ASKEP STROKE DENGAN NANDA.doc

8/10/2019 ASKEP STROKE DENGAN NANDA.doc

1/16

ASUHAN KEPERAWATAN STROKE DENGAN NANDA, NOC, NIC

Diposkan oleh Rizki Kurniadi

DEFINISI

Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurolois karena

insufisiensi suplai darah ke suatu baian dari otak! Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh

trombus" biasan#a sekunder terhadap arterisklerosis" terhadap embolisme berasal dari tempat lain

dalam tubuh" atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri $aneurisma%$nda 'uall Carpenito"

())*%!

Menurut WHO. (1989) Stroke adalah disfunsi neuroloi akut #an disebabkan oleh anuan

aliran darah #an timbul se+ara mendadak denan tanda dan e,ala sesuai denan daerah fokal

pada otak #an teranu!

Etioloi

eberapa keadaan dibawah ini dapat men#ebabkan stroke antara lain .

(! Thr!"#$# Cere"r%&!

/hrombosis ini ter,adi pada pembuluh darah #an menalami oklusi sehina men#ebabkan

iskemi ,arinan otak #an dapa menimbulkan oedema dan konesti di sekitarn#a!/hrombosis

biasan#a ter,adi pada oran tua #an sedan tidur atau banun tidur! 0al ini dapat ter,adi karena

penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah #an dapat men#ebabkan iskemi

serebral!/anda dan e,ala neurolois serinkali memburuk pada 12 ,am sete3ah thrombosis!

'e"er%% e%*%%n*$"%+%h $n$ *%%t !ene"%"%n thr!"#$# t% -

%. Ather#&er#$#

4therosklerosis adalah menerasn#a pembuluh darah serta berkurann#a kelenturan atau

elastisitas dindin pembuluh darah! 5anifestasi klinis atherosklerosis berma+am-ma+am!

Kerusakan dapat ter,adi melalui mekanisme berikut .- &umen arteri men#empit dan menakibatkan berkurann#a aliran darah!

6klusi mendadak pembuluh darah karena ter,adi thrombosis!

-!5erupakan tempat terbentukn#a thrombus" kemudian melepaskan kepinan thrombus

$embolus%

Dindin arteri men,adi lemah dan ter,adi aneurisma kemudian robek dan ter,adi perdarahan!
https://plus.google.com/113020958207411808671https://plus.google.com/113020958207411808671


2/16

". Her/%0u&%#$ %*% $te!$%

Darah bertambah kental " peninkatan viskositas 7hematokrit meninkat dapat melambatkan

aliran darah serebral!

/. Arter$t$#( r%*%n0 %*% %rter$ )

. E!"&$

Emboli serebral merupakan pen#umbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah" lemak dan

udara! 8ada umumn#a emboli berasal dari thrombus di ,antun #an terlepas dan men#umbat

sistem arteri serebral! Emboli tersebut berlansun +epat dan e,ala timbul kuran dari (9-:9

detik! eberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli .

a! Katup-katup ,antun #an rusak akibat Rheumatik 0eart Desease!$R0D%

b! 5#okard infark

+! Fibrilasi"! Keadaan aritmia men#ebabkan berbaai bentuk penosonan ventrikel sehina darah

terbentuk umpalan ke+il dan sewaktu-waktu koson sama sekali denan meneluarkan

embolus-embolus ke+il!

d! Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri" men#ebabkan terbentukn#a umpalan-umpalan pada

endo+ardium!

2. H%e!rh%0$

8erdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruan subara+hnoid atau

kedalam ,arinan otak sendiri! 8erdarahan ini dapat ter,adi karena atherosklerosis dan h#pertensi!

4kibat pe+ahn#a pembuluh darah otak men#ebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak

#an dapat menakibatkan penekanan" pereseran dan pemisahan ,arinan otak #an

berdekatan "sehina otak akan membenkak" ,arinan otak tertekan" sehina ter,adi infark

otak" oedema" dan munkin herniasi otak!

Pene"%" er*%r%h%n t% %n0 %&$n0 &%3$! ter4%*$ -

a! 4neurisma err#"biasan#a defek konenital!

b! 4neurisma fusiformis dari atherosklerosis!

