Aspectos éticos de la atención al ictus en fase aguda

Angel Estella. Hospital del SAS de Jerez.

• 14000 personas al día fallecen por un ictus

• OMS: Segunda causa de muerte en >de 60 años y la quinta entre [15-59]

• Estudio NINDS marcó un antes y un después en el tratamiento del ICTUS

• 5-10% se benefician del tratamiento trombolítico

Introducción

Historia del elefante y el establo oscuro. Rumi

Enfermedad

Profesional sanitario

La relación sanitaria del siglo XXI

Paciente Gestor

Introducción

Enfermedad

Paciente

Profesional sanitario

Gestor

BIOÉTICA CLÍNICA: es el intento de introducir los VALORES en la toma de decisiones clínicas con el fin de aumentar su corrección y su calidad. La ética no trata de lo bueno y lo malo, trata de lo ÓPTIMO.

La relación sanitaria ha cambiado en medio siglo sustancialmente. Cada generación ha de construir su propia ética porque surgen nuevos conflictos éticos

Papel más activo del ciudadano. Avances tecnológicos. Recursos escasos.

CONFLICTOS ÉTICOS

Conflictos éticos atención al ictus

¿Justicia?

.

4 Centros 250 TT

Inicio: 2005

0 TT (en proyecto)

0 TT (en proyecto) 1 Centro

8 TT Inicio: 2005

3 Centros 34 TT

Inicio: 2005

3 Centros 45 TT

Inicio: 2006

1 Centro 50 TT

Inicio: 2006

1 Centro 12 TT

Inicio: 2005

noviembre 2007

Pacientes con ictus isquémico agudo tratados con rt-PA en Andalucía

115

70

50

40

30

29

14

12

8

4

4

1

1

0 20 40 60 80 100 120

H.V.Rocío

H. V. Macarena

H.V.Nieves

H.V.Valme

H.C. Haya

H. de Jerez

H.Cl.Málaga

H. Almería

H. de Jaén

H.P. del Mar

H. Osuna

H. Pto.Real

H.Antequera N 400/dos años 200/año

Código Ictus (061) 30/día

11.000 pacientes ictus Isq/año

rt-PA : 1,8 % de ictus isq.

(en Jerez 7%)

Noviembre 2005 – noviembre 2007

1. De 17 CC.AA., 10 consideran el ictus

como área prioritaria de intervención,

pero sólo 7 cuentan con un plan de

actuación.

2. En 10 CC.AA. es una indicación de alta

prioridad en los servicios de

emergencia y es un criterio de

transporte inmediato y medicalizado.

3. Hay 3 CC.AA. sin ningún hospital que

administre fibrinolisis en el ictus.

4. Sólo 13 hospitales del país pueden

realizar procedimientos de

neurorradiología intervencionista.

Análisis de situación

Original Article

Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke

Werner Hacke, M.D., Markku Kaste, M.D., Erich Bluhmki, Ph.D., Miroslav Brozman, M.D., Antoni Dávalos, M.D., Donata Guidetti, M.D., Vincent Larrue, M.D., Kennedy

R. Lees, M.D., Zakaria Medeghri, M.D., Thomas Machnig, M.D., Dietmar Schneider, M.D., Rüdiger von Kummer, M.D., Nils Wahlgren, M.D., Danilo Toni, M.D., for the

ECASS-III Investigators

N Engl J Med Volume 359(13):1317-1329

September 25, 2008

NEJM

rt-PA

≤ 4,5 horas

Conflictos éticos atención al ictus

Al inicio 3-6 horas 30 días

Lesión intermedia Lesión final

Monitorización Clase y Nivel de Evidencia (AHA)

Controles Clase y Nivel de Evidencia

AHA)

Monitorización ECG: mínimo

1as 24 horas I B

Control de TA

15 min. I C

Soporte ventilación

Protección vía aérea

I C Control de glucemia

(≤ 150 mg/dl) I C

Aporte de oxígeno (SpO2 ≥ 94%) I C

Temperatura

< 38ºC) I C

I B: procedimiento útil y efectivo – evidencia limitada I C: procedimiento útil y efectivo – sólo consenso de expertos

• Graduación de las recomendaciones

– A. Sustentada por lo menos por dos investigaciones de nivel I – B. Sustentada por una investigación de nivel I – C. Sustentada por solo investigaciones de nivel II – D. Sustentada por lo menos por una investigación de nivel III – E. Sustentada por evidencia de nivel IV o V

• Graduación de la evidencia

• I. Estudios grandes, aleatorizados, con resultados puntuales; bajo riesgo de error alfa (falsos positivos) o error beta (falsos negativos)

• II. Estudios pequeños, aleatorizados con resultados inciertos; riesgo moderado a alto de error alfa (falsos positivos) y/o error beta (falsos negativos)

• III. No aleatorizado, controles contemporáneos • IV. No aleatorizado, controles históricos y opinión de expertos • V. Serie de casos, estudios no controlados, y opinión de expertos

Conflictos éticos atención al ictus

Magnitud del beneficio

Probabilidad de éxito

Calidad

y expectativas

Magnitud de e. adversos

Probabilidad de e. adversos

Costes físicos y humanos

Costes económicos

Coste de oportunidad

Beneficio potencial / Coste global:

Conflictos éticos atención al ictus

COSTES >> BENEFICIOS COSTES

HEMORRAGIA CEREBRAL

SINTOMÁTICA

DISCAPACIDAD

REDUCIDA

BENEFICIO RIESGO

Tiempo de evolución prolongado

Signos precoces de infarto (TAC)

Extensión > 1/3 del territorio ACM

Efecto masa (TAC)

NIHSS > 20

Violación del protocolo

Tiempo de evolución corto

TAC “normal”

NIHSS 10-14

Cifras normales de TA

Glucemia < 150 mg/dl

Cumplimiento estricto del protocolo

MARCADORES

Conflictos éticos atención al ictus

Planificación anticipada cuidados sanitarios en el enfermo con ictus

2-. Autorización Ley 41/2002

Ley 5/2003

Ley 2/2010

Procedimiento disponible

Procedimiento aplicado

1-. Indicación clínica

Base científica

Adecuación

Planificación anticipada cuidados sanitarios en el

enfermo con ictus

Médicos de Urgencias

Neurólogos

Intensivistas

Gestores

Médicos de atención primaria

Urgencias extrahospitalarias

Consideraciones finales

Deliberar es el arte de madurar las decisiones para hacerlas prudentes. Angel Estella. Hospital del SAS de Jerez. litoestella@hotmail.com