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ASISTENCIA SOCIOSANITARIA EN INSTITUCIONES
Ramón Cristófol Rosa Parés.Pepa Quer
M Teresa González
Atención Socio sanitaria
Modelo multidisciplinar.Visión integral de la persona.Intentar que el paciente permanezca cerca de su familia.
Atención socio sanitariaFinalidades
Aumentar la salud global de los ancianos.Prevenir la cronificación.Rehabilitar la funcionalidad.Fomentar la atención personalizada.Potenciar medidas alternativas al internamiento.Integrar atención social y sanitaria.
Atención socio sanitaria.Fundamentos
Definición positiva de la salud.Concepción integral de la persona.Orientado hacia la consecución del bienestar.Integrado en una red de equipamientos que llene el vacío entre la asistencia primaria,atención hospitalaria y servicios sociales.
Atención socio sanitariaModelo
Descentralizado (que no separe al paciente de su entorno habitual.Plural y participativo (que facilita la solidaridad).Dinámico (adaptable en el tiempo a nuevas necesidades)RacionalMultidisciplinar y social (que permita establecer criterios de equidad para que los recursos públicos se destinen a los más necesitados.
MODELO ORGANIZATIVOMODELO ORGANIZATIVO
Sistema sanitario. Atención NO específicaAtención primaria
Servicios hospitalarios no específicos
Atención específica de proximidad
ResidenciasCentres de díaSoporte social en la comunidad
Atención especializada:Geriatría
Curas paliativas Hospital agudosMedia estanciaLarga estanciaHospital de díaEquipos de suporte
AVC. CIRCUITO AVC. CIRCUITO ASISTENCIALASISTENCIAL
UCIAS
H. AGUDOSNeurologíaM.InternaGeriatríaUFISS
Domicilio + RHB + PADES
U. Convalescencia H.Día
U. Larga estanciaU.CP
Identificación de grupos dianaIdentificación de grupos diana
Definición de roles i recursosDefinición de roles i recursos
Protocolización de flujosProtocolización de flujos Protocolización de procesosProtocolización de procesos
EvaluaciónEvaluación
SISTEMAS INTEGRALESSISTEMAS INTEGRALES
HOSPITALESS.de Geriatría
UNIDADES DE AGUDOS.
Atención al paciente geriátrico con enfermedades agudas o reagudización de enfermedades crónicas.
HOSPITALESSERVICIO DE GERIATRIA1)Diseño arquitectónico y funcional adecuado.2)Criterios de ingreso establecidos.3)Provisión de cuidados progresivos.4)Cuantificación de la evolución de los pacientes mediante diagnóstico cuádruple dinámico.5)Preparación de las altas hospitalarias.6)Trabajo interdisciplinario.
HOSPITALESSERVICIO DE GERIATRIAAtención a ancianos considerados como “paciente geriátrico” (cumple tres a más de los siguientes requisitos).
Edad superior a los 75 años.Pluripatología relevante.Proceso o enfermedad principal tiene carácter incapacitante.Patología mental acompañante o predominante.Problemática social respecto a su estado de salud.
HOSPITALESSERVICIO DE GERIATRIA
UFISS/EVCGObjetivo: identificar los problemas y necesidades de los pacientes ancianos ingresados en el hospital para mantener en lo posible, la función física y mental,así como garantizar una asistencia adecuada tras el periodo agudo de la enfermedad.
UFISS/EVCGGeriatría.DemenciasPaliativos.Neumología.
UFISS/EVCGPersonal: médico,enfermería,terapeuta ocupacional,fisioterapeuta,trabajador social,psicólogo.Su complejidad varía según los centros.Unidades no estructuradas que intervienen como consultoras de los demás servicios de hospitalización,especialmente Medicina Interna,COT,Neurología,Cirugía general y Cirugía Vascular.
UFISS/EVCGFunciones:Facilitar el acceso del paciente a la totalidad de tecnologías diagnósticas y terapéuticas,evitando su marginación por criterio de edad.Detectar precozmente pacientes con riesgo de hospitalización prolongada.Valorar el tratamiento y la factibilidad de objetivos.Promover medidas de rehabilitación precoz en los procesos altamente incapacitantes.Minimizar el riesgo de institucionalización.
