LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPRATIF

I. PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Anggit Prakasiwi

NPM : 3208138

Tanggal Praktik : 26 Desember 2011

A. ASUHAN KEPERAWATAN PRE OPERATIF

IDENTITAS

Nama : Ny. S

Umur : 33 Tahun

Status : Menikah

Agama : Islam

Tangggal Pengkajian : 2 Januari 2012

No registrasi : 373053

PENGKAJIAN

1. Riwayat kesehatan

Dx medis : Sterilisasi

Jenis operasi : Mow

Jenis anastesi : Spinal anastesi

Riwayat pemakaiaan obat-obatan : Tidak

Riwayat merokok : Tidak

Riwayat mengkonsumsi alkohol : Tidak

Riwayat penyakit kronik ( RPK ) : Tidak

2. Kondisi umum dan penampilan fisik

Kesadaran: Composmentis, penampilan fisik baik dan bersih

3. Status emosional dan tingkat kesadaran ( kaji tanda-tanda kecemasan/ distres )

Tingkat kesadaran composmentis, gelisah, bertanya-tanya masalah pembedahan yang akan

ia jalani.

4. Rentang gerak

Klien terbaring di bed, dan dapat bergerak bebas.

5. Pernafasan

RR : 23x / menit, sepontan, reguler, tidak ada suara tambahan dan otot bantu nafas.

6. Sirkulasi

TD : 116/88 mmHg , N : 86x / menit, reguler.

7. Reaksi alergi dan pasca transfusi

Klien menyatakan tidak ada alergi makanan mapun obat dan transfusi

8. Pemakaian obat-obatan yang berkaitan dengan pembedahan

Lidocain HCL 2ml, Bucaine

Persiapan alat saat diruangan penerimaan

No Item Observasi Observasi

Ya Tidak

1 Pencukuran area yang akan dioperasi √

2 Baju operasi √

3 Cat kuku √

4 Make up √

5 Inform consent √

6 Assesoris, jam tangan, gelang, jepit rambut, cincin √

7 Gigi palsu, kontak lens, alat pendengaran √

8 Pemeriksaan penunjang

Darah √

Urin √

Radiologi

Lain-lain √

9 Personal hygiene ( mandi ) √

10 Pramedikasi preoperasi √

11 Pemasangan kateter √

II. ANALISA DATA

No Data Masalah Penyebab

1 DS : klien mengatakan “ takut”, akan

dilakukan operasi SC dan

sterilisasi,karena sudah 2 x dilakukan

SC.

DO : TD : 116/88 mmHg, N :

86x/menit, RR : 23x/menit. kesadaran

composmentis, gelisah, wajah terlihat

pucat.

Kecemasan /

ansietas

Kurang mengerti

tentang proses

pembedahan yang

akan dijalani

III. RENCANA KEPERAWATAN

No Dignosa NOC NIC

1 Ansietas b.d akan

melewati proses

pembedahan

Setelah dilakukan tindakan

1x30 menit,kecemasan klien

teratasi dengan kriteria hasil :

Ekspresi, bahasa tubuh

dan tingkat aktivitas

menunjukan

berkuranggnya cemas

Ttv dalam batas normal

Dapat mengontrol cemas

Kontak mata baik

Observasi ttv,

perlakuan non verbal

klien

Anjurkan klien untuk

berdo’a

Tunjukan sikap empati

terhadap klien

Dengar keluhan klien

dengan penuh perhatian

Jelaskan apa yang

ditanyakan klien

Dorong klien

mengungkapkan

perasaanya

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Ansietas b.d akan melewati

proses pembedahan

Mengobservasi ttv,

perlakuan non verbal

klien

Menganjurkan untuk

berdo’a sebelum operasi

Menunjukan rasa

empati kpd klien

Mendengar keluhan

klien dengan penuh

perhatian

Menjelaskan tentang

prosedur operasi

Mendorong klien

mengungkapkan

perasaanya

S : Klien mengatakan “

berarti tidak jauh beda

dengan sesar y, kalau itu

saya siap, karena sudah

pernah juga mengalaminya“

O : Klien tampak lebih

tenang, dan kooperaktif,

kontak mata baik.

A : Masalah teratasi

P : monitor tingkat

kecemasan jika berulang,

klien dibawa kemeja

operasi

B. Asuhan Keperawatan Intra Operasi

I. PENGKAJIAN

a. Persiapan Perawat : Menyiapkan ruangan operasi, melakukan cuci tangan

steril, menggunakan gaun steril dan menyiapkan instrumen yang digunakan operasi.

b. Prosedur Anastesi

Jenis anastesi : Regional; spinal anastesi

Persiapan anastesi : Menyiapkan obat yang digunakan untuk anastesi.

