Upload
others
View
9
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
ARTRİT Akut Romatizmal Ateş
Dr. Gülendam Koçak Maltepe Üniversitesi
Sunum Planı
• Akut Romatizmal Ateş
• Romatizmal Poliartrit
• Olgu sunumları ile ayırıcı tanı
ARA
ARA-Yaş
ARA
GAS Tonsillofarenjiti
Latent Periyot 2-3 hafta
Ateş
Poliartrit Kardit Kore
Eritema marjinatum Cilt altı nodüller
Yetersiz tedavi
Patogenez
Romatojen GAS
İmmün Reaksiyon
Humoral Hücresel
Çapraz rxn. Duyarlı kişi
Akut
Romatizmal Ateş
Klinik
%5
%5
%50<
%15
%70
Laboratuar Bulguları
• Tam kan sayımı • Akut faz reaktanları:
– ESR, CRP artar • Elektrokardiyografi
– PR uzaması • Ekokardiyografi
– Kardit • Geçirilmiş Streptokok enfeksiyonun gösterilmesi
Geçirilmiş Streptokok Farenjitinin gösterilmesi
Yöntem RAT
Boğaz Kültürü
GAS Antikoru: ASO 320 Todd U< Geçirilmiş kızıl öyküsü (DSÖ öneriyor)
Modifiye Jones kriterleri ( 1992-2002 )
Majör Kriterler Minör Kriterler • Kardit • Poliartrit • Kore • Eritema marginatum • Deri altı nodülleri
• Ateş (38oc<) • Artralji • Akut faz reaktanlarında↑
ESR, CRP • PR uzaması
ARA Tanı Kriterleri
• 2 Majör kriter • 1 Majör + 2 Minör
kriter Ek olarak • Geçirilmiş GAS
infeksiyon kanıtı
Özel Durumlar
• Kore • Geç tanı almış
kardit
Tek başına tanı koydurur
Tanı kriterlerinde değişiklikler ARA’nın yaygın olduğu toplumlarda
• Hasta antienflamatuar tedavi alıyorsa monoartrit veya poliartralji majör kriter olarak değerlendirilir
• Subklinik kardit majör kriter olarak kabul edilebilir
Tedavi
• Primer profilaksi • Aktif hastalığın tedavisi
– Artrit, kardit, kore • Sekonder profilaksi
13
GAS Farenjit Tedavisi: Primer Profilaksi Penisilin Etken Doz Süre
Penisilin V <27 kg 2-3X250 mg po >27 kg 2-3X500 mg po
10 g Tadı kötü
Benzatin Penisilin G <27 kg 600.000 U im >27 kg 1.200.000 U im
Tek doz
Ağrılı
Amoksisilin 50 mg /kg (max 1 g) 2X po
10 g Tadı güzel
P.All.
Azitromisin 12 mg/kg (max 500 mg) 1X po
5 g QT
Klaritromisin 15 mg/kg /gün 2X (max 2X250 mg) po
10 g QT Tadı kötü
Klindamisin 20 mg/kg/gün 3X po
10 g QT
Dar spektrumlu SS Sefaleksin, Sefadroksil
Değişken 10 g Tip 1 Penisilin allerjisinde kullanılmaz
Aktif hastalığın tedavisi: Artrit • Aspirin (80-100 mg/kg 4X)
– Maks 4gr/gün – 2 hafta verilir, 2-3 haftada azaltarak kesilir – 24-48 saatte dramatik yanıt alınır – KCFT, Salisilizm!
• Naproksen (10-20 mg/kg 2X ) • Tolmetin (25 mg/kg 3X po) • İbuprofen (30-40 mg/kg 4X)
Aspirin
2 hafta
2-3 hafta
Sekonder Profilaksi Doz
Benzatin Penisilin G <27 kg 600.000 U im >27 kg 1.200.000 U im
3 haftada 1
Penisilin V 2X250 mg po Her gün
Sulfadiazin <27 kg 0.5 g po, 1X >27 kg 1 g po, 1X
Her gün
Sülfisoksazol <27 kg 0.5 g po, 1X >27 kg 1 g po, 1X
Her gün
Eritromisin 2X250 mg po
Her gün*
Klaritromisin Her gün*
Azitromisin 5 mg/kg po, 1X (max 250 mg)
Her gün*
*Yayın yok
AHA 2009
1.
2.
3.
ARTRİT • Eklemlerin ısı artışı, ağrı, hareket
kısıtlılığı, şişlik ve kızarıklık ile birlikte seyreden inflamasyonudur.
• Ayırıcı tanının önemi: – Hastalık seyri
• İyi huylu? • Ciddi, önemli?
– Tedavi • Acil?
Artrit-Artralji Ayırıcı Tanı
Akut Romatizmal ateş Juvenil romatoid artrit Poststreptokoksik reaktif artrit Sistemik romatolojik hastalıklar
Sistemik lupus eritematosus Mikst konnektif doku hastalığı Kawasaki, HSP
Post infeksiyoz reaktif artrit İnfeksiyoz artrit
Septik, Brucella, viral, Lyme İnfektif endokardit Lösemi, kemik tümörleri Travma, hemartroz Avasküler nekroz
?