UFISS/EVCCGFunciones(continuación).Disminuir el encamamiento prolongado cuando éste conlleve riesgo de inmovilidad.Utilizar correctamente los recursos y niveles asistenciales de los servicios sanitarios.Ubicar adecuadamente a los ancianos en su nivel asistencial.Racionalizar el consumo de fármacos y simplificar los planes de tratamiento.Contribuir a la coordinación intra y extrahospitalaria de los servicios para la atención de las personas mayores.
Ufiss de Geriatría.Evolución de
interconsultas por servicio
0
50
100
150
200
250
300
2004
2005
2006
2004 180 169 83 44 36 20 18 7 4 3 1 - - -
2005 168 185 64 57 63 11 32 1 5 3 2 4 4 -
2006 240 291 97 79 38 7 64 3 8 5 2 3 1 14
COiT MINeur
oC.Ge
n.C.Vasc.
Neumo
UGA Uro Psiq.Onc
oGine Urg. Oft. Altr.
Ufiss de Geriatría.Diagnósticos de ingreso más frecuentes en
Hospital de agudos135
114112
8075
87
45
22
45
156 6
19
5
86
0
20
40
60
80
100
120
140
F/F
Alt. P
at. O
st-ar
tAVC
Pat. D
ig.
Pat. R
esp.
Pat. C
ard.
Pat. V
asc.
I. Orin
a
Del./T
r.Co
Neoplas
ia
Caigudes
Alt. P
at. N
er.
Pat.H
ep.
SIDA
Altres
UFISS/EVCGIndicadores con tendencia positiva respecto a la reducción de la mortalidad,incremento de la independencia funcional al alta y racionalización del recurso asistencial en el momento del alta.
Altimir S,Cristófol R.Atención Sociosanitaria.En Medicina Interna.Farreras Rozman.Ed.2004
UFISS de C Pal.2006
256367
436510
0
200
400
600
Consultes '03
Consultes '04
Consultes '05
Consultes'06
Consultes
UFISS de C Pal.2006SERVEI SOL-LICITANT
48%
16%
8%
8%
1%
2%6%
4%7%
Oncologia
Medicina Interna
Cirurgia General
PADES
UGA/UFISS Geriatria
CSS
Atenció Primària
Altres centres
Altres
9%
91%
Oncològiques
No oncològiques
Centros SociosanitariosCentros SociosanitariosDiferencias según estructura, líneas de servicio i complejidad de pacientesDiferencias según estructura, líneas de servicio i complejidad de pacientes
CSS polivalentes: con todas las líneas asistenciales: Media estancia CSS polivalentes: con todas las líneas asistenciales: Media estancia (convalecencia-subagudos , paliativos); larga estancia; hospital (convalecencia-subagudos , paliativos); larga estancia; hospital de día (evaluador, terapéutico-rehabilitador), equipo de evaluación ide día (evaluador, terapéutico-rehabilitador), equipo de evaluación i soporte específicos (Geriatría / c.paliativas), hospital i comunidadsoporte específicos (Geriatría / c.paliativas), hospital i comunidad
Relación importante con hospitales de agudosRelación importante con hospitales de agudos
CSS en hospitales básicos: Media estancia mixta, larga estanciaCSS en hospitales básicos: Media estancia mixta, larga estancia Hospital de día (avaluador, terapéutico, mantenimiento), equipos Hospital de día (avaluador, terapéutico, mantenimiento), equipos de soporte.de soporte.
CSS predominantemente de larga estancia. Mas próximos a la comunidad.CSS predominantemente de larga estancia. Mas próximos a la comunidad. Hospital de día terapéutica, mantenimiento Hospital de día terapéutica, mantenimiento Posible media estada mixta Posible media estada mixta Posible coexistencia con places residencialesPosible coexistencia con places residenciales
CENTROS SOCIOSANITARIOS
Convalecencia.Curas paliativas.Psicogeriatría.SIDA.EVCG.Larga Estancia.
Ratio recomendadaLarga estancia: 3’5 x 1000 hab mayores de 65 años.C Paliativas: 5-7 /100000 habitantes.Convalecencia: 2-2’5 x 1000 habitantes mayores de 65 años.Subagudos: 5-10% del total de plazas de convalecencia.H de Dia: 2-4 x 1000 hab mayores de 65 años.
