rale
.
Obl
igat
oriu
(ca
seta
12)
:
A
INS
a
dres
are
prim
ar
i d
iagn
osti
c co
nfirm
at (
case
ta 1
4).
Rec
oman
dabi
l (di
agno
stic
con
firm
at):
A
ntib
acte
rien
e
ini
iere
sau
con
tinu
are
a tr
atam
entu
lui i
nii
at (
case
ta 1
3).
Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009
10
III
II
Glu
coco
rtic
oste
roiz
i
eval
uare
a pa
cien
tulu
i in
iia
t n
tra
tam
entu
l G
CS
de
ctr
e re
umat
olog
sa
u ad
min
istr
area
pri
mar
(d
oar
n a
ting
eril
e si
stem
ice
sau
n i
nefi
cien
A
INS
), c
u ex
cep
ia
intr
oduc
erii
intr
aart
icul
are
(cas
eta
15).
P
repa
rate
de
fond
(D
MA
RD
) (c
aset
a 16
),
eval
uare
a pa
cien
tulu
i ini
iat
n tr
atam
entu
l ci
tost
atic
de
ctr
e re
umat
olog
.
Tra
tam
ent n
onfa
rmac
olog
ic: r
eabi
lita
re (
case
ta
17).
3. S
upra
vegh
erea
Tra
tam
entu
l ant
ibac
teri
an v
a pe
rmite
era
dica
rea
agen
tulu
i et
iolo
gic
in
fec
ia u
roge
nita
l
i ce
a en
tero
colic
i
va
prev
eni a
tinge
rile
vis
cera
le p
rin
proc
es a
utoi
mun
indu
s.
Supr
aveg
here
a va
per
mite
dep
ista
rea
prec
oce
a at
inge
rilo
r vi
scer
ale
prin
pro
ces
auto
imun
indu
s.
Est
e im
port
ant
pen
tru
apre
cier
ea f
unc
iei a
rtic
ular
e.
Obl
igat
oriu
:
C
ontr
olul
efi
caci
ti
i tra
tam
entu
lui
anti
bact
eria
n.
Con
trol
ul e
fica
cit
ii t
rata
men
tulu
i de
fond
(D
MA
RD
) (c
aset
a 21
).
Supr
aveg
here
a n
baz
a pr
ogra
mul
ui e
labo
rat d
e re
umat
olog
.
4. R
ecup
erar
eaO
blig
ator
iu:
C
onfo
rm p
rogr
amel
or r
ecup
erat
oare
exi
sten
te, c
t i
re
com
and
rilo
r m
edic
ilor
spec
iali
ti.
Tra
tam
entu
l san
ator
ial.
Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009
11
B.2
. Niv
el d
e as
iste
n
med
ical
sp
ecia
lizat
de
am
bula
tori
u (r
eum
atol
og)
Des
crie
re
(ms
uri)
Mot
ive
(rep
ere)
Pa
i(m
odal
iti
i c
ondi
ii d
e re
aliz
are)
III
II1.
Dia
gnos
ticu
l 1.
1. C
onfi
rmar
ea
diag
nost
icul
ui d
e A
Re
Dia
gnos
ticu
l pre
coce
i t
rata
men
tul a
ntib
acte
rian
i A
INS
ad
min
istr
at d
in s
tart
, c
t i
apr
ecie
rea
nece
sit
ii
n t
rata
- d
in s
tart
, c
t i
apr
ecie
rea
nece
sit
ii
n t
rata
-di
n st
art,
ct
i a
prec
iere
a ne
cesi
ti
i n
tra
ta-
sta
rt,
ct
i a
prec
iere
a ne
cesi
ti
i n
tra
ta-
star
t, c
t i
apr
ecie
rea
nece
sit
ii
n t
rata
-,
ct
i a
prec
iere
a ne
cesi
ti
i n
tra
ta-
ct
i a
prec
iere
a ne
cesi
ti
i n
tra
ta-
t
i ap
reci
erea
nec
esit
ii
n
trat
a-t
i a
prec
iere
a ne
cesi
ti
i n
tra
ta-
i
apre
cier
ea n
eces
it
ii
n tr
ata-
i ap
reci
erea
nec
esit
ii
n
trat
a- a
prec
iere
a ne
cesi
ti
i n
tra
ta-
apre
cier
ea n
eces
it
ii
n tr
ata-
nec
esit
ii
n
trat
a-ne
cesi
ti
i n
tra
ta-
ii
n
trat
a-ii
n
trat
a-
n tr
ata-
n tr
ata-
tra
ta-
trat
a-m
entu
l de
fond
cu
adm
inis
trar
ea lu
i pot
min
imal
iza
dura
ta
boli
i i p
ot m
ico
ra n
umr
ul d
e pa
cien
i c
u af
ect
ri v
isce
-
i pot
mic
ora
num
rul
de
paci
eni
cu
afec
tri
vis
ce-
i pot
mic
ora
num
rul
de
paci
eni
cu
afec
tri
vis
ce-
pot
mic
ora
num
rul
de
paci
eni
cu
afec
tri
vis
ce-
pot m
ico
ra n
umr
ul d
e pa
cien
i c
u af
ect
ri v
isce
-m
ico
ra n
umr
ul d
e pa
cien
i c
u af
ect
ri v
isce
-o
ra n
umr
ul d
e pa
cien
i c
u af
ect
ri v
isce
-or
a nu
mr
ul d
e pa
cien
i c
u af
ect
ri v
isce
- n
umr
ul d
e pa
cien
i c
u af
ect
ri v
isce
-nu
mr
ul d
e pa
cien
i c
u af
ect
ri v
isce
-r
ul d
e pa
cien
i c
u af
ect
ri v
isce
-ru
l de
paci
eni
cu
afec
tri
vis
ce-
de
paci
eni
cu
afec
tri
vis
ce-
de p
acie
ni c
u af
ect
ri v
isce
-pa
cien
i c
u af
ect
ri v
isce
-i
cu
afec
tri
vis
ce-
i cu
afec
tri
vis
ce-
cu
afec
tri
vis
ce-
cu a
fect
ri v
isce
- a
fect
ri v
isce
-af
ect
ri v
isce
-r
i vis
ce-
ri v
isce
- v
isce
-vi
sce-
rale
pri
n pr
oces
aut
oim
un in
dus.
Obl
igat
oriu
:
Ana
mne
za (
case
tele
1, 4
).
Exa
men
ul fi
zic
cu e
valu
area
sta
tutu
lui
func
ion
al (
case
tele
3, 5
, 7, 8
; an
exa)
.
Inve
stig
aii
le p
arac
lini
ce p
entr
u de
term
inar
ea
fact
orul
ui e
tiol
ogic
(ca
sete
le 2
, 6)
, a
acti
vit
ii
boli
i i
pen
tru
supr
aveg
here
a ev
olu
iei
boli
i, ef
ectu
area
dia
gnos
ticu
lui
dife
ren
ial
(cas
etel
e 7,
8, 9
, 10)
.
Indi
cai
ile
pent
ru c
onsu
lta
ia la
spe
cial
iti
: gi-gi-
neco
log/
urol
og, o
ftal
mol
og, g
astr
oent
erol
og,
derm
atol
og, n
efro
log.
1.