+! 4neurisma m#o+otik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis!

d! 5alformasi arteriovenous" ter,adi hubunan persambunan pembuluh darah arteri" sehina

darah arteri lansun masuk vena!


3/16

e! Ruptur arteriol serebral" akibat hipertensi #an menimbulkan penebalan dan deenerasi

pembuluh darah!

5. H#$% U!u!

a! 0ipertensi #an parah!

b! Cardia+ 8ulmonar# 4rrest

+! Cardia+ output turun akibat aritmia

6. H$#$% #ete!%t

a! Spasme arteri serebral " #an disertai perdarahan subara+hnoid!

b! ;asokontriksi arteri otak disertai sakit kepala mirain!

F4K/6R RESIK6

Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokan sebaai berikut ..

(! 4kibat adan#a kerusakan pada arteri" #airtu usia" hipertensi dan D5!

1! 8en#ebab haemorhai+" tekanan darah terlalu tini" aneurisma pada arteri dan penurunan faktor

pembekuan darah $leukemia" penobatan denan anti koaulan %

*! ukti-bukti #an men#atakan telah ter,adi kerusakan pembuluh darah arteri sebelumn#a .

pen#akit ,antun anina" /I4!" suplai darah menurun pada ektremitas!

Kemudian ada #an menun,ukan bahwa #an selama ini dianap berperan dalam meninkatkan

prevalensi stroke tern#ata tidak ditemukan pada penelitian tersebut diantaran#a" adalah.

(! 5erokok" meman merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan antara keduan#a

itu!

stroke tetapi untuk 5CI ,elas pria lebih ban#ak daripada wanita!

1! 6besitas! Din#atakan keemukan menimbulkan resiko #an lebih besar" namun tidak ada bukti


4/16

se+ara medis #an men#atakan hal ini!

*! Riwa#at keluara!

K&%#$7$%#$-

(!Stroke dapat diklasifikasikan menurut patoloi dan e,ala klinikn#a" #aitu .

a! Stroke 0aemorhai"

5erupakan perdarahan serebral dan munkin perdarahan subara+hnoid! Disebabkan oleh

pe+ahn#a pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu! iasan#a ke,adiann#a saat melakukan

aktivitas atau saat aktif" namun bisa ,ua ter,adi saat istirahat! Kesadaran pasien umumn#a

menurun!

b! Stroke Non 0aemorhai+

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral" biasan#a ter,adi saat setelah lama

beristirahat" baru banun tidur atau di pai hari! /idak ter,adi perdarahan namun ter,adi iskemia

#an menimbulkan hipoksia dan selan,utn#a dapat timbul edema sekunder ! Kesadaran

umummn#a baik!

. Menurut er4%&%n%n en%$t %t%u #t%*$u!n%-

a! /I4 $ /rans Iskemik 4tta+k% anuan neurolois setempat #an ter,adi selama beberapa menit

sampai beberapa ,am sa,a! >e,ala #an timbul akan hilan denan spontan dan sempurna dalam

waktu kuran dari


5/16

dimana aliran darah akan lambat atau ter,adi turbulensi! /hrombus dapat pe+ah dari dindin

pembuluh darah terbawa sebaai emboli dalam aliran darah! /hrombus menakibatkan 3

(! Iskemia ,arinan otak #an disuplai oleh pembuluh darah #an bersankutan!

4rea edema ini men#ebabkan disfunsi #an lebih besar daripada area infark itu sendiri! Edema

dapat berkuran dalam beberapa ,am atau kadan-kadan sesudah beberapa hari! Denan

berkurann#a edema pasien mulai menun,ukan perbaikan"C;4! Karena thrombosis biasan#a

tidak fatal" ,ika tidak ter,adi perdarahan masif! 6klusi pada pembuluh darah serebral oleh

embolus men#ebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis! 'ika ter,adi septik infeksi akan

meluas pada dindin pembukluh darah maka akan ter,adi abses atau ensefalitis " atau ,ika sisa

infeksi berada pada pembuluh darah #an tersumbat men#ebabkan dilatasi aneurisma pembuluh

darah! 0al iniakan me #ebabkan perdarahan +erebral" ,ika aneurisma pe+ah atau ruptur!

8erdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh

darah!! 8erdarahanintraserebral #an sanat luas akan men#ebabkan kematian dibandinkan dari

keseluruhan pen#akit +erebro vaskuler! 'ika sirkulasi serebral terhambat" dapat berkemban

anoksia +erebral! 8erubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk ,anka

waktu 1-? menit! 8erubahan irreversibel bila anoksia lebih dari (9 menit! 4noksia serebral dapat

ter,adi oleh karena anuan #an bervariasi salah satun#a +ardia+ arrest!

8athofisioloi Stroke

6klusi

8enurunan perfusi ,arinan +erebrI

I#e!$

0ipoksia

5etebolisme anaerob Nekrosis ,arinan otak aktifitas elektrolit

teranu;olume Cairan bertambah


6/16

4sam laktat 8ompa Na dan K aal

meninkat

Na dan K influk

Edema +erebral Retensi air

/IK meninkat


7/16

8erbedaan antara infark dan perdarahan otak sebaai berikut .

>e,ala$anamnesa% Infark 8erdarahan

8ermulaan=aktu

8erinatanN#eri KepalaKe,an

Kesadaran menurun

Sub akutanun pai

@ *9A /I4--

Kadan sedikit

Sanat akut&ai aktifitas

-@@@

@@@

>e,ala 6b,ektifKoma

Kaku kuduk

Kernipupil edema

8erdarahan Retina

8emeriksaan &aboratorium

Darah pada &8B foto Skedel

4niorafi

C/ S+an!

Infark@7-

-

--

-

-

@

6klusi" stenosis

Densitas berkuran

8erdarahan@@

@@

@@

@

@

Kemunkinan pereseran

landula pineal4neurisma

4;5! massa intra

hemisfer7vasospasme!5assa intrakranial densitas

bertambah!

8erbedaan perdarahan Intra Serebral $8IS% dan 8erdarahan Sub 4ra+hnoid $8S4%

>e,ala 8IS 8S4

/imbuln#aN#eri Kepala

Kesadaran

Ke,an/anda ransanan

5enineal!

0emiparese>anuan saraf otak

Dalam ( ,am0ebat

5enurun

mum@7-

@@@

(-< menitSanat hebat

5enurun sementara

Serin fokal@@@

@7-@@@

'ika dilihat baian hemisfer #an terkena tanda dan e,ala dapat berupa.(! Stroke hemisfer Kanan

a!0emiparese sebelah kiri tubuh!

b!8enilaian buruk

+!5empun#ai kerentanan terhadap sisi kolateral sehina kemunkinan ter,atuh ke sisi #an

berlawanan tersebut!


8/16

a! 5enalami hemiparese kanan d! Disfaia lobal

b! 8erilaku lambat dan sanat hati-hati e! 4fasia

+! Kelainan bidan pandan sebelah kanan! F! 5udah frustasi

8emeriksaan Dianostik

(! Ronten kepala dan medula spinalis 1! 4niorafi

S+an%

:! 8unksi lumbal ?! 5aneti+ Resonan+e Imain

8enatalaksanaan Stroke

ntuk menobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebaai berikut

(! erusaha menstabilkan tanda-tanda vital denan .

a! 5empertahankan saluran nafas #an paten #aitu lakukan penisapan lendir#an serin"

oksienasi" kalau perlu lakukan trakeostomi" membantu pernafasan!

b! 5enontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien" termasuk usaha memperbaiki hipotensidan hipertensi!

:! erusaha menemukan dan memperbaiki aritmia ,antun!

1! 5erawat kandun kemih" sedapat munkin ,anan memakai kateter!

*! 5enempatkan pasien dalam posisi #an tepat" harus dilakukan se+epat munkin pasien harus

dirubah posisi tiap < ,am dan dilakukan latihan-latihan erak pasif!

8enobatan Konservatif

(! ;asodilator meninkatkan aliran darah serebral $ 4DS % se+ara per+obaan" tetapi maknan#a.pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan!


