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Christopher D. Paddock, M.D., M.P.H.T.M.
Centers for Disease Control and Prevention
Atlanta, Georgia
Gerardo Álvarez Hernández, M.D., M.P.H. PhD
Secretaría de Salud Pública del Estado de Sonora
Hermosillo, Sonora
Aspectos clínicos de la fiebre manchada por Rickettsia rickettsii
Los hallazgos y conclusiones son del los presentadores y no necesariamente reflejan la posición del Departamento de Salud y Servicios Humanos o de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, ni de la Secretaría de Salud Pública del Estado de Sonora
Introducción
• La fiebre manchada por Rickettsia rickettsii
(FMRR) es la enfermedad más virulenta de las
transmitidas por garrapatas (Kirkland, 1995; Childs, 2007;
Dantas-Torres, 2007)
• R. Rickettsii es un cocobacilo gram (-), inmóvil,
intracelular obligado (Minniear, 2009)
• Vector en México: Rhipicephalus sanguineus,
común al perro doméstico
• Rickettsia rickettsii infecta las células del endotelio
vascular de los pequeños vasos sanguíneos
Entendiendo la enfermedad
Incremento de la permeabilidad capilar
Pérdida de proteínas séricas
Disminución de volumen sanguíneo
El daño endotelial
• La progresión de la enfermedad, incrementa el daño vascular irreversible
• Daño isquémico e inflamatorio a la microvasculatura de todos los tejidos y órganos
mayores
Edema cerebral
Miocarditis
Gangrena
Edema pulmonar
FMRR: evolución de la enfermedad
Incubación • 3 a 12 días posteriores a la mordedura de la garrapata (4 a 8 días en la mayoría de pacientes)
Inicio• Fiebre súbita, mialgias,
cefalea y malestar general
Atención• La mayoría de pacientes acude
al médico al 2°-3° día del inicio de síntomas
Inicio de síntomas:
Fiebre, cefalea, malestar general,
vómito, diarrea
ConvalescenciaDaños irreversibles
Amputación de extremidades
IFISuero
IgG ≥ 1:250
Días críticos (UCI)
Fiebre (39-40º C)Exantema y edema en extremidades , problemas gastro-
intestinales, petequias,
disneagangrena,
miocarditis.muerte.
ClínicoSubclínico
IFISuero
IgG ≥1:64
PCRSangre total
y suero
PER
IOD
O P
ATO
GÉN
ICO
D
IAG
NÓ
STIC
O
DIAS : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 ∞
Historia natural de la FMRR
Cuadro clínico
• Los signos y síntomas iniciales son inespecíficos
• Fiebre
• Cefalea severa/irritabilidad
• Mialgias
• Inapetencia
• Náusea/vómito
[Chapman, 2006; Dantas-Torres, 2007; Chen, 2008]
Cuadro clínico
• Los signos y síntomas tardíos (posteriores a los 3 días de iniciado el cuadro clínico)
incluyen:
• Exantema
• Dolor abdominal/Dolor articular
• Edema de manos y tobillos
• Señales cardinales: Fiebre, cefalea, malestar general; con historia de contacto con
garrapatas, aunque ninguno de ellos es obligado
• Exantema es más claro al inicio de la segunda semana, puede ser tardío
• La mayoría de estos pacientes requiere hospitalización
[Chapman, 2006; Dantas-Torres, 2007; Chen, 2008]
Cuadro clínico
• El exantema es difícil de distinguir al comienzo. La mayoría, lo presenta entre el 3er
– 5to día
• <14% de los pacientes puede presentarlo al primer día
• 50% lo presenta al tercer día
• Inicialmente centrípeto, macular, pequeño, no pruriginoso, palidece a la digito-
presión, inicia en muñecas y tobillos, involucra palmas y plantas signo tardío
• Se torna papular y pueden aparecer petequias, hemorragia franca en la piel y
grandes áreas de necrosis, e incluso gangrena
[Buckingham SC, 2007; Chen L, 2008; Cunha B, 2008]
El edema de FMRR
Signos clínicos importantes incluyen edema
periorbital, de muñecas y tobillos [Buckingham,
2005; Graham, 2011; SSA-México, 2013]
RMSF. Female 15 years old, 2009
RMSF. Male. 12 years old. 2010
RMSF. Male, 8 years old. 2012
RMSF. Female. 6 years old. 2012
El exantema de FMRR• Pequeño (1-5 mm), pálido a la presión,
máculas rosas, 2 a 4 días después de la
fiebre
• Inicia en muñecas, tobillos, antebrazos, se
dispersa centrípetamente
• Evoluciona a petequias después de ~5 días
• Púrpura y equimosis indica enfermedad
avanzada
La evolución del exantema de FMRR
Petequias en palmas o plantas no aparecen sino después del 5°-6° día e
