STATUS PENDERITA

Laporan Kasus

STROKE NON HEMORAGIK

Oleh

Ahmad Rezqy FadhillahI1A011043Pembimbing

dr. Oscar Nurhadi, Sp.S

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FKUNLAM-RSUD PENDIDIKAN ULIN BANJARMASIN

Februari, 2015STATUS PENDERITA

I.DATA PRIBADI Nama: Tn. Guninto Jenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 61 thnBangsa: Indonesia

Suku: JawaAgama: Islam

Pendidikan: SMAPekerjaan: SwastaStatus: KawinAlamat

: SampitMRS: 18 Februari 2015II. ANAMNESIS

Alloanamnesis dengan istri pasien pada tanggal 18 Februari 2015Keluhan Utama : tangan dan kaki lemahKeluhan yang berhubungan dengan keluhan utama : Sulit Berbicara dan Nyeri KepalaPerjalanan Penyakit : Menurut istri os, sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit os mengeluh lemah pada kaki kanan dan tangan kanan secara tiba-tiba. Os di rawat di rumah sakit Dr. H. Murjani Sampit selama 2 hari sebelum akhirnya dirujuk ke Rumah Sakit Ulin Banjarmasin. Os juga sulit untuk berbicara sejak 2 hari yang lalu. Os tidak ada mual dan muntah sebelumnya. Namun, os ada mengeluhnyeri kepala.. Pada tahun 2005 menurut istri os, os ada riwayat stroke ringan untuk yang pertama kali. Os tidak ada demam, tidak ada kejang. Riwayat Penyakit Dahulu : penderita memiliki riwayat penyakit hipertensi dan stroke.Intoksikasi : Tidak ditemukan riwayat keracunan obat, zat kimia, makanan dan minuman.

Riwayat Penyakit Keluarga : -III. STATUS INTERNE SINGKAT

Keadaan Umum :Tensi: 160/100 mmHg

Nadi: 88 kali /menit

Respirasi: 22 kali/menit

Suhu: 36,4oC

Kepala/Leher : Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Mulut

: Mukosa bibir basah

Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar- Paru :Inspeksi: Gerak simetris

Palpasi

: Fremitus raba simetris

Perkusi: Sonor / sonor

Auskultasi: S. napas vesikular, Ronkhi (-/-) dan wheezing (-/-)

- JantungInspeksi: Ictus tak tampak, Vossure cardiac tak tampak

Palpasi

: Thrill tak teraba

Perkusi: Dalam batas normal

Auskultasi: S1 S2 tunggalAbdomen Inspeksi: Tampak cembung

Palpasi

: Hepar, lien dan massa tidak teraba

Perkusi: Timpani

Auskultasi: Bising usus (+) normal

Ekstremitas: Edema Parese

akral hangat

--+-++

--+-++

STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan Afek: Hipothym

Proses Berfikir: Realistis

Kecerdasan: Sesuai dengan pendidikan

Penyerapan: BaikKemauan: BaikPsikomotor: MenurunIV. NEUROLOGIS

A.Kesan Umum:

Kesadaran: Compos mentis, GCS 4-x-6

Pembicaraan: Disartri

: (-)

Monoton

: (-)

Scanning

: (-) Afasia : Motorik: (+)

Sensorik: (-)

Anomik: (-)

Kepala:

Besar

: Normal

Asimetri

: (-)

Sikap paksa: (-)

Tortikolis

: (-)

Muka:

Mask/topeng : (-)

Miophatik : (-)

Fullmooon : (-)B. Pemeriksaan Khusus

1. Rangsangan Selaput Otak

Kaku Tengkuk

: (-)

Kernig

: (-)/(-)Laseque

: (-)/(-)Bruzinski I

: (-)

Bruzinski II

: (-)/(-)2. Saraf OtakKanan

Kiri

N. Olfaktorius

Hyposmia

(-)

(-)

Parosmia

(-)

(-)

Halusinasi

(-)

(-)