9/16

8enobatan 8embedahan

/u,uan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral-

(! Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis " #aitu denan membuka arteri karotis

di leher!

oleh pasien /I4!

:! Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut

1! asi arteri karotis komunis di leher khususn#a pada aneurisma!

Komplikasi

Setelah menalami stroke pasien munkin akan menalmi komplikasi " komplikasi ini dapat

dikelompokan berdasarkan.

(! erhubunan denan immobilisasi 3 infeksi pernafasan" n#eri pada daerah tertekan" konstipasi

dan thromboflebitis!

ter,atuh

:! erhubunan denan kerusakan otak . epilepsi dansakit kepala!

1! 0idro+ephalus

8rioritas Keperawatan(! 5eninkatkan perfusi serebri dan oksienasi #an adekuat!

:! 5embantu pasien untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari!

1! 5emberikan dukunan terhadap proses mekanisme ,kopin dan meninterasikan perubahan

konsep diri!

*! 5emberikan informasi tentan proses pen#akit" pronosis" penobatan dan kebutuhan

rehabilitasi!

/u,uan 4khir keperawatan

(! 5eninkatn#a funsi serebral dan menurunn#a defisit neurolois!

:! Kebutuhan sehari-hari terpenuhi baik oleh dirin#a maupun oran lain!


10/16

1! 5ekanisme kopin positip dan mampu meren+anakan keadaan setelah sakit

*! 5enerti terhadap proses pen#akit dan pronosis!

D$%0n#% eer%+%t%n %n0 !un0$n !un/u&-(! 8erfusi ,arinan tidak efektif. +edera b!d anuan sirkulasi darah ke otak

pemasukan b!d faktor biolois

:! Kerusakan mobilitas fisik b!d kerusakan neuromuskuler" kerusakan persepsi sensori"

penurunan kekuatan otot!

1! Kerusakan komunikasi verbal b!d penurunan sirkulasi ke otak!

*! Sindrom defisit self-+are. b!d kelemahan" anuan neuromuskuler" kerusakan mobilitas

fisik

?! Risiko infeksi b!d imunitas tubuh primer menurun" prosedur invasif

! Kuran penetahuan keluara tentan pen#akit dan perawatann#a b7d kuran paparan

dan keterbatasan konitif

2! >anuan eliminasi 4 b7d imobilisasi

)! >anuan menelan berhubunan denan kerusakan neuromuskuler otot menelan

(9! Risiko trauma7in,uri berhubunan denan penurunan kesadaran

RENPRA STROKE

NO

D

DIAGNOSA TUUAN INTER:ENSI

1 8erfusi ,arinantidak efektif.

+edera b!d

anuan sirkulasi

darah ke otak

Setelah dilakukantindakan keperawatan

,am diharapkan

perfusi ,arinan efektif

d K0.

Pen$n0%t%n er7u#$ #ere"r%&

Ka,i kesadaran klien

5onitor status respirasi

Kolaborasi obat-obatan untuk

memepertahankan status


11/16

Per7u#$ 4%r$n0%n

/ere"r%&- Funsineurolo# meninkat,/IK dbn, Kelemahan

berkuran

St%tu# neur&0-Kesadaran meninkat,Funsi motorik

meninkat, Funsipersepsi sensorik

meninkat!, Komunikasi

konitif meninkat,/anda vital stabil

hemodinamik!

5onitor laboratorium utk status

oksienasi. 4>D

Mn$tr neur&0

5onitor pupil. erakan"kesimetrisan" reaksi pupil

5onitor kesadaran"orientasi" >CS

dan status memori!

kur vital sin

Ka,i peninkatan kemampuan

motorik" persepsi sensorik $ respon

babinski%

ka,i tanda-tanda keadekuatan

perfusi ,arinan +erebral

0indari aktivitas # dapat

meninkatkan /IK

&aporkan pada dokter tt

perubahan kondisi klien

< Ketidak

seimbanan nutrisikuran dari

kebutuhan tubuh

b7dketidakmampuan

pemasukan b!d

faktor biolois

Setelah dilakukan

askep !! ,am ter,adipeninkatan status

nutrisi d K0.

