Upload
cornelius-sistandria-mahesta
View
99
Download
30
Embed Size (px)
Citation preview
BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. “S” DENGAN GANGGUAN SISTEM RESPIRASI
PADA DIAGNOSA ALO KARDIOGENIK DI RUANG 5 (CVCU) RUMAH SAKIT UMUM
dr. SAIFUL ANWAR MALANG
No. Registrasi : 1185679
Ruang : 05/CVCU
Tgl MRS : 06 Juli 2014
Tgl Pengkajian/Jam : 07 Juli 2014/ 15.00 WIB
Diagnosa Medis : ALO Kardiogenik
I. PENGKJAIAN
A. IDENTITAS
1. Biodata Klien
a. Nama : Tn “S”
b. Jenis kelamin : Laki - laki
c. Umur : 59 Tahun
d. Agama : Islam
e. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
f. Pendidikan : SMP
g. Pekerjaan : Petani
h. Alamat : Dusun Sekarmojo RT 38 RW 13,
Purwosari Pasuruan
2. Biodata penanggung jawab
a. Nama : Ny. “S”
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Umur : 55 Tahun
d. Pekerjaan : IRT
e. Pendidikan : SD
f. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
g. Alamat : Dusun Sekarmojo RT 38 RW 13,
Purwosari Pasuruan
h. Hubungan dengan Pasien : Istri Pasien
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
a. Saat Masuk Rumah Sakit
Nyeri dada
b. Saat Pengkajian
Sesak nafas dan batuk, pasien juga mengeluhkan
kondisinya yang masih lemah dan pusing, dan
mengeluh masih mengalami nyeri dada.
P : Iskemia miokard
Q : Nyeri dirasakan seperti ditindih benda
R : Nyeri dirasakan dibagian dada kiri tembus
kepunggung
S : 5 (nyeri sedang) dari skala 1-10
T : Timbul secara tiba-tiba, kadang hilang timbul
2. Riwayat Penyakit Sekarang/Alasan Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan pasien mengalami nyeri dada bagian
kiri tembus kepunggung sejak tanggal 6 Juli 2014 jam
15.00 WIB. Kemudian pasien langsung dibawa ke RSSA.
Pada saat tiba di RSSA nyeri masih dirasakan yang
disertai dengan keringat dingin. Istri pasien
mengatakan pasien batuk ± 3 hari, batuk berdahak.
Setelah itu pasien dipindahkan ke ruang CVCU,
beberapa menit saat tiba diruangan pasien mengalami
sesak mendadak. Kemudian pasien mendapatkan terapi
pemasangan O2 4 lpm, dan pada saat pengkajian pasien
masih menggunakan O2 4 lpm dengan posisi semifowler.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi
dan selama ± 1 tahun terakhir mengkonsumsi obat
hipertensi Captopril 2x25 mg. Sebelumnya pasien juga
pernah mengalami nyeri dada 6 bulan yang lalu.
Klien mengatakan dinyatakan mengalami sakit janntung
tapi tidak pernah kontrolke poli jantung. Klien juga
memiliki riwayat merokok sudah lama sebanyak 6-10
batang sehari tetapi klien sudah berhenti merokok
sejak 6 bulan yang lalu.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang
mengalami penyakit yang sama seperti yang diderita
klien sekarang.
Genogram
Keterangan :
: Laki-laki hidup/Perempuan hidup
: Garis keturunan
……… : Tinggal serumah
: Klien
Penjelasan :
Pasien adalah anak pertama dari 4 bersaudara. Pasien
tinggal bersama istri dan anak pertamanya. Pola
komunikasi pasien dengan keluarga harmonis,
59
pengambilan keputusan dengan cara musyawarah dan
memutuskan berdasarkan mufakat.
C. DATA PSIKOLOGIS
1. Satuan Emosi
Pasien mengatakan menerima kondisi penyakitnya ini.
Pasien selalu mengikuti instruksi petugas kesehatan.
2. Konsep Diri
a) Body Image
Pasien mengatakan suka dengan semua yang ada di
tubuhnya dan tidak ada yang tidak disukai dari
tubuhnya karena klien mensyukuri semua pemberian
Allah .
b) Self Ideal
Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan pulang ke
rumah.
c) Self Eksteem
Pasien pasrah dengan apa yang dialaminya sekarang,
klien mengatakan penyakitnya adalah ujian dari
Allah.
d) Role
Pasien mengatakan tidak mampu melakukan fungsinya
sebagai kepala rumah tangga dengan kondisi seperti
sekarang ini.
e) Identity
Passien adalah seorang laki-laki, klien adalah
seorang suami dan kepala rumah tangga.
D. DATA SOSIAL
1. Pendidikan
Pasien mengatakan lulusan SMP
2. Sumber Penghasilan
Untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari, pasien
menggunakan uang pemberian dari menantunya dan anak-
anaknya yang bekerja sebagai pegawai swasta.
3. Pola komunikasi
Komunikasi verbal pasien baik, komunikasi 2 arah,
terbuka pada petugas (perawat) saat dikaji.