N. Optikus

Kanan

Kiri

Visus

normal

normalYojana Penglihatan

normal

normalFunduskopi

Tidak dilakukan

N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens

Kanan

Kiri

Kedudukan bola mata tengah

tengah

Pergerakan bola mata ke

Nasal :

Normal

Normal

Temporal :

Normal

Normal

Atas :

Normal

Normal

Bawah :

Normal

Normal

Temporal bawah :Normal

Normal

Eksopthalmus : -

-

Celah mata (Ptosis) : -

-

Pupil

Bentuk bulat

bulat

Lebar 3mm

3mm

Perbedaan lebar

isokor

isokor

Reaksi cahaya langsung (-)

(+)Reaksi cahaya konsensuil (-) (+)Reaksi akomodasi

(-) (+)

Reaksi konvergensi (-) (+)N. Trigeminus

Kanan

Kiri

Cabang Motorik

Otot Maseter

-

Normal

Otot Temporal

-

Normal

Otot Pterygoideus Int/Ext-

NormalCabang Sensorik

I. N. Oftalmicus

-

NormalII. N. Maxillaris

-

NormalIII. N. Mandibularis

-

NormalN. Facialis

Kanan

Kiri

Waktu Diam

Kerutan dahi

asimetris kiri lebih tinggiTinggi alis asimetris kiri lebih tinggiSudut mata

asimetris kiri lebih tinggiLipatan nasolabial asimetris kiri lebih tinggiWaktu Gerak

Mengerutkan dahi asimteris kiri lebih tinggiMenutup matanormal Bersiul

(-)Memperlihatkan gigi tidak normal

Pengecapan 2/3 depan lidah sdeN. Vestibulocochlearis

Vestibuler

Vertigo: (-)

Nystagmus: (-)

Tinitus aureum:Kanan: (-) Kiri : (-)

Cochlearis : tidak dilakukan

N. Glossopharyngeus dan N. Vagus

Bagian Motorik:

Suara

: sde

Kedudukan uvula

: asimetris

Pergerakan arcus pharynx

: sde

Detak jantung

: normal

Bising usus

: normal

Bagian Sensorik:

Pengecapan 1/3 belakang lidah: sde

Refleks muntah: tidak dilakukan

Refleks palatum mole: tidak dilakukanN. Accesorius (N XI)

Kanan/Kiri

Mengangkat bahu:-/-Memalingkan kepala:-/+

N. Hypoglossus (N. XII)

Kedudukan lidah waktu istirahat

: Normal

Kedudukan lidah waktu bergerak

: asimetris ke kiri

Atrofi(kanan/kiri)

: (-/-)

Fasikulasi/Tremor pipi (kanan/kiri)

: (-/)

Kekuatan lidah menekan pada bagian dalam pipi: kurang3. Sistem Motorik

Kekuatan Otot

Tubuh : Otot perut: Normal

Otot pinggang: Normal

Kedudukan diafragma : Gerak : Normal

Istirahat : NormalLengan (Kanan/Kiri)

M. Deltoid: 1/1

M. Biceps: 1/1

M. Triceps: 1/1 Fleksi sendi pergelangan tangan : 1/1 Ekstensi sendi pergelangan tangan: 1/1 Membuka jari-jari tangan: 1/1 Menutup jari-jari tangan: 1/1Tungkai (Kanan/Kiri)

Fleksi artikulasio coxae: 2/2Ekstensi artikulatio coxae: 2/2Fleksi sendi lutut: 1/1Ekstensi sendi lutut: 1/1Fleksi plantar kaki: 1/1Ekstensi dorsal kaki: 1/1Gerakan jari-jari kaki

: 1/1

Besar Otot :

Atrofi

: (-)

Pseudohypertrofi

: (-)

Tonus Otot :

Lengan

Tungkai

KananKiriKananKiri

Hipotoni+-+

-Spastik --- -

Rigid

-

---

Rebound phenomen-

-

--

Gerakan Involunter

Tremor :Waktu Istirahat : (-/-)

Waktu bergerak : (-/-)

Chorea

: (-/-)

Athetose: (-/-)Balismus: (-/-)

Torsion spasme: (-/-)

Fasikulasi: (-/-)