5enkonsumsi nutrisi

#an adekuat!

Identifikasi kebutuhan

nutrisi! ebas dari tanda

malnutrisi!

M%n%0e!en nutr$#$

Ka,i pola makan klien

Ka,i kebiasaan makan klien dan

makanan kesukaann#a

4n,urkan pada keluara untuk

meninkatkan intake nutrisi dan+airan

kelaborasi denan ahli izi tentankebutuhan kalori dan tipe makanan

#an dibutuhkan

tinkatkan intake protein" zat besi

dan vit +

monitor intake nutrisi dan kalori

5onitor pemberian masukan +airan

lewat parenteral!

Nutr$t$n%& ter%$

ka,i kebutuhan untuk pemasananN>/

berikan makanan melalui N>/ k7p

berikan linkunan #an n#aman

dan tenan untuk mendukun

makan monitor penurunan dan peninkatan


12/16

monitor intake kalori dan izi

: Kerusakanmobilitas fisik b!d

kerusakan

neuromuskuler"kerusakan persepsisensori" penurunan

kekuatan otot!

Setelah dilakukan 4skep! ,am diharapkan

ter,adi peninkatan

mobilisasi" denan+riteria.

;e


13/16

Kemampuan

interprestasi meninkat

8erhatikan bi+ara klien d +ermat

>unakan kata sederhana dan

pendek

erdiri di depan klien saat bi+ara"

unakan is#arat tanan!

eri reinfor+ement positif

Doron keluara utk selalu

mena,ak komunikasi dena klien

* Sindrom defisit

self-+are. b!d

kelemahan"anuan

neuromuskuler"

kerusakan

mobilitas fisik

Setelah dilakukan askep

,am" self-+are optimal

d kriteria .

5andi teratur!

Kebersihan badan

ter,aa

kebutuhan sehari-hari

$4D&% terpenuhi

Se&7/%re %##$#t%nt.

Ka,i kemampuan klien dalam

pemenuhan kebutuhan sehari G hari

Sediakan kebutuhan #an

diperlukan untuk 4D&

antu 4D& sampai mampu

mandiri! &atih klien untuk mandiri ,ika

memunkinkan!

4n,urkan" latih dan libatkan

keluara untuk membantu

memenuhi kebutuhan klien sehari-hari

erikan reinfor+ement positif atas

usaha #an telah dilakukan klien!

? Risiko infeksi b!d

imunitas tubuhprimer menurun"

prosedur invasif


,am tidak terdapat7%tr r$#$ $n7e#$

pada klien denan K0.

/idak ada tanda-tanda

infeksi

status imune klien

adekuat

;7S dbn"

4& dbn

Knr& $n7e#$ -

ersihkan linkunan setelahdipakai pasien lain!

8ertahankan teknik isolasi!

atasi penun,un bila perlu!

Intruksikan kepada keluara untuk

men+u+i tanan saat kontak dansesudahn#a!

>unakan sabun anti miroba untuk

men+u+i tanan!

&akukan +u+i tanan sebelum dan

sesudah tindakan keperawatan! >unakan ba,u dan sarun tanan

sebaai alat pelindun!

8ertahankan linkunan #an

aseptik selama pemasanan alat!

&akukan dresin infus" DC setiap

hari!


14/16

/inkatkan intake nutrisi dan

+airan

berikan antibiotik sesuai proram!

Prte#$ terh%*% $n7e#$

5onitor tanda dan e,ala infeksisistemik dan lokal!

5onitor hitun ranulosit dan

=C!

8ertahankan teknik aseptik untuk

setiap tindakan!

8ertahankan teknik isolasi bila

perlu!

Inspeksi kulit dan mebran mukosa

terhadap kemerahan" panas!

Doron istirahat #an +ukup! 5onitor perubahan tinkat eneri!

Doron peninkatan mobilitas dan

latihan!

Instruksikan klien untuk minum

antibiotik sesuai proram!

4,arkan keluara7klien tentan

tanda dan e,ala infeksi!

&aporkan ke+uriaan infeksi!

