Asma

Diapositiva 1

ASMADEFINICIONEPIDEMILOGIA

Fruits, vegetables, cereals and starches, various fatty acids, vitamin A, vitamin C, vitamin E, minerals, (sodium, magnesium, copper, zinc, and selenium).Cromosoma 5q: IL-3, IL-4, IL-5, IL9 y rpt para IL-3 e IL-4. IL-9Cromosoma 11q: receptores de IgE.Cromosoma 6p y 12pMCH-IIArg-Gly-16 variant in the 2-receptor

The observation that allergic sensitization and asthma were less common in children with older siblings first suggested that lower levels of infection may be a factor in affluent societies that increase the risks of asthma. This "hygiene hypothesis" proposes that lack of infections in early childhood preserves the TH2 cell bias at birth, whereas exposure to infections and endotoxin results in a shift toward a predominant protective TH1 immune response. Children brought up on farms who are exposed to a high level of endotoxin are less likely to develop allergic sensitization than children raised on dairy farms. Intestinal parasite infection may also be associated with a reduced risk of asthma. While there is considerable epidemiologic support for the hygiene hypothesis, it cannot account for the parallel increase in TH1-driven diseases such as diabetes mellitus over the same period.

4ASMA INTRINSICA10% - AsmticosSin respuesta a IgEAparicin a edades adultasPlipos nasales / aspirinaSin antecedentes personales o familiaresEosinofilia sin IgEEnterotoxinas estafilocociasFISIOPATOLOGIA

Figure 13-11 A model for allergic asthma. A, Sensitization to allergen. Inhaled allergens (antigens) elicit a TH2-dominated response favoring IgE production and eosinophil recruitment (priming or sensitization). B, Allergen-triggered asthma. On re-exposure to antigen (Ag) the immediate reaction is triggered by Ag-induced cross-linking of IgE bound to IgE receptors on mast cells in the airways. These cells release preformed mediators that open tight junctions between epithelial cells. Antigen can then enter the mucosa to activate mucosal mast cells and eosinophils, which in turn release additional mediators. Collectively, either directly or through neuronal reflexes, the mediators induce bronchospasm, increased vascular permeability, and mucus production, besides recruiting additional mediator-releasing cells from the blood. C, Late phase (hours). The arrival of recruited leukocytes (neutrophils, eosinophils, basophils, and TH2 cells) signals the initiation of the late phase of asthma and a fresh round of mediator release from leukocytes, endothelium, and epithelial cells. Factors, particularly from eosinophils (e.g., major basic protein, eosinophil cationic protein), also cause damage to the epithelium.6FISIOPATOLOGIA

DIAGNOSTICOATAQUES RECURRENTESCUADRO CLNICOANAMNESISHF DE ASMAHF ENFERMEDADES ATPICASEXPOSICION A ALERGENOSRELACION CON EL EJERCICIO/TABACOSINTOMAS NOCHEMEJORA EL FIN DE SEMANAEXAMEN FSICONORMALSIBILANCIASCIANOSISSOMNOLENCIADIFICULTAD DE HABLARTAQUICARDIATRAX HIPERINFLADOUSO DE MSLOS 2 DIAGNOSTICOMEDIDAS DE FUNCIN PULMONARESPIROMETRIAFEV1FEV1/FVC

PEF

DIAGNOSTICOPRUEBA DE HIPERRESPUESTA BRONQUIAL Metacolina, histamina

Descenso 20% en el FEV1 con metacolina 8mg/ml: Positiva

HIPERRESPUESTA BRONQUIAL DE TIPO ESPECIFICO

Agente especificoEscenario ocupacionalDIAGNOSTICORADIOGRAFIA

hiperinsuflacin - marcado engrosamiento de paredes bronquiales 13DIAGNOSTICOMARCADORES NO INVASIVOS DE INFLAMACION DE LA VIA AEREAExamen de esputoFe NOFe CO