Distribución de recursos.Cataluña 2005nº de plazas por recurso.
LE: 5721C Pal : 375CV: 1741.MEP: 370H de Día: 1733Ufiss de Geriatría: 27Ufiss de C Pal: 22Ufiss Mixtas: 9PADES: 78EAIAs TC: 26EAIAs geriatría: 19EAIAs C Pal: 11.EAIs polivalentes: 4.
Unidades de Media Estancia o Convalecencia
recurso institucional con camas de hospitalización para pacientes ancianos, que una vez superada la faseaguda de su enfermedad o proceso, requieren un tratamiento a medio plazo, con : - asistencia médica,- cuidados de enfermería, y- recursos de rehabilitación,
que por las circunstancias que sean, no pueden llevarsea cabo de forma ambulatoria,todo ello con los objetivos de recuperar la independencia, volver al domicilio y reintegrarse a la vida comunitaria
Avila Tato R et al, Rev Esp Geriatr Gerontol 2000; 35 (S6): 3-14
Características básicas que definen el modelo asistencial de la media estancia o convalecencia
Temporalidad del ingreso *Trabajo en equipo basado en los principios de la valoración geriátricaRecursos de rehabilitación físicaPerfil de paciente ya diagnosticado y no tributario de alta tecnologíaExclusión de pacientes agudos
* estancia superior a los hospitales de agudos, pero inferior a los recursos de larga duración (larga estancia o residencia)
Miralles R. Rev Esp Geriatr Gerontol 2000; 35 (supl 6): 38-46
Criterios de Ingreso : condiciones generales
A) paciente geriátrico con deterioro funcional potencialmente recuperable(basado en la valoración clínica y factores pronósticos)
B) estabilidad clínica del proceso médico o quirúrgico que ocasiona la incapacidad
C) ausencia de deterioro mental severo establecido que pueda interferiren el programa de rehabilitación(no se excluye la demencia leve-moderada, ni los deterioros mentales potencialmente mejorables; delirium y depresión)
D) ausencia de enfermedad en fase terminal
E) temporalidad del ingreso pactada en función de unos objetivos terapéuticos realistas(la problemática social en sí misma no debe ser un criterio excluyente, si bien es sabido que factores psicosociales como una escasa motivación del paciente y familia hacia la recuperación, así como la ausencia de soporte social pueden determinar de forma negativa el potencial de rehabilitación y la reinserción comunitaria)
Avila Tato R et al, Rev Esp Geriatr Gerontol 2000; 35 (S6): 3-14
Unidad media estanciao convalecencia
Intensidad de la intervención alta (directa, día entero, equipo interdisciplinar, ..)
Duración prolongada (estancia 30-60 días, hasta 3 meses…)
Perfil pacientes amplio(selección de pacientes en función del circuito asistencial)
Situación “privilegiada”
IMAS
Centre Geriàtric
Capacidad de escoger o seleccionarpacientes candidatos ?
A pesar de su eficacia demostrada ;
Implantación en los sistemas sanitarios todavía es escasa
Motivos :
- La prioridad económica se ha dirigido a patologías agudas
- Marginación de los recursos rehabilitadores dirigidos a los ancianos, subestimando su importancia, (a medio y largo plazo ello conlleva un aumento de gastos derivados de una mayor necesidad de cuidados sociales, domiciliarios y residenciales)
- Heterogeneidad de los cuidados proporcionados bajo el nombrede “media estancia” o “convalecencia” o “subagudos” (genera confusión en sanitarios y gestores, puede diluir las prioridades,confusión de conceptos de cuidados subagudos y rehabilitadores,con cuidados residenciales (custodiales)
IMAS
Centre Geriàtric
HOSPITALAGUDOS(entorno muysanitario)
DOMICILIO o RESIDENCIA oOTROS RECURSOSDE LARGA DURACIÓN(entorno muy social)
Franja asistencial de la media estancia
Unidades de media estancia con :
- mayor disponibilidad de técnicas sanitarias *
- perfil de pacientes con mayor componente sanitario **
Unidades de media estancia con :
- menor disponibilidad de técnicas sanitarias *
- perfil de pacientes con mayor componente psicosocial ***
intensidad terapéuticarecursos sanitarios + + + +
recursos sanitarios+
* referido a intensidad de la rehabilitación que se puede ofrecer y a ladisponibilidad de técnicas de diagnóstico y tratamiento (Rx, laboratorio, farmacia hospitalaria, etc…).
