Embed Size (px)
Citation preview
ASPERGİLLOZ ve KUumlF
MANTARLARINDA YOumlNETİM
Prof Dr Neşe Saltoğlu
İstanbul Uumlniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi
İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
İFİ Youmlnetiminde Sorunlar
İnvazif fungal infeksiyonlar (İFİ) oumlnemli morbidite ve
mortalite nedeni
İFİ etyolojisinde değişiklikler
İFİ tanısında değişiklikler
Geniş spektrumlu antifungal tedavi başlanmasında artış
Antifungallerin uzun suumlreli kullanımı toksisite ve maliyet
sorunu
Kuumlresel bazda antifungallere direnccedil sorunu
Geri oumldemede farklılıklar
Muntildeoz P et al Antifungal stewardship in daily practice and health economic
implications Mycoses 2015 58 Suppl 214-25
impatience
Antifungal kullanımınin monitorize edilmesi ve yıllık DDD1000
hasta guumlnuumlne goumlre hesaplanması WHO tarafından oumlnerilmiştir
Antifungal kullanımı
Uumlnite bazında 1000 hasta guumlnuumlnde 40-296 DDD değişmekte
1000 hasta guumlnuumlnde 65 DDD ve 13uuml gereksiz kullanım
Muntildeoz P et al Antifungal stewardship in daily practice and health economic
implications Mycoses 2015 58 Suppl 214-25
Antifungal kullanımının 57 oranında uygun olmadığı
bildirilmiş
Başarısız tedavi (35)
uygunsuz ajan seccedilimi (31)
uygunsuz suumlre (27)
uygunsuz yoldan kullanım (20)
gereksiz tedavi (16)
her bir antifungal iccedilin uygunsuz doz (16)
Valerio M et al EEMID Study Group on Mycoses Evaluation of antifungal use
in a tertiary care institution antifungal stewardship urgently needed J
Antimicrob Chemother 2014 69 1993 ndash9
antifungallerin gereksiz kullanımı 16
yanlış antifungal seccedilimi yaklaşık 13uumlnde
vakaların yaklaşık yarısında optimal suumlre uygun değil
bullMicallef C Aliyu SH Santos R Brown NM Rosembert D Enoch DA
İntroduction of an antifungal stewardship programme targeting high-cost
antifungals at a tertiary hospital in Cambridge England J Antimicrob
Chemother 201570(6)1908-11
Antifungal Youmlnetim
AFY gereksiz ya da uygunsuz antifungal kullanımı
engellemeyi hedefleyen antifungal ilaccedilların optimal
kullanımını teşvik eden dikkatli seccedilimini destekleyen
sistematik program
Hasta guumlvenliği Maliyet etkinlik
Aspergillozda ve diğer kuumlf mantarlarında
antifungal youmlnetimin
Primer hedefi istenmeyen yan etkileri minimize
ederek hasta bakımını optimuma ccedilıkarmak Toksisiteyi patojen fungusları direnccedil oluşumunu
belirlemeyi iccedilerir
Programın ikinci hedefi hasta bakım kalitesinden
oumlduumln vermeden maliyeti azaltmaktır
Antifungal youmlnetim
Risk altında olan hastaların belirlenmesi ve izlenmesi
Antifungal tedavinin mevcut rehberler ışığında başlanması
Kılavuzlara uyum + klinik değerlendirme
Erken ve uygun tanı
Yuumlksek riskli hastalarda biyomarkırlar ile izlem (galaktomannan
ag vb)
Optimal antifungal ilaccedil seccedilimi
Antifungal youmlnetim Riski belirleme
Risk altında olan hastaların belirlenmesi ve
izlenmesi ilk basamak
İnvazif aspergilloz gelişimi iccedilin riskin arttığı durumlar
uzamış noumltropeni veya ciddi immunosupresyon
hematolojik malignensiler
KİT alıcıları aspergilloz en sık goumlruumllen etkendir
Solid organ alıcılarında aspergilloz ikinci sıklıkta
Antifungal tedavinin mevcut rehberler ışığında
başlanması
Kanıta dayalı rehberleri izlemek guumlnluumlk pratiğe
uyarlamak
ekibin tedaviye uyumunu arttırmak
hasta bakım kalitesini iyileştirmek
antifungal kullanımını youmlnetmek accedilısından
etkili bir youmlntemdir
IFI lara yaklaşım konusunda IDSA ECİL ESCMİDin
aspergillus ve kandida kılavuzları mevcut
bullPaterson TF et al Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of
Aspergillosis 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America Clin
Infect Dis 2016 63 (4) 433-442 doi 101093cidciw326
bull2013 update of the ECIL guidelines for antifungal therapy in leukemia and HSCT
patients Herbrecht R Tissot F Agrawal S Pagano L Petrikos G Viscoli Cet al
ECIL 5
bullLeroux S Ullmann AJ Management and diagnostic guidelines for fungal
diseases in infectious diseases and clinical microbiology critical appraisal Clin
Microbiol Infect 2013 19 1115ndash1121
bullPappas PG et al Invasive fungal infections among organ transplant recipients
results of the Transplant-Associated Infection Surveillance Network
(TRANSNET) Clin Infect Dis 201050(8)1101ndash11
İnvazif aspergilloz tedavisi
İlk basamak tedavide AI kanıt duumlzeyinde vorikonazol
Kullanılamadığı durumda ve kurtarma tedavisinde Lip-AmB yi
oumlnermiştir
Ekinokandinler yalnızca kurtarma tedavisinde kombinasyonda
oumlnerilir
bullHerbrecht R Denning DW Patterson TF Bennett JE Greene RE Oestmann JW Voriconazole versus
amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis N Engl J Med 2002347(6)408ndash15
bullWalsh TJ Raad I Patterson TF Chandrasekar P Donowitz GR Graybill R et al Treatment of invasive
aspergillosis with posaconazole in patients who are refractory to or intolerant of conventional therapy an
externally controlled trial Clin Infect Dis 2007 44 (1) 2ndash12
Thomas F Patterson ET AL Clinical Infectious Diseases IDSA
GUIDELINE Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of
Aspergillosis 2016 Update by the Infectious Diseases Society of
America CID June 29 2016
Antifungal profilaksi yaklaşımı
Antifungal profilakside spektrum yan etkiler uyum
maliyet eşlik eden durumlar kullanım yolu oumlnemlidir
Hangi ajanın profilakside seccedilileceği konusunda rehberler
yol goumlstericidir
Yuumlksek riskli hastada KİT GVHD AML induumlksiyon gibi
durumda profilakside posakonazol oumlnerilmiştir
Bunun dışındaki durumlarda flukonazol profilaksisi maliyet
accedilısından uygun etkilidir
Antifungal tedavinin mevcut rehberler
ışığında başlanması
Antifungal başlanması ampirik preemptif kanıta dayalı ve
profilaksi
Tedavi ampirik mi-kanıta dayalı mı
Ccedilok sayıda ccedilalışma mevcut
Hedefe youmlnelik tedavinin uygun guumlvenli rasyonal
antifungal tedaviyi iccedilerir maliyet etkin olduğu
kanaatine varılmıştır
Bununla birlikte tedavi sıklıkla Ampirik başlanmakta
hasta bulguları spesifik değil
kuumlltuumlr bazlı tanı youmlntemlerinin sensitivitesi duumlşuumlk
mortalite yuumlksek
tedaviyi erken başlama baskısı
Kılavuzlara uyum
136 invazif aspergilloz olgusunun ECIL ve IDSA
kılavuzlarının ilk seccedilenek tedavi oumlnerilerine uyum 28 ve
55 oranında
Uyum klinik sonuccedilların kısa suumlrede duumlzelmesi ile ilişkili
Rehberlere uyum sorunu mortaliteyi etkilemiyor
Klinik ccedilalışma sonuccedilları ccediloklu eşlik eden hastalıkları olan
vakaları iccedilermiyor
Pagano L et al Adherence to international guidelines for the treatment of
invasive aspergillosis in acute myeloid leukaemia feasibility and utility (SEIFEM-
2008B study J Antimicrob Chemother 2010 65 2013ndash2018
Wingard JR Ribaud P Schlamm HT Herbrecht R Changes in causes of death
over time after treatment for invasive aspergillosis Cancer 2008 1122309ndash2312
0
36
37
38
39
40
4
1
Tem
pera
ture
(degC
) Laboratuvar testlerin tedaviye yardımi
Kuumlltuumlr + Doku + Galaktomannan +
PCR +
Tedavi
Hastalık
-7 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 -14
01
1
10
Transplant sonrası guumlnler
Gra
nulo
cyte
s (
log
10x10
9L
)
Empirik
Olası
Profilaksi
Yok
Spesifik
Kesin
Pre-emptiv
Yuumlksek olası
CT
Erken ve Uygun Tanı
Klinik değerlendirme
Aspergillus infeksiyonu kliniği
Akut invazif aspergilloz
Kronik aspergilloz aspergilloma
Allerjik aspergilloz
Allerjik sinuumlzit
Klinik tanı
Aspergillus fırsatccedilı bir patojen
Sporları doğada bulunmakta
Tanı sorunları
Klinik bulgular spesifik değil doku biyopsisi almak guumlccedil
Doku kuumlltuumlrleri sıklıkla yapılmıyor
Uumlreme olduğunda kolonizasyoninfeksiyon ayrımı zor
kan kuumlltuumlrleri nadiren pozitif
MALDI-TOF gibi yeni tanı youmlntemleri identifikasyon suumlresini kısaltır
Radyolojik değerlendirme ve sorunları
CT bulguları
Halo belirtisi erken bulgu
(duyarlı ancak oumlzguumll değil)
Air crescent (yarım ay) bulgusu geccedil doumlnemde
anjioinvazif aspergillozu tanımlar
erken tanıda yararlı bulunmamıştır
Biyomarkırlar Aspergillusa katkısı
Galaktomannan IFIyi dışlamada kullanılır pozitif
prediktif değeri duumlşuumlktuumlr
Negatif prediktif değerin yuumlksek olması aspergillusu
ekarte etmede ve gereksiz antifungal tedaviyi oumlnlemede yararlı
ya da mevcut tedavinin sonlandırılmasını sağlayabilir
Beta D glukan panfungal bir test kriptokok ve zigomiccediletleri
dışlar
PCR tuumlre spesifik sensitif ancak ccedilapraz kontaminasyon riski
mevcuttur
S Arikan Akdagli Turkish J Hematol 2014 31 342
bullWhite PL et al Comparison of Nonculture Blood-Based Tests for Diagnosing
Invasive Aspergillosis in an Animal ModelJ Clin Microbiol 2016 Apr54(4)960-6
Erken ve uygun tanı
Erken ve uygun tanı İA da en optimal tedaviyi seccedilmeye ve
klinik sonuccedilları iyileştirmeye yardımcı
Galaktomannan haftada 2 kez ve PCR ile birlikte kullanıldığında
+ CT istendiğinde proven-probable İFİ iccedilin
PPV 996
duyarlılık 98 olarak belirlenmiş
bullBarnes RA et al Prevention and diagnosis of invasive fungal disease in
high-risk patients within an integrative care pathway J Infect 2013
Sep67(3)206-14
Multipl test kombinasyonu tanısal strateji ile IA dışlanabilir
ya da doğrulanabilir Pratiklik ve maliyet accedilısından duumlzenleme gereksinimi
Meacutedecine et Maladies Infectieuses Volume 44 Issue 3 2014 89ndash101
Diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis Updates and recommendations
Diagnostic de lrsquoaspergillose pulmonaire invasive actualiteacutes et recommandations
G Desoubeauxa b Eacute Baillya Chandeniera b
EORTCMSG (European Organization of Research and Treatment of CancerMycoses Study Group) ve the ECIL (European Conference for Infection in Leukemia) oumlnerileri
Epidemiyolojik radyoloji-klinik biyolojik verileri tanıda kullan
Tıbbi durum ve serum galaktomannan antijen her ikisinin de spesifikliği konusunda bazı sınırlamalar olmasına rağmen temel yaklaşımda kullanılır
(1rarr3)-β-D-glukans pan-fungal serum markırlarıdır ccedilok iyi negatif prediktif değere sahiptir
Real-time PCR standardize değildir
Solunum yolu oumlrneklerinden Fungal kuumlltuumlrler bazen yeterince duyarlı değildir
Histoloji aspergilloz tanısında oumlnemli ancak biyopsi immun suprese hastada her zaman muumlmkuumln değil
Optimal antifungal ilaccedil seccedilimi
Şuumlphelenilen ya da belirlenmiş etkene karşı ilacın intrinsik
aktivitesi
antifungalin farklı konsantrasyonda etkene karşı duyarlılığı
konak faktoumlrleri
Antifungal optimal kullanım
Etkinlik ve Guumlvenirlik
Klinik etkinliği arttırmak ve toksisiteyi minimize etmek iccedilin
yararlı
Farmakokinetik değişiklikler ilaccedil-ilaccedil ilişkisi oumlnceki ilaccedil teması
Bazı avantaj ve dezavantajlarına rağmen antimikrobiyal
kullanımının oumllccediluumllmesinde tedavi guumlnuuml (DOT) ve DDD
(define daily dose) en sık kullanılan parametreler
bullAshbae H et al Therapeutic drug monitoring (TDM) of antifungal agents
guidelines from the British Society for Medical Mycology J Antimicrob Chemother
201469(5)1162ndash76
Dozun optimize edilmesi tedavi başarısını arttırmakta
Posakonazol profilaksisi sırasında hastanın optimum dozu
uygun yolla alması tedavi sonuccedillarını iyileştirebilir
Durani U Tosh PK Barreto JN Estes LL Jannetto PJ Tande AJ Retrospective
comparison of posaconazole levels in patients taking the delayed-release tablet
versus the oral suspension Antimicrob Agents Chemother 201559(8)4914ndash8
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring
what are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Başarılı AFY programlarının elemanları
1 ortak bir grup (AFY timi) oluşturmak
2 uygulama oumlncesi denetim yoluyla ihtiyacını
belirlemek
3 eğitim programları
4 yerel kuralları uygulamak
5 guumlnluumlk denetim
6 hızlı tanı
7 hasta bazlı muumldahaleler
Nerede
nasıl
kim tarafından
reccediletelenmekte
hangi antifungaller
kullanılmakta
yanlış kullanım var mı
AFY
timi
Farmakolog İnfeksiyon hastalıkları ve
klinik mikrobiyoloji uzmanı
hematologonkolog veya
YBUuml sorumlusu
AFY timi Hastanede Antifungal Kullanımı Oumln
Araştırma
Multidisipliner yaklaşım
Multidisipliner bir grubun varlığı AFY iccedilin
ulaşılabilir olasılıkla maliyet-etkin bulunmuş
Diğer uzmanların da varlığı hasta bakımı
standardizasyonu accedilısından anlamlı
Multiplex PCR ve AFY grubunun birlikte ccedilalışması tanımlama ve
de-eskalasyona olumlu katkıda bulunmuştur
Banerjee R et al Randomized trial of rapid multiplex polymerase chain
reaction-based blood culture identification and susceptibility testing Clin Infect
Dis 201561(7)1071ndash80
Diagram of the key members of the IFD-MDT
Ben-Ami R et al J Antimicrob Chemother 201368iii25-
iii33
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for
Antimicrobial Chemotherapy All rights reserved For Permissions please e-mail
journalspermissionsoupcom
Multidisipliner grup
Hastane youmlnetiminden
onay yetkilendirme ve
destek almalı
Anahtar takım uumlyeleri bu
goumlrev iccedilin part-time
atanmalı
Uumlccediluumlncuuml basamak hastanelerde AFY programlarına ihtiyaccedil
vardır
Antifungal youmlnetim takımı
tedavinin ampirik ya da hedefe youmlnelik ya da profilaksi mi
tedavi değişikliği
tedavi maliyeti
konularında vaka bazında tartışır
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
ve de-eskalasyon
Tedavinin guumlnluumlk goumlzden geccedilirilmesi
gereksiz tedavinin kesilmesi de-eskalasyon iv tedaviden
oral tedaviye geccediliş ve tedavinin sonlandırılmasında etkili
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
Ananda-Rajah MR et al Postprescription review and feedback is a core activity
of AMS The case for antifungal stewardship Curr Opin Infect
Dis 201225(1)107-15
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
Uygun olgularda parenteral tedaviden oral antifungale
geccediliş hasta bakım kalitesi ve maliyet accedilısından
değerlendirilmeli
Tedavi yanıtsızlığı durumunda
Terapoumltik doz duumlzeyi ilaccedil-ilaccedil etkileşmesi uyum sorunu
direnccedil problemi araştırılmalı
Aynı ilaccedilla devam edilebilir bir başka ajana geccedililebilir ya da
kombinasyon tedavi yapılabilir
Nucci M When primary antifungal therapy fails CID 2008
146(9)1426-33
Antifungal kullanımı iyileştirme
Antifungal duyarlık testleri (antifungigram) aspergillozda
rutin olarak oumlnerilmez
IDSA 2016
Aspergillus tuumlrlerinde tedavi yanıtının olmadığı
durumlarda azol direncinden şuumlphe edilen
epidemiyolojik kanıt varlığında duyarlılık testi oumlnerilir
Aspergillus fumigatus tuumlrlerinde triazol direnci hem oumlnceden azol
kullanmamış hem de kullanmış hastalarda belirlenmiş
Aspergillus tuumlrlerinin uumlretilmesinde ve duyarlılık
bakılmasında merkez bazında sorunlar mevcut
Aspergillus kombinasyon tedavi
Mevcut veriler azol+ekinokandin kombinasyonunun azol
direnccedilli suşlarla infeksiyon durumunda potansiyel bir
tedavi stratejisi olabileceğini duumlşuumlnduumlruumlr
Vorikonazol MIC duumlzeyigethinsp8 mgL uumlzerinde ise ekinokandinin
sinerjistik etkisinin kaybolduğu bildirilmiş
Seyedmousavi S et al Efficacy and pharmacodynamics of voriconazole combined with
anidulafungin in azole-resistant invasive aspergillosis J Antimicrob Chemother
201368(2)385ndash93
Lepak AJ et al Impact of in vivo triazole and echinocandin combination therapy for invasive
pulmonary aspergillosis enhanced efficacy against Cyp51 mutant isolates Antimicrob Agents
Chemother 201357(11)5438ndash47
Doz duumlzeyi izlenmesi
DOZ DUumlZEYİ İZLENMESİ
Terapoumltik indeksi dar
Farmakokinetikleri değişken
Uyum absorpsiyon sorunu
İlaccedil -ilaccedil ilişkileri sorgulanabilir ilaccedillar iccedilin oumlnerilir
Oumlzellikle itrakonazol vorikonazol posakonazol solusyon
ve flusitosin tedavisinin izlenmesi
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring what
are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Muumldahaleler
Muumldahale tuumlruuml belirlenmelidir
Muumldahalenin etkileri belirli suumlrelerde oumllccediluumllmeli
Fungal infeksiyonlu hasta sayısı
kandidemilerin sayısı
Yapılan antifungal testler
Fungal ilaccedilların maliyeti gibi
Muumldahaledeki başarılar mutlaka
grupla paylaşılarak motivasyon
suumlrduumlruumllmeli
Erken geri bildirim
Antifungal kullanımının takibi rehberlere uyum klinik ve
laboratuvar sonuccedilları analiz etme ve suumlrekli izleme
oumlnerilir
AFY de laboratuvarın oumlzellikle fungal infeksiyon tanısında
sonuccedillar hakkında erken geri bildirim yapması oumlnemlidir
Gereksiz antifungal kullanımını ve tedavi değişikliğini
sağlayabilir
7 yıllık araştırma sonucu
İnfeksiyon hastalıkları uzmanının antifungal tedavi hakkında
mentoumlrluumlk yapması oumlnemli bulunmuştur
Elektronik reccedileteleme uyumu arttırmak accedilısından oumlnerilir
7 yıl sonunda AFY programında infeksiyon uzmanının
suumlrekli konsuumlltasyonunun en uygun olduğu sonucuna
varılmış
Standiford HCet al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
Eğitim
Eğitim AFY programlarının ana elemanı olarak
oumlnerilmiştir
Yuumlksek riskli alanlarda (YBUuml hematoloji-onkoloji KİT
solid organ transplant uumlnitesi) ccedilalışanların eğitimi gerekli
En azından yılda bir kez ilgili gruplara tanı ve tedavide
gelişmelerle ilgili eğitim verilir
Oumlnemli farklılıklar saptandığında ayrıca geri bildirim yapılır
ABDde antifungallerin kullanımını
iv flukonazol dışında tuumlm antifungallerde formuumller
kısıtlaması ve oumlnceden yetkilendirme yaklaşımı ile
antifungal kullanımını 28 oranında azaltmıştır
Cook PP et al Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with
no improvement in hospital antibiogram J Antimicrob Chemother
200453(5)853-9
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
İFİ Youmlnetiminde Sorunlar
İnvazif fungal infeksiyonlar (İFİ) oumlnemli morbidite ve
mortalite nedeni
İFİ etyolojisinde değişiklikler
İFİ tanısında değişiklikler
Geniş spektrumlu antifungal tedavi başlanmasında artış
Antifungallerin uzun suumlreli kullanımı toksisite ve maliyet
sorunu
Kuumlresel bazda antifungallere direnccedil sorunu
Geri oumldemede farklılıklar
Muntildeoz P et al Antifungal stewardship in daily practice and health economic
implications Mycoses 2015 58 Suppl 214-25
impatience
Antifungal kullanımınin monitorize edilmesi ve yıllık DDD1000
hasta guumlnuumlne goumlre hesaplanması WHO tarafından oumlnerilmiştir
Antifungal kullanımı
Uumlnite bazında 1000 hasta guumlnuumlnde 40-296 DDD değişmekte
1000 hasta guumlnuumlnde 65 DDD ve 13uuml gereksiz kullanım
Muntildeoz P et al Antifungal stewardship in daily practice and health economic
implications Mycoses 2015 58 Suppl 214-25
Antifungal kullanımının 57 oranında uygun olmadığı
bildirilmiş
Başarısız tedavi (35)
uygunsuz ajan seccedilimi (31)
uygunsuz suumlre (27)
uygunsuz yoldan kullanım (20)
gereksiz tedavi (16)
her bir antifungal iccedilin uygunsuz doz (16)
Valerio M et al EEMID Study Group on Mycoses Evaluation of antifungal use
in a tertiary care institution antifungal stewardship urgently needed J
Antimicrob Chemother 2014 69 1993 ndash9
antifungallerin gereksiz kullanımı 16
yanlış antifungal seccedilimi yaklaşık 13uumlnde
vakaların yaklaşık yarısında optimal suumlre uygun değil
bullMicallef C Aliyu SH Santos R Brown NM Rosembert D Enoch DA
İntroduction of an antifungal stewardship programme targeting high-cost
antifungals at a tertiary hospital in Cambridge England J Antimicrob
Chemother 201570(6)1908-11
Antifungal Youmlnetim
AFY gereksiz ya da uygunsuz antifungal kullanımı
engellemeyi hedefleyen antifungal ilaccedilların optimal
kullanımını teşvik eden dikkatli seccedilimini destekleyen
sistematik program
Hasta guumlvenliği Maliyet etkinlik
Aspergillozda ve diğer kuumlf mantarlarında
antifungal youmlnetimin
Primer hedefi istenmeyen yan etkileri minimize
ederek hasta bakımını optimuma ccedilıkarmak Toksisiteyi patojen fungusları direnccedil oluşumunu
belirlemeyi iccedilerir
Programın ikinci hedefi hasta bakım kalitesinden
oumlduumln vermeden maliyeti azaltmaktır
Antifungal youmlnetim
Risk altında olan hastaların belirlenmesi ve izlenmesi
Antifungal tedavinin mevcut rehberler ışığında başlanması
Kılavuzlara uyum + klinik değerlendirme
Erken ve uygun tanı
Yuumlksek riskli hastalarda biyomarkırlar ile izlem (galaktomannan
ag vb)
Optimal antifungal ilaccedil seccedilimi
Antifungal youmlnetim Riski belirleme
Risk altında olan hastaların belirlenmesi ve
izlenmesi ilk basamak
İnvazif aspergilloz gelişimi iccedilin riskin arttığı durumlar
uzamış noumltropeni veya ciddi immunosupresyon
hematolojik malignensiler
KİT alıcıları aspergilloz en sık goumlruumllen etkendir
Solid organ alıcılarında aspergilloz ikinci sıklıkta
Antifungal tedavinin mevcut rehberler ışığında
başlanması
Kanıta dayalı rehberleri izlemek guumlnluumlk pratiğe
uyarlamak
ekibin tedaviye uyumunu arttırmak
hasta bakım kalitesini iyileştirmek
antifungal kullanımını youmlnetmek accedilısından
etkili bir youmlntemdir
IFI lara yaklaşım konusunda IDSA ECİL ESCMİDin
aspergillus ve kandida kılavuzları mevcut
bullPaterson TF et al Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of
Aspergillosis 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America Clin
Infect Dis 2016 63 (4) 433-442 doi 101093cidciw326
bull2013 update of the ECIL guidelines for antifungal therapy in leukemia and HSCT
patients Herbrecht R Tissot F Agrawal S Pagano L Petrikos G Viscoli Cet al
ECIL 5
bullLeroux S Ullmann AJ Management and diagnostic guidelines for fungal
diseases in infectious diseases and clinical microbiology critical appraisal Clin
Microbiol Infect 2013 19 1115ndash1121
bullPappas PG et al Invasive fungal infections among organ transplant recipients
results of the Transplant-Associated Infection Surveillance Network
(TRANSNET) Clin Infect Dis 201050(8)1101ndash11
İnvazif aspergilloz tedavisi
İlk basamak tedavide AI kanıt duumlzeyinde vorikonazol
Kullanılamadığı durumda ve kurtarma tedavisinde Lip-AmB yi
oumlnermiştir
Ekinokandinler yalnızca kurtarma tedavisinde kombinasyonda
oumlnerilir
bullHerbrecht R Denning DW Patterson TF Bennett JE Greene RE Oestmann JW Voriconazole versus
amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis N Engl J Med 2002347(6)408ndash15
bullWalsh TJ Raad I Patterson TF Chandrasekar P Donowitz GR Graybill R et al Treatment of invasive
aspergillosis with posaconazole in patients who are refractory to or intolerant of conventional therapy an
externally controlled trial Clin Infect Dis 2007 44 (1) 2ndash12
Thomas F Patterson ET AL Clinical Infectious Diseases IDSA
GUIDELINE Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of
Aspergillosis 2016 Update by the Infectious Diseases Society of
America CID June 29 2016
Antifungal profilaksi yaklaşımı
Antifungal profilakside spektrum yan etkiler uyum
maliyet eşlik eden durumlar kullanım yolu oumlnemlidir
Hangi ajanın profilakside seccedilileceği konusunda rehberler
yol goumlstericidir
Yuumlksek riskli hastada KİT GVHD AML induumlksiyon gibi
durumda profilakside posakonazol oumlnerilmiştir
Bunun dışındaki durumlarda flukonazol profilaksisi maliyet
accedilısından uygun etkilidir
Antifungal tedavinin mevcut rehberler
ışığında başlanması
Antifungal başlanması ampirik preemptif kanıta dayalı ve
profilaksi
Tedavi ampirik mi-kanıta dayalı mı
Ccedilok sayıda ccedilalışma mevcut
Hedefe youmlnelik tedavinin uygun guumlvenli rasyonal
antifungal tedaviyi iccedilerir maliyet etkin olduğu
kanaatine varılmıştır
Bununla birlikte tedavi sıklıkla Ampirik başlanmakta
hasta bulguları spesifik değil
kuumlltuumlr bazlı tanı youmlntemlerinin sensitivitesi duumlşuumlk
mortalite yuumlksek
tedaviyi erken başlama baskısı
Kılavuzlara uyum
136 invazif aspergilloz olgusunun ECIL ve IDSA
kılavuzlarının ilk seccedilenek tedavi oumlnerilerine uyum 28 ve
55 oranında
Uyum klinik sonuccedilların kısa suumlrede duumlzelmesi ile ilişkili
Rehberlere uyum sorunu mortaliteyi etkilemiyor
Klinik ccedilalışma sonuccedilları ccediloklu eşlik eden hastalıkları olan
vakaları iccedilermiyor
Pagano L et al Adherence to international guidelines for the treatment of
invasive aspergillosis in acute myeloid leukaemia feasibility and utility (SEIFEM-
2008B study J Antimicrob Chemother 2010 65 2013ndash2018
Wingard JR Ribaud P Schlamm HT Herbrecht R Changes in causes of death
over time after treatment for invasive aspergillosis Cancer 2008 1122309ndash2312
0
36
37
38
39
40
4
1
Tem
pera
ture
(degC
) Laboratuvar testlerin tedaviye yardımi
Kuumlltuumlr + Doku + Galaktomannan +
PCR +
Tedavi
Hastalık
-7 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 -14
01
1
10
Transplant sonrası guumlnler
Gra
nulo
cyte
s (
log
10x10
9L
)
Empirik
Olası
Profilaksi
Yok
Spesifik
Kesin
Pre-emptiv
Yuumlksek olası
CT
Erken ve Uygun Tanı
Klinik değerlendirme
Aspergillus infeksiyonu kliniği
Akut invazif aspergilloz
Kronik aspergilloz aspergilloma
Allerjik aspergilloz
Allerjik sinuumlzit
Klinik tanı
Aspergillus fırsatccedilı bir patojen
Sporları doğada bulunmakta
Tanı sorunları
Klinik bulgular spesifik değil doku biyopsisi almak guumlccedil
Doku kuumlltuumlrleri sıklıkla yapılmıyor
Uumlreme olduğunda kolonizasyoninfeksiyon ayrımı zor
kan kuumlltuumlrleri nadiren pozitif
MALDI-TOF gibi yeni tanı youmlntemleri identifikasyon suumlresini kısaltır
Radyolojik değerlendirme ve sorunları
CT bulguları
Halo belirtisi erken bulgu
(duyarlı ancak oumlzguumll değil)
Air crescent (yarım ay) bulgusu geccedil doumlnemde
anjioinvazif aspergillozu tanımlar
erken tanıda yararlı bulunmamıştır
Biyomarkırlar Aspergillusa katkısı
Galaktomannan IFIyi dışlamada kullanılır pozitif
prediktif değeri duumlşuumlktuumlr
Negatif prediktif değerin yuumlksek olması aspergillusu
ekarte etmede ve gereksiz antifungal tedaviyi oumlnlemede yararlı
ya da mevcut tedavinin sonlandırılmasını sağlayabilir
Beta D glukan panfungal bir test kriptokok ve zigomiccediletleri
dışlar
PCR tuumlre spesifik sensitif ancak ccedilapraz kontaminasyon riski
mevcuttur
S Arikan Akdagli Turkish J Hematol 2014 31 342
bullWhite PL et al Comparison of Nonculture Blood-Based Tests for Diagnosing
Invasive Aspergillosis in an Animal ModelJ Clin Microbiol 2016 Apr54(4)960-6
Erken ve uygun tanı
Erken ve uygun tanı İA da en optimal tedaviyi seccedilmeye ve
klinik sonuccedilları iyileştirmeye yardımcı
Galaktomannan haftada 2 kez ve PCR ile birlikte kullanıldığında
+ CT istendiğinde proven-probable İFİ iccedilin
PPV 996
duyarlılık 98 olarak belirlenmiş
bullBarnes RA et al Prevention and diagnosis of invasive fungal disease in
high-risk patients within an integrative care pathway J Infect 2013
Sep67(3)206-14
Multipl test kombinasyonu tanısal strateji ile IA dışlanabilir
ya da doğrulanabilir Pratiklik ve maliyet accedilısından duumlzenleme gereksinimi
Meacutedecine et Maladies Infectieuses Volume 44 Issue 3 2014 89ndash101
Diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis Updates and recommendations
Diagnostic de lrsquoaspergillose pulmonaire invasive actualiteacutes et recommandations
G Desoubeauxa b Eacute Baillya Chandeniera b
EORTCMSG (European Organization of Research and Treatment of CancerMycoses Study Group) ve the ECIL (European Conference for Infection in Leukemia) oumlnerileri
Epidemiyolojik radyoloji-klinik biyolojik verileri tanıda kullan
Tıbbi durum ve serum galaktomannan antijen her ikisinin de spesifikliği konusunda bazı sınırlamalar olmasına rağmen temel yaklaşımda kullanılır
(1rarr3)-β-D-glukans pan-fungal serum markırlarıdır ccedilok iyi negatif prediktif değere sahiptir
Real-time PCR standardize değildir
Solunum yolu oumlrneklerinden Fungal kuumlltuumlrler bazen yeterince duyarlı değildir
Histoloji aspergilloz tanısında oumlnemli ancak biyopsi immun suprese hastada her zaman muumlmkuumln değil
Optimal antifungal ilaccedil seccedilimi
Şuumlphelenilen ya da belirlenmiş etkene karşı ilacın intrinsik
aktivitesi
antifungalin farklı konsantrasyonda etkene karşı duyarlılığı
konak faktoumlrleri
Antifungal optimal kullanım
Etkinlik ve Guumlvenirlik
Klinik etkinliği arttırmak ve toksisiteyi minimize etmek iccedilin
yararlı
Farmakokinetik değişiklikler ilaccedil-ilaccedil ilişkisi oumlnceki ilaccedil teması
Bazı avantaj ve dezavantajlarına rağmen antimikrobiyal
kullanımının oumllccediluumllmesinde tedavi guumlnuuml (DOT) ve DDD
(define daily dose) en sık kullanılan parametreler
bullAshbae H et al Therapeutic drug monitoring (TDM) of antifungal agents
guidelines from the British Society for Medical Mycology J Antimicrob Chemother
201469(5)1162ndash76
Dozun optimize edilmesi tedavi başarısını arttırmakta
Posakonazol profilaksisi sırasında hastanın optimum dozu
uygun yolla alması tedavi sonuccedillarını iyileştirebilir
Durani U Tosh PK Barreto JN Estes LL Jannetto PJ Tande AJ Retrospective
comparison of posaconazole levels in patients taking the delayed-release tablet
versus the oral suspension Antimicrob Agents Chemother 201559(8)4914ndash8
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring
what are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Başarılı AFY programlarının elemanları
1 ortak bir grup (AFY timi) oluşturmak
2 uygulama oumlncesi denetim yoluyla ihtiyacını
belirlemek
3 eğitim programları
4 yerel kuralları uygulamak
5 guumlnluumlk denetim
6 hızlı tanı
7 hasta bazlı muumldahaleler
Nerede
nasıl
kim tarafından
reccediletelenmekte
hangi antifungaller
kullanılmakta
yanlış kullanım var mı
AFY
timi
Farmakolog İnfeksiyon hastalıkları ve
klinik mikrobiyoloji uzmanı
hematologonkolog veya
YBUuml sorumlusu
AFY timi Hastanede Antifungal Kullanımı Oumln
Araştırma
Multidisipliner yaklaşım
Multidisipliner bir grubun varlığı AFY iccedilin
ulaşılabilir olasılıkla maliyet-etkin bulunmuş
Diğer uzmanların da varlığı hasta bakımı
standardizasyonu accedilısından anlamlı
Multiplex PCR ve AFY grubunun birlikte ccedilalışması tanımlama ve
de-eskalasyona olumlu katkıda bulunmuştur
Banerjee R et al Randomized trial of rapid multiplex polymerase chain
reaction-based blood culture identification and susceptibility testing Clin Infect
Dis 201561(7)1071ndash80
Diagram of the key members of the IFD-MDT
Ben-Ami R et al J Antimicrob Chemother 201368iii25-
iii33
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for
Antimicrobial Chemotherapy All rights reserved For Permissions please e-mail
journalspermissionsoupcom
Multidisipliner grup
Hastane youmlnetiminden
onay yetkilendirme ve
destek almalı
Anahtar takım uumlyeleri bu
goumlrev iccedilin part-time
atanmalı
Uumlccediluumlncuuml basamak hastanelerde AFY programlarına ihtiyaccedil
vardır
Antifungal youmlnetim takımı
tedavinin ampirik ya da hedefe youmlnelik ya da profilaksi mi
tedavi değişikliği
tedavi maliyeti
konularında vaka bazında tartışır
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
ve de-eskalasyon
Tedavinin guumlnluumlk goumlzden geccedilirilmesi
gereksiz tedavinin kesilmesi de-eskalasyon iv tedaviden
oral tedaviye geccediliş ve tedavinin sonlandırılmasında etkili
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
Ananda-Rajah MR et al Postprescription review and feedback is a core activity
of AMS The case for antifungal stewardship Curr Opin Infect
Dis 201225(1)107-15
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
Uygun olgularda parenteral tedaviden oral antifungale
geccediliş hasta bakım kalitesi ve maliyet accedilısından
değerlendirilmeli
Tedavi yanıtsızlığı durumunda
Terapoumltik doz duumlzeyi ilaccedil-ilaccedil etkileşmesi uyum sorunu
direnccedil problemi araştırılmalı
Aynı ilaccedilla devam edilebilir bir başka ajana geccedililebilir ya da
kombinasyon tedavi yapılabilir
Nucci M When primary antifungal therapy fails CID 2008
146(9)1426-33
Antifungal kullanımı iyileştirme
Antifungal duyarlık testleri (antifungigram) aspergillozda
rutin olarak oumlnerilmez
IDSA 2016
Aspergillus tuumlrlerinde tedavi yanıtının olmadığı
durumlarda azol direncinden şuumlphe edilen
epidemiyolojik kanıt varlığında duyarlılık testi oumlnerilir
Aspergillus fumigatus tuumlrlerinde triazol direnci hem oumlnceden azol
kullanmamış hem de kullanmış hastalarda belirlenmiş
Aspergillus tuumlrlerinin uumlretilmesinde ve duyarlılık
bakılmasında merkez bazında sorunlar mevcut
Aspergillus kombinasyon tedavi
Mevcut veriler azol+ekinokandin kombinasyonunun azol
direnccedilli suşlarla infeksiyon durumunda potansiyel bir
tedavi stratejisi olabileceğini duumlşuumlnduumlruumlr
Vorikonazol MIC duumlzeyigethinsp8 mgL uumlzerinde ise ekinokandinin
sinerjistik etkisinin kaybolduğu bildirilmiş
Seyedmousavi S et al Efficacy and pharmacodynamics of voriconazole combined with
anidulafungin in azole-resistant invasive aspergillosis J Antimicrob Chemother
201368(2)385ndash93
Lepak AJ et al Impact of in vivo triazole and echinocandin combination therapy for invasive
pulmonary aspergillosis enhanced efficacy against Cyp51 mutant isolates Antimicrob Agents
Chemother 201357(11)5438ndash47
Doz duumlzeyi izlenmesi
DOZ DUumlZEYİ İZLENMESİ
Terapoumltik indeksi dar
Farmakokinetikleri değişken
Uyum absorpsiyon sorunu
İlaccedil -ilaccedil ilişkileri sorgulanabilir ilaccedillar iccedilin oumlnerilir
Oumlzellikle itrakonazol vorikonazol posakonazol solusyon
ve flusitosin tedavisinin izlenmesi
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring what
are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Muumldahaleler
Muumldahale tuumlruuml belirlenmelidir
Muumldahalenin etkileri belirli suumlrelerde oumllccediluumllmeli
Fungal infeksiyonlu hasta sayısı
kandidemilerin sayısı
Yapılan antifungal testler
Fungal ilaccedilların maliyeti gibi
Muumldahaledeki başarılar mutlaka
grupla paylaşılarak motivasyon
suumlrduumlruumllmeli
Erken geri bildirim
Antifungal kullanımının takibi rehberlere uyum klinik ve
laboratuvar sonuccedilları analiz etme ve suumlrekli izleme
oumlnerilir
AFY de laboratuvarın oumlzellikle fungal infeksiyon tanısında
sonuccedillar hakkında erken geri bildirim yapması oumlnemlidir
Gereksiz antifungal kullanımını ve tedavi değişikliğini
sağlayabilir
7 yıllık araştırma sonucu
İnfeksiyon hastalıkları uzmanının antifungal tedavi hakkında
mentoumlrluumlk yapması oumlnemli bulunmuştur
Elektronik reccedileteleme uyumu arttırmak accedilısından oumlnerilir
7 yıl sonunda AFY programında infeksiyon uzmanının
suumlrekli konsuumlltasyonunun en uygun olduğu sonucuna
varılmış
Standiford HCet al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
Eğitim
Eğitim AFY programlarının ana elemanı olarak
oumlnerilmiştir
Yuumlksek riskli alanlarda (YBUuml hematoloji-onkoloji KİT
solid organ transplant uumlnitesi) ccedilalışanların eğitimi gerekli
En azından yılda bir kez ilgili gruplara tanı ve tedavide
gelişmelerle ilgili eğitim verilir
Oumlnemli farklılıklar saptandığında ayrıca geri bildirim yapılır
ABDde antifungallerin kullanımını
iv flukonazol dışında tuumlm antifungallerde formuumller
kısıtlaması ve oumlnceden yetkilendirme yaklaşımı ile
antifungal kullanımını 28 oranında azaltmıştır
Cook PP et al Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with
no improvement in hospital antibiogram J Antimicrob Chemother
200453(5)853-9
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
impatience
Antifungal kullanımınin monitorize edilmesi ve yıllık DDD1000
hasta guumlnuumlne goumlre hesaplanması WHO tarafından oumlnerilmiştir
Antifungal kullanımı
Uumlnite bazında 1000 hasta guumlnuumlnde 40-296 DDD değişmekte
1000 hasta guumlnuumlnde 65 DDD ve 13uuml gereksiz kullanım
Muntildeoz P et al Antifungal stewardship in daily practice and health economic
implications Mycoses 2015 58 Suppl 214-25
Antifungal kullanımının 57 oranında uygun olmadığı
bildirilmiş
Başarısız tedavi (35)
uygunsuz ajan seccedilimi (31)
uygunsuz suumlre (27)
uygunsuz yoldan kullanım (20)
gereksiz tedavi (16)
her bir antifungal iccedilin uygunsuz doz (16)
Valerio M et al EEMID Study Group on Mycoses Evaluation of antifungal use
in a tertiary care institution antifungal stewardship urgently needed J
Antimicrob Chemother 2014 69 1993 ndash9
antifungallerin gereksiz kullanımı 16
yanlış antifungal seccedilimi yaklaşık 13uumlnde
vakaların yaklaşık yarısında optimal suumlre uygun değil
bullMicallef C Aliyu SH Santos R Brown NM Rosembert D Enoch DA
İntroduction of an antifungal stewardship programme targeting high-cost
antifungals at a tertiary hospital in Cambridge England J Antimicrob
Chemother 201570(6)1908-11
Antifungal Youmlnetim
AFY gereksiz ya da uygunsuz antifungal kullanımı
engellemeyi hedefleyen antifungal ilaccedilların optimal
kullanımını teşvik eden dikkatli seccedilimini destekleyen
sistematik program
Hasta guumlvenliği Maliyet etkinlik
Aspergillozda ve diğer kuumlf mantarlarında
antifungal youmlnetimin
Primer hedefi istenmeyen yan etkileri minimize
ederek hasta bakımını optimuma ccedilıkarmak Toksisiteyi patojen fungusları direnccedil oluşumunu
belirlemeyi iccedilerir
Programın ikinci hedefi hasta bakım kalitesinden
oumlduumln vermeden maliyeti azaltmaktır
Antifungal youmlnetim
Risk altında olan hastaların belirlenmesi ve izlenmesi
Antifungal tedavinin mevcut rehberler ışığında başlanması
Kılavuzlara uyum + klinik değerlendirme
Erken ve uygun tanı
Yuumlksek riskli hastalarda biyomarkırlar ile izlem (galaktomannan
ag vb)
Optimal antifungal ilaccedil seccedilimi
Antifungal youmlnetim Riski belirleme
Risk altında olan hastaların belirlenmesi ve
izlenmesi ilk basamak
İnvazif aspergilloz gelişimi iccedilin riskin arttığı durumlar
uzamış noumltropeni veya ciddi immunosupresyon
hematolojik malignensiler
KİT alıcıları aspergilloz en sık goumlruumllen etkendir
Solid organ alıcılarında aspergilloz ikinci sıklıkta
Antifungal tedavinin mevcut rehberler ışığında
başlanması
Kanıta dayalı rehberleri izlemek guumlnluumlk pratiğe
uyarlamak
ekibin tedaviye uyumunu arttırmak
hasta bakım kalitesini iyileştirmek
antifungal kullanımını youmlnetmek accedilısından
etkili bir youmlntemdir
IFI lara yaklaşım konusunda IDSA ECİL ESCMİDin
aspergillus ve kandida kılavuzları mevcut
bullPaterson TF et al Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of
Aspergillosis 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America Clin
Infect Dis 2016 63 (4) 433-442 doi 101093cidciw326
bull2013 update of the ECIL guidelines for antifungal therapy in leukemia and HSCT
patients Herbrecht R Tissot F Agrawal S Pagano L Petrikos G Viscoli Cet al
ECIL 5
bullLeroux S Ullmann AJ Management and diagnostic guidelines for fungal
diseases in infectious diseases and clinical microbiology critical appraisal Clin
Microbiol Infect 2013 19 1115ndash1121
bullPappas PG et al Invasive fungal infections among organ transplant recipients
results of the Transplant-Associated Infection Surveillance Network
(TRANSNET) Clin Infect Dis 201050(8)1101ndash11
İnvazif aspergilloz tedavisi
İlk basamak tedavide AI kanıt duumlzeyinde vorikonazol
Kullanılamadığı durumda ve kurtarma tedavisinde Lip-AmB yi
oumlnermiştir
Ekinokandinler yalnızca kurtarma tedavisinde kombinasyonda
oumlnerilir
bullHerbrecht R Denning DW Patterson TF Bennett JE Greene RE Oestmann JW Voriconazole versus
amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis N Engl J Med 2002347(6)408ndash15
bullWalsh TJ Raad I Patterson TF Chandrasekar P Donowitz GR Graybill R et al Treatment of invasive
aspergillosis with posaconazole in patients who are refractory to or intolerant of conventional therapy an
externally controlled trial Clin Infect Dis 2007 44 (1) 2ndash12
Thomas F Patterson ET AL Clinical Infectious Diseases IDSA
GUIDELINE Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of
Aspergillosis 2016 Update by the Infectious Diseases Society of
America CID June 29 2016
Antifungal profilaksi yaklaşımı
Antifungal profilakside spektrum yan etkiler uyum
maliyet eşlik eden durumlar kullanım yolu oumlnemlidir
Hangi ajanın profilakside seccedilileceği konusunda rehberler
yol goumlstericidir
Yuumlksek riskli hastada KİT GVHD AML induumlksiyon gibi
durumda profilakside posakonazol oumlnerilmiştir
Bunun dışındaki durumlarda flukonazol profilaksisi maliyet
accedilısından uygun etkilidir
Antifungal tedavinin mevcut rehberler
ışığında başlanması
Antifungal başlanması ampirik preemptif kanıta dayalı ve
profilaksi
Tedavi ampirik mi-kanıta dayalı mı
Ccedilok sayıda ccedilalışma mevcut
Hedefe youmlnelik tedavinin uygun guumlvenli rasyonal
antifungal tedaviyi iccedilerir maliyet etkin olduğu
kanaatine varılmıştır
Bununla birlikte tedavi sıklıkla Ampirik başlanmakta
hasta bulguları spesifik değil
kuumlltuumlr bazlı tanı youmlntemlerinin sensitivitesi duumlşuumlk
mortalite yuumlksek
tedaviyi erken başlama baskısı
Kılavuzlara uyum
136 invazif aspergilloz olgusunun ECIL ve IDSA
kılavuzlarının ilk seccedilenek tedavi oumlnerilerine uyum 28 ve
55 oranında
Uyum klinik sonuccedilların kısa suumlrede duumlzelmesi ile ilişkili
Rehberlere uyum sorunu mortaliteyi etkilemiyor
Klinik ccedilalışma sonuccedilları ccediloklu eşlik eden hastalıkları olan
vakaları iccedilermiyor
Pagano L et al Adherence to international guidelines for the treatment of
invasive aspergillosis in acute myeloid leukaemia feasibility and utility (SEIFEM-
2008B study J Antimicrob Chemother 2010 65 2013ndash2018
Wingard JR Ribaud P Schlamm HT Herbrecht R Changes in causes of death
over time after treatment for invasive aspergillosis Cancer 2008 1122309ndash2312
0
36
37
38
39
40
4
1
Tem
pera
ture
(degC
) Laboratuvar testlerin tedaviye yardımi
Kuumlltuumlr + Doku + Galaktomannan +
PCR +
Tedavi
Hastalık
-7 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 -14
01
1
10
Transplant sonrası guumlnler
Gra
nulo
cyte
s (
log
10x10
9L
)
Empirik
Olası
Profilaksi
Yok
Spesifik
Kesin
Pre-emptiv
Yuumlksek olası
CT
Erken ve Uygun Tanı
Klinik değerlendirme
Aspergillus infeksiyonu kliniği
Akut invazif aspergilloz
Kronik aspergilloz aspergilloma
Allerjik aspergilloz
Allerjik sinuumlzit
Klinik tanı
Aspergillus fırsatccedilı bir patojen
Sporları doğada bulunmakta
Tanı sorunları
Klinik bulgular spesifik değil doku biyopsisi almak guumlccedil
Doku kuumlltuumlrleri sıklıkla yapılmıyor
Uumlreme olduğunda kolonizasyoninfeksiyon ayrımı zor
kan kuumlltuumlrleri nadiren pozitif
MALDI-TOF gibi yeni tanı youmlntemleri identifikasyon suumlresini kısaltır
Radyolojik değerlendirme ve sorunları
CT bulguları
Halo belirtisi erken bulgu
(duyarlı ancak oumlzguumll değil)
Air crescent (yarım ay) bulgusu geccedil doumlnemde
anjioinvazif aspergillozu tanımlar
erken tanıda yararlı bulunmamıştır
Biyomarkırlar Aspergillusa katkısı
Galaktomannan IFIyi dışlamada kullanılır pozitif
prediktif değeri duumlşuumlktuumlr
Negatif prediktif değerin yuumlksek olması aspergillusu
ekarte etmede ve gereksiz antifungal tedaviyi oumlnlemede yararlı
ya da mevcut tedavinin sonlandırılmasını sağlayabilir
Beta D glukan panfungal bir test kriptokok ve zigomiccediletleri
dışlar
PCR tuumlre spesifik sensitif ancak ccedilapraz kontaminasyon riski
mevcuttur
S Arikan Akdagli Turkish J Hematol 2014 31 342
bullWhite PL et al Comparison of Nonculture Blood-Based Tests for Diagnosing
Invasive Aspergillosis in an Animal ModelJ Clin Microbiol 2016 Apr54(4)960-6
Erken ve uygun tanı
Erken ve uygun tanı İA da en optimal tedaviyi seccedilmeye ve
klinik sonuccedilları iyileştirmeye yardımcı
Galaktomannan haftada 2 kez ve PCR ile birlikte kullanıldığında
+ CT istendiğinde proven-probable İFİ iccedilin
PPV 996
duyarlılık 98 olarak belirlenmiş
bullBarnes RA et al Prevention and diagnosis of invasive fungal disease in
high-risk patients within an integrative care pathway J Infect 2013
Sep67(3)206-14
Multipl test kombinasyonu tanısal strateji ile IA dışlanabilir
ya da doğrulanabilir Pratiklik ve maliyet accedilısından duumlzenleme gereksinimi
Meacutedecine et Maladies Infectieuses Volume 44 Issue 3 2014 89ndash101
Diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis Updates and recommendations
Diagnostic de lrsquoaspergillose pulmonaire invasive actualiteacutes et recommandations
G Desoubeauxa b Eacute Baillya Chandeniera b
EORTCMSG (European Organization of Research and Treatment of CancerMycoses Study Group) ve the ECIL (European Conference for Infection in Leukemia) oumlnerileri
Epidemiyolojik radyoloji-klinik biyolojik verileri tanıda kullan
Tıbbi durum ve serum galaktomannan antijen her ikisinin de spesifikliği konusunda bazı sınırlamalar olmasına rağmen temel yaklaşımda kullanılır
(1rarr3)-β-D-glukans pan-fungal serum markırlarıdır ccedilok iyi negatif prediktif değere sahiptir
Real-time PCR standardize değildir
Solunum yolu oumlrneklerinden Fungal kuumlltuumlrler bazen yeterince duyarlı değildir
Histoloji aspergilloz tanısında oumlnemli ancak biyopsi immun suprese hastada her zaman muumlmkuumln değil
Optimal antifungal ilaccedil seccedilimi
Şuumlphelenilen ya da belirlenmiş etkene karşı ilacın intrinsik
aktivitesi