4. Peran sosial
Pasien selama di rumah sakit berinteraksi dengan
perawat dan keluarganya apabila dijenguk.
E. DATA SPIRITUAL
Pasien mengatakan rajin beribadah seperti shalat 5 waktu
dan mengaji, namun selama di rumah sakit pasien tidak
dapat melakukan ibadah ditempat tidur karena terhalang
oleh kondisi dan alat-alat yang terpasang di tubuh
pasien, pasien mengatakan hanya bisa berdoa dalam hati
untuk memohon kesembuhan dari Allah.
F. POLA AKTIVITAS
POLA AKTIVITAS DI RUMAH DI RUMAH SAKIT1. Pola Nutrisi
a.Makan- Selera
makan dan frekuensi
- Jenis
- Porsi
- Cara makan
b.Minum- Jenis
minum
- Frekuensi
2. Eliminasic.BAB
- Frekuensi
- Warna- Konsistensi
d.BAK- Frekuensi- Warna- Bau
3. Aktivitas
Klien mengatakan makan 3x sehari, nafsu makan baik.
Nasi + lauk + sambal
Porsi makan dihabiskan
Sendiri
Air putih6-8 gelas/hari
1-2 x sehari
CoklatKadang keras kadang lembek
5-6 x/hariKuningBau khas urin
passien hanya tinggal dirumah dan sesekali pergi keluar untuk berjalan-jalan dengan keluarga.[
Klien mandi 2 x sehari menggunakan sabun. Mencuci rambut dengan Shampo 2 kali
Klien mengatakan makan 3x/hari, nafsu makan kurang. Diit dalam bentuk lunak (Menu bubur, sayur)
Menghabiskan1/2 porsi makannya.
Dibantu perawat/keluarga
Air putih dan susu
Minum ± 600 cc/hari (air putih dan susu dari RS)
Belum BAB sejak masuk RS --
Menggunakan kateter dengan produksi urine 90 CC (shift sore).
Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas karena penyakitnya dan pasien hanya
4. Personal Hygiene
5. Istirahat/Tidur
6. Ketergantungan
seminggu dan klien tetap menggosok gigi.
Klien mengatakan biasanya tidur malam pukul 22.00-06.00 dan jarang tidur siang, tidak ada keluhan dengan istirahat tidur.
Klien bisa melakukan aktivitas sendiri tanpa di bantu dan ADL nya bisa terpenuhi sendiri
berbaring di tempat tidur.
Klien hanya di seka dibantu oleh istri klien 2 kali sehari (pagi dan sore).
Selama di Ruang CVCU pasien mengatakan sulit untuk tidur karena sesak, batuk dan terasa nyeri pada dadanya.
Klien dibantu secara total oleh istri dan perawat
G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : lemah
2. Kesadaran
Compos mentis GCS : 4-5-6
3. Keadaan Fisik
a) Keadaan :lemah
b) Tinggi Badan :165cm
c) Berat Badan :60 Kg
4. Tanda – tanda Vital
a) Tekanan darah : 94/64 mmHg
b) Nadi : 70x/menit
c) Suhu : 36,5ºC
d) Respirasi : 30 x/menit
5. Kepala
a) Wajah
I : Simetris, lemas, meringis,
P : Tidak nyeri tekan, massa (-), oedema (-)
b) Rambut
I :tidak rapi, warna hitam dan putih (beruban),
tidak rontok, tidak ada ketombe
c) Kulit Kepala
I : Tidak Berketombe
P : Tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada benjolan.
d) Mata
I : Mata simetris, konjungtiva tidak pucat,
sclera tidak jernih, kelopak mata tidak ada
pembengkakan
P : Tidak ada nyeri tekan pada area palpebra.
e) Hidung
I : Simetris, bersih, ada pernapasan cuping
hidung, terdapat nasal canul O2 4 lpm
P : Tidak ada nyeri tekan.
f) Telinga
I : Simetris, bersih, ada serumen
P : Massa (-), tidak ada nyeri tekan.
g) Mulut
I : rongga mulut bersih, mukosa bibir kering,
tidak ada tanda- tanda inflamasi secret (+).
h) Lidah
I : Tidak kotor, pengecapan normal.
i) Leher
I :Tidak ada jaringan parut, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, refluks menelan baik, tidak
ada pembesaran vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar limfe.
P : Tidak ada nyeri tekan.
6. Dada dan Toraks
Inspeksi:
Simetris, lesi tidak ada, bentuk normal, frekuensi
nafas 30 x/menit, retraksi dinding dada, menggunakan
otot bantu nafas, nasal canul dengan O2 4 lpm,
terpasang elektroda yang tersambung ke monitor.
Palpasi:
Benjolan dan massa tidak ada, nyeri tekan tidak ada,
getaran sama dekstra-sinistra posterior.
Perkusi:
S S
S S
S
Auskultasi:
Ronchi - -
+ + Ada ronchi
+
Whezing - -
- - Tidak ada whezing
-
7. Jantung
I: Ictus cordis visible (tampak) pada dada sebelah
kiri.