2. D
eciz
ii a
supr
a ta
ctic
ii d
e tr
atam
ent:
sta
ion
ar v
ersu
s am
bula
tori
u
Eva
luar
ea c
rite
riil
or d
e sp
ital
izar
e (c
aset
a 11
).E
labo
rare
a pr
ogra
mul
ui d
e tr
atam
ent
i de
supr
ave-
gher
e pe
ntru
niv
elul
pri
mar
de
asis
ten
m
edic
al.
2. T
rata
men
tul
2.1.
Tra
tam
entu
l med
icam
en-
ul m
edic
amen
- m
edic
amen
-to
s i
de
reab
ilit
are
n c
ondi
ii
de a
mbu
lato
riu
Sco
pul
trat
amen
tulu
i
erad
icar
ea i
nfec
iei
uro
geni
tale
i
a ce
lei
ente
roco
lice
pro
voca
toar
e de
art
rit
, co
mba
tere
a pr
oces
ului
infl
amat
or,
prev
enir
ea r
eac
iei
auto
imun
e in
-du
se, c
omba
tere
a at
inge
rilo
r vis
cera
le
i men
ine
rea
abil
i-t
ilo
r fu
nci
onal
e ar
ticu
lare
.
Obl
igat
oriu
(cas
eta
12):
A
ntib
acte
rien
e
ini
iere
a tr
atam
entu
lui e
tiol
o-gi
c (c
aset
a 13
).
AIN
S
adr
esar
e pr
imar
i
dia
gnos
tic
confi
r-
adr
esar
e pr
imar
i
dia
gnos
tic
confi
r-
adre
sare
pri
mar
i
dia
gnos
tic
confi
r-m
at (
case
ta 1
4).
G
luco
cort
icos
tero
izi
do
ar
n at
inge
rile
sis
te-
mic
e sa
u n
ine
fici
ena
AIN
S s
au
n ca
z de
tra
-ta
men
t loc
al c
u in
trod
ucer
ea in
traa
rtic
ular
(c
a-se
ta 1
5).
P
repa
rate
de
fond
(D
MA
RD
) (c
aset
a 16
).
Tra
tam
ent n
onfa
rmac
olog
ic: r
eabi
lita
re (
case
ta
17).
Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009
12
III
II3.
Sup
rave
gher
ea
Supr
aveg
here
a tr
atam
entu
lui
antib
acte
rian
, de
fo
nd
(DM
AR
D),
AIN
S
efica
cita
tea,
rea
ciil
e ad
vers
e.Su
prav
eghe
rea
va p
erm
ite d
epis
tare
a pr
ecoc
e a
atin
geri
lor
visc
eral
e pr
in p
roce
s au
toim
un in
dus.
Est
e im
port
ant
pen
tru
apre
cier
ea f
unc
iei a
rtic
ular
e.
C
ontr
olul
efi
caci
ti
i tra
tam
entu
lui a
ntib
acte
ri-
an.
C
ontr
olul
efi
caci
ti
i tra
tam
entu
lui d
e fo
nd
(DM
AR
D)
(cas
etel
e 18
, 19,
20,
21,
22,
23)
.
4. R
ecup
erar
eaO
blig
ator
iu:
C
onfo
rm p
rogr
amel
or r
ecup
erat
oare
exi
sten
te,
ct
i rec
oman
dri
lor
med
icilo
r sp
ecia
liti.
T
rata
men
tul s
anat
oria
l.
B.3
. Niv
el d
e as
iste
n
med
ical
sp
ital
icea
sc
Des
crie
re
(ms
uri)
Mot
ive
(rep
ere)
Pa
i(m
odal
iti
i c
ondi
ii d
e re
aliz
are)
III
II1.
Spi
taliz
area
Dia
gnos
ticu
l pre
coce
i t
rata
men
tul a
ntib
acte
rian
i A
INS
ad
min
istr
at d
in s
tart
, c
t i
apr
ecie
rea
nece
sit
ii
n t
rata
- d
in s
tart
, c
t i
apr
ecie
rea
nece
sit
ii
n t
rata
-di
n st
art,
ct
i a
prec
iere
a ne
cesi
ti
i n
tra
ta-
sta
rt,
ct
i a
prec
iere
a ne
cesi
ti
i n
tra
ta-
star
t, c
t i
apr
ecie
rea
nece
sit
ii
n t
rata
-,
ct
i a
prec
iere
a ne
cesi
ti
i n
tra
ta-
ct
i a
prec
iere
a ne
cesi
ti
i n
tra
ta-
t
i ap
reci
erea
nec
esit
ii
n
trat
a-t
i a
prec
iere
a ne
cesi
ti
i n
tra
ta-
i
apre
cier
ea n
eces
it
ii
n tr
ata-
i ap
reci
erea
nec
esit
ii
n
trat
a- a
prec
iere
a ne
cesi
ti
i n
tra
ta-
apre
cier
ea n
eces
it
ii
n tr
ata-
nec
esit
ii
n
trat
a-ne
cesi
ti
i n
tra
ta-
ii
n
trat
a-ii
n
trat
a-
n tr
ata-
n tr
ata-
tra
ta-
trat
a-m
entu
l de
fond
cu
adm
inis
trar
ea lu
i pot
min
imal
iza
dura
ta
boli
i i p
ot m
ico
ra n
umr
ul d
e pa
cien
i c
u af
ect
ri v
isce
-
i pot
mic
ora
num
rul
de
paci
eni
cu
afec
tri
vis
ce-
i pot
mic
ora
num
rul
de
paci
eni
cu
afec
tri
vis
ce-
pot
mic
ora
num
rul
de
paci
eni
cu
afec
tri
vis
ce-
pot m
ico
ra n
umr
ul d
e pa
cien
i c
u af
ect
ri v
isce
-m
ico
ra n
umr
ul d
e pa
cien
i c
u af
ect
ri v
isce
-o
ra n
umr
ul d
e pa
cien
i c
u af
ect
ri v
isce
-or
a nu
mr
ul d
e pa
cien
i c
u af
ect
ri v
isce
- n
umr
ul d
e pa
cien
i c
u af
ect
ri v
isce
-nu
mr
ul d
e pa
cien
i c
u af
ect
ri v
isce
-r
ul d
e pa
cien
i c
u af
ect
ri v
isce
-ru
l de
paci
eni
cu
afec
tri
vis
ce-
de
paci
eni
cu
afec
tri
vis
ce-
de p
acie
ni c
u af
ect
ri v
isce
-pa
cien
i c
u af
ect
ri v
isce
-i
cu
afec
tri
vis
ce-
i cu
afec
tri
vis
ce-
cu
afec
tri
vis
ce-
cu a
fect
ri v
isce
- a
fect
ri v
isce
-af
ect
ri v
isce
-r
i vis
ce-
ri v
isce
- v
isce
-vi
sce-
rale
pri
n pr
oces
aut
oim
un in
dus.
Sp
italiz
area
n s
ecii
le d
e re
umat
olog
ie a
le s
pi-
tale
lor
mun
icip
ale
i r
epub
lican
e.
Cri
teri
ile
de s
pita
liza
re (
case
ta 1
1).
2. D
iagn
osti
cul
2.1.