MEDIDAS DE ESTADO ALERGICOPruebas de pielMedidas de IgE en sueroHistologically, the mucus plugs contain whorls of shed epithelium (Curschmann spirals). Numerous eosinophils and Charcot-Leyden crystals (collections of crystalloids made up of eosinophil proteins) are also present14DIAGNOSTICO DIFERENCIALSIBILANNCIAS RECURRENTESRinitis / sinusitisReflujo GEFibrosis qusticaRecurrentes infecciones viralesTBCCuerpos extraosMalformaciones congentiasEnfermedad cardiaca congenitaMenores de 5 aosDIAGNOSTICO DIFERENCIALMORBILIDADESCuerpos extraosDisfuncin de cuerdas vocalesEPOCEnfermedad pulmonar restrictivasICCAtaques de pnico / sndrome hiperventilacinTos por IECATumores: laringe, trqueatraqueomalaciaNios mayores / adultosDIAGNOSTICO DIFERENCIALCARACTERISTICAASMAEPOCEdad de inicioA cualquier edadDespues de 40 aoscomorbilidadatopiaNingunaAntecedentes familiaresfrecuentesVariabletabaquismovariableFrecuenteVariabilidad de los sintomasSINoReversibilidad de sintomasSiNoHora del danochemaanaCLASIFICACINEtiolgica

Fenotpica

Niveles del control del asma

Severidad CARACTERISTICACONTROLADOPARCIALMENTE CONTROLADONO CONTROLADOSintomas en el daNinguno (dos o menos en la semana)Mas de dos en la semanaTres o mas de las caractersticas del asma parcialmente controladaLimitacin en las actividadesningunoAlgunoSntomas nocturnos/insomnioNoAlgunoNecesidad tto de rescateNo (menos de dos veces a la semana)Mas de dos veces a la semanaFuncion pulmonar (PEF o FEV1)normal2 veces al mesFEV1 o PEF 80%Variabilidad PEF 20-30%Persistente moderadaSntomas diarios/afectan actividad diaria> 1 vez a la semanaFEV1 o PEF 60- 80%Variabilidad PEF >30%Persistente severaSntomas continuosCrisis freciuentesAct. Habitual alteradafrecuenteFEV1 o PEF 30%TRATAMIENTO DEL ASMAMEDICAMENTOSINHALADOVIA ORALINYECTABLE (SC, IM, IV)MEDICAMENTOS DE CONTROLGlucocorticosteroides : AntiinflamatorioCalidad de vida, la funcin pulmonar disminuye la hiperreactividad y controla la inflamacin. Reduce frecuencia y severidad de las exacerbacionesRAM: candidiasis orofarngea, disfona, tosFcil contusin de la piel, supresin adrenal y disminucin en la densidad mineral de los huesos.Cataratas, glaucomasMEDICAMENTOS DE CONTROLModificadores de Leucotrienos: Antagonistas del receptor del cisteinil leucotrieno 1 (Montelukast, pranlukast) y los inhibidores de 5-lipo-oxigenasa (Zileuton)

MEDICAMENTOS DE CONTROLB2-agonistas de accin prolongada inhalados: Formoterol y SalmeterolMEDICAMENTOS DE CONTROLTeofilina: Dosis bajas accin antiinflamatoriaPresentaciones de accin prolongadaTerapia aditiva MEDICAMENTOS DE CONTROLCROMONAS: Cromoglicato sdico y nedocromil sdicoAsma persistente leve y broncoespasmo producido por el ejercicio.Efecto antiinflamatorio dbil.RAM: Tos y odinofagiaMEDICAMENTOS DE CONTROLAnti IgE: (Omalizumab) limitado a pacientes con IgE elevados.Ind: Asma alrgica graveMenos sntomas, menor necesidad de medicamentos de rescate y menos exacerbaciones.RAM: SeguraMEDICAMENTOS DE CONTROLGlucocorticosteroides sistmicos: Mayor a dos semanas en asma grave no controlada.Bajo efecto mineralocorticoide, corta vida media y menos efectos en msculo estriado.MEDICAMENTOS DE CONTROLInmunoterapia alergeno-especfica: Mejora hiperreactividad alergnica.RAM: Reacciones en el sitio de la inyeccin, pueden ser desde una mnima induracin hasta una dolorosa respuesta alrgica tarda

MEDICAMENTOS DE ALIVIOB2-AGONISTAS DE ACCIN RPIDA: Salbutamol, terbutalina, fenoterol y pirbuterolGlucocorticosteroides sistmicos: efectos despues de 4-6 horasAnticolinrgicosTeofilinaMANEJO Y PREVENCION DEL ASMACOMPONENTE 1. RELACIN MDICO-PACIENTEAuto-manejo dirigidoAutomonitoreo y revisin peridica del tratamientoEducacin

