Aspekty kliniczne wybranych Aspekty kliniczne wybranych

czynników broni biologicznejczynników broni biologicznej

Dr n. med. Janusz KocikDr n. med. Janusz Kocik

Tularemia - fakty• Choroba Półkuli Północnej• W U.S.A, większość przypadków zwierzęcych jest

związana z królikami/zającami i kleszczami • Około 200 przypadków/rocznie w U.S.A.

– Większość w Południowo-Centralnych i Zachodnich Stanach– Większość przypadków występuje w lecie

• Bardzo niska dawka zakaźna 1 to 10 mikroorganizmów w areozolu lub transdermalnie

Nie przenosi się z człowieka na człowiekaNie przenosi się z człowieka na człowieka

Tularemia: Postacie Kliniczne

• Wrzodowo-gruczołowa – Wrzód z regionalną adenopatią

• Gruczołowa– Regionalna adenopatia bez widocznego uszkodzenia

skóry

• Oczno-gruczołowa – Bolesne ropne zapalenie spojówek z adenopatią

• Tyfoidalna– Posocznica, bez adenopatii– Możliwy obraz po ataku terrorystycznym

• Płucna (pierwotna lub wtórna)– Możliwy obraz po ataku terrorystycznym

Tularemia: Płucna

• Inkubacja: 3 do 5 dni (1-21 dni)

• Nagły wzrost temperatury, dreszcze, ból głowy, mięśni,

suchy kaszel

• Segmentalne/płatowe nacieki w płucach, powiększenie

węzłów chłonnych śródpiersia

• śmiertelność 30%; < 10% leczonych

USAMRICD

Tularemia płucna: Diagnostyka różnicowa

• Pozaszpitalne zapalenie płuc (CAP)– Atypowe CAP (Legionella, Mycoplasma)– Paciorkowcowe zapalenie płuc, Influenza, H. influenza

• inne zoonozy– Bruceloza– Gorączka Q– Dżuma płucna– Histoplasmoza– postać płucna wąglika– HPS

Tularemia diagnostyka laboratoryjna

• Rzadko występująca choroba – mała czujność klinicystów i diagnostów;

• Mała dostępność szybkich testów – konieczność natychmiastowego zgłaszania i przesłania próbek do lab. referencyjnego;

• Podejrzenie kliniczne: atypowe zapalenie płuc, pleuritis, powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia;

• Materiał: plwocina, krew, popłuczyny żołądkowe• Rutynowy screening mikrobiologiczny opóźnia

rozpoznanie.

Tularemia diagnostyka laboratoryjna

• Bezpośrednie badanie rozmazu znakowanego przeciwciałami fluororescencyjnymi – wynik dostępny w ciągu kilku godzin;

• Badanie immunohistochemiczne;• Hodowla – końcowa identyfikacja, podłoża wybiórcze

(agar cysteinowy)• Testy wykrywające antygen:PCR, ELISA,

immunoblotting, elektroforeza pulsacyjna – pomocne przy typowaniu szczepów – laboratoria referencyjne

• Poziom przeciwciał w surowicy – badanie retrospekcyjne

Tularemia: Profilaktyka• Profilaktyka przy pewnej ekspozycji:Doksycyklina lub Ciprofloksacyna przez 14 dni

• Profilaktyka w przypadku ataku skrytego (ekspozycja niepewna):– Obserwacja w kierunku gorączki 14 dni (podejście preferowane)– Doksycyklina lub Ciprofloksacyna przez 14 dni jeśli gorączkuje

• Szczepionka atenuowana nie zalecana, jedynie personel laboratoryjny

• Szczepionka genetyczna w fazie badań, niedostępna

Rekomendacje Grupy Roboczej Rekomendacje Grupy Roboczej ds. Leczenia Tularemii w przypadku ds. Leczenia Tularemii w przypadku

pojedynczych ofiarpojedynczych ofiar ataku bioterrorystycznego ataku bioterrorystycznegoJAMA. 2001;285:2763-2773JAMA. 2001;285:2763-2773

Wg JAMA 2001Wg JAMA 2001Dorośli (w tym kobiety ciężarne)- leki z wyboru *: Dorośli (w tym kobiety ciężarne)- leki z wyboru *: Streptomycyna 1 g i.m. 2x dz. lub Gentamycyna 5mg/kg IM lub IV 1xdz.Streptomycyna 1 g i.m. 2x dz. lub Gentamycyna 5mg/kg IM lub IV 1xdz.Alternatywnie:Alternatywnie:Doksycyklina 100 mg i.v. 2xdz. lub Chloramfenikol 15mg/kg iv 4xdzDoksycyklina 100 mg i.v. 2xdz. lub Chloramfenikol 15mg/kg iv 4xdzCiprofloksacyna 400mg i.v. 2xdz.Ciprofloksacyna 400mg i.v. 2xdz.

Dzieci - leki z wyboru *: Dzieci - leki z wyboru *: Streptomycyna 15mg/kg IM 2xdz (max. 2g/d) lub Gentamycyna 2,5mg/kg i.m. lub Streptomycyna 15mg/kg IM 2xdz (max. 2g/d) lub Gentamycyna 2,5mg/kg i.m. lub i.v. 3xdz.i.v. 3xdz.Alternatywnie: Alternatywnie: Doksycyklina waga >= 45kg 100mg i.v. 2xdz; waga < 45kg 2,2mg/kg i.v. 2 x dzDoksycyklina waga >= 45kg 100mg i.v. 2xdz; waga < 45kg 2,2mg/kg i.v. 2 x dzChloramfenikol 15mg/kg iv 4xdz.Chloramfenikol 15mg/kg iv 4xdz.Ciprofloksacyna 15 mg/kg i.v. 2 x dz; max. 1 g/dCiprofloksacyna 15 mg/kg i.v. 2 x dz; max. 1 g/d

* Leczenie streptomycyną, gentamycyną, cyprofloksacyną powinno być kontynuowane przez 10 dni, leczenie doksycykliną i chloramfenikolem powinno być kontynuowane 14-21 dni. Pacjenci leczeni pozajelitowo powinni być przestawiani na leczenie doustne tak szybko jak na to pozwala obraz kliniczny

Rekomendacje Grupy Roboczej Rekomendacje Grupy Roboczej ds. Leczenia Tularemii w przypadku ds. Leczenia Tularemii w przypadku masowych ofiarmasowych ofiar

ataku bioterrorystycznegoataku bioterrorystycznegoJAMA. 2001;285:2763-2773JAMA. 2001;285:2763-2773

Dorośli (w tym kobiety ciężarne) - leki z wyboru *: Dorośli (w tym kobiety ciężarne) - leki z wyboru *: Doksycyklina 100 mg p.o. 2xdz. lub Ciprofloksacyna 500mg p.o. Doksycyklina 100 mg p.o. 2xdz. lub Ciprofloksacyna 500mg p.o. 2xdz.2xdz.

Dzieci - leki z wyboru *:Dzieci - leki z wyboru *: Doksycyklina waga >= 45kg 100mg p.o. 2xdz; waga < 45kg 2,2mg/kg Doksycyklina waga >= 45kg 100mg p.o. 2xdz; waga < 45kg 2,2mg/kg p.o. 2 x dzp.o. 2 x dzlub Ciprofloksacyna 15 mg/kg p.o. 2 x dz; max. 1 g/dlub Ciprofloksacyna 15 mg/kg p.o. 2 x dz; max. 1 g/d

* Należy wybrać jeden antybiotyk odpowiedni do wieku pacjenta; leczenie kontynuować przez 14 dni.