antifungalin farklı konsantrasyonda etkene karşı duyarlılığı
konak faktoumlrleri
Antifungal optimal kullanım
Etkinlik ve Guumlvenirlik
Klinik etkinliği arttırmak ve toksisiteyi minimize etmek iccedilin
yararlı
Farmakokinetik değişiklikler ilaccedil-ilaccedil ilişkisi oumlnceki ilaccedil teması
Bazı avantaj ve dezavantajlarına rağmen antimikrobiyal
kullanımının oumllccediluumllmesinde tedavi guumlnuuml (DOT) ve DDD
(define daily dose) en sık kullanılan parametreler
bullAshbae H et al Therapeutic drug monitoring (TDM) of antifungal agents
guidelines from the British Society for Medical Mycology J Antimicrob Chemother
201469(5)1162ndash76
Dozun optimize edilmesi tedavi başarısını arttırmakta
Posakonazol profilaksisi sırasında hastanın optimum dozu
uygun yolla alması tedavi sonuccedillarını iyileştirebilir
Durani U Tosh PK Barreto JN Estes LL Jannetto PJ Tande AJ Retrospective
comparison of posaconazole levels in patients taking the delayed-release tablet
versus the oral suspension Antimicrob Agents Chemother 201559(8)4914ndash8
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring
what are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Başarılı AFY programlarının elemanları
1 ortak bir grup (AFY timi) oluşturmak
2 uygulama oumlncesi denetim yoluyla ihtiyacını
belirlemek
3 eğitim programları
4 yerel kuralları uygulamak
5 guumlnluumlk denetim
6 hızlı tanı
7 hasta bazlı muumldahaleler
Nerede
nasıl
kim tarafından
reccediletelenmekte
hangi antifungaller
kullanılmakta
yanlış kullanım var mı
AFY
timi
Farmakolog İnfeksiyon hastalıkları ve
klinik mikrobiyoloji uzmanı
hematologonkolog veya
YBUuml sorumlusu
AFY timi Hastanede Antifungal Kullanımı Oumln
Araştırma
Multidisipliner yaklaşım
Multidisipliner bir grubun varlığı AFY iccedilin
ulaşılabilir olasılıkla maliyet-etkin bulunmuş
Diğer uzmanların da varlığı hasta bakımı
standardizasyonu accedilısından anlamlı
Multiplex PCR ve AFY grubunun birlikte ccedilalışması tanımlama ve
de-eskalasyona olumlu katkıda bulunmuştur
Banerjee R et al Randomized trial of rapid multiplex polymerase chain
reaction-based blood culture identification and susceptibility testing Clin Infect
Dis 201561(7)1071ndash80
Diagram of the key members of the IFD-MDT
Ben-Ami R et al J Antimicrob Chemother 201368iii25-
iii33
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for
Antimicrobial Chemotherapy All rights reserved For Permissions please e-mail
journalspermissionsoupcom
Multidisipliner grup
Hastane youmlnetiminden
onay yetkilendirme ve
destek almalı
Anahtar takım uumlyeleri bu
goumlrev iccedilin part-time
atanmalı
Uumlccediluumlncuuml basamak hastanelerde AFY programlarına ihtiyaccedil
vardır
Antifungal youmlnetim takımı
tedavinin ampirik ya da hedefe youmlnelik ya da profilaksi mi
tedavi değişikliği
tedavi maliyeti
konularında vaka bazında tartışır
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
ve de-eskalasyon
Tedavinin guumlnluumlk goumlzden geccedilirilmesi
gereksiz tedavinin kesilmesi de-eskalasyon iv tedaviden
oral tedaviye geccediliş ve tedavinin sonlandırılmasında etkili
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
Ananda-Rajah MR et al Postprescription review and feedback is a core activity
of AMS The case for antifungal stewardship Curr Opin Infect
Dis 201225(1)107-15
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
Uygun olgularda parenteral tedaviden oral antifungale
geccediliş hasta bakım kalitesi ve maliyet accedilısından
değerlendirilmeli
Tedavi yanıtsızlığı durumunda
Terapoumltik doz duumlzeyi ilaccedil-ilaccedil etkileşmesi uyum sorunu
direnccedil problemi araştırılmalı
Aynı ilaccedilla devam edilebilir bir başka ajana geccedililebilir ya da
kombinasyon tedavi yapılabilir
Nucci M When primary antifungal therapy fails CID 2008
146(9)1426-33
Antifungal kullanımı iyileştirme
Antifungal duyarlık testleri (antifungigram) aspergillozda
rutin olarak oumlnerilmez
IDSA 2016
Aspergillus tuumlrlerinde tedavi yanıtının olmadığı
durumlarda azol direncinden şuumlphe edilen
epidemiyolojik kanıt varlığında duyarlılık testi oumlnerilir
Aspergillus fumigatus tuumlrlerinde triazol direnci hem oumlnceden azol
kullanmamış hem de kullanmış hastalarda belirlenmiş
Aspergillus tuumlrlerinin uumlretilmesinde ve duyarlılık
bakılmasında merkez bazında sorunlar mevcut
Aspergillus kombinasyon tedavi
Mevcut veriler azol+ekinokandin kombinasyonunun azol
direnccedilli suşlarla infeksiyon durumunda potansiyel bir
tedavi stratejisi olabileceğini duumlşuumlnduumlruumlr
Vorikonazol MIC duumlzeyigethinsp8 mgL uumlzerinde ise ekinokandinin
sinerjistik etkisinin kaybolduğu bildirilmiş
Seyedmousavi S et al Efficacy and pharmacodynamics of voriconazole combined with
anidulafungin in azole-resistant invasive aspergillosis J Antimicrob Chemother
201368(2)385ndash93
Lepak AJ et al Impact of in vivo triazole and echinocandin combination therapy for invasive
pulmonary aspergillosis enhanced efficacy against Cyp51 mutant isolates Antimicrob Agents
Chemother 201357(11)5438ndash47
Doz duumlzeyi izlenmesi
DOZ DUumlZEYİ İZLENMESİ
Terapoumltik indeksi dar
Farmakokinetikleri değişken
Uyum absorpsiyon sorunu
İlaccedil -ilaccedil ilişkileri sorgulanabilir ilaccedillar iccedilin oumlnerilir
Oumlzellikle itrakonazol vorikonazol posakonazol solusyon
ve flusitosin tedavisinin izlenmesi
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring what
are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Muumldahaleler
Muumldahale tuumlruuml belirlenmelidir
Muumldahalenin etkileri belirli suumlrelerde oumllccediluumllmeli
Fungal infeksiyonlu hasta sayısı
kandidemilerin sayısı
Yapılan antifungal testler
Fungal ilaccedilların maliyeti gibi
Muumldahaledeki başarılar mutlaka
grupla paylaşılarak motivasyon
suumlrduumlruumllmeli
Erken geri bildirim
Antifungal kullanımının takibi rehberlere uyum klinik ve
laboratuvar sonuccedilları analiz etme ve suumlrekli izleme
oumlnerilir
AFY de laboratuvarın oumlzellikle fungal infeksiyon tanısında
sonuccedillar hakkında erken geri bildirim yapması oumlnemlidir
Gereksiz antifungal kullanımını ve tedavi değişikliğini
sağlayabilir
7 yıllık araştırma sonucu
İnfeksiyon hastalıkları uzmanının antifungal tedavi hakkında
mentoumlrluumlk yapması oumlnemli bulunmuştur
Elektronik reccedileteleme uyumu arttırmak accedilısından oumlnerilir
7 yıl sonunda AFY programında infeksiyon uzmanının
suumlrekli konsuumlltasyonunun en uygun olduğu sonucuna
varılmış
Standiford HCet al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
Eğitim
Eğitim AFY programlarının ana elemanı olarak
oumlnerilmiştir
Yuumlksek riskli alanlarda (YBUuml hematoloji-onkoloji KİT
solid organ transplant uumlnitesi) ccedilalışanların eğitimi gerekli
En azından yılda bir kez ilgili gruplara tanı ve tedavide
gelişmelerle ilgili eğitim verilir
Oumlnemli farklılıklar saptandığında ayrıca geri bildirim yapılır
ABDde antifungallerin kullanımını
iv flukonazol dışında tuumlm antifungallerde formuumller
kısıtlaması ve oumlnceden yetkilendirme yaklaşımı ile
antifungal kullanımını 28 oranında azaltmıştır
Cook PP et al Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with
no improvement in hospital antibiogram J Antimicrob Chemother
200453(5)853-9
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Antifungal kullanımınin monitorize edilmesi ve yıllık DDD1000
hasta guumlnuumlne goumlre hesaplanması WHO tarafından oumlnerilmiştir
Antifungal kullanımı
Uumlnite bazında 1000 hasta guumlnuumlnde 40-296 DDD değişmekte
1000 hasta guumlnuumlnde 65 DDD ve 13uuml gereksiz kullanım
Muntildeoz P et al Antifungal stewardship in daily practice and health economic
implications Mycoses 2015 58 Suppl 214-25
Antifungal kullanımının 57 oranında uygun olmadığı
bildirilmiş
Başarısız tedavi (35)
uygunsuz ajan seccedilimi (31)
uygunsuz suumlre (27)
uygunsuz yoldan kullanım (20)
gereksiz tedavi (16)
her bir antifungal iccedilin uygunsuz doz (16)
Valerio M et al EEMID Study Group on Mycoses Evaluation of antifungal use
in a tertiary care institution antifungal stewardship urgently needed J
Antimicrob Chemother 2014 69 1993 ndash9
antifungallerin gereksiz kullanımı 16
yanlış antifungal seccedilimi yaklaşık 13uumlnde
vakaların yaklaşık yarısında optimal suumlre uygun değil
bullMicallef C Aliyu SH Santos R Brown NM Rosembert D Enoch DA
İntroduction of an antifungal stewardship programme targeting high-cost
antifungals at a tertiary hospital in Cambridge England J Antimicrob
Chemother 201570(6)1908-11
Antifungal Youmlnetim
AFY gereksiz ya da uygunsuz antifungal kullanımı
engellemeyi hedefleyen antifungal ilaccedilların optimal
kullanımını teşvik eden dikkatli seccedilimini destekleyen
sistematik program
Hasta guumlvenliği Maliyet etkinlik
Aspergillozda ve diğer kuumlf mantarlarında
antifungal youmlnetimin
Primer hedefi istenmeyen yan etkileri minimize
ederek hasta bakımını optimuma ccedilıkarmak Toksisiteyi patojen fungusları direnccedil oluşumunu
belirlemeyi iccedilerir
Programın ikinci hedefi hasta bakım kalitesinden
oumlduumln vermeden maliyeti azaltmaktır
Antifungal youmlnetim
Risk altında olan hastaların belirlenmesi ve izlenmesi
Antifungal tedavinin mevcut rehberler ışığında başlanması
Kılavuzlara uyum + klinik değerlendirme
Erken ve uygun tanı
Yuumlksek riskli hastalarda biyomarkırlar ile izlem (galaktomannan
ag vb)
Optimal antifungal ilaccedil seccedilimi
Antifungal youmlnetim Riski belirleme
Risk altında olan hastaların belirlenmesi ve
izlenmesi ilk basamak
İnvazif aspergilloz gelişimi iccedilin riskin arttığı durumlar
uzamış noumltropeni veya ciddi immunosupresyon
hematolojik malignensiler
KİT alıcıları aspergilloz en sık goumlruumllen etkendir
Solid organ alıcılarında aspergilloz ikinci sıklıkta
Antifungal tedavinin mevcut rehberler ışığında
başlanması
Kanıta dayalı rehberleri izlemek guumlnluumlk pratiğe
uyarlamak
ekibin tedaviye uyumunu arttırmak
hasta bakım kalitesini iyileştirmek
antifungal kullanımını youmlnetmek accedilısından
etkili bir youmlntemdir
IFI lara yaklaşım konusunda IDSA ECİL ESCMİDin
aspergillus ve kandida kılavuzları mevcut
bullPaterson TF et al Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of
Aspergillosis 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America Clin
Infect Dis 2016 63 (4) 433-442 doi 101093cidciw326
bull2013 update of the ECIL guidelines for antifungal therapy in leukemia and HSCT
patients Herbrecht R Tissot F Agrawal S Pagano L Petrikos G Viscoli Cet al
ECIL 5
bullLeroux S Ullmann AJ Management and diagnostic guidelines for fungal
diseases in infectious diseases and clinical microbiology critical appraisal Clin
Microbiol Infect 2013 19 1115ndash1121
bullPappas PG et al Invasive fungal infections among organ transplant recipients
results of the Transplant-Associated Infection Surveillance Network
(TRANSNET) Clin Infect Dis 201050(8)1101ndash11
İnvazif aspergilloz tedavisi
İlk basamak tedavide AI kanıt duumlzeyinde vorikonazol
Kullanılamadığı durumda ve kurtarma tedavisinde Lip-AmB yi
oumlnermiştir
Ekinokandinler yalnızca kurtarma tedavisinde kombinasyonda
oumlnerilir
bullHerbrecht R Denning DW Patterson TF Bennett JE Greene RE Oestmann JW Voriconazole versus
amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis N Engl J Med 2002347(6)408ndash15
bullWalsh TJ Raad I Patterson TF Chandrasekar P Donowitz GR Graybill R et al Treatment of invasive
aspergillosis with posaconazole in patients who are refractory to or intolerant of conventional therapy an
externally controlled trial Clin Infect Dis 2007 44 (1) 2ndash12
Thomas F Patterson ET AL Clinical Infectious Diseases IDSA
GUIDELINE Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of
Aspergillosis 2016 Update by the Infectious Diseases Society of
America CID June 29 2016
Antifungal profilaksi yaklaşımı
Antifungal profilakside spektrum yan etkiler uyum
maliyet eşlik eden durumlar kullanım yolu oumlnemlidir
Hangi ajanın profilakside seccedilileceği konusunda rehberler
yol goumlstericidir
Yuumlksek riskli hastada KİT GVHD AML induumlksiyon gibi
durumda profilakside posakonazol oumlnerilmiştir
Bunun dışındaki durumlarda flukonazol profilaksisi maliyet
accedilısından uygun etkilidir
Antifungal tedavinin mevcut rehberler
ışığında başlanması
Antifungal başlanması ampirik preemptif kanıta dayalı ve
profilaksi
Tedavi ampirik mi-kanıta dayalı mı
Ccedilok sayıda ccedilalışma mevcut
Hedefe youmlnelik tedavinin uygun guumlvenli rasyonal
antifungal tedaviyi iccedilerir maliyet etkin olduğu
kanaatine varılmıştır
Bununla birlikte tedavi sıklıkla Ampirik başlanmakta
hasta bulguları spesifik değil
kuumlltuumlr bazlı tanı youmlntemlerinin sensitivitesi duumlşuumlk
mortalite yuumlksek
tedaviyi erken başlama baskısı
Kılavuzlara uyum
136 invazif aspergilloz olgusunun ECIL ve IDSA
kılavuzlarının ilk seccedilenek tedavi oumlnerilerine uyum 28 ve
55 oranında
Uyum klinik sonuccedilların kısa suumlrede duumlzelmesi ile ilişkili
Rehberlere uyum sorunu mortaliteyi etkilemiyor
Klinik ccedilalışma sonuccedilları ccediloklu eşlik eden hastalıkları olan
vakaları iccedilermiyor
Pagano L et al Adherence to international guidelines for the treatment of
invasive aspergillosis in acute myeloid leukaemia feasibility and utility (SEIFEM-
2008B study J Antimicrob Chemother 2010 65 2013ndash2018
Wingard JR Ribaud P Schlamm HT Herbrecht R Changes in causes of death
over time after treatment for invasive aspergillosis Cancer 2008 1122309ndash2312
0
36
37
38
39
40
4
1
Tem
pera
ture
(degC
) Laboratuvar testlerin tedaviye yardımi
Kuumlltuumlr + Doku + Galaktomannan +
PCR +
Tedavi
Hastalık
-7 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 -14
01
1
10
Transplant sonrası guumlnler
Gra
nulo
cyte
s (
log
10x10
9L
)
Empirik
Olası
Profilaksi
Yok
Spesifik
Kesin
Pre-emptiv
Yuumlksek olası
CT
Erken ve Uygun Tanı
Klinik değerlendirme
Aspergillus infeksiyonu kliniği
Akut invazif aspergilloz
Kronik aspergilloz aspergilloma
Allerjik aspergilloz
Allerjik sinuumlzit
Klinik tanı
Aspergillus fırsatccedilı bir patojen
Sporları doğada bulunmakta
Tanı sorunları
Klinik bulgular spesifik değil doku biyopsisi almak guumlccedil
Doku kuumlltuumlrleri sıklıkla yapılmıyor
Uumlreme olduğunda kolonizasyoninfeksiyon ayrımı zor
kan kuumlltuumlrleri nadiren pozitif
MALDI-TOF gibi yeni tanı youmlntemleri identifikasyon suumlresini kısaltır
Radyolojik değerlendirme ve sorunları
CT bulguları
Halo belirtisi erken bulgu
(duyarlı ancak oumlzguumll değil)
Air crescent (yarım ay) bulgusu geccedil doumlnemde
anjioinvazif aspergillozu tanımlar
erken tanıda yararlı bulunmamıştır
Biyomarkırlar Aspergillusa katkısı
Galaktomannan IFIyi dışlamada kullanılır pozitif
prediktif değeri duumlşuumlktuumlr
Negatif prediktif değerin yuumlksek olması aspergillusu
ekarte etmede ve gereksiz antifungal tedaviyi oumlnlemede yararlı
ya da mevcut tedavinin sonlandırılmasını sağlayabilir
Beta D glukan panfungal bir test kriptokok ve zigomiccediletleri
dışlar
PCR tuumlre spesifik sensitif ancak ccedilapraz kontaminasyon riski
mevcuttur
S Arikan Akdagli Turkish J Hematol 2014 31 342
bullWhite PL et al Comparison of Nonculture Blood-Based Tests for Diagnosing
Invasive Aspergillosis in an Animal ModelJ Clin Microbiol 2016 Apr54(4)960-6
Erken ve uygun tanı
Erken ve uygun tanı İA da en optimal tedaviyi seccedilmeye ve
klinik sonuccedilları iyileştirmeye yardımcı
Galaktomannan haftada 2 kez ve PCR ile birlikte kullanıldığında
+ CT istendiğinde proven-probable İFİ iccedilin
PPV 996
duyarlılık 98 olarak belirlenmiş
bullBarnes RA et al Prevention and diagnosis of invasive fungal disease in
high-risk patients within an integrative care pathway J Infect 2013
Sep67(3)206-14
Multipl test kombinasyonu tanısal strateji ile IA dışlanabilir
ya da doğrulanabilir Pratiklik ve maliyet accedilısından duumlzenleme gereksinimi
Meacutedecine et Maladies Infectieuses Volume 44 Issue 3 2014 89ndash101
Diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis Updates and recommendations
Diagnostic de lrsquoaspergillose pulmonaire invasive actualiteacutes et recommandations
G Desoubeauxa b Eacute Baillya Chandeniera b
EORTCMSG (European Organization of Research and Treatment of CancerMycoses Study Group) ve the ECIL (European Conference for Infection in Leukemia) oumlnerileri
Epidemiyolojik radyoloji-klinik biyolojik verileri tanıda kullan
Tıbbi durum ve serum galaktomannan antijen her ikisinin de spesifikliği konusunda bazı sınırlamalar olmasına rağmen temel yaklaşımda kullanılır
(1rarr3)-β-D-glukans pan-fungal serum markırlarıdır ccedilok iyi negatif prediktif değere sahiptir
Real-time PCR standardize değildir
Solunum yolu oumlrneklerinden Fungal kuumlltuumlrler bazen yeterince duyarlı değildir
Histoloji aspergilloz tanısında oumlnemli ancak biyopsi immun suprese hastada her zaman muumlmkuumln değil
Optimal antifungal ilaccedil seccedilimi
Şuumlphelenilen ya da belirlenmiş etkene karşı ilacın intrinsik
aktivitesi
antifungalin farklı konsantrasyonda etkene karşı duyarlılığı
konak faktoumlrleri
Antifungal optimal kullanım
Etkinlik ve Guumlvenirlik
Klinik etkinliği arttırmak ve toksisiteyi minimize etmek iccedilin
yararlı
Farmakokinetik değişiklikler ilaccedil-ilaccedil ilişkisi oumlnceki ilaccedil teması
Bazı avantaj ve dezavantajlarına rağmen antimikrobiyal
kullanımının oumllccediluumllmesinde tedavi guumlnuuml (DOT) ve DDD
(define daily dose) en sık kullanılan parametreler
bullAshbae H et al Therapeutic drug monitoring (TDM) of antifungal agents
guidelines from the British Society for Medical Mycology J Antimicrob Chemother
201469(5)1162ndash76
Dozun optimize edilmesi tedavi başarısını arttırmakta
Posakonazol profilaksisi sırasında hastanın optimum dozu
uygun yolla alması tedavi sonuccedillarını iyileştirebilir
Durani U Tosh PK Barreto JN Estes LL Jannetto PJ Tande AJ Retrospective
comparison of posaconazole levels in patients taking the delayed-release tablet
versus the oral suspension Antimicrob Agents Chemother 201559(8)4914ndash8
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring
what are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Başarılı AFY programlarının elemanları
1 ortak bir grup (AFY timi) oluşturmak
2 uygulama oumlncesi denetim yoluyla ihtiyacını
belirlemek
3 eğitim programları
4 yerel kuralları uygulamak
5 guumlnluumlk denetim
6 hızlı tanı
7 hasta bazlı muumldahaleler
Nerede
nasıl
kim tarafından
reccediletelenmekte
hangi antifungaller
kullanılmakta
yanlış kullanım var mı
AFY
timi
Farmakolog İnfeksiyon hastalıkları ve
klinik mikrobiyoloji uzmanı
hematologonkolog veya
YBUuml sorumlusu
AFY timi Hastanede Antifungal Kullanımı Oumln
Araştırma
Multidisipliner yaklaşım
Multidisipliner bir grubun varlığı AFY iccedilin
ulaşılabilir olasılıkla maliyet-etkin bulunmuş
Diğer uzmanların da varlığı hasta bakımı
standardizasyonu accedilısından anlamlı
Multiplex PCR ve AFY grubunun birlikte ccedilalışması tanımlama ve
de-eskalasyona olumlu katkıda bulunmuştur
Banerjee R et al Randomized trial of rapid multiplex polymerase chain
reaction-based blood culture identification and susceptibility testing Clin Infect
Dis 201561(7)1071ndash80
Diagram of the key members of the IFD-MDT
Ben-Ami R et al J Antimicrob Chemother 201368iii25-
iii33
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for
Antimicrobial Chemotherapy All rights reserved For Permissions please e-mail
journalspermissionsoupcom
Multidisipliner grup
Hastane youmlnetiminden
onay yetkilendirme ve
destek almalı
Anahtar takım uumlyeleri bu
goumlrev iccedilin part-time
atanmalı
Uumlccediluumlncuuml basamak hastanelerde AFY programlarına ihtiyaccedil
vardır
Antifungal youmlnetim takımı
tedavinin ampirik ya da hedefe youmlnelik ya da profilaksi mi
tedavi değişikliği
tedavi maliyeti
konularında vaka bazında tartışır
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
ve de-eskalasyon
Tedavinin guumlnluumlk goumlzden geccedilirilmesi
gereksiz tedavinin kesilmesi de-eskalasyon iv tedaviden
oral tedaviye geccediliş ve tedavinin sonlandırılmasında etkili
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
Ananda-Rajah MR et al Postprescription review and feedback is a core activity
of AMS The case for antifungal stewardship Curr Opin Infect
Dis 201225(1)107-15
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
Uygun olgularda parenteral tedaviden oral antifungale
geccediliş hasta bakım kalitesi ve maliyet accedilısından
değerlendirilmeli
Tedavi yanıtsızlığı durumunda
Terapoumltik doz duumlzeyi ilaccedil-ilaccedil etkileşmesi uyum sorunu
direnccedil problemi araştırılmalı
Aynı ilaccedilla devam edilebilir bir başka ajana geccedililebilir ya da
kombinasyon tedavi yapılabilir
Nucci M When primary antifungal therapy fails CID 2008
146(9)1426-33
Antifungal kullanımı iyileştirme
Antifungal duyarlık testleri (antifungigram) aspergillozda
rutin olarak oumlnerilmez
IDSA 2016
Aspergillus tuumlrlerinde tedavi yanıtının olmadığı
durumlarda azol direncinden şuumlphe edilen
epidemiyolojik kanıt varlığında duyarlılık testi oumlnerilir
Aspergillus fumigatus tuumlrlerinde triazol direnci hem oumlnceden azol
kullanmamış hem de kullanmış hastalarda belirlenmiş
Aspergillus tuumlrlerinin uumlretilmesinde ve duyarlılık
bakılmasında merkez bazında sorunlar mevcut
Aspergillus kombinasyon tedavi
Mevcut veriler azol+ekinokandin kombinasyonunun azol
direnccedilli suşlarla infeksiyon durumunda potansiyel bir
tedavi stratejisi olabileceğini duumlşuumlnduumlruumlr
Vorikonazol MIC duumlzeyigethinsp8 mgL uumlzerinde ise ekinokandinin
sinerjistik etkisinin kaybolduğu bildirilmiş
Seyedmousavi S et al Efficacy and pharmacodynamics of voriconazole combined with
anidulafungin in azole-resistant invasive aspergillosis J Antimicrob Chemother
201368(2)385ndash93
Lepak AJ et al Impact of in vivo triazole and echinocandin combination therapy for invasive
pulmonary aspergillosis enhanced efficacy against Cyp51 mutant isolates Antimicrob Agents
Chemother 201357(11)5438ndash47
Doz duumlzeyi izlenmesi
DOZ DUumlZEYİ İZLENMESİ
Terapoumltik indeksi dar
Farmakokinetikleri değişken
Uyum absorpsiyon sorunu
İlaccedil -ilaccedil ilişkileri sorgulanabilir ilaccedillar iccedilin oumlnerilir
Oumlzellikle itrakonazol vorikonazol posakonazol solusyon
ve flusitosin tedavisinin izlenmesi
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring what
are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Muumldahaleler
Muumldahale tuumlruuml belirlenmelidir
Muumldahalenin etkileri belirli suumlrelerde oumllccediluumllmeli
Fungal infeksiyonlu hasta sayısı
kandidemilerin sayısı
Yapılan antifungal testler
Fungal ilaccedilların maliyeti gibi
Muumldahaledeki başarılar mutlaka
grupla paylaşılarak motivasyon
suumlrduumlruumllmeli
Erken geri bildirim
Antifungal kullanımının takibi rehberlere uyum klinik ve
laboratuvar sonuccedilları analiz etme ve suumlrekli izleme
oumlnerilir
AFY de laboratuvarın oumlzellikle fungal infeksiyon tanısında
sonuccedillar hakkında erken geri bildirim yapması oumlnemlidir
Gereksiz antifungal kullanımını ve tedavi değişikliğini
sağlayabilir
7 yıllık araştırma sonucu
İnfeksiyon hastalıkları uzmanının antifungal tedavi hakkında
mentoumlrluumlk yapması oumlnemli bulunmuştur
Elektronik reccedileteleme uyumu arttırmak accedilısından oumlnerilir
7 yıl sonunda AFY programında infeksiyon uzmanının
suumlrekli konsuumlltasyonunun en uygun olduğu sonucuna
varılmış
Standiford HCet al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
Eğitim
Eğitim AFY programlarının ana elemanı olarak
oumlnerilmiştir
Yuumlksek riskli alanlarda (YBUuml hematoloji-onkoloji KİT
solid organ transplant uumlnitesi) ccedilalışanların eğitimi gerekli
En azından yılda bir kez ilgili gruplara tanı ve tedavide
gelişmelerle ilgili eğitim verilir
Oumlnemli farklılıklar saptandığında ayrıca geri bildirim yapılır
ABDde antifungallerin kullanımını
iv flukonazol dışında tuumlm antifungallerde formuumller
kısıtlaması ve oumlnceden yetkilendirme yaklaşımı ile
antifungal kullanımını 28 oranında azaltmıştır
Cook PP et al Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with
no improvement in hospital antibiogram J Antimicrob Chemother
200453(5)853-9
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Antifungal kullanımının 57 oranında uygun olmadığı
bildirilmiş
Başarısız tedavi (35)
uygunsuz ajan seccedilimi (31)
uygunsuz suumlre (27)
uygunsuz yoldan kullanım (20)
gereksiz tedavi (16)
her bir antifungal iccedilin uygunsuz doz (16)
Valerio M et al EEMID Study Group on Mycoses Evaluation of antifungal use
in a tertiary care institution antifungal stewardship urgently needed J
Antimicrob Chemother 2014 69 1993 ndash9
antifungallerin gereksiz kullanımı 16
yanlış antifungal seccedilimi yaklaşık 13uumlnde
vakaların yaklaşık yarısında optimal suumlre uygun değil
bullMicallef C Aliyu SH Santos R Brown NM Rosembert D Enoch DA
İntroduction of an antifungal stewardship programme targeting high-cost
antifungals at a tertiary hospital in Cambridge England J Antimicrob
Chemother 201570(6)1908-11
Antifungal Youmlnetim
AFY gereksiz ya da uygunsuz antifungal kullanımı
engellemeyi hedefleyen antifungal ilaccedilların optimal
kullanımını teşvik eden dikkatli seccedilimini destekleyen
sistematik program
Hasta guumlvenliği Maliyet etkinlik
Aspergillozda ve diğer kuumlf mantarlarında
antifungal youmlnetimin
Primer hedefi istenmeyen yan etkileri minimize
ederek hasta bakımını optimuma ccedilıkarmak Toksisiteyi patojen fungusları direnccedil oluşumunu
belirlemeyi iccedilerir
Programın ikinci hedefi hasta bakım kalitesinden
oumlduumln vermeden maliyeti azaltmaktır
Antifungal youmlnetim
Risk altında olan hastaların belirlenmesi ve izlenmesi
Antifungal tedavinin mevcut rehberler ışığında başlanması
Kılavuzlara uyum + klinik değerlendirme
Erken ve uygun tanı
Yuumlksek riskli hastalarda biyomarkırlar ile izlem (galaktomannan
ag vb)
Optimal antifungal ilaccedil seccedilimi
Antifungal youmlnetim Riski belirleme
Risk altında olan hastaların belirlenmesi ve
izlenmesi ilk basamak
İnvazif aspergilloz gelişimi iccedilin riskin arttığı durumlar
uzamış noumltropeni veya ciddi immunosupresyon
hematolojik malignensiler
KİT alıcıları aspergilloz en sık goumlruumllen etkendir
Solid organ alıcılarında aspergilloz ikinci sıklıkta
Antifungal tedavinin mevcut rehberler ışığında
başlanması
Kanıta dayalı rehberleri izlemek guumlnluumlk pratiğe
uyarlamak
ekibin tedaviye uyumunu arttırmak
hasta bakım kalitesini iyileştirmek
antifungal kullanımını youmlnetmek accedilısından
etkili bir youmlntemdir
IFI lara yaklaşım konusunda IDSA ECİL ESCMİDin
aspergillus ve kandida kılavuzları mevcut
bullPaterson TF et al Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of
Aspergillosis 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America Clin
Infect Dis 2016 63 (4) 433-442 doi 101093cidciw326
bull2013 update of the ECIL guidelines for antifungal therapy in leukemia and HSCT
patients Herbrecht R Tissot F Agrawal S Pagano L Petrikos G Viscoli Cet al
ECIL 5
bullLeroux S Ullmann AJ Management and diagnostic guidelines for fungal
diseases in infectious diseases and clinical microbiology critical appraisal Clin
Microbiol Infect 2013 19 1115ndash1121
bullPappas PG et al Invasive fungal infections among organ transplant recipients
results of the Transplant-Associated Infection Surveillance Network
(TRANSNET) Clin Infect Dis 201050(8)1101ndash11
İnvazif aspergilloz tedavisi
İlk basamak tedavide AI kanıt duumlzeyinde vorikonazol
Kullanılamadığı durumda ve kurtarma tedavisinde Lip-AmB yi
oumlnermiştir
Ekinokandinler yalnızca kurtarma tedavisinde kombinasyonda
oumlnerilir
bullHerbrecht R Denning DW Patterson TF Bennett JE Greene RE Oestmann JW Voriconazole versus
amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis N Engl J Med 2002347(6)408ndash15
bullWalsh TJ Raad I Patterson TF Chandrasekar P Donowitz GR Graybill R et al Treatment of invasive
aspergillosis with posaconazole in patients who are refractory to or intolerant of conventional therapy an
externally controlled trial Clin Infect Dis 2007 44 (1) 2ndash12
Thomas F Patterson ET AL Clinical Infectious Diseases IDSA
GUIDELINE Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of
Aspergillosis 2016 Update by the Infectious Diseases Society of
America CID June 29 2016
Antifungal profilaksi yaklaşımı
Antifungal profilakside spektrum yan etkiler uyum
maliyet eşlik eden durumlar kullanım yolu oumlnemlidir
Hangi ajanın profilakside seccedilileceği konusunda rehberler
yol goumlstericidir
Yuumlksek riskli hastada KİT GVHD AML induumlksiyon gibi
durumda profilakside posakonazol oumlnerilmiştir
Bunun dışındaki durumlarda flukonazol profilaksisi maliyet
accedilısından uygun etkilidir
Antifungal tedavinin mevcut rehberler
ışığında başlanması
Antifungal başlanması ampirik preemptif kanıta dayalı ve
profilaksi
Tedavi ampirik mi-kanıta dayalı mı
Ccedilok sayıda ccedilalışma mevcut
Hedefe youmlnelik tedavinin uygun guumlvenli rasyonal
antifungal tedaviyi iccedilerir maliyet etkin olduğu
kanaatine varılmıştır
Bununla birlikte tedavi sıklıkla Ampirik başlanmakta
hasta bulguları spesifik değil
kuumlltuumlr bazlı tanı youmlntemlerinin sensitivitesi duumlşuumlk
mortalite yuumlksek
tedaviyi erken başlama baskısı
Kılavuzlara uyum
136 invazif aspergilloz olgusunun ECIL ve IDSA
kılavuzlarının ilk seccedilenek tedavi oumlnerilerine uyum 28 ve
55 oranında
Uyum klinik sonuccedilların kısa suumlrede duumlzelmesi ile ilişkili
Rehberlere uyum sorunu mortaliteyi etkilemiyor
Klinik ccedilalışma sonuccedilları ccediloklu eşlik eden hastalıkları olan
vakaları iccedilermiyor
Pagano L et al Adherence to international guidelines for the treatment of
invasive aspergillosis in acute myeloid leukaemia feasibility and utility (SEIFEM-
2008B study J Antimicrob Chemother 2010 65 2013ndash2018
Wingard JR Ribaud P Schlamm HT Herbrecht R Changes in causes of death
over time after treatment for invasive aspergillosis Cancer 2008 1122309ndash2312
0
36
37
38
39
40
4
1
Tem
pera
ture
(degC
) Laboratuvar testlerin tedaviye yardımi
Kuumlltuumlr + Doku + Galaktomannan +
PCR +
Tedavi
Hastalık
-7 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 -14
01
1
10
Transplant sonrası guumlnler
Gra
nulo
cyte
s (
log
10x10
9L
)
Empirik
Olası
Profilaksi
Yok
Spesifik
Kesin
Pre-emptiv
Yuumlksek olası
CT
Erken ve Uygun Tanı
Klinik değerlendirme
Aspergillus infeksiyonu kliniği
Akut invazif aspergilloz
Kronik aspergilloz aspergilloma
Allerjik aspergilloz
Allerjik sinuumlzit
Klinik tanı
Aspergillus fırsatccedilı bir patojen
Sporları doğada bulunmakta
Tanı sorunları
Klinik bulgular spesifik değil doku biyopsisi almak guumlccedil
Doku kuumlltuumlrleri sıklıkla yapılmıyor
Uumlreme olduğunda kolonizasyoninfeksiyon ayrımı zor
kan kuumlltuumlrleri nadiren pozitif
MALDI-TOF gibi yeni tanı youmlntemleri identifikasyon suumlresini kısaltır
Radyolojik değerlendirme ve sorunları
CT bulguları
Halo belirtisi erken bulgu
(duyarlı ancak oumlzguumll değil)
Air crescent (yarım ay) bulgusu geccedil doumlnemde
anjioinvazif aspergillozu tanımlar
erken tanıda yararlı bulunmamıştır
Biyomarkırlar Aspergillusa katkısı
Galaktomannan IFIyi dışlamada kullanılır pozitif
prediktif değeri duumlşuumlktuumlr
Negatif prediktif değerin yuumlksek olması aspergillusu
ekarte etmede ve gereksiz antifungal tedaviyi oumlnlemede yararlı
ya da mevcut tedavinin sonlandırılmasını sağlayabilir
Beta D glukan panfungal bir test kriptokok ve zigomiccediletleri
dışlar
PCR tuumlre spesifik sensitif ancak ccedilapraz kontaminasyon riski
mevcuttur
S Arikan Akdagli Turkish J Hematol 2014 31 342
bullWhite PL et al Comparison of Nonculture Blood-Based Tests for Diagnosing
Invasive Aspergillosis in an Animal ModelJ Clin Microbiol 2016 Apr54(4)960-6
Erken ve uygun tanı
Erken ve uygun tanı İA da en optimal tedaviyi seccedilmeye ve
klinik sonuccedilları iyileştirmeye yardımcı
Galaktomannan haftada 2 kez ve PCR ile birlikte kullanıldığında
+ CT istendiğinde proven-probable İFİ iccedilin
PPV 996
duyarlılık 98 olarak belirlenmiş
bullBarnes RA et al Prevention and diagnosis of invasive fungal disease in
high-risk patients within an integrative care pathway J Infect 2013
Sep67(3)206-14
Multipl test kombinasyonu tanısal strateji ile IA dışlanabilir
ya da doğrulanabilir Pratiklik ve maliyet accedilısından duumlzenleme gereksinimi
Meacutedecine et Maladies Infectieuses Volume 44 Issue 3 2014 89ndash101
Diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis Updates and recommendations
Diagnostic de lrsquoaspergillose pulmonaire invasive actualiteacutes et recommandations
G Desoubeauxa b Eacute Baillya Chandeniera b
EORTCMSG (European Organization of Research and Treatment of CancerMycoses Study Group) ve the ECIL (European Conference for Infection in Leukemia) oumlnerileri
Epidemiyolojik radyoloji-klinik biyolojik verileri tanıda kullan
Tıbbi durum ve serum galaktomannan antijen her ikisinin de spesifikliği konusunda bazı sınırlamalar olmasına rağmen temel yaklaşımda kullanılır
(1rarr3)-β-D-glukans pan-fungal serum markırlarıdır ccedilok iyi negatif prediktif değere sahiptir
Real-time PCR standardize değildir
Solunum yolu oumlrneklerinden Fungal kuumlltuumlrler bazen yeterince duyarlı değildir
Histoloji aspergilloz tanısında oumlnemli ancak biyopsi immun suprese hastada her zaman muumlmkuumln değil
Optimal antifungal ilaccedil seccedilimi
Şuumlphelenilen ya da belirlenmiş etkene karşı ilacın intrinsik
aktivitesi
antifungalin farklı konsantrasyonda etkene karşı duyarlılığı
konak faktoumlrleri
Antifungal optimal kullanım
Etkinlik ve Guumlvenirlik
Klinik etkinliği arttırmak ve toksisiteyi minimize etmek iccedilin
yararlı
Farmakokinetik değişiklikler ilaccedil-ilaccedil ilişkisi oumlnceki ilaccedil teması
Bazı avantaj ve dezavantajlarına rağmen antimikrobiyal
kullanımının oumllccediluumllmesinde tedavi guumlnuuml (DOT) ve DDD
(define daily dose) en sık kullanılan parametreler
bullAshbae H et al Therapeutic drug monitoring (TDM) of antifungal agents
guidelines from the British Society for Medical Mycology J Antimicrob Chemother
201469(5)1162ndash76
Dozun optimize edilmesi tedavi başarısını arttırmakta
Posakonazol profilaksisi sırasında hastanın optimum dozu
uygun yolla alması tedavi sonuccedillarını iyileştirebilir
Durani U Tosh PK Barreto JN Estes LL Jannetto PJ Tande AJ Retrospective
comparison of posaconazole levels in patients taking the delayed-release tablet
versus the oral suspension Antimicrob Agents Chemother 201559(8)4914ndash8
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring
what are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Başarılı AFY programlarının elemanları
1 ortak bir grup (AFY timi) oluşturmak
2 uygulama oumlncesi denetim yoluyla ihtiyacını
belirlemek
3 eğitim programları
4 yerel kuralları uygulamak
5 guumlnluumlk denetim
6 hızlı tanı
7 hasta bazlı muumldahaleler
Nerede
nasıl
kim tarafından
reccediletelenmekte
hangi antifungaller
kullanılmakta
yanlış kullanım var mı
AFY
timi
Farmakolog İnfeksiyon hastalıkları ve
klinik mikrobiyoloji uzmanı
hematologonkolog veya
YBUuml sorumlusu
AFY timi Hastanede Antifungal Kullanımı Oumln
Araştırma
Multidisipliner yaklaşım
Multidisipliner bir grubun varlığı AFY iccedilin
ulaşılabilir olasılıkla maliyet-etkin bulunmuş
Diğer uzmanların da varlığı hasta bakımı
standardizasyonu accedilısından anlamlı
Multiplex PCR ve AFY grubunun birlikte ccedilalışması tanımlama ve
de-eskalasyona olumlu katkıda bulunmuştur
Banerjee R et al Randomized trial of rapid multiplex polymerase chain
reaction-based blood culture identification and susceptibility testing Clin Infect
Dis 201561(7)1071ndash80
Diagram of the key members of the IFD-MDT
Ben-Ami R et al J Antimicrob Chemother 201368iii25-
iii33
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for
Antimicrobial Chemotherapy All rights reserved For Permissions please e-mail
journalspermissionsoupcom
Multidisipliner grup
Hastane youmlnetiminden
onay yetkilendirme ve
destek almalı
Anahtar takım uumlyeleri bu
goumlrev iccedilin part-time
atanmalı
Uumlccediluumlncuuml basamak hastanelerde AFY programlarına ihtiyaccedil
vardır
Antifungal youmlnetim takımı
tedavinin ampirik ya da hedefe youmlnelik ya da profilaksi mi
tedavi değişikliği
tedavi maliyeti
konularında vaka bazında tartışır
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
ve de-eskalasyon
Tedavinin guumlnluumlk goumlzden geccedilirilmesi
gereksiz tedavinin kesilmesi de-eskalasyon iv tedaviden
oral tedaviye geccediliş ve tedavinin sonlandırılmasında etkili
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
Ananda-Rajah MR et al Postprescription review and feedback is a core activity
of AMS The case for antifungal stewardship Curr Opin Infect
Dis 201225(1)107-15
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
Uygun olgularda parenteral tedaviden oral antifungale
geccediliş hasta bakım kalitesi ve maliyet accedilısından
değerlendirilmeli
Tedavi yanıtsızlığı durumunda
Terapoumltik doz duumlzeyi ilaccedil-ilaccedil etkileşmesi uyum sorunu
direnccedil problemi araştırılmalı
Aynı ilaccedilla devam edilebilir bir başka ajana geccedililebilir ya da
kombinasyon tedavi yapılabilir
Nucci M When primary antifungal therapy fails CID 2008
146(9)1426-33
Antifungal kullanımı iyileştirme
Antifungal duyarlık testleri (antifungigram) aspergillozda
rutin olarak oumlnerilmez
IDSA 2016
Aspergillus tuumlrlerinde tedavi yanıtının olmadığı
durumlarda azol direncinden şuumlphe edilen
epidemiyolojik kanıt varlığında duyarlılık testi oumlnerilir
Aspergillus fumigatus tuumlrlerinde triazol direnci hem oumlnceden azol
kullanmamış hem de kullanmış hastalarda belirlenmiş
Aspergillus tuumlrlerinin uumlretilmesinde ve duyarlılık
bakılmasında merkez bazında sorunlar mevcut
Aspergillus kombinasyon tedavi
Mevcut veriler azol+ekinokandin kombinasyonunun azol
direnccedilli suşlarla infeksiyon durumunda potansiyel bir
tedavi stratejisi olabileceğini duumlşuumlnduumlruumlr
Vorikonazol MIC duumlzeyigethinsp8 mgL uumlzerinde ise ekinokandinin
sinerjistik etkisinin kaybolduğu bildirilmiş
Seyedmousavi S et al Efficacy and pharmacodynamics of voriconazole combined with
anidulafungin in azole-resistant invasive aspergillosis J Antimicrob Chemother
201368(2)385ndash93
Lepak AJ et al Impact of in vivo triazole and echinocandin combination therapy for invasive
pulmonary aspergillosis enhanced efficacy against Cyp51 mutant isolates Antimicrob Agents
Chemother 201357(11)5438ndash47
Doz duumlzeyi izlenmesi
DOZ DUumlZEYİ İZLENMESİ
Terapoumltik indeksi dar
Farmakokinetikleri değişken
Uyum absorpsiyon sorunu
İlaccedil -ilaccedil ilişkileri sorgulanabilir ilaccedillar iccedilin oumlnerilir
Oumlzellikle itrakonazol vorikonazol posakonazol solusyon
ve flusitosin tedavisinin izlenmesi
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring what
are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Muumldahaleler
Muumldahale tuumlruuml belirlenmelidir
Muumldahalenin etkileri belirli suumlrelerde oumllccediluumllmeli
Fungal infeksiyonlu hasta sayısı
kandidemilerin sayısı
Yapılan antifungal testler
Fungal ilaccedilların maliyeti gibi
Muumldahaledeki başarılar mutlaka
grupla paylaşılarak motivasyon
suumlrduumlruumllmeli
Erken geri bildirim
Antifungal kullanımının takibi rehberlere uyum klinik ve
laboratuvar sonuccedilları analiz etme ve suumlrekli izleme
oumlnerilir
AFY de laboratuvarın oumlzellikle fungal infeksiyon tanısında
sonuccedillar hakkında erken geri bildirim yapması oumlnemlidir
Gereksiz antifungal kullanımını ve tedavi değişikliğini
sağlayabilir
7 yıllık araştırma sonucu
İnfeksiyon hastalıkları uzmanının antifungal tedavi hakkında
mentoumlrluumlk yapması oumlnemli bulunmuştur
Elektronik reccedileteleme uyumu arttırmak accedilısından oumlnerilir
7 yıl sonunda AFY programında infeksiyon uzmanının
suumlrekli konsuumlltasyonunun en uygun olduğu sonucuna
varılmış
Standiford HCet al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
Eğitim
Eğitim AFY programlarının ana elemanı olarak
oumlnerilmiştir
Yuumlksek riskli alanlarda (YBUuml hematoloji-onkoloji KİT
solid organ transplant uumlnitesi) ccedilalışanların eğitimi gerekli
En azından yılda bir kez ilgili gruplara tanı ve tedavide
gelişmelerle ilgili eğitim verilir
Oumlnemli farklılıklar saptandığında ayrıca geri bildirim yapılır
ABDde antifungallerin kullanımını
iv flukonazol dışında tuumlm antifungallerde formuumller
kısıtlaması ve oumlnceden yetkilendirme yaklaşımı ile
antifungal kullanımını 28 oranında azaltmıştır
Cook PP et al Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with
no improvement in hospital antibiogram J Antimicrob Chemother
200453(5)853-9
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
antifungallerin gereksiz kullanımı 16
yanlış antifungal seccedilimi yaklaşık 13uumlnde
vakaların yaklaşık yarısında optimal suumlre uygun değil
bullMicallef C Aliyu SH Santos R Brown NM Rosembert D Enoch DA
İntroduction of an antifungal stewardship programme targeting high-cost
antifungals at a tertiary hospital in Cambridge England J Antimicrob
Chemother 201570(6)1908-11
Antifungal Youmlnetim
AFY gereksiz ya da uygunsuz antifungal kullanımı
engellemeyi hedefleyen antifungal ilaccedilların optimal
kullanımını teşvik eden dikkatli seccedilimini destekleyen
sistematik program
Hasta guumlvenliği Maliyet etkinlik
Aspergillozda ve diğer kuumlf mantarlarında
antifungal youmlnetimin
Primer hedefi istenmeyen yan etkileri minimize
ederek hasta bakımını optimuma ccedilıkarmak Toksisiteyi patojen fungusları direnccedil oluşumunu
belirlemeyi iccedilerir
Programın ikinci hedefi hasta bakım kalitesinden
oumlduumln vermeden maliyeti azaltmaktır
Antifungal youmlnetim
Risk altında olan hastaların belirlenmesi ve izlenmesi
Antifungal tedavinin mevcut rehberler ışığında başlanması
Kılavuzlara uyum + klinik değerlendirme
Erken ve uygun tanı
Yuumlksek riskli hastalarda biyomarkırlar ile izlem (galaktomannan
ag vb)
Optimal antifungal ilaccedil seccedilimi
Antifungal youmlnetim Riski belirleme
Risk altında olan hastaların belirlenmesi ve
izlenmesi ilk basamak
İnvazif aspergilloz gelişimi iccedilin riskin arttığı durumlar
uzamış noumltropeni veya ciddi immunosupresyon
hematolojik malignensiler
KİT alıcıları aspergilloz en sık goumlruumllen etkendir
Solid organ alıcılarında aspergilloz ikinci sıklıkta
Antifungal tedavinin mevcut rehberler ışığında
başlanması
Kanıta dayalı rehberleri izlemek guumlnluumlk pratiğe
uyarlamak
ekibin tedaviye uyumunu arttırmak
hasta bakım kalitesini iyileştirmek
antifungal kullanımını youmlnetmek accedilısından
etkili bir youmlntemdir
IFI lara yaklaşım konusunda IDSA ECİL ESCMİDin
aspergillus ve kandida kılavuzları mevcut
bullPaterson TF et al Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of
Aspergillosis 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America Clin
Infect Dis 2016 63 (4) 433-442 doi 101093cidciw326
bull2013 update of the ECIL guidelines for antifungal therapy in leukemia and HSCT
patients Herbrecht R Tissot F Agrawal S Pagano L Petrikos G Viscoli Cet al
ECIL 5
bullLeroux S Ullmann AJ Management and diagnostic guidelines for fungal
diseases in infectious diseases and clinical microbiology critical appraisal Clin
Microbiol Infect 2013 19 1115ndash1121
bullPappas PG et al Invasive fungal infections among organ transplant recipients
results of the Transplant-Associated Infection Surveillance Network
(TRANSNET) Clin Infect Dis 201050(8)1101ndash11
İnvazif aspergilloz tedavisi
İlk basamak tedavide AI kanıt duumlzeyinde vorikonazol
Kullanılamadığı durumda ve kurtarma tedavisinde Lip-AmB yi
oumlnermiştir
Ekinokandinler yalnızca kurtarma tedavisinde kombinasyonda
oumlnerilir
bullHerbrecht R Denning DW Patterson TF Bennett JE Greene RE Oestmann JW Voriconazole versus
amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis N Engl J Med 2002347(6)408ndash15
bullWalsh TJ Raad I Patterson TF Chandrasekar P Donowitz GR Graybill R et al Treatment of invasive
aspergillosis with posaconazole in patients who are refractory to or intolerant of conventional therapy an
externally controlled trial Clin Infect Dis 2007 44 (1) 2ndash12
Thomas F Patterson ET AL Clinical Infectious Diseases IDSA
GUIDELINE Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of
Aspergillosis 2016 Update by the Infectious Diseases Society of
America CID June 29 2016
Antifungal profilaksi yaklaşımı
Antifungal profilakside spektrum yan etkiler uyum
maliyet eşlik eden durumlar kullanım yolu oumlnemlidir
Hangi ajanın profilakside seccedilileceği konusunda rehberler
yol goumlstericidir
Yuumlksek riskli hastada KİT GVHD AML induumlksiyon gibi
durumda profilakside posakonazol oumlnerilmiştir
Bunun dışındaki durumlarda flukonazol profilaksisi maliyet