Conocimiento-confianza y habilidadesCaractersticas esenciales de la relacin Medico-Paciente para alcanzar un autocontrol dirigido Educacin Establecer juntos los objetivos o metas Auto-monitoreo: La persona con asma es instruida a combinar la evaluacin del control del asma con la interpretacin apropiada de los sntomas principales. Revisin peridica del control del asma, del tratamiento y de las habilidades por un profesional de la salud. Plan de accin escrito: la persona con asma es instruida a qu medicamentos utilizar regularmente y qu medicamentos utilizar por razn necesaria, y cmo ajustar el tratamiento cuando el asma no est controlada. La autoevaluacin y el autocontrol estn integradas por guas escritas para el tratamiento a largo plazo, y el tratamiento de las exacerbaciones del asmaFactores que intervienen en la no adherenciaDificultades con los dispositivos para inhalar Desconocimiento o falta de instruccionesRegmenes difciles (e.j., cuatro veces al da o mltiples)Miedo a las efectos secundariosInsatisfaccin con los profesionalesNo le gusta el medicamentoFarmacias distantes Pobre supervisin, entrenamiento o seguimientoEnojo por la enfermedad o su tratamientoSubestimacin sobre la severidadFactores CulturalesEstigmatizacinIndiferencia o complacenciaActitudes negativasFactores ReligiososIDENTIFICAR Y REDUCIR LOS FACTORES DE RIESGO

Prevenir el desarrollo de ASMAMantenerla controladaDisminuir la cantidad y dosis de medicamentos.Prevenir exacerbaciones.

CAUSAS DE LAS EXACERBACIONES

Alergenos.Polucin.Infecciones virales.Medicamentos.Ocupacionales.

PREVENCIN DEL DESARROLLO DEL ASMAPrevenir la exposicin perinatal al humo de tabaco.Aumentan el riesgo de malformaciones pulmonares.Aumentan el riesgo de sibilancias en la infancia.Aumenta el riesgo de sensibilizacin alrgica.

PREVENCIN DEL DESARROLLO DEL ASMA En pacientes sensibilizados (atpicos): Antihistamnicos H1. Inmunoterapia alergeno especfica.

PREVENCIN DEL DESARROLLO DE SNTOMAS DE ASMA Y EXACERBACIONESReduccin de la exposicin al humo de tabaco.Humo de segunda mano.Agentes ocupacionales.Alimentos.Aditivos.Medicamentos que causan sntomas.

PREVENCIN DEL DESARROLLO DE SNTOMAS DE ASMA Y EXACERBACIONES

Buen control del ASMA:

Disminucin de la capacidad de los factores desencadenantes de producir exacerbaciones.

PREVENCIN DEL DESARROLLO DE SNTOMAS DE ASMA Y EXACERBACIONESALERGENOS INTERNOS: caros domsticos, animales peludos, cucarachas, hongos.

ALERGNOS EXTERNOS: Polvo, humo de cigarrillo (Vs. Efectividad de glucocorticoides), polen, xido ntrico, xidos de nitrgeno, monxido de carbono, dixido de crbono, dixido de azufre, formaldehdo y productos biolgicos.

PREVENCIN DEL DESARROLLO DE SNTOMAS DE ASMA Y EXACERBACIONESEvitar la actividad fsica intensa en un clima fro.Evitar la humedad baja o alta contaminacin atmosfrica.Evitar fumar y habitaciones llenas de humoSalir al aire libre en un ambiente de clima controlado.Identificacin temprana de sensibilizadores y pacientes sensibilizados: Soja, ricino, ltex.

PREVENCIN DEL DESARROLLO DE SNTOMAS DE ASMA Y EXACERBACIONESAlimentos alergnicos: Se han identificado: Sulfitos (Se encuentran en patatas procesadas, camarones, frutas secas, cerveza, vino), colorante amarillo tartrazina, benzoato de sodio y glutamato monosdico.

Medicamentos: Acetaminofn, Aspirina, AINES, betabloqueadores.

PREVENCIN DEL DESARROLLO DE SNTOMAS DE ASMA Y EXACERBACIONESVacunacin contra la influenza: Anual, no mejora el control ni protege de exacerbaciones.Obesidad: La reduccin de peso mejora la funcin pulmonar, los sntomas, la morbilidad y el estado de salud.Estrs emocional: La risa, el llanto, la ira, el miedo y los ataques de pnico pueden provocar hiperventilacin e hipocapnia que generen broncoespasmo.

PREVENCIN DEL DESARROLLO DE SNTOMAS DE ASMA Y EXACERBACIONESOtros: La rinitis, la sinusitis y la poliposis se asocian con ASMA y deben ser tratados.* El tratamiento de la sinusitis reduce la severidad del asma.* El reflujo gastroesofgico puede exacerbar el asma, especialmente en nios.*El ASMA puede mejorar si se trata el reflujo.*El ASMA puede empeorar durante los ciclos menstruales y el embarazo.