Con
firm
area
dia
gnos
ticu
-lu
i de
AR
e i
eva
luar
ea p
osi-
bile
lor
atin
geri
vis
cera
le
Dia
gnos
ticu
l pre
coce
al A
Re,
ct
i a
l ati
nger
ilor
vis
cera
le
prin
pro
ces
auto
imun
indu
s, tr
atam
entu
l ant
ibac
teri
an, d
e fo
nd (
DM
AR
D)
i A
INS
adm
inis
trat
din
sta
rt p
ot m
ini-
din
sta
rt p
ot m
ini-
mal
iza
dura
ta b
olii
i p
ot m
ico
ra n
umr
ul d
e pa
cien
i cu
di
zabi
lit
i a
rtic
ular
e st
abil
e.
Obl
igat
oriu
:
A
nam
neza
(ca
sete
le 1
, 4).
E
xam
enul
fizi
c cu
eva
luar
ea s
tatu
tulu
i fu
nci
onal
(ca
sete
le 3
, 5, 7
, 8;
anex
a).
In
vest
iga
iile
par
acli
nice
pen
tru
dete
rmin
area
fa
ctor
ului
eti
olog
ic (
case
tele
2, 6
), a
act
ivit
ii
bo
lii
i pen
tru
supr
aveg
here
a ev
olu
iei b
olii,
ef
ectu
area
dia
gnos
ticu
lui d
ifer
eni
al (
case
tele
7,
8, 9
, 10)
.
Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009
13
III
II
Indi
cai
ile
pent
ru c
onsu
lta
ia la
spe
cial
iti
: gi-gi-
neco
log/
urol
og, o
ftal
mol
og, g
astr
oent
erol
og,
derm
atol
og, n
efro
log.
3. T
rata
men
tul
3.1.
Tra
tam
entu
l med
icam
en-
ul m
edic
amen
- m
edic
amen
-to
s i
nem
edic
amen
tos
n
cond
iii
de
sta
iona
r
Sco
pul
trat
amen
tulu
i
erad
icar
ea i
nfec
iei
uro
geni
tale
i
a ce
lei
ente
roco
lice
pro
voca
toar
e de
art
rit
, co
mba
tere
a pr
oces
ului
infl
amat
or,
prev
enir
ea s
au c
omba
tere
a re
aci
-ei
aut
oim
une
indu
se,
trat
amen
tul
atin
geri
lor
visc
eral
e i
m
eni
nere
a ab
ilit
il
or f
unc
iona
le a
rtic
ular
e.
Obl
igat
oriu
(cas
eta
12):
A
ntib
acte
rien
e
ini
iere
a tr
atam
entu
lui e
tiol
o-gi
c (c
aset
a 13
).
AIN
S (
case
ta 1
4).
G
luco
cort
icos
tero
izi
do
ar
n at
inge
rile
sis
te-
mic
e sa
u n
ine
fici
en
AIN
S s
au
n ca
z de
tra
-ta
men
t loc
al c
u in
trod
ucer
ea in
traa
rtic
ular
(c
a-se
ta 1
5).
P
repa
rate
de
fond
(D
MA
RD
) (c
aset
a 16
).
Tra
tam
ente
le n
onfa
rmac
olog
ic: r
eabi
lita
re s
au
chir
urgi
cal (
case
ta 1
7).
4. E
xter
nare
a 4.
1. E
xter
nare
a, n
ivel
pri
mar
de
con
tinu
are
a tr
atam
entu
lui
i d
e su
prav
eghe
re
Ext
rasu
l obl
igat
oriu
va
con
ine:
D
iagn
osti
cul d
efini
tiv
desf
ur
at.
R
ezul
tate
le in
vest
iga
iilo
r i
con
sult
aii
lor
efec
tuat
e.
Rec
oman
dri
le p
entr
u co
ntin
uare
a tr
atam
entu
lui d
e re
cupe
rare
.
Rec
oman
dri
le p
entr
u pa
cien
t.
Rec
oman
dri
le p
entr
u m
edic
ul d
e fa
mil
ie.
Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009
14
C.1. ALGORITMII DE CONDUITC.1.1. Algoritmul de tratament al ARe
Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009
12
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de tratament al ARe
Pacient cu ARe
Determinarea agentului etiologic prin metode microbiologice
Cultura pozitiv Cultura negativ
Tratament antibacterian de prim linie: macrolid + chinolon
Tratament AINS
Evaluarea culturii bacteriene peste 7 zile dup sfritul tratamentului bacterian
Cultura pozitiv
Tratament antibacterian de a doua linie: macrolid + Doxiciclin
Consultaia ginecologului / urologului
La meninerea sindromului articular tratament AINS
Consultaia ginecologului / urologului
Tratament AINS Tratament antibacterian de
prim linie: macrolid + chinolon
Cultura negativ Dispariia tabloului clinic
Semne radiologice de ameliorare
Evidena timp de 12 luni
Evaluarea culturii bacteriene peste 7 zile dup sfritul tratamentului bacterian
Cultura negativ Meninerea i progresia
tabloului clinic Progresia destruciilor articulare
confirmate radiologic prin dinamic negativ
Tratament de fond (DMARD) Tratament AINS
Evaluarea tabloului clinic la fiecare 3 luni
Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009
15
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea ARe [4]
Caseta 1. Clasificarea ARe
ARe face parte din spondiloartritele seronegative, avnd dou forme majore: Are, forma urogenital. ARe forma enterocolitic.n funcie de debutul bolii: Acut < 6 luni. Trenant 6-12 luni. Cronic > 12 luni.
C.2.2. Factorii cauzali ai ARe [12, 13, 17]
Caseta 2. Factorii etiologici ai ARe
Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis Mycoplasma genitalium Ureaplasma urealyticum Salmonella enteritidis Salmonella typhimurium Shigella flexneri Shigella dysenteriae Campylobacter jejuni Yersinia enterocolitica Clostridia difficile
Not: Pentru alte infecii la moment nu sunt date convingtoare suficiente de factor cauzal.
C.2.3. Conduita pacientului cu ARe [15]
Caseta 3. Paii obligatorii n conduita pacientului cu ARe
1. Stabilirea diagnosticului precoce de ARe.2. Investigarea obligatorie pentru determinare de: agent trigger patogen; grad de activitate a bolii;
implicare articulare i a coloanei vertebrale i posibilei implicri sistemice.3. Alctuirea schemei de tratament (individualizat) n functie de agentul trigger patogen, gradul
de activitate a bolii, durata maladiei, exprimarea implicrii sistemice.4. Monitorizarea evoluiei bolii, a complianei la tratament, a eficacitii tratamentelor
antibacterian, antiinflamator i stabilizator.
C.2.3.1. Anamnesticul [13, 14, 15]
Caseta 4. Recomandri n colectarea anamnesticului
Identificarea factorilor trigger (infeciile urogenitale i enterocolitice), ns aproximativ 35% dintre pacienii cu ARe sunt culturonegativi.
Determinarea susceptibilitatii genetice (determinanta HLA-B27). Debutul bolii (acut < 6 luni; trenant 6-12 luni, cronic > 12 luni).
Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009
16
Simptomele de afectare articular i ale coloanei vertebrale. Simptomele de afectare sistemic, cu manifestarea gradului procesului inflamator. Tratament anterior (antibioticoterapie preparat, doza, durata, antiinflamatoare nesteroidiene,
alte tratamente cu influena asupra sistemului osteoarticular).