Kuran

penetahuankeluara tentan

pen#akit dan

perawatann#a b7dkuran paparan

dan keterbatasan

konitif


,am penetahuankeluara klien

meninkat d K0.

Keluara men,elaskan

tentan pen#akit"perlun#a penobatan

dan memahami

perawatan

Keluara

kooperativedan mau

ker,asama saat

dilakukan tindakan

Men0%4%r%n r#e# en%$t

Ka,i penetahuan keluara tentan

proses pen#akit

'elaskan tentan patofisioloi

pen#akit dan tanda e,ala pen#akit

eri ambaran tentaan tanda

e,ala pen#akit kalaumemunkinkan

Identifikasi pen#ebab pen#akit

erikan informasi pada keluara

tentan keadaan pasien" komplikasipen#akit!

Diskusikan tentan pilihan therap#pada keluara dan rasional therap##an diberikan!

erikan dukunan pada keluara

untuk memilih atau mendapatkan

penobatan lain #an lebih baik!

'elaskan pada keluara tentan

persiapan 7 tindakan #an akan


15/16

dilakukan

2 >anuan

eliminasi 4

berhubunandenan imobil

Setelah dilakukan

askep !! ,am pasien tdk

menalami konstipasi dK0.

8asien mampu 4

lembek tanpa kesulitan

Kn#t$%t$n %t%u $!%/t$n

!%n%0e!ent

5onitor tanda dan e,ala

konstipasi

5onitor pererakan usus"frekuensi" konsistensi

Identifikasi diet pen#ebab

konstipasi

4n,urkan pada pasien untuk makan

buah-buahan dan makanan berserat

tini

5obilisasi bertahab

4n,urkan pasien u7 meninkatkan

intake makanan dan +airan

Evaluasi intake makanan danminuman

Kolaborasi medis u7 pemberian

laksan kalau perlu

) >anuanmenelan

berhubunan

denan kerusakanneuromuskuler

otot menelan

sete lah dilakukanaskep !!! ,am status

menelan pasien dapat

berfunsi

Me+%#*%$ %#$r%#$

monitor tinkat kesadaran

monitor status paru-paru

monitor ,alan nafas

posisikan :9-199

berikan makan 7 N>/ ,ika

memunkinkan

hindari memberikan makan peroral

,ika ter,adi penurunan kesadaran

siapkan peralatan suksion k7p

tawarkan makanan atau +airan

#an dapat dibentuk men,adi bolus

sebelum ditelan

poton makanan ke+il-ke+il

erus obat sebelum diberikan

atur posisi kepala :9-1*9 setelah

makan

Ter%$ !ene&%n Kolaborasi denan tim dalam

meren+anakan rehabilitasi klien

erikan privasi

0indari menunakan sedotan

minum

Instruksikan klien membuka dan


16/16

menutup mulut untuk persiapan

memasukkan makanan

5onitor tanda dan e,ala aspirasi

4,arkan klien dan keluara +ara

memberikan makanan

5onitor erikan perawatan mulut

5onitor hidrasi tubuh

antu untuk mempertahankan

intake kalori dan +airan

Cek mulut adakah sisa makanan

erikan makanan #an lunak!

(9 Risiko

trauma7in,uriberhubunan

denan penurunankesadaran


,am ter,adipeninkatan Status

keselamatan In,uri fisikD K0 .

Klien dalam posisi #an

aman dan bebas dari

in,uri

Klien tidak ,atuh

M%n%4e!en e4%n0

monitor posisi tidur klien

8ertahankan kepatenan ,alan nafas

eri oksien 5onitor status neuroloi

5onitor vital sin

Catat lama dan karakteristik ke,an

$posisi tubuh" aktifitas motorik"prosesi ke,an%

Kelola medikasi sesuai order

M%n%4e!en &$n0un0%n

Identifikasi kebutuhan keamanan

klien

'auhkan benda #an

membaha#akan klien

pasan bed plan

Sediakan ruan khusus

erikan linkunan tenan

atasi penun,un

4n,urkan pada keluara untuk

menunu7berada dekat klien

Documents

ASKEP STROKE DENGAN NANDA.doc