accedilısından uygun etkilidir
Antifungal tedavinin mevcut rehberler
ışığında başlanması
Antifungal başlanması ampirik preemptif kanıta dayalı ve
profilaksi
Tedavi ampirik mi-kanıta dayalı mı
Ccedilok sayıda ccedilalışma mevcut
Hedefe youmlnelik tedavinin uygun guumlvenli rasyonal
antifungal tedaviyi iccedilerir maliyet etkin olduğu
kanaatine varılmıştır
Bununla birlikte tedavi sıklıkla Ampirik başlanmakta
hasta bulguları spesifik değil
kuumlltuumlr bazlı tanı youmlntemlerinin sensitivitesi duumlşuumlk
mortalite yuumlksek
tedaviyi erken başlama baskısı
Kılavuzlara uyum
136 invazif aspergilloz olgusunun ECIL ve IDSA
kılavuzlarının ilk seccedilenek tedavi oumlnerilerine uyum 28 ve
55 oranında
Uyum klinik sonuccedilların kısa suumlrede duumlzelmesi ile ilişkili
Rehberlere uyum sorunu mortaliteyi etkilemiyor
Klinik ccedilalışma sonuccedilları ccediloklu eşlik eden hastalıkları olan
vakaları iccedilermiyor
Pagano L et al Adherence to international guidelines for the treatment of
invasive aspergillosis in acute myeloid leukaemia feasibility and utility (SEIFEM-
2008B study J Antimicrob Chemother 2010 65 2013ndash2018
Wingard JR Ribaud P Schlamm HT Herbrecht R Changes in causes of death
over time after treatment for invasive aspergillosis Cancer 2008 1122309ndash2312
0
36
37
38
39
40
4
1
Tem
pera
ture
(degC
) Laboratuvar testlerin tedaviye yardımi
Kuumlltuumlr + Doku + Galaktomannan +
PCR +
Tedavi
Hastalık
-7 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 -14
01
1
10
Transplant sonrası guumlnler
Gra
nulo
cyte
s (
log
10x10
9L
)
Empirik
Olası
Profilaksi
Yok
Spesifik
Kesin
Pre-emptiv
Yuumlksek olası
CT
Erken ve Uygun Tanı
Klinik değerlendirme
Aspergillus infeksiyonu kliniği
Akut invazif aspergilloz
Kronik aspergilloz aspergilloma
Allerjik aspergilloz
Allerjik sinuumlzit
Klinik tanı
Aspergillus fırsatccedilı bir patojen
Sporları doğada bulunmakta
Tanı sorunları
Klinik bulgular spesifik değil doku biyopsisi almak guumlccedil
Doku kuumlltuumlrleri sıklıkla yapılmıyor
Uumlreme olduğunda kolonizasyoninfeksiyon ayrımı zor
kan kuumlltuumlrleri nadiren pozitif
MALDI-TOF gibi yeni tanı youmlntemleri identifikasyon suumlresini kısaltır
Radyolojik değerlendirme ve sorunları
CT bulguları
Halo belirtisi erken bulgu
(duyarlı ancak oumlzguumll değil)
Air crescent (yarım ay) bulgusu geccedil doumlnemde
anjioinvazif aspergillozu tanımlar
erken tanıda yararlı bulunmamıştır
Biyomarkırlar Aspergillusa katkısı
Galaktomannan IFIyi dışlamada kullanılır pozitif
prediktif değeri duumlşuumlktuumlr
Negatif prediktif değerin yuumlksek olması aspergillusu
ekarte etmede ve gereksiz antifungal tedaviyi oumlnlemede yararlı
ya da mevcut tedavinin sonlandırılmasını sağlayabilir
Beta D glukan panfungal bir test kriptokok ve zigomiccediletleri
dışlar
PCR tuumlre spesifik sensitif ancak ccedilapraz kontaminasyon riski
mevcuttur
S Arikan Akdagli Turkish J Hematol 2014 31 342
bullWhite PL et al Comparison of Nonculture Blood-Based Tests for Diagnosing
Invasive Aspergillosis in an Animal ModelJ Clin Microbiol 2016 Apr54(4)960-6
Erken ve uygun tanı
Erken ve uygun tanı İA da en optimal tedaviyi seccedilmeye ve
klinik sonuccedilları iyileştirmeye yardımcı
Galaktomannan haftada 2 kez ve PCR ile birlikte kullanıldığında
+ CT istendiğinde proven-probable İFİ iccedilin
PPV 996
duyarlılık 98 olarak belirlenmiş
bullBarnes RA et al Prevention and diagnosis of invasive fungal disease in
high-risk patients within an integrative care pathway J Infect 2013
Sep67(3)206-14
Multipl test kombinasyonu tanısal strateji ile IA dışlanabilir
ya da doğrulanabilir Pratiklik ve maliyet accedilısından duumlzenleme gereksinimi
Meacutedecine et Maladies Infectieuses Volume 44 Issue 3 2014 89ndash101
Diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis Updates and recommendations
Diagnostic de lrsquoaspergillose pulmonaire invasive actualiteacutes et recommandations
G Desoubeauxa b Eacute Baillya Chandeniera b
EORTCMSG (European Organization of Research and Treatment of CancerMycoses Study Group) ve the ECIL (European Conference for Infection in Leukemia) oumlnerileri
Epidemiyolojik radyoloji-klinik biyolojik verileri tanıda kullan
Tıbbi durum ve serum galaktomannan antijen her ikisinin de spesifikliği konusunda bazı sınırlamalar olmasına rağmen temel yaklaşımda kullanılır
(1rarr3)-β-D-glukans pan-fungal serum markırlarıdır ccedilok iyi negatif prediktif değere sahiptir
Real-time PCR standardize değildir
Solunum yolu oumlrneklerinden Fungal kuumlltuumlrler bazen yeterince duyarlı değildir
Histoloji aspergilloz tanısında oumlnemli ancak biyopsi immun suprese hastada her zaman muumlmkuumln değil
Optimal antifungal ilaccedil seccedilimi
Şuumlphelenilen ya da belirlenmiş etkene karşı ilacın intrinsik
aktivitesi
antifungalin farklı konsantrasyonda etkene karşı duyarlılığı
konak faktoumlrleri
Antifungal optimal kullanım
Etkinlik ve Guumlvenirlik
Klinik etkinliği arttırmak ve toksisiteyi minimize etmek iccedilin
yararlı
Farmakokinetik değişiklikler ilaccedil-ilaccedil ilişkisi oumlnceki ilaccedil teması
Bazı avantaj ve dezavantajlarına rağmen antimikrobiyal
kullanımının oumllccediluumllmesinde tedavi guumlnuuml (DOT) ve DDD
(define daily dose) en sık kullanılan parametreler
bullAshbae H et al Therapeutic drug monitoring (TDM) of antifungal agents
guidelines from the British Society for Medical Mycology J Antimicrob Chemother
201469(5)1162ndash76
Dozun optimize edilmesi tedavi başarısını arttırmakta
Posakonazol profilaksisi sırasında hastanın optimum dozu
uygun yolla alması tedavi sonuccedillarını iyileştirebilir
Durani U Tosh PK Barreto JN Estes LL Jannetto PJ Tande AJ Retrospective
comparison of posaconazole levels in patients taking the delayed-release tablet
versus the oral suspension Antimicrob Agents Chemother 201559(8)4914ndash8
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring
what are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Başarılı AFY programlarının elemanları
1 ortak bir grup (AFY timi) oluşturmak
2 uygulama oumlncesi denetim yoluyla ihtiyacını
belirlemek
3 eğitim programları
4 yerel kuralları uygulamak
5 guumlnluumlk denetim
6 hızlı tanı
7 hasta bazlı muumldahaleler
Nerede
nasıl
kim tarafından
reccediletelenmekte
hangi antifungaller
kullanılmakta
yanlış kullanım var mı
AFY
timi
Farmakolog İnfeksiyon hastalıkları ve
klinik mikrobiyoloji uzmanı
hematologonkolog veya
YBUuml sorumlusu
AFY timi Hastanede Antifungal Kullanımı Oumln
Araştırma
Multidisipliner yaklaşım
Multidisipliner bir grubun varlığı AFY iccedilin
ulaşılabilir olasılıkla maliyet-etkin bulunmuş
Diğer uzmanların da varlığı hasta bakımı
standardizasyonu accedilısından anlamlı
Multiplex PCR ve AFY grubunun birlikte ccedilalışması tanımlama ve
de-eskalasyona olumlu katkıda bulunmuştur
Banerjee R et al Randomized trial of rapid multiplex polymerase chain
reaction-based blood culture identification and susceptibility testing Clin Infect
Dis 201561(7)1071ndash80
Diagram of the key members of the IFD-MDT
Ben-Ami R et al J Antimicrob Chemother 201368iii25-
iii33
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for
Antimicrobial Chemotherapy All rights reserved For Permissions please e-mail
journalspermissionsoupcom
Multidisipliner grup
Hastane youmlnetiminden
onay yetkilendirme ve
destek almalı
Anahtar takım uumlyeleri bu
goumlrev iccedilin part-time
atanmalı
Uumlccediluumlncuuml basamak hastanelerde AFY programlarına ihtiyaccedil
vardır
Antifungal youmlnetim takımı
tedavinin ampirik ya da hedefe youmlnelik ya da profilaksi mi
tedavi değişikliği
tedavi maliyeti
konularında vaka bazında tartışır
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
ve de-eskalasyon
Tedavinin guumlnluumlk goumlzden geccedilirilmesi
gereksiz tedavinin kesilmesi de-eskalasyon iv tedaviden
oral tedaviye geccediliş ve tedavinin sonlandırılmasında etkili
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
Ananda-Rajah MR et al Postprescription review and feedback is a core activity
of AMS The case for antifungal stewardship Curr Opin Infect
Dis 201225(1)107-15
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
Uygun olgularda parenteral tedaviden oral antifungale
geccediliş hasta bakım kalitesi ve maliyet accedilısından
değerlendirilmeli
Tedavi yanıtsızlığı durumunda
Terapoumltik doz duumlzeyi ilaccedil-ilaccedil etkileşmesi uyum sorunu
direnccedil problemi araştırılmalı
Aynı ilaccedilla devam edilebilir bir başka ajana geccedililebilir ya da
kombinasyon tedavi yapılabilir
Nucci M When primary antifungal therapy fails CID 2008
146(9)1426-33
Antifungal kullanımı iyileştirme
Antifungal duyarlık testleri (antifungigram) aspergillozda
rutin olarak oumlnerilmez
IDSA 2016
Aspergillus tuumlrlerinde tedavi yanıtının olmadığı
durumlarda azol direncinden şuumlphe edilen
epidemiyolojik kanıt varlığında duyarlılık testi oumlnerilir
Aspergillus fumigatus tuumlrlerinde triazol direnci hem oumlnceden azol
kullanmamış hem de kullanmış hastalarda belirlenmiş
Aspergillus tuumlrlerinin uumlretilmesinde ve duyarlılık
bakılmasında merkez bazında sorunlar mevcut
Aspergillus kombinasyon tedavi
Mevcut veriler azol+ekinokandin kombinasyonunun azol
direnccedilli suşlarla infeksiyon durumunda potansiyel bir
tedavi stratejisi olabileceğini duumlşuumlnduumlruumlr
Vorikonazol MIC duumlzeyigethinsp8 mgL uumlzerinde ise ekinokandinin
sinerjistik etkisinin kaybolduğu bildirilmiş
Seyedmousavi S et al Efficacy and pharmacodynamics of voriconazole combined with
anidulafungin in azole-resistant invasive aspergillosis J Antimicrob Chemother
201368(2)385ndash93
Lepak AJ et al Impact of in vivo triazole and echinocandin combination therapy for invasive
pulmonary aspergillosis enhanced efficacy against Cyp51 mutant isolates Antimicrob Agents
Chemother 201357(11)5438ndash47
Doz duumlzeyi izlenmesi
DOZ DUumlZEYİ İZLENMESİ
Terapoumltik indeksi dar
Farmakokinetikleri değişken
Uyum absorpsiyon sorunu
İlaccedil -ilaccedil ilişkileri sorgulanabilir ilaccedillar iccedilin oumlnerilir
Oumlzellikle itrakonazol vorikonazol posakonazol solusyon
ve flusitosin tedavisinin izlenmesi
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring what
are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Muumldahaleler
Muumldahale tuumlruuml belirlenmelidir
Muumldahalenin etkileri belirli suumlrelerde oumllccediluumllmeli
Fungal infeksiyonlu hasta sayısı
kandidemilerin sayısı
Yapılan antifungal testler
Fungal ilaccedilların maliyeti gibi
Muumldahaledeki başarılar mutlaka
grupla paylaşılarak motivasyon
suumlrduumlruumllmeli
Erken geri bildirim
Antifungal kullanımının takibi rehberlere uyum klinik ve
laboratuvar sonuccedilları analiz etme ve suumlrekli izleme
oumlnerilir
AFY de laboratuvarın oumlzellikle fungal infeksiyon tanısında
sonuccedillar hakkında erken geri bildirim yapması oumlnemlidir
Gereksiz antifungal kullanımını ve tedavi değişikliğini
sağlayabilir
7 yıllık araştırma sonucu
İnfeksiyon hastalıkları uzmanının antifungal tedavi hakkında
mentoumlrluumlk yapması oumlnemli bulunmuştur
Elektronik reccedileteleme uyumu arttırmak accedilısından oumlnerilir
7 yıl sonunda AFY programında infeksiyon uzmanının
suumlrekli konsuumlltasyonunun en uygun olduğu sonucuna
varılmış
Standiford HCet al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
Eğitim
Eğitim AFY programlarının ana elemanı olarak
oumlnerilmiştir
Yuumlksek riskli alanlarda (YBUuml hematoloji-onkoloji KİT
solid organ transplant uumlnitesi) ccedilalışanların eğitimi gerekli
En azından yılda bir kez ilgili gruplara tanı ve tedavide
gelişmelerle ilgili eğitim verilir
Oumlnemli farklılıklar saptandığında ayrıca geri bildirim yapılır
ABDde antifungallerin kullanımını
iv flukonazol dışında tuumlm antifungallerde formuumller
kısıtlaması ve oumlnceden yetkilendirme yaklaşımı ile
antifungal kullanımını 28 oranında azaltmıştır
Cook PP et al Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with
no improvement in hospital antibiogram J Antimicrob Chemother
200453(5)853-9
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Antifungal Youmlnetim
AFY gereksiz ya da uygunsuz antifungal kullanımı
engellemeyi hedefleyen antifungal ilaccedilların optimal
kullanımını teşvik eden dikkatli seccedilimini destekleyen
sistematik program
Hasta guumlvenliği Maliyet etkinlik
Aspergillozda ve diğer kuumlf mantarlarında
antifungal youmlnetimin
Primer hedefi istenmeyen yan etkileri minimize
ederek hasta bakımını optimuma ccedilıkarmak Toksisiteyi patojen fungusları direnccedil oluşumunu
belirlemeyi iccedilerir
Programın ikinci hedefi hasta bakım kalitesinden
oumlduumln vermeden maliyeti azaltmaktır
Antifungal youmlnetim
Risk altında olan hastaların belirlenmesi ve izlenmesi
Antifungal tedavinin mevcut rehberler ışığında başlanması
Kılavuzlara uyum + klinik değerlendirme
Erken ve uygun tanı
Yuumlksek riskli hastalarda biyomarkırlar ile izlem (galaktomannan
ag vb)
Optimal antifungal ilaccedil seccedilimi
Antifungal youmlnetim Riski belirleme
Risk altında olan hastaların belirlenmesi ve
izlenmesi ilk basamak
İnvazif aspergilloz gelişimi iccedilin riskin arttığı durumlar
uzamış noumltropeni veya ciddi immunosupresyon
hematolojik malignensiler
KİT alıcıları aspergilloz en sık goumlruumllen etkendir
Solid organ alıcılarında aspergilloz ikinci sıklıkta
Antifungal tedavinin mevcut rehberler ışığında
başlanması
Kanıta dayalı rehberleri izlemek guumlnluumlk pratiğe
uyarlamak
ekibin tedaviye uyumunu arttırmak
hasta bakım kalitesini iyileştirmek
antifungal kullanımını youmlnetmek accedilısından
etkili bir youmlntemdir
IFI lara yaklaşım konusunda IDSA ECİL ESCMİDin
aspergillus ve kandida kılavuzları mevcut
bullPaterson TF et al Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of
Aspergillosis 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America Clin
Infect Dis 2016 63 (4) 433-442 doi 101093cidciw326
bull2013 update of the ECIL guidelines for antifungal therapy in leukemia and HSCT
patients Herbrecht R Tissot F Agrawal S Pagano L Petrikos G Viscoli Cet al
ECIL 5
bullLeroux S Ullmann AJ Management and diagnostic guidelines for fungal
diseases in infectious diseases and clinical microbiology critical appraisal Clin
Microbiol Infect 2013 19 1115ndash1121
bullPappas PG et al Invasive fungal infections among organ transplant recipients
results of the Transplant-Associated Infection Surveillance Network
(TRANSNET) Clin Infect Dis 201050(8)1101ndash11
İnvazif aspergilloz tedavisi
İlk basamak tedavide AI kanıt duumlzeyinde vorikonazol
Kullanılamadığı durumda ve kurtarma tedavisinde Lip-AmB yi
oumlnermiştir
Ekinokandinler yalnızca kurtarma tedavisinde kombinasyonda
oumlnerilir
bullHerbrecht R Denning DW Patterson TF Bennett JE Greene RE Oestmann JW Voriconazole versus
amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis N Engl J Med 2002347(6)408ndash15
bullWalsh TJ Raad I Patterson TF Chandrasekar P Donowitz GR Graybill R et al Treatment of invasive
aspergillosis with posaconazole in patients who are refractory to or intolerant of conventional therapy an
externally controlled trial Clin Infect Dis 2007 44 (1) 2ndash12
Thomas F Patterson ET AL Clinical Infectious Diseases IDSA
GUIDELINE Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of
Aspergillosis 2016 Update by the Infectious Diseases Society of
America CID June 29 2016
Antifungal profilaksi yaklaşımı
Antifungal profilakside spektrum yan etkiler uyum
maliyet eşlik eden durumlar kullanım yolu oumlnemlidir
Hangi ajanın profilakside seccedilileceği konusunda rehberler
yol goumlstericidir
Yuumlksek riskli hastada KİT GVHD AML induumlksiyon gibi
durumda profilakside posakonazol oumlnerilmiştir
Bunun dışındaki durumlarda flukonazol profilaksisi maliyet
accedilısından uygun etkilidir
Antifungal tedavinin mevcut rehberler
ışığında başlanması
Antifungal başlanması ampirik preemptif kanıta dayalı ve
profilaksi
Tedavi ampirik mi-kanıta dayalı mı
Ccedilok sayıda ccedilalışma mevcut
Hedefe youmlnelik tedavinin uygun guumlvenli rasyonal
antifungal tedaviyi iccedilerir maliyet etkin olduğu
kanaatine varılmıştır
Bununla birlikte tedavi sıklıkla Ampirik başlanmakta
hasta bulguları spesifik değil
kuumlltuumlr bazlı tanı youmlntemlerinin sensitivitesi duumlşuumlk
mortalite yuumlksek
tedaviyi erken başlama baskısı
Kılavuzlara uyum
136 invazif aspergilloz olgusunun ECIL ve IDSA
kılavuzlarının ilk seccedilenek tedavi oumlnerilerine uyum 28 ve
55 oranında
Uyum klinik sonuccedilların kısa suumlrede duumlzelmesi ile ilişkili
Rehberlere uyum sorunu mortaliteyi etkilemiyor
Klinik ccedilalışma sonuccedilları ccediloklu eşlik eden hastalıkları olan
vakaları iccedilermiyor
Pagano L et al Adherence to international guidelines for the treatment of
invasive aspergillosis in acute myeloid leukaemia feasibility and utility (SEIFEM-
2008B study J Antimicrob Chemother 2010 65 2013ndash2018
Wingard JR Ribaud P Schlamm HT Herbrecht R Changes in causes of death
over time after treatment for invasive aspergillosis Cancer 2008 1122309ndash2312
0
36
37
38
39
40
4
1
Tem
pera
ture
(degC
) Laboratuvar testlerin tedaviye yardımi
Kuumlltuumlr + Doku + Galaktomannan +
PCR +
Tedavi
Hastalık
-7 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 -14
01
1
10
Transplant sonrası guumlnler
Gra
nulo
cyte
s (
log
10x10
9L
)
Empirik
Olası
Profilaksi
Yok
Spesifik
Kesin
Pre-emptiv
Yuumlksek olası
CT
Erken ve Uygun Tanı
Klinik değerlendirme
Aspergillus infeksiyonu kliniği
Akut invazif aspergilloz
Kronik aspergilloz aspergilloma
Allerjik aspergilloz
Allerjik sinuumlzit
Klinik tanı
Aspergillus fırsatccedilı bir patojen
Sporları doğada bulunmakta
Tanı sorunları
Klinik bulgular spesifik değil doku biyopsisi almak guumlccedil
Doku kuumlltuumlrleri sıklıkla yapılmıyor
Uumlreme olduğunda kolonizasyoninfeksiyon ayrımı zor
kan kuumlltuumlrleri nadiren pozitif
MALDI-TOF gibi yeni tanı youmlntemleri identifikasyon suumlresini kısaltır
Radyolojik değerlendirme ve sorunları
CT bulguları
Halo belirtisi erken bulgu
(duyarlı ancak oumlzguumll değil)
Air crescent (yarım ay) bulgusu geccedil doumlnemde
anjioinvazif aspergillozu tanımlar
erken tanıda yararlı bulunmamıştır
Biyomarkırlar Aspergillusa katkısı
Galaktomannan IFIyi dışlamada kullanılır pozitif
prediktif değeri duumlşuumlktuumlr
Negatif prediktif değerin yuumlksek olması aspergillusu
ekarte etmede ve gereksiz antifungal tedaviyi oumlnlemede yararlı
ya da mevcut tedavinin sonlandırılmasını sağlayabilir
Beta D glukan panfungal bir test kriptokok ve zigomiccediletleri
dışlar
PCR tuumlre spesifik sensitif ancak ccedilapraz kontaminasyon riski
mevcuttur
S Arikan Akdagli Turkish J Hematol 2014 31 342
bullWhite PL et al Comparison of Nonculture Blood-Based Tests for Diagnosing
Invasive Aspergillosis in an Animal ModelJ Clin Microbiol 2016 Apr54(4)960-6
Erken ve uygun tanı
Erken ve uygun tanı İA da en optimal tedaviyi seccedilmeye ve
klinik sonuccedilları iyileştirmeye yardımcı
Galaktomannan haftada 2 kez ve PCR ile birlikte kullanıldığında
+ CT istendiğinde proven-probable İFİ iccedilin
PPV 996
duyarlılık 98 olarak belirlenmiş
bullBarnes RA et al Prevention and diagnosis of invasive fungal disease in
high-risk patients within an integrative care pathway J Infect 2013
Sep67(3)206-14
Multipl test kombinasyonu tanısal strateji ile IA dışlanabilir
ya da doğrulanabilir Pratiklik ve maliyet accedilısından duumlzenleme gereksinimi
Meacutedecine et Maladies Infectieuses Volume 44 Issue 3 2014 89ndash101
Diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis Updates and recommendations
Diagnostic de lrsquoaspergillose pulmonaire invasive actualiteacutes et recommandations
G Desoubeauxa b Eacute Baillya Chandeniera b
EORTCMSG (European Organization of Research and Treatment of CancerMycoses Study Group) ve the ECIL (European Conference for Infection in Leukemia) oumlnerileri
Epidemiyolojik radyoloji-klinik biyolojik verileri tanıda kullan
Tıbbi durum ve serum galaktomannan antijen her ikisinin de spesifikliği konusunda bazı sınırlamalar olmasına rağmen temel yaklaşımda kullanılır
(1rarr3)-β-D-glukans pan-fungal serum markırlarıdır ccedilok iyi negatif prediktif değere sahiptir
Real-time PCR standardize değildir
Solunum yolu oumlrneklerinden Fungal kuumlltuumlrler bazen yeterince duyarlı değildir
Histoloji aspergilloz tanısında oumlnemli ancak biyopsi immun suprese hastada her zaman muumlmkuumln değil
Optimal antifungal ilaccedil seccedilimi
Şuumlphelenilen ya da belirlenmiş etkene karşı ilacın intrinsik
aktivitesi
antifungalin farklı konsantrasyonda etkene karşı duyarlılığı
konak faktoumlrleri
Antifungal optimal kullanım
Etkinlik ve Guumlvenirlik
Klinik etkinliği arttırmak ve toksisiteyi minimize etmek iccedilin
yararlı
Farmakokinetik değişiklikler ilaccedil-ilaccedil ilişkisi oumlnceki ilaccedil teması
Bazı avantaj ve dezavantajlarına rağmen antimikrobiyal
kullanımının oumllccediluumllmesinde tedavi guumlnuuml (DOT) ve DDD
(define daily dose) en sık kullanılan parametreler
bullAshbae H et al Therapeutic drug monitoring (TDM) of antifungal agents
guidelines from the British Society for Medical Mycology J Antimicrob Chemother
201469(5)1162ndash76
Dozun optimize edilmesi tedavi başarısını arttırmakta
Posakonazol profilaksisi sırasında hastanın optimum dozu
uygun yolla alması tedavi sonuccedillarını iyileştirebilir
Durani U Tosh PK Barreto JN Estes LL Jannetto PJ Tande AJ Retrospective
comparison of posaconazole levels in patients taking the delayed-release tablet
versus the oral suspension Antimicrob Agents Chemother 201559(8)4914ndash8
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring
what are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Başarılı AFY programlarının elemanları
1 ortak bir grup (AFY timi) oluşturmak
2 uygulama oumlncesi denetim yoluyla ihtiyacını
belirlemek
3 eğitim programları
4 yerel kuralları uygulamak
5 guumlnluumlk denetim
6 hızlı tanı
7 hasta bazlı muumldahaleler
Nerede
nasıl
kim tarafından
reccediletelenmekte
hangi antifungaller
kullanılmakta
yanlış kullanım var mı
AFY
timi
Farmakolog İnfeksiyon hastalıkları ve
klinik mikrobiyoloji uzmanı
hematologonkolog veya
YBUuml sorumlusu
AFY timi Hastanede Antifungal Kullanımı Oumln
Araştırma
Multidisipliner yaklaşım
Multidisipliner bir grubun varlığı AFY iccedilin
ulaşılabilir olasılıkla maliyet-etkin bulunmuş
Diğer uzmanların da varlığı hasta bakımı
standardizasyonu accedilısından anlamlı
Multiplex PCR ve AFY grubunun birlikte ccedilalışması tanımlama ve
de-eskalasyona olumlu katkıda bulunmuştur
Banerjee R et al Randomized trial of rapid multiplex polymerase chain
reaction-based blood culture identification and susceptibility testing Clin Infect
Dis 201561(7)1071ndash80
Diagram of the key members of the IFD-MDT
Ben-Ami R et al J Antimicrob Chemother 201368iii25-
iii33
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for
Antimicrobial Chemotherapy All rights reserved For Permissions please e-mail
journalspermissionsoupcom
Multidisipliner grup
Hastane youmlnetiminden
onay yetkilendirme ve
destek almalı
Anahtar takım uumlyeleri bu
goumlrev iccedilin part-time
atanmalı
Uumlccediluumlncuuml basamak hastanelerde AFY programlarına ihtiyaccedil
vardır
Antifungal youmlnetim takımı
tedavinin ampirik ya da hedefe youmlnelik ya da profilaksi mi
tedavi değişikliği
tedavi maliyeti
konularında vaka bazında tartışır
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
ve de-eskalasyon
Tedavinin guumlnluumlk goumlzden geccedilirilmesi
gereksiz tedavinin kesilmesi de-eskalasyon iv tedaviden
oral tedaviye geccediliş ve tedavinin sonlandırılmasında etkili
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
Ananda-Rajah MR et al Postprescription review and feedback is a core activity
of AMS The case for antifungal stewardship Curr Opin Infect
Dis 201225(1)107-15
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
Uygun olgularda parenteral tedaviden oral antifungale
geccediliş hasta bakım kalitesi ve maliyet accedilısından
değerlendirilmeli
Tedavi yanıtsızlığı durumunda
Terapoumltik doz duumlzeyi ilaccedil-ilaccedil etkileşmesi uyum sorunu
direnccedil problemi araştırılmalı
Aynı ilaccedilla devam edilebilir bir başka ajana geccedililebilir ya da
kombinasyon tedavi yapılabilir
Nucci M When primary antifungal therapy fails CID 2008
146(9)1426-33
Antifungal kullanımı iyileştirme
Antifungal duyarlık testleri (antifungigram) aspergillozda
rutin olarak oumlnerilmez
IDSA 2016
Aspergillus tuumlrlerinde tedavi yanıtının olmadığı
durumlarda azol direncinden şuumlphe edilen
epidemiyolojik kanıt varlığında duyarlılık testi oumlnerilir
Aspergillus fumigatus tuumlrlerinde triazol direnci hem oumlnceden azol
kullanmamış hem de kullanmış hastalarda belirlenmiş
Aspergillus tuumlrlerinin uumlretilmesinde ve duyarlılık
bakılmasında merkez bazında sorunlar mevcut
Aspergillus kombinasyon tedavi
Mevcut veriler azol+ekinokandin kombinasyonunun azol
direnccedilli suşlarla infeksiyon durumunda potansiyel bir
tedavi stratejisi olabileceğini duumlşuumlnduumlruumlr
Vorikonazol MIC duumlzeyigethinsp8 mgL uumlzerinde ise ekinokandinin
sinerjistik etkisinin kaybolduğu bildirilmiş
Seyedmousavi S et al Efficacy and pharmacodynamics of voriconazole combined with
anidulafungin in azole-resistant invasive aspergillosis J Antimicrob Chemother
201368(2)385ndash93
Lepak AJ et al Impact of in vivo triazole and echinocandin combination therapy for invasive
pulmonary aspergillosis enhanced efficacy against Cyp51 mutant isolates Antimicrob Agents
Chemother 201357(11)5438ndash47
Doz duumlzeyi izlenmesi
DOZ DUumlZEYİ İZLENMESİ
Terapoumltik indeksi dar
Farmakokinetikleri değişken
Uyum absorpsiyon sorunu
İlaccedil -ilaccedil ilişkileri sorgulanabilir ilaccedillar iccedilin oumlnerilir
Oumlzellikle itrakonazol vorikonazol posakonazol solusyon
ve flusitosin tedavisinin izlenmesi
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring what
are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Muumldahaleler
Muumldahale tuumlruuml belirlenmelidir
Muumldahalenin etkileri belirli suumlrelerde oumllccediluumllmeli
Fungal infeksiyonlu hasta sayısı
kandidemilerin sayısı
Yapılan antifungal testler
Fungal ilaccedilların maliyeti gibi
Muumldahaledeki başarılar mutlaka
grupla paylaşılarak motivasyon
suumlrduumlruumllmeli
Erken geri bildirim
Antifungal kullanımının takibi rehberlere uyum klinik ve
laboratuvar sonuccedilları analiz etme ve suumlrekli izleme
oumlnerilir
AFY de laboratuvarın oumlzellikle fungal infeksiyon tanısında
sonuccedillar hakkında erken geri bildirim yapması oumlnemlidir
Gereksiz antifungal kullanımını ve tedavi değişikliğini
sağlayabilir
7 yıllık araştırma sonucu
İnfeksiyon hastalıkları uzmanının antifungal tedavi hakkında
mentoumlrluumlk yapması oumlnemli bulunmuştur
Elektronik reccedileteleme uyumu arttırmak accedilısından oumlnerilir
7 yıl sonunda AFY programında infeksiyon uzmanının
suumlrekli konsuumlltasyonunun en uygun olduğu sonucuna
varılmış
Standiford HCet al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
Eğitim
Eğitim AFY programlarının ana elemanı olarak
oumlnerilmiştir
Yuumlksek riskli alanlarda (YBUuml hematoloji-onkoloji KİT
solid organ transplant uumlnitesi) ccedilalışanların eğitimi gerekli
En azından yılda bir kez ilgili gruplara tanı ve tedavide
gelişmelerle ilgili eğitim verilir
Oumlnemli farklılıklar saptandığında ayrıca geri bildirim yapılır
ABDde antifungallerin kullanımını
iv flukonazol dışında tuumlm antifungallerde formuumller
kısıtlaması ve oumlnceden yetkilendirme yaklaşımı ile
antifungal kullanımını 28 oranında azaltmıştır
Cook PP et al Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with
no improvement in hospital antibiogram J Antimicrob Chemother
200453(5)853-9
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Aspergillozda ve diğer kuumlf mantarlarında
antifungal youmlnetimin
Primer hedefi istenmeyen yan etkileri minimize
ederek hasta bakımını optimuma ccedilıkarmak Toksisiteyi patojen fungusları direnccedil oluşumunu
belirlemeyi iccedilerir
Programın ikinci hedefi hasta bakım kalitesinden
oumlduumln vermeden maliyeti azaltmaktır
Antifungal youmlnetim
Risk altında olan hastaların belirlenmesi ve izlenmesi
Antifungal tedavinin mevcut rehberler ışığında başlanması
Kılavuzlara uyum + klinik değerlendirme
Erken ve uygun tanı
Yuumlksek riskli hastalarda biyomarkırlar ile izlem (galaktomannan
ag vb)
Optimal antifungal ilaccedil seccedilimi
Antifungal youmlnetim Riski belirleme
Risk altında olan hastaların belirlenmesi ve
izlenmesi ilk basamak
İnvazif aspergilloz gelişimi iccedilin riskin arttığı durumlar
uzamış noumltropeni veya ciddi immunosupresyon
hematolojik malignensiler
KİT alıcıları aspergilloz en sık goumlruumllen etkendir
Solid organ alıcılarında aspergilloz ikinci sıklıkta
Antifungal tedavinin mevcut rehberler ışığında
başlanması
Kanıta dayalı rehberleri izlemek guumlnluumlk pratiğe
uyarlamak
ekibin tedaviye uyumunu arttırmak
hasta bakım kalitesini iyileştirmek
antifungal kullanımını youmlnetmek accedilısından
etkili bir youmlntemdir
IFI lara yaklaşım konusunda IDSA ECİL ESCMİDin
aspergillus ve kandida kılavuzları mevcut
bullPaterson TF et al Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of
Aspergillosis 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America Clin
Infect Dis 2016 63 (4) 433-442 doi 101093cidciw326
bull2013 update of the ECIL guidelines for antifungal therapy in leukemia and HSCT
patients Herbrecht R Tissot F Agrawal S Pagano L Petrikos G Viscoli Cet al
ECIL 5
bullLeroux S Ullmann AJ Management and diagnostic guidelines for fungal
diseases in infectious diseases and clinical microbiology critical appraisal Clin
Microbiol Infect 2013 19 1115ndash1121
bullPappas PG et al Invasive fungal infections among organ transplant recipients
results of the Transplant-Associated Infection Surveillance Network
(TRANSNET) Clin Infect Dis 201050(8)1101ndash11
İnvazif aspergilloz tedavisi
İlk basamak tedavide AI kanıt duumlzeyinde vorikonazol
Kullanılamadığı durumda ve kurtarma tedavisinde Lip-AmB yi
oumlnermiştir
Ekinokandinler yalnızca kurtarma tedavisinde kombinasyonda
oumlnerilir
bullHerbrecht R Denning DW Patterson TF Bennett JE Greene RE Oestmann JW Voriconazole versus
amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis N Engl J Med 2002347(6)408ndash15
bullWalsh TJ Raad I Patterson TF Chandrasekar P Donowitz GR Graybill R et al Treatment of invasive
aspergillosis with posaconazole in patients who are refractory to or intolerant of conventional therapy an
externally controlled trial Clin Infect Dis 2007 44 (1) 2ndash12
Thomas F Patterson ET AL Clinical Infectious Diseases IDSA
GUIDELINE Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of
Aspergillosis 2016 Update by the Infectious Diseases Society of
America CID June 29 2016
Antifungal profilaksi yaklaşımı
Antifungal profilakside spektrum yan etkiler uyum
maliyet eşlik eden durumlar kullanım yolu oumlnemlidir
Hangi ajanın profilakside seccedilileceği konusunda rehberler
yol goumlstericidir
Yuumlksek riskli hastada KİT GVHD AML induumlksiyon gibi
durumda profilakside posakonazol oumlnerilmiştir
Bunun dışındaki durumlarda flukonazol profilaksisi maliyet
accedilısından uygun etkilidir
Antifungal tedavinin mevcut rehberler
ışığında başlanması
Antifungal başlanması ampirik preemptif kanıta dayalı ve
profilaksi
Tedavi ampirik mi-kanıta dayalı mı
Ccedilok sayıda ccedilalışma mevcut
Hedefe youmlnelik tedavinin uygun guumlvenli rasyonal
antifungal tedaviyi iccedilerir maliyet etkin olduğu
kanaatine varılmıştır
Bununla birlikte tedavi sıklıkla Ampirik başlanmakta
hasta bulguları spesifik değil
kuumlltuumlr bazlı tanı youmlntemlerinin sensitivitesi duumlşuumlk
mortalite yuumlksek
tedaviyi erken başlama baskısı
Kılavuzlara uyum
136 invazif aspergilloz olgusunun ECIL ve IDSA
kılavuzlarının ilk seccedilenek tedavi oumlnerilerine uyum 28 ve
55 oranında
Uyum klinik sonuccedilların kısa suumlrede duumlzelmesi ile ilişkili
Rehberlere uyum sorunu mortaliteyi etkilemiyor
Klinik ccedilalışma sonuccedilları ccediloklu eşlik eden hastalıkları olan
vakaları iccedilermiyor
Pagano L et al Adherence to international guidelines for the treatment of
invasive aspergillosis in acute myeloid leukaemia feasibility and utility (SEIFEM-
2008B study J Antimicrob Chemother 2010 65 2013ndash2018
Wingard JR Ribaud P Schlamm HT Herbrecht R Changes in causes of death
over time after treatment for invasive aspergillosis Cancer 2008 1122309ndash2312
0
36
37
38
39
40
4
1
Tem
pera
ture
(degC
) Laboratuvar testlerin tedaviye yardımi
Kuumlltuumlr + Doku + Galaktomannan +
PCR +
Tedavi
Hastalık
-7 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 -14
01
1
10
Transplant sonrası guumlnler
Gra
nulo
cyte
s (
log
10x10
9L
)
Empirik
Olası
Profilaksi
Yok
Spesifik
Kesin
Pre-emptiv
Yuumlksek olası
CT
Erken ve Uygun Tanı
Klinik değerlendirme
Aspergillus infeksiyonu kliniği
Akut invazif aspergilloz
Kronik aspergilloz aspergilloma
Allerjik aspergilloz
Allerjik sinuumlzit
Klinik tanı
Aspergillus fırsatccedilı bir patojen
Sporları doğada bulunmakta
Tanı sorunları
Klinik bulgular spesifik değil doku biyopsisi almak guumlccedil
Doku kuumlltuumlrleri sıklıkla yapılmıyor
Uumlreme olduğunda kolonizasyoninfeksiyon ayrımı zor
kan kuumlltuumlrleri nadiren pozitif
MALDI-TOF gibi yeni tanı youmlntemleri identifikasyon suumlresini kısaltır
Radyolojik değerlendirme ve sorunları
CT bulguları
Halo belirtisi erken bulgu
(duyarlı ancak oumlzguumll değil)
Air crescent (yarım ay) bulgusu geccedil doumlnemde
anjioinvazif aspergillozu tanımlar
erken tanıda yararlı bulunmamıştır
Biyomarkırlar Aspergillusa katkısı
Galaktomannan IFIyi dışlamada kullanılır pozitif
prediktif değeri duumlşuumlktuumlr
Negatif prediktif değerin yuumlksek olması aspergillusu
ekarte etmede ve gereksiz antifungal tedaviyi oumlnlemede yararlı
ya da mevcut tedavinin sonlandırılmasını sağlayabilir
Beta D glukan panfungal bir test kriptokok ve zigomiccediletleri
dışlar
PCR tuumlre spesifik sensitif ancak ccedilapraz kontaminasyon riski
mevcuttur
S Arikan Akdagli Turkish J Hematol 2014 31 342
bullWhite PL et al Comparison of Nonculture Blood-Based Tests for Diagnosing
Invasive Aspergillosis in an Animal ModelJ Clin Microbiol 2016 Apr54(4)960-6
Erken ve uygun tanı
Erken ve uygun tanı İA da en optimal tedaviyi seccedilmeye ve
klinik sonuccedilları iyileştirmeye yardımcı
Galaktomannan haftada 2 kez ve PCR ile birlikte kullanıldığında
+ CT istendiğinde proven-probable İFİ iccedilin
PPV 996
duyarlılık 98 olarak belirlenmiş
bullBarnes RA et al Prevention and diagnosis of invasive fungal disease in
high-risk patients within an integrative care pathway J Infect 2013
Sep67(3)206-14
Multipl test kombinasyonu tanısal strateji ile IA dışlanabilir
ya da doğrulanabilir Pratiklik ve maliyet accedilısından duumlzenleme gereksinimi
Meacutedecine et Maladies Infectieuses Volume 44 Issue 3 2014 89ndash101
Diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis Updates and recommendations
Diagnostic de lrsquoaspergillose pulmonaire invasive actualiteacutes et recommandations
G Desoubeauxa b Eacute Baillya Chandeniera b
EORTCMSG (European Organization of Research and Treatment of CancerMycoses Study Group) ve the ECIL (European Conference for Infection in Leukemia) oumlnerileri
Epidemiyolojik radyoloji-klinik biyolojik verileri tanıda kullan
Tıbbi durum ve serum galaktomannan antijen her ikisinin de spesifikliği konusunda bazı sınırlamalar olmasına rağmen temel yaklaşımda kullanılır
(1rarr3)-β-D-glukans pan-fungal serum markırlarıdır ccedilok iyi negatif prediktif değere sahiptir
Real-time PCR standardize değildir
Solunum yolu oumlrneklerinden Fungal kuumlltuumlrler bazen yeterince duyarlı değildir
Histoloji aspergilloz tanısında oumlnemli ancak biyopsi immun suprese hastada her zaman muumlmkuumln değil
Optimal antifungal ilaccedil seccedilimi
Şuumlphelenilen ya da belirlenmiş etkene karşı ilacın intrinsik
aktivitesi
antifungalin farklı konsantrasyonda etkene karşı duyarlılığı
konak faktoumlrleri
Antifungal optimal kullanım
Etkinlik ve Guumlvenirlik
Klinik etkinliği arttırmak ve toksisiteyi minimize etmek iccedilin
yararlı
Farmakokinetik değişiklikler ilaccedil-ilaccedil ilişkisi oumlnceki ilaccedil teması
Bazı avantaj ve dezavantajlarına rağmen antimikrobiyal
kullanımının oumllccediluumllmesinde tedavi guumlnuuml (DOT) ve DDD
(define daily dose) en sık kullanılan parametreler
bullAshbae H et al Therapeutic drug monitoring (TDM) of antifungal agents
guidelines from the British Society for Medical Mycology J Antimicrob Chemother
201469(5)1162ndash76
Dozun optimize edilmesi tedavi başarısını arttırmakta
Posakonazol profilaksisi sırasında hastanın optimum dozu
uygun yolla alması tedavi sonuccedillarını iyileştirebilir
Durani U Tosh PK Barreto JN Estes LL Jannetto PJ Tande AJ Retrospective
comparison of posaconazole levels in patients taking the delayed-release tablet
versus the oral suspension Antimicrob Agents Chemother 201559(8)4914ndash8
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring
what are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Başarılı AFY programlarının elemanları
1 ortak bir grup (AFY timi) oluşturmak
2 uygulama oumlncesi denetim yoluyla ihtiyacını
belirlemek
3 eğitim programları
4 yerel kuralları uygulamak
5 guumlnluumlk denetim
6 hızlı tanı
7 hasta bazlı muumldahaleler
Nerede
nasıl
kim tarafından
reccediletelenmekte
hangi antifungaller
kullanılmakta
yanlış kullanım var mı
AFY
timi
Farmakolog İnfeksiyon hastalıkları ve
klinik mikrobiyoloji uzmanı
hematologonkolog veya
YBUuml sorumlusu
AFY timi Hastanede Antifungal Kullanımı Oumln
Araştırma
Multidisipliner yaklaşım
Multidisipliner bir grubun varlığı AFY iccedilin
ulaşılabilir olasılıkla maliyet-etkin bulunmuş
Diğer uzmanların da varlığı hasta bakımı
standardizasyonu accedilısından anlamlı
Multiplex PCR ve AFY grubunun birlikte ccedilalışması tanımlama ve
de-eskalasyona olumlu katkıda bulunmuştur
Banerjee R et al Randomized trial of rapid multiplex polymerase chain
reaction-based blood culture identification and susceptibility testing Clin Infect
Dis 201561(7)1071ndash80
Diagram of the key members of the IFD-MDT
Ben-Ami R et al J Antimicrob Chemother 201368iii25-
iii33
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for
Antimicrobial Chemotherapy All rights reserved For Permissions please e-mail
journalspermissionsoupcom
Multidisipliner grup
Hastane youmlnetiminden
onay yetkilendirme ve
destek almalı
Anahtar takım uumlyeleri bu
goumlrev iccedilin part-time
atanmalı
Uumlccediluumlncuuml basamak hastanelerde AFY programlarına ihtiyaccedil
vardır
Antifungal youmlnetim takımı
tedavinin ampirik ya da hedefe youmlnelik ya da profilaksi mi
tedavi değişikliği
tedavi maliyeti
konularında vaka bazında tartışır
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
ve de-eskalasyon
Tedavinin guumlnluumlk goumlzden geccedilirilmesi
gereksiz tedavinin kesilmesi de-eskalasyon iv tedaviden
oral tedaviye geccediliş ve tedavinin sonlandırılmasında etkili
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
Ananda-Rajah MR et al Postprescription review and feedback is a core activity
of AMS The case for antifungal stewardship Curr Opin Infect
Dis 201225(1)107-15
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
Uygun olgularda parenteral tedaviden oral antifungale
geccediliş hasta bakım kalitesi ve maliyet accedilısından
değerlendirilmeli
Tedavi yanıtsızlığı durumunda
Terapoumltik doz duumlzeyi ilaccedil-ilaccedil etkileşmesi uyum sorunu
direnccedil problemi araştırılmalı
Aynı ilaccedilla devam edilebilir bir başka ajana geccedililebilir ya da
kombinasyon tedavi yapılabilir
Nucci M When primary antifungal therapy fails CID 2008
146(9)1426-33
Antifungal kullanımı iyileştirme
Antifungal duyarlık testleri (antifungigram) aspergillozda
rutin olarak oumlnerilmez
IDSA 2016
Aspergillus tuumlrlerinde tedavi yanıtının olmadığı
durumlarda azol direncinden şuumlphe edilen
epidemiyolojik kanıt varlığında duyarlılık testi oumlnerilir
Aspergillus fumigatus tuumlrlerinde triazol direnci hem oumlnceden azol
kullanmamış hem de kullanmış hastalarda belirlenmiş
Aspergillus tuumlrlerinin uumlretilmesinde ve duyarlılık
bakılmasında merkez bazında sorunlar mevcut
Aspergillus kombinasyon tedavi
Mevcut veriler azol+ekinokandin kombinasyonunun azol
direnccedilli suşlarla infeksiyon durumunda potansiyel bir
tedavi stratejisi olabileceğini duumlşuumlnduumlruumlr
Vorikonazol MIC duumlzeyigethinsp8 mgL uumlzerinde ise ekinokandinin
sinerjistik etkisinin kaybolduğu bildirilmiş
Seyedmousavi S et al Efficacy and pharmacodynamics of voriconazole combined with
anidulafungin in azole-resistant invasive aspergillosis J Antimicrob Chemother
201368(2)385ndash93
Lepak AJ et al Impact of in vivo triazole and echinocandin combination therapy for invasive
pulmonary aspergillosis enhanced efficacy against Cyp51 mutant isolates Antimicrob Agents
Chemother 201357(11)5438ndash47
Doz duumlzeyi izlenmesi
DOZ DUumlZEYİ İZLENMESİ
Terapoumltik indeksi dar
Farmakokinetikleri değişken
Uyum absorpsiyon sorunu
İlaccedil -ilaccedil ilişkileri sorgulanabilir ilaccedillar iccedilin oumlnerilir
Oumlzellikle itrakonazol vorikonazol posakonazol solusyon
ve flusitosin tedavisinin izlenmesi
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring what
are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Muumldahaleler
Muumldahale tuumlruuml belirlenmelidir
Muumldahalenin etkileri belirli suumlrelerde oumllccediluumllmeli
Fungal infeksiyonlu hasta sayısı
kandidemilerin sayısı
Yapılan antifungal testler
Fungal ilaccedilların maliyeti gibi
Muumldahaledeki başarılar mutlaka
grupla paylaşılarak motivasyon
suumlrduumlruumllmeli
Erken geri bildirim
Antifungal kullanımının takibi rehberlere uyum klinik ve
laboratuvar sonuccedilları analiz etme ve suumlrekli izleme
oumlnerilir
AFY de laboratuvarın oumlzellikle fungal infeksiyon tanısında
sonuccedillar hakkında erken geri bildirim yapması oumlnemlidir
Gereksiz antifungal kullanımını ve tedavi değişikliğini
sağlayabilir
7 yıllık araştırma sonucu
İnfeksiyon hastalıkları uzmanının antifungal tedavi hakkında
mentoumlrluumlk yapması oumlnemli bulunmuştur
Elektronik reccedileteleme uyumu arttırmak accedilısından oumlnerilir
7 yıl sonunda AFY programında infeksiyon uzmanının
suumlrekli konsuumlltasyonunun en uygun olduğu sonucuna
varılmış
Standiford HCet al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
Eğitim
Eğitim AFY programlarının ana elemanı olarak
oumlnerilmiştir
Yuumlksek riskli alanlarda (YBUuml hematoloji-onkoloji KİT
solid organ transplant uumlnitesi) ccedilalışanların eğitimi gerekli
En azından yılda bir kez ilgili gruplara tanı ve tedavide
gelişmelerle ilgili eğitim verilir
Oumlnemli farklılıklar saptandığında ayrıca geri bildirim yapılır
ABDde antifungallerin kullanımını
iv flukonazol dışında tuumlm antifungallerde formuumller
kısıtlaması ve oumlnceden yetkilendirme yaklaşımı ile
antifungal kullanımını 28 oranında azaltmıştır
Cook PP et al Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with
no improvement in hospital antibiogram J Antimicrob Chemother
200453(5)853-9
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Antifungal youmlnetim
Risk altında olan hastaların belirlenmesi ve izlenmesi
Antifungal tedavinin mevcut rehberler ışığında başlanması
Kılavuzlara uyum + klinik değerlendirme
Erken ve uygun tanı
Yuumlksek riskli hastalarda biyomarkırlar ile izlem (galaktomannan
ag vb)
Optimal antifungal ilaccedil seccedilimi
Antifungal youmlnetim Riski belirleme
Risk altında olan hastaların belirlenmesi ve
izlenmesi ilk basamak
İnvazif aspergilloz gelişimi iccedilin riskin arttığı durumlar
uzamış noumltropeni veya ciddi immunosupresyon
hematolojik malignensiler
KİT alıcıları aspergilloz en sık goumlruumllen etkendir
Solid organ alıcılarında aspergilloz ikinci sıklıkta
Antifungal tedavinin mevcut rehberler ışığında
başlanması
Kanıta dayalı rehberleri izlemek guumlnluumlk pratiğe
uyarlamak
ekibin tedaviye uyumunu arttırmak
hasta bakım kalitesini iyileştirmek
antifungal kullanımını youmlnetmek accedilısından
etkili bir youmlntemdir
IFI lara yaklaşım konusunda IDSA ECİL ESCMİDin
aspergillus ve kandida kılavuzları mevcut
bullPaterson TF et al Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of
Aspergillosis 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America Clin
Infect Dis 2016 63 (4) 433-442 doi 101093cidciw326
bull2013 update of the ECIL guidelines for antifungal therapy in leukemia and HSCT
patients Herbrecht R Tissot F Agrawal S Pagano L Petrikos G Viscoli Cet al
ECIL 5
bullLeroux S Ullmann AJ Management and diagnostic guidelines for fungal
diseases in infectious diseases and clinical microbiology critical appraisal Clin