Istoricul bolii ARe se dezvolt, de obicei, la 2-4 sptmni dup o infecie gastrointesti-nal sau urogenital. La 10% dintre pacieni boala nu este precedat de o infecie simptomatic. Ambele forme ale ARe, posturogenital i postenterocolitic, se pot manifesta iniial prin ure-trit nongonococic. Alte manifestri posibile sunt: disurie uoar cu eliminri mucopurulente, prostatit la brbai i cu eliminri vaginale i/sau cervicit la femei, cu prezena limfadenopatiei inghinale regionale. Debutul ARe este, de obicei, acut i se caracterizeaz prin alterarea strii generale, fatigabilitate i febr.
C.2.3.2. Examenul fizic [13, 14, 15]
Caseta 5. Regulile examenului fizic n ARe
Determinarea starii generale;o febra sau subfebrilitate periodic, cu valorile n mediu sub 39oC.
Evidenierea semnelor clinice osteoarticulare ale ARe:o oligoartrita sau poliartrita asimetric ce afecteaz preponderent articulaiile mici i medii
ale membrelor inferioare: articulaiile plantelor, genunchilor, talocrurale, dar pot fi afectate i articuliile radiocarpian, ale cotului, ale umrului;
o n cazurile cronice i severe pot fi implicate articulaiile mici ale minelor i ale plantelor, prin oligoartrit sau prin poliartrit asimetric, cu dezvoltarea dactilitei (degete n crenvurt);
o lombalgiile n ARe se dezvolt n aproximativ 50% din cazuri, ns la examenul fizic al pacienilor cu forma acut a bolii, sindromul algic este minim, fiind prezent excepional limitarea flexiunii lombare;
o pacienii cu afectarea sever i cronic a coloanei vertebrale prin ARe pot prezenta la examenul fizic manifestri similare celor din spondiloartrita anchilozant;
o entezopatiile din ARe sunt asociate cu manifestri inflamatorii (ex., durere, tumefacie, parestezii) n regiunea inseriei tendonului Ahile, a fasciei plantare pe calcaneu, a tuberozitii ischiadice, a crestelor iliace i a coastelor.
Evidenierea semnelor clinice de afectare a pielii, mucoaselor i a unghiilor:o cheratodermie blenoragic plantar i palmar imperceptibil de cea din psoriazis pustulos,
dar foarte specific pentru ARe cronic;o eritemul nodos se poate dezvolta, dar nu este specific;o unghiile pot deveni subiri i stratificate, asemenea unei infecii micotice sau distrofiei
unghiale psoriazice, dar fr ulceraii;o ulceraiile bucale se localizeaz pe limb, palatul moale al gurii sau pe gingii, fiind puin
dureroase;o balanita circinat apariia ulceraiilor, ce rezult din proces inflamator urogenital, cu
ruperea veziculelor pe gland. Evidenierea semnelor clinice de afectare ocular:
o conjunctivita este manifestarea clasic a triadei sindromului Reiter i poate preceda sau acompania debutul artritei;
o alte leziuni oculare sunt caracterizate prin uveite acute (20% dintre pacieni), episclerite, keratite i ulceraii corneene. Aceste leziuni tind la recurene.
Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009
17
Evidenierea semnelor clinice de infecie enterocolitic:o infecia enterocolitic poate provoca ARe. Speciile patogene includ Salmonella,
Shigella, Yersinia i Campylobacter, cu dezvoltarea unui tablou clinic caracteristic acestor infecii. Frecvena ARe dup aceste infecii este de 1-4%;
o unii pacieni cu ARe prezint crize diareice i colic abdominal persistent sau alternant;
o colita ulceroas nespecific, ct i boala Crohn se asociaz cu riscul marcant de dezvoltare a ARe.
Evidenierea semnelor clinice de afectare renal:o patologia renal deseori este uoar, manifestat prin proteinurie nesemnificativ i prin
microhematurie;o n cazuri cronice severe au fost descrise nefropatii prin depozitri de amiloid i de IgA,
cu dezvolatrea glomerulopatiilor. Evidenierea semnelor clinice de afectare cardiovascular:
o tulburri de conducere prin nodul AV;o aortit i regurgitaie aortic se pot ntlni n 1-2% din cazuri de ARe;o miocardit;o tromboflebit recidivant.
Determinarea scorului activitii bolii DAREA:o intensitatea durerii dup scara de la 0 la 2;o numrul de articulaii dureroase i tumefiate;o concentraia proteinei-C reactive;o evaluarea global a bolii dup scara de la 0 la 2.
Determinarea scorului entezitei MASES pentru durere la palpare.
Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009
18
C.2.3.3. Investigaiile paraclinice [5, 7, 11, 13, 14, 15]
Caseta 6. Teste pentru determinarea gradului de activitate a bolii i pentru supravegherea evoluiei bolii
Hemoleucograma, VSH, proteina C-reactiv, fibrinogenul.
Not: Testele se efectueaz obligatoriu la nivel de asisten medical primar i specializat.
Teste pentru determinarea agentului etiologic al bolii: Izolarea agentului patogen prin metode microbiologice clasice (frotiu uretral, col
uterin sau izolare din mase fecale pe culturi celulare), imunologice (determinarea titrului anticorpilor specifici n serul pacientului) sau molecular-biologice (reacia de polimerizare n lan).
Teste i proceduri pentru determinarea implicrii n proces a organelor interne i pentru efectuarea diagnosticului diferenial:
Factorul reumatoid. Tipizarea la HLA-B27. Analiza general a urinei. Biochimia seric (ALT, AST, bilirubina total i fraciile ei, fosfataza alcalin, ureea,
creatinina, proteina total). Puncia articulara (n caz de sinovit) cu examinarea bacteriologica (molecular-bilogic
prin reacia de polimerizare n lan la ADN agentului provocator) i clinic a lichidului sinovial.
Examinarea radiologic a articulaiilor afectate i articulaiilor sacroiliace cu aprecierea stadiului radiologic.
Ultrasonografia articular sau tomografia computerizat (la necesitate), rezonana magnetic nuclear articular (la necesitate) sau scintigrafia scheletic (la necesitate).
Electrocardiografia. Ecocardiografia. Ultrasonografia organelor interne (la necesitate).
Teste pentru determinarea infeciilor asociative: Testarea la HIV/SIDA. Testarea la VHB.
Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009
19
Tab
elul
1. I
nves
tiga
iile
n A
Re
Inve
stig
aiil
e de
labo
rato
r i
par
aclin
ice
Sem
ne s
uges
tive
pen
tru
AR
eN
ivel
AM
PN
ivel
co
nsul
tati
vN
ivel
de
sta
iona
rH
emol
euco
gram
aD
eter
min
area
gra
dulu
i de
act
ivit
ate
a pr
oces
ului
in
flam
ator
OO
OV
SH
-ul
OO
OA
nali
za g
ener
al
a ur
inei
Pen
tru
excl
uder
ea a
fect
ril
or r
enal
eO
OO
Pro
tein
a C
-rea
ctiv
D
eter
min
area
gra
dulu
i de
act
ivit
ate
a pr
oces
ului
in
flam
ator
OO
OF
ibri
noge
nul
OO
OIz
olar
ea a
gent
ului
pat
ogen
Per
mit
e iz
olar
ea a
gent
ului
pat
ogen
pen
tru
dete
r-m
inar
ea e
tiol
ogic
i
con
duit
a te
rape
utic
an
ti-
bact
eria
n
RO
OM
etod
e m
icro
biol
ogic
e cl
asic
e (f
roti
u ur
etra
l, co
l ute
rin
sau
izol
are
din
mas
e fe
cale
pe
cult
uri c
elul
are)
Met
ode
imun
olog
ice
(det
erm
inar
ea
titr
ului
ant
icor
pilo
r sp
ecifi
ci
n se
rul
paci
entu
lui)
R
O
Met
ode
mol
ecul
ar-b
iolo
gice
(re
aci
a de
pol
imer
izar
e n
lan
)R
O
Fac
toru
l reu
mat
oid
Pen
tru
diag
nost
icul
dif
eren
ial
RO
OB
ioch
imia
ser
ic
(ALT
, AS
T, b
ilir
ubin
to
ta-
l
i fra
cii
le e
i, fo
sfat
az
alca
lin
, ure
e, c
re-
atin
in,
pro
tein
to
tal
)
Pen
tru
excl
uder
ea p
atol
ogie
i org
anel
or in
tern
e pe
fu
ndal
ul p
roce
sulu
i aut
oim
un in
dus
OO
Pun
ctia
art
icul
ara
(n
caz
de s
inov
it)
cu
exa-
min
ril
e ba
cter
iolo
gica
(m
olec
ular
-bil
ogic
pr
in r
eac
ia d
e po
lim
eriz
are
n la
n la
AD
N a
ag
entu
lui p
rovo
cato
r)
i cli
nic
ale
lich
idul
ui
sino
vial
Pen
tru
dete
rmin
area
age
ntul
ui e
tiol
ogic
, con
duit
a te
rape
utic
an
tiba
cter
ian
i
pent
ru t
rata
men
t an
-ti
infl
amat
or lo
cal
O
Exa
min
area
rad
iolo
gic
a a
rtic
ula
iilo
r af
ec-
tate
i
a ar
ticu
lai
ilor
sac
roil
iace
cu
apre
cie-
rea
stad
iulu
i rad
iolo
gic
Apr
ecia
z m
odifi
cri
le s
truc
tura
le o
soas
e i
ca-
ract
eriz
eaz
dia
gnos
ticu
l, ne
cesa
r pe
ntru
apr
eci-
erea
com
para
tiv
a e
volu
iei
bol
iiR
OO
Ele
ctro
card
iogr
afia
Per
mit
e st
abil
irea
der
egl
rilo
r de
rit
m
i de
con
-du
cere
n
cazu
l af
ect
rilo
r ca
rdia
ce p
rin
proc
es
auto
imun
indu
sO
OO
Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009
20
Inve
stig
aiil
e de
labo
rato
r i
par
aclin
ice
Sem
ne s
uges
tive
pen
tru
AR
eN
ivel
AM
PN
ivel
co
nsul
tati
vN
ivel
de
sta
iona
rE
coca
rdio
grafi
aP
erm
ite
depi
star
ea a
fect
rilo
r ca
rdia
ce p
rin
mio
-ca
rdit
, a
orti
t
i al
., ap
aren
te p
e fu
ndal
ul p
roce
-su
lui a
utoi
mun
indu
sR
O
Ult
raso
nogr
afia
arti
cula
rA
prec
iaz
mod
ific
rile
str
uctu
rale
oso
ase,
car
tila
-gi
noas
e i
lig
amen
tare
, de
term
in
grad
ul s
inov
i-te
i i
car
acte
rize
az
diag
nost
icul
, ne
cesa
r pe
ntru
ap
reci
erea
com
para
tiv
a e
volu
iei
bol
ii
RO
Tom
ogra
fia
com
pute
riza
t,
rezo
nan
a m
agne
tic
nuc
lear
ar
ticu
lar
Nec
esar
pe
ntru
efe
ctua
rea
diag
nost
icul
ui d
ife-
ren
ial
RR
Sci
ntig
rafi
a sc
hele
tic
Nec
esar
pe
ntru
apr
ecie
rea
foca
relo
r de
infl
ama-
ie
arti
cula
r
i dia
gnos
tic
dife
ren
ial
RO
Test
area
la H
IV/S
IDA
Nec
esit
de
term
inar
ea c
a fi
ind
n g
rupu
l de
risc
de
prog
nost
ic n
efav
orab
ilR
R
Test
area
la V
HB
Nec
esit
de
term
inar
ea c
a fi
ind
n g
rupu
l de
risc
de
prog
nost
ic n
efav
orab
ilR
R
Tip
izar
ea la
HL
A-B
27N
eces
ar
pent
ru
efec
tuar
ea
diag
nost
icul
ui
di-
fere
nia
l i
det
erm
inar
ea g
radu
lui
de r
isc
pent
ru
prog
nost
ic n
efav
orab
ilR
R
Ult
raso
nogr
afia
orga
nelo
r in
tern
eP
erm
ite
depi
star
ea a
fect
ril
or o
rgan
elor
int
erne
ap
aren
te p
e fu
ndal
ul p
roce
sulu
i aut
oim
un in
dus
RO
Con
sult
aia
spe
cial
iti
lor
gi
neco
log
/ ur
o-lo
g, o
ftal
mol
og,
nefr
olog
, de
rmat
oven
ero-
log,
gas
troe
nter
olog
Pen
tru
efec
tuar
ea d
iagn
osti
culu
i dif
eren
ial
RO
O
Not
: O
o
blig
ator
iu; R
r
ecom
anda
bil.
Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009
21
C.2.3.4. Determinarea gradului de activitate a bolii [13, 14, 15]
Caseta 7. Determinarea scorului de activitate n artrita reactiv (DAREA)
Indicii care sunt inclui n calcularea scorului Numrul de articulaii tumefiate. Numrul de articulaii dureroase. Aprecierea gradului durerii de ctre pacient. Aprecierea strii globale de ctre pacient. Valoarea proteinei C-reactive mg/dl
Parametrul Manifestarea PunctajulAprecierea durerii de pacient Lipsete 0
Moderat 1Sever 2
Aprecierea strii globale Bine 0Mediu sever 1Sever 2
Scorul DAREA = suma valorilor la toi cinci indiciInterpretarea:
scorul minim 0; cu ct scorul este mai mare cu att gradul activitii bolii este mai exprimat
C.2.3.5. Determinarea gradului de exprimare a entezitei prin scorul MASES [13, 14, 15]
Caseta 8. Determinarea scorului MASES pentru durere la palpare
1 prima articulaie costocondral (dreapta)2 prima articulaie costocondral (stnga)3 a 7-a articulaie condrocostal (dreapta)4 a 7-a articulaie condrocostal (stnga)5 spina iliaca anterosuperioar (dreapta)6 spina iliaca anterosuperioar (stnga)7 spina iliaca posterosuperioar (dreapta)8 spina iliaca posterosuperioar (stnga)9 crestele iliace (dreapta)10 crestele iliace (stnga)11 al 5-lea proces spinos lombar 12 inseria proximal a tendonului lui Ahile (dreapta)13 inseria proximal a tendonului lui Ahile (stnga)
TOTAL (MAXIM 13 puncte)
Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009
22
C.2.4. Diagnosticul [13, 14, 15]
C.2.4.1. Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe criteriile generale ale spondiloartritelor seronegative, cu excluderea semnelor spondiloartritei anchilozante i ale artritei psoriazice.