Öykü Akut Romatizmal Ateş Başlangıç? Akut başlar, 1-2 gün
Başlatan faktör? Travma yok, GAS farenjiti
Hangi eklemler? Büyük eklemler: Ayak-el bileği, diz, dirsek
Monoartrit-Poliartrit? Poliartrit: %1-17 monoartrit
İnflamasyon bulguları? Var, en önemlisi ağrı
Ağrının şiddeti? Şiddetli
Simetri? Asimetrik
Migrasyon? Migratuar
Diürinal varyasyon? Devamlı ağrı
Aspirin, NSAİD yanıt? Dramatik
Süre? Max 1 hafta
ARA-Poliartrit
• Akut başlar • Büyük eklemler tutulur • Ağrı, şişlik, kızarıklık, ısı artışı • Asimetrik • Gezici • Salisilatlara çabuk yanıt verir
• 48-72 saat • Tedavi edilmese bile 1-2 haftada iyileşir • Sekel bırakmaz
Olgu 1
•9 Y E •3 gün önce sağ dizde ağrı ve şişlik •1 gündür sol ayak bileğinde ağrı ve şişlik, sağ diz ağrısı azalmış •Ateş •3 hafta önce ateş ve boğaz ağrısı
•Fİ: Sağ diz ve sol ayak bileğinde artrit, ateş
•Lab: ESR 90 mm/st •CRP 27 mg/dl •ASO 1200 U/L •EKO, EKG Normal
•Gezici poliartrit •Ateş •AFR yüksek
•1 Majör+2 minör •+ ASO yüksek
•ARA
Olgu 2
• 5 Y K • 2 Gündür şiddetli sağ diz
ağrısı ve ateş • 1 ay önce ateşli ÜSYE
öyküsü var
• Fİ: • Sağ dizde artrit, ateş
39.2 C
• ESR 90 mm/st • ASO 600 U • EKG, EKO normal
Monoartrit Ateş AFR yüksek
ASO yüksek
Ateş+ monoartrit Septik artrit ekarte edilmeli
Artrosentez: 100.000 hücre/mm3 nötrofil hakimiyeti, g (+) kok
Artrosentez • Çocuklarda nadiren
tanıda yardımcıdır • Septik artriti
göstermek veya olmadığını göstermek amacıyla yapılır
• Lökositoz – Septik artrit – ARA – JİA
Hücre sayımı Glukoz, protein Gram boyama Kültür (aerobik-anaerobik)
Monoartrit
• Septik artrit • Osteomyelit • Travma, hemartroz • Reaktif artrit • JİA • Lyme artriti
ARA+Monoartrit? %3-17 Erken tedavi Majör kriter? Minör kriter?
ASO
ULN
% 97
Olgu 3 9 Y K 2 gündür sağ dizde ağrı Ateş yok 1 Ay önce tonsillit geçirmiş Fİ: Sağ dizde artrit Lab: ESR 77 mm/st ASO 900 IU/ml EKO Normal EKG Normal
Monoartrit AFR yüksek ASO yüksek Jones kriterlerine göre ARA değil
Hasta izleme alındı Ateş (+) 1 günün sonunda sol el bileğinde artrit başladı
ARA
Tedaviye başlarken! • Tanı kesinleşmeden
tedaviye başlamayın • Ağır kardit, kalp
yetmezliği yoksa tedavi geciktirilebilir
• Erken tedavi – Yanlış pozitif tanı – Yanlış negatif tanı
ARA ?
Olgu 4 8 Y E 3 Haftadır sağ kalça ağrısı 1 Haftadır sağ diz ağrısı Ateş yok 1 Ay önce tonsillit geçirmiş 3 haftadır aspirin alıyor, iyileşme minimal Fİ: Sağ kalça ve dizde artrit Lab: ESR 47 mm/st ASO 700 IU/ml EKO Normal EKG Normal
Poliartrit Aditif artrit Kalçada artrit Aspirine yanıtsız Uzamış artrit
AFR yüksek ASO yüksek
FAKAT Jones kriterlerine göre ARA değil
• Geçirilmiş GAS enfeksiyonu • Artrit AMA • Diğer majör bulguları yok • ARA tanısı için Jones kriterleri yeterli değil
29
PSRA
PSRA ARF Geçirilmiş GAS farenjit + +
Latent periyod <2 hafta 2-3 hafta
Yayılım aditif gezici
Küçük eklem, aksiyal, kalça + nadir
Monoartrit + nadir
Tenosinovit + -
Aspirin ve NSAID yanıtı Yavaş-orta hızlı
Artrit süresi persistan Kısa, geçici
AFR + ++
Sekel Yok Yok
Kardit Nadir, yok sık
Genetik DRß1*O1 DRß1*O16 30
PSRA Yaklaşım
• AHA 2009 – 1 yıl profilaksi
verilir – 1 yılın sonunda
kardit yoksa profilaksi kesilir
– Kardit eklenirse ARA kabul edilir
Olgu 4-PSRA • 8 Y E • 3 Haftadır sağ kalça ağrısı • 1 Haftadır sağ diz ağrısı • Ateş yok • 1 Ay önce streptokoksik
tonsillit geçirmiş • Kalça ağrısı için 3 haftadır
aspirin alıyor, iyileşme minimal
Fİ: Sağ kalça ve dizde artrit Diğer muayene bulguları normal Lab: ESR 40 mm/st ASO 700 IU/ml EKO Normal EKG Normal
• Tedavi: • Antiinflamatuar
tedaviye devam • Kardit açısından izlem • 1 yıl sonra EKO
– Kardit varsa profilaksi devam
– Kardit yoksa profilaksi kesilir
Olgu 5 • 6 Y K • 1 Aydır iki dizde ağrı • Sabahları ağrı fazla • Ateş, tonsillit, travma öyküsü
yok • Düzensiz antiinflamatuar
kullanmış, yanıt yok
• Fİ: – Her iki dizde artrit
• LAB:
– TKS Normal – ESR 47 mm/st – ASO 240 IU/ml – EKG, EKO normal
• Süre 1 ay • Simetrik poliartrit • Sabahları ağrı şiddetli
• Tanınız Nedir?
Teşekkür Ederim