Myokimia: (-/-)

Koordinasi :

Jari tangan-jari tangan: tidak dilakukanJari tangan hidung: tidak dilakukanPronasi-supinasi: tidak dilakukanTumit Lutut:tidak dilakukanTapping dengan jari-jari tangan: Tidak dilakukan

Tapping dengan jari-jari kaki: Tidak dilakukan

Gait dan station

: Tidak dilakukan

4. Sistem Sensorik Rasa Eksteroseptik Rasa nyeri : (-/+)

Rasa suhu (panas/dingin): Tidak dilakukan

Rasa raba ringan: tidak dilakukan

Rasa Proprioseptik Rasa getar: Tidak dilakukan

Rasa tekan: (-/+)

Rasa nyeri tekan: (-/+)

Rasa gerak posisi: (-/+)

Rasa Enteroseptik Refered pain: (-)

Rasa Kombinasi Streognosis: sde

Barognosis: sde

Grapestesia: sde

Two point tactil discrimination: sde

Sensory extinction: sde

Loss of Body Image: sde

Fungsi luhur Apraxia: Tidak dilakukan Alexia: Tidak dilakukan Agraphia: Tidak dilakukan Fingeragnosia: Tidak dilakukan Membedakan kanan-kiri: Normal Acalculia: Tidak dilakukan5. Refleks-refleks

Reflek kulit

Refleks kulit dinding perut : normal

Refleks cremaster : Tidak dilakukan Refleks gluteal : Tidak dilakukan Refleks anal : Tidak dilakukanRefleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri):

Refleks Biceps

: 0/0

Refleks Triceps

: 0/0

Refleks Patella

: 0/0

Refleks Achiles

: 0/0Refleks Patologis :

Tungkai

Babinski: -/-Chaddock: -/-

Oppenheim: -/-Rossolimo: -/-

Gordon: -/-Schaffer: -/-

Lengan

Hoffmann-Tromner : -/-

Reflek Primitif : Grasp (-)

Snout (-)

Sucking (-)

Palmomental (-)6. Susunan Saraf Otonom

Miksi

: inkontinensi (-) Defekasi: konstipasi (-) Sekresi keringat: normal Salivasi: normal Ggn tropik: Kulit, rambut, kuku : (-)7. Columna Vertebralis

Kelainan Lokal

Skoliosis

: tidak ada

Khypose

: tidak ada

Khyposkloliosis

: tidak ada

Gibbus

: tidak ada

Nyeri tekan/ketuk: tidak ada

Gerakan Servikal Vertebra

Fleksi

: menurun Ekstensi

: menurun Lateral deviation

: menurun Rotasi

: menurun

Gerak Tubuh : Tidak dilakukan 8. Pemeriksaan Tambahan Hasil laboratorium tanggal 18 Februari 2015:

PemeriksaanHasilNilai RujukanSatuan

Hematologi

Hemoglobin16,714.0 - 18.0g/dl

Leukosit94.0 - 10.5ribu/ul

Eritrosit5,234.50 6.00juta/ul

Hematokrit4842 50vol %

Trombosit273150 450ribu/ul

RDW-CV13,111.5 - 14.7

MCV, MCH, MCHC

MCV91,880.0 - 97.0Fl

MCH31,927.0 - 32.0Pg

MCHC34,732.0 - 38.0%

Hitung Jenis

Neutrofil %69,150.0 - 70.0%

Limfosit %21,825.0 - 40.0%

Monosit%9,13.0 9.0%

Neutrofil #6.202.50 7.00ribu/ul

Limfosit #2.01.25 4.00ribu/ul

Monosit #0.80.30 1.00ribu/ul

KIMIA

GULA DARAH

Glukosa Darah Sewaktu (GDS)118 1

= perdarahan supratentorial.

-. Skor 1 s.d 1 = perlu CT Scan.

-. Skor < -1

= infark serebri.

-. Derajat kesadaran= 0 : kompos mentis ; 1 : somnolen ; 2 : sopor / koma.

-. Vomitus

= 0 : tidak ada ; 1 : ada.