Caseta 9. Criteriile de diagnostic al spondiloartropatiilor (adaptate de Amor B., Dougados M., Mijiyava M. n 1990)
Simtome clinice sau istoric de: durere dorsal sau lombar nocturn sau redoare matinal a coloanei
dorsolombare; oligoartrit asimetric; durere fesier; degete n crenvurt; talalgie sau alte dureri entesopatice; irit; uretrit negonococic sau cervicit cu cel mult o lun naintea debutului
artritei; diaree acut cu cel mult o lun naintea debutului artritei; psoriazis, balanit sau boal inflamatorie intestinal (colit ulceroas,
boal Crohn).Semne radiografice:
sacroiliit (bilateral, gradul II, sau unilateral, gradul III).Teren genetic:
prezena HLA-B27 sau istoric familial de ARe, uveit sau boal inflamatoare intestinal.
Rspuns la tratament: ameliorare dup 24 de ore dup administrarea de AINS.
Puncte
121222
11
2
2
2
2
Diagnosticul de artrit reactiv se pune dac punctajul adunat este egal sau mai mare de 6.
C.2.4.2. Diagnosticul diferenial
Caseta 10. Efectuarea diagnosticului diferenial
n funcie de prezentarea clinic este necesar de efectuat diagnosticul diferenial cuurmtoarele maladii: Artrita septic, n special artrita gonococic. Artritele microcristalinice, ndeosebi guta. Febra reumatismal acut mono- sau oligoartrita reumatismal. Artrita reumatoid i sindromul Still. Alte spondiloartrite seronegative, cum sunt spondiloartrita anchilozant i artrita
psoriazic.
Not:1. Excluderea artritei septice, n special a artritei gonococice se efectueaz prin depistarea
agentului patogen n lichidul sinovial.2. Excluderea artritelor microcristalinice, ndeosebi a gutei, se efectueaz cu ajutorul
cercetrii lichidului sinovial pentru depistarea cristalelor de urai, cercetarea nivelului seric de urai i explorarea radiologic i criteriilor ACR.
3. Excluderea febrei reumatismale acute se va efectua n baza criteriilor Johns.
Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009
23
4. Excluderea artritei reumatoide se va efectua prin confruntarea criteriilor de diagnostic pentru artrita reumatoid dup ACR.
5. Excluderea altor spondiloartrite seronegative se va efectua n prezena semnelor caracteristice clinice i paraclinice corespunztoare criteriilor ACR pentru spondiloartrita anchilozant i corespunztoare criteriilor CASPAR pentru artrita psoriazic.
C.2.5. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu ARe [15]
Caseta 11. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu ARe
Artrit reactiv primar depistat sau adresare primar cu semne clinice de ARe cu atingeri sistemice.
Adresare repetata cu semne clinice de recdere a bolii (reapariia artritelor, sinovitei, iradicarea antibacterian neeficace a agentului patogen, a febrei, apariia semnelor de implicare sistemic, non-responder la tratament AINS n lipsa agentului patogen, ce determin necesitatea iniierii unui tratament remisiv).
Aparitia semnelor complicatiilor ARe cu forma sistemica pe parcursul supravegherii de catre medicul de familie (semne ale afectrii cardiace, renale, esutului reticuloendotelial, afectri oculare progresive, aparitia semnelor clinice i paraclinice de amiloidoza renala).
Imposibilitatea ngrijirii la domiciliu i ndeplinirii tuturor prescripiilor medicale la domiciliu. n cazul rezistenei la tratament sau evoluie atipic a bolii pentru reevaluarea pacientului. Comorbiditaile importante (diabet zaharat, patologia aparatului valvular a cordului, patologie
renal preexistent, strile cu imunitate compromis). Progresia afectrii articulare prin implicarea articulaiilor noi, ineficiena tratamentului AINS,
sinovite reactive repetative. Puseu inflamator intens i trenant, cu dinamic poliarticular pentru investigaii i reconsiderare
diagnostic i terapeutic.
C.2.6. Tratamentul [1, 2, 4, 6, 9, 15]
Caseta 12. Principiile de tratament ARe
Regim (crutor cu evitarea eforturilor fizice excesive n articulaiile afectate, ct i n prezena afectrii cardiace: aortit insuficiena valvei aortice de diferit grad).
Dieta va depinde de varinata afectrii prin agentul patogen: forma postenterocolitic re-gim dietetic crutor n vizorul sistemului gastrointestinal; forma urogenital regim dietetic crutor n vizorul mucoasei cilor urinare (excluderea condimentelor).
Tratament medicamentos:o Preparate antibacteriene.o Preparate AINS.o Preparate glucocorticosteroizi pentru administrare sistemic de scurt durat (doar n ca-
zul atingerilor sistemice i la ieecul preparatelor AINS).o Tratament remisiv.o Tratament local (glucocorticosteroizi intraarticular sau aplicaii locale de Dimetilsulfoxid
i unguente de preparate AINS).o Tratament al afectrilor tegumentare i oculare (coordonat cu dermatologul i cu oftal-
mologul).o Tratament chirurgical (sinovectomie) la necesitate.o Tratament de reabilitare.
Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009
24
C.2.6.1. Tratamentul medicamentos al ARe
Caseta 13. Tratamentul medicamentos al ARe cu preparate antibacteriene
Conceptul actual al patogeniei ARe indic aciunea unui agent infecios care declaneaz boala, dar tratamentul cu antibiotice nu schimb evoluia bolii, chiar i n cazul izolrii microor-ganismului. n aceste cazuri antibioticele sunt folosite pentru tratarea infeciei de baz, tratamen-tul specific pentru ARe fiind de fond (DMARD). Tratamentul antibacterian este util cnd infecia este documentat. Tratamentul se admi-nistreaz simultan la partenerii cuplului.
Se pot utiliza urmtoarele grupuri de preparate: Grupul Tetraciclinei:
o Doxiciclin 200 mg/zi 10-14 zile. Grupul macrolidelor:
o Claritromicin 1 g/zi 10-14 zile.o Azitromicin 500 mg prima zi, apoi 250 mg/zi 6 zile.o Roxitromicin 300 mg/zi 10-14 zile.
Grupul chinolonilor (a fi administrate pentru o perioad de 10-14 zile):o Ciprofloxacin 1 g/zi.o Ofloxacin 400 mg/zi.o Lomefloxacin 400 mg/zi.o Pefloxacin 800 mg/zi.
Sunt prezentate date despre eficacitatea asocierii grupurilor macrolid + chinolon sau tetracicline + chinolon. Durata optim a terapiei antibacteriene este de 10-14 zile, prelungirea acesteia nu aduce beneficii terapeutice.
Caseta 14. Tratamentul medicamentos al ARe cu preparate AINS
Sunt indicate pentru combaterea artralgiilor i a semnelor de artrit. Se prefer terapii discontinue, de scurt durat, pe parcursul episoadelor algice, individualiznd alegerea AINS funcie de toleran, rspuns terapeutic i de riscul reaciilor adverse.Obligatoriu: Diclofenac (75-150 mg/24 de ore n 2 prize) sau Meloxicam (7,5-15 mg/24 de ore n 2 prize), sau Nimesulid (100-200 mg/24 de ore n 2 prize), sau Indometacin (25-100 mg/24 de ore n 3 prize)
Prezint o alternativ important n cazul aplicaiilor locale prin forma de unguent, n asociere cu Dimetilsulfoxidul (50% de sol. pe ap distilat izolat sau n combinaie cu Metamizolul (0,5g), Heparina (5000 UA), sol. Diclofenac (3,0 ml) zilnic), 5-7 proceduri la o cur, dar i solitar a AINS n form de unguent, crem sau de gel.