EVALUACIN, TRATAMIENTO Y MONITORIZACIN DEL ASMAEl objetivo es el control clnico de los sntomas.El tratamiento requiere ajuste continuo segn el estado clnico del paciente.Se deben subir las dosis hasta lograr el control sintomtico del paciente.Despus de 3 meses de control de los sntomas el tratamiento se puede reajustar.

EVALUACIN, TRATAMIENTO Y MONITORIZACIN DEL ASMAExisten 5 fases en el tratamiento entre los cuales se hacen ciclos.Los ciclos son: Evaluar el control del ASMA, Tratar el control del ASMA, y Vigilar para mantener el control.Cuando un paciente ha sido previamente tratado para un ASMA persistente se puede iniciar desde el paso 2 o 3.

EVALUACIN, TRATAMIENTO Y MONITORIZACIN DEL ASMAEvaluando el control del ASMA:Establecer el rgimen de tratamiento actualEstablecer la adherencia al tratamiento.Establecer el nivel de control del ASMA.

EVALUACIN, TRATAMIENTO Y MONITORIZACIN DEL ASMATratar para lograr el control (Dinmico, cada 3 meses)El paso 2 es el tratamiento inicial para la mayora de los pacientes sin tratamiento previo con sntomas de asma persistente.Si los sntomas en la consulta inicial sugieren que el asma es severa no controlada, el tratamiento debe iniciarse en el paso 3.En todos los pasos se debe ofrecer un medicamento de rescate (broncodilatador de accin corta o larga), el uso de estas medidas de rescate, determina el control y la necesidad de progresar o no en las fases de tratamiento para lograr el control.

EVALUACIN, TRATAMIENTO Y MONITORIZACIN DEL ASMAPASO 1: Tratamiento con un medicamento de rescate cuando sea necesario.Se reserva para pacientes no tratados con sntomas ocasionales durante el da (Tos, sibilancias, disnea que ocurre 2 veces por semana o menos frecuentemente si son nocturnos.), de corta duracin (slo unas pocas horas) compatible con ASMA controlada.Entre los episodios el paciente est asintomtico, con funcin pulmonar normal y no hay despertares nocturnos: B2 agonista de accin rpida, Anticolinrgico oral o teofilina de corta accin.

EVALUACIN, TRATAMIENTO Y MONITORIZACIN DEL ASMABroncoconstriccin producida por el ejercicio: Puede indicar ASMA mal controlada o la necesidad de usar B2 agonista de accin corta o un antileucotrienos.

EVALUACIN, TRATAMIENTO Y MONITORIZACIN DEL ASMA Paso 2 Medicamento aliviador ms un controlador:

Se usa un glucocorticoide inhalado a dosis bajas

El tratamiento de los pasos 2 a 5, consiste en la combinacin de un medicamento de control regular ms un medicamento de rescate.

Alternativa: Modificadores de leucotrienos: Cuando estn contraindicados los glucocorticoides o presentan RAM o con rinitis alrgica concomitante.

Otras opciones: Teofilina de liberacin sostenida (Eficacia leve antiinflamatoria y controladora), frecuentes efectos secundarios. Cromonas (Neocrodmil sdico y Cromoglicato de sodio).

EVALUACIN, TRATAMIENTO Y MONITORIZACIN DEL ASMAPaso 3: Medicacin de rescate ms 1 o 2 controladores: Combinacin de dosis baja de glucocorticoide inhalado (Budesonida) con un B2 agonista de accin prolongada (Formoterol).

Se puede aumentar la dosis de glucocorticoide si no hay control en 3 o 4 meses.

Esta combinacin mejora el control de los sntomas y reduce las exacerbaciones.

Otra opcin: Aumentar la dosis del glucocorticoide.

Se recomienda el uso de la inhalocamara: Mejora la prestacin a vas respiratorias, reduce los efectos secundarios orofarngeos y reduce la absorcin sistmica.

Otra opcin: Dosis baja de glucocorticoide y un modificador de leucotrieno o el uso de teofilina de liberacin sostenida a dosis bajas.

EVALUACIN, TRATAMIENTO Y MONITORIZACIN DEL ASMAPaso 4: Medicamento de rescate ms 2 o ms controladores.Se adiciona otro controlador al tratamiento previo.