Microbiol Infect 2013 19 1115ndash1121
bullPappas PG et al Invasive fungal infections among organ transplant recipients
results of the Transplant-Associated Infection Surveillance Network
(TRANSNET) Clin Infect Dis 201050(8)1101ndash11
İnvazif aspergilloz tedavisi
İlk basamak tedavide AI kanıt duumlzeyinde vorikonazol
Kullanılamadığı durumda ve kurtarma tedavisinde Lip-AmB yi
oumlnermiştir
Ekinokandinler yalnızca kurtarma tedavisinde kombinasyonda
oumlnerilir
bullHerbrecht R Denning DW Patterson TF Bennett JE Greene RE Oestmann JW Voriconazole versus
amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis N Engl J Med 2002347(6)408ndash15
bullWalsh TJ Raad I Patterson TF Chandrasekar P Donowitz GR Graybill R et al Treatment of invasive
aspergillosis with posaconazole in patients who are refractory to or intolerant of conventional therapy an
externally controlled trial Clin Infect Dis 2007 44 (1) 2ndash12
Thomas F Patterson ET AL Clinical Infectious Diseases IDSA
GUIDELINE Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of
Aspergillosis 2016 Update by the Infectious Diseases Society of
America CID June 29 2016
Antifungal profilaksi yaklaşımı
Antifungal profilakside spektrum yan etkiler uyum
maliyet eşlik eden durumlar kullanım yolu oumlnemlidir
Hangi ajanın profilakside seccedilileceği konusunda rehberler
yol goumlstericidir
Yuumlksek riskli hastada KİT GVHD AML induumlksiyon gibi
durumda profilakside posakonazol oumlnerilmiştir
Bunun dışındaki durumlarda flukonazol profilaksisi maliyet
accedilısından uygun etkilidir
Antifungal tedavinin mevcut rehberler
ışığında başlanması
Antifungal başlanması ampirik preemptif kanıta dayalı ve
profilaksi
Tedavi ampirik mi-kanıta dayalı mı
Ccedilok sayıda ccedilalışma mevcut
Hedefe youmlnelik tedavinin uygun guumlvenli rasyonal
antifungal tedaviyi iccedilerir maliyet etkin olduğu
kanaatine varılmıştır
Bununla birlikte tedavi sıklıkla Ampirik başlanmakta
hasta bulguları spesifik değil
kuumlltuumlr bazlı tanı youmlntemlerinin sensitivitesi duumlşuumlk
mortalite yuumlksek
tedaviyi erken başlama baskısı
Kılavuzlara uyum
136 invazif aspergilloz olgusunun ECIL ve IDSA
kılavuzlarının ilk seccedilenek tedavi oumlnerilerine uyum 28 ve
55 oranında
Uyum klinik sonuccedilların kısa suumlrede duumlzelmesi ile ilişkili
Rehberlere uyum sorunu mortaliteyi etkilemiyor
Klinik ccedilalışma sonuccedilları ccediloklu eşlik eden hastalıkları olan
vakaları iccedilermiyor
Pagano L et al Adherence to international guidelines for the treatment of
invasive aspergillosis in acute myeloid leukaemia feasibility and utility (SEIFEM-
2008B study J Antimicrob Chemother 2010 65 2013ndash2018
Wingard JR Ribaud P Schlamm HT Herbrecht R Changes in causes of death
over time after treatment for invasive aspergillosis Cancer 2008 1122309ndash2312
0
36
37
38
39
40
4
1
Tem
pera
ture
(degC
) Laboratuvar testlerin tedaviye yardımi
Kuumlltuumlr + Doku + Galaktomannan +
PCR +
Tedavi
Hastalık
-7 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 -14
01
1
10
Transplant sonrası guumlnler
Gra
nulo
cyte
s (
log
10x10
9L
)
Empirik
Olası
Profilaksi
Yok
Spesifik
Kesin
Pre-emptiv
Yuumlksek olası
CT
Erken ve Uygun Tanı
Klinik değerlendirme
Aspergillus infeksiyonu kliniği
Akut invazif aspergilloz
Kronik aspergilloz aspergilloma
Allerjik aspergilloz
Allerjik sinuumlzit
Klinik tanı
Aspergillus fırsatccedilı bir patojen
Sporları doğada bulunmakta
Tanı sorunları
Klinik bulgular spesifik değil doku biyopsisi almak guumlccedil
Doku kuumlltuumlrleri sıklıkla yapılmıyor
Uumlreme olduğunda kolonizasyoninfeksiyon ayrımı zor
kan kuumlltuumlrleri nadiren pozitif
MALDI-TOF gibi yeni tanı youmlntemleri identifikasyon suumlresini kısaltır
Radyolojik değerlendirme ve sorunları
CT bulguları
Halo belirtisi erken bulgu
(duyarlı ancak oumlzguumll değil)
Air crescent (yarım ay) bulgusu geccedil doumlnemde
anjioinvazif aspergillozu tanımlar
erken tanıda yararlı bulunmamıştır
Biyomarkırlar Aspergillusa katkısı
Galaktomannan IFIyi dışlamada kullanılır pozitif
prediktif değeri duumlşuumlktuumlr
Negatif prediktif değerin yuumlksek olması aspergillusu
ekarte etmede ve gereksiz antifungal tedaviyi oumlnlemede yararlı
ya da mevcut tedavinin sonlandırılmasını sağlayabilir
Beta D glukan panfungal bir test kriptokok ve zigomiccediletleri
dışlar
PCR tuumlre spesifik sensitif ancak ccedilapraz kontaminasyon riski
mevcuttur
S Arikan Akdagli Turkish J Hematol 2014 31 342
bullWhite PL et al Comparison of Nonculture Blood-Based Tests for Diagnosing
Invasive Aspergillosis in an Animal ModelJ Clin Microbiol 2016 Apr54(4)960-6
Erken ve uygun tanı
Erken ve uygun tanı İA da en optimal tedaviyi seccedilmeye ve
klinik sonuccedilları iyileştirmeye yardımcı
Galaktomannan haftada 2 kez ve PCR ile birlikte kullanıldığında
+ CT istendiğinde proven-probable İFİ iccedilin
PPV 996
duyarlılık 98 olarak belirlenmiş
bullBarnes RA et al Prevention and diagnosis of invasive fungal disease in
high-risk patients within an integrative care pathway J Infect 2013
Sep67(3)206-14
Multipl test kombinasyonu tanısal strateji ile IA dışlanabilir
ya da doğrulanabilir Pratiklik ve maliyet accedilısından duumlzenleme gereksinimi
Meacutedecine et Maladies Infectieuses Volume 44 Issue 3 2014 89ndash101
Diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis Updates and recommendations
Diagnostic de lrsquoaspergillose pulmonaire invasive actualiteacutes et recommandations
G Desoubeauxa b Eacute Baillya Chandeniera b
EORTCMSG (European Organization of Research and Treatment of CancerMycoses Study Group) ve the ECIL (European Conference for Infection in Leukemia) oumlnerileri
Epidemiyolojik radyoloji-klinik biyolojik verileri tanıda kullan
Tıbbi durum ve serum galaktomannan antijen her ikisinin de spesifikliği konusunda bazı sınırlamalar olmasına rağmen temel yaklaşımda kullanılır
(1rarr3)-β-D-glukans pan-fungal serum markırlarıdır ccedilok iyi negatif prediktif değere sahiptir
Real-time PCR standardize değildir
Solunum yolu oumlrneklerinden Fungal kuumlltuumlrler bazen yeterince duyarlı değildir
Histoloji aspergilloz tanısında oumlnemli ancak biyopsi immun suprese hastada her zaman muumlmkuumln değil
Optimal antifungal ilaccedil seccedilimi
Şuumlphelenilen ya da belirlenmiş etkene karşı ilacın intrinsik
aktivitesi
antifungalin farklı konsantrasyonda etkene karşı duyarlılığı
konak faktoumlrleri
Antifungal optimal kullanım
Etkinlik ve Guumlvenirlik
Klinik etkinliği arttırmak ve toksisiteyi minimize etmek iccedilin
yararlı
Farmakokinetik değişiklikler ilaccedil-ilaccedil ilişkisi oumlnceki ilaccedil teması
Bazı avantaj ve dezavantajlarına rağmen antimikrobiyal
kullanımının oumllccediluumllmesinde tedavi guumlnuuml (DOT) ve DDD
(define daily dose) en sık kullanılan parametreler
bullAshbae H et al Therapeutic drug monitoring (TDM) of antifungal agents
guidelines from the British Society for Medical Mycology J Antimicrob Chemother
201469(5)1162ndash76
Dozun optimize edilmesi tedavi başarısını arttırmakta
Posakonazol profilaksisi sırasında hastanın optimum dozu
uygun yolla alması tedavi sonuccedillarını iyileştirebilir
Durani U Tosh PK Barreto JN Estes LL Jannetto PJ Tande AJ Retrospective
comparison of posaconazole levels in patients taking the delayed-release tablet
versus the oral suspension Antimicrob Agents Chemother 201559(8)4914ndash8
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring
what are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Başarılı AFY programlarının elemanları
1 ortak bir grup (AFY timi) oluşturmak
2 uygulama oumlncesi denetim yoluyla ihtiyacını
belirlemek
3 eğitim programları
4 yerel kuralları uygulamak
5 guumlnluumlk denetim
6 hızlı tanı
7 hasta bazlı muumldahaleler
Nerede
nasıl
kim tarafından
reccediletelenmekte
hangi antifungaller
kullanılmakta
yanlış kullanım var mı
AFY
timi
Farmakolog İnfeksiyon hastalıkları ve
klinik mikrobiyoloji uzmanı
hematologonkolog veya
YBUuml sorumlusu
AFY timi Hastanede Antifungal Kullanımı Oumln
Araştırma
Multidisipliner yaklaşım
Multidisipliner bir grubun varlığı AFY iccedilin
ulaşılabilir olasılıkla maliyet-etkin bulunmuş
Diğer uzmanların da varlığı hasta bakımı
standardizasyonu accedilısından anlamlı
Multiplex PCR ve AFY grubunun birlikte ccedilalışması tanımlama ve
de-eskalasyona olumlu katkıda bulunmuştur
Banerjee R et al Randomized trial of rapid multiplex polymerase chain
reaction-based blood culture identification and susceptibility testing Clin Infect
Dis 201561(7)1071ndash80
Diagram of the key members of the IFD-MDT
Ben-Ami R et al J Antimicrob Chemother 201368iii25-
iii33
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for
Antimicrobial Chemotherapy All rights reserved For Permissions please e-mail
journalspermissionsoupcom
Multidisipliner grup
Hastane youmlnetiminden
onay yetkilendirme ve
destek almalı
Anahtar takım uumlyeleri bu
goumlrev iccedilin part-time
atanmalı
Uumlccediluumlncuuml basamak hastanelerde AFY programlarına ihtiyaccedil
vardır
Antifungal youmlnetim takımı
tedavinin ampirik ya da hedefe youmlnelik ya da profilaksi mi
tedavi değişikliği
tedavi maliyeti
konularında vaka bazında tartışır
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
ve de-eskalasyon
Tedavinin guumlnluumlk goumlzden geccedilirilmesi
gereksiz tedavinin kesilmesi de-eskalasyon iv tedaviden
oral tedaviye geccediliş ve tedavinin sonlandırılmasında etkili
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
Ananda-Rajah MR et al Postprescription review and feedback is a core activity
of AMS The case for antifungal stewardship Curr Opin Infect
Dis 201225(1)107-15
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
Uygun olgularda parenteral tedaviden oral antifungale
geccediliş hasta bakım kalitesi ve maliyet accedilısından
değerlendirilmeli
Tedavi yanıtsızlığı durumunda
Terapoumltik doz duumlzeyi ilaccedil-ilaccedil etkileşmesi uyum sorunu
direnccedil problemi araştırılmalı
Aynı ilaccedilla devam edilebilir bir başka ajana geccedililebilir ya da
kombinasyon tedavi yapılabilir
Nucci M When primary antifungal therapy fails CID 2008
146(9)1426-33
Antifungal kullanımı iyileştirme
Antifungal duyarlık testleri (antifungigram) aspergillozda
rutin olarak oumlnerilmez
IDSA 2016
Aspergillus tuumlrlerinde tedavi yanıtının olmadığı
durumlarda azol direncinden şuumlphe edilen
epidemiyolojik kanıt varlığında duyarlılık testi oumlnerilir
Aspergillus fumigatus tuumlrlerinde triazol direnci hem oumlnceden azol
kullanmamış hem de kullanmış hastalarda belirlenmiş
Aspergillus tuumlrlerinin uumlretilmesinde ve duyarlılık
bakılmasında merkez bazında sorunlar mevcut
Aspergillus kombinasyon tedavi
Mevcut veriler azol+ekinokandin kombinasyonunun azol
direnccedilli suşlarla infeksiyon durumunda potansiyel bir
tedavi stratejisi olabileceğini duumlşuumlnduumlruumlr
Vorikonazol MIC duumlzeyigethinsp8 mgL uumlzerinde ise ekinokandinin
sinerjistik etkisinin kaybolduğu bildirilmiş
Seyedmousavi S et al Efficacy and pharmacodynamics of voriconazole combined with
anidulafungin in azole-resistant invasive aspergillosis J Antimicrob Chemother
201368(2)385ndash93
Lepak AJ et al Impact of in vivo triazole and echinocandin combination therapy for invasive
pulmonary aspergillosis enhanced efficacy against Cyp51 mutant isolates Antimicrob Agents
Chemother 201357(11)5438ndash47
Doz duumlzeyi izlenmesi
DOZ DUumlZEYİ İZLENMESİ
Terapoumltik indeksi dar
Farmakokinetikleri değişken
Uyum absorpsiyon sorunu
İlaccedil -ilaccedil ilişkileri sorgulanabilir ilaccedillar iccedilin oumlnerilir
Oumlzellikle itrakonazol vorikonazol posakonazol solusyon
ve flusitosin tedavisinin izlenmesi
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring what
are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Muumldahaleler
Muumldahale tuumlruuml belirlenmelidir
Muumldahalenin etkileri belirli suumlrelerde oumllccediluumllmeli
Fungal infeksiyonlu hasta sayısı
kandidemilerin sayısı
Yapılan antifungal testler
Fungal ilaccedilların maliyeti gibi
Muumldahaledeki başarılar mutlaka
grupla paylaşılarak motivasyon
suumlrduumlruumllmeli
Erken geri bildirim
Antifungal kullanımının takibi rehberlere uyum klinik ve
laboratuvar sonuccedilları analiz etme ve suumlrekli izleme
oumlnerilir
AFY de laboratuvarın oumlzellikle fungal infeksiyon tanısında
sonuccedillar hakkında erken geri bildirim yapması oumlnemlidir
Gereksiz antifungal kullanımını ve tedavi değişikliğini
sağlayabilir
7 yıllık araştırma sonucu
İnfeksiyon hastalıkları uzmanının antifungal tedavi hakkında
mentoumlrluumlk yapması oumlnemli bulunmuştur
Elektronik reccedileteleme uyumu arttırmak accedilısından oumlnerilir
7 yıl sonunda AFY programında infeksiyon uzmanının
suumlrekli konsuumlltasyonunun en uygun olduğu sonucuna
varılmış
Standiford HCet al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
Eğitim
Eğitim AFY programlarının ana elemanı olarak
oumlnerilmiştir
Yuumlksek riskli alanlarda (YBUuml hematoloji-onkoloji KİT
solid organ transplant uumlnitesi) ccedilalışanların eğitimi gerekli
En azından yılda bir kez ilgili gruplara tanı ve tedavide
gelişmelerle ilgili eğitim verilir
Oumlnemli farklılıklar saptandığında ayrıca geri bildirim yapılır
ABDde antifungallerin kullanımını
iv flukonazol dışında tuumlm antifungallerde formuumller
kısıtlaması ve oumlnceden yetkilendirme yaklaşımı ile
antifungal kullanımını 28 oranında azaltmıştır
Cook PP et al Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with
no improvement in hospital antibiogram J Antimicrob Chemother
200453(5)853-9
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Antifungal youmlnetim Riski belirleme
Risk altında olan hastaların belirlenmesi ve
izlenmesi ilk basamak
İnvazif aspergilloz gelişimi iccedilin riskin arttığı durumlar
uzamış noumltropeni veya ciddi immunosupresyon
hematolojik malignensiler
KİT alıcıları aspergilloz en sık goumlruumllen etkendir
Solid organ alıcılarında aspergilloz ikinci sıklıkta
Antifungal tedavinin mevcut rehberler ışığında
başlanması
Kanıta dayalı rehberleri izlemek guumlnluumlk pratiğe
uyarlamak
ekibin tedaviye uyumunu arttırmak
hasta bakım kalitesini iyileştirmek
antifungal kullanımını youmlnetmek accedilısından
etkili bir youmlntemdir
IFI lara yaklaşım konusunda IDSA ECİL ESCMİDin
aspergillus ve kandida kılavuzları mevcut
bullPaterson TF et al Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of
Aspergillosis 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America Clin
Infect Dis 2016 63 (4) 433-442 doi 101093cidciw326
bull2013 update of the ECIL guidelines for antifungal therapy in leukemia and HSCT
patients Herbrecht R Tissot F Agrawal S Pagano L Petrikos G Viscoli Cet al
ECIL 5
bullLeroux S Ullmann AJ Management and diagnostic guidelines for fungal
diseases in infectious diseases and clinical microbiology critical appraisal Clin
Microbiol Infect 2013 19 1115ndash1121
bullPappas PG et al Invasive fungal infections among organ transplant recipients
results of the Transplant-Associated Infection Surveillance Network
(TRANSNET) Clin Infect Dis 201050(8)1101ndash11
İnvazif aspergilloz tedavisi
İlk basamak tedavide AI kanıt duumlzeyinde vorikonazol
Kullanılamadığı durumda ve kurtarma tedavisinde Lip-AmB yi
oumlnermiştir
Ekinokandinler yalnızca kurtarma tedavisinde kombinasyonda
oumlnerilir
bullHerbrecht R Denning DW Patterson TF Bennett JE Greene RE Oestmann JW Voriconazole versus
amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis N Engl J Med 2002347(6)408ndash15
bullWalsh TJ Raad I Patterson TF Chandrasekar P Donowitz GR Graybill R et al Treatment of invasive
aspergillosis with posaconazole in patients who are refractory to or intolerant of conventional therapy an
externally controlled trial Clin Infect Dis 2007 44 (1) 2ndash12
Thomas F Patterson ET AL Clinical Infectious Diseases IDSA
GUIDELINE Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of
Aspergillosis 2016 Update by the Infectious Diseases Society of
America CID June 29 2016
Antifungal profilaksi yaklaşımı
Antifungal profilakside spektrum yan etkiler uyum
maliyet eşlik eden durumlar kullanım yolu oumlnemlidir
Hangi ajanın profilakside seccedilileceği konusunda rehberler
yol goumlstericidir
Yuumlksek riskli hastada KİT GVHD AML induumlksiyon gibi
durumda profilakside posakonazol oumlnerilmiştir
Bunun dışındaki durumlarda flukonazol profilaksisi maliyet
accedilısından uygun etkilidir
Antifungal tedavinin mevcut rehberler
ışığında başlanması
Antifungal başlanması ampirik preemptif kanıta dayalı ve
profilaksi
Tedavi ampirik mi-kanıta dayalı mı
Ccedilok sayıda ccedilalışma mevcut
Hedefe youmlnelik tedavinin uygun guumlvenli rasyonal
antifungal tedaviyi iccedilerir maliyet etkin olduğu
kanaatine varılmıştır
Bununla birlikte tedavi sıklıkla Ampirik başlanmakta
hasta bulguları spesifik değil
kuumlltuumlr bazlı tanı youmlntemlerinin sensitivitesi duumlşuumlk
mortalite yuumlksek
tedaviyi erken başlama baskısı
Kılavuzlara uyum
136 invazif aspergilloz olgusunun ECIL ve IDSA
kılavuzlarının ilk seccedilenek tedavi oumlnerilerine uyum 28 ve
55 oranında
Uyum klinik sonuccedilların kısa suumlrede duumlzelmesi ile ilişkili
Rehberlere uyum sorunu mortaliteyi etkilemiyor
Klinik ccedilalışma sonuccedilları ccediloklu eşlik eden hastalıkları olan
vakaları iccedilermiyor
Pagano L et al Adherence to international guidelines for the treatment of
invasive aspergillosis in acute myeloid leukaemia feasibility and utility (SEIFEM-
2008B study J Antimicrob Chemother 2010 65 2013ndash2018
Wingard JR Ribaud P Schlamm HT Herbrecht R Changes in causes of death
over time after treatment for invasive aspergillosis Cancer 2008 1122309ndash2312
0
36
37
38
39
40
4
1
Tem
pera
ture
(degC
) Laboratuvar testlerin tedaviye yardımi
Kuumlltuumlr + Doku + Galaktomannan +
PCR +
Tedavi
Hastalık
-7 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 -14
01
1
10
Transplant sonrası guumlnler
Gra
nulo
cyte
s (
log
10x10
9L
)
Empirik
Olası
Profilaksi
Yok
Spesifik
Kesin
Pre-emptiv
Yuumlksek olası
CT
Erken ve Uygun Tanı
Klinik değerlendirme
Aspergillus infeksiyonu kliniği
Akut invazif aspergilloz
Kronik aspergilloz aspergilloma
Allerjik aspergilloz
Allerjik sinuumlzit
Klinik tanı
Aspergillus fırsatccedilı bir patojen
Sporları doğada bulunmakta
Tanı sorunları
Klinik bulgular spesifik değil doku biyopsisi almak guumlccedil
Doku kuumlltuumlrleri sıklıkla yapılmıyor
Uumlreme olduğunda kolonizasyoninfeksiyon ayrımı zor
kan kuumlltuumlrleri nadiren pozitif
MALDI-TOF gibi yeni tanı youmlntemleri identifikasyon suumlresini kısaltır
Radyolojik değerlendirme ve sorunları
CT bulguları
Halo belirtisi erken bulgu
(duyarlı ancak oumlzguumll değil)
Air crescent (yarım ay) bulgusu geccedil doumlnemde
anjioinvazif aspergillozu tanımlar
erken tanıda yararlı bulunmamıştır
Biyomarkırlar Aspergillusa katkısı
Galaktomannan IFIyi dışlamada kullanılır pozitif
prediktif değeri duumlşuumlktuumlr
Negatif prediktif değerin yuumlksek olması aspergillusu
ekarte etmede ve gereksiz antifungal tedaviyi oumlnlemede yararlı
ya da mevcut tedavinin sonlandırılmasını sağlayabilir
Beta D glukan panfungal bir test kriptokok ve zigomiccediletleri
dışlar
PCR tuumlre spesifik sensitif ancak ccedilapraz kontaminasyon riski
mevcuttur
S Arikan Akdagli Turkish J Hematol 2014 31 342
bullWhite PL et al Comparison of Nonculture Blood-Based Tests for Diagnosing
Invasive Aspergillosis in an Animal ModelJ Clin Microbiol 2016 Apr54(4)960-6
Erken ve uygun tanı
Erken ve uygun tanı İA da en optimal tedaviyi seccedilmeye ve
klinik sonuccedilları iyileştirmeye yardımcı
Galaktomannan haftada 2 kez ve PCR ile birlikte kullanıldığında
+ CT istendiğinde proven-probable İFİ iccedilin
PPV 996
duyarlılık 98 olarak belirlenmiş
bullBarnes RA et al Prevention and diagnosis of invasive fungal disease in
high-risk patients within an integrative care pathway J Infect 2013
Sep67(3)206-14
Multipl test kombinasyonu tanısal strateji ile IA dışlanabilir
ya da doğrulanabilir Pratiklik ve maliyet accedilısından duumlzenleme gereksinimi
Meacutedecine et Maladies Infectieuses Volume 44 Issue 3 2014 89ndash101
Diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis Updates and recommendations
Diagnostic de lrsquoaspergillose pulmonaire invasive actualiteacutes et recommandations
G Desoubeauxa b Eacute Baillya Chandeniera b
EORTCMSG (European Organization of Research and Treatment of CancerMycoses Study Group) ve the ECIL (European Conference for Infection in Leukemia) oumlnerileri
Epidemiyolojik radyoloji-klinik biyolojik verileri tanıda kullan
Tıbbi durum ve serum galaktomannan antijen her ikisinin de spesifikliği konusunda bazı sınırlamalar olmasına rağmen temel yaklaşımda kullanılır
(1rarr3)-β-D-glukans pan-fungal serum markırlarıdır ccedilok iyi negatif prediktif değere sahiptir
Real-time PCR standardize değildir
Solunum yolu oumlrneklerinden Fungal kuumlltuumlrler bazen yeterince duyarlı değildir
Histoloji aspergilloz tanısında oumlnemli ancak biyopsi immun suprese hastada her zaman muumlmkuumln değil
Optimal antifungal ilaccedil seccedilimi
Şuumlphelenilen ya da belirlenmiş etkene karşı ilacın intrinsik
aktivitesi
antifungalin farklı konsantrasyonda etkene karşı duyarlılığı
konak faktoumlrleri
Antifungal optimal kullanım
Etkinlik ve Guumlvenirlik
Klinik etkinliği arttırmak ve toksisiteyi minimize etmek iccedilin
yararlı
Farmakokinetik değişiklikler ilaccedil-ilaccedil ilişkisi oumlnceki ilaccedil teması
Bazı avantaj ve dezavantajlarına rağmen antimikrobiyal
kullanımının oumllccediluumllmesinde tedavi guumlnuuml (DOT) ve DDD
(define daily dose) en sık kullanılan parametreler
bullAshbae H et al Therapeutic drug monitoring (TDM) of antifungal agents
guidelines from the British Society for Medical Mycology J Antimicrob Chemother
201469(5)1162ndash76
Dozun optimize edilmesi tedavi başarısını arttırmakta
Posakonazol profilaksisi sırasında hastanın optimum dozu
uygun yolla alması tedavi sonuccedillarını iyileştirebilir
Durani U Tosh PK Barreto JN Estes LL Jannetto PJ Tande AJ Retrospective
comparison of posaconazole levels in patients taking the delayed-release tablet
versus the oral suspension Antimicrob Agents Chemother 201559(8)4914ndash8
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring
what are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Başarılı AFY programlarının elemanları
1 ortak bir grup (AFY timi) oluşturmak
2 uygulama oumlncesi denetim yoluyla ihtiyacını
belirlemek
3 eğitim programları
4 yerel kuralları uygulamak
5 guumlnluumlk denetim
6 hızlı tanı
7 hasta bazlı muumldahaleler
Nerede
nasıl
kim tarafından
reccediletelenmekte
hangi antifungaller
kullanılmakta
yanlış kullanım var mı
AFY
timi
Farmakolog İnfeksiyon hastalıkları ve
klinik mikrobiyoloji uzmanı
hematologonkolog veya
YBUuml sorumlusu
AFY timi Hastanede Antifungal Kullanımı Oumln
Araştırma
Multidisipliner yaklaşım
Multidisipliner bir grubun varlığı AFY iccedilin
ulaşılabilir olasılıkla maliyet-etkin bulunmuş
Diğer uzmanların da varlığı hasta bakımı
standardizasyonu accedilısından anlamlı
Multiplex PCR ve AFY grubunun birlikte ccedilalışması tanımlama ve
de-eskalasyona olumlu katkıda bulunmuştur
Banerjee R et al Randomized trial of rapid multiplex polymerase chain
reaction-based blood culture identification and susceptibility testing Clin Infect
Dis 201561(7)1071ndash80
Diagram of the key members of the IFD-MDT
Ben-Ami R et al J Antimicrob Chemother 201368iii25-
iii33
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for
Antimicrobial Chemotherapy All rights reserved For Permissions please e-mail
journalspermissionsoupcom
Multidisipliner grup
Hastane youmlnetiminden
onay yetkilendirme ve
destek almalı
Anahtar takım uumlyeleri bu
goumlrev iccedilin part-time
atanmalı
Uumlccediluumlncuuml basamak hastanelerde AFY programlarına ihtiyaccedil
vardır
Antifungal youmlnetim takımı
tedavinin ampirik ya da hedefe youmlnelik ya da profilaksi mi
tedavi değişikliği
tedavi maliyeti
konularında vaka bazında tartışır
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
ve de-eskalasyon
Tedavinin guumlnluumlk goumlzden geccedilirilmesi
gereksiz tedavinin kesilmesi de-eskalasyon iv tedaviden
oral tedaviye geccediliş ve tedavinin sonlandırılmasında etkili
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
Ananda-Rajah MR et al Postprescription review and feedback is a core activity
of AMS The case for antifungal stewardship Curr Opin Infect
Dis 201225(1)107-15
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
Uygun olgularda parenteral tedaviden oral antifungale
geccediliş hasta bakım kalitesi ve maliyet accedilısından
değerlendirilmeli
Tedavi yanıtsızlığı durumunda
Terapoumltik doz duumlzeyi ilaccedil-ilaccedil etkileşmesi uyum sorunu
direnccedil problemi araştırılmalı
Aynı ilaccedilla devam edilebilir bir başka ajana geccedililebilir ya da
kombinasyon tedavi yapılabilir
Nucci M When primary antifungal therapy fails CID 2008
146(9)1426-33
Antifungal kullanımı iyileştirme
Antifungal duyarlık testleri (antifungigram) aspergillozda
rutin olarak oumlnerilmez
IDSA 2016
Aspergillus tuumlrlerinde tedavi yanıtının olmadığı
durumlarda azol direncinden şuumlphe edilen
epidemiyolojik kanıt varlığında duyarlılık testi oumlnerilir
Aspergillus fumigatus tuumlrlerinde triazol direnci hem oumlnceden azol
kullanmamış hem de kullanmış hastalarda belirlenmiş
Aspergillus tuumlrlerinin uumlretilmesinde ve duyarlılık
bakılmasında merkez bazında sorunlar mevcut
Aspergillus kombinasyon tedavi
Mevcut veriler azol+ekinokandin kombinasyonunun azol
direnccedilli suşlarla infeksiyon durumunda potansiyel bir
tedavi stratejisi olabileceğini duumlşuumlnduumlruumlr
Vorikonazol MIC duumlzeyigethinsp8 mgL uumlzerinde ise ekinokandinin
sinerjistik etkisinin kaybolduğu bildirilmiş
Seyedmousavi S et al Efficacy and pharmacodynamics of voriconazole combined with
anidulafungin in azole-resistant invasive aspergillosis J Antimicrob Chemother
201368(2)385ndash93
Lepak AJ et al Impact of in vivo triazole and echinocandin combination therapy for invasive
pulmonary aspergillosis enhanced efficacy against Cyp51 mutant isolates Antimicrob Agents
Chemother 201357(11)5438ndash47
Doz duumlzeyi izlenmesi
DOZ DUumlZEYİ İZLENMESİ
Terapoumltik indeksi dar
Farmakokinetikleri değişken
Uyum absorpsiyon sorunu
İlaccedil -ilaccedil ilişkileri sorgulanabilir ilaccedillar iccedilin oumlnerilir
Oumlzellikle itrakonazol vorikonazol posakonazol solusyon
ve flusitosin tedavisinin izlenmesi
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring what
are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Muumldahaleler
Muumldahale tuumlruuml belirlenmelidir
Muumldahalenin etkileri belirli suumlrelerde oumllccediluumllmeli
Fungal infeksiyonlu hasta sayısı
kandidemilerin sayısı
Yapılan antifungal testler
Fungal ilaccedilların maliyeti gibi
Muumldahaledeki başarılar mutlaka
grupla paylaşılarak motivasyon
suumlrduumlruumllmeli
Erken geri bildirim
Antifungal kullanımının takibi rehberlere uyum klinik ve
laboratuvar sonuccedilları analiz etme ve suumlrekli izleme
oumlnerilir
AFY de laboratuvarın oumlzellikle fungal infeksiyon tanısında
sonuccedillar hakkında erken geri bildirim yapması oumlnemlidir
Gereksiz antifungal kullanımını ve tedavi değişikliğini
sağlayabilir
7 yıllık araştırma sonucu
İnfeksiyon hastalıkları uzmanının antifungal tedavi hakkında
mentoumlrluumlk yapması oumlnemli bulunmuştur
Elektronik reccedileteleme uyumu arttırmak accedilısından oumlnerilir
7 yıl sonunda AFY programında infeksiyon uzmanının
suumlrekli konsuumlltasyonunun en uygun olduğu sonucuna
varılmış
Standiford HCet al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
Eğitim
Eğitim AFY programlarının ana elemanı olarak
oumlnerilmiştir
Yuumlksek riskli alanlarda (YBUuml hematoloji-onkoloji KİT
solid organ transplant uumlnitesi) ccedilalışanların eğitimi gerekli
En azından yılda bir kez ilgili gruplara tanı ve tedavide
gelişmelerle ilgili eğitim verilir
Oumlnemli farklılıklar saptandığında ayrıca geri bildirim yapılır
ABDde antifungallerin kullanımını
iv flukonazol dışında tuumlm antifungallerde formuumller
kısıtlaması ve oumlnceden yetkilendirme yaklaşımı ile
antifungal kullanımını 28 oranında azaltmıştır
Cook PP et al Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with
no improvement in hospital antibiogram J Antimicrob Chemother
200453(5)853-9
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Antifungal tedavinin mevcut rehberler ışığında
başlanması
Kanıta dayalı rehberleri izlemek guumlnluumlk pratiğe
uyarlamak
ekibin tedaviye uyumunu arttırmak
hasta bakım kalitesini iyileştirmek
antifungal kullanımını youmlnetmek accedilısından
etkili bir youmlntemdir
IFI lara yaklaşım konusunda IDSA ECİL ESCMİDin
aspergillus ve kandida kılavuzları mevcut
bullPaterson TF et al Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of
Aspergillosis 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America Clin
Infect Dis 2016 63 (4) 433-442 doi 101093cidciw326
bull2013 update of the ECIL guidelines for antifungal therapy in leukemia and HSCT
patients Herbrecht R Tissot F Agrawal S Pagano L Petrikos G Viscoli Cet al
ECIL 5
bullLeroux S Ullmann AJ Management and diagnostic guidelines for fungal
diseases in infectious diseases and clinical microbiology critical appraisal Clin
Microbiol Infect 2013 19 1115ndash1121
bullPappas PG et al Invasive fungal infections among organ transplant recipients
results of the Transplant-Associated Infection Surveillance Network
(TRANSNET) Clin Infect Dis 201050(8)1101ndash11
İnvazif aspergilloz tedavisi
İlk basamak tedavide AI kanıt duumlzeyinde vorikonazol
Kullanılamadığı durumda ve kurtarma tedavisinde Lip-AmB yi
oumlnermiştir
Ekinokandinler yalnızca kurtarma tedavisinde kombinasyonda
oumlnerilir
bullHerbrecht R Denning DW Patterson TF Bennett JE Greene RE Oestmann JW Voriconazole versus
amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis N Engl J Med 2002347(6)408ndash15
bullWalsh TJ Raad I Patterson TF Chandrasekar P Donowitz GR Graybill R et al Treatment of invasive
aspergillosis with posaconazole in patients who are refractory to or intolerant of conventional therapy an
externally controlled trial Clin Infect Dis 2007 44 (1) 2ndash12
Thomas F Patterson ET AL Clinical Infectious Diseases IDSA
GUIDELINE Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of
Aspergillosis 2016 Update by the Infectious Diseases Society of
America CID June 29 2016
Antifungal profilaksi yaklaşımı
Antifungal profilakside spektrum yan etkiler uyum
maliyet eşlik eden durumlar kullanım yolu oumlnemlidir
Hangi ajanın profilakside seccedilileceği konusunda rehberler
yol goumlstericidir
Yuumlksek riskli hastada KİT GVHD AML induumlksiyon gibi
durumda profilakside posakonazol oumlnerilmiştir
Bunun dışındaki durumlarda flukonazol profilaksisi maliyet
accedilısından uygun etkilidir
Antifungal tedavinin mevcut rehberler
ışığında başlanması
Antifungal başlanması ampirik preemptif kanıta dayalı ve
profilaksi
Tedavi ampirik mi-kanıta dayalı mı
Ccedilok sayıda ccedilalışma mevcut
Hedefe youmlnelik tedavinin uygun guumlvenli rasyonal
antifungal tedaviyi iccedilerir maliyet etkin olduğu
kanaatine varılmıştır
Bununla birlikte tedavi sıklıkla Ampirik başlanmakta
hasta bulguları spesifik değil
kuumlltuumlr bazlı tanı youmlntemlerinin sensitivitesi duumlşuumlk
mortalite yuumlksek
tedaviyi erken başlama baskısı
Kılavuzlara uyum
136 invazif aspergilloz olgusunun ECIL ve IDSA
kılavuzlarının ilk seccedilenek tedavi oumlnerilerine uyum 28 ve
55 oranında
Uyum klinik sonuccedilların kısa suumlrede duumlzelmesi ile ilişkili
Rehberlere uyum sorunu mortaliteyi etkilemiyor
Klinik ccedilalışma sonuccedilları ccediloklu eşlik eden hastalıkları olan
vakaları iccedilermiyor
Pagano L et al Adherence to international guidelines for the treatment of
invasive aspergillosis in acute myeloid leukaemia feasibility and utility (SEIFEM-
2008B study J Antimicrob Chemother 2010 65 2013ndash2018
Wingard JR Ribaud P Schlamm HT Herbrecht R Changes in causes of death
over time after treatment for invasive aspergillosis Cancer 2008 1122309ndash2312
0
36
37
38
39
40
4
1
Tem
pera
ture
(degC
) Laboratuvar testlerin tedaviye yardımi
Kuumlltuumlr + Doku + Galaktomannan +
PCR +
Tedavi
Hastalık
-7 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 -14
01
1
10
Transplant sonrası guumlnler
Gra
nulo
cyte
s (
log
10x10
9L
)
Empirik
Olası
Profilaksi
Yok
Spesifik
Kesin
Pre-emptiv
Yuumlksek olası
CT
Erken ve Uygun Tanı
Klinik değerlendirme
Aspergillus infeksiyonu kliniği
Akut invazif aspergilloz
Kronik aspergilloz aspergilloma
Allerjik aspergilloz
Allerjik sinuumlzit
Klinik tanı
Aspergillus fırsatccedilı bir patojen
Sporları doğada bulunmakta
Tanı sorunları
Klinik bulgular spesifik değil doku biyopsisi almak guumlccedil
Doku kuumlltuumlrleri sıklıkla yapılmıyor
Uumlreme olduğunda kolonizasyoninfeksiyon ayrımı zor
kan kuumlltuumlrleri nadiren pozitif
MALDI-TOF gibi yeni tanı youmlntemleri identifikasyon suumlresini kısaltır
Radyolojik değerlendirme ve sorunları
CT bulguları
Halo belirtisi erken bulgu
(duyarlı ancak oumlzguumll değil)
Air crescent (yarım ay) bulgusu geccedil doumlnemde
anjioinvazif aspergillozu tanımlar
erken tanıda yararlı bulunmamıştır
Biyomarkırlar Aspergillusa katkısı
Galaktomannan IFIyi dışlamada kullanılır pozitif
prediktif değeri duumlşuumlktuumlr
Negatif prediktif değerin yuumlksek olması aspergillusu
ekarte etmede ve gereksiz antifungal tedaviyi oumlnlemede yararlı
ya da mevcut tedavinin sonlandırılmasını sağlayabilir
Beta D glukan panfungal bir test kriptokok ve zigomiccediletleri
dışlar
PCR tuumlre spesifik sensitif ancak ccedilapraz kontaminasyon riski
mevcuttur
S Arikan Akdagli Turkish J Hematol 2014 31 342
bullWhite PL et al Comparison of Nonculture Blood-Based Tests for Diagnosing
Invasive Aspergillosis in an Animal ModelJ Clin Microbiol 2016 Apr54(4)960-6
Erken ve uygun tanı
Erken ve uygun tanı İA da en optimal tedaviyi seccedilmeye ve
klinik sonuccedilları iyileştirmeye yardımcı
Galaktomannan haftada 2 kez ve PCR ile birlikte kullanıldığında
+ CT istendiğinde proven-probable İFİ iccedilin
PPV 996
duyarlılık 98 olarak belirlenmiş
bullBarnes RA et al Prevention and diagnosis of invasive fungal disease in
high-risk patients within an integrative care pathway J Infect 2013
Sep67(3)206-14
Multipl test kombinasyonu tanısal strateji ile IA dışlanabilir
ya da doğrulanabilir Pratiklik ve maliyet accedilısından duumlzenleme gereksinimi
Meacutedecine et Maladies Infectieuses Volume 44 Issue 3 2014 89ndash101
Diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis Updates and recommendations
Diagnostic de lrsquoaspergillose pulmonaire invasive actualiteacutes et recommandations
G Desoubeauxa b Eacute Baillya Chandeniera b
EORTCMSG (European Organization of Research and Treatment of CancerMycoses Study Group) ve the ECIL (European Conference for Infection in Leukemia) oumlnerileri
Epidemiyolojik radyoloji-klinik biyolojik verileri tanıda kullan
Tıbbi durum ve serum galaktomannan antijen her ikisinin de spesifikliği konusunda bazı sınırlamalar olmasına rağmen temel yaklaşımda kullanılır
(1rarr3)-β-D-glukans pan-fungal serum markırlarıdır ccedilok iyi negatif prediktif değere sahiptir
Real-time PCR standardize değildir
Solunum yolu oumlrneklerinden Fungal kuumlltuumlrler bazen yeterince duyarlı değildir
Histoloji aspergilloz tanısında oumlnemli ancak biyopsi immun suprese hastada her zaman muumlmkuumln değil
Optimal antifungal ilaccedil seccedilimi
Şuumlphelenilen ya da belirlenmiş etkene karşı ilacın intrinsik
aktivitesi
antifungalin farklı konsantrasyonda etkene karşı duyarlılığı
konak faktoumlrleri
Antifungal optimal kullanım
Etkinlik ve Guumlvenirlik
Klinik etkinliği arttırmak ve toksisiteyi minimize etmek iccedilin
yararlı
Farmakokinetik değişiklikler ilaccedil-ilaccedil ilişkisi oumlnceki ilaccedil teması
Bazı avantaj ve dezavantajlarına rağmen antimikrobiyal
kullanımının oumllccediluumllmesinde tedavi guumlnuuml (DOT) ve DDD
(define daily dose) en sık kullanılan parametreler
bullAshbae H et al Therapeutic drug monitoring (TDM) of antifungal agents
guidelines from the British Society for Medical Mycology J Antimicrob Chemother
201469(5)1162ndash76
Dozun optimize edilmesi tedavi başarısını arttırmakta
Posakonazol profilaksisi sırasında hastanın optimum dozu
uygun yolla alması tedavi sonuccedillarını iyileştirebilir
Durani U Tosh PK Barreto JN Estes LL Jannetto PJ Tande AJ Retrospective
comparison of posaconazole levels in patients taking the delayed-release tablet
versus the oral suspension Antimicrob Agents Chemother 201559(8)4914ndash8
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring
what are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Başarılı AFY programlarının elemanları
1 ortak bir grup (AFY timi) oluşturmak
2 uygulama oumlncesi denetim yoluyla ihtiyacını
belirlemek
3 eğitim programları
4 yerel kuralları uygulamak
5 guumlnluumlk denetim
6 hızlı tanı
7 hasta bazlı muumldahaleler
Nerede
nasıl
kim tarafından
reccediletelenmekte
hangi antifungaller
kullanılmakta
yanlış kullanım var mı
AFY
timi
Farmakolog İnfeksiyon hastalıkları ve
klinik mikrobiyoloji uzmanı
hematologonkolog veya
YBUuml sorumlusu
AFY timi Hastanede Antifungal Kullanımı Oumln
Araştırma
Multidisipliner yaklaşım
Multidisipliner bir grubun varlığı AFY iccedilin
ulaşılabilir olasılıkla maliyet-etkin bulunmuş
Diğer uzmanların da varlığı hasta bakımı
standardizasyonu accedilısından anlamlı
Multiplex PCR ve AFY grubunun birlikte ccedilalışması tanımlama ve
de-eskalasyona olumlu katkıda bulunmuştur
Banerjee R et al Randomized trial of rapid multiplex polymerase chain
reaction-based blood culture identification and susceptibility testing Clin Infect
Dis 201561(7)1071ndash80
Diagram of the key members of the IFD-MDT
Ben-Ami R et al J Antimicrob Chemother 201368iii25-
iii33
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for
Antimicrobial Chemotherapy All rights reserved For Permissions please e-mail
journalspermissionsoupcom
Multidisipliner grup
Hastane youmlnetiminden
onay yetkilendirme ve
destek almalı
Anahtar takım uumlyeleri bu
goumlrev iccedilin part-time
atanmalı
Uumlccediluumlncuuml basamak hastanelerde AFY programlarına ihtiyaccedil
vardır
Antifungal youmlnetim takımı
tedavinin ampirik ya da hedefe youmlnelik ya da profilaksi mi
tedavi değişikliği
tedavi maliyeti
konularında vaka bazında tartışır
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
ve de-eskalasyon
Tedavinin guumlnluumlk goumlzden geccedilirilmesi
gereksiz tedavinin kesilmesi de-eskalasyon iv tedaviden
oral tedaviye geccediliş ve tedavinin sonlandırılmasında etkili
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
Ananda-Rajah MR et al Postprescription review and feedback is a core activity
of AMS The case for antifungal stewardship Curr Opin Infect
Dis 201225(1)107-15
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
Uygun olgularda parenteral tedaviden oral antifungale
geccediliş hasta bakım kalitesi ve maliyet accedilısından
değerlendirilmeli
Tedavi yanıtsızlığı durumunda
Terapoumltik doz duumlzeyi ilaccedil-ilaccedil etkileşmesi uyum sorunu
direnccedil problemi araştırılmalı
Aynı ilaccedilla devam edilebilir bir başka ajana geccedililebilir ya da
kombinasyon tedavi yapılabilir
Nucci M When primary antifungal therapy fails CID 2008
146(9)1426-33
Antifungal kullanımı iyileştirme
Antifungal duyarlık testleri (antifungigram) aspergillozda
rutin olarak oumlnerilmez
IDSA 2016
Aspergillus tuumlrlerinde tedavi yanıtının olmadığı
durumlarda azol direncinden şuumlphe edilen
epidemiyolojik kanıt varlığında duyarlılık testi oumlnerilir
Aspergillus fumigatus tuumlrlerinde triazol direnci hem oumlnceden azol
kullanmamış hem de kullanmış hastalarda belirlenmiş
Aspergillus tuumlrlerinin uumlretilmesinde ve duyarlılık
bakılmasında merkez bazında sorunlar mevcut
Aspergillus kombinasyon tedavi
Mevcut veriler azol+ekinokandin kombinasyonunun azol
direnccedilli suşlarla infeksiyon durumunda potansiyel bir
tedavi stratejisi olabileceğini duumlşuumlnduumlruumlr
Vorikonazol MIC duumlzeyigethinsp8 mgL uumlzerinde ise ekinokandinin
sinerjistik etkisinin kaybolduğu bildirilmiş
Seyedmousavi S et al Efficacy and pharmacodynamics of voriconazole combined with
anidulafungin in azole-resistant invasive aspergillosis J Antimicrob Chemother
201368(2)385ndash93
Lepak AJ et al Impact of in vivo triazole and echinocandin combination therapy for invasive
pulmonary aspergillosis enhanced efficacy against Cyp51 mutant isolates Antimicrob Agents
Chemother 201357(11)5438ndash47
Doz duumlzeyi izlenmesi
DOZ DUumlZEYİ İZLENMESİ
Terapoumltik indeksi dar
Farmakokinetikleri değişken
Uyum absorpsiyon sorunu
İlaccedil -ilaccedil ilişkileri sorgulanabilir ilaccedillar iccedilin oumlnerilir
Oumlzellikle itrakonazol vorikonazol posakonazol solusyon
ve flusitosin tedavisinin izlenmesi
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring what
are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Muumldahaleler
Muumldahale tuumlruuml belirlenmelidir
Muumldahalenin etkileri belirli suumlrelerde oumllccediluumllmeli
Fungal infeksiyonlu hasta sayısı
kandidemilerin sayısı
Yapılan antifungal testler
Fungal ilaccedilların maliyeti gibi
Muumldahaledeki başarılar mutlaka
grupla paylaşılarak motivasyon
suumlrduumlruumllmeli
Erken geri bildirim
Antifungal kullanımının takibi rehberlere uyum klinik ve
laboratuvar sonuccedilları analiz etme ve suumlrekli izleme
oumlnerilir
AFY de laboratuvarın oumlzellikle fungal infeksiyon tanısında
sonuccedillar hakkında erken geri bildirim yapması oumlnemlidir
Gereksiz antifungal kullanımını ve tedavi değişikliğini
sağlayabilir
7 yıllık araştırma sonucu
İnfeksiyon hastalıkları uzmanının antifungal tedavi hakkında
mentoumlrluumlk yapması oumlnemli bulunmuştur
Elektronik reccedileteleme uyumu arttırmak accedilısından oumlnerilir
7 yıl sonunda AFY programında infeksiyon uzmanının
suumlrekli konsuumlltasyonunun en uygun olduğu sonucuna
varılmış
Standiford HCet al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
Eğitim
Eğitim AFY programlarının ana elemanı olarak
oumlnerilmiştir
Yuumlksek riskli alanlarda (YBUuml hematoloji-onkoloji KİT
solid organ transplant uumlnitesi) ccedilalışanların eğitimi gerekli
En azından yılda bir kez ilgili gruplara tanı ve tedavide
gelişmelerle ilgili eğitim verilir
Oumlnemli farklılıklar saptandığında ayrıca geri bildirim yapılır
ABDde antifungallerin kullanımını
iv flukonazol dışında tuumlm antifungallerde formuumller
kısıtlaması ve oumlnceden yetkilendirme yaklaşımı ile
antifungal kullanımını 28 oranında azaltmıştır
Cook PP et al Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with
no improvement in hospital antibiogram J Antimicrob Chemother
200453(5)853-9
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
IFI lara yaklaşım konusunda IDSA ECİL ESCMİDin
aspergillus ve kandida kılavuzları mevcut
bullPaterson TF et al Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of
Aspergillosis 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America Clin
Infect Dis 2016 63 (4) 433-442 doi 101093cidciw326
bull2013 update of the ECIL guidelines for antifungal therapy in leukemia and HSCT
patients Herbrecht R Tissot F Agrawal S Pagano L Petrikos G Viscoli Cet al
ECIL 5
bullLeroux S Ullmann AJ Management and diagnostic guidelines for fungal
diseases in infectious diseases and clinical microbiology critical appraisal Clin
Microbiol Infect 2013 19 1115ndash1121
bullPappas PG et al Invasive fungal infections among organ transplant recipients
results of the Transplant-Associated Infection Surveillance Network
(TRANSNET) Clin Infect Dis 201050(8)1101ndash11
İnvazif aspergilloz tedavisi
İlk basamak tedavide AI kanıt duumlzeyinde vorikonazol
Kullanılamadığı durumda ve kurtarma tedavisinde Lip-AmB yi
oumlnermiştir
Ekinokandinler yalnızca kurtarma tedavisinde kombinasyonda
oumlnerilir
bullHerbrecht R Denning DW Patterson TF Bennett JE Greene RE Oestmann JW Voriconazole versus
amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis N Engl J Med 2002347(6)408ndash15
bullWalsh TJ Raad I Patterson TF Chandrasekar P Donowitz GR Graybill R et al Treatment of invasive
aspergillosis with posaconazole in patients who are refractory to or intolerant of conventional therapy an
externally controlled trial Clin Infect Dis 2007 44 (1) 2ndash12
Thomas F Patterson ET AL Clinical Infectious Diseases IDSA
GUIDELINE Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of
Aspergillosis 2016 Update by the Infectious Diseases Society of
America CID June 29 2016
Antifungal profilaksi yaklaşımı
Antifungal profilakside spektrum yan etkiler uyum