indican enfermedad avanzada
FMRR. Características clínicas
FMRR. Masc. 4 años de edad. 2006FMRR. Masc. 1 año de edad. 2015
Manifestaciones gastrointestinales de la FMRR
• Náusea, vómito, dolor abdominal o diarrea son comunes, pueden
aparecer durante los 3 primeros días de la enfermedad
• Es común confundir FMRR con gastroenteritis viral
• El dolor abdominal puede confundirse con apendicitis aguda o
colecistitis
• Trauma adicional por laparatomía innecesaria incrementa la mortalidad
Otras pistas clínicas de FMRR
• Fiebre elevada (>39°C)
• Manifestaciones gastrointestinales (>75%)
• Dolor y sensibilidad en la pantorrilla (~45%)
• Edema del dorso de las manos y los pies
(~25-35%)
• Edema periorbital (~10-25%)
FMRR: daño multiorgánico
Pulmón: vasculitis y
edema pulmonar
Riñón: nefritis intersticial
Corazón: miocarditis
Sistema Nervioso Central: edema
cerebral
≥ 5° día de evolución
FMRR: Tasa de letalidad por era y localidad
Localidad Era Tasa de letalidad (n)
Montana 1904-1923 63% (238)
Este de Arizona 2003-2012 8% (250)
Coahuila/Durango 1975-2007 55% (115)
Mexicali, México 2008-2014 18% (284)
Sonora, México* 2004-2013 20% (104)
Sao Paulo, Brasil 2007-2012 41% (324)
Sonora, México 2015 41% (169)
*Mortalidad pediátrica
El dilema clínico de la FMRR
• En E.U. el diagnóstico no se sospecha entre 60-85% en la
primera consulta médica
• En Sonora no se sospecha entre 75 y 90%
• La ventana para la mejor respuesta terapéutica es estrecha
(primeros 5 días de la enfermedad)
• Las muertes ocurren entre el 7° y 9° día tras el comienzo
sintomático
• La enfermedad sin tratamiento produce consecuencias
devastadoras
Masters EJ. Arch Intern Med 2003; 163: 769-774
¿Por qué no sospechan los médicos de FMRR?
1. FMRR es una enfermedad poco común, comparada con otras endémicas
(p.e. dengue, hepatitis)
2. No están conscientes de que la enfermedad existe en la región ni de la
letalidad que tiene
3. No integran aspectos epidemiológicos en su interrogatorio (p.e. no
preguntan acerca de historia de contacto con garrapatas, ni
características de su entorno domiciliario)
4. Están familiarizados con estadios tardíos (p.e. rash petequial en palmas
tras mordedura de garrapata) pero no con manifestaciones iniciales
5. Las manifestaciones tempranas de la infección se parecen a otras
infecciones menos severas, especialmente exantemas virales
Estableciendo el diagnóstico de FMRR
• Piensa en lo que no ves…porque sólo ves lo que sabes
• Historia documentada de contacto con garrapatas en
~90%
• Evidencia de mordedura de garrapata <60%
• Hiponatremia, trombocitopenia, leucocitos sin cambios
significativos (quizás neutrofilia)
• Rápidamente progresivo
• Sin descenso de la fiebre tras 24 horas del antibiótico para
el diagnóstico de una enfermedad distinta
• Los pacientes están muy mal para el 4°-5° día
Errores comunes
1. Esperar rash en palmas o plantas para el diagnóstico
2. Descartar el diagnóstico debido a una prueba
serológica (IFI) negativa
3. Diagnóstico de gastroenteritis no especificada o
infección respiratoria aguda
4. Descartar el diagnóstico porque no hay historia de
mordedura de garrapata
5. No tratar a niños con doxiciclina
Masters EJ. Arch Intern Med 2003; 163: 769-774; Mosites E. Am J Trop Med Hyg 2013; 88 (1): 162-166; Zientek J. J Pediatr 2014; 164:416-418
• Debe evaluarse cuidadosamente la
posibilidad de mordedura reciente o
exposición sin mordedura, a garrapatas
• La mayoría de casos resulta de
exposiciones peridomiciliarias a garrapatas
• R. rickettsii puede transmitirse en
cualquier estadio (larva, ninfa o adulto)
Pistas epidemiológicas
Respuesta de anticuerpos en FMRR
• La mayoría de pacientes no desarrolla títulos de anticuerpos
“diagnósticos” (p.e. ≥ 64) hasta la segunda semana de la enfermedad
(≥10 días) [CDC, 2006; Oteo JA, Rev Chilena Infectol 2015; 31 (1):54-65]
• Entre 40 y 50% de los pacientes carecen de un título diagnóstico
entre el 7° y 9° día de evolución (Brouqui P. Clin Microbiol Infect 2004; 10: 1108-32)
• La mayoría de muertes ocurre entre el 7° y 9° día de evolución