P: Ictus cordis teraba pada ICS V midklavikula line
sinistra selebar 1 cm.
P: Terdengar pekak dengan batas- batas atas jantung
(kanan :ICS II linea sternalis dextra), (kiri: ICS
II linea sternalis sinistra), Apex: ICS ICS V
midclavicula sinistra, pinggang jantung ICS IV
linea sternalis sinistra.
A: Terdengar suara S1 dan S2 tunggal, tidak ada mur-
mur atau gallop.
8. Punggung dan tulang belakang
I: tidak tampak deviasi (skoliosisis, kiposis) dan
tidak terdapat bekas luka.
9. Abdomen
I: Bentuk datar, tidak terdapat jaringan parut, tidak
terdapat luka bekas operasi dan tidak ada asites.
A: Bising usus 7x/menit.
P: D T
T T
Pada regio hypokondria kanan, iliaka kanan dan
lumbalis kanan.
P: Tidak teraba tegang pada daerah abdomen, tidak ada
distensi abdomen, tidak ada pembesaran hepar, dan
tidak ada nyeri tekan.
10. Genetalia dan anus
Menggunakan kateter, pasien mengatakan tidak ada
keluhan.
11. Ekstermitas
1) Atas
Tidak ada oedema - -, akral hangat, kekuatan otot
4/4, CRT 3 detik, tidak ada kontraktur dan
deformitas, terpasang infus pada tangan kanan,
dan pergerakan terbatas.
2) Bawah
Tidak ada Oedema - -, kekuatan otot 4/4, CRT 3
detik, tidak ada kontraktur dan deformitas dan
pergerakan terbatas.
H. DATA PENUNJANG
Tanggal 7 juli 2014
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Normal
Analisa Gas Darah
pH
pCO2
pO2
Bikarboant (HCO3)
Kelebihan Basa (BE)
Saturasi O2
Hb
Suhu
KIMIA KLINIK
METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa Darah puasa
JANTUNG
Troponin I
LEMAK DARAH
Kolesterol Total
Trigliserida
Kolesterol HDL
Kolesterol LDL
FAAL GINJAL
Asam Urat
ENZIM JANTUNG
CK-NAC
CK-MB
7,57
22,0
97,4
21,7
-2,0
98,7
14,4
37,00C
168
3,70
186
65
38
128
7,1
1760
227
mmHg
mmHg
mmHg
mmol/L
mmol/L
%
g/dL
Mg/dL
µg/L
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
U/L
U/L
7,35-7,45
35-45
80-100
21-28
(-3)-(+3)
>95
60-100
Negatif bila <1,0
Positif bila ≥1,0
<200
<150
>50
<100
3,4-7,0
39-308
7-25
a. Pemeriksaan X-Ray pada tanggal 06 Juli 2014
b. Pemeriksaan interpretasi EKG pada tanggal 7 Juli 2014
I. TERAPI
Tanggal : 7 Juli Juli 2014
a. Diit klien
- DJ II/III 1500kkal/hari
b. IVFD
Infus NaCl 0,9% 500 cc/hari
c. Obat oral
ASA 80 - 0 mg
Clopidogrel 75 - 0 mg
Simvastatin 0 - 20 mg
Captopril 3 x 6,25 mg
Diazepam 0 – 2 mg
Laxadine 0 - CI
N. Acetylsistein 3 x 200 mg
d. Obat injeksi
Inj. Furosemid 20 mg – 0
Enoxoparin 2 x 0,6 cc
Levofloxacyn 1 x 750 mg
Ceftriaxon 2 x 1 mg
Ranitidin 2 x 1 amp
ISDN Drip 3 mg/ jam
e. O2 nasal canul 4 lpm
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL
a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan
membrane alveolar kapiler ditandai dengan sesak
nafas, peningkatan frekuensi pernafasan.
b. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan
dengan penumpukan secret ditandai dengan pasien
mengeluh batuk, secret (+) berwarna merah.
c. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemia
miokard ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada
dada kiri tembus kepunggung, wajah klien tampak
meringis.
d. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan
ketidakseimbangan suplai oksigen dan kebutuhan
(penurunan/terbatasnya curah jantung) ditandai dengan
kelelahan, kelemahan, pucat.
e. Resiko distres spiritual berhubungan dengan kelemahan
fisik
f. Hambatan interaksi sosial berhubungan dengan hambatan
komunikasi verbal
g. Distress kultural berhubungan dengan keyakinan
terhadap penyakit inadekuat, malpersepsi tentang
penyakit kurang.
h. Gangguan pola tidur berhubungan dengan batuk dan
nyeri dada yang dirasakan.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS
a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan
membrane alveolar kapiler ditandai dengan sesak
nafas, peningkatan frekuensi pernafasan.
b. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemia
miokard ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada
dada kiri tembus kepunggung, wajah klien tampak
meringis
c. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan
ketidakseimbangan suplai oksigen dan kebutuhan
(penurunan/terbatasnya curah jantung) ditandai dengan
kelelahan, kelemahan, pucat.