maliyet eşlik eden durumlar kullanım yolu oumlnemlidir
Hangi ajanın profilakside seccedilileceği konusunda rehberler
yol goumlstericidir
Yuumlksek riskli hastada KİT GVHD AML induumlksiyon gibi
durumda profilakside posakonazol oumlnerilmiştir
Bunun dışındaki durumlarda flukonazol profilaksisi maliyet
accedilısından uygun etkilidir
Antifungal tedavinin mevcut rehberler
ışığında başlanması
Antifungal başlanması ampirik preemptif kanıta dayalı ve
profilaksi
Tedavi ampirik mi-kanıta dayalı mı
Ccedilok sayıda ccedilalışma mevcut
Hedefe youmlnelik tedavinin uygun guumlvenli rasyonal
antifungal tedaviyi iccedilerir maliyet etkin olduğu
kanaatine varılmıştır
Bununla birlikte tedavi sıklıkla Ampirik başlanmakta
hasta bulguları spesifik değil
kuumlltuumlr bazlı tanı youmlntemlerinin sensitivitesi duumlşuumlk
mortalite yuumlksek
tedaviyi erken başlama baskısı
Kılavuzlara uyum
136 invazif aspergilloz olgusunun ECIL ve IDSA
kılavuzlarının ilk seccedilenek tedavi oumlnerilerine uyum 28 ve
55 oranında
Uyum klinik sonuccedilların kısa suumlrede duumlzelmesi ile ilişkili
Rehberlere uyum sorunu mortaliteyi etkilemiyor
Klinik ccedilalışma sonuccedilları ccediloklu eşlik eden hastalıkları olan
vakaları iccedilermiyor
Pagano L et al Adherence to international guidelines for the treatment of
invasive aspergillosis in acute myeloid leukaemia feasibility and utility (SEIFEM-
2008B study J Antimicrob Chemother 2010 65 2013ndash2018
Wingard JR Ribaud P Schlamm HT Herbrecht R Changes in causes of death
over time after treatment for invasive aspergillosis Cancer 2008 1122309ndash2312
0
36
37
38
39
40
4
1
Tem
pera
ture
(degC
) Laboratuvar testlerin tedaviye yardımi
Kuumlltuumlr + Doku + Galaktomannan +
PCR +
Tedavi
Hastalık
-7 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 -14
01
1
10
Transplant sonrası guumlnler
Gra
nulo
cyte
s (
log
10x10
9L
)
Empirik
Olası
Profilaksi
Yok
Spesifik
Kesin
Pre-emptiv
Yuumlksek olası
CT
Erken ve Uygun Tanı
Klinik değerlendirme
Aspergillus infeksiyonu kliniği
Akut invazif aspergilloz
Kronik aspergilloz aspergilloma
Allerjik aspergilloz
Allerjik sinuumlzit
Klinik tanı
Aspergillus fırsatccedilı bir patojen
Sporları doğada bulunmakta
Tanı sorunları
Klinik bulgular spesifik değil doku biyopsisi almak guumlccedil
Doku kuumlltuumlrleri sıklıkla yapılmıyor
Uumlreme olduğunda kolonizasyoninfeksiyon ayrımı zor
kan kuumlltuumlrleri nadiren pozitif
MALDI-TOF gibi yeni tanı youmlntemleri identifikasyon suumlresini kısaltır
Radyolojik değerlendirme ve sorunları
CT bulguları
Halo belirtisi erken bulgu
(duyarlı ancak oumlzguumll değil)
Air crescent (yarım ay) bulgusu geccedil doumlnemde
anjioinvazif aspergillozu tanımlar
erken tanıda yararlı bulunmamıştır
Biyomarkırlar Aspergillusa katkısı
Galaktomannan IFIyi dışlamada kullanılır pozitif
prediktif değeri duumlşuumlktuumlr
Negatif prediktif değerin yuumlksek olması aspergillusu
ekarte etmede ve gereksiz antifungal tedaviyi oumlnlemede yararlı
ya da mevcut tedavinin sonlandırılmasını sağlayabilir
Beta D glukan panfungal bir test kriptokok ve zigomiccediletleri
dışlar
PCR tuumlre spesifik sensitif ancak ccedilapraz kontaminasyon riski
mevcuttur
S Arikan Akdagli Turkish J Hematol 2014 31 342
bullWhite PL et al Comparison of Nonculture Blood-Based Tests for Diagnosing
Invasive Aspergillosis in an Animal ModelJ Clin Microbiol 2016 Apr54(4)960-6
Erken ve uygun tanı
Erken ve uygun tanı İA da en optimal tedaviyi seccedilmeye ve
klinik sonuccedilları iyileştirmeye yardımcı
Galaktomannan haftada 2 kez ve PCR ile birlikte kullanıldığında
+ CT istendiğinde proven-probable İFİ iccedilin
PPV 996
duyarlılık 98 olarak belirlenmiş
bullBarnes RA et al Prevention and diagnosis of invasive fungal disease in
high-risk patients within an integrative care pathway J Infect 2013
Sep67(3)206-14
Multipl test kombinasyonu tanısal strateji ile IA dışlanabilir
ya da doğrulanabilir Pratiklik ve maliyet accedilısından duumlzenleme gereksinimi
Meacutedecine et Maladies Infectieuses Volume 44 Issue 3 2014 89ndash101
Diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis Updates and recommendations
Diagnostic de lrsquoaspergillose pulmonaire invasive actualiteacutes et recommandations
G Desoubeauxa b Eacute Baillya Chandeniera b
EORTCMSG (European Organization of Research and Treatment of CancerMycoses Study Group) ve the ECIL (European Conference for Infection in Leukemia) oumlnerileri
Epidemiyolojik radyoloji-klinik biyolojik verileri tanıda kullan
Tıbbi durum ve serum galaktomannan antijen her ikisinin de spesifikliği konusunda bazı sınırlamalar olmasına rağmen temel yaklaşımda kullanılır
(1rarr3)-β-D-glukans pan-fungal serum markırlarıdır ccedilok iyi negatif prediktif değere sahiptir
Real-time PCR standardize değildir
Solunum yolu oumlrneklerinden Fungal kuumlltuumlrler bazen yeterince duyarlı değildir
Histoloji aspergilloz tanısında oumlnemli ancak biyopsi immun suprese hastada her zaman muumlmkuumln değil
Optimal antifungal ilaccedil seccedilimi
Şuumlphelenilen ya da belirlenmiş etkene karşı ilacın intrinsik
aktivitesi
antifungalin farklı konsantrasyonda etkene karşı duyarlılığı
konak faktoumlrleri
Antifungal optimal kullanım
Etkinlik ve Guumlvenirlik
Klinik etkinliği arttırmak ve toksisiteyi minimize etmek iccedilin
yararlı
Farmakokinetik değişiklikler ilaccedil-ilaccedil ilişkisi oumlnceki ilaccedil teması
Bazı avantaj ve dezavantajlarına rağmen antimikrobiyal
kullanımının oumllccediluumllmesinde tedavi guumlnuuml (DOT) ve DDD
(define daily dose) en sık kullanılan parametreler
bullAshbae H et al Therapeutic drug monitoring (TDM) of antifungal agents
guidelines from the British Society for Medical Mycology J Antimicrob Chemother
201469(5)1162ndash76
Dozun optimize edilmesi tedavi başarısını arttırmakta
Posakonazol profilaksisi sırasında hastanın optimum dozu
uygun yolla alması tedavi sonuccedillarını iyileştirebilir
Durani U Tosh PK Barreto JN Estes LL Jannetto PJ Tande AJ Retrospective
comparison of posaconazole levels in patients taking the delayed-release tablet
versus the oral suspension Antimicrob Agents Chemother 201559(8)4914ndash8
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring
what are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Başarılı AFY programlarının elemanları
1 ortak bir grup (AFY timi) oluşturmak
2 uygulama oumlncesi denetim yoluyla ihtiyacını
belirlemek
3 eğitim programları
4 yerel kuralları uygulamak
5 guumlnluumlk denetim
6 hızlı tanı
7 hasta bazlı muumldahaleler
Nerede
nasıl
kim tarafından
reccediletelenmekte
hangi antifungaller
kullanılmakta
yanlış kullanım var mı
AFY
timi
Farmakolog İnfeksiyon hastalıkları ve
klinik mikrobiyoloji uzmanı
hematologonkolog veya
YBUuml sorumlusu
AFY timi Hastanede Antifungal Kullanımı Oumln
Araştırma
Multidisipliner yaklaşım
Multidisipliner bir grubun varlığı AFY iccedilin
ulaşılabilir olasılıkla maliyet-etkin bulunmuş
Diğer uzmanların da varlığı hasta bakımı
standardizasyonu accedilısından anlamlı
Multiplex PCR ve AFY grubunun birlikte ccedilalışması tanımlama ve
de-eskalasyona olumlu katkıda bulunmuştur
Banerjee R et al Randomized trial of rapid multiplex polymerase chain
reaction-based blood culture identification and susceptibility testing Clin Infect
Dis 201561(7)1071ndash80
Diagram of the key members of the IFD-MDT
Ben-Ami R et al J Antimicrob Chemother 201368iii25-
iii33
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for
Antimicrobial Chemotherapy All rights reserved For Permissions please e-mail
journalspermissionsoupcom
Multidisipliner grup
Hastane youmlnetiminden
onay yetkilendirme ve
destek almalı
Anahtar takım uumlyeleri bu
goumlrev iccedilin part-time
atanmalı
Uumlccediluumlncuuml basamak hastanelerde AFY programlarına ihtiyaccedil
vardır
Antifungal youmlnetim takımı
tedavinin ampirik ya da hedefe youmlnelik ya da profilaksi mi
tedavi değişikliği
tedavi maliyeti
konularında vaka bazında tartışır
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
ve de-eskalasyon
Tedavinin guumlnluumlk goumlzden geccedilirilmesi
gereksiz tedavinin kesilmesi de-eskalasyon iv tedaviden
oral tedaviye geccediliş ve tedavinin sonlandırılmasında etkili
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
Ananda-Rajah MR et al Postprescription review and feedback is a core activity
of AMS The case for antifungal stewardship Curr Opin Infect
Dis 201225(1)107-15
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
Uygun olgularda parenteral tedaviden oral antifungale
geccediliş hasta bakım kalitesi ve maliyet accedilısından
değerlendirilmeli
Tedavi yanıtsızlığı durumunda
Terapoumltik doz duumlzeyi ilaccedil-ilaccedil etkileşmesi uyum sorunu
direnccedil problemi araştırılmalı
Aynı ilaccedilla devam edilebilir bir başka ajana geccedililebilir ya da
kombinasyon tedavi yapılabilir
Nucci M When primary antifungal therapy fails CID 2008
146(9)1426-33
Antifungal kullanımı iyileştirme
Antifungal duyarlık testleri (antifungigram) aspergillozda
rutin olarak oumlnerilmez
IDSA 2016
Aspergillus tuumlrlerinde tedavi yanıtının olmadığı
durumlarda azol direncinden şuumlphe edilen
epidemiyolojik kanıt varlığında duyarlılık testi oumlnerilir
Aspergillus fumigatus tuumlrlerinde triazol direnci hem oumlnceden azol
kullanmamış hem de kullanmış hastalarda belirlenmiş
Aspergillus tuumlrlerinin uumlretilmesinde ve duyarlılık
bakılmasında merkez bazında sorunlar mevcut
Aspergillus kombinasyon tedavi
Mevcut veriler azol+ekinokandin kombinasyonunun azol
direnccedilli suşlarla infeksiyon durumunda potansiyel bir
tedavi stratejisi olabileceğini duumlşuumlnduumlruumlr
Vorikonazol MIC duumlzeyigethinsp8 mgL uumlzerinde ise ekinokandinin
sinerjistik etkisinin kaybolduğu bildirilmiş
Seyedmousavi S et al Efficacy and pharmacodynamics of voriconazole combined with
anidulafungin in azole-resistant invasive aspergillosis J Antimicrob Chemother
201368(2)385ndash93
Lepak AJ et al Impact of in vivo triazole and echinocandin combination therapy for invasive
pulmonary aspergillosis enhanced efficacy against Cyp51 mutant isolates Antimicrob Agents
Chemother 201357(11)5438ndash47
Doz duumlzeyi izlenmesi
DOZ DUumlZEYİ İZLENMESİ
Terapoumltik indeksi dar
Farmakokinetikleri değişken
Uyum absorpsiyon sorunu
İlaccedil -ilaccedil ilişkileri sorgulanabilir ilaccedillar iccedilin oumlnerilir
Oumlzellikle itrakonazol vorikonazol posakonazol solusyon
ve flusitosin tedavisinin izlenmesi
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring what
are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Muumldahaleler
Muumldahale tuumlruuml belirlenmelidir
Muumldahalenin etkileri belirli suumlrelerde oumllccediluumllmeli
Fungal infeksiyonlu hasta sayısı
kandidemilerin sayısı
Yapılan antifungal testler
Fungal ilaccedilların maliyeti gibi
Muumldahaledeki başarılar mutlaka
grupla paylaşılarak motivasyon
suumlrduumlruumllmeli
Erken geri bildirim
Antifungal kullanımının takibi rehberlere uyum klinik ve
laboratuvar sonuccedilları analiz etme ve suumlrekli izleme
oumlnerilir
AFY de laboratuvarın oumlzellikle fungal infeksiyon tanısında
sonuccedillar hakkında erken geri bildirim yapması oumlnemlidir
Gereksiz antifungal kullanımını ve tedavi değişikliğini
sağlayabilir
7 yıllık araştırma sonucu
İnfeksiyon hastalıkları uzmanının antifungal tedavi hakkında
mentoumlrluumlk yapması oumlnemli bulunmuştur
Elektronik reccedileteleme uyumu arttırmak accedilısından oumlnerilir
7 yıl sonunda AFY programında infeksiyon uzmanının
suumlrekli konsuumlltasyonunun en uygun olduğu sonucuna
varılmış
Standiford HCet al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
Eğitim
Eğitim AFY programlarının ana elemanı olarak
oumlnerilmiştir
Yuumlksek riskli alanlarda (YBUuml hematoloji-onkoloji KİT
solid organ transplant uumlnitesi) ccedilalışanların eğitimi gerekli
En azından yılda bir kez ilgili gruplara tanı ve tedavide
gelişmelerle ilgili eğitim verilir
Oumlnemli farklılıklar saptandığında ayrıca geri bildirim yapılır
ABDde antifungallerin kullanımını
iv flukonazol dışında tuumlm antifungallerde formuumller
kısıtlaması ve oumlnceden yetkilendirme yaklaşımı ile
antifungal kullanımını 28 oranında azaltmıştır
Cook PP et al Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with
no improvement in hospital antibiogram J Antimicrob Chemother
200453(5)853-9
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
İnvazif aspergilloz tedavisi
İlk basamak tedavide AI kanıt duumlzeyinde vorikonazol
Kullanılamadığı durumda ve kurtarma tedavisinde Lip-AmB yi
oumlnermiştir
Ekinokandinler yalnızca kurtarma tedavisinde kombinasyonda
oumlnerilir
bullHerbrecht R Denning DW Patterson TF Bennett JE Greene RE Oestmann JW Voriconazole versus
amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis N Engl J Med 2002347(6)408ndash15
bullWalsh TJ Raad I Patterson TF Chandrasekar P Donowitz GR Graybill R et al Treatment of invasive
aspergillosis with posaconazole in patients who are refractory to or intolerant of conventional therapy an
externally controlled trial Clin Infect Dis 2007 44 (1) 2ndash12
Thomas F Patterson ET AL Clinical Infectious Diseases IDSA
GUIDELINE Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of
Aspergillosis 2016 Update by the Infectious Diseases Society of
America CID June 29 2016
Antifungal profilaksi yaklaşımı
Antifungal profilakside spektrum yan etkiler uyum
maliyet eşlik eden durumlar kullanım yolu oumlnemlidir
Hangi ajanın profilakside seccedilileceği konusunda rehberler
yol goumlstericidir
Yuumlksek riskli hastada KİT GVHD AML induumlksiyon gibi
durumda profilakside posakonazol oumlnerilmiştir
Bunun dışındaki durumlarda flukonazol profilaksisi maliyet
accedilısından uygun etkilidir
Antifungal tedavinin mevcut rehberler
ışığında başlanması
Antifungal başlanması ampirik preemptif kanıta dayalı ve
profilaksi
Tedavi ampirik mi-kanıta dayalı mı
Ccedilok sayıda ccedilalışma mevcut
Hedefe youmlnelik tedavinin uygun guumlvenli rasyonal
antifungal tedaviyi iccedilerir maliyet etkin olduğu
kanaatine varılmıştır
Bununla birlikte tedavi sıklıkla Ampirik başlanmakta
hasta bulguları spesifik değil
kuumlltuumlr bazlı tanı youmlntemlerinin sensitivitesi duumlşuumlk
mortalite yuumlksek
tedaviyi erken başlama baskısı
Kılavuzlara uyum
136 invazif aspergilloz olgusunun ECIL ve IDSA
kılavuzlarının ilk seccedilenek tedavi oumlnerilerine uyum 28 ve
55 oranında
Uyum klinik sonuccedilların kısa suumlrede duumlzelmesi ile ilişkili
Rehberlere uyum sorunu mortaliteyi etkilemiyor
Klinik ccedilalışma sonuccedilları ccediloklu eşlik eden hastalıkları olan
vakaları iccedilermiyor
Pagano L et al Adherence to international guidelines for the treatment of
invasive aspergillosis in acute myeloid leukaemia feasibility and utility (SEIFEM-
2008B study J Antimicrob Chemother 2010 65 2013ndash2018
Wingard JR Ribaud P Schlamm HT Herbrecht R Changes in causes of death
over time after treatment for invasive aspergillosis Cancer 2008 1122309ndash2312
0
36
37
38
39
40
4
1
Tem
pera
ture
(degC
) Laboratuvar testlerin tedaviye yardımi
Kuumlltuumlr + Doku + Galaktomannan +
PCR +
Tedavi
Hastalık
-7 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 -14
01
1
10
Transplant sonrası guumlnler
Gra
nulo
cyte
s (
log
10x10
9L
)
Empirik
Olası
Profilaksi
Yok
Spesifik
Kesin
Pre-emptiv
Yuumlksek olası
CT
Erken ve Uygun Tanı
Klinik değerlendirme
Aspergillus infeksiyonu kliniği
Akut invazif aspergilloz
Kronik aspergilloz aspergilloma
Allerjik aspergilloz
Allerjik sinuumlzit
Klinik tanı
Aspergillus fırsatccedilı bir patojen
Sporları doğada bulunmakta
Tanı sorunları
Klinik bulgular spesifik değil doku biyopsisi almak guumlccedil
Doku kuumlltuumlrleri sıklıkla yapılmıyor
Uumlreme olduğunda kolonizasyoninfeksiyon ayrımı zor
kan kuumlltuumlrleri nadiren pozitif
MALDI-TOF gibi yeni tanı youmlntemleri identifikasyon suumlresini kısaltır
Radyolojik değerlendirme ve sorunları
CT bulguları
Halo belirtisi erken bulgu
(duyarlı ancak oumlzguumll değil)
Air crescent (yarım ay) bulgusu geccedil doumlnemde
anjioinvazif aspergillozu tanımlar
erken tanıda yararlı bulunmamıştır
Biyomarkırlar Aspergillusa katkısı
Galaktomannan IFIyi dışlamada kullanılır pozitif
prediktif değeri duumlşuumlktuumlr
Negatif prediktif değerin yuumlksek olması aspergillusu
ekarte etmede ve gereksiz antifungal tedaviyi oumlnlemede yararlı
ya da mevcut tedavinin sonlandırılmasını sağlayabilir
Beta D glukan panfungal bir test kriptokok ve zigomiccediletleri
dışlar
PCR tuumlre spesifik sensitif ancak ccedilapraz kontaminasyon riski
mevcuttur
S Arikan Akdagli Turkish J Hematol 2014 31 342
bullWhite PL et al Comparison of Nonculture Blood-Based Tests for Diagnosing
Invasive Aspergillosis in an Animal ModelJ Clin Microbiol 2016 Apr54(4)960-6
Erken ve uygun tanı
Erken ve uygun tanı İA da en optimal tedaviyi seccedilmeye ve
klinik sonuccedilları iyileştirmeye yardımcı
Galaktomannan haftada 2 kez ve PCR ile birlikte kullanıldığında
+ CT istendiğinde proven-probable İFİ iccedilin
PPV 996
duyarlılık 98 olarak belirlenmiş
bullBarnes RA et al Prevention and diagnosis of invasive fungal disease in
high-risk patients within an integrative care pathway J Infect 2013
Sep67(3)206-14
Multipl test kombinasyonu tanısal strateji ile IA dışlanabilir
ya da doğrulanabilir Pratiklik ve maliyet accedilısından duumlzenleme gereksinimi
Meacutedecine et Maladies Infectieuses Volume 44 Issue 3 2014 89ndash101
Diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis Updates and recommendations
Diagnostic de lrsquoaspergillose pulmonaire invasive actualiteacutes et recommandations
G Desoubeauxa b Eacute Baillya Chandeniera b
EORTCMSG (European Organization of Research and Treatment of CancerMycoses Study Group) ve the ECIL (European Conference for Infection in Leukemia) oumlnerileri
Epidemiyolojik radyoloji-klinik biyolojik verileri tanıda kullan
Tıbbi durum ve serum galaktomannan antijen her ikisinin de spesifikliği konusunda bazı sınırlamalar olmasına rağmen temel yaklaşımda kullanılır
(1rarr3)-β-D-glukans pan-fungal serum markırlarıdır ccedilok iyi negatif prediktif değere sahiptir
Real-time PCR standardize değildir
Solunum yolu oumlrneklerinden Fungal kuumlltuumlrler bazen yeterince duyarlı değildir
Histoloji aspergilloz tanısında oumlnemli ancak biyopsi immun suprese hastada her zaman muumlmkuumln değil
Optimal antifungal ilaccedil seccedilimi
Şuumlphelenilen ya da belirlenmiş etkene karşı ilacın intrinsik
aktivitesi
antifungalin farklı konsantrasyonda etkene karşı duyarlılığı
konak faktoumlrleri
Antifungal optimal kullanım
Etkinlik ve Guumlvenirlik
Klinik etkinliği arttırmak ve toksisiteyi minimize etmek iccedilin
yararlı
Farmakokinetik değişiklikler ilaccedil-ilaccedil ilişkisi oumlnceki ilaccedil teması
Bazı avantaj ve dezavantajlarına rağmen antimikrobiyal
kullanımının oumllccediluumllmesinde tedavi guumlnuuml (DOT) ve DDD
(define daily dose) en sık kullanılan parametreler
bullAshbae H et al Therapeutic drug monitoring (TDM) of antifungal agents
guidelines from the British Society for Medical Mycology J Antimicrob Chemother
201469(5)1162ndash76
Dozun optimize edilmesi tedavi başarısını arttırmakta
Posakonazol profilaksisi sırasında hastanın optimum dozu
uygun yolla alması tedavi sonuccedillarını iyileştirebilir
Durani U Tosh PK Barreto JN Estes LL Jannetto PJ Tande AJ Retrospective
comparison of posaconazole levels in patients taking the delayed-release tablet
versus the oral suspension Antimicrob Agents Chemother 201559(8)4914ndash8
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring
what are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Başarılı AFY programlarının elemanları
1 ortak bir grup (AFY timi) oluşturmak
2 uygulama oumlncesi denetim yoluyla ihtiyacını
belirlemek
3 eğitim programları
4 yerel kuralları uygulamak
5 guumlnluumlk denetim
6 hızlı tanı
7 hasta bazlı muumldahaleler
Nerede
nasıl
kim tarafından
reccediletelenmekte
hangi antifungaller
kullanılmakta
yanlış kullanım var mı
AFY
timi
Farmakolog İnfeksiyon hastalıkları ve
klinik mikrobiyoloji uzmanı
hematologonkolog veya
YBUuml sorumlusu
AFY timi Hastanede Antifungal Kullanımı Oumln
Araştırma
Multidisipliner yaklaşım
Multidisipliner bir grubun varlığı AFY iccedilin
ulaşılabilir olasılıkla maliyet-etkin bulunmuş
Diğer uzmanların da varlığı hasta bakımı
standardizasyonu accedilısından anlamlı
Multiplex PCR ve AFY grubunun birlikte ccedilalışması tanımlama ve
de-eskalasyona olumlu katkıda bulunmuştur
Banerjee R et al Randomized trial of rapid multiplex polymerase chain
reaction-based blood culture identification and susceptibility testing Clin Infect
Dis 201561(7)1071ndash80
Diagram of the key members of the IFD-MDT
Ben-Ami R et al J Antimicrob Chemother 201368iii25-
iii33
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for
Antimicrobial Chemotherapy All rights reserved For Permissions please e-mail
journalspermissionsoupcom
Multidisipliner grup
Hastane youmlnetiminden
onay yetkilendirme ve
destek almalı
Anahtar takım uumlyeleri bu
goumlrev iccedilin part-time
atanmalı
Uumlccediluumlncuuml basamak hastanelerde AFY programlarına ihtiyaccedil
vardır
Antifungal youmlnetim takımı
tedavinin ampirik ya da hedefe youmlnelik ya da profilaksi mi
tedavi değişikliği
tedavi maliyeti
konularında vaka bazında tartışır
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
ve de-eskalasyon
Tedavinin guumlnluumlk goumlzden geccedilirilmesi
gereksiz tedavinin kesilmesi de-eskalasyon iv tedaviden
oral tedaviye geccediliş ve tedavinin sonlandırılmasında etkili
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
Ananda-Rajah MR et al Postprescription review and feedback is a core activity
of AMS The case for antifungal stewardship Curr Opin Infect
Dis 201225(1)107-15
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
Uygun olgularda parenteral tedaviden oral antifungale
geccediliş hasta bakım kalitesi ve maliyet accedilısından
değerlendirilmeli
Tedavi yanıtsızlığı durumunda
Terapoumltik doz duumlzeyi ilaccedil-ilaccedil etkileşmesi uyum sorunu
direnccedil problemi araştırılmalı
Aynı ilaccedilla devam edilebilir bir başka ajana geccedililebilir ya da
kombinasyon tedavi yapılabilir
Nucci M When primary antifungal therapy fails CID 2008
146(9)1426-33
Antifungal kullanımı iyileştirme
Antifungal duyarlık testleri (antifungigram) aspergillozda
rutin olarak oumlnerilmez
IDSA 2016
Aspergillus tuumlrlerinde tedavi yanıtının olmadığı
durumlarda azol direncinden şuumlphe edilen
epidemiyolojik kanıt varlığında duyarlılık testi oumlnerilir
Aspergillus fumigatus tuumlrlerinde triazol direnci hem oumlnceden azol
kullanmamış hem de kullanmış hastalarda belirlenmiş
Aspergillus tuumlrlerinin uumlretilmesinde ve duyarlılık
bakılmasında merkez bazında sorunlar mevcut
Aspergillus kombinasyon tedavi
Mevcut veriler azol+ekinokandin kombinasyonunun azol
direnccedilli suşlarla infeksiyon durumunda potansiyel bir
tedavi stratejisi olabileceğini duumlşuumlnduumlruumlr
Vorikonazol MIC duumlzeyigethinsp8 mgL uumlzerinde ise ekinokandinin
sinerjistik etkisinin kaybolduğu bildirilmiş
Seyedmousavi S et al Efficacy and pharmacodynamics of voriconazole combined with
anidulafungin in azole-resistant invasive aspergillosis J Antimicrob Chemother
201368(2)385ndash93
Lepak AJ et al Impact of in vivo triazole and echinocandin combination therapy for invasive
pulmonary aspergillosis enhanced efficacy against Cyp51 mutant isolates Antimicrob Agents
Chemother 201357(11)5438ndash47
Doz duumlzeyi izlenmesi
DOZ DUumlZEYİ İZLENMESİ
Terapoumltik indeksi dar
Farmakokinetikleri değişken
Uyum absorpsiyon sorunu
İlaccedil -ilaccedil ilişkileri sorgulanabilir ilaccedillar iccedilin oumlnerilir
Oumlzellikle itrakonazol vorikonazol posakonazol solusyon
ve flusitosin tedavisinin izlenmesi
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring what
are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Muumldahaleler
Muumldahale tuumlruuml belirlenmelidir
Muumldahalenin etkileri belirli suumlrelerde oumllccediluumllmeli
Fungal infeksiyonlu hasta sayısı
kandidemilerin sayısı
Yapılan antifungal testler
Fungal ilaccedilların maliyeti gibi
Muumldahaledeki başarılar mutlaka
grupla paylaşılarak motivasyon
suumlrduumlruumllmeli
Erken geri bildirim
Antifungal kullanımının takibi rehberlere uyum klinik ve
laboratuvar sonuccedilları analiz etme ve suumlrekli izleme
oumlnerilir
AFY de laboratuvarın oumlzellikle fungal infeksiyon tanısında
sonuccedillar hakkında erken geri bildirim yapması oumlnemlidir
Gereksiz antifungal kullanımını ve tedavi değişikliğini
sağlayabilir
7 yıllık araştırma sonucu
İnfeksiyon hastalıkları uzmanının antifungal tedavi hakkında
mentoumlrluumlk yapması oumlnemli bulunmuştur
Elektronik reccedileteleme uyumu arttırmak accedilısından oumlnerilir
7 yıl sonunda AFY programında infeksiyon uzmanının
suumlrekli konsuumlltasyonunun en uygun olduğu sonucuna
varılmış
Standiford HCet al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
Eğitim
Eğitim AFY programlarının ana elemanı olarak
oumlnerilmiştir
Yuumlksek riskli alanlarda (YBUuml hematoloji-onkoloji KİT
solid organ transplant uumlnitesi) ccedilalışanların eğitimi gerekli
En azından yılda bir kez ilgili gruplara tanı ve tedavide
gelişmelerle ilgili eğitim verilir
Oumlnemli farklılıklar saptandığında ayrıca geri bildirim yapılır
ABDde antifungallerin kullanımını
iv flukonazol dışında tuumlm antifungallerde formuumller
kısıtlaması ve oumlnceden yetkilendirme yaklaşımı ile
antifungal kullanımını 28 oranında azaltmıştır
Cook PP et al Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with
no improvement in hospital antibiogram J Antimicrob Chemother
200453(5)853-9
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Antifungal profilaksi yaklaşımı
Antifungal profilakside spektrum yan etkiler uyum
maliyet eşlik eden durumlar kullanım yolu oumlnemlidir
Hangi ajanın profilakside seccedilileceği konusunda rehberler
yol goumlstericidir
Yuumlksek riskli hastada KİT GVHD AML induumlksiyon gibi
durumda profilakside posakonazol oumlnerilmiştir
Bunun dışındaki durumlarda flukonazol profilaksisi maliyet
accedilısından uygun etkilidir
Antifungal tedavinin mevcut rehberler
ışığında başlanması
Antifungal başlanması ampirik preemptif kanıta dayalı ve
profilaksi
Tedavi ampirik mi-kanıta dayalı mı
Ccedilok sayıda ccedilalışma mevcut
Hedefe youmlnelik tedavinin uygun guumlvenli rasyonal
antifungal tedaviyi iccedilerir maliyet etkin olduğu
kanaatine varılmıştır
Bununla birlikte tedavi sıklıkla Ampirik başlanmakta
hasta bulguları spesifik değil
kuumlltuumlr bazlı tanı youmlntemlerinin sensitivitesi duumlşuumlk
mortalite yuumlksek
tedaviyi erken başlama baskısı
Kılavuzlara uyum
136 invazif aspergilloz olgusunun ECIL ve IDSA
kılavuzlarının ilk seccedilenek tedavi oumlnerilerine uyum 28 ve
55 oranında
Uyum klinik sonuccedilların kısa suumlrede duumlzelmesi ile ilişkili
Rehberlere uyum sorunu mortaliteyi etkilemiyor
Klinik ccedilalışma sonuccedilları ccediloklu eşlik eden hastalıkları olan
vakaları iccedilermiyor
Pagano L et al Adherence to international guidelines for the treatment of
invasive aspergillosis in acute myeloid leukaemia feasibility and utility (SEIFEM-
2008B study J Antimicrob Chemother 2010 65 2013ndash2018
Wingard JR Ribaud P Schlamm HT Herbrecht R Changes in causes of death
over time after treatment for invasive aspergillosis Cancer 2008 1122309ndash2312
0
36
37
38
39
40
4
1
Tem
pera
ture
(degC
) Laboratuvar testlerin tedaviye yardımi
Kuumlltuumlr + Doku + Galaktomannan +
PCR +
Tedavi
Hastalık
-7 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 -14
01
1
10
Transplant sonrası guumlnler
Gra
nulo
cyte
s (
log
10x10
9L
)
Empirik
Olası
Profilaksi
Yok
Spesifik
Kesin
Pre-emptiv
Yuumlksek olası
CT
Erken ve Uygun Tanı
Klinik değerlendirme
Aspergillus infeksiyonu kliniği
Akut invazif aspergilloz
Kronik aspergilloz aspergilloma
Allerjik aspergilloz
Allerjik sinuumlzit
Klinik tanı
Aspergillus fırsatccedilı bir patojen
Sporları doğada bulunmakta
Tanı sorunları
Klinik bulgular spesifik değil doku biyopsisi almak guumlccedil
Doku kuumlltuumlrleri sıklıkla yapılmıyor
Uumlreme olduğunda kolonizasyoninfeksiyon ayrımı zor
kan kuumlltuumlrleri nadiren pozitif
MALDI-TOF gibi yeni tanı youmlntemleri identifikasyon suumlresini kısaltır
Radyolojik değerlendirme ve sorunları
CT bulguları
Halo belirtisi erken bulgu
(duyarlı ancak oumlzguumll değil)
Air crescent (yarım ay) bulgusu geccedil doumlnemde
anjioinvazif aspergillozu tanımlar
erken tanıda yararlı bulunmamıştır
Biyomarkırlar Aspergillusa katkısı
Galaktomannan IFIyi dışlamada kullanılır pozitif
prediktif değeri duumlşuumlktuumlr
Negatif prediktif değerin yuumlksek olması aspergillusu
ekarte etmede ve gereksiz antifungal tedaviyi oumlnlemede yararlı
ya da mevcut tedavinin sonlandırılmasını sağlayabilir
Beta D glukan panfungal bir test kriptokok ve zigomiccediletleri
dışlar
PCR tuumlre spesifik sensitif ancak ccedilapraz kontaminasyon riski
mevcuttur
S Arikan Akdagli Turkish J Hematol 2014 31 342
bullWhite PL et al Comparison of Nonculture Blood-Based Tests for Diagnosing
Invasive Aspergillosis in an Animal ModelJ Clin Microbiol 2016 Apr54(4)960-6
Erken ve uygun tanı
Erken ve uygun tanı İA da en optimal tedaviyi seccedilmeye ve
klinik sonuccedilları iyileştirmeye yardımcı
Galaktomannan haftada 2 kez ve PCR ile birlikte kullanıldığında
+ CT istendiğinde proven-probable İFİ iccedilin
PPV 996
duyarlılık 98 olarak belirlenmiş
bullBarnes RA et al Prevention and diagnosis of invasive fungal disease in
high-risk patients within an integrative care pathway J Infect 2013
Sep67(3)206-14
Multipl test kombinasyonu tanısal strateji ile IA dışlanabilir
ya da doğrulanabilir Pratiklik ve maliyet accedilısından duumlzenleme gereksinimi
Meacutedecine et Maladies Infectieuses Volume 44 Issue 3 2014 89ndash101
Diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis Updates and recommendations
Diagnostic de lrsquoaspergillose pulmonaire invasive actualiteacutes et recommandations
G Desoubeauxa b Eacute Baillya Chandeniera b
EORTCMSG (European Organization of Research and Treatment of CancerMycoses Study Group) ve the ECIL (European Conference for Infection in Leukemia) oumlnerileri
Epidemiyolojik radyoloji-klinik biyolojik verileri tanıda kullan
Tıbbi durum ve serum galaktomannan antijen her ikisinin de spesifikliği konusunda bazı sınırlamalar olmasına rağmen temel yaklaşımda kullanılır
(1rarr3)-β-D-glukans pan-fungal serum markırlarıdır ccedilok iyi negatif prediktif değere sahiptir
Real-time PCR standardize değildir
Solunum yolu oumlrneklerinden Fungal kuumlltuumlrler bazen yeterince duyarlı değildir
Histoloji aspergilloz tanısında oumlnemli ancak biyopsi immun suprese hastada her zaman muumlmkuumln değil
Optimal antifungal ilaccedil seccedilimi
Şuumlphelenilen ya da belirlenmiş etkene karşı ilacın intrinsik
aktivitesi
antifungalin farklı konsantrasyonda etkene karşı duyarlılığı
konak faktoumlrleri
Antifungal optimal kullanım
Etkinlik ve Guumlvenirlik
Klinik etkinliği arttırmak ve toksisiteyi minimize etmek iccedilin
yararlı
Farmakokinetik değişiklikler ilaccedil-ilaccedil ilişkisi oumlnceki ilaccedil teması
Bazı avantaj ve dezavantajlarına rağmen antimikrobiyal
kullanımının oumllccediluumllmesinde tedavi guumlnuuml (DOT) ve DDD
(define daily dose) en sık kullanılan parametreler
bullAshbae H et al Therapeutic drug monitoring (TDM) of antifungal agents
guidelines from the British Society for Medical Mycology J Antimicrob Chemother
201469(5)1162ndash76
Dozun optimize edilmesi tedavi başarısını arttırmakta
Posakonazol profilaksisi sırasında hastanın optimum dozu
uygun yolla alması tedavi sonuccedillarını iyileştirebilir
Durani U Tosh PK Barreto JN Estes LL Jannetto PJ Tande AJ Retrospective
comparison of posaconazole levels in patients taking the delayed-release tablet
versus the oral suspension Antimicrob Agents Chemother 201559(8)4914ndash8
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring
what are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Başarılı AFY programlarının elemanları
1 ortak bir grup (AFY timi) oluşturmak
2 uygulama oumlncesi denetim yoluyla ihtiyacını
belirlemek
3 eğitim programları
4 yerel kuralları uygulamak
5 guumlnluumlk denetim
6 hızlı tanı
7 hasta bazlı muumldahaleler
Nerede
nasıl
kim tarafından
reccediletelenmekte
hangi antifungaller
kullanılmakta
yanlış kullanım var mı
AFY
timi
Farmakolog İnfeksiyon hastalıkları ve
klinik mikrobiyoloji uzmanı
hematologonkolog veya
YBUuml sorumlusu
AFY timi Hastanede Antifungal Kullanımı Oumln
Araştırma
Multidisipliner yaklaşım
Multidisipliner bir grubun varlığı AFY iccedilin
ulaşılabilir olasılıkla maliyet-etkin bulunmuş
Diğer uzmanların da varlığı hasta bakımı
standardizasyonu accedilısından anlamlı
Multiplex PCR ve AFY grubunun birlikte ccedilalışması tanımlama ve
de-eskalasyona olumlu katkıda bulunmuştur
Banerjee R et al Randomized trial of rapid multiplex polymerase chain
reaction-based blood culture identification and susceptibility testing Clin Infect
Dis 201561(7)1071ndash80
Diagram of the key members of the IFD-MDT
Ben-Ami R et al J Antimicrob Chemother 201368iii25-
iii33
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for
Antimicrobial Chemotherapy All rights reserved For Permissions please e-mail
journalspermissionsoupcom
Multidisipliner grup
Hastane youmlnetiminden
onay yetkilendirme ve
destek almalı
Anahtar takım uumlyeleri bu
goumlrev iccedilin part-time
atanmalı
Uumlccediluumlncuuml basamak hastanelerde AFY programlarına ihtiyaccedil
vardır
Antifungal youmlnetim takımı
tedavinin ampirik ya da hedefe youmlnelik ya da profilaksi mi
tedavi değişikliği
tedavi maliyeti
konularında vaka bazında tartışır
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
ve de-eskalasyon
Tedavinin guumlnluumlk goumlzden geccedilirilmesi
gereksiz tedavinin kesilmesi de-eskalasyon iv tedaviden
oral tedaviye geccediliş ve tedavinin sonlandırılmasında etkili
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
Ananda-Rajah MR et al Postprescription review and feedback is a core activity
of AMS The case for antifungal stewardship Curr Opin Infect
Dis 201225(1)107-15
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
Uygun olgularda parenteral tedaviden oral antifungale
geccediliş hasta bakım kalitesi ve maliyet accedilısından
değerlendirilmeli
Tedavi yanıtsızlığı durumunda
Terapoumltik doz duumlzeyi ilaccedil-ilaccedil etkileşmesi uyum sorunu
direnccedil problemi araştırılmalı
Aynı ilaccedilla devam edilebilir bir başka ajana geccedililebilir ya da
kombinasyon tedavi yapılabilir
Nucci M When primary antifungal therapy fails CID 2008
146(9)1426-33
Antifungal kullanımı iyileştirme
Antifungal duyarlık testleri (antifungigram) aspergillozda
rutin olarak oumlnerilmez
IDSA 2016
Aspergillus tuumlrlerinde tedavi yanıtının olmadığı
durumlarda azol direncinden şuumlphe edilen
epidemiyolojik kanıt varlığında duyarlılık testi oumlnerilir
Aspergillus fumigatus tuumlrlerinde triazol direnci hem oumlnceden azol
kullanmamış hem de kullanmış hastalarda belirlenmiş
Aspergillus tuumlrlerinin uumlretilmesinde ve duyarlılık
bakılmasında merkez bazında sorunlar mevcut
Aspergillus kombinasyon tedavi
Mevcut veriler azol+ekinokandin kombinasyonunun azol
direnccedilli suşlarla infeksiyon durumunda potansiyel bir
tedavi stratejisi olabileceğini duumlşuumlnduumlruumlr
Vorikonazol MIC duumlzeyigethinsp8 mgL uumlzerinde ise ekinokandinin
sinerjistik etkisinin kaybolduğu bildirilmiş
Seyedmousavi S et al Efficacy and pharmacodynamics of voriconazole combined with
anidulafungin in azole-resistant invasive aspergillosis J Antimicrob Chemother
201368(2)385ndash93
Lepak AJ et al Impact of in vivo triazole and echinocandin combination therapy for invasive
pulmonary aspergillosis enhanced efficacy against Cyp51 mutant isolates Antimicrob Agents
Chemother 201357(11)5438ndash47
Doz duumlzeyi izlenmesi
DOZ DUumlZEYİ İZLENMESİ
Terapoumltik indeksi dar
Farmakokinetikleri değişken
Uyum absorpsiyon sorunu
İlaccedil -ilaccedil ilişkileri sorgulanabilir ilaccedillar iccedilin oumlnerilir
Oumlzellikle itrakonazol vorikonazol posakonazol solusyon
ve flusitosin tedavisinin izlenmesi
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring what
are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Muumldahaleler
Muumldahale tuumlruuml belirlenmelidir
Muumldahalenin etkileri belirli suumlrelerde oumllccediluumllmeli
Fungal infeksiyonlu hasta sayısı
kandidemilerin sayısı
Yapılan antifungal testler
Fungal ilaccedilların maliyeti gibi
Muumldahaledeki başarılar mutlaka
grupla paylaşılarak motivasyon
suumlrduumlruumllmeli
Erken geri bildirim
Antifungal kullanımının takibi rehberlere uyum klinik ve
laboratuvar sonuccedilları analiz etme ve suumlrekli izleme
oumlnerilir
AFY de laboratuvarın oumlzellikle fungal infeksiyon tanısında
sonuccedillar hakkında erken geri bildirim yapması oumlnemlidir
Gereksiz antifungal kullanımını ve tedavi değişikliğini
sağlayabilir
7 yıllık araştırma sonucu
İnfeksiyon hastalıkları uzmanının antifungal tedavi hakkında
mentoumlrluumlk yapması oumlnemli bulunmuştur
Elektronik reccedileteleme uyumu arttırmak accedilısından oumlnerilir
7 yıl sonunda AFY programında infeksiyon uzmanının
suumlrekli konsuumlltasyonunun en uygun olduğu sonucuna
varılmış
Standiford HCet al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
Eğitim
Eğitim AFY programlarının ana elemanı olarak
oumlnerilmiştir
Yuumlksek riskli alanlarda (YBUuml hematoloji-onkoloji KİT
solid organ transplant uumlnitesi) ccedilalışanların eğitimi gerekli
En azından yılda bir kez ilgili gruplara tanı ve tedavide
gelişmelerle ilgili eğitim verilir
Oumlnemli farklılıklar saptandığında ayrıca geri bildirim yapılır
ABDde antifungallerin kullanımını
iv flukonazol dışında tuumlm antifungallerde formuumller
kısıtlaması ve oumlnceden yetkilendirme yaklaşımı ile
antifungal kullanımını 28 oranında azaltmıştır
Cook PP et al Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with
no improvement in hospital antibiogram J Antimicrob Chemother
200453(5)853-9
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Antifungal tedavinin mevcut rehberler
ışığında başlanması
Antifungal başlanması ampirik preemptif kanıta dayalı ve
profilaksi
Tedavi ampirik mi-kanıta dayalı mı
Ccedilok sayıda ccedilalışma mevcut
Hedefe youmlnelik tedavinin uygun guumlvenli rasyonal
antifungal tedaviyi iccedilerir maliyet etkin olduğu
kanaatine varılmıştır
Bununla birlikte tedavi sıklıkla Ampirik başlanmakta
hasta bulguları spesifik değil
kuumlltuumlr bazlı tanı youmlntemlerinin sensitivitesi duumlşuumlk
mortalite yuumlksek
tedaviyi erken başlama baskısı
Kılavuzlara uyum
136 invazif aspergilloz olgusunun ECIL ve IDSA
kılavuzlarının ilk seccedilenek tedavi oumlnerilerine uyum 28 ve
55 oranında
Uyum klinik sonuccedilların kısa suumlrede duumlzelmesi ile ilişkili
Rehberlere uyum sorunu mortaliteyi etkilemiyor
Klinik ccedilalışma sonuccedilları ccediloklu eşlik eden hastalıkları olan
vakaları iccedilermiyor
Pagano L et al Adherence to international guidelines for the treatment of
invasive aspergillosis in acute myeloid leukaemia feasibility and utility (SEIFEM-
2008B study J Antimicrob Chemother 2010 65 2013ndash2018
Wingard JR Ribaud P Schlamm HT Herbrecht R Changes in causes of death
over time after treatment for invasive aspergillosis Cancer 2008 1122309ndash2312
0
36
37
38
39
40
4
1
Tem
pera
ture
(degC
) Laboratuvar testlerin tedaviye yardımi
Kuumlltuumlr + Doku + Galaktomannan +
PCR +
Tedavi
Hastalık
-7 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 -14
01
1
10
Transplant sonrası guumlnler
Gra
nulo
cyte
s (
log
10x10
9L
)
Empirik
Olası
Profilaksi
Yok
Spesifik
Kesin
Pre-emptiv
Yuumlksek olası
CT
Erken ve Uygun Tanı
Klinik değerlendirme
Aspergillus infeksiyonu kliniği
Akut invazif aspergilloz
Kronik aspergilloz aspergilloma
Allerjik aspergilloz
Allerjik sinuumlzit
Klinik tanı
Aspergillus fırsatccedilı bir patojen
Sporları doğada bulunmakta
Tanı sorunları
Klinik bulgular spesifik değil doku biyopsisi almak guumlccedil
Doku kuumlltuumlrleri sıklıkla yapılmıyor
Uumlreme olduğunda kolonizasyoninfeksiyon ayrımı zor
kan kuumlltuumlrleri nadiren pozitif
MALDI-TOF gibi yeni tanı youmlntemleri identifikasyon suumlresini kısaltır
Radyolojik değerlendirme ve sorunları
CT bulguları
Halo belirtisi erken bulgu
(duyarlı ancak oumlzguumll değil)
Air crescent (yarım ay) bulgusu geccedil doumlnemde
anjioinvazif aspergillozu tanımlar
erken tanıda yararlı bulunmamıştır
Biyomarkırlar Aspergillusa katkısı
Galaktomannan IFIyi dışlamada kullanılır pozitif
prediktif değeri duumlşuumlktuumlr
Negatif prediktif değerin yuumlksek olması aspergillusu
ekarte etmede ve gereksiz antifungal tedaviyi oumlnlemede yararlı
ya da mevcut tedavinin sonlandırılmasını sağlayabilir
Beta D glukan panfungal bir test kriptokok ve zigomiccediletleri
dışlar
PCR tuumlre spesifik sensitif ancak ccedilapraz kontaminasyon riski
mevcuttur
S Arikan Akdagli Turkish J Hematol 2014 31 342
bullWhite PL et al Comparison of Nonculture Blood-Based Tests for Diagnosing
Invasive Aspergillosis in an Animal ModelJ Clin Microbiol 2016 Apr54(4)960-6
Erken ve uygun tanı
Erken ve uygun tanı İA da en optimal tedaviyi seccedilmeye ve
klinik sonuccedilları iyileştirmeye yardımcı
Galaktomannan haftada 2 kez ve PCR ile birlikte kullanıldığında
+ CT istendiğinde proven-probable İFİ iccedilin
PPV 996
duyarlılık 98 olarak belirlenmiş
bullBarnes RA et al Prevention and diagnosis of invasive fungal disease in
high-risk patients within an integrative care pathway J Infect 2013
Sep67(3)206-14
Multipl test kombinasyonu tanısal strateji ile IA dışlanabilir
ya da doğrulanabilir Pratiklik ve maliyet accedilısından duumlzenleme gereksinimi
Meacutedecine et Maladies Infectieuses Volume 44 Issue 3 2014 89ndash101
Diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis Updates and recommendations
Diagnostic de lrsquoaspergillose pulmonaire invasive actualiteacutes et recommandations
G Desoubeauxa b Eacute Baillya Chandeniera b
EORTCMSG (European Organization of Research and Treatment of CancerMycoses Study Group) ve the ECIL (European Conference for Infection in Leukemia) oumlnerileri
Epidemiyolojik radyoloji-klinik biyolojik verileri tanıda kullan
Tıbbi durum ve serum galaktomannan antijen her ikisinin de spesifikliği konusunda bazı sınırlamalar olmasına rağmen temel yaklaşımda kullanılır
(1rarr3)-β-D-glukans pan-fungal serum markırlarıdır ccedilok iyi negatif prediktif değere sahiptir
Real-time PCR standardize değildir
Solunum yolu oumlrneklerinden Fungal kuumlltuumlrler bazen yeterince duyarlı değildir
Histoloji aspergilloz tanısında oumlnemli ancak biyopsi immun suprese hastada her zaman muumlmkuumln değil
Optimal antifungal ilaccedil seccedilimi
Şuumlphelenilen ya da belirlenmiş etkene karşı ilacın intrinsik
aktivitesi
antifungalin farklı konsantrasyonda etkene karşı duyarlılığı
konak faktoumlrleri
Antifungal optimal kullanım
Etkinlik ve Guumlvenirlik
Klinik etkinliği arttırmak ve toksisiteyi minimize etmek iccedilin
yararlı
Farmakokinetik değişiklikler ilaccedil-ilaccedil ilişkisi oumlnceki ilaccedil teması
Bazı avantaj ve dezavantajlarına rağmen antimikrobiyal
kullanımının oumllccediluumllmesinde tedavi guumlnuuml (DOT) ve DDD
(define daily dose) en sık kullanılan parametreler
bullAshbae H et al Therapeutic drug monitoring (TDM) of antifungal agents
guidelines from the British Society for Medical Mycology J Antimicrob Chemother
201469(5)1162ndash76
Dozun optimize edilmesi tedavi başarısını arttırmakta
Posakonazol profilaksisi sırasında hastanın optimum dozu
uygun yolla alması tedavi sonuccedillarını iyileştirebilir
Durani U Tosh PK Barreto JN Estes LL Jannetto PJ Tande AJ Retrospective
comparison of posaconazole levels in patients taking the delayed-release tablet
versus the oral suspension Antimicrob Agents Chemother 201559(8)4914ndash8
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring
what are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Başarılı AFY programlarının elemanları
1 ortak bir grup (AFY timi) oluşturmak
2 uygulama oumlncesi denetim yoluyla ihtiyacını
belirlemek
3 eğitim programları
4 yerel kuralları uygulamak
5 guumlnluumlk denetim
6 hızlı tanı
7 hasta bazlı muumldahaleler
Nerede
nasıl
kim tarafından
reccediletelenmekte
hangi antifungaller
kullanılmakta
yanlış kullanım var mı
AFY
timi
Farmakolog İnfeksiyon hastalıkları ve
klinik mikrobiyoloji uzmanı
hematologonkolog veya
YBUuml sorumlusu
AFY timi Hastanede Antifungal Kullanımı Oumln
Araştırma
Multidisipliner yaklaşım
Multidisipliner bir grubun varlığı AFY iccedilin
ulaşılabilir olasılıkla maliyet-etkin bulunmuş
Diğer uzmanların da varlığı hasta bakımı