FMRR fatal con serología negativa es común*
*Paddock CD et al. JID 1999; 179: 1469-1476
Paciente Días desde el comienzo de la
enfermedad hasta la muerte
Días desde la enfermedad hasta
la muestra serológica
Título anti-R.rickettsii
IgG IgM
28 a / F 6 5 <32 <32
19 a / M 10 8 32 32
29 a / F 5 4 <32 <32
65 a / F 7 7 32 32
35 a /M 5 5 <32 <32
3 a / F 7 7 <32 <32
2 m / M 6 2 <32 <32
Diagnóstico diferencial
• Exantemas virales
• Gastroenteritis viral o bacteriana
• Meningococcemia
• Leptospirosis
• Dengue/Chikungunya
• Síndrome pulmonar por Hantavirus
• Otras enfermedades rickettsiales
• Fiebre por mordedura de rata
• Sepsis estafilocóccica o estreptocóccica
• Púrpura trombótica trombocitopénica
Pistas diagnósticas para exantemas virales clínicamente semejantes a FMRR
SarampiónInfecciones por enterovirus
• Tos, fiebre y conjuntivitis preceden al exantema
• El rash típicamente inicia en la cabeza y cara
• Enantema en el pródromo
• Rash maculopapular fino• Aparece con el inicio de la
fiebre, comienza en la cara y tronco, después se disemina periféricamente
• Exantema inicial: eritema
generalizado, palidece
• Rash maculopapular difuso (días 4-7)
• Fiebre elevada (>39°C),
frecuentemente bifásica
• Cefalea retro orbital, artralgias y
mialgias severas, leucopenia
Pistas diagnósticas para enfermedades clínicamente semejantes a FMRR: dengue, chikv
Pistas diagnósticas para enfermedades clínicamente semejantes a FMRR: meningococcemia
• El rash aparece en las primeras 24 horas
del inicio de la fiebre
• Rápida evolución a petequias y púrpura,
más denso en las nalgas y extremidades
inferiores
• Casi todas las muertes ocurren dentro de
las primeras 48 horas
Pistas diagnósticas para enfermedades clínicamente semejantes a FMRR: otras rickettsiosis
• A diferencia de otras fiebres manchadas, en
FMRR no se observa escara de inoculación
• Exantema de otras fiebres manchadas es
frecuentemente vesicular o pustular (p.e.
Rickettsia parkeri, Rickettsia akari)
• El exantema de tifo murino y tifo por piojos
generalmente inicia en el tronco y se mueve
periféricamente
Lineamientos para los médicos de primer contacto
• La mayoría de casos de fiebre y exantema serán
otra enfermedad distinta de FMRR
• No obstante, en áreas donde la enfermedad es
endémica, es importante considerar siempre
FMRR!!!
• Si se decide esperar la evolución, es crucial que el
paciente retorne dentro de las siguientes 24 horas
• Si el paciente empeora o no cede la fiebre, piense
en FMRR!!!
Retraso en el tratamiento = progresión de la enfermedad
• Incremento de la permeabilidad capilar es
un signo distintivo de enfermedad
avanzada (hipotensión, oliguria, azoemia,
edema pulmonar y cerebral)
• Pacientes seriamente enfermos pueden
desarrollar miocarditis, hemorragia
pulmonar, falla renal, gangrena
Factores de riesgo para FMRR severa o fatal
< 10 y > 60 años de edad
Deficiencia de Glucosa-6-
fosfato deshidrogenasa
Abuso crónico de alcohol
Retraso en la sospecha
diagnóstica e inicio tardío de
doxiciclina
Alvarez G. Pediatr Infect Dis J 2015; 34: 125-130
Álvarez G. Salud Publica Mex 2016; 58: 385-392
Manejo del paciente
• Indicaciones de hospitalización
• Ausencia de una pronta mejoría
• Náusea o vómito severo
• Signos focales o severos de deterioro neurológico
• Trombocitopenia severa
• Datos de falla renal aguda
• Distress respiratorio
• Sepsis/choque séptico
Lo más importante de esta presentación
• La FMRR es rápidamente progresiva
• Síntomas de sospecha: fiebre, cefalea/irritabilidad y malestar general
• La historia (+) de contacto con garrapatas orienta al diagnóstico clínico
• La mayoría de muertes ocurre dentro de los primeros 7 días de
evolución
• El tratamiento temprano (dentro de los primeros 5 días de evolución)
con doxiciclina es el mejor predictor de recuperación exitosa
• La educación de los médicos de primer contacto y la comunidad es
crucial para reducir los estadios tardíos de la enfermedad
Gracias
Acceso a presentaciones y bibliografía recomendada:
https://cursofiebremanchada2016.wordpress.com/