Posisi anastesi : Klien duduk dengan sedikit menunduk di atas meja

operasi

c. Persiapan Alat Dan Ruangan

Alat tidak steril : - Alat monitor Ttv

- Alat pendukung anastesi

- Lampu operasi

Alat steril : 2 Gunting Jaringan 2 Needle holder

1 Gunting Benang 1 Gangang Pisau

1 Pinset Cirurgis 1 Pisau

1 Pinset Anatomis Jarum dan tempatnya

5 Duck Klem 1 klem arteri

3 Koker besar 1 Mangkok

1 bengkok 4 pean

3 Hak 1 koker lurus

Bahan medis habis pakai : Kassa 10 Alkohol 70%

Betadin Sofra-tulle

Jaring Benang ( C.G plain0, 2/0, cromik

2/0, safie 2/0,monosin 4/0 )

d. Prosedur operasi :

1. Persiapan :

- Menyiapkan klien, alat- alat yang akan digunakan pada operasi (

non/steril)

- Mengobservasi keadaan klien dan memindahkan klien ke meja operasi

- Memasang alat monitor TTV, tanganan pada klien dan mengatur posisi

lampu operasi

- Instrumentator dan operator mencuci tangan steril, dan menggunakan gaun

operasi serta sarung tnagan steril. Dokter anastesi menyiapkan alat dan

obat anastesi yang akan dipakai

- Mengatur tetesan infus dan posisi klien untuk duduk dengan sdikit

menbungkuk

- Dokter anastesi memilih daerah dan memasukan obat anastesi pada spinal

- Memposisikan klien kembali terlentang dan pemberian nasal kanul

2. Pelaksanaan

- Asiaten operasi melakukan desifeksi didearah ambomen dan sekitarnya,

dan dibilas dengan alkohol 70%

- Memasang duck steril disekitar tempat yang akan dipembedahan dan

menyisakan daerah yang akan dibedah untuk tetap terbuka

- Operator, instrumentator, dan asisten operasi memposisikan diri, operasi

dimulai

- Melakukan insisi atas simpisis pubis, ± 15cm, horizontal dari lapisan kulit,

lemak, vasio, otot, peritoneum

- Dilakukan pengontrolan perdarahan dengan, kassa, serta pengekleman.

- Pencarian bagian tuba falopi kanan dan kiri, kemudian di klem dan di ikat

menggunakan benang cromic 2/0 dikedua sisinya dan dipotong, dan

dikembalikan pada posisi semula.

- Dilakukan pembersihan dan penjahitan lapisan – lapisan kulit dari yang

dalam hingga keluar, periteneum ( c.g pain 2/0 ), otot ( cromic 2/0 ), vasio

( safie 2/0 ), lemak ( c.g plain 0 ), kulit ( monosin 4/0 ), dan menutup luka

dengan surflaktur dan kassa serta hepafic.

- Operasi selesai, membereskan klien dari alat-alat yang terpasang dan

membereskan alat-alat yang digunakan dalam operasi

- Klien dipindahkan keruang recovery

e. Kaji data- data berikut selama prosedur operasi

1. IV line

Jenis cairan : RF

Banyaknya cairan : 1 flabot ( 500 CC )

2. Posisi pembedahan : Supine ( terlentang )

3. Persiapan area operasi

Area yang dibersihkan : Abdomen bagian bawah dan sekitarnya

Jenis cairan yang digunakan : Betadin dan Alkohol 70%

4. Monitoring tanda – tanda vital

Waktu

(30 menit)

TD Nadi RR Saturasi O2

08.30 116/88 mmHg 86 x/menit 23 x/menit 99%

II. ANALISA DATA/ HASIL TEMUAAN DATA SELAMA OPERASI

No Data Masalah Penyebab

1 DS : ( - )

DO : Dilakukan tindakan pembedahan,

dengan insisi ± 15 cm, secara horizontal,

pada bagian abdomen, diatas simpisis

pubis,setelah dilakukan SC, keadaan

luka kering, dengan jahitan saling

bertautan, lama operasi ± 60 menit

Resiko infeksi Proses pembedahan

III. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC

1 Resiko infeksi b.d

proses pembedahan

Setelah dilakukan tindakan 3x

24 jam klien terhindar/ tidak

mengalami infeksi dengan

kriteria hasil :

TtV dalam batas normal

Klien bebas dari tanda-

tanda infeksi ( kalor,

dolor, tumor, rubor dan

fungsiolesa)

Menunjukan

kemampuan untuk

menjaga kebersihan dan

mencegah timbulnya

infeksi

Luka bersih

Pertahankan teknik

aseptik/ steril dalam

tindakan pembedahan

Cuci tangan sebelum dan

sesudah tindakan

Gunakan baju, sarung

tangan steril sebagai alat

pelindung diri dan alat-

alat medis steril

Jaga lingkungan sekitar

klien, dan lalu lintas

diruangan agar tetap steril

Monitor keadaan luka

Lakukan pembedahan

secara steril

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Resiko infeksi b.d

proses pembedahan

Mencuci tangan sebelum dan

sesudah tindakan

Mengunakan baju, sarung

tangan steril sebagai alat

pelindung diri dan alat-alat

medis steril dalam tindakan

pembedahan

Mempertahankan teknik

aseptik/ steril selama

tindakan pembedahan

Menjaga lingkungan sekitar

klien, dan lalu lintas

S : ( - )