** referido a pacientes con la fase aguda mas reciente (subagudos), o bien con mayor inestabilidad clínica.
*** referido a pacientes mas estables, mas tendencia a la cronicidad y mas problemática social.
IMAS
Centre Geriàtric
Zona de Transición( Transitional Care,
J Am Geriatr Soc 1997 ; 45 : 87-91 )
Anciano +
Discapacidad +
Post-agudo
- ya está diagnosticado- no precisa alta tecnología
Condiciones :
- Principios básicos de lavaloración geriátrica integral
- Estancias más prolongadas ( menor coste )
HOSPITALDE
AGUDOS
mediomuy sanitarizado
DOMICILIOo
RESIDENCIASOCIAL
mediono sanitarizado
Unidades de Media Estancia : Eficacia demostrada en estudios controlados y randomizados
Autores Beneficios obtenidos respecto al grupo control tras el ingreso en la unidad
Lefton E et al. - mejor capacidad funcionalJ Am Geriatr Soc 1983; 31: 149 - menor porcentaje de institucionalización
Rubenstein LZ et al. - mayor supervivenciaN Engl J Med 1984; 311: 1664 - mejor capacidad funcional
- menor porcentaje de institucionalización- menor nº de reingresos hospitalarios
Applegate WB et al. - mayor supervivenciaN Engl J Med 1990; 322: 1572 - mejor capacidad funcional
- menor porcentaje de institucionalización
Karppi P et al. - mejor capacidad funcionalScand J Primary Health Care 1995; 13: 93 - mejor nivel de satisfacción (pacientes y familiares)
IMAS
Centre Geriàtric
CENTROS SOCIOSANITARIOSCuras paliativas
Pacientes con neoplasias en fase terminal.Supervivencia media de tres meses.Estancias medias inferiores a 23 días.Objetivos asistenciales casi siempre relacionados con el control de síntomas(dolor,disnea,disfagia,caquexia) bien por agotamiento familiar.
CENTROS SOCIOSANITARIOSLARGA ESTANCIA
En este apartado se incluyen la mayor parte de los usuarios de los centros sociosanitarios.Limitación funcional física y/o psíquica.Pluripatología crónica.Atenciones médicas o de enfermería complejas y/o continuadas que no se puedan efectuar en el domicilio.Estancia media 123 días.
CENTROS SOCIOSANITARIOSLARGA ESTANCIA
Programas Asistenciales.
- Continuación del tratamiento agudo.- Pacientes crónicos reagudizados.- Complejidad clínica.- Demencias.- Minusvalía física crónica.- Minusvalía social aguda.
HOSPITAL DE DIACentro diurno de hospitalización donde los pacientes con incapacidades físicas y/o psíquicas, con o sin condicionantes sociales, acuden para recibir tratamiento integral con el fin de completar su recuperación desde el domicilio.
HD: ObjetivosGarantizar estabilidad clínica y rehabilitación tras enfermedad agudaFacilitar alta hospitalaria tempranaCuidados médicos y de enfermeríaRecuperar AVDSoporte consulta externa: HD Evaluador
HD: Diagnósticos / Procedimientos
AVC 30 %Fx. Cadera 11 %Depres / dem 16 %Pat. Articular 17 %Control clínico 10 %
Fisioterapia 56 %TO 30 %Est. Cognitiva7.6 %Ludoterapia7.7 %
Getafe. 2003
HD Psicogeriàtrico:Atención específica parapara pacientes con deterioro cognitivo.Psicoestimulación.Estabilización de síntomas.Estudio de trastornos conductuales.
Equipos de Evaluación Interdisciplinar
Ambulatoria(EAIA) Deterioro cognitivoGeriatríaCuidados Paliativos
Asistencia geriátrica domiciliaria
PADES /ESADAncianos frágiles con procesos crónicos e invalidadntes no tributarios de ingreso en hospital y que presentan problemas que “desbordan” al médico de familia.Ancianos dados de alta de UCIAS en situación de riesgo.Ancianos dados de alta de hospital en situación clínica inestable.