-. Nyeri kepala

= 0 : tidak ada ; 1 : ada.

-. Ateroma

= 0 : tidak ada ; 1 : salah satu atau lebih (diabetes, angina, penyakit pembuluh darah).

Pada pasien ini didapatkan skore sirriraj nya adalah (2,5 x 0) + (2 x0) + (2 x 1) + (0,1 x 100) (3 x 1) 12=-3 yang artinya infark serebri.Pada pasien ini memiliki riwayat penyakit jantung dengan pengobatan yang tidak teratur serta didapatkan penyakit hipertensi pada keluarga. Adapun faktor resiko menyebabkan seseorang lebih mudah terkena stroke adalah hipertensi, aterosklerosis, hiperlipidemia, merokok, obesitas, Diabetes melitus, orang tua, jenis kelamin pria, riwayat stroke, penyakit jantung, penyakit pembuluh darah tepi, hematokrit yang tinggi, obat yang menimbulkan adiksi dan anemia berat2. Dapat disimpulkan bahwa faktor resiko stroke pada pasien ini telah terpenuhi.Stroke iskemik (Stroke Non Hemoragik) secara patogenitas dapat dibagi menjadi :4a. Stroke trombotik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena trombosis di arteri karotis interna secara langsung masuk ke arteri serebri media.

b. Stroke embolik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena emboli yang pada umumnya berasal dari jantung.

Dari data anamnesa ini, penderita kemungkinan mengalami stroke iskemik (stroke non hemoragik) tipe trombotik yang disebabkan oleh adanya penyumbatan arteri serebri media. Hal ini berdasarkan terjadinya defisit neurologik secara mendadak yang terjadi pada saat bangun pagi dan tidak terdapatnya kesadaran yang menurun. Dari pemeriksaan fisik pada penderita juga didapatkan parese N VII,N.XII. Parese N VII dextra ditandai dengan tinggi alis kiri yang lebih rendah, lipatan nasolabialis sebelah kiri yang lebih rendah pada waktu diam. Selain itu tidak dapat mengerutkan alis, tidak bisa bersiul lagi dan saat memperlihatkan gigi lipatan nasolabialis kiri terlihat lebih rendah dari sebelah kanan. Parese N IX dan X terlihat saat pasien berbicara suaranya disfonia (parau). Untuk pemeriksaan motorik didapatkan sisi tubuh kanan dan kiri yang mengalami parese mendapat nilai 1, sensoris dan tonus otot ekstremitas kanan dan kiri juga menurun dan reflek patologis tungkai Babinsky positif untuk tungkai kanan dan kiri.

Pada pasien ini diberikan pengobatan IVFD RL, Ranitidin injeksi IV, , Citicholin injeksi IV dan aspilet per oral. Terapi pada Stroke Non Hemoragik dibedakan atas fase akut dan pasca fase akut.2* Fase akut (hari ke 0-14 sesudah onset penyakit)1 Sasaran pengobatan : menyelamatkan neuron yang menderita jangan samapi mati; dan agar proses patologik lainnya yang menyertai tak mengganggu/mengancam fungsi otak.

Respirasi : jalan nafas harus bersih dan longgar.

Janntung : harus berfungsi baik, bila perlu pantau EKG.

Tekanan Darah : dipertahankan pada tingkat optimal, dipantau jangan sampai menurunkan perfusi otak.

Kadar gula yang tinggi pada fase akut, tidak diturunkan dengan drastis, lebih-lebih pada penderita dengan diabetes melitus lama.

Bila gawat atau koma, balans cairan, elektrolit, dan asam basa darah harus dipantau.

Penggunaan obat untuk memulihkan aliran darah dan metabolisme otak yang menderita, di daerah iskemik (ischemic penumbra) masih menimbulkan perbedaan pendapat. Obat-obat itu antara lain :

1. Anti-edema otak :

- gliserol 10 % per infus, 1 gr/kgBB/hari dalam 6 jam

- Kortikosteroid : yang banyak digunakan, deksamethason dengan bolus 10-20 mg i.v, diikuti 4-5 mg/6 jam selama beberapa hari, lalu diturunkan pelan-pelan (tapering off), dan dihentikan setelah fase akut berlalu.