O: Luka pembedahan sayatan

± 15 cm, secara horizontal,

pada bagian abdomen bagian

bawah, diatas simpisis pubis,

keadaan luka kering, dengan

jahitan saling bertautan,

tertutup sufra-tulle dan kassa

serta hepafik, lama operasi ±

60 menit, teknik operasi steril

A : masalah teratasi sebagian

diruangan agar tetap steril P : monitor tanda – tanda

infeksi 3 hari kedepan

( rubor, tumur, kalor, dolor,

fungsiolesa ),

C. ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERASI

I. PENGKAJIAN

a. Tanda – tanda vital

Waktu TD Nadi RR Saturasi O2

09.30 120/70 mmHg 86 x/menit 20 x/menit 98%

b. Kondisi umum pasien

Hasil observasi Kapan reflek kembali

Reflek muntah Tidak ada

Reflek batuk Tidak ada

Kesadaran Compos Mentis

c. Balance cairan

Total intake Total output

Jenis Jumlah Jenis Jumlah

Cairan infus RF 1 flabot ( 500CC ) Drain -

Transfusi - Urin -

Perdarahan >300 cc

Lain – lain -

Total 500cc Total >300 cc

d. Bromage score

Grade Criteria Degree of block

I Free movement of legs and feet Nil (0%)

II Just able to flex knees, but with free

movement of feet

Partial (33%)

III Unable to flex knees, but with free

movement of feet

Almost complete (66%)

IV Unable to move legs or feet Complete (100%)

Grade : III

Criteria : Unable to flex knees, but with free movement of feet

Degree of block : Almost complete (66%)

e. Status keamanan dan kenyamanan pasien

Nyeri ( P, Q, R, S, T ) : klien belum atau tidak mengeluhkan nyeri karena

masih dalam pengaruh anastesi

Side rail : tidak side rail pada bad

Restrain : tidak menggunakan resrain

II. ANALISA DATA

No Data Masalah Penyebab

1 DS : Klien mengatakan : “ kaki saya

belum dapat digerakkan”

DO : Klien terbaring pada bed,

composmentis, bernafas sepontan, TD:

120/70mmHg, N:86 x/menit, RR:

20x/menit, kepala lebih tinggi dari kaki,

masih dalam pengaruh anastesi spinal,

Bromage Score III, pasien terlihat masih

kesusahan menggerakkan kakinya, tidak

terdapat side rail pada bed

Resiko cedera Efek pemberian

anastesi

III. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC

1 Resiko cidera b.d

efek pemberian

anastesi

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x24 jam

klien terhindar dari cidera

Kaji tingkat kesadaran

dan keamanan klien

Kaji lingkungan klien

dan faktor resiko

dengan karteristik hasil:

- Klien tetap aman

berbaring dibed, tidak

terjatuh

- Orientasi tempat baik

- Klien mampu

meminimalisasi

gerakannaya

- Bromage score 0

prilaku klien

Penempatan penopang

tempat tidur/bed

untuk mencegah jatuh

Temanin klien hingga

klien benar- benar

sadar/ composmentis

dan aman dari resiko

cidera

Kaji bromage score

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Resiko cidera b.d efek

anastesi

Mengkaji tingkat

kesadaran, ABC dan

keamanan klien

Mengkaji prilaku klien

Menempatan penopang

tempat tidur/bed untuk

mencegah jatuh

menemanin klien hingga

klien benar- benar sadar/

composmentis dan aman

dari resiko cidera

mengkaji bromage score

S : klien mengatakan “ saya

ngantuk dan ingin tidur, kaki

saya belum dapat digerakan”

O : Klien terbaring pada bed,

tertidur, composmentis,

bernafas sepontan, TD:

120/70, N:86, RR: 20x/menit,

kepala lebih tinggi dari kaki,

masih dalam pengaruh

anastesi spinal, Bromage

Score 3, pasien terlihat masih

kesusahan menggerakkan

kakinya, tidak terdapat side

rail pada bed

A : Masalah teratasi sebagian

P : anjurkan keluarga untuk

menemani klien saat

dibangsal

Lembar Pengesahan

Semarang, Januari 2012

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

(..........................................) (..........................................) (......................................)

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

KLIEN DENGAN MOW

DI RUANG IBS RS PANTI WILASA CITARUM, SEMARANG

Disusun oleh :

Anggit prakasiwi

3208138

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

JENDERAL AHMAD YANI

YOGYAKARTA

2011/ 2012