Preparatele AINS vor fi asociate cu inhibitorii pompei de protoni n scop de gastroprotecie.
Not: Este necesar monitorizarea continu a reaciilor adverse la tratamentul cu AINS greuri, vome, dispepsie, diaree, constipaii, ulcer gastric, majorarea transaminazelor, hematurie, cefalee, micorarea trombocitelor, fotosensibilitate. Pacienii cu tratament ndelungat cu AINS (mai mult de 3-4 saptamni) n mod obligatoriu necesit monitorizarea hemoleucogramei, creatininei, ureei i transaminazelor.
Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009
25
Caseta 15. Tratamentul medicamentos al ARe cu preparate glucocorticosteroizi
Glucocorticosteroizii sistemici se administreaz, n special, la pacienii ce nu rspund la tratamentul cu preparate AINS sau care prezint reacii adverse la AINS, n prezena semnelor obiective de inflamaie sau n prezena dovezilor atingerilor sistemice. Durata tratamentului nu va depi 10-14 zile.
Pot fi folosite: Prednosolon 5-15 mg/zi n funcie de gradul exprimrii procesului inflamator, a atingerilor
sistemice i rspuns la tratament. Metilprednisolon 4-8 mg/zi n funcie de gradul exprimrii procesului inflamator, a atingerilor
sistemice i rspuns la tratament.Glucocorticosteroizi intraarticular (Metilprednisolon, Betametason).
Caseta 16. Tratamentul medicamentos al ARe de fond (remisiv DMARD)
La pacienii cu formele cronice sau persistente de ARe, n pofida folosirii medicaiei sus-numite, pot fi folosite medicamente de linia a doua, aa-numitelor DMARD.
Sulfasalazin s-a dovedit eficient n afectrile articulare periferice, unde produce o ameliorare relativ durabil, ns manifestrile axiale nu sunt influenate. Doza util terapeutic este de 2 g/24 de ore, cu cretere treptat de la o doz iniial de 500 mg/zi, testnd tolerana i eficiena. n cazurile non-responder se poate prescrie o doz maxim de 3 g/24 de ore pn la atingerea efectului, urmat de o scdere lent-progresiv, cu stabilirea unei doze de ntreinere care s controleze durabil boala. Lipsa eficienei constatat dup 4 luni de tratament, oblig la sistarea administrrii.
Metotrexat 7,5-12,5-15 mg/sptmn, oral sau intramuscular n asociere urmat de administrarea Acid folic (5 mg/sptmn sau 1 mg zilnic n afara zilelor de administrare de Metotrexat). Este indicat la ineficiena Sulfasalazinei, n afectrile axiale, n atingerile sistemice, la o progresie rapid a bolii (chisturi, eroziuni articulare).
Not: Pentru a monitoriza posibilitatea apariiei reaciilor adverse, se va examina hemoleucograma
(monitorizat de 2 ori per lun) i transaminazele (monitorizate o dat per lun). n cazul de rezisten la tratament sau de evoluie atipic a bolii, se va efectua reevaluarea
pacientului n vederea prezenei altor maladii articulare, aa ca artrita reumatoid seronegativ. La iniierea tratamentului se indic teste hepatice (ALT, AST, fosfataza alcalin, proteinele
serice, serologia pentru virusurile hepatice B i C). La pacientii cu teste hepatice anormale, infecie cronic cu VHB sau VHC se va ntrerupe
administrarea de Metotrexat.
C.2.6.2. Tratamentul nemedicamentos al ARe
Caseta 17. La recomandri speciale:
Tratamentul chirurgical n cazul artritei/sinovitei habituale recurente, care nu se supune tratamentului medicamentos sinovectomia.Tratamenul de reabilitare: Reprezint o latur component important n tratamentul complex al pacientului cu ARe: se
va utiliza terapia cu remedii fizioterapice i terapia ocupational. Elaborarea programului de gimnastic curativ la domiciliu, protecia articular habitual.
Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009
26
C.2.7. Prognosticul evolutiv [15]
C.2.7.1. Aprecierea prognosticului n ARe
Caseta 18. Aprecierea prognosticului n ARe
S-au sistematizat factori de prognostic nefavorabil, cu valoare predictiv negativ n primii doi ani de la debut. Factori de predicie negativ
1. artrita coxofemural 2. VSH > 30 mm/or 3. limitare a mobilitii coloanei lombare 4. deget n crenvurt5. oligoartrit 6. HLA-B27+7. infecia HIV/SIDA8. infecia VHB9. debut la vrst 16 ani 10. eficie slab a AINS
prezena a 3 factori la debut semnificaie predictiv negativ afectarea coxofemural are cea mai important semnificaie de predicie negativ
C.2.7.2. Particularitile evolutive ale ARe, pe fundalul infeciei HIV/SIDA [7, 13, 14]
Caseta 19. Particularitile evolutive ale ARe, pe fundalul infeciei HIV/SIDA
evoluie rapid progresiv a sindromului articular; debut cu oligoartrita articulaiilor medii i mici, cu evoluare spre poliartrit asimetric; sinovit exsudativ marcant rebel la tratament; atrofia muscular periarticular sever; polientezit semnificativ; asocierea frecvent a manifestrilor extraarticulare:
o balanit circinat;o keratodermia blenoragic;o ulcere bucale;o limfadenopatie;o afectare cardiac i renal frecvent,
C.2.7.3. Particularitile evolutive ale ARe, pe fundalul infeciei VHB [7, 13, 14]
Caseta 20. Particularitile evolutive ale ARe, pe fundalul infeciei VHB
evoluie lent, deseori ocult a sindromului articular; asociere frecvent a afectrilor vaselor mici periarticular, cu apariia peteiilor hemoragice
periarticulare migratorii; debut cu oligoartrita asimetric a articulaiilor mici preponderent a membrelor inferioare
i a articulaiilor talocrurale;
Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009
27
sinovit se przint foarte rar i este nesemnificativ, nu coreleaz cu gradul procesului inflamator;
limfadenopatie generalizat; afectare renal frecvent.
C.2.8. Supravegherea pacienilor cu ARe [7, 13, 14]
Caseta 21. Supravegherea pacienilor cu ARe
Pe parcursul spitalizrii zilnic se va monitoriza temperatura corpului, pulsul, tensiunea ar-terial, tabloul auscultativ al cordului (n vederea afectrii valvei aortice), statusul articular, numrul articulaiilor dureroase i tumefiate, palparea ganglionilor limfatici (determinarea evoluiei limfadenopatiei).