2. Anti-agregasi trombosit

Yang umum dipakai : asam asetil salisilat (ASA), seperti aspirin, aspilet dll dengan dosis rendah : 80-300 mh/hari.

3. Anti-koagulansia : misalnya heparin.

4. Lain-lain : sebagai metebolik agent :

- trombolisin (trombokinase) masih dalam uji coba.

- obat-obat seperti pentoksifilin, sitikolin, kodergokrin-mesilat, pirasetam, dan akhir-akhir ini calcium-entry-blocker selektif.

5. Roborantia saraf* Fase Pasca Akut2

Setelah fase akut berlalu, sasaran pengobatan dititikberatkan pada tindakan rehabilitasi penderita, dan pencegahan terulangnya stroke.

Rehabilitasi

GPDO merupakan penyebab utama kecacatan pada usia di atas 45 tahun, maka yang penting pada masa ini ialah upaya membatasi sejauh mungkin kecacatan penderita, fisik dan mental dengan fisioterapi, terapi wicara, dan psikoterapi.

Prinsip dasar Rehabilitasi :21. Mulailah rehabilitasi sedini mungkin

2. Harus sistematis

3. Meningkat secara bertahap

4. Pakailah bentuk rehabilitasi yang spesifik umtuk defisit penderita

- Terapi PreventifPada pasien ini Infus RL digunakan untuk menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit. Citicholin merupakan neuroprotektif yaitu obat yang dinilai bersifat protektif terhadap sel-sel otak. Aspilet (asam setil salisilat) merupakan obat analgetik dan antipiretik serta anticoagulant, sehingga selain mengurangi gejala nyeri os, juga dapat mencegah perluasan infark akibat trombus Secara teori hal ini akan meningkatkan fungsi sel otak dan menimbulkan perbaikan pada pasien stroke. Namun pemberian Piracetam harus hati-hati pada gangguan ginjal. Ranitidin merupakan obat untuk mengatasi nyeri epigastrium dan mual muntah yang terjadi. Pemberian ranitidin disini dirasa cukup tepat karena penderita ada mengeluh sakit nyeri epigastrium, mual dan muntah. Pada pasien ini diharuskan bed rest total sampai perbaikan keadaan umum dapat dicapai. Untuk fase pasca akut, penderita disarankan untuk menjalani Rehabilitasi Medik sebagai upaya membatasi sejauh mungkin kecacatan penderita baik fisik maupun mental dengan fisioterapi, terapi wicara dan psikoterapi.5Tujuan rehabilitasi pada penderita Stroke adalah :61. Memperbaiki fungsi motoris, pembicaraan dan fungsi lain yang terganggu.

2. Adaptasi mental sosial dari penderita stroke.

3. Sedapat mungkin penderita harus dapat melakukan activities of daily living (ADL).DAFTAR PUSTAKA

1. Sunardi. Asuhan Keperawatan Pada Tn.AM dengan Stroke Hemoragik+Di IRNA BLT Kanan RSUPN Cipto Mangunkusomo Jakarta. Jakarta : RSUPN Cipto Mangunkusomo, 2007; 22. Aliah A, Kuswara F.F, Limoa R.A, Wuysang G. Gambaran Umum tentang GPDO. Dalam: Harsono ed. Kapita Selekta Neurologi. Yogjakarta: UGM Press, 2000; 84-89

3. Mansjoer, Arif (Ed). Strok dalam Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: FK UI, 2000; 17-26

4. Chandra, B. Stroke. Dalam : Neurologi Klinik. Surabaya : FK UNAIR, 1994; 28-325. Mardjono, Marah dan Priguna Sidartha, Mekanisme Gangguan Vaskular Susunan Saraf dalam Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat, 1997; 268-3016. Suryoatmojo, Bambang (Ed). Protokol Penatalaksanaan Gangguan Peredaran Darah dalam Protokol Penatalaksanaan Penyakit Saraf. Yogyakarta: RSU dr Soetomo; 133-149.