standardizasyonu accedilısından anlamlı
Multiplex PCR ve AFY grubunun birlikte ccedilalışması tanımlama ve
de-eskalasyona olumlu katkıda bulunmuştur
Banerjee R et al Randomized trial of rapid multiplex polymerase chain
reaction-based blood culture identification and susceptibility testing Clin Infect
Dis 201561(7)1071ndash80
Diagram of the key members of the IFD-MDT
Ben-Ami R et al J Antimicrob Chemother 201368iii25-
iii33
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for
Antimicrobial Chemotherapy All rights reserved For Permissions please e-mail
journalspermissionsoupcom
Multidisipliner grup
Hastane youmlnetiminden
onay yetkilendirme ve
destek almalı
Anahtar takım uumlyeleri bu
goumlrev iccedilin part-time
atanmalı
Uumlccediluumlncuuml basamak hastanelerde AFY programlarına ihtiyaccedil
vardır
Antifungal youmlnetim takımı
tedavinin ampirik ya da hedefe youmlnelik ya da profilaksi mi
tedavi değişikliği
tedavi maliyeti
konularında vaka bazında tartışır
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
ve de-eskalasyon
Tedavinin guumlnluumlk goumlzden geccedilirilmesi
gereksiz tedavinin kesilmesi de-eskalasyon iv tedaviden
oral tedaviye geccediliş ve tedavinin sonlandırılmasında etkili
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
Ananda-Rajah MR et al Postprescription review and feedback is a core activity
of AMS The case for antifungal stewardship Curr Opin Infect
Dis 201225(1)107-15
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
Uygun olgularda parenteral tedaviden oral antifungale
geccediliş hasta bakım kalitesi ve maliyet accedilısından
değerlendirilmeli
Tedavi yanıtsızlığı durumunda
Terapoumltik doz duumlzeyi ilaccedil-ilaccedil etkileşmesi uyum sorunu
direnccedil problemi araştırılmalı
Aynı ilaccedilla devam edilebilir bir başka ajana geccedililebilir ya da
kombinasyon tedavi yapılabilir
Nucci M When primary antifungal therapy fails CID 2008
146(9)1426-33
Antifungal kullanımı iyileştirme
Antifungal duyarlık testleri (antifungigram) aspergillozda
rutin olarak oumlnerilmez
IDSA 2016
Aspergillus tuumlrlerinde tedavi yanıtının olmadığı
durumlarda azol direncinden şuumlphe edilen
epidemiyolojik kanıt varlığında duyarlılık testi oumlnerilir
Aspergillus fumigatus tuumlrlerinde triazol direnci hem oumlnceden azol
kullanmamış hem de kullanmış hastalarda belirlenmiş
Aspergillus tuumlrlerinin uumlretilmesinde ve duyarlılık
bakılmasında merkez bazında sorunlar mevcut
Aspergillus kombinasyon tedavi
Mevcut veriler azol+ekinokandin kombinasyonunun azol
direnccedilli suşlarla infeksiyon durumunda potansiyel bir
tedavi stratejisi olabileceğini duumlşuumlnduumlruumlr
Vorikonazol MIC duumlzeyigethinsp8 mgL uumlzerinde ise ekinokandinin
sinerjistik etkisinin kaybolduğu bildirilmiş
Seyedmousavi S et al Efficacy and pharmacodynamics of voriconazole combined with
anidulafungin in azole-resistant invasive aspergillosis J Antimicrob Chemother
201368(2)385ndash93
Lepak AJ et al Impact of in vivo triazole and echinocandin combination therapy for invasive
pulmonary aspergillosis enhanced efficacy against Cyp51 mutant isolates Antimicrob Agents
Chemother 201357(11)5438ndash47
Doz duumlzeyi izlenmesi
DOZ DUumlZEYİ İZLENMESİ
Terapoumltik indeksi dar
Farmakokinetikleri değişken
Uyum absorpsiyon sorunu
İlaccedil -ilaccedil ilişkileri sorgulanabilir ilaccedillar iccedilin oumlnerilir
Oumlzellikle itrakonazol vorikonazol posakonazol solusyon
ve flusitosin tedavisinin izlenmesi
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring what
are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Muumldahaleler
Muumldahale tuumlruuml belirlenmelidir
Muumldahalenin etkileri belirli suumlrelerde oumllccediluumllmeli
Fungal infeksiyonlu hasta sayısı
kandidemilerin sayısı
Yapılan antifungal testler
Fungal ilaccedilların maliyeti gibi
Muumldahaledeki başarılar mutlaka
grupla paylaşılarak motivasyon
suumlrduumlruumllmeli
Erken geri bildirim
Antifungal kullanımının takibi rehberlere uyum klinik ve
laboratuvar sonuccedilları analiz etme ve suumlrekli izleme
oumlnerilir
AFY de laboratuvarın oumlzellikle fungal infeksiyon tanısında
sonuccedillar hakkında erken geri bildirim yapması oumlnemlidir
Gereksiz antifungal kullanımını ve tedavi değişikliğini
sağlayabilir
7 yıllık araştırma sonucu
İnfeksiyon hastalıkları uzmanının antifungal tedavi hakkında
mentoumlrluumlk yapması oumlnemli bulunmuştur
Elektronik reccedileteleme uyumu arttırmak accedilısından oumlnerilir
7 yıl sonunda AFY programında infeksiyon uzmanının
suumlrekli konsuumlltasyonunun en uygun olduğu sonucuna
varılmış
Standiford HCet al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
Eğitim
Eğitim AFY programlarının ana elemanı olarak
oumlnerilmiştir
Yuumlksek riskli alanlarda (YBUuml hematoloji-onkoloji KİT
solid organ transplant uumlnitesi) ccedilalışanların eğitimi gerekli
En azından yılda bir kez ilgili gruplara tanı ve tedavide
gelişmelerle ilgili eğitim verilir
Oumlnemli farklılıklar saptandığında ayrıca geri bildirim yapılır
ABDde antifungallerin kullanımını
iv flukonazol dışında tuumlm antifungallerde formuumller
kısıtlaması ve oumlnceden yetkilendirme yaklaşımı ile
antifungal kullanımını 28 oranında azaltmıştır
Cook PP et al Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with
no improvement in hospital antibiogram J Antimicrob Chemother
200453(5)853-9
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Bununla birlikte tedavi sıklıkla Ampirik başlanmakta
hasta bulguları spesifik değil
kuumlltuumlr bazlı tanı youmlntemlerinin sensitivitesi duumlşuumlk
mortalite yuumlksek
tedaviyi erken başlama baskısı
Kılavuzlara uyum
136 invazif aspergilloz olgusunun ECIL ve IDSA
kılavuzlarının ilk seccedilenek tedavi oumlnerilerine uyum 28 ve
55 oranında
Uyum klinik sonuccedilların kısa suumlrede duumlzelmesi ile ilişkili
Rehberlere uyum sorunu mortaliteyi etkilemiyor
Klinik ccedilalışma sonuccedilları ccediloklu eşlik eden hastalıkları olan
vakaları iccedilermiyor
Pagano L et al Adherence to international guidelines for the treatment of
invasive aspergillosis in acute myeloid leukaemia feasibility and utility (SEIFEM-
2008B study J Antimicrob Chemother 2010 65 2013ndash2018
Wingard JR Ribaud P Schlamm HT Herbrecht R Changes in causes of death
over time after treatment for invasive aspergillosis Cancer 2008 1122309ndash2312
0
36
37
38
39
40
4
1
Tem
pera
ture
(degC
) Laboratuvar testlerin tedaviye yardımi
Kuumlltuumlr + Doku + Galaktomannan +
PCR +
Tedavi
Hastalık
-7 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 -14
01
1
10
Transplant sonrası guumlnler
Gra
nulo
cyte
s (
log
10x10
9L
)
Empirik
Olası
Profilaksi
Yok
Spesifik
Kesin
Pre-emptiv
Yuumlksek olası
CT
Erken ve Uygun Tanı
Klinik değerlendirme
Aspergillus infeksiyonu kliniği
Akut invazif aspergilloz
Kronik aspergilloz aspergilloma
Allerjik aspergilloz
Allerjik sinuumlzit
Klinik tanı
Aspergillus fırsatccedilı bir patojen
Sporları doğada bulunmakta
Tanı sorunları
Klinik bulgular spesifik değil doku biyopsisi almak guumlccedil
Doku kuumlltuumlrleri sıklıkla yapılmıyor
Uumlreme olduğunda kolonizasyoninfeksiyon ayrımı zor
kan kuumlltuumlrleri nadiren pozitif
MALDI-TOF gibi yeni tanı youmlntemleri identifikasyon suumlresini kısaltır
Radyolojik değerlendirme ve sorunları
CT bulguları
Halo belirtisi erken bulgu
(duyarlı ancak oumlzguumll değil)
Air crescent (yarım ay) bulgusu geccedil doumlnemde
anjioinvazif aspergillozu tanımlar
erken tanıda yararlı bulunmamıştır
Biyomarkırlar Aspergillusa katkısı
Galaktomannan IFIyi dışlamada kullanılır pozitif
prediktif değeri duumlşuumlktuumlr
Negatif prediktif değerin yuumlksek olması aspergillusu
ekarte etmede ve gereksiz antifungal tedaviyi oumlnlemede yararlı
ya da mevcut tedavinin sonlandırılmasını sağlayabilir
Beta D glukan panfungal bir test kriptokok ve zigomiccediletleri
dışlar
PCR tuumlre spesifik sensitif ancak ccedilapraz kontaminasyon riski
mevcuttur
S Arikan Akdagli Turkish J Hematol 2014 31 342
bullWhite PL et al Comparison of Nonculture Blood-Based Tests for Diagnosing
Invasive Aspergillosis in an Animal ModelJ Clin Microbiol 2016 Apr54(4)960-6
Erken ve uygun tanı
Erken ve uygun tanı İA da en optimal tedaviyi seccedilmeye ve
klinik sonuccedilları iyileştirmeye yardımcı
Galaktomannan haftada 2 kez ve PCR ile birlikte kullanıldığında
+ CT istendiğinde proven-probable İFİ iccedilin
PPV 996
duyarlılık 98 olarak belirlenmiş
bullBarnes RA et al Prevention and diagnosis of invasive fungal disease in
high-risk patients within an integrative care pathway J Infect 2013
Sep67(3)206-14
Multipl test kombinasyonu tanısal strateji ile IA dışlanabilir
ya da doğrulanabilir Pratiklik ve maliyet accedilısından duumlzenleme gereksinimi
Meacutedecine et Maladies Infectieuses Volume 44 Issue 3 2014 89ndash101
Diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis Updates and recommendations
Diagnostic de lrsquoaspergillose pulmonaire invasive actualiteacutes et recommandations
G Desoubeauxa b Eacute Baillya Chandeniera b
EORTCMSG (European Organization of Research and Treatment of CancerMycoses Study Group) ve the ECIL (European Conference for Infection in Leukemia) oumlnerileri
Epidemiyolojik radyoloji-klinik biyolojik verileri tanıda kullan
Tıbbi durum ve serum galaktomannan antijen her ikisinin de spesifikliği konusunda bazı sınırlamalar olmasına rağmen temel yaklaşımda kullanılır
(1rarr3)-β-D-glukans pan-fungal serum markırlarıdır ccedilok iyi negatif prediktif değere sahiptir
Real-time PCR standardize değildir
Solunum yolu oumlrneklerinden Fungal kuumlltuumlrler bazen yeterince duyarlı değildir
Histoloji aspergilloz tanısında oumlnemli ancak biyopsi immun suprese hastada her zaman muumlmkuumln değil
Optimal antifungal ilaccedil seccedilimi
Şuumlphelenilen ya da belirlenmiş etkene karşı ilacın intrinsik
aktivitesi
antifungalin farklı konsantrasyonda etkene karşı duyarlılığı
konak faktoumlrleri
Antifungal optimal kullanım
Etkinlik ve Guumlvenirlik
Klinik etkinliği arttırmak ve toksisiteyi minimize etmek iccedilin
yararlı
Farmakokinetik değişiklikler ilaccedil-ilaccedil ilişkisi oumlnceki ilaccedil teması
Bazı avantaj ve dezavantajlarına rağmen antimikrobiyal
kullanımının oumllccediluumllmesinde tedavi guumlnuuml (DOT) ve DDD
(define daily dose) en sık kullanılan parametreler
bullAshbae H et al Therapeutic drug monitoring (TDM) of antifungal agents
guidelines from the British Society for Medical Mycology J Antimicrob Chemother
201469(5)1162ndash76
Dozun optimize edilmesi tedavi başarısını arttırmakta
Posakonazol profilaksisi sırasında hastanın optimum dozu
uygun yolla alması tedavi sonuccedillarını iyileştirebilir
Durani U Tosh PK Barreto JN Estes LL Jannetto PJ Tande AJ Retrospective
comparison of posaconazole levels in patients taking the delayed-release tablet
versus the oral suspension Antimicrob Agents Chemother 201559(8)4914ndash8
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring
what are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Başarılı AFY programlarının elemanları
1 ortak bir grup (AFY timi) oluşturmak
2 uygulama oumlncesi denetim yoluyla ihtiyacını
belirlemek
3 eğitim programları
4 yerel kuralları uygulamak
5 guumlnluumlk denetim
6 hızlı tanı
7 hasta bazlı muumldahaleler
Nerede
nasıl
kim tarafından
reccediletelenmekte
hangi antifungaller
kullanılmakta
yanlış kullanım var mı
AFY
timi
Farmakolog İnfeksiyon hastalıkları ve
klinik mikrobiyoloji uzmanı
hematologonkolog veya
YBUuml sorumlusu
AFY timi Hastanede Antifungal Kullanımı Oumln
Araştırma
Multidisipliner yaklaşım
Multidisipliner bir grubun varlığı AFY iccedilin
ulaşılabilir olasılıkla maliyet-etkin bulunmuş
Diğer uzmanların da varlığı hasta bakımı
standardizasyonu accedilısından anlamlı
Multiplex PCR ve AFY grubunun birlikte ccedilalışması tanımlama ve
de-eskalasyona olumlu katkıda bulunmuştur
Banerjee R et al Randomized trial of rapid multiplex polymerase chain
reaction-based blood culture identification and susceptibility testing Clin Infect
Dis 201561(7)1071ndash80
Diagram of the key members of the IFD-MDT
Ben-Ami R et al J Antimicrob Chemother 201368iii25-
iii33
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for
Antimicrobial Chemotherapy All rights reserved For Permissions please e-mail
journalspermissionsoupcom
Multidisipliner grup
Hastane youmlnetiminden
onay yetkilendirme ve
destek almalı
Anahtar takım uumlyeleri bu
goumlrev iccedilin part-time
atanmalı
Uumlccediluumlncuuml basamak hastanelerde AFY programlarına ihtiyaccedil
vardır
Antifungal youmlnetim takımı
tedavinin ampirik ya da hedefe youmlnelik ya da profilaksi mi
tedavi değişikliği
tedavi maliyeti
konularında vaka bazında tartışır
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
ve de-eskalasyon
Tedavinin guumlnluumlk goumlzden geccedilirilmesi
gereksiz tedavinin kesilmesi de-eskalasyon iv tedaviden
oral tedaviye geccediliş ve tedavinin sonlandırılmasında etkili
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
Ananda-Rajah MR et al Postprescription review and feedback is a core activity
of AMS The case for antifungal stewardship Curr Opin Infect
Dis 201225(1)107-15
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
Uygun olgularda parenteral tedaviden oral antifungale
geccediliş hasta bakım kalitesi ve maliyet accedilısından
değerlendirilmeli
Tedavi yanıtsızlığı durumunda
Terapoumltik doz duumlzeyi ilaccedil-ilaccedil etkileşmesi uyum sorunu
direnccedil problemi araştırılmalı
Aynı ilaccedilla devam edilebilir bir başka ajana geccedililebilir ya da
kombinasyon tedavi yapılabilir
Nucci M When primary antifungal therapy fails CID 2008
146(9)1426-33
Antifungal kullanımı iyileştirme
Antifungal duyarlık testleri (antifungigram) aspergillozda
rutin olarak oumlnerilmez
IDSA 2016
Aspergillus tuumlrlerinde tedavi yanıtının olmadığı
durumlarda azol direncinden şuumlphe edilen
epidemiyolojik kanıt varlığında duyarlılık testi oumlnerilir
Aspergillus fumigatus tuumlrlerinde triazol direnci hem oumlnceden azol
kullanmamış hem de kullanmış hastalarda belirlenmiş
Aspergillus tuumlrlerinin uumlretilmesinde ve duyarlılık
bakılmasında merkez bazında sorunlar mevcut
Aspergillus kombinasyon tedavi
Mevcut veriler azol+ekinokandin kombinasyonunun azol
direnccedilli suşlarla infeksiyon durumunda potansiyel bir
tedavi stratejisi olabileceğini duumlşuumlnduumlruumlr
Vorikonazol MIC duumlzeyigethinsp8 mgL uumlzerinde ise ekinokandinin
sinerjistik etkisinin kaybolduğu bildirilmiş
Seyedmousavi S et al Efficacy and pharmacodynamics of voriconazole combined with
anidulafungin in azole-resistant invasive aspergillosis J Antimicrob Chemother
201368(2)385ndash93
Lepak AJ et al Impact of in vivo triazole and echinocandin combination therapy for invasive
pulmonary aspergillosis enhanced efficacy against Cyp51 mutant isolates Antimicrob Agents
Chemother 201357(11)5438ndash47
Doz duumlzeyi izlenmesi
DOZ DUumlZEYİ İZLENMESİ
Terapoumltik indeksi dar
Farmakokinetikleri değişken
Uyum absorpsiyon sorunu
İlaccedil -ilaccedil ilişkileri sorgulanabilir ilaccedillar iccedilin oumlnerilir
Oumlzellikle itrakonazol vorikonazol posakonazol solusyon
ve flusitosin tedavisinin izlenmesi
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring what
are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Muumldahaleler
Muumldahale tuumlruuml belirlenmelidir
Muumldahalenin etkileri belirli suumlrelerde oumllccediluumllmeli
Fungal infeksiyonlu hasta sayısı
kandidemilerin sayısı
Yapılan antifungal testler
Fungal ilaccedilların maliyeti gibi
Muumldahaledeki başarılar mutlaka
grupla paylaşılarak motivasyon
suumlrduumlruumllmeli
Erken geri bildirim
Antifungal kullanımının takibi rehberlere uyum klinik ve
laboratuvar sonuccedilları analiz etme ve suumlrekli izleme
oumlnerilir
AFY de laboratuvarın oumlzellikle fungal infeksiyon tanısında
sonuccedillar hakkında erken geri bildirim yapması oumlnemlidir
Gereksiz antifungal kullanımını ve tedavi değişikliğini
sağlayabilir
7 yıllık araştırma sonucu
İnfeksiyon hastalıkları uzmanının antifungal tedavi hakkında
mentoumlrluumlk yapması oumlnemli bulunmuştur
Elektronik reccedileteleme uyumu arttırmak accedilısından oumlnerilir
7 yıl sonunda AFY programında infeksiyon uzmanının
suumlrekli konsuumlltasyonunun en uygun olduğu sonucuna
varılmış
Standiford HCet al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
Eğitim
Eğitim AFY programlarının ana elemanı olarak
oumlnerilmiştir
Yuumlksek riskli alanlarda (YBUuml hematoloji-onkoloji KİT
solid organ transplant uumlnitesi) ccedilalışanların eğitimi gerekli
En azından yılda bir kez ilgili gruplara tanı ve tedavide
gelişmelerle ilgili eğitim verilir
Oumlnemli farklılıklar saptandığında ayrıca geri bildirim yapılır
ABDde antifungallerin kullanımını
iv flukonazol dışında tuumlm antifungallerde formuumller
kısıtlaması ve oumlnceden yetkilendirme yaklaşımı ile
antifungal kullanımını 28 oranında azaltmıştır
Cook PP et al Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with
no improvement in hospital antibiogram J Antimicrob Chemother
200453(5)853-9
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Kılavuzlara uyum
136 invazif aspergilloz olgusunun ECIL ve IDSA
kılavuzlarının ilk seccedilenek tedavi oumlnerilerine uyum 28 ve
55 oranında
Uyum klinik sonuccedilların kısa suumlrede duumlzelmesi ile ilişkili
Rehberlere uyum sorunu mortaliteyi etkilemiyor
Klinik ccedilalışma sonuccedilları ccediloklu eşlik eden hastalıkları olan
vakaları iccedilermiyor
Pagano L et al Adherence to international guidelines for the treatment of
invasive aspergillosis in acute myeloid leukaemia feasibility and utility (SEIFEM-
2008B study J Antimicrob Chemother 2010 65 2013ndash2018
Wingard JR Ribaud P Schlamm HT Herbrecht R Changes in causes of death
over time after treatment for invasive aspergillosis Cancer 2008 1122309ndash2312
0
36
37
38
39
40
4
1
Tem
pera
ture
(degC
) Laboratuvar testlerin tedaviye yardımi
Kuumlltuumlr + Doku + Galaktomannan +
PCR +
Tedavi
Hastalık
-7 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 -14
01
1
10
Transplant sonrası guumlnler
Gra
nulo
cyte
s (
log
10x10
9L
)
Empirik
Olası
Profilaksi
Yok
Spesifik
Kesin
Pre-emptiv
Yuumlksek olası
CT
Erken ve Uygun Tanı
Klinik değerlendirme
Aspergillus infeksiyonu kliniği
Akut invazif aspergilloz
Kronik aspergilloz aspergilloma
Allerjik aspergilloz
Allerjik sinuumlzit
Klinik tanı
Aspergillus fırsatccedilı bir patojen
Sporları doğada bulunmakta
Tanı sorunları
Klinik bulgular spesifik değil doku biyopsisi almak guumlccedil
Doku kuumlltuumlrleri sıklıkla yapılmıyor
Uumlreme olduğunda kolonizasyoninfeksiyon ayrımı zor
kan kuumlltuumlrleri nadiren pozitif
MALDI-TOF gibi yeni tanı youmlntemleri identifikasyon suumlresini kısaltır
Radyolojik değerlendirme ve sorunları
CT bulguları
Halo belirtisi erken bulgu
(duyarlı ancak oumlzguumll değil)
Air crescent (yarım ay) bulgusu geccedil doumlnemde
anjioinvazif aspergillozu tanımlar
erken tanıda yararlı bulunmamıştır
Biyomarkırlar Aspergillusa katkısı
Galaktomannan IFIyi dışlamada kullanılır pozitif
prediktif değeri duumlşuumlktuumlr
Negatif prediktif değerin yuumlksek olması aspergillusu
ekarte etmede ve gereksiz antifungal tedaviyi oumlnlemede yararlı
ya da mevcut tedavinin sonlandırılmasını sağlayabilir
Beta D glukan panfungal bir test kriptokok ve zigomiccediletleri
dışlar
PCR tuumlre spesifik sensitif ancak ccedilapraz kontaminasyon riski
mevcuttur
S Arikan Akdagli Turkish J Hematol 2014 31 342
bullWhite PL et al Comparison of Nonculture Blood-Based Tests for Diagnosing
Invasive Aspergillosis in an Animal ModelJ Clin Microbiol 2016 Apr54(4)960-6
Erken ve uygun tanı
Erken ve uygun tanı İA da en optimal tedaviyi seccedilmeye ve
klinik sonuccedilları iyileştirmeye yardımcı
Galaktomannan haftada 2 kez ve PCR ile birlikte kullanıldığında
+ CT istendiğinde proven-probable İFİ iccedilin
PPV 996
duyarlılık 98 olarak belirlenmiş
bullBarnes RA et al Prevention and diagnosis of invasive fungal disease in
high-risk patients within an integrative care pathway J Infect 2013
Sep67(3)206-14
Multipl test kombinasyonu tanısal strateji ile IA dışlanabilir
ya da doğrulanabilir Pratiklik ve maliyet accedilısından duumlzenleme gereksinimi
Meacutedecine et Maladies Infectieuses Volume 44 Issue 3 2014 89ndash101
Diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis Updates and recommendations
Diagnostic de lrsquoaspergillose pulmonaire invasive actualiteacutes et recommandations
G Desoubeauxa b Eacute Baillya Chandeniera b
EORTCMSG (European Organization of Research and Treatment of CancerMycoses Study Group) ve the ECIL (European Conference for Infection in Leukemia) oumlnerileri
Epidemiyolojik radyoloji-klinik biyolojik verileri tanıda kullan
Tıbbi durum ve serum galaktomannan antijen her ikisinin de spesifikliği konusunda bazı sınırlamalar olmasına rağmen temel yaklaşımda kullanılır
(1rarr3)-β-D-glukans pan-fungal serum markırlarıdır ccedilok iyi negatif prediktif değere sahiptir
Real-time PCR standardize değildir
Solunum yolu oumlrneklerinden Fungal kuumlltuumlrler bazen yeterince duyarlı değildir
Histoloji aspergilloz tanısında oumlnemli ancak biyopsi immun suprese hastada her zaman muumlmkuumln değil
Optimal antifungal ilaccedil seccedilimi
Şuumlphelenilen ya da belirlenmiş etkene karşı ilacın intrinsik
aktivitesi
antifungalin farklı konsantrasyonda etkene karşı duyarlılığı
konak faktoumlrleri
Antifungal optimal kullanım
Etkinlik ve Guumlvenirlik
Klinik etkinliği arttırmak ve toksisiteyi minimize etmek iccedilin
yararlı
Farmakokinetik değişiklikler ilaccedil-ilaccedil ilişkisi oumlnceki ilaccedil teması
Bazı avantaj ve dezavantajlarına rağmen antimikrobiyal
kullanımının oumllccediluumllmesinde tedavi guumlnuuml (DOT) ve DDD
(define daily dose) en sık kullanılan parametreler
bullAshbae H et al Therapeutic drug monitoring (TDM) of antifungal agents
guidelines from the British Society for Medical Mycology J Antimicrob Chemother
201469(5)1162ndash76
Dozun optimize edilmesi tedavi başarısını arttırmakta
Posakonazol profilaksisi sırasında hastanın optimum dozu
uygun yolla alması tedavi sonuccedillarını iyileştirebilir
Durani U Tosh PK Barreto JN Estes LL Jannetto PJ Tande AJ Retrospective
comparison of posaconazole levels in patients taking the delayed-release tablet
versus the oral suspension Antimicrob Agents Chemother 201559(8)4914ndash8
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring
what are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Başarılı AFY programlarının elemanları
1 ortak bir grup (AFY timi) oluşturmak
2 uygulama oumlncesi denetim yoluyla ihtiyacını
belirlemek
3 eğitim programları
4 yerel kuralları uygulamak
5 guumlnluumlk denetim
6 hızlı tanı
7 hasta bazlı muumldahaleler
Nerede
nasıl
kim tarafından
reccediletelenmekte
hangi antifungaller
kullanılmakta
yanlış kullanım var mı
AFY
timi
Farmakolog İnfeksiyon hastalıkları ve
klinik mikrobiyoloji uzmanı
hematologonkolog veya
YBUuml sorumlusu
AFY timi Hastanede Antifungal Kullanımı Oumln
Araştırma
Multidisipliner yaklaşım
Multidisipliner bir grubun varlığı AFY iccedilin
ulaşılabilir olasılıkla maliyet-etkin bulunmuş
Diğer uzmanların da varlığı hasta bakımı
standardizasyonu accedilısından anlamlı
Multiplex PCR ve AFY grubunun birlikte ccedilalışması tanımlama ve
de-eskalasyona olumlu katkıda bulunmuştur
Banerjee R et al Randomized trial of rapid multiplex polymerase chain
reaction-based blood culture identification and susceptibility testing Clin Infect
Dis 201561(7)1071ndash80
Diagram of the key members of the IFD-MDT
Ben-Ami R et al J Antimicrob Chemother 201368iii25-
iii33
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for
Antimicrobial Chemotherapy All rights reserved For Permissions please e-mail
journalspermissionsoupcom
Multidisipliner grup
Hastane youmlnetiminden
onay yetkilendirme ve
destek almalı
Anahtar takım uumlyeleri bu
goumlrev iccedilin part-time
atanmalı
Uumlccediluumlncuuml basamak hastanelerde AFY programlarına ihtiyaccedil
vardır
Antifungal youmlnetim takımı
tedavinin ampirik ya da hedefe youmlnelik ya da profilaksi mi
tedavi değişikliği
tedavi maliyeti
konularında vaka bazında tartışır
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
ve de-eskalasyon
Tedavinin guumlnluumlk goumlzden geccedilirilmesi
gereksiz tedavinin kesilmesi de-eskalasyon iv tedaviden
oral tedaviye geccediliş ve tedavinin sonlandırılmasında etkili
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
Ananda-Rajah MR et al Postprescription review and feedback is a core activity
of AMS The case for antifungal stewardship Curr Opin Infect
Dis 201225(1)107-15
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
Uygun olgularda parenteral tedaviden oral antifungale
geccediliş hasta bakım kalitesi ve maliyet accedilısından
değerlendirilmeli
Tedavi yanıtsızlığı durumunda
Terapoumltik doz duumlzeyi ilaccedil-ilaccedil etkileşmesi uyum sorunu
direnccedil problemi araştırılmalı
Aynı ilaccedilla devam edilebilir bir başka ajana geccedililebilir ya da
kombinasyon tedavi yapılabilir
Nucci M When primary antifungal therapy fails CID 2008
146(9)1426-33
Antifungal kullanımı iyileştirme
Antifungal duyarlık testleri (antifungigram) aspergillozda
rutin olarak oumlnerilmez
IDSA 2016
Aspergillus tuumlrlerinde tedavi yanıtının olmadığı
durumlarda azol direncinden şuumlphe edilen
epidemiyolojik kanıt varlığında duyarlılık testi oumlnerilir
Aspergillus fumigatus tuumlrlerinde triazol direnci hem oumlnceden azol
kullanmamış hem de kullanmış hastalarda belirlenmiş
Aspergillus tuumlrlerinin uumlretilmesinde ve duyarlılık
bakılmasında merkez bazında sorunlar mevcut
Aspergillus kombinasyon tedavi
Mevcut veriler azol+ekinokandin kombinasyonunun azol
direnccedilli suşlarla infeksiyon durumunda potansiyel bir
tedavi stratejisi olabileceğini duumlşuumlnduumlruumlr
Vorikonazol MIC duumlzeyigethinsp8 mgL uumlzerinde ise ekinokandinin
sinerjistik etkisinin kaybolduğu bildirilmiş
Seyedmousavi S et al Efficacy and pharmacodynamics of voriconazole combined with
anidulafungin in azole-resistant invasive aspergillosis J Antimicrob Chemother
201368(2)385ndash93
Lepak AJ et al Impact of in vivo triazole and echinocandin combination therapy for invasive
pulmonary aspergillosis enhanced efficacy against Cyp51 mutant isolates Antimicrob Agents
Chemother 201357(11)5438ndash47
Doz duumlzeyi izlenmesi
DOZ DUumlZEYİ İZLENMESİ
Terapoumltik indeksi dar
Farmakokinetikleri değişken
Uyum absorpsiyon sorunu
İlaccedil -ilaccedil ilişkileri sorgulanabilir ilaccedillar iccedilin oumlnerilir
Oumlzellikle itrakonazol vorikonazol posakonazol solusyon
ve flusitosin tedavisinin izlenmesi
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring what
are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Muumldahaleler
Muumldahale tuumlruuml belirlenmelidir
Muumldahalenin etkileri belirli suumlrelerde oumllccediluumllmeli
Fungal infeksiyonlu hasta sayısı
kandidemilerin sayısı
Yapılan antifungal testler
Fungal ilaccedilların maliyeti gibi
Muumldahaledeki başarılar mutlaka
grupla paylaşılarak motivasyon
suumlrduumlruumllmeli
Erken geri bildirim
Antifungal kullanımının takibi rehberlere uyum klinik ve
laboratuvar sonuccedilları analiz etme ve suumlrekli izleme
oumlnerilir
AFY de laboratuvarın oumlzellikle fungal infeksiyon tanısında
sonuccedillar hakkında erken geri bildirim yapması oumlnemlidir
Gereksiz antifungal kullanımını ve tedavi değişikliğini
sağlayabilir
7 yıllık araştırma sonucu
İnfeksiyon hastalıkları uzmanının antifungal tedavi hakkında
mentoumlrluumlk yapması oumlnemli bulunmuştur
Elektronik reccedileteleme uyumu arttırmak accedilısından oumlnerilir
7 yıl sonunda AFY programında infeksiyon uzmanının
suumlrekli konsuumlltasyonunun en uygun olduğu sonucuna
varılmış
Standiford HCet al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
Eğitim
Eğitim AFY programlarının ana elemanı olarak
oumlnerilmiştir
Yuumlksek riskli alanlarda (YBUuml hematoloji-onkoloji KİT
solid organ transplant uumlnitesi) ccedilalışanların eğitimi gerekli
En azından yılda bir kez ilgili gruplara tanı ve tedavide
gelişmelerle ilgili eğitim verilir
Oumlnemli farklılıklar saptandığında ayrıca geri bildirim yapılır
ABDde antifungallerin kullanımını
iv flukonazol dışında tuumlm antifungallerde formuumller
kısıtlaması ve oumlnceden yetkilendirme yaklaşımı ile
antifungal kullanımını 28 oranında azaltmıştır
Cook PP et al Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with
no improvement in hospital antibiogram J Antimicrob Chemother
200453(5)853-9
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
0
36
37
38
39
40
4
1
Tem
pera
ture
(degC
) Laboratuvar testlerin tedaviye yardımi
Kuumlltuumlr + Doku + Galaktomannan +
PCR +
Tedavi
Hastalık
-7 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 -14
01
1
10
Transplant sonrası guumlnler
Gra
nulo
cyte
s (
log
10x10
9L
)
Empirik
Olası
Profilaksi
Yok
Spesifik
Kesin
Pre-emptiv
Yuumlksek olası
CT
Erken ve Uygun Tanı
Klinik değerlendirme
Aspergillus infeksiyonu kliniği
Akut invazif aspergilloz
Kronik aspergilloz aspergilloma
Allerjik aspergilloz
Allerjik sinuumlzit
Klinik tanı
Aspergillus fırsatccedilı bir patojen
Sporları doğada bulunmakta
Tanı sorunları
Klinik bulgular spesifik değil doku biyopsisi almak guumlccedil
Doku kuumlltuumlrleri sıklıkla yapılmıyor
Uumlreme olduğunda kolonizasyoninfeksiyon ayrımı zor
kan kuumlltuumlrleri nadiren pozitif
MALDI-TOF gibi yeni tanı youmlntemleri identifikasyon suumlresini kısaltır
Radyolojik değerlendirme ve sorunları
CT bulguları
Halo belirtisi erken bulgu
(duyarlı ancak oumlzguumll değil)
Air crescent (yarım ay) bulgusu geccedil doumlnemde
anjioinvazif aspergillozu tanımlar
erken tanıda yararlı bulunmamıştır
Biyomarkırlar Aspergillusa katkısı
Galaktomannan IFIyi dışlamada kullanılır pozitif
prediktif değeri duumlşuumlktuumlr
Negatif prediktif değerin yuumlksek olması aspergillusu
ekarte etmede ve gereksiz antifungal tedaviyi oumlnlemede yararlı
ya da mevcut tedavinin sonlandırılmasını sağlayabilir
Beta D glukan panfungal bir test kriptokok ve zigomiccediletleri
dışlar
PCR tuumlre spesifik sensitif ancak ccedilapraz kontaminasyon riski
mevcuttur
S Arikan Akdagli Turkish J Hematol 2014 31 342
bullWhite PL et al Comparison of Nonculture Blood-Based Tests for Diagnosing
Invasive Aspergillosis in an Animal ModelJ Clin Microbiol 2016 Apr54(4)960-6
Erken ve uygun tanı
Erken ve uygun tanı İA da en optimal tedaviyi seccedilmeye ve
klinik sonuccedilları iyileştirmeye yardımcı
Galaktomannan haftada 2 kez ve PCR ile birlikte kullanıldığında
+ CT istendiğinde proven-probable İFİ iccedilin
PPV 996
duyarlılık 98 olarak belirlenmiş
bullBarnes RA et al Prevention and diagnosis of invasive fungal disease in
high-risk patients within an integrative care pathway J Infect 2013
Sep67(3)206-14
Multipl test kombinasyonu tanısal strateji ile IA dışlanabilir
ya da doğrulanabilir Pratiklik ve maliyet accedilısından duumlzenleme gereksinimi
Meacutedecine et Maladies Infectieuses Volume 44 Issue 3 2014 89ndash101
Diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis Updates and recommendations
Diagnostic de lrsquoaspergillose pulmonaire invasive actualiteacutes et recommandations
G Desoubeauxa b Eacute Baillya Chandeniera b
EORTCMSG (European Organization of Research and Treatment of CancerMycoses Study Group) ve the ECIL (European Conference for Infection in Leukemia) oumlnerileri
Epidemiyolojik radyoloji-klinik biyolojik verileri tanıda kullan
Tıbbi durum ve serum galaktomannan antijen her ikisinin de spesifikliği konusunda bazı sınırlamalar olmasına rağmen temel yaklaşımda kullanılır
(1rarr3)-β-D-glukans pan-fungal serum markırlarıdır ccedilok iyi negatif prediktif değere sahiptir
Real-time PCR standardize değildir
Solunum yolu oumlrneklerinden Fungal kuumlltuumlrler bazen yeterince duyarlı değildir
Histoloji aspergilloz tanısında oumlnemli ancak biyopsi immun suprese hastada her zaman muumlmkuumln değil
Optimal antifungal ilaccedil seccedilimi
Şuumlphelenilen ya da belirlenmiş etkene karşı ilacın intrinsik
aktivitesi
antifungalin farklı konsantrasyonda etkene karşı duyarlılığı
konak faktoumlrleri
Antifungal optimal kullanım
Etkinlik ve Guumlvenirlik
Klinik etkinliği arttırmak ve toksisiteyi minimize etmek iccedilin
yararlı
Farmakokinetik değişiklikler ilaccedil-ilaccedil ilişkisi oumlnceki ilaccedil teması
Bazı avantaj ve dezavantajlarına rağmen antimikrobiyal
kullanımının oumllccediluumllmesinde tedavi guumlnuuml (DOT) ve DDD
(define daily dose) en sık kullanılan parametreler
bullAshbae H et al Therapeutic drug monitoring (TDM) of antifungal agents
guidelines from the British Society for Medical Mycology J Antimicrob Chemother
201469(5)1162ndash76
Dozun optimize edilmesi tedavi başarısını arttırmakta
Posakonazol profilaksisi sırasında hastanın optimum dozu
uygun yolla alması tedavi sonuccedillarını iyileştirebilir
Durani U Tosh PK Barreto JN Estes LL Jannetto PJ Tande AJ Retrospective
comparison of posaconazole levels in patients taking the delayed-release tablet
versus the oral suspension Antimicrob Agents Chemother 201559(8)4914ndash8
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring
what are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Başarılı AFY programlarının elemanları
1 ortak bir grup (AFY timi) oluşturmak
2 uygulama oumlncesi denetim yoluyla ihtiyacını
belirlemek
3 eğitim programları
4 yerel kuralları uygulamak
5 guumlnluumlk denetim
6 hızlı tanı
7 hasta bazlı muumldahaleler
Nerede
nasıl
kim tarafından
reccediletelenmekte
hangi antifungaller
kullanılmakta
yanlış kullanım var mı
AFY
timi
Farmakolog İnfeksiyon hastalıkları ve
klinik mikrobiyoloji uzmanı
hematologonkolog veya
YBUuml sorumlusu
AFY timi Hastanede Antifungal Kullanımı Oumln
Araştırma
Multidisipliner yaklaşım
Multidisipliner bir grubun varlığı AFY iccedilin
ulaşılabilir olasılıkla maliyet-etkin bulunmuş
Diğer uzmanların da varlığı hasta bakımı
standardizasyonu accedilısından anlamlı
Multiplex PCR ve AFY grubunun birlikte ccedilalışması tanımlama ve
de-eskalasyona olumlu katkıda bulunmuştur
Banerjee R et al Randomized trial of rapid multiplex polymerase chain
reaction-based blood culture identification and susceptibility testing Clin Infect
Dis 201561(7)1071ndash80
Diagram of the key members of the IFD-MDT
Ben-Ami R et al J Antimicrob Chemother 201368iii25-
iii33
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for
Antimicrobial Chemotherapy All rights reserved For Permissions please e-mail
journalspermissionsoupcom
Multidisipliner grup
Hastane youmlnetiminden
onay yetkilendirme ve
destek almalı
Anahtar takım uumlyeleri bu
goumlrev iccedilin part-time
atanmalı
Uumlccediluumlncuuml basamak hastanelerde AFY programlarına ihtiyaccedil
vardır
Antifungal youmlnetim takımı
tedavinin ampirik ya da hedefe youmlnelik ya da profilaksi mi
tedavi değişikliği
tedavi maliyeti
konularında vaka bazında tartışır
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
ve de-eskalasyon
Tedavinin guumlnluumlk goumlzden geccedilirilmesi
gereksiz tedavinin kesilmesi de-eskalasyon iv tedaviden
oral tedaviye geccediliş ve tedavinin sonlandırılmasında etkili
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
Ananda-Rajah MR et al Postprescription review and feedback is a core activity
of AMS The case for antifungal stewardship Curr Opin Infect
Dis 201225(1)107-15
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
Uygun olgularda parenteral tedaviden oral antifungale
geccediliş hasta bakım kalitesi ve maliyet accedilısından
değerlendirilmeli
Tedavi yanıtsızlığı durumunda
Terapoumltik doz duumlzeyi ilaccedil-ilaccedil etkileşmesi uyum sorunu
direnccedil problemi araştırılmalı
Aynı ilaccedilla devam edilebilir bir başka ajana geccedililebilir ya da
kombinasyon tedavi yapılabilir
Nucci M When primary antifungal therapy fails CID 2008
146(9)1426-33
Antifungal kullanımı iyileştirme
Antifungal duyarlık testleri (antifungigram) aspergillozda
rutin olarak oumlnerilmez
IDSA 2016
Aspergillus tuumlrlerinde tedavi yanıtının olmadığı
durumlarda azol direncinden şuumlphe edilen
epidemiyolojik kanıt varlığında duyarlılık testi oumlnerilir
Aspergillus fumigatus tuumlrlerinde triazol direnci hem oumlnceden azol
kullanmamış hem de kullanmış hastalarda belirlenmiş
Aspergillus tuumlrlerinin uumlretilmesinde ve duyarlılık
bakılmasında merkez bazında sorunlar mevcut
Aspergillus kombinasyon tedavi
Mevcut veriler azol+ekinokandin kombinasyonunun azol
direnccedilli suşlarla infeksiyon durumunda potansiyel bir
tedavi stratejisi olabileceğini duumlşuumlnduumlruumlr
Vorikonazol MIC duumlzeyigethinsp8 mgL uumlzerinde ise ekinokandinin
sinerjistik etkisinin kaybolduğu bildirilmiş
Seyedmousavi S et al Efficacy and pharmacodynamics of voriconazole combined with
anidulafungin in azole-resistant invasive aspergillosis J Antimicrob Chemother
201368(2)385ndash93
Lepak AJ et al Impact of in vivo triazole and echinocandin combination therapy for invasive
pulmonary aspergillosis enhanced efficacy against Cyp51 mutant isolates Antimicrob Agents
Chemother 201357(11)5438ndash47
Doz duumlzeyi izlenmesi
DOZ DUumlZEYİ İZLENMESİ
Terapoumltik indeksi dar
Farmakokinetikleri değişken
Uyum absorpsiyon sorunu
İlaccedil -ilaccedil ilişkileri sorgulanabilir ilaccedillar iccedilin oumlnerilir
Oumlzellikle itrakonazol vorikonazol posakonazol solusyon
ve flusitosin tedavisinin izlenmesi
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring what
are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Muumldahaleler
Muumldahale tuumlruuml belirlenmelidir
Muumldahalenin etkileri belirli suumlrelerde oumllccediluumllmeli
Fungal infeksiyonlu hasta sayısı
kandidemilerin sayısı
Yapılan antifungal testler
Fungal ilaccedilların maliyeti gibi
Muumldahaledeki başarılar mutlaka
grupla paylaşılarak motivasyon
suumlrduumlruumllmeli
Erken geri bildirim
Antifungal kullanımının takibi rehberlere uyum klinik ve
laboratuvar sonuccedilları analiz etme ve suumlrekli izleme
oumlnerilir
AFY de laboratuvarın oumlzellikle fungal infeksiyon tanısında
sonuccedillar hakkında erken geri bildirim yapması oumlnemlidir
Gereksiz antifungal kullanımını ve tedavi değişikliğini
sağlayabilir
7 yıllık araştırma sonucu
İnfeksiyon hastalıkları uzmanının antifungal tedavi hakkında
mentoumlrluumlk yapması oumlnemli bulunmuştur
Elektronik reccedileteleme uyumu arttırmak accedilısından oumlnerilir
7 yıl sonunda AFY programında infeksiyon uzmanının
suumlrekli konsuumlltasyonunun en uygun olduğu sonucuna
varılmış
Standiford HCet al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
Eğitim
Eğitim AFY programlarının ana elemanı olarak
oumlnerilmiştir
Yuumlksek riskli alanlarda (YBUuml hematoloji-onkoloji KİT
solid organ transplant uumlnitesi) ccedilalışanların eğitimi gerekli
En azından yılda bir kez ilgili gruplara tanı ve tedavide
gelişmelerle ilgili eğitim verilir
Oumlnemli farklılıklar saptandığında ayrıca geri bildirim yapılır
ABDde antifungallerin kullanımını
iv flukonazol dışında tuumlm antifungallerde formuumller
kısıtlaması ve oumlnceden yetkilendirme yaklaşımı ile
antifungal kullanımını 28 oranında azaltmıştır
Cook PP et al Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with
no improvement in hospital antibiogram J Antimicrob Chemother
200453(5)853-9
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Klinik değerlendirme
Aspergillus infeksiyonu kliniği
Akut invazif aspergilloz
Kronik aspergilloz aspergilloma
Allerjik aspergilloz
Allerjik sinuumlzit
Klinik tanı
Aspergillus fırsatccedilı bir patojen
Sporları doğada bulunmakta
Tanı sorunları
Klinik bulgular spesifik değil doku biyopsisi almak guumlccedil
Doku kuumlltuumlrleri sıklıkla yapılmıyor
Uumlreme olduğunda kolonizasyoninfeksiyon ayrımı zor
kan kuumlltuumlrleri nadiren pozitif
MALDI-TOF gibi yeni tanı youmlntemleri identifikasyon suumlresini kısaltır
Radyolojik değerlendirme ve sorunları
CT bulguları
Halo belirtisi erken bulgu
(duyarlı ancak oumlzguumll değil)
Air crescent (yarım ay) bulgusu geccedil doumlnemde
anjioinvazif aspergillozu tanımlar
erken tanıda yararlı bulunmamıştır
Biyomarkırlar Aspergillusa katkısı
Galaktomannan IFIyi dışlamada kullanılır pozitif
prediktif değeri duumlşuumlktuumlr
Negatif prediktif değerin yuumlksek olması aspergillusu
ekarte etmede ve gereksiz antifungal tedaviyi oumlnlemede yararlı
ya da mevcut tedavinin sonlandırılmasını sağlayabilir
Beta D glukan panfungal bir test kriptokok ve zigomiccediletleri
dışlar
PCR tuumlre spesifik sensitif ancak ccedilapraz kontaminasyon riski
mevcuttur
S Arikan Akdagli Turkish J Hematol 2014 31 342
bullWhite PL et al Comparison of Nonculture Blood-Based Tests for Diagnosing
Invasive Aspergillosis in an Animal ModelJ Clin Microbiol 2016 Apr54(4)960-6
Erken ve uygun tanı
Erken ve uygun tanı İA da en optimal tedaviyi seccedilmeye ve
klinik sonuccedilları iyileştirmeye yardımcı
Galaktomannan haftada 2 kez ve PCR ile birlikte kullanıldığında
+ CT istendiğinde proven-probable İFİ iccedilin
PPV 996
duyarlılık 98 olarak belirlenmiş
bullBarnes RA et al Prevention and diagnosis of invasive fungal disease in
high-risk patients within an integrative care pathway J Infect 2013
Sep67(3)206-14
Multipl test kombinasyonu tanısal strateji ile IA dışlanabilir
ya da doğrulanabilir Pratiklik ve maliyet accedilısından duumlzenleme gereksinimi
Meacutedecine et Maladies Infectieuses Volume 44 Issue 3 2014 89ndash101
Diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis Updates and recommendations
Diagnostic de lrsquoaspergillose pulmonaire invasive actualiteacutes et recommandations
G Desoubeauxa b Eacute Baillya Chandeniera b
EORTCMSG (European Organization of Research and Treatment of CancerMycoses Study Group) ve the ECIL (European Conference for Infection in Leukemia) oumlnerileri
Epidemiyolojik radyoloji-klinik biyolojik verileri tanıda kullan
Tıbbi durum ve serum galaktomannan antijen her ikisinin de spesifikliği konusunda bazı sınırlamalar olmasına rağmen temel yaklaşımda kullanılır
(1rarr3)-β-D-glukans pan-fungal serum markırlarıdır ccedilok iyi negatif prediktif değere sahiptir
Real-time PCR standardize değildir
Solunum yolu oumlrneklerinden Fungal kuumlltuumlrler bazen yeterince duyarlı değildir
Histoloji aspergilloz tanısında oumlnemli ancak biyopsi immun suprese hastada her zaman muumlmkuumln değil
Optimal antifungal ilaccedil seccedilimi
Şuumlphelenilen ya da belirlenmiş etkene karşı ilacın intrinsik
aktivitesi
antifungalin farklı konsantrasyonda etkene karşı duyarlılığı
konak faktoumlrleri
Antifungal optimal kullanım
Etkinlik ve Guumlvenirlik
Klinik etkinliği arttırmak ve toksisiteyi minimize etmek iccedilin
yararlı
Farmakokinetik değişiklikler ilaccedil-ilaccedil ilişkisi oumlnceki ilaccedil teması
Bazı avantaj ve dezavantajlarına rağmen antimikrobiyal
kullanımının oumllccediluumllmesinde tedavi guumlnuuml (DOT) ve DDD
(define daily dose) en sık kullanılan parametreler
bullAshbae H et al Therapeutic drug monitoring (TDM) of antifungal agents
guidelines from the British Society for Medical Mycology J Antimicrob Chemother
201469(5)1162ndash76
Dozun optimize edilmesi tedavi başarısını arttırmakta
Posakonazol profilaksisi sırasında hastanın optimum dozu
uygun yolla alması tedavi sonuccedillarını iyileştirebilir
Durani U Tosh PK Barreto JN Estes LL Jannetto PJ Tande AJ Retrospective
comparison of posaconazole levels in patients taking the delayed-release tablet
versus the oral suspension Antimicrob Agents Chemother 201559(8)4914ndash8
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring
what are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Başarılı AFY programlarının elemanları
1 ortak bir grup (AFY timi) oluşturmak
2 uygulama oumlncesi denetim yoluyla ihtiyacını
belirlemek
3 eğitim programları
4 yerel kuralları uygulamak
5 guumlnluumlk denetim
6 hızlı tanı
7 hasta bazlı muumldahaleler
Nerede
nasıl
kim tarafından
reccediletelenmekte
hangi antifungaller
kullanılmakta
yanlış kullanım var mı
AFY
timi
Farmakolog İnfeksiyon hastalıkları ve
klinik mikrobiyoloji uzmanı
hematologonkolog veya
YBUuml sorumlusu
AFY timi Hastanede Antifungal Kullanımı Oumln
Araştırma
Multidisipliner yaklaşım
Multidisipliner bir grubun varlığı AFY iccedilin
ulaşılabilir olasılıkla maliyet-etkin bulunmuş
Diğer uzmanların da varlığı hasta bakımı
standardizasyonu accedilısından anlamlı
Multiplex PCR ve AFY grubunun birlikte ccedilalışması tanımlama ve
de-eskalasyona olumlu katkıda bulunmuştur
Banerjee R et al Randomized trial of rapid multiplex polymerase chain
reaction-based blood culture identification and susceptibility testing Clin Infect
Dis 201561(7)1071ndash80
Diagram of the key members of the IFD-MDT
Ben-Ami R et al J Antimicrob Chemother 201368iii25-
iii33