PADES / ESAD: Diagnósticos
Enf. Respiratorias21 %UPP 20 %Neoplasia terminal
17 %Cardiopatía 16 %Diabetes 7 %
Sd. Inmovil. 20 %Demencia 15 %Inest. Clínica 14 %C. Paliativos 10 %Evaluación 10 %
Getafe,1998Virgen del Valle,1998
PADES CSdM
< 45anys
45-64 65-74 75-84 85-94 >95 TOTAL
Geriatr.Crònic 1 0 4 25 20 1 51Pal.lia onco 7 43 49 38 21 2 160Pal.lia no onco 0 2 0 3 4 1 10Altres 1 5 0 2 1 0 9
TOTAL 9 50 53 68 46 4 230
RECURSOS SOCIALESResidencia asistidaResidencia válidosCentro de díaAtención domiciliaria social
Atención de larga estanciaAtención de larga estanciaCentres residencials Residències Unitats de llarga bàsics assistides estada
+ + ++ + ++ + ++ + ++ + ++ + + + + +
+ + +
HosteleriaSuport per les ABVDT. mèdics bàsicsSuport social. Personal i familiarAnimació sociocultural Formació continuada personalUs de protocolsAtenció farmacéutica
Valoració integral (bio-psi-soc)Tractaments mèdics
complexos (no EV)Rehabilitació de mantenimentTeràpia ocupacional
Suport PsicològicAtenció mèdica 24 horesTractaments mèdics
complexes (inclou EV)Situacions agudesAnalítica i radiologia bàsica
+ ++ +
+ ++ +
Tipus de centre / servei
+++
++
Eficacia global deun programa de
valoración geriátrica(variables duras y blandas)
Perfil delpaciente+
Ancianosano
Ancianofrágil
Pacientegeriátricodeteriororeciente
Pacientegeriátricodeteriorocrónicoestablecido
Intensidadintervención
+ interv directaequipo interdisciplinar
consultorconsejos
Hospitalización
H de día
Ambulatorio
Domicilio
Interconsultade valoración(ufiss)
+Duraciónintervención
<10 días 3 meseshosp. agudos U conva l/ ME progr comunitarios hosp día, domicilio...
Greganti MA (editorial)Comprehensive Geriatric AssessmentArch Intern Med 1996 ; 156 : 15-17
Unidad de Media Estancia( Carbonell A, Rev Esp Geriatr Gerontol 1986 ; 21 : 309-315 )
Selecciona perfil de rehabilitación
Nº CAMAS : 30
ESTANCIA MEDIA : 36 dias
ALTAS A DOMICILIO : 71 %
Unidad de Rehabilitación Geriátrica( Valderrama E, Rev Esp Geriatr Gerontol 1997 ; 32 : 200-206 )
Selecciona perfil de rehabilitación
Nº CAMAS : 30
ESTANCIA MEDIA : 25 dias
ALTAS A DOMICILIO : 78 %
IMAS
Centre GeriàtricEspaña
Zona de Transición( Transitional Care,
J Am Geriatr Soc 1997 ; 45 : 87-91 )
Anciano +
Discapacidad +
Post-agudo
- ya está diagnosticado- no precisa alta tecnología
Condiciones :
- Principios básicos de lavaloración geriátrica integral
- Estancias más prolongadas ( menor coste )
HOSPITALDE
AGUDOS
mediomuy sanitarizado
DOMICILIOo
RESIDENCIASOCIAL
mediono sanitarizado
Pla Director Sociosanitari
Departament de SalutDirecció General de Planificació i AvaluacióDirecció d’Estratègia i Cooperació
MissióMillorar la salut de les persones incloses a les quatre línies d’atenció, mitjançant la redefinició d’un model d’atenció i organització dels serveis que, partint de la realitat actual, permeti continuar avançant.