Periodic la intervale de 1-3-6 luni:o intensitatea durerii dup SVA;o numrul de articulaii dureroase i tumefiate;o capacitatea funcional articular;o determinarea indicelui DAREA;o determinarea scorului MASESo hemoleucograma;o urograma;o examinarea la prezena agentului triger prin metode microbiologice i serologice;o proteina C-reactiv;o examinarea oftalmologic, urologic/ginecologic, dermatologic;o examinarea ultrasonografic a articulaiilor afectate;o examinarea ecocardiografic i ECG n vederea excluderii sau a depistrii precoce a
afectrii cordului. Periodic, o dat per an:
o radiografia articular;o schintigrafia scheletic
Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu ARe de ctre medicul de familie: Controlul eficacitii tratamentului la a 14-a zi. Reevaluarea pacientului la 1-3-6-12 luni. Cooperarea cu alte specialiti fizeoterapeut, urolog, ginecolog, oftalmolog, dermatovene-
rolog.Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu ARe de ctre specialist reumatolog: Controlul eficacitii tratamentului la a 14-a zi. Reevaluarea pacientului la 3 i la 6 luni. Cooperarea cu ali specialiti fizeoterapeut, urolog, ginecolog, oftalmolog, dermatovenero-
log.Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu ARe, forma sistemic, de ctre medicul de familie: Controlul eficacitii tratamentului la 14 i 28 de zile. Reevaluarea pacientului n vederea eficacitii tratamentului DMARD i a posibilelor reacii
adverse la fiecare 2 sptmni, primele 3 luni, apoi o dat n lun 6 luni, apoi o dat la 2 luni, 12 luni.
Cooperarea cu ali specialiti fizeoterapeut, urolog, ginecolog, oftalmolog, dermatovenero-log.
Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009
28
Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu ARe de ctre reumatolog: Controlul eficacitii tratamentului la 14 i 28 de zile. Reevaluarea pacientului n vederea eficacitii tratamentului DMARD i a posibilelor reacii
adverse o dat n lun primele 4 luni, apoi o dat la 2 luni, 12 luni. Cooperarea cu ali specialiti fizeoterapeut, urolog, ginecolog, oftalmolog, dermatovenero-
log.
Not: n caz de apariie a semnelor de recdere a bolii, a reaciilor adverse la tratament, a complicaiilor sau a semnelor de atingere visceral, medicul de familie i reumatologul va ndrepta pacientul n secia specializat reumatologie.
C.2.9. Complicaiile ARe [7, 13, 14]
Caseta 22. Complicaiile ARe
Cardita, miocardita, aortita cu insuficiena valvei aortice. Glomerulopatiile. Amiloidoza renal. Sinovitele reactive recurente. Uveita cronic. Anchilozele articulare.
Caseta 23. Complicaiile cele mai frecvente n tratamentul ARe
Afectarea tractului gastrointestinal: sindromul dispepsic, gastrita, duodenita, boala ulceroas, colita pseudomembranoas, disbacterioza intestinal.
Afectarea toxic hepatic (hepatita), a glandei pacreatice (pancreatita), hematologic, a rinichilor.
Rezistena bacterian. Acutizarea infeciilor recurente (n cadrul tratamentului de fond DMARD). Reacii alergice. Osteoporoza secundar. HTA.
Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009
29
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL
D.1. Instituiile de AMP
Personal: medic de familie certificat; asistenta medical.Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; oftalmoscop; laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogram,
analiz general a urinei, creatinin i uree seric, ALT, AST, bilirubin total i fraciile ei, VSH, protein C-reactiv, fibrinogen.
Medicamente: Antibiotice. AINS. Glucocorticosteroizi. Sulfasalazin, Metotrexatul
D.2. Instituiile consultativ-diagnostice
Personal: reumatolog certificat; asistente medicale.Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; ecocardiograf; oftalmoscop; cabinet de diagnostic funcional; cabinet radiologic; laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogra-hemoleucogra-
m, analiz general a urinei, creatinin i uree seric, ALT, AST, bilirubin total i fraciile ei, VSH, protein C-reactiv, fibrinogen.
Medicamente: Antibiotice. AINS. Glucocorticosteroizi. Sulfasalazin, Metotrexat.
Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009
30
D.3. Seciile de reumatologie ale spitalelor municipale
Personal: reumatolog certificat; medic-funcionalist certificat; asistente medicale; acces la consultaii calificate: ginecolog/urolog, nefrolog,
neurolog, oftalmolog, ortoped, fizioterapeut, kinetoterapeut.Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; ecocardiograf; oftalmoscop; cabinet de diagnostic funcional; cabinet radiologic; tomograf computerizat; rezonan magnetic nuclear; laborator radioizotopic; ultrasonograf articular; laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogram,
analiz general a urinei, creatinin i uree seric, ALT, AST, biliru-bin total i fraciile ei, VSH, protein C-reactiv, fibrinogen, acizi sialici, lichid sinovial;
laborator imunologic; laborator microbiologic;Medicamente: Antibiotice. AINS. Glucocorticosteroizi. Sulfasalazin, Metotrexat.
Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009
31
D.4. Seciile de reumatologie ale spitalelor republicane
Personal: reumatolog certificat; medic-funcionalist certificat; asistente medicale; acces la consultaii calificate: ginecolog/urolog, nefrolog,
neurolog, oftalmolog, ortoped, fizioterapeut, kinetoterapeut.Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; ecocardiograf; oftalmoscop; cabinet de diagnostic funcional; cabinet radiologic; tomograf computerizat; rezonan magnetic nuclear; laborator radioizotopic; ultrasonograf articular; laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogram,
analiz general a urinei, creatinin i uree seric, ALT, AST, biliru-bin total i fraciile ei, VSH, protein C-reactiv, fibrinogen, acizi sialici, lichid sinovial;
laborator imunologic; laborator microbiologic; secie de fizioterapie i de reabilitare prin metode fizice.Medicamente: Antibiotice. AINS. Glucocorticosteroizi. Sulfasalazin, Metotrexat.
Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu 2009
32
E. I
ND
ICA
TO
RII
DE
MO
NIT
OR
IZA
RE
A I
MP
LE
ME
NT
R
II P
RO
TO
CO
LU
LU
I
Nr.
Scop
ulIn
dica
tori
Met
oda
de c
alcu
lare
a in
dica
toru
lui
Num
rt
orN
umit
or1.
Spor
irea
num
rul
ui d
e pa
cien
i,
cro
ra l
i s-
a st
abili
t n
pri
ma
lun
din
deb
utul
bol
ii di
agno
s-tic
ul d
e A
Re
Pond
erea
pa
cien
ilor
cu
di
agno
stic
ul
AR
e, c
ror
a li
s-a
stab
ilit d
iagn
ostic
ul n
pr
ima
lun
din
deb
utul
bol
ii
Num
rul
de
paci
eni
cu d
iagn
ostic
ul
de A
Re,
cr
ora
li s-
a st
abili
t dia
gnos
ti-cu
l n
prim
a lu
n d
in d
ebut
ul b
olii,
pe
parc
ursu
l ulti
mul
ui a
n x
100
Num
rul
tot
al d
e pa
cien
i cu
di-
agno
stic
ul d
e A
Re,
car
e se
afl
su
b su
prav
eghe
rea
med
icul
ui d
e fa
mili
e, p
e pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
2.Sp
orir
ea n
umr
ului
de
paci
eni,
c
rora
li s
-a s
tabi
lit n
pri
mel
e 4
luni
din
deb
utul
bol
ii di
agno
sti-
cul d
e A
Re
cu a
tinge
ri v
isce
rale
Pond
erea
pa
cien
ilor
cu
di
agno
stic
ul
AR
e, c
ror
a li
s-a
stab
ilit
afec
tare
a vi
s-ce
ral
n p
rim
ele
4 lu
ni d
in d
ebut
ul b
olii
Num
rul
de
paci
eni
cu d
iagn
ostic
ul
de A
Re,
cr
ora
li s-
a st
abili
t afe