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for
Antimicrobial Chemotherapy All rights reserved For Permissions please e-mail
journalspermissionsoupcom
Multidisipliner grup
Hastane youmlnetiminden
onay yetkilendirme ve
destek almalı
Anahtar takım uumlyeleri bu
goumlrev iccedilin part-time
atanmalı
Uumlccediluumlncuuml basamak hastanelerde AFY programlarına ihtiyaccedil
vardır
Antifungal youmlnetim takımı
tedavinin ampirik ya da hedefe youmlnelik ya da profilaksi mi
tedavi değişikliği
tedavi maliyeti
konularında vaka bazında tartışır
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
ve de-eskalasyon
Tedavinin guumlnluumlk goumlzden geccedilirilmesi
gereksiz tedavinin kesilmesi de-eskalasyon iv tedaviden
oral tedaviye geccediliş ve tedavinin sonlandırılmasında etkili
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
Ananda-Rajah MR et al Postprescription review and feedback is a core activity
of AMS The case for antifungal stewardship Curr Opin Infect
Dis 201225(1)107-15
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
Uygun olgularda parenteral tedaviden oral antifungale
geccediliş hasta bakım kalitesi ve maliyet accedilısından
değerlendirilmeli
Tedavi yanıtsızlığı durumunda
Terapoumltik doz duumlzeyi ilaccedil-ilaccedil etkileşmesi uyum sorunu
direnccedil problemi araştırılmalı
Aynı ilaccedilla devam edilebilir bir başka ajana geccedililebilir ya da
kombinasyon tedavi yapılabilir
Nucci M When primary antifungal therapy fails CID 2008
146(9)1426-33
Antifungal kullanımı iyileştirme
Antifungal duyarlık testleri (antifungigram) aspergillozda
rutin olarak oumlnerilmez
IDSA 2016
Aspergillus tuumlrlerinde tedavi yanıtının olmadığı
durumlarda azol direncinden şuumlphe edilen
epidemiyolojik kanıt varlığında duyarlılık testi oumlnerilir
Aspergillus fumigatus tuumlrlerinde triazol direnci hem oumlnceden azol
kullanmamış hem de kullanmış hastalarda belirlenmiş
Aspergillus tuumlrlerinin uumlretilmesinde ve duyarlılık
bakılmasında merkez bazında sorunlar mevcut
Aspergillus kombinasyon tedavi
Mevcut veriler azol+ekinokandin kombinasyonunun azol
direnccedilli suşlarla infeksiyon durumunda potansiyel bir
tedavi stratejisi olabileceğini duumlşuumlnduumlruumlr
Vorikonazol MIC duumlzeyigethinsp8 mgL uumlzerinde ise ekinokandinin
sinerjistik etkisinin kaybolduğu bildirilmiş
Seyedmousavi S et al Efficacy and pharmacodynamics of voriconazole combined with
anidulafungin in azole-resistant invasive aspergillosis J Antimicrob Chemother
201368(2)385ndash93
Lepak AJ et al Impact of in vivo triazole and echinocandin combination therapy for invasive
pulmonary aspergillosis enhanced efficacy against Cyp51 mutant isolates Antimicrob Agents
Chemother 201357(11)5438ndash47
Doz duumlzeyi izlenmesi
DOZ DUumlZEYİ İZLENMESİ
Terapoumltik indeksi dar
Farmakokinetikleri değişken
Uyum absorpsiyon sorunu
İlaccedil -ilaccedil ilişkileri sorgulanabilir ilaccedillar iccedilin oumlnerilir
Oumlzellikle itrakonazol vorikonazol posakonazol solusyon
ve flusitosin tedavisinin izlenmesi
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring what
are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Muumldahaleler
Muumldahale tuumlruuml belirlenmelidir
Muumldahalenin etkileri belirli suumlrelerde oumllccediluumllmeli
Fungal infeksiyonlu hasta sayısı
kandidemilerin sayısı
Yapılan antifungal testler
Fungal ilaccedilların maliyeti gibi
Muumldahaledeki başarılar mutlaka
grupla paylaşılarak motivasyon
suumlrduumlruumllmeli
Erken geri bildirim
Antifungal kullanımının takibi rehberlere uyum klinik ve
laboratuvar sonuccedilları analiz etme ve suumlrekli izleme
oumlnerilir
AFY de laboratuvarın oumlzellikle fungal infeksiyon tanısında
sonuccedillar hakkında erken geri bildirim yapması oumlnemlidir
Gereksiz antifungal kullanımını ve tedavi değişikliğini
sağlayabilir
7 yıllık araştırma sonucu
İnfeksiyon hastalıkları uzmanının antifungal tedavi hakkında
mentoumlrluumlk yapması oumlnemli bulunmuştur
Elektronik reccedileteleme uyumu arttırmak accedilısından oumlnerilir
7 yıl sonunda AFY programında infeksiyon uzmanının
suumlrekli konsuumlltasyonunun en uygun olduğu sonucuna
varılmış
Standiford HCet al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
Eğitim
Eğitim AFY programlarının ana elemanı olarak
oumlnerilmiştir
Yuumlksek riskli alanlarda (YBUuml hematoloji-onkoloji KİT
solid organ transplant uumlnitesi) ccedilalışanların eğitimi gerekli
En azından yılda bir kez ilgili gruplara tanı ve tedavide
gelişmelerle ilgili eğitim verilir
Oumlnemli farklılıklar saptandığında ayrıca geri bildirim yapılır
ABDde antifungallerin kullanımını
iv flukonazol dışında tuumlm antifungallerde formuumller
kısıtlaması ve oumlnceden yetkilendirme yaklaşımı ile
antifungal kullanımını 28 oranında azaltmıştır
Cook PP et al Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with
no improvement in hospital antibiogram J Antimicrob Chemother
200453(5)853-9
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Klinik tanı
Aspergillus fırsatccedilı bir patojen
Sporları doğada bulunmakta
Tanı sorunları
Klinik bulgular spesifik değil doku biyopsisi almak guumlccedil
Doku kuumlltuumlrleri sıklıkla yapılmıyor
Uumlreme olduğunda kolonizasyoninfeksiyon ayrımı zor
kan kuumlltuumlrleri nadiren pozitif
MALDI-TOF gibi yeni tanı youmlntemleri identifikasyon suumlresini kısaltır
Radyolojik değerlendirme ve sorunları
CT bulguları
Halo belirtisi erken bulgu
(duyarlı ancak oumlzguumll değil)
Air crescent (yarım ay) bulgusu geccedil doumlnemde
anjioinvazif aspergillozu tanımlar
erken tanıda yararlı bulunmamıştır
Biyomarkırlar Aspergillusa katkısı
Galaktomannan IFIyi dışlamada kullanılır pozitif
prediktif değeri duumlşuumlktuumlr
Negatif prediktif değerin yuumlksek olması aspergillusu
ekarte etmede ve gereksiz antifungal tedaviyi oumlnlemede yararlı
ya da mevcut tedavinin sonlandırılmasını sağlayabilir
Beta D glukan panfungal bir test kriptokok ve zigomiccediletleri
dışlar
PCR tuumlre spesifik sensitif ancak ccedilapraz kontaminasyon riski
mevcuttur
S Arikan Akdagli Turkish J Hematol 2014 31 342
bullWhite PL et al Comparison of Nonculture Blood-Based Tests for Diagnosing
Invasive Aspergillosis in an Animal ModelJ Clin Microbiol 2016 Apr54(4)960-6
Erken ve uygun tanı
Erken ve uygun tanı İA da en optimal tedaviyi seccedilmeye ve
klinik sonuccedilları iyileştirmeye yardımcı
Galaktomannan haftada 2 kez ve PCR ile birlikte kullanıldığında
+ CT istendiğinde proven-probable İFİ iccedilin
PPV 996
duyarlılık 98 olarak belirlenmiş
bullBarnes RA et al Prevention and diagnosis of invasive fungal disease in
high-risk patients within an integrative care pathway J Infect 2013
Sep67(3)206-14
Multipl test kombinasyonu tanısal strateji ile IA dışlanabilir
ya da doğrulanabilir Pratiklik ve maliyet accedilısından duumlzenleme gereksinimi
Meacutedecine et Maladies Infectieuses Volume 44 Issue 3 2014 89ndash101
Diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis Updates and recommendations
Diagnostic de lrsquoaspergillose pulmonaire invasive actualiteacutes et recommandations
G Desoubeauxa b Eacute Baillya Chandeniera b
EORTCMSG (European Organization of Research and Treatment of CancerMycoses Study Group) ve the ECIL (European Conference for Infection in Leukemia) oumlnerileri
Epidemiyolojik radyoloji-klinik biyolojik verileri tanıda kullan
Tıbbi durum ve serum galaktomannan antijen her ikisinin de spesifikliği konusunda bazı sınırlamalar olmasına rağmen temel yaklaşımda kullanılır
(1rarr3)-β-D-glukans pan-fungal serum markırlarıdır ccedilok iyi negatif prediktif değere sahiptir
Real-time PCR standardize değildir
Solunum yolu oumlrneklerinden Fungal kuumlltuumlrler bazen yeterince duyarlı değildir
Histoloji aspergilloz tanısında oumlnemli ancak biyopsi immun suprese hastada her zaman muumlmkuumln değil
Optimal antifungal ilaccedil seccedilimi
Şuumlphelenilen ya da belirlenmiş etkene karşı ilacın intrinsik
aktivitesi
antifungalin farklı konsantrasyonda etkene karşı duyarlılığı
konak faktoumlrleri
Antifungal optimal kullanım
Etkinlik ve Guumlvenirlik
Klinik etkinliği arttırmak ve toksisiteyi minimize etmek iccedilin
yararlı
Farmakokinetik değişiklikler ilaccedil-ilaccedil ilişkisi oumlnceki ilaccedil teması
Bazı avantaj ve dezavantajlarına rağmen antimikrobiyal
kullanımının oumllccediluumllmesinde tedavi guumlnuuml (DOT) ve DDD
(define daily dose) en sık kullanılan parametreler
bullAshbae H et al Therapeutic drug monitoring (TDM) of antifungal agents
guidelines from the British Society for Medical Mycology J Antimicrob Chemother
201469(5)1162ndash76
Dozun optimize edilmesi tedavi başarısını arttırmakta
Posakonazol profilaksisi sırasında hastanın optimum dozu
uygun yolla alması tedavi sonuccedillarını iyileştirebilir
Durani U Tosh PK Barreto JN Estes LL Jannetto PJ Tande AJ Retrospective
comparison of posaconazole levels in patients taking the delayed-release tablet
versus the oral suspension Antimicrob Agents Chemother 201559(8)4914ndash8
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring
what are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Başarılı AFY programlarının elemanları
1 ortak bir grup (AFY timi) oluşturmak
2 uygulama oumlncesi denetim yoluyla ihtiyacını
belirlemek
3 eğitim programları
4 yerel kuralları uygulamak
5 guumlnluumlk denetim
6 hızlı tanı
7 hasta bazlı muumldahaleler
Nerede
nasıl
kim tarafından
reccediletelenmekte
hangi antifungaller
kullanılmakta
yanlış kullanım var mı
AFY
timi
Farmakolog İnfeksiyon hastalıkları ve
klinik mikrobiyoloji uzmanı
hematologonkolog veya
YBUuml sorumlusu
AFY timi Hastanede Antifungal Kullanımı Oumln
Araştırma
Multidisipliner yaklaşım
Multidisipliner bir grubun varlığı AFY iccedilin
ulaşılabilir olasılıkla maliyet-etkin bulunmuş
Diğer uzmanların da varlığı hasta bakımı
standardizasyonu accedilısından anlamlı
Multiplex PCR ve AFY grubunun birlikte ccedilalışması tanımlama ve
de-eskalasyona olumlu katkıda bulunmuştur
Banerjee R et al Randomized trial of rapid multiplex polymerase chain
reaction-based blood culture identification and susceptibility testing Clin Infect
Dis 201561(7)1071ndash80
Diagram of the key members of the IFD-MDT
Ben-Ami R et al J Antimicrob Chemother 201368iii25-
iii33
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for
Antimicrobial Chemotherapy All rights reserved For Permissions please e-mail
journalspermissionsoupcom
Multidisipliner grup
Hastane youmlnetiminden
onay yetkilendirme ve
destek almalı
Anahtar takım uumlyeleri bu
goumlrev iccedilin part-time
atanmalı
Uumlccediluumlncuuml basamak hastanelerde AFY programlarına ihtiyaccedil
vardır
Antifungal youmlnetim takımı
tedavinin ampirik ya da hedefe youmlnelik ya da profilaksi mi
tedavi değişikliği
tedavi maliyeti
konularında vaka bazında tartışır
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
ve de-eskalasyon
Tedavinin guumlnluumlk goumlzden geccedilirilmesi
gereksiz tedavinin kesilmesi de-eskalasyon iv tedaviden
oral tedaviye geccediliş ve tedavinin sonlandırılmasında etkili
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
Ananda-Rajah MR et al Postprescription review and feedback is a core activity
of AMS The case for antifungal stewardship Curr Opin Infect
Dis 201225(1)107-15
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
Uygun olgularda parenteral tedaviden oral antifungale
geccediliş hasta bakım kalitesi ve maliyet accedilısından
değerlendirilmeli
Tedavi yanıtsızlığı durumunda
Terapoumltik doz duumlzeyi ilaccedil-ilaccedil etkileşmesi uyum sorunu
direnccedil problemi araştırılmalı
Aynı ilaccedilla devam edilebilir bir başka ajana geccedililebilir ya da
kombinasyon tedavi yapılabilir
Nucci M When primary antifungal therapy fails CID 2008
146(9)1426-33
Antifungal kullanımı iyileştirme
Antifungal duyarlık testleri (antifungigram) aspergillozda
rutin olarak oumlnerilmez
IDSA 2016
Aspergillus tuumlrlerinde tedavi yanıtının olmadığı
durumlarda azol direncinden şuumlphe edilen
epidemiyolojik kanıt varlığında duyarlılık testi oumlnerilir
Aspergillus fumigatus tuumlrlerinde triazol direnci hem oumlnceden azol
kullanmamış hem de kullanmış hastalarda belirlenmiş
Aspergillus tuumlrlerinin uumlretilmesinde ve duyarlılık
bakılmasında merkez bazında sorunlar mevcut
Aspergillus kombinasyon tedavi
Mevcut veriler azol+ekinokandin kombinasyonunun azol
direnccedilli suşlarla infeksiyon durumunda potansiyel bir
tedavi stratejisi olabileceğini duumlşuumlnduumlruumlr
Vorikonazol MIC duumlzeyigethinsp8 mgL uumlzerinde ise ekinokandinin
sinerjistik etkisinin kaybolduğu bildirilmiş
Seyedmousavi S et al Efficacy and pharmacodynamics of voriconazole combined with
anidulafungin in azole-resistant invasive aspergillosis J Antimicrob Chemother
201368(2)385ndash93
Lepak AJ et al Impact of in vivo triazole and echinocandin combination therapy for invasive
pulmonary aspergillosis enhanced efficacy against Cyp51 mutant isolates Antimicrob Agents
Chemother 201357(11)5438ndash47
Doz duumlzeyi izlenmesi
DOZ DUumlZEYİ İZLENMESİ
Terapoumltik indeksi dar
Farmakokinetikleri değişken
Uyum absorpsiyon sorunu
İlaccedil -ilaccedil ilişkileri sorgulanabilir ilaccedillar iccedilin oumlnerilir
Oumlzellikle itrakonazol vorikonazol posakonazol solusyon
ve flusitosin tedavisinin izlenmesi
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring what
are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Muumldahaleler
Muumldahale tuumlruuml belirlenmelidir
Muumldahalenin etkileri belirli suumlrelerde oumllccediluumllmeli
Fungal infeksiyonlu hasta sayısı
kandidemilerin sayısı
Yapılan antifungal testler
Fungal ilaccedilların maliyeti gibi
Muumldahaledeki başarılar mutlaka
grupla paylaşılarak motivasyon
suumlrduumlruumllmeli
Erken geri bildirim
Antifungal kullanımının takibi rehberlere uyum klinik ve
laboratuvar sonuccedilları analiz etme ve suumlrekli izleme
oumlnerilir
AFY de laboratuvarın oumlzellikle fungal infeksiyon tanısında
sonuccedillar hakkında erken geri bildirim yapması oumlnemlidir
Gereksiz antifungal kullanımını ve tedavi değişikliğini
sağlayabilir
7 yıllık araştırma sonucu
İnfeksiyon hastalıkları uzmanının antifungal tedavi hakkında
mentoumlrluumlk yapması oumlnemli bulunmuştur
Elektronik reccedileteleme uyumu arttırmak accedilısından oumlnerilir
7 yıl sonunda AFY programında infeksiyon uzmanının
suumlrekli konsuumlltasyonunun en uygun olduğu sonucuna
varılmış
Standiford HCet al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
Eğitim
Eğitim AFY programlarının ana elemanı olarak
oumlnerilmiştir
Yuumlksek riskli alanlarda (YBUuml hematoloji-onkoloji KİT
solid organ transplant uumlnitesi) ccedilalışanların eğitimi gerekli
En azından yılda bir kez ilgili gruplara tanı ve tedavide
gelişmelerle ilgili eğitim verilir
Oumlnemli farklılıklar saptandığında ayrıca geri bildirim yapılır
ABDde antifungallerin kullanımını
iv flukonazol dışında tuumlm antifungallerde formuumller
kısıtlaması ve oumlnceden yetkilendirme yaklaşımı ile
antifungal kullanımını 28 oranında azaltmıştır
Cook PP et al Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with
no improvement in hospital antibiogram J Antimicrob Chemother
200453(5)853-9
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Radyolojik değerlendirme ve sorunları
CT bulguları
Halo belirtisi erken bulgu
(duyarlı ancak oumlzguumll değil)
Air crescent (yarım ay) bulgusu geccedil doumlnemde
anjioinvazif aspergillozu tanımlar
erken tanıda yararlı bulunmamıştır
Biyomarkırlar Aspergillusa katkısı
Galaktomannan IFIyi dışlamada kullanılır pozitif
prediktif değeri duumlşuumlktuumlr
Negatif prediktif değerin yuumlksek olması aspergillusu
ekarte etmede ve gereksiz antifungal tedaviyi oumlnlemede yararlı
ya da mevcut tedavinin sonlandırılmasını sağlayabilir
Beta D glukan panfungal bir test kriptokok ve zigomiccediletleri
dışlar
PCR tuumlre spesifik sensitif ancak ccedilapraz kontaminasyon riski
mevcuttur
S Arikan Akdagli Turkish J Hematol 2014 31 342
bullWhite PL et al Comparison of Nonculture Blood-Based Tests for Diagnosing
Invasive Aspergillosis in an Animal ModelJ Clin Microbiol 2016 Apr54(4)960-6
Erken ve uygun tanı
Erken ve uygun tanı İA da en optimal tedaviyi seccedilmeye ve
klinik sonuccedilları iyileştirmeye yardımcı
Galaktomannan haftada 2 kez ve PCR ile birlikte kullanıldığında
+ CT istendiğinde proven-probable İFİ iccedilin
PPV 996
duyarlılık 98 olarak belirlenmiş
bullBarnes RA et al Prevention and diagnosis of invasive fungal disease in
high-risk patients within an integrative care pathway J Infect 2013
Sep67(3)206-14
Multipl test kombinasyonu tanısal strateji ile IA dışlanabilir
ya da doğrulanabilir Pratiklik ve maliyet accedilısından duumlzenleme gereksinimi
Meacutedecine et Maladies Infectieuses Volume 44 Issue 3 2014 89ndash101
Diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis Updates and recommendations
Diagnostic de lrsquoaspergillose pulmonaire invasive actualiteacutes et recommandations
G Desoubeauxa b Eacute Baillya Chandeniera b
EORTCMSG (European Organization of Research and Treatment of CancerMycoses Study Group) ve the ECIL (European Conference for Infection in Leukemia) oumlnerileri
Epidemiyolojik radyoloji-klinik biyolojik verileri tanıda kullan
Tıbbi durum ve serum galaktomannan antijen her ikisinin de spesifikliği konusunda bazı sınırlamalar olmasına rağmen temel yaklaşımda kullanılır
(1rarr3)-β-D-glukans pan-fungal serum markırlarıdır ccedilok iyi negatif prediktif değere sahiptir
Real-time PCR standardize değildir
Solunum yolu oumlrneklerinden Fungal kuumlltuumlrler bazen yeterince duyarlı değildir
Histoloji aspergilloz tanısında oumlnemli ancak biyopsi immun suprese hastada her zaman muumlmkuumln değil
Optimal antifungal ilaccedil seccedilimi
Şuumlphelenilen ya da belirlenmiş etkene karşı ilacın intrinsik
aktivitesi
antifungalin farklı konsantrasyonda etkene karşı duyarlılığı
konak faktoumlrleri
Antifungal optimal kullanım
Etkinlik ve Guumlvenirlik
Klinik etkinliği arttırmak ve toksisiteyi minimize etmek iccedilin
yararlı
Farmakokinetik değişiklikler ilaccedil-ilaccedil ilişkisi oumlnceki ilaccedil teması
Bazı avantaj ve dezavantajlarına rağmen antimikrobiyal
kullanımının oumllccediluumllmesinde tedavi guumlnuuml (DOT) ve DDD
(define daily dose) en sık kullanılan parametreler
bullAshbae H et al Therapeutic drug monitoring (TDM) of antifungal agents
guidelines from the British Society for Medical Mycology J Antimicrob Chemother
201469(5)1162ndash76
Dozun optimize edilmesi tedavi başarısını arttırmakta
Posakonazol profilaksisi sırasında hastanın optimum dozu
uygun yolla alması tedavi sonuccedillarını iyileştirebilir
Durani U Tosh PK Barreto JN Estes LL Jannetto PJ Tande AJ Retrospective
comparison of posaconazole levels in patients taking the delayed-release tablet
versus the oral suspension Antimicrob Agents Chemother 201559(8)4914ndash8
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring
what are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Başarılı AFY programlarının elemanları
1 ortak bir grup (AFY timi) oluşturmak
2 uygulama oumlncesi denetim yoluyla ihtiyacını
belirlemek
3 eğitim programları
4 yerel kuralları uygulamak
5 guumlnluumlk denetim
6 hızlı tanı
7 hasta bazlı muumldahaleler
Nerede
nasıl
kim tarafından
reccediletelenmekte
hangi antifungaller
kullanılmakta
yanlış kullanım var mı
AFY
timi
Farmakolog İnfeksiyon hastalıkları ve
klinik mikrobiyoloji uzmanı
hematologonkolog veya
YBUuml sorumlusu
AFY timi Hastanede Antifungal Kullanımı Oumln
Araştırma
Multidisipliner yaklaşım
Multidisipliner bir grubun varlığı AFY iccedilin
ulaşılabilir olasılıkla maliyet-etkin bulunmuş
Diğer uzmanların da varlığı hasta bakımı
standardizasyonu accedilısından anlamlı
Multiplex PCR ve AFY grubunun birlikte ccedilalışması tanımlama ve
de-eskalasyona olumlu katkıda bulunmuştur
Banerjee R et al Randomized trial of rapid multiplex polymerase chain
reaction-based blood culture identification and susceptibility testing Clin Infect
Dis 201561(7)1071ndash80
Diagram of the key members of the IFD-MDT
Ben-Ami R et al J Antimicrob Chemother 201368iii25-
iii33
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for
Antimicrobial Chemotherapy All rights reserved For Permissions please e-mail
journalspermissionsoupcom
Multidisipliner grup
Hastane youmlnetiminden
onay yetkilendirme ve
destek almalı
Anahtar takım uumlyeleri bu
goumlrev iccedilin part-time
atanmalı
Uumlccediluumlncuuml basamak hastanelerde AFY programlarına ihtiyaccedil
vardır
Antifungal youmlnetim takımı
tedavinin ampirik ya da hedefe youmlnelik ya da profilaksi mi
tedavi değişikliği
tedavi maliyeti
konularında vaka bazında tartışır
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
ve de-eskalasyon
Tedavinin guumlnluumlk goumlzden geccedilirilmesi
gereksiz tedavinin kesilmesi de-eskalasyon iv tedaviden
oral tedaviye geccediliş ve tedavinin sonlandırılmasında etkili
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
Ananda-Rajah MR et al Postprescription review and feedback is a core activity
of AMS The case for antifungal stewardship Curr Opin Infect
Dis 201225(1)107-15
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
Uygun olgularda parenteral tedaviden oral antifungale
geccediliş hasta bakım kalitesi ve maliyet accedilısından
değerlendirilmeli
Tedavi yanıtsızlığı durumunda
Terapoumltik doz duumlzeyi ilaccedil-ilaccedil etkileşmesi uyum sorunu
direnccedil problemi araştırılmalı
Aynı ilaccedilla devam edilebilir bir başka ajana geccedililebilir ya da
kombinasyon tedavi yapılabilir
Nucci M When primary antifungal therapy fails CID 2008
146(9)1426-33
Antifungal kullanımı iyileştirme
Antifungal duyarlık testleri (antifungigram) aspergillozda
rutin olarak oumlnerilmez
IDSA 2016
Aspergillus tuumlrlerinde tedavi yanıtının olmadığı
durumlarda azol direncinden şuumlphe edilen
epidemiyolojik kanıt varlığında duyarlılık testi oumlnerilir
Aspergillus fumigatus tuumlrlerinde triazol direnci hem oumlnceden azol
kullanmamış hem de kullanmış hastalarda belirlenmiş
Aspergillus tuumlrlerinin uumlretilmesinde ve duyarlılık
bakılmasında merkez bazında sorunlar mevcut
Aspergillus kombinasyon tedavi
Mevcut veriler azol+ekinokandin kombinasyonunun azol
direnccedilli suşlarla infeksiyon durumunda potansiyel bir
tedavi stratejisi olabileceğini duumlşuumlnduumlruumlr
Vorikonazol MIC duumlzeyigethinsp8 mgL uumlzerinde ise ekinokandinin
sinerjistik etkisinin kaybolduğu bildirilmiş
Seyedmousavi S et al Efficacy and pharmacodynamics of voriconazole combined with
anidulafungin in azole-resistant invasive aspergillosis J Antimicrob Chemother
201368(2)385ndash93
Lepak AJ et al Impact of in vivo triazole and echinocandin combination therapy for invasive
pulmonary aspergillosis enhanced efficacy against Cyp51 mutant isolates Antimicrob Agents
Chemother 201357(11)5438ndash47
Doz duumlzeyi izlenmesi
DOZ DUumlZEYİ İZLENMESİ
Terapoumltik indeksi dar
Farmakokinetikleri değişken
Uyum absorpsiyon sorunu
İlaccedil -ilaccedil ilişkileri sorgulanabilir ilaccedillar iccedilin oumlnerilir
Oumlzellikle itrakonazol vorikonazol posakonazol solusyon
ve flusitosin tedavisinin izlenmesi
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring what
are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Muumldahaleler
Muumldahale tuumlruuml belirlenmelidir
Muumldahalenin etkileri belirli suumlrelerde oumllccediluumllmeli
Fungal infeksiyonlu hasta sayısı
kandidemilerin sayısı
Yapılan antifungal testler
Fungal ilaccedilların maliyeti gibi
Muumldahaledeki başarılar mutlaka
grupla paylaşılarak motivasyon
suumlrduumlruumllmeli
Erken geri bildirim
Antifungal kullanımının takibi rehberlere uyum klinik ve
laboratuvar sonuccedilları analiz etme ve suumlrekli izleme
oumlnerilir
AFY de laboratuvarın oumlzellikle fungal infeksiyon tanısında
sonuccedillar hakkında erken geri bildirim yapması oumlnemlidir
Gereksiz antifungal kullanımını ve tedavi değişikliğini
sağlayabilir
7 yıllık araştırma sonucu
İnfeksiyon hastalıkları uzmanının antifungal tedavi hakkında
mentoumlrluumlk yapması oumlnemli bulunmuştur
Elektronik reccedileteleme uyumu arttırmak accedilısından oumlnerilir
7 yıl sonunda AFY programında infeksiyon uzmanının
suumlrekli konsuumlltasyonunun en uygun olduğu sonucuna
varılmış
Standiford HCet al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
Eğitim
Eğitim AFY programlarının ana elemanı olarak
oumlnerilmiştir
Yuumlksek riskli alanlarda (YBUuml hematoloji-onkoloji KİT
solid organ transplant uumlnitesi) ccedilalışanların eğitimi gerekli
En azından yılda bir kez ilgili gruplara tanı ve tedavide
gelişmelerle ilgili eğitim verilir
Oumlnemli farklılıklar saptandığında ayrıca geri bildirim yapılır
ABDde antifungallerin kullanımını
iv flukonazol dışında tuumlm antifungallerde formuumller
kısıtlaması ve oumlnceden yetkilendirme yaklaşımı ile
antifungal kullanımını 28 oranında azaltmıştır
Cook PP et al Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with
no improvement in hospital antibiogram J Antimicrob Chemother
200453(5)853-9
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Biyomarkırlar Aspergillusa katkısı
Galaktomannan IFIyi dışlamada kullanılır pozitif
prediktif değeri duumlşuumlktuumlr
Negatif prediktif değerin yuumlksek olması aspergillusu
ekarte etmede ve gereksiz antifungal tedaviyi oumlnlemede yararlı
ya da mevcut tedavinin sonlandırılmasını sağlayabilir
Beta D glukan panfungal bir test kriptokok ve zigomiccediletleri
dışlar
PCR tuumlre spesifik sensitif ancak ccedilapraz kontaminasyon riski
mevcuttur
S Arikan Akdagli Turkish J Hematol 2014 31 342
bullWhite PL et al Comparison of Nonculture Blood-Based Tests for Diagnosing
Invasive Aspergillosis in an Animal ModelJ Clin Microbiol 2016 Apr54(4)960-6
Erken ve uygun tanı
Erken ve uygun tanı İA da en optimal tedaviyi seccedilmeye ve
klinik sonuccedilları iyileştirmeye yardımcı
Galaktomannan haftada 2 kez ve PCR ile birlikte kullanıldığında
+ CT istendiğinde proven-probable İFİ iccedilin
PPV 996
duyarlılık 98 olarak belirlenmiş
bullBarnes RA et al Prevention and diagnosis of invasive fungal disease in
high-risk patients within an integrative care pathway J Infect 2013
Sep67(3)206-14
Multipl test kombinasyonu tanısal strateji ile IA dışlanabilir
ya da doğrulanabilir Pratiklik ve maliyet accedilısından duumlzenleme gereksinimi
Meacutedecine et Maladies Infectieuses Volume 44 Issue 3 2014 89ndash101
Diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis Updates and recommendations
Diagnostic de lrsquoaspergillose pulmonaire invasive actualiteacutes et recommandations
G Desoubeauxa b Eacute Baillya Chandeniera b
EORTCMSG (European Organization of Research and Treatment of CancerMycoses Study Group) ve the ECIL (European Conference for Infection in Leukemia) oumlnerileri
Epidemiyolojik radyoloji-klinik biyolojik verileri tanıda kullan
Tıbbi durum ve serum galaktomannan antijen her ikisinin de spesifikliği konusunda bazı sınırlamalar olmasına rağmen temel yaklaşımda kullanılır
(1rarr3)-β-D-glukans pan-fungal serum markırlarıdır ccedilok iyi negatif prediktif değere sahiptir
Real-time PCR standardize değildir
Solunum yolu oumlrneklerinden Fungal kuumlltuumlrler bazen yeterince duyarlı değildir
Histoloji aspergilloz tanısında oumlnemli ancak biyopsi immun suprese hastada her zaman muumlmkuumln değil
Optimal antifungal ilaccedil seccedilimi
Şuumlphelenilen ya da belirlenmiş etkene karşı ilacın intrinsik
aktivitesi
antifungalin farklı konsantrasyonda etkene karşı duyarlılığı
konak faktoumlrleri
Antifungal optimal kullanım
Etkinlik ve Guumlvenirlik
Klinik etkinliği arttırmak ve toksisiteyi minimize etmek iccedilin
yararlı
Farmakokinetik değişiklikler ilaccedil-ilaccedil ilişkisi oumlnceki ilaccedil teması
Bazı avantaj ve dezavantajlarına rağmen antimikrobiyal
kullanımının oumllccediluumllmesinde tedavi guumlnuuml (DOT) ve DDD
(define daily dose) en sık kullanılan parametreler
bullAshbae H et al Therapeutic drug monitoring (TDM) of antifungal agents
guidelines from the British Society for Medical Mycology J Antimicrob Chemother
201469(5)1162ndash76
Dozun optimize edilmesi tedavi başarısını arttırmakta
Posakonazol profilaksisi sırasında hastanın optimum dozu
uygun yolla alması tedavi sonuccedillarını iyileştirebilir
Durani U Tosh PK Barreto JN Estes LL Jannetto PJ Tande AJ Retrospective
comparison of posaconazole levels in patients taking the delayed-release tablet
versus the oral suspension Antimicrob Agents Chemother 201559(8)4914ndash8
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring
what are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Başarılı AFY programlarının elemanları
1 ortak bir grup (AFY timi) oluşturmak
2 uygulama oumlncesi denetim yoluyla ihtiyacını
belirlemek
3 eğitim programları
4 yerel kuralları uygulamak
5 guumlnluumlk denetim
6 hızlı tanı
7 hasta bazlı muumldahaleler
Nerede
nasıl
kim tarafından
reccediletelenmekte
hangi antifungaller
kullanılmakta
yanlış kullanım var mı
AFY
timi
Farmakolog İnfeksiyon hastalıkları ve
klinik mikrobiyoloji uzmanı
hematologonkolog veya
YBUuml sorumlusu
AFY timi Hastanede Antifungal Kullanımı Oumln
Araştırma
Multidisipliner yaklaşım
Multidisipliner bir grubun varlığı AFY iccedilin
ulaşılabilir olasılıkla maliyet-etkin bulunmuş
Diğer uzmanların da varlığı hasta bakımı
standardizasyonu accedilısından anlamlı
Multiplex PCR ve AFY grubunun birlikte ccedilalışması tanımlama ve
de-eskalasyona olumlu katkıda bulunmuştur
Banerjee R et al Randomized trial of rapid multiplex polymerase chain
reaction-based blood culture identification and susceptibility testing Clin Infect
Dis 201561(7)1071ndash80
Diagram of the key members of the IFD-MDT
Ben-Ami R et al J Antimicrob Chemother 201368iii25-
iii33
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for
Antimicrobial Chemotherapy All rights reserved For Permissions please e-mail
journalspermissionsoupcom
Multidisipliner grup
Hastane youmlnetiminden
onay yetkilendirme ve
destek almalı
Anahtar takım uumlyeleri bu
goumlrev iccedilin part-time
atanmalı
Uumlccediluumlncuuml basamak hastanelerde AFY programlarına ihtiyaccedil
vardır
Antifungal youmlnetim takımı
tedavinin ampirik ya da hedefe youmlnelik ya da profilaksi mi
tedavi değişikliği
tedavi maliyeti
konularında vaka bazında tartışır
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
ve de-eskalasyon
Tedavinin guumlnluumlk goumlzden geccedilirilmesi
gereksiz tedavinin kesilmesi de-eskalasyon iv tedaviden
oral tedaviye geccediliş ve tedavinin sonlandırılmasında etkili
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
Ananda-Rajah MR et al Postprescription review and feedback is a core activity
of AMS The case for antifungal stewardship Curr Opin Infect
Dis 201225(1)107-15
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
Uygun olgularda parenteral tedaviden oral antifungale
geccediliş hasta bakım kalitesi ve maliyet accedilısından
değerlendirilmeli
Tedavi yanıtsızlığı durumunda
Terapoumltik doz duumlzeyi ilaccedil-ilaccedil etkileşmesi uyum sorunu
direnccedil problemi araştırılmalı
Aynı ilaccedilla devam edilebilir bir başka ajana geccedililebilir ya da
kombinasyon tedavi yapılabilir
Nucci M When primary antifungal therapy fails CID 2008
146(9)1426-33
Antifungal kullanımı iyileştirme
Antifungal duyarlık testleri (antifungigram) aspergillozda
rutin olarak oumlnerilmez
IDSA 2016
Aspergillus tuumlrlerinde tedavi yanıtının olmadığı
durumlarda azol direncinden şuumlphe edilen
epidemiyolojik kanıt varlığında duyarlılık testi oumlnerilir
Aspergillus fumigatus tuumlrlerinde triazol direnci hem oumlnceden azol
kullanmamış hem de kullanmış hastalarda belirlenmiş
Aspergillus tuumlrlerinin uumlretilmesinde ve duyarlılık
bakılmasında merkez bazında sorunlar mevcut
Aspergillus kombinasyon tedavi
Mevcut veriler azol+ekinokandin kombinasyonunun azol
direnccedilli suşlarla infeksiyon durumunda potansiyel bir
tedavi stratejisi olabileceğini duumlşuumlnduumlruumlr
Vorikonazol MIC duumlzeyigethinsp8 mgL uumlzerinde ise ekinokandinin
sinerjistik etkisinin kaybolduğu bildirilmiş
Seyedmousavi S et al Efficacy and pharmacodynamics of voriconazole combined with
anidulafungin in azole-resistant invasive aspergillosis J Antimicrob Chemother
201368(2)385ndash93
Lepak AJ et al Impact of in vivo triazole and echinocandin combination therapy for invasive
pulmonary aspergillosis enhanced efficacy against Cyp51 mutant isolates Antimicrob Agents
Chemother 201357(11)5438ndash47
Doz duumlzeyi izlenmesi
DOZ DUumlZEYİ İZLENMESİ
Terapoumltik indeksi dar
Farmakokinetikleri değişken
Uyum absorpsiyon sorunu
İlaccedil -ilaccedil ilişkileri sorgulanabilir ilaccedillar iccedilin oumlnerilir
Oumlzellikle itrakonazol vorikonazol posakonazol solusyon
ve flusitosin tedavisinin izlenmesi
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring what
are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Muumldahaleler
Muumldahale tuumlruuml belirlenmelidir
Muumldahalenin etkileri belirli suumlrelerde oumllccediluumllmeli
Fungal infeksiyonlu hasta sayısı
kandidemilerin sayısı
Yapılan antifungal testler
Fungal ilaccedilların maliyeti gibi
Muumldahaledeki başarılar mutlaka
grupla paylaşılarak motivasyon
suumlrduumlruumllmeli
Erken geri bildirim
Antifungal kullanımının takibi rehberlere uyum klinik ve
laboratuvar sonuccedilları analiz etme ve suumlrekli izleme
oumlnerilir
AFY de laboratuvarın oumlzellikle fungal infeksiyon tanısında
sonuccedillar hakkında erken geri bildirim yapması oumlnemlidir
Gereksiz antifungal kullanımını ve tedavi değişikliğini
sağlayabilir
7 yıllık araştırma sonucu
İnfeksiyon hastalıkları uzmanının antifungal tedavi hakkında
mentoumlrluumlk yapması oumlnemli bulunmuştur
Elektronik reccedileteleme uyumu arttırmak accedilısından oumlnerilir
7 yıl sonunda AFY programında infeksiyon uzmanının
suumlrekli konsuumlltasyonunun en uygun olduğu sonucuna
varılmış
Standiford HCet al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
Eğitim
Eğitim AFY programlarının ana elemanı olarak
oumlnerilmiştir
Yuumlksek riskli alanlarda (YBUuml hematoloji-onkoloji KİT
solid organ transplant uumlnitesi) ccedilalışanların eğitimi gerekli
En azından yılda bir kez ilgili gruplara tanı ve tedavide
gelişmelerle ilgili eğitim verilir
Oumlnemli farklılıklar saptandığında ayrıca geri bildirim yapılır
ABDde antifungallerin kullanımını
iv flukonazol dışında tuumlm antifungallerde formuumller
kısıtlaması ve oumlnceden yetkilendirme yaklaşımı ile
antifungal kullanımını 28 oranında azaltmıştır
Cook PP et al Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with
no improvement in hospital antibiogram J Antimicrob Chemother
200453(5)853-9
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
PCR tuumlre spesifik sensitif ancak ccedilapraz kontaminasyon riski
mevcuttur
S Arikan Akdagli Turkish J Hematol 2014 31 342
bullWhite PL et al Comparison of Nonculture Blood-Based Tests for Diagnosing
Invasive Aspergillosis in an Animal ModelJ Clin Microbiol 2016 Apr54(4)960-6
Erken ve uygun tanı
Erken ve uygun tanı İA da en optimal tedaviyi seccedilmeye ve
klinik sonuccedilları iyileştirmeye yardımcı
Galaktomannan haftada 2 kez ve PCR ile birlikte kullanıldığında
+ CT istendiğinde proven-probable İFİ iccedilin
PPV 996
duyarlılık 98 olarak belirlenmiş
bullBarnes RA et al Prevention and diagnosis of invasive fungal disease in
high-risk patients within an integrative care pathway J Infect 2013
Sep67(3)206-14
Multipl test kombinasyonu tanısal strateji ile IA dışlanabilir
ya da doğrulanabilir Pratiklik ve maliyet accedilısından duumlzenleme gereksinimi
Meacutedecine et Maladies Infectieuses Volume 44 Issue 3 2014 89ndash101
Diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis Updates and recommendations
Diagnostic de lrsquoaspergillose pulmonaire invasive actualiteacutes et recommandations
G Desoubeauxa b Eacute Baillya Chandeniera b
EORTCMSG (European Organization of Research and Treatment of CancerMycoses Study Group) ve the ECIL (European Conference for Infection in Leukemia) oumlnerileri
Epidemiyolojik radyoloji-klinik biyolojik verileri tanıda kullan
Tıbbi durum ve serum galaktomannan antijen her ikisinin de spesifikliği konusunda bazı sınırlamalar olmasına rağmen temel yaklaşımda kullanılır
(1rarr3)-β-D-glukans pan-fungal serum markırlarıdır ccedilok iyi negatif prediktif değere sahiptir
Real-time PCR standardize değildir
Solunum yolu oumlrneklerinden Fungal kuumlltuumlrler bazen yeterince duyarlı değildir
Histoloji aspergilloz tanısında oumlnemli ancak biyopsi immun suprese hastada her zaman muumlmkuumln değil
Optimal antifungal ilaccedil seccedilimi
Şuumlphelenilen ya da belirlenmiş etkene karşı ilacın intrinsik
aktivitesi
antifungalin farklı konsantrasyonda etkene karşı duyarlılığı
konak faktoumlrleri
Antifungal optimal kullanım
Etkinlik ve Guumlvenirlik
Klinik etkinliği arttırmak ve toksisiteyi minimize etmek iccedilin
yararlı
Farmakokinetik değişiklikler ilaccedil-ilaccedil ilişkisi oumlnceki ilaccedil teması
Bazı avantaj ve dezavantajlarına rağmen antimikrobiyal
kullanımının oumllccediluumllmesinde tedavi guumlnuuml (DOT) ve DDD
(define daily dose) en sık kullanılan parametreler
bullAshbae H et al Therapeutic drug monitoring (TDM) of antifungal agents
guidelines from the British Society for Medical Mycology J Antimicrob Chemother
201469(5)1162ndash76
Dozun optimize edilmesi tedavi başarısını arttırmakta
Posakonazol profilaksisi sırasında hastanın optimum dozu
uygun yolla alması tedavi sonuccedillarını iyileştirebilir
Durani U Tosh PK Barreto JN Estes LL Jannetto PJ Tande AJ Retrospective
comparison of posaconazole levels in patients taking the delayed-release tablet
versus the oral suspension Antimicrob Agents Chemother 201559(8)4914ndash8
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring
what are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Başarılı AFY programlarının elemanları
1 ortak bir grup (AFY timi) oluşturmak
2 uygulama oumlncesi denetim yoluyla ihtiyacını
belirlemek
3 eğitim programları
4 yerel kuralları uygulamak
5 guumlnluumlk denetim
6 hızlı tanı
7 hasta bazlı muumldahaleler
Nerede
nasıl
kim tarafından
reccediletelenmekte
hangi antifungaller
kullanılmakta
yanlış kullanım var mı
AFY
timi
Farmakolog İnfeksiyon hastalıkları ve
klinik mikrobiyoloji uzmanı
hematologonkolog veya
YBUuml sorumlusu
AFY timi Hastanede Antifungal Kullanımı Oumln
Araştırma
Multidisipliner yaklaşım
Multidisipliner bir grubun varlığı AFY iccedilin
ulaşılabilir olasılıkla maliyet-etkin bulunmuş
Diğer uzmanların da varlığı hasta bakımı
standardizasyonu accedilısından anlamlı
Multiplex PCR ve AFY grubunun birlikte ccedilalışması tanımlama ve
de-eskalasyona olumlu katkıda bulunmuştur
Banerjee R et al Randomized trial of rapid multiplex polymerase chain
reaction-based blood culture identification and susceptibility testing Clin Infect
Dis 201561(7)1071ndash80
Diagram of the key members of the IFD-MDT
Ben-Ami R et al J Antimicrob Chemother 201368iii25-
iii33
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for
Antimicrobial Chemotherapy All rights reserved For Permissions please e-mail
journalspermissionsoupcom
Multidisipliner grup
Hastane youmlnetiminden
onay yetkilendirme ve
destek almalı
Anahtar takım uumlyeleri bu
goumlrev iccedilin part-time
atanmalı
Uumlccediluumlncuuml basamak hastanelerde AFY programlarına ihtiyaccedil
vardır
Antifungal youmlnetim takımı
tedavinin ampirik ya da hedefe youmlnelik ya da profilaksi mi
tedavi değişikliği
tedavi maliyeti
konularında vaka bazında tartışır
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
ve de-eskalasyon
Tedavinin guumlnluumlk goumlzden geccedilirilmesi
gereksiz tedavinin kesilmesi de-eskalasyon iv tedaviden
oral tedaviye geccediliş ve tedavinin sonlandırılmasında etkili
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
Ananda-Rajah MR et al Postprescription review and feedback is a core activity
of AMS The case for antifungal stewardship Curr Opin Infect
Dis 201225(1)107-15
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
Uygun olgularda parenteral tedaviden oral antifungale
geccediliş hasta bakım kalitesi ve maliyet accedilısından
değerlendirilmeli
Tedavi yanıtsızlığı durumunda
Terapoumltik doz duumlzeyi ilaccedil-ilaccedil etkileşmesi uyum sorunu
direnccedil problemi araştırılmalı
Aynı ilaccedilla devam edilebilir bir başka ajana geccedililebilir ya da
kombinasyon tedavi yapılabilir
Nucci M When primary antifungal therapy fails CID 2008
146(9)1426-33
Antifungal kullanımı iyileştirme
Antifungal duyarlık testleri (antifungigram) aspergillozda
rutin olarak oumlnerilmez
IDSA 2016
Aspergillus tuumlrlerinde tedavi yanıtının olmadığı
durumlarda azol direncinden şuumlphe edilen
epidemiyolojik kanıt varlığında duyarlılık testi oumlnerilir
Aspergillus fumigatus tuumlrlerinde triazol direnci hem oumlnceden azol
kullanmamış hem de kullanmış hastalarda belirlenmiş
Aspergillus tuumlrlerinin uumlretilmesinde ve duyarlılık
bakılmasında merkez bazında sorunlar mevcut
Aspergillus kombinasyon tedavi
Mevcut veriler azol+ekinokandin kombinasyonunun azol
direnccedilli suşlarla infeksiyon durumunda potansiyel bir
tedavi stratejisi olabileceğini duumlşuumlnduumlruumlr
Vorikonazol MIC duumlzeyigethinsp8 mgL uumlzerinde ise ekinokandinin
sinerjistik etkisinin kaybolduğu bildirilmiş
Seyedmousavi S et al Efficacy and pharmacodynamics of voriconazole combined with
anidulafungin in azole-resistant invasive aspergillosis J Antimicrob Chemother
201368(2)385ndash93
Lepak AJ et al Impact of in vivo triazole and echinocandin combination therapy for invasive
pulmonary aspergillosis enhanced efficacy against Cyp51 mutant isolates Antimicrob Agents
Chemother 201357(11)5438ndash47
Doz duumlzeyi izlenmesi
DOZ DUumlZEYİ İZLENMESİ
Terapoumltik indeksi dar
Farmakokinetikleri değişken
Uyum absorpsiyon sorunu
İlaccedil -ilaccedil ilişkileri sorgulanabilir ilaccedillar iccedilin oumlnerilir
Oumlzellikle itrakonazol vorikonazol posakonazol solusyon
ve flusitosin tedavisinin izlenmesi
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring what
are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Muumldahaleler
Muumldahale tuumlruuml belirlenmelidir
Muumldahalenin etkileri belirli suumlrelerde oumllccediluumllmeli
Fungal infeksiyonlu hasta sayısı
kandidemilerin sayısı
Yapılan antifungal testler
Fungal ilaccedilların maliyeti gibi
Muumldahaledeki başarılar mutlaka
grupla paylaşılarak motivasyon
suumlrduumlruumllmeli
Erken geri bildirim
Antifungal kullanımının takibi rehberlere uyum klinik ve
laboratuvar sonuccedilları analiz etme ve suumlrekli izleme
oumlnerilir
AFY de laboratuvarın oumlzellikle fungal infeksiyon tanısında
sonuccedillar hakkında erken geri bildirim yapması oumlnemlidir
Gereksiz antifungal kullanımını ve tedavi değişikliğini
sağlayabilir
7 yıllık araştırma sonucu
İnfeksiyon hastalıkları uzmanının antifungal tedavi hakkında
mentoumlrluumlk yapması oumlnemli bulunmuştur
Elektronik reccedileteleme uyumu arttırmak accedilısından oumlnerilir
7 yıl sonunda AFY programında infeksiyon uzmanının
suumlrekli konsuumlltasyonunun en uygun olduğu sonucuna
varılmış
Standiford HCet al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
Eğitim
Eğitim AFY programlarının ana elemanı olarak
oumlnerilmiştir
Yuumlksek riskli alanlarda (YBUuml hematoloji-onkoloji KİT
solid organ transplant uumlnitesi) ccedilalışanların eğitimi gerekli
En azından yılda bir kez ilgili gruplara tanı ve tedavide
gelişmelerle ilgili eğitim verilir
Oumlnemli farklılıklar saptandığında ayrıca geri bildirim yapılır
ABDde antifungallerin kullanımını
iv flukonazol dışında tuumlm antifungallerde formuumller
kısıtlaması ve oumlnceden yetkilendirme yaklaşımı ile
antifungal kullanımını 28 oranında azaltmıştır
Cook PP et al Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with
no improvement in hospital antibiogram J Antimicrob Chemother
200453(5)853-9
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Erken ve uygun tanı
Erken ve uygun tanı İA da en optimal tedaviyi seccedilmeye ve
klinik sonuccedilları iyileştirmeye yardımcı
Galaktomannan haftada 2 kez ve PCR ile birlikte kullanıldığında
+ CT istendiğinde proven-probable İFİ iccedilin
PPV 996
duyarlılık 98 olarak belirlenmiş
bullBarnes RA et al Prevention and diagnosis of invasive fungal disease in
high-risk patients within an integrative care pathway J Infect 2013
Sep67(3)206-14
Multipl test kombinasyonu tanısal strateji ile IA dışlanabilir
ya da doğrulanabilir Pratiklik ve maliyet accedilısından duumlzenleme gereksinimi
Meacutedecine et Maladies Infectieuses Volume 44 Issue 3 2014 89ndash101
Diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis Updates and recommendations