Debe remitirse para valoracin por especialista.

La eleccin es la combinacin de glucocorticoide a dosis media o alta ms un B2 agonista de accin prolongada; al cual se le puede agregar un modificador de leucotrienos o teofilina de

liberacin prolongada.

EVALUACIN, TRATAMIENTO Y MONITORIZACIN DEL ASMAPaso 5Medicamento de rescate ms otras opciones de control.

Debe usarse en Asma grave no controlada o exacerbaciones diarias discapacitantes.

Anti inmunoglobulina EMONITOREO PARA MANTENER EL CONTROL

Constante

Establecer un escaln ms bajo en el tratamiento y reducir las dosis y numero de medicamentos,

Minimizar el costo y aumentar la seguridad del tratamiento.

El asma es una enfermedad variable y los medicamentos se deben ajustar constantemente

La frecuencia de los controles depende de la gravedad clnica inicial del paciente, su adherencia al tratamiento, su conocimiento sobre este.

Despus de la exacerbacin se recomiendan consultas 2 veces al mes y superada la crisis, cada 3 meses.

MONITOREO PARA MANTENER EL CONTROL: Duracin y ajustes al tratamiento:

La mejora clnica se observa desde el tratamiento inicial a los 3 o 4 meses.La necesidad de reducir la dosis de medicamentos indica mejora clnica.En nios y adolescentes puede presentarse remisin de la enfermedad.Debe vigilarse los sntomas que se pueden presentar al inicio de una exacerbacinMONITOREO PARA MANTENER EL CONTROL:

Reducir el escaln de tratamiento cuando el ASMA est controlada:

Cuando solo se usan glucocorticoides a dosis altas, se puede intentar la reduccin de la mitad de la dosis en intervalos trimestrales.

Cuando se reduce la mitad de la dosis y se mantiene el control se puede usar una sola dosis diaria.

Se pueden retirar los medicamentos controladores cuando se usan a mnimas dosis y no hay sntomas en un aoMONITOREO PARA MANTENER EL CONTROL Intensificacin del tratamiento en respuesta a la prdida de control:

B2 Agonistas de accin corta: Se usan para aliviar los sintomas mientras se corrige la causa sunyacente. La necesidad de dosis repetidas durante 2 o ms das indica el aumento de los medicamentos de control.

Glucocorticoides inhalados: Se puede cuadruplicar la dosis por corto tiempo (7 a 14 das)

Se pueden combinar glucocorticoides de accin rpida y b2 agonistas de accin corta.

El tratamiento habitual de una exacerbacin aguda es una dosis alta de B2 agonista y una sosis alta de glucocorticoides sistmucos va oral o intravenosa.

MONITOREO PARA MANTENER EL CONTROL: Dificultades en el tratamiento del ASMA:Algunos pacientes no controlan sus sntomas incluso en fase 4, lo que indica un ASMA de difcil manejo, en los cuales se ha intentado dosis muy altas de esteroides por menos de 6 meses o terapias alternativas (Anti IgG).

Se debe confirmar el diagnstico de ASMA: Hacer diagnstico diferencial con EPOC y Disfuncin de cuerdas vocales.

Investigar el uso adecuado del tratamiento: El uso inadecuado de medicamentos es la causa ms comn de asma difcil de controlar.

Considerar el tabaquismo actual o pasado como causa: Tratar activamente el tabaquismo.

Investigar coomorbilidades: Sinusitis crnica, reflujo gastroesofgico, obesidad/apnea obstructiva del sueo, desordenes psiquitricos

MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DE ASMASe definen episodios de aumento progresivo de la dificultad para respirar, tos, sibilancias, opresin en el pecho o alguna combinacin de estos sntomas.Se caracterizan por disminucin del flujo espiratorio que puede ser cuantificado y controlado por la medicin de la funcin pulmonar (PEF o FEV1), que objetivizan mejor la severidad.El tratamiento incluye b2 agonistas de accin corta, glucocorticoides y oxigenoterapia.

MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DE ASMA

Pueden amenazar la vida y algunas requieren una vigilancia estrecha.Exacerbaciones leves, definidas por una reduccin en el flujo mximo de menos de 20%, despertares nocturnos, y el mayor uso de agonistas B2 de accin corta, pueden ser tratados en un entorno comunitario.Los sntomas por lo general preceden la alteracin en la funcin pulmonar pero esto puede ser al contrarioMANEJO DE LAS EXACERBACIONES DE ASMA

Debe tenerse especial precaucin con pacientes que:Historia de intubacin por asma de riesgo vital que requiere la ventilacin mecnica.Hospitalizacin o consulta de urgencias por ASMA en el ltimo ao.Uso reciente de glucocorticoides orales.No usa glucocorticoides inhalados.Depencia elevada a 2-agonistas de accin corta. (>1 frasco/mes).Historia de enfermedad psiquitrica, incluyendo el uso de sedantesHistorial de incumplimiento de un plan de medicacin para el ASMA.

MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DE ASMAEl tratamiento de crisis se debe mantener hasta que el PEF y VEF1 regresen a su estado anterior o meseta.


Severidad de la exacerbacin

MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DE ASMAMANEJO:

La exacerbacin moderada y severa debe vigilarse con medicin de la obstruccin al flujo areo, saturacin de oxgeno y funcin cardiaca.

Las exacerbacin leve, definida por una reduccin en el flujo mximo de menos de 20%, despertares nocturnos, y el mayor uso de 2-agonistas de accin corta, puede tratarse ambulatoriamente.

Si el paciente responde al incremento en el tratamiento broncodilatador inhalado despus de las primeras dosis, puede tratarse ambulatoriamente.

La educacin del paciente y la revisin de la terapia de mantenimiento tambin debe llevarse a cabo.

MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DE ASMABroncodilatadores: Exacerbaciones leves y moderadas (2 a 4 Puff cada 20 minutos por una hora)Luego: -2 a 4 Puff cada 4 a 6 horas (Leve) - 6 a 10 Puff cada 1 a 2 horas (Moderada).Si no hay respuesta inicial puede considerarse el traslado a UCI.Se puede usar indistintamente Inhalador de Dosis Medida o una Micronebulizacin.

MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DE ASMANo se requiere otro medicamento si hay respuesta inicial. (devuelve PEF a ms del 80% del previo o a la mejor marca personal) la respuesta dura de 3 a 4 horas.

Se pueden usar Glucocorticosteroides VO (0,5 a 1 mg de prednisolona / kg / 24 horas), especialmente si la exacerbacin se desarrolla despus de instituir un control previo.

MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DE ASMADebe evaluarse la presencia de complicaciones: Neumona, atelectasias, neumotrax o neumomediastino.

La radiografa de trax no se recomienda de rutina, debe tomarse cuando se sospecha una complicacin cardiopulmonar o en presencia de una crisis de difcil manejo.

Gases arteriales: No se toman de rutina, se toman en pacientes con PEF de 30 a 50% del valor, en los que no responden al tratamiento inicial o cuando hay deterioro progresivo.


El suplemento de oxgeno debe instaurarse y mantenerse en: PaO 2 45 mm Hg)

Indican la presencia de insuficiencia respiratoria. Puede administrarse por cnula nasal, mscara facial o cmara ceflica en nios.


Manejo de exacerbacin de ASMA en UCI.


Manejo de exacerbacin de ASMA en UCI 2.

MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DE ASMAAdrenalina: Una inyeccin subcutnea o intramuscular de epinefrina (adrenaline) puede estar indicada para el tratamiento agudo de la anafilaxia o el angioedema, pero no se recomienda de rutina en las exacerbaciones de ASMA.

Anticolinergicos: El bromuro de Ipratropio en combinacin con los agonistas B2 de accin corta potencian la broncodilatacin y disminuyen las hospitalizaciones.

MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DE ASMA Glucocorticoides sistmicos: Aceleran la resolucin de las exacerbaciones y deben ser utilizados en todas las exacerbaciones. Especialmente si:

El inicio de 2-agonistas inhalados de accin corta no logra mejorar de forma duradera los sintomas.

La exacerbacin se desarrolla a pesar de que el paciente ya estaba tomando glucocorticoides orales.

Una exacerbacin previa requiri glucocorticoides orales.

Dosis: 60-80mg de metilprednisolona en dosis nica,o 300 a 400 mg de hidrocortisona en dosis divididas, son adecuados para los pacientes hospitalizados y 40 mg de metilprednisolona o 200 mg de hidrocortisona es adecuado en la mayora de los casos

MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DE ASMASulfato de Magnesio IV: Usualmente en infusin de 2 g en 20 minutes

En adultos y nios que no responden al tratamiento inicial y cuando FEV1 no mejora por encima del 60% del valor despus de 1 hora.

MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DE ASMALos pacientes con un FEV 1 pre-tratamiento o PEF

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