Atenció GeriàtricaMalaltia d’Alzheimer
i altres demències
Atenció al final de la vida
M. Neurològiques que poden cursar amb discapacitat
Pla Director Sociosanitari
Departament de SalutDirecció General de Planificació i AvaluacióDirecció d’Estratègia i Cooperació
Atenció a les persones grans fràgils i/o en situació de risc
Atenció integral a les persones grans en la fase aguda o subaguda
Atenció al final de la vida
Pla Director Sociosanitari
Prioritats període 2005 – 2007 (II)Prioritats període 2005 – 2007 (II)
Departament de SalutDirecció General de Planificació i AvaluacióDirecció d’Estratègia i Cooperació
Demència i APS: Atenció totes les fases malaltia
Desenvolupar normativa estimulació cognitivaAtenció persones amb trastorns comportamentActuacions en malalts jovesCentres de diagnòstic i atenció integral
Atenció ales persones amb malaltia Atenció ales persones amb malaltia d’Alzheimer i altres demènciesd’Alzheimer i altres demències
Pla Director Sociosanitari
Departament de SalutDirecció General de Planificació i AvaluacióDirecció d’Estratègia i Cooperació
Anàlisis situació Millorar models atenció: recursos, accessibilitat i
continuïtat Millorar rehabilitació i articular sistema transport Suport sanitari a la família, àmbit escolar,
centres dia etc.
Pla Director Sociosanitari
Atenció a les persones amb MND...
Departament de SalutDirecció General de Planificació i AvaluacióDirecció d’Estratègia i Cooperació
Millorar atenció m. càncer i promoure l’atenció malalts terminals no càncer
Implementar mesures generals en àmbits específics
Desenvolupar polítiques integrals i afavorir accés equitatiu en funció de complexitat
Avaluar resultats clínics i aspectes subjectius Analitzar finançament c. pal·liatives
Pla Director Sociosanitari
Atenció a les persones al final de la vidaAtenció a les persones al final de la vida
Departament de SalutDirecció General de Planificació i AvaluacióDirecció d’Estratègia i Cooperació
• Acord APS, especialment de l’ICS
• Treball conjunt PRODEP
• Coordinació i consens B i Fam., Educació etc.
• Participació professionals, territoris i gestors
• Repartiment competències
• Adequació de la distribució territorial
• Seguiment i avaluació
Pla Director Sociosanitari
Factors crítics d’èxitFactors crítics d’èxit
Departament de SalutDirecció General de Planificació i AvaluacióDirecció d’Estratègia i Cooperació
MapaMapa
• Places de convalescència• Places de cures pal·liatives• Places d’hospital de dia• Serveis de suport i avaluació de necessitats (PADES-UFISS-EAIA)• Places de llarga estada
Criteris quantitatius de planificació
• Diferències en utilització de serveis segons característiques demogràfiques• Dispersió territorial• Diferents graus d’especialització/polivalència• Complementarietat xarxes assistencials
Elements qualitatius d’adaptació en el territori
Revisió criteris de planificació Projectes demostratius amb repercusió sobre serveis
PRODEP
•Atenció persones grans fràgils (AP)•Unitats de subaguts•EAIA: unitat de diagnòstic ràpid•UGAs en hospitals de 3r nivell•Unitats estimulació cognitiva•Cures pal·liatives malalts no càncer•Unitats d’alta especialització (malalties neurològiques, Alzheimer en joves, psicogeriatria).
Definició de criteris de planificació per a l’extensió dels nous serveis
Pla Director Sociosanitari
Departament de SalutDirecció General de Planificació i AvaluacióDirecció d’Estratègia i Cooperació
SECTORITZACIÓ
Seguiment i avaluacióSeguiment i avaluació
Objectiu Indicador Fita Incrementar l' esperança de vida lliure d' incapacitat dels homes i les dones a l' edat de 65 anys
Esperança de vida lliure d' incapacitats10% de reducció
Augmentar la detecció, tractament i seguiment de persones amb major risc de pèrdua d' autonomia: reduir caigudes accidentals
Taxa d' incidència de caigudes accidentals en les persones de 65 anys i mes
15% de reducció
Adequar/Millorar els dispositius assistencials potenciant l' atenció en l' entorn familiar
Percentatge de població de 75 anys o més assignada a l' EAP atesa en el programa ATDOM
15% d' increment
Percentatge de cuidadors de malalts depenents en el programa ATDOM amb valoració de sobrecàrrega o claudicació enregistrada a la seva HC d' AP
15% de reducció
Pla Director Sociosanitari
Departament de SalutDirecció General de Planificació i AvaluacióDirecció d’Estratègia i Cooperació
PROVISIONAL