Diagnostic de lrsquoaspergillose pulmonaire invasive actualiteacutes et recommandations
G Desoubeauxa b Eacute Baillya Chandeniera b
EORTCMSG (European Organization of Research and Treatment of CancerMycoses Study Group) ve the ECIL (European Conference for Infection in Leukemia) oumlnerileri
Epidemiyolojik radyoloji-klinik biyolojik verileri tanıda kullan
Tıbbi durum ve serum galaktomannan antijen her ikisinin de spesifikliği konusunda bazı sınırlamalar olmasına rağmen temel yaklaşımda kullanılır
(1rarr3)-β-D-glukans pan-fungal serum markırlarıdır ccedilok iyi negatif prediktif değere sahiptir
Real-time PCR standardize değildir
Solunum yolu oumlrneklerinden Fungal kuumlltuumlrler bazen yeterince duyarlı değildir
Histoloji aspergilloz tanısında oumlnemli ancak biyopsi immun suprese hastada her zaman muumlmkuumln değil
Optimal antifungal ilaccedil seccedilimi
Şuumlphelenilen ya da belirlenmiş etkene karşı ilacın intrinsik
aktivitesi
antifungalin farklı konsantrasyonda etkene karşı duyarlılığı
konak faktoumlrleri
Antifungal optimal kullanım
Etkinlik ve Guumlvenirlik
Klinik etkinliği arttırmak ve toksisiteyi minimize etmek iccedilin
yararlı
Farmakokinetik değişiklikler ilaccedil-ilaccedil ilişkisi oumlnceki ilaccedil teması
Bazı avantaj ve dezavantajlarına rağmen antimikrobiyal
kullanımının oumllccediluumllmesinde tedavi guumlnuuml (DOT) ve DDD
(define daily dose) en sık kullanılan parametreler
bullAshbae H et al Therapeutic drug monitoring (TDM) of antifungal agents
guidelines from the British Society for Medical Mycology J Antimicrob Chemother
201469(5)1162ndash76
Dozun optimize edilmesi tedavi başarısını arttırmakta
Posakonazol profilaksisi sırasında hastanın optimum dozu
uygun yolla alması tedavi sonuccedillarını iyileştirebilir
Durani U Tosh PK Barreto JN Estes LL Jannetto PJ Tande AJ Retrospective
comparison of posaconazole levels in patients taking the delayed-release tablet
versus the oral suspension Antimicrob Agents Chemother 201559(8)4914ndash8
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring
what are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Başarılı AFY programlarının elemanları
1 ortak bir grup (AFY timi) oluşturmak
2 uygulama oumlncesi denetim yoluyla ihtiyacını
belirlemek
3 eğitim programları
4 yerel kuralları uygulamak
5 guumlnluumlk denetim
6 hızlı tanı
7 hasta bazlı muumldahaleler
Nerede
nasıl
kim tarafından
reccediletelenmekte
hangi antifungaller
kullanılmakta
yanlış kullanım var mı
AFY
timi
Farmakolog İnfeksiyon hastalıkları ve
klinik mikrobiyoloji uzmanı
hematologonkolog veya
YBUuml sorumlusu
AFY timi Hastanede Antifungal Kullanımı Oumln
Araştırma
Multidisipliner yaklaşım
Multidisipliner bir grubun varlığı AFY iccedilin
ulaşılabilir olasılıkla maliyet-etkin bulunmuş
Diğer uzmanların da varlığı hasta bakımı
standardizasyonu accedilısından anlamlı
Multiplex PCR ve AFY grubunun birlikte ccedilalışması tanımlama ve
de-eskalasyona olumlu katkıda bulunmuştur
Banerjee R et al Randomized trial of rapid multiplex polymerase chain
reaction-based blood culture identification and susceptibility testing Clin Infect
Dis 201561(7)1071ndash80
Diagram of the key members of the IFD-MDT
Ben-Ami R et al J Antimicrob Chemother 201368iii25-
iii33
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for
Antimicrobial Chemotherapy All rights reserved For Permissions please e-mail
journalspermissionsoupcom
Multidisipliner grup
Hastane youmlnetiminden
onay yetkilendirme ve
destek almalı
Anahtar takım uumlyeleri bu
goumlrev iccedilin part-time
atanmalı
Uumlccediluumlncuuml basamak hastanelerde AFY programlarına ihtiyaccedil
vardır
Antifungal youmlnetim takımı
tedavinin ampirik ya da hedefe youmlnelik ya da profilaksi mi
tedavi değişikliği
tedavi maliyeti
konularında vaka bazında tartışır
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
ve de-eskalasyon
Tedavinin guumlnluumlk goumlzden geccedilirilmesi
gereksiz tedavinin kesilmesi de-eskalasyon iv tedaviden
oral tedaviye geccediliş ve tedavinin sonlandırılmasında etkili
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
Ananda-Rajah MR et al Postprescription review and feedback is a core activity
of AMS The case for antifungal stewardship Curr Opin Infect
Dis 201225(1)107-15
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
Uygun olgularda parenteral tedaviden oral antifungale
geccediliş hasta bakım kalitesi ve maliyet accedilısından
değerlendirilmeli
Tedavi yanıtsızlığı durumunda
Terapoumltik doz duumlzeyi ilaccedil-ilaccedil etkileşmesi uyum sorunu
direnccedil problemi araştırılmalı
Aynı ilaccedilla devam edilebilir bir başka ajana geccedililebilir ya da
kombinasyon tedavi yapılabilir
Nucci M When primary antifungal therapy fails CID 2008
146(9)1426-33
Antifungal kullanımı iyileştirme
Antifungal duyarlık testleri (antifungigram) aspergillozda
rutin olarak oumlnerilmez
IDSA 2016
Aspergillus tuumlrlerinde tedavi yanıtının olmadığı
durumlarda azol direncinden şuumlphe edilen
epidemiyolojik kanıt varlığında duyarlılık testi oumlnerilir
Aspergillus fumigatus tuumlrlerinde triazol direnci hem oumlnceden azol
kullanmamış hem de kullanmış hastalarda belirlenmiş
Aspergillus tuumlrlerinin uumlretilmesinde ve duyarlılık
bakılmasında merkez bazında sorunlar mevcut
Aspergillus kombinasyon tedavi
Mevcut veriler azol+ekinokandin kombinasyonunun azol
direnccedilli suşlarla infeksiyon durumunda potansiyel bir
tedavi stratejisi olabileceğini duumlşuumlnduumlruumlr
Vorikonazol MIC duumlzeyigethinsp8 mgL uumlzerinde ise ekinokandinin
sinerjistik etkisinin kaybolduğu bildirilmiş
Seyedmousavi S et al Efficacy and pharmacodynamics of voriconazole combined with
anidulafungin in azole-resistant invasive aspergillosis J Antimicrob Chemother
201368(2)385ndash93
Lepak AJ et al Impact of in vivo triazole and echinocandin combination therapy for invasive
pulmonary aspergillosis enhanced efficacy against Cyp51 mutant isolates Antimicrob Agents
Chemother 201357(11)5438ndash47
Doz duumlzeyi izlenmesi
DOZ DUumlZEYİ İZLENMESİ
Terapoumltik indeksi dar
Farmakokinetikleri değişken
Uyum absorpsiyon sorunu
İlaccedil -ilaccedil ilişkileri sorgulanabilir ilaccedillar iccedilin oumlnerilir
Oumlzellikle itrakonazol vorikonazol posakonazol solusyon
ve flusitosin tedavisinin izlenmesi
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring what
are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Muumldahaleler
Muumldahale tuumlruuml belirlenmelidir
Muumldahalenin etkileri belirli suumlrelerde oumllccediluumllmeli
Fungal infeksiyonlu hasta sayısı
kandidemilerin sayısı
Yapılan antifungal testler
Fungal ilaccedilların maliyeti gibi
Muumldahaledeki başarılar mutlaka
grupla paylaşılarak motivasyon
suumlrduumlruumllmeli
Erken geri bildirim
Antifungal kullanımının takibi rehberlere uyum klinik ve
laboratuvar sonuccedilları analiz etme ve suumlrekli izleme
oumlnerilir
AFY de laboratuvarın oumlzellikle fungal infeksiyon tanısında
sonuccedillar hakkında erken geri bildirim yapması oumlnemlidir
Gereksiz antifungal kullanımını ve tedavi değişikliğini
sağlayabilir
7 yıllık araştırma sonucu
İnfeksiyon hastalıkları uzmanının antifungal tedavi hakkında
mentoumlrluumlk yapması oumlnemli bulunmuştur
Elektronik reccedileteleme uyumu arttırmak accedilısından oumlnerilir
7 yıl sonunda AFY programında infeksiyon uzmanının
suumlrekli konsuumlltasyonunun en uygun olduğu sonucuna
varılmış
Standiford HCet al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
Eğitim
Eğitim AFY programlarının ana elemanı olarak
oumlnerilmiştir
Yuumlksek riskli alanlarda (YBUuml hematoloji-onkoloji KİT
solid organ transplant uumlnitesi) ccedilalışanların eğitimi gerekli
En azından yılda bir kez ilgili gruplara tanı ve tedavide
gelişmelerle ilgili eğitim verilir
Oumlnemli farklılıklar saptandığında ayrıca geri bildirim yapılır
ABDde antifungallerin kullanımını
iv flukonazol dışında tuumlm antifungallerde formuumller
kısıtlaması ve oumlnceden yetkilendirme yaklaşımı ile
antifungal kullanımını 28 oranında azaltmıştır
Cook PP et al Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with
no improvement in hospital antibiogram J Antimicrob Chemother
200453(5)853-9
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Meacutedecine et Maladies Infectieuses Volume 44 Issue 3 2014 89ndash101
Diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis Updates and recommendations
Diagnostic de lrsquoaspergillose pulmonaire invasive actualiteacutes et recommandations
G Desoubeauxa b Eacute Baillya Chandeniera b
EORTCMSG (European Organization of Research and Treatment of CancerMycoses Study Group) ve the ECIL (European Conference for Infection in Leukemia) oumlnerileri
Epidemiyolojik radyoloji-klinik biyolojik verileri tanıda kullan
Tıbbi durum ve serum galaktomannan antijen her ikisinin de spesifikliği konusunda bazı sınırlamalar olmasına rağmen temel yaklaşımda kullanılır
(1rarr3)-β-D-glukans pan-fungal serum markırlarıdır ccedilok iyi negatif prediktif değere sahiptir
Real-time PCR standardize değildir
Solunum yolu oumlrneklerinden Fungal kuumlltuumlrler bazen yeterince duyarlı değildir
Histoloji aspergilloz tanısında oumlnemli ancak biyopsi immun suprese hastada her zaman muumlmkuumln değil
Optimal antifungal ilaccedil seccedilimi
Şuumlphelenilen ya da belirlenmiş etkene karşı ilacın intrinsik
aktivitesi
antifungalin farklı konsantrasyonda etkene karşı duyarlılığı
konak faktoumlrleri
Antifungal optimal kullanım
Etkinlik ve Guumlvenirlik
Klinik etkinliği arttırmak ve toksisiteyi minimize etmek iccedilin
yararlı
Farmakokinetik değişiklikler ilaccedil-ilaccedil ilişkisi oumlnceki ilaccedil teması
Bazı avantaj ve dezavantajlarına rağmen antimikrobiyal
kullanımının oumllccediluumllmesinde tedavi guumlnuuml (DOT) ve DDD
(define daily dose) en sık kullanılan parametreler
bullAshbae H et al Therapeutic drug monitoring (TDM) of antifungal agents
guidelines from the British Society for Medical Mycology J Antimicrob Chemother
201469(5)1162ndash76
Dozun optimize edilmesi tedavi başarısını arttırmakta
Posakonazol profilaksisi sırasında hastanın optimum dozu
uygun yolla alması tedavi sonuccedillarını iyileştirebilir
Durani U Tosh PK Barreto JN Estes LL Jannetto PJ Tande AJ Retrospective
comparison of posaconazole levels in patients taking the delayed-release tablet
versus the oral suspension Antimicrob Agents Chemother 201559(8)4914ndash8
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring
what are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Başarılı AFY programlarının elemanları
1 ortak bir grup (AFY timi) oluşturmak
2 uygulama oumlncesi denetim yoluyla ihtiyacını
belirlemek
3 eğitim programları
4 yerel kuralları uygulamak
5 guumlnluumlk denetim
6 hızlı tanı
7 hasta bazlı muumldahaleler
Nerede
nasıl
kim tarafından
reccediletelenmekte
hangi antifungaller
kullanılmakta
yanlış kullanım var mı
AFY
timi
Farmakolog İnfeksiyon hastalıkları ve
klinik mikrobiyoloji uzmanı
hematologonkolog veya
YBUuml sorumlusu
AFY timi Hastanede Antifungal Kullanımı Oumln
Araştırma
Multidisipliner yaklaşım
Multidisipliner bir grubun varlığı AFY iccedilin
ulaşılabilir olasılıkla maliyet-etkin bulunmuş
Diğer uzmanların da varlığı hasta bakımı
standardizasyonu accedilısından anlamlı
Multiplex PCR ve AFY grubunun birlikte ccedilalışması tanımlama ve
de-eskalasyona olumlu katkıda bulunmuştur
Banerjee R et al Randomized trial of rapid multiplex polymerase chain
reaction-based blood culture identification and susceptibility testing Clin Infect
Dis 201561(7)1071ndash80
Diagram of the key members of the IFD-MDT
Ben-Ami R et al J Antimicrob Chemother 201368iii25-
iii33
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for
Antimicrobial Chemotherapy All rights reserved For Permissions please e-mail
journalspermissionsoupcom
Multidisipliner grup
Hastane youmlnetiminden
onay yetkilendirme ve
destek almalı
Anahtar takım uumlyeleri bu
goumlrev iccedilin part-time
atanmalı
Uumlccediluumlncuuml basamak hastanelerde AFY programlarına ihtiyaccedil
vardır
Antifungal youmlnetim takımı
tedavinin ampirik ya da hedefe youmlnelik ya da profilaksi mi
tedavi değişikliği
tedavi maliyeti
konularında vaka bazında tartışır
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
ve de-eskalasyon
Tedavinin guumlnluumlk goumlzden geccedilirilmesi
gereksiz tedavinin kesilmesi de-eskalasyon iv tedaviden
oral tedaviye geccediliş ve tedavinin sonlandırılmasında etkili
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
Ananda-Rajah MR et al Postprescription review and feedback is a core activity
of AMS The case for antifungal stewardship Curr Opin Infect
Dis 201225(1)107-15
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
Uygun olgularda parenteral tedaviden oral antifungale
geccediliş hasta bakım kalitesi ve maliyet accedilısından
değerlendirilmeli
Tedavi yanıtsızlığı durumunda
Terapoumltik doz duumlzeyi ilaccedil-ilaccedil etkileşmesi uyum sorunu
direnccedil problemi araştırılmalı
Aynı ilaccedilla devam edilebilir bir başka ajana geccedililebilir ya da
kombinasyon tedavi yapılabilir
Nucci M When primary antifungal therapy fails CID 2008
146(9)1426-33
Antifungal kullanımı iyileştirme
Antifungal duyarlık testleri (antifungigram) aspergillozda
rutin olarak oumlnerilmez
IDSA 2016
Aspergillus tuumlrlerinde tedavi yanıtının olmadığı
durumlarda azol direncinden şuumlphe edilen
epidemiyolojik kanıt varlığında duyarlılık testi oumlnerilir
Aspergillus fumigatus tuumlrlerinde triazol direnci hem oumlnceden azol
kullanmamış hem de kullanmış hastalarda belirlenmiş
Aspergillus tuumlrlerinin uumlretilmesinde ve duyarlılık
bakılmasında merkez bazında sorunlar mevcut
Aspergillus kombinasyon tedavi
Mevcut veriler azol+ekinokandin kombinasyonunun azol
direnccedilli suşlarla infeksiyon durumunda potansiyel bir
tedavi stratejisi olabileceğini duumlşuumlnduumlruumlr
Vorikonazol MIC duumlzeyigethinsp8 mgL uumlzerinde ise ekinokandinin
sinerjistik etkisinin kaybolduğu bildirilmiş
Seyedmousavi S et al Efficacy and pharmacodynamics of voriconazole combined with
anidulafungin in azole-resistant invasive aspergillosis J Antimicrob Chemother
201368(2)385ndash93
Lepak AJ et al Impact of in vivo triazole and echinocandin combination therapy for invasive
pulmonary aspergillosis enhanced efficacy against Cyp51 mutant isolates Antimicrob Agents
Chemother 201357(11)5438ndash47
Doz duumlzeyi izlenmesi
DOZ DUumlZEYİ İZLENMESİ
Terapoumltik indeksi dar
Farmakokinetikleri değişken
Uyum absorpsiyon sorunu
İlaccedil -ilaccedil ilişkileri sorgulanabilir ilaccedillar iccedilin oumlnerilir
Oumlzellikle itrakonazol vorikonazol posakonazol solusyon
ve flusitosin tedavisinin izlenmesi
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring what
are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Muumldahaleler
Muumldahale tuumlruuml belirlenmelidir
Muumldahalenin etkileri belirli suumlrelerde oumllccediluumllmeli
Fungal infeksiyonlu hasta sayısı
kandidemilerin sayısı
Yapılan antifungal testler
Fungal ilaccedilların maliyeti gibi
Muumldahaledeki başarılar mutlaka
grupla paylaşılarak motivasyon
suumlrduumlruumllmeli
Erken geri bildirim
Antifungal kullanımının takibi rehberlere uyum klinik ve
laboratuvar sonuccedilları analiz etme ve suumlrekli izleme
oumlnerilir
AFY de laboratuvarın oumlzellikle fungal infeksiyon tanısında
sonuccedillar hakkında erken geri bildirim yapması oumlnemlidir
Gereksiz antifungal kullanımını ve tedavi değişikliğini
sağlayabilir
7 yıllık araştırma sonucu
İnfeksiyon hastalıkları uzmanının antifungal tedavi hakkında
mentoumlrluumlk yapması oumlnemli bulunmuştur
Elektronik reccedileteleme uyumu arttırmak accedilısından oumlnerilir
7 yıl sonunda AFY programında infeksiyon uzmanının
suumlrekli konsuumlltasyonunun en uygun olduğu sonucuna
varılmış
Standiford HCet al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
Eğitim
Eğitim AFY programlarının ana elemanı olarak
oumlnerilmiştir
Yuumlksek riskli alanlarda (YBUuml hematoloji-onkoloji KİT
solid organ transplant uumlnitesi) ccedilalışanların eğitimi gerekli
En azından yılda bir kez ilgili gruplara tanı ve tedavide
gelişmelerle ilgili eğitim verilir
Oumlnemli farklılıklar saptandığında ayrıca geri bildirim yapılır
ABDde antifungallerin kullanımını
iv flukonazol dışında tuumlm antifungallerde formuumller
kısıtlaması ve oumlnceden yetkilendirme yaklaşımı ile
antifungal kullanımını 28 oranında azaltmıştır
Cook PP et al Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with
no improvement in hospital antibiogram J Antimicrob Chemother
200453(5)853-9
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Optimal antifungal ilaccedil seccedilimi
Şuumlphelenilen ya da belirlenmiş etkene karşı ilacın intrinsik
aktivitesi
antifungalin farklı konsantrasyonda etkene karşı duyarlılığı
konak faktoumlrleri
Antifungal optimal kullanım
Etkinlik ve Guumlvenirlik
Klinik etkinliği arttırmak ve toksisiteyi minimize etmek iccedilin
yararlı
Farmakokinetik değişiklikler ilaccedil-ilaccedil ilişkisi oumlnceki ilaccedil teması
Bazı avantaj ve dezavantajlarına rağmen antimikrobiyal
kullanımının oumllccediluumllmesinde tedavi guumlnuuml (DOT) ve DDD
(define daily dose) en sık kullanılan parametreler
bullAshbae H et al Therapeutic drug monitoring (TDM) of antifungal agents
guidelines from the British Society for Medical Mycology J Antimicrob Chemother
201469(5)1162ndash76
Dozun optimize edilmesi tedavi başarısını arttırmakta
Posakonazol profilaksisi sırasında hastanın optimum dozu
uygun yolla alması tedavi sonuccedillarını iyileştirebilir
Durani U Tosh PK Barreto JN Estes LL Jannetto PJ Tande AJ Retrospective
comparison of posaconazole levels in patients taking the delayed-release tablet
versus the oral suspension Antimicrob Agents Chemother 201559(8)4914ndash8
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring
what are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Başarılı AFY programlarının elemanları
1 ortak bir grup (AFY timi) oluşturmak
2 uygulama oumlncesi denetim yoluyla ihtiyacını
belirlemek
3 eğitim programları
4 yerel kuralları uygulamak
5 guumlnluumlk denetim
6 hızlı tanı
7 hasta bazlı muumldahaleler
Nerede
nasıl
kim tarafından
reccediletelenmekte
hangi antifungaller
kullanılmakta
yanlış kullanım var mı
AFY
timi
Farmakolog İnfeksiyon hastalıkları ve
klinik mikrobiyoloji uzmanı
hematologonkolog veya
YBUuml sorumlusu
AFY timi Hastanede Antifungal Kullanımı Oumln
Araştırma
Multidisipliner yaklaşım
Multidisipliner bir grubun varlığı AFY iccedilin
ulaşılabilir olasılıkla maliyet-etkin bulunmuş
Diğer uzmanların da varlığı hasta bakımı
standardizasyonu accedilısından anlamlı
Multiplex PCR ve AFY grubunun birlikte ccedilalışması tanımlama ve
de-eskalasyona olumlu katkıda bulunmuştur
Banerjee R et al Randomized trial of rapid multiplex polymerase chain
reaction-based blood culture identification and susceptibility testing Clin Infect
Dis 201561(7)1071ndash80
Diagram of the key members of the IFD-MDT
Ben-Ami R et al J Antimicrob Chemother 201368iii25-
iii33
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for
Antimicrobial Chemotherapy All rights reserved For Permissions please e-mail
journalspermissionsoupcom
Multidisipliner grup
Hastane youmlnetiminden
onay yetkilendirme ve
destek almalı
Anahtar takım uumlyeleri bu
goumlrev iccedilin part-time
atanmalı
Uumlccediluumlncuuml basamak hastanelerde AFY programlarına ihtiyaccedil
vardır
Antifungal youmlnetim takımı
tedavinin ampirik ya da hedefe youmlnelik ya da profilaksi mi
tedavi değişikliği
tedavi maliyeti
konularında vaka bazında tartışır
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
ve de-eskalasyon
Tedavinin guumlnluumlk goumlzden geccedilirilmesi
gereksiz tedavinin kesilmesi de-eskalasyon iv tedaviden
oral tedaviye geccediliş ve tedavinin sonlandırılmasında etkili
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
Ananda-Rajah MR et al Postprescription review and feedback is a core activity
of AMS The case for antifungal stewardship Curr Opin Infect
Dis 201225(1)107-15
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
Uygun olgularda parenteral tedaviden oral antifungale
geccediliş hasta bakım kalitesi ve maliyet accedilısından
değerlendirilmeli
Tedavi yanıtsızlığı durumunda
Terapoumltik doz duumlzeyi ilaccedil-ilaccedil etkileşmesi uyum sorunu
direnccedil problemi araştırılmalı
Aynı ilaccedilla devam edilebilir bir başka ajana geccedililebilir ya da
kombinasyon tedavi yapılabilir
Nucci M When primary antifungal therapy fails CID 2008
146(9)1426-33
Antifungal kullanımı iyileştirme
Antifungal duyarlık testleri (antifungigram) aspergillozda
rutin olarak oumlnerilmez
IDSA 2016
Aspergillus tuumlrlerinde tedavi yanıtının olmadığı
durumlarda azol direncinden şuumlphe edilen
epidemiyolojik kanıt varlığında duyarlılık testi oumlnerilir
Aspergillus fumigatus tuumlrlerinde triazol direnci hem oumlnceden azol
kullanmamış hem de kullanmış hastalarda belirlenmiş
Aspergillus tuumlrlerinin uumlretilmesinde ve duyarlılık
bakılmasında merkez bazında sorunlar mevcut
Aspergillus kombinasyon tedavi
Mevcut veriler azol+ekinokandin kombinasyonunun azol
direnccedilli suşlarla infeksiyon durumunda potansiyel bir
tedavi stratejisi olabileceğini duumlşuumlnduumlruumlr
Vorikonazol MIC duumlzeyigethinsp8 mgL uumlzerinde ise ekinokandinin
sinerjistik etkisinin kaybolduğu bildirilmiş
Seyedmousavi S et al Efficacy and pharmacodynamics of voriconazole combined with
anidulafungin in azole-resistant invasive aspergillosis J Antimicrob Chemother
201368(2)385ndash93
Lepak AJ et al Impact of in vivo triazole and echinocandin combination therapy for invasive
pulmonary aspergillosis enhanced efficacy against Cyp51 mutant isolates Antimicrob Agents
Chemother 201357(11)5438ndash47
Doz duumlzeyi izlenmesi
DOZ DUumlZEYİ İZLENMESİ
Terapoumltik indeksi dar
Farmakokinetikleri değişken
Uyum absorpsiyon sorunu
İlaccedil -ilaccedil ilişkileri sorgulanabilir ilaccedillar iccedilin oumlnerilir
Oumlzellikle itrakonazol vorikonazol posakonazol solusyon
ve flusitosin tedavisinin izlenmesi
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring what
are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Muumldahaleler
Muumldahale tuumlruuml belirlenmelidir
Muumldahalenin etkileri belirli suumlrelerde oumllccediluumllmeli
Fungal infeksiyonlu hasta sayısı
kandidemilerin sayısı
Yapılan antifungal testler
Fungal ilaccedilların maliyeti gibi
Muumldahaledeki başarılar mutlaka
grupla paylaşılarak motivasyon
suumlrduumlruumllmeli
Erken geri bildirim
Antifungal kullanımının takibi rehberlere uyum klinik ve
laboratuvar sonuccedilları analiz etme ve suumlrekli izleme
oumlnerilir
AFY de laboratuvarın oumlzellikle fungal infeksiyon tanısında
sonuccedillar hakkında erken geri bildirim yapması oumlnemlidir
Gereksiz antifungal kullanımını ve tedavi değişikliğini
sağlayabilir
7 yıllık araştırma sonucu
İnfeksiyon hastalıkları uzmanının antifungal tedavi hakkında
mentoumlrluumlk yapması oumlnemli bulunmuştur
Elektronik reccedileteleme uyumu arttırmak accedilısından oumlnerilir
7 yıl sonunda AFY programında infeksiyon uzmanının
suumlrekli konsuumlltasyonunun en uygun olduğu sonucuna
varılmış
Standiford HCet al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
Eğitim
Eğitim AFY programlarının ana elemanı olarak
oumlnerilmiştir
Yuumlksek riskli alanlarda (YBUuml hematoloji-onkoloji KİT
solid organ transplant uumlnitesi) ccedilalışanların eğitimi gerekli
En azından yılda bir kez ilgili gruplara tanı ve tedavide
gelişmelerle ilgili eğitim verilir
Oumlnemli farklılıklar saptandığında ayrıca geri bildirim yapılır
ABDde antifungallerin kullanımını
iv flukonazol dışında tuumlm antifungallerde formuumller
kısıtlaması ve oumlnceden yetkilendirme yaklaşımı ile
antifungal kullanımını 28 oranında azaltmıştır
Cook PP et al Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with
no improvement in hospital antibiogram J Antimicrob Chemother
200453(5)853-9
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Antifungal optimal kullanım
Etkinlik ve Guumlvenirlik
Klinik etkinliği arttırmak ve toksisiteyi minimize etmek iccedilin
yararlı
Farmakokinetik değişiklikler ilaccedil-ilaccedil ilişkisi oumlnceki ilaccedil teması
Bazı avantaj ve dezavantajlarına rağmen antimikrobiyal
kullanımının oumllccediluumllmesinde tedavi guumlnuuml (DOT) ve DDD
(define daily dose) en sık kullanılan parametreler
bullAshbae H et al Therapeutic drug monitoring (TDM) of antifungal agents
guidelines from the British Society for Medical Mycology J Antimicrob Chemother
201469(5)1162ndash76
Dozun optimize edilmesi tedavi başarısını arttırmakta
Posakonazol profilaksisi sırasında hastanın optimum dozu
uygun yolla alması tedavi sonuccedillarını iyileştirebilir
Durani U Tosh PK Barreto JN Estes LL Jannetto PJ Tande AJ Retrospective
comparison of posaconazole levels in patients taking the delayed-release tablet
versus the oral suspension Antimicrob Agents Chemother 201559(8)4914ndash8
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring
what are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Başarılı AFY programlarının elemanları
1 ortak bir grup (AFY timi) oluşturmak
2 uygulama oumlncesi denetim yoluyla ihtiyacını
belirlemek
3 eğitim programları
4 yerel kuralları uygulamak
5 guumlnluumlk denetim
6 hızlı tanı
7 hasta bazlı muumldahaleler
Nerede
nasıl
kim tarafından
reccediletelenmekte
hangi antifungaller
kullanılmakta
yanlış kullanım var mı
AFY
timi
Farmakolog İnfeksiyon hastalıkları ve
klinik mikrobiyoloji uzmanı
hematologonkolog veya
YBUuml sorumlusu
AFY timi Hastanede Antifungal Kullanımı Oumln
Araştırma
Multidisipliner yaklaşım
Multidisipliner bir grubun varlığı AFY iccedilin
ulaşılabilir olasılıkla maliyet-etkin bulunmuş
Diğer uzmanların da varlığı hasta bakımı
standardizasyonu accedilısından anlamlı
Multiplex PCR ve AFY grubunun birlikte ccedilalışması tanımlama ve
de-eskalasyona olumlu katkıda bulunmuştur
Banerjee R et al Randomized trial of rapid multiplex polymerase chain
reaction-based blood culture identification and susceptibility testing Clin Infect
Dis 201561(7)1071ndash80
Diagram of the key members of the IFD-MDT
Ben-Ami R et al J Antimicrob Chemother 201368iii25-
iii33
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for
Antimicrobial Chemotherapy All rights reserved For Permissions please e-mail
journalspermissionsoupcom
Multidisipliner grup
Hastane youmlnetiminden
onay yetkilendirme ve
destek almalı
Anahtar takım uumlyeleri bu
goumlrev iccedilin part-time
atanmalı
Uumlccediluumlncuuml basamak hastanelerde AFY programlarına ihtiyaccedil
vardır
Antifungal youmlnetim takımı
tedavinin ampirik ya da hedefe youmlnelik ya da profilaksi mi
tedavi değişikliği
tedavi maliyeti
konularında vaka bazında tartışır
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
ve de-eskalasyon
Tedavinin guumlnluumlk goumlzden geccedilirilmesi
gereksiz tedavinin kesilmesi de-eskalasyon iv tedaviden
oral tedaviye geccediliş ve tedavinin sonlandırılmasında etkili
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
Ananda-Rajah MR et al Postprescription review and feedback is a core activity
of AMS The case for antifungal stewardship Curr Opin Infect
Dis 201225(1)107-15
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
Uygun olgularda parenteral tedaviden oral antifungale
geccediliş hasta bakım kalitesi ve maliyet accedilısından
değerlendirilmeli
Tedavi yanıtsızlığı durumunda
Terapoumltik doz duumlzeyi ilaccedil-ilaccedil etkileşmesi uyum sorunu
direnccedil problemi araştırılmalı
Aynı ilaccedilla devam edilebilir bir başka ajana geccedililebilir ya da
kombinasyon tedavi yapılabilir
Nucci M When primary antifungal therapy fails CID 2008
146(9)1426-33
Antifungal kullanımı iyileştirme
Antifungal duyarlık testleri (antifungigram) aspergillozda
rutin olarak oumlnerilmez
IDSA 2016
Aspergillus tuumlrlerinde tedavi yanıtının olmadığı
durumlarda azol direncinden şuumlphe edilen
epidemiyolojik kanıt varlığında duyarlılık testi oumlnerilir
Aspergillus fumigatus tuumlrlerinde triazol direnci hem oumlnceden azol
kullanmamış hem de kullanmış hastalarda belirlenmiş
Aspergillus tuumlrlerinin uumlretilmesinde ve duyarlılık
bakılmasında merkez bazında sorunlar mevcut
Aspergillus kombinasyon tedavi
Mevcut veriler azol+ekinokandin kombinasyonunun azol
direnccedilli suşlarla infeksiyon durumunda potansiyel bir
tedavi stratejisi olabileceğini duumlşuumlnduumlruumlr
Vorikonazol MIC duumlzeyigethinsp8 mgL uumlzerinde ise ekinokandinin
sinerjistik etkisinin kaybolduğu bildirilmiş
Seyedmousavi S et al Efficacy and pharmacodynamics of voriconazole combined with
anidulafungin in azole-resistant invasive aspergillosis J Antimicrob Chemother
201368(2)385ndash93
Lepak AJ et al Impact of in vivo triazole and echinocandin combination therapy for invasive
pulmonary aspergillosis enhanced efficacy against Cyp51 mutant isolates Antimicrob Agents
Chemother 201357(11)5438ndash47
Doz duumlzeyi izlenmesi
DOZ DUumlZEYİ İZLENMESİ
Terapoumltik indeksi dar
Farmakokinetikleri değişken
Uyum absorpsiyon sorunu
İlaccedil -ilaccedil ilişkileri sorgulanabilir ilaccedillar iccedilin oumlnerilir
Oumlzellikle itrakonazol vorikonazol posakonazol solusyon
ve flusitosin tedavisinin izlenmesi
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring what
are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Muumldahaleler
Muumldahale tuumlruuml belirlenmelidir
Muumldahalenin etkileri belirli suumlrelerde oumllccediluumllmeli
Fungal infeksiyonlu hasta sayısı
kandidemilerin sayısı
Yapılan antifungal testler
Fungal ilaccedilların maliyeti gibi
Muumldahaledeki başarılar mutlaka
grupla paylaşılarak motivasyon
suumlrduumlruumllmeli
Erken geri bildirim
Antifungal kullanımının takibi rehberlere uyum klinik ve
laboratuvar sonuccedilları analiz etme ve suumlrekli izleme
oumlnerilir
AFY de laboratuvarın oumlzellikle fungal infeksiyon tanısında
sonuccedillar hakkında erken geri bildirim yapması oumlnemlidir
Gereksiz antifungal kullanımını ve tedavi değişikliğini
sağlayabilir
7 yıllık araştırma sonucu
İnfeksiyon hastalıkları uzmanının antifungal tedavi hakkında
mentoumlrluumlk yapması oumlnemli bulunmuştur
Elektronik reccedileteleme uyumu arttırmak accedilısından oumlnerilir
7 yıl sonunda AFY programında infeksiyon uzmanının
suumlrekli konsuumlltasyonunun en uygun olduğu sonucuna
varılmış
Standiford HCet al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
Eğitim
Eğitim AFY programlarının ana elemanı olarak
oumlnerilmiştir
Yuumlksek riskli alanlarda (YBUuml hematoloji-onkoloji KİT
solid organ transplant uumlnitesi) ccedilalışanların eğitimi gerekli
En azından yılda bir kez ilgili gruplara tanı ve tedavide
gelişmelerle ilgili eğitim verilir
Oumlnemli farklılıklar saptandığında ayrıca geri bildirim yapılır
ABDde antifungallerin kullanımını
iv flukonazol dışında tuumlm antifungallerde formuumller
kısıtlaması ve oumlnceden yetkilendirme yaklaşımı ile
antifungal kullanımını 28 oranında azaltmıştır
Cook PP et al Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with
no improvement in hospital antibiogram J Antimicrob Chemother
200453(5)853-9
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Dozun optimize edilmesi tedavi başarısını arttırmakta
Posakonazol profilaksisi sırasında hastanın optimum dozu
uygun yolla alması tedavi sonuccedillarını iyileştirebilir
Durani U Tosh PK Barreto JN Estes LL Jannetto PJ Tande AJ Retrospective
comparison of posaconazole levels in patients taking the delayed-release tablet
versus the oral suspension Antimicrob Agents Chemother 201559(8)4914ndash8
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring
what are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Başarılı AFY programlarının elemanları
1 ortak bir grup (AFY timi) oluşturmak
2 uygulama oumlncesi denetim yoluyla ihtiyacını
belirlemek
3 eğitim programları
4 yerel kuralları uygulamak
5 guumlnluumlk denetim
6 hızlı tanı
7 hasta bazlı muumldahaleler
Nerede
nasıl
kim tarafından
reccediletelenmekte
hangi antifungaller
kullanılmakta
yanlış kullanım var mı
AFY
timi
Farmakolog İnfeksiyon hastalıkları ve
klinik mikrobiyoloji uzmanı
hematologonkolog veya
YBUuml sorumlusu
AFY timi Hastanede Antifungal Kullanımı Oumln
Araştırma
Multidisipliner yaklaşım
Multidisipliner bir grubun varlığı AFY iccedilin
ulaşılabilir olasılıkla maliyet-etkin bulunmuş
Diğer uzmanların da varlığı hasta bakımı
standardizasyonu accedilısından anlamlı
Multiplex PCR ve AFY grubunun birlikte ccedilalışması tanımlama ve
de-eskalasyona olumlu katkıda bulunmuştur
Banerjee R et al Randomized trial of rapid multiplex polymerase chain
reaction-based blood culture identification and susceptibility testing Clin Infect
Dis 201561(7)1071ndash80
Diagram of the key members of the IFD-MDT
Ben-Ami R et al J Antimicrob Chemother 201368iii25-
iii33
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for
Antimicrobial Chemotherapy All rights reserved For Permissions please e-mail
journalspermissionsoupcom
Multidisipliner grup
Hastane youmlnetiminden
onay yetkilendirme ve
destek almalı
Anahtar takım uumlyeleri bu
goumlrev iccedilin part-time
atanmalı
Uumlccediluumlncuuml basamak hastanelerde AFY programlarına ihtiyaccedil
vardır
Antifungal youmlnetim takımı
tedavinin ampirik ya da hedefe youmlnelik ya da profilaksi mi
tedavi değişikliği
tedavi maliyeti
konularında vaka bazında tartışır
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
ve de-eskalasyon
Tedavinin guumlnluumlk goumlzden geccedilirilmesi
gereksiz tedavinin kesilmesi de-eskalasyon iv tedaviden
oral tedaviye geccediliş ve tedavinin sonlandırılmasında etkili
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
Ananda-Rajah MR et al Postprescription review and feedback is a core activity
of AMS The case for antifungal stewardship Curr Opin Infect
Dis 201225(1)107-15
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
Uygun olgularda parenteral tedaviden oral antifungale
geccediliş hasta bakım kalitesi ve maliyet accedilısından
değerlendirilmeli
Tedavi yanıtsızlığı durumunda
Terapoumltik doz duumlzeyi ilaccedil-ilaccedil etkileşmesi uyum sorunu
direnccedil problemi araştırılmalı
Aynı ilaccedilla devam edilebilir bir başka ajana geccedililebilir ya da
kombinasyon tedavi yapılabilir
Nucci M When primary antifungal therapy fails CID 2008
146(9)1426-33
Antifungal kullanımı iyileştirme
Antifungal duyarlık testleri (antifungigram) aspergillozda
rutin olarak oumlnerilmez
IDSA 2016
Aspergillus tuumlrlerinde tedavi yanıtının olmadığı
durumlarda azol direncinden şuumlphe edilen
epidemiyolojik kanıt varlığında duyarlılık testi oumlnerilir
Aspergillus fumigatus tuumlrlerinde triazol direnci hem oumlnceden azol
kullanmamış hem de kullanmış hastalarda belirlenmiş
Aspergillus tuumlrlerinin uumlretilmesinde ve duyarlılık
bakılmasında merkez bazında sorunlar mevcut
Aspergillus kombinasyon tedavi
Mevcut veriler azol+ekinokandin kombinasyonunun azol
direnccedilli suşlarla infeksiyon durumunda potansiyel bir
tedavi stratejisi olabileceğini duumlşuumlnduumlruumlr
Vorikonazol MIC duumlzeyigethinsp8 mgL uumlzerinde ise ekinokandinin
sinerjistik etkisinin kaybolduğu bildirilmiş
Seyedmousavi S et al Efficacy and pharmacodynamics of voriconazole combined with
anidulafungin in azole-resistant invasive aspergillosis J Antimicrob Chemother
201368(2)385ndash93
Lepak AJ et al Impact of in vivo triazole and echinocandin combination therapy for invasive
pulmonary aspergillosis enhanced efficacy against Cyp51 mutant isolates Antimicrob Agents
Chemother 201357(11)5438ndash47
Doz duumlzeyi izlenmesi
DOZ DUumlZEYİ İZLENMESİ
Terapoumltik indeksi dar
Farmakokinetikleri değişken
Uyum absorpsiyon sorunu
İlaccedil -ilaccedil ilişkileri sorgulanabilir ilaccedillar iccedilin oumlnerilir
Oumlzellikle itrakonazol vorikonazol posakonazol solusyon
ve flusitosin tedavisinin izlenmesi
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring what
are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Muumldahaleler
Muumldahale tuumlruuml belirlenmelidir
Muumldahalenin etkileri belirli suumlrelerde oumllccediluumllmeli
Fungal infeksiyonlu hasta sayısı
kandidemilerin sayısı
Yapılan antifungal testler
Fungal ilaccedilların maliyeti gibi
Muumldahaledeki başarılar mutlaka
grupla paylaşılarak motivasyon
suumlrduumlruumllmeli
Erken geri bildirim
Antifungal kullanımının takibi rehberlere uyum klinik ve
laboratuvar sonuccedilları analiz etme ve suumlrekli izleme
oumlnerilir
AFY de laboratuvarın oumlzellikle fungal infeksiyon tanısında
sonuccedillar hakkında erken geri bildirim yapması oumlnemlidir
Gereksiz antifungal kullanımını ve tedavi değişikliğini
sağlayabilir
7 yıllık araştırma sonucu
İnfeksiyon hastalıkları uzmanının antifungal tedavi hakkında
mentoumlrluumlk yapması oumlnemli bulunmuştur
Elektronik reccedileteleme uyumu arttırmak accedilısından oumlnerilir
7 yıl sonunda AFY programında infeksiyon uzmanının
suumlrekli konsuumlltasyonunun en uygun olduğu sonucuna
varılmış
Standiford HCet al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
Eğitim
Eğitim AFY programlarının ana elemanı olarak
oumlnerilmiştir
Yuumlksek riskli alanlarda (YBUuml hematoloji-onkoloji KİT
solid organ transplant uumlnitesi) ccedilalışanların eğitimi gerekli
En azından yılda bir kez ilgili gruplara tanı ve tedavide
gelişmelerle ilgili eğitim verilir
Oumlnemli farklılıklar saptandığında ayrıca geri bildirim yapılır
ABDde antifungallerin kullanımını
iv flukonazol dışında tuumlm antifungallerde formuumller
kısıtlaması ve oumlnceden yetkilendirme yaklaşımı ile
antifungal kullanımını 28 oranında azaltmıştır
Cook PP et al Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with
no improvement in hospital antibiogram J Antimicrob Chemother
200453(5)853-9
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Başarılı AFY programlarının elemanları
1 ortak bir grup (AFY timi) oluşturmak
2 uygulama oumlncesi denetim yoluyla ihtiyacını
belirlemek
3 eğitim programları
4 yerel kuralları uygulamak
5 guumlnluumlk denetim
6 hızlı tanı
7 hasta bazlı muumldahaleler
Nerede
nasıl
kim tarafından
reccediletelenmekte
hangi antifungaller
kullanılmakta
yanlış kullanım var mı
AFY
timi
Farmakolog İnfeksiyon hastalıkları ve
klinik mikrobiyoloji uzmanı
hematologonkolog veya
YBUuml sorumlusu
AFY timi Hastanede Antifungal Kullanımı Oumln
Araştırma
Multidisipliner yaklaşım
Multidisipliner bir grubun varlığı AFY iccedilin
ulaşılabilir olasılıkla maliyet-etkin bulunmuş
Diğer uzmanların da varlığı hasta bakımı
standardizasyonu accedilısından anlamlı
Multiplex PCR ve AFY grubunun birlikte ccedilalışması tanımlama ve
de-eskalasyona olumlu katkıda bulunmuştur
Banerjee R et al Randomized trial of rapid multiplex polymerase chain
reaction-based blood culture identification and susceptibility testing Clin Infect
Dis 201561(7)1071ndash80
Diagram of the key members of the IFD-MDT
Ben-Ami R et al J Antimicrob Chemother 201368iii25-
iii33
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for
Antimicrobial Chemotherapy All rights reserved For Permissions please e-mail
journalspermissionsoupcom
Multidisipliner grup
Hastane youmlnetiminden
onay yetkilendirme ve
destek almalı
Anahtar takım uumlyeleri bu
goumlrev iccedilin part-time
atanmalı
Uumlccediluumlncuuml basamak hastanelerde AFY programlarına ihtiyaccedil
vardır
Antifungal youmlnetim takımı
tedavinin ampirik ya da hedefe youmlnelik ya da profilaksi mi
tedavi değişikliği
tedavi maliyeti
konularında vaka bazında tartışır
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
ve de-eskalasyon
Tedavinin guumlnluumlk goumlzden geccedilirilmesi
gereksiz tedavinin kesilmesi de-eskalasyon iv tedaviden
oral tedaviye geccediliş ve tedavinin sonlandırılmasında etkili
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
Ananda-Rajah MR et al Postprescription review and feedback is a core activity
of AMS The case for antifungal stewardship Curr Opin Infect
Dis 201225(1)107-15
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
Uygun olgularda parenteral tedaviden oral antifungale
geccediliş hasta bakım kalitesi ve maliyet accedilısından
değerlendirilmeli
Tedavi yanıtsızlığı durumunda
Terapoumltik doz duumlzeyi ilaccedil-ilaccedil etkileşmesi uyum sorunu
direnccedil problemi araştırılmalı
Aynı ilaccedilla devam edilebilir bir başka ajana geccedililebilir ya da
kombinasyon tedavi yapılabilir
Nucci M When primary antifungal therapy fails CID 2008
146(9)1426-33
Antifungal kullanımı iyileştirme
Antifungal duyarlık testleri (antifungigram) aspergillozda
rutin olarak oumlnerilmez
IDSA 2016
Aspergillus tuumlrlerinde tedavi yanıtının olmadığı
durumlarda azol direncinden şuumlphe edilen
epidemiyolojik kanıt varlığında duyarlılık testi oumlnerilir
Aspergillus fumigatus tuumlrlerinde triazol direnci hem oumlnceden azol
kullanmamış hem de kullanmış hastalarda belirlenmiş
Aspergillus tuumlrlerinin uumlretilmesinde ve duyarlılık
bakılmasında merkez bazında sorunlar mevcut
Aspergillus kombinasyon tedavi
Mevcut veriler azol+ekinokandin kombinasyonunun azol
direnccedilli suşlarla infeksiyon durumunda potansiyel bir
tedavi stratejisi olabileceğini duumlşuumlnduumlruumlr
Vorikonazol MIC duumlzeyigethinsp8 mgL uumlzerinde ise ekinokandinin
sinerjistik etkisinin kaybolduğu bildirilmiş
Seyedmousavi S et al Efficacy and pharmacodynamics of voriconazole combined with
anidulafungin in azole-resistant invasive aspergillosis J Antimicrob Chemother
201368(2)385ndash93
Lepak AJ et al Impact of in vivo triazole and echinocandin combination therapy for invasive
pulmonary aspergillosis enhanced efficacy against Cyp51 mutant isolates Antimicrob Agents
Chemother 201357(11)5438ndash47
Doz duumlzeyi izlenmesi
DOZ DUumlZEYİ İZLENMESİ
Terapoumltik indeksi dar
Farmakokinetikleri değişken
Uyum absorpsiyon sorunu
İlaccedil -ilaccedil ilişkileri sorgulanabilir ilaccedillar iccedilin oumlnerilir
Oumlzellikle itrakonazol vorikonazol posakonazol solusyon
ve flusitosin tedavisinin izlenmesi
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring what
are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Muumldahaleler
Muumldahale tuumlruuml belirlenmelidir
Muumldahalenin etkileri belirli suumlrelerde oumllccediluumllmeli
Fungal infeksiyonlu hasta sayısı
kandidemilerin sayısı
Yapılan antifungal testler
Fungal ilaccedilların maliyeti gibi
Muumldahaledeki başarılar mutlaka
grupla paylaşılarak motivasyon
suumlrduumlruumllmeli
Erken geri bildirim
Antifungal kullanımının takibi rehberlere uyum klinik ve
laboratuvar sonuccedilları analiz etme ve suumlrekli izleme
oumlnerilir
AFY de laboratuvarın oumlzellikle fungal infeksiyon tanısında
sonuccedillar hakkında erken geri bildirim yapması oumlnemlidir
Gereksiz antifungal kullanımını ve tedavi değişikliğini
sağlayabilir
7 yıllık araştırma sonucu
İnfeksiyon hastalıkları uzmanının antifungal tedavi hakkında
mentoumlrluumlk yapması oumlnemli bulunmuştur
Elektronik reccedileteleme uyumu arttırmak accedilısından oumlnerilir
7 yıl sonunda AFY programında infeksiyon uzmanının
suumlrekli konsuumlltasyonunun en uygun olduğu sonucuna
varılmış
Standiford HCet al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
Eğitim
Eğitim AFY programlarının ana elemanı olarak
oumlnerilmiştir
Yuumlksek riskli alanlarda (YBUuml hematoloji-onkoloji KİT
solid organ transplant uumlnitesi) ccedilalışanların eğitimi gerekli
En azından yılda bir kez ilgili gruplara tanı ve tedavide
gelişmelerle ilgili eğitim verilir
Oumlnemli farklılıklar saptandığında ayrıca geri bildirim yapılır
ABDde antifungallerin kullanımını
iv flukonazol dışında tuumlm antifungallerde formuumller
kısıtlaması ve oumlnceden yetkilendirme yaklaşımı ile
antifungal kullanımını 28 oranında azaltmıştır
Cook PP et al Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with
no improvement in hospital antibiogram J Antimicrob Chemother
200453(5)853-9
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Nerede
nasıl
kim tarafından
reccediletelenmekte
hangi antifungaller
kullanılmakta
yanlış kullanım var mı
AFY
timi
Farmakolog İnfeksiyon hastalıkları ve
klinik mikrobiyoloji uzmanı
hematologonkolog veya
YBUuml sorumlusu
AFY timi Hastanede Antifungal Kullanımı Oumln
Araştırma
Multidisipliner yaklaşım
Multidisipliner bir grubun varlığı AFY iccedilin
ulaşılabilir olasılıkla maliyet-etkin bulunmuş
Diğer uzmanların da varlığı hasta bakımı
standardizasyonu accedilısından anlamlı
Multiplex PCR ve AFY grubunun birlikte ccedilalışması tanımlama ve
de-eskalasyona olumlu katkıda bulunmuştur
Banerjee R et al Randomized trial of rapid multiplex polymerase chain
reaction-based blood culture identification and susceptibility testing Clin Infect
Dis 201561(7)1071ndash80
Diagram of the key members of the IFD-MDT
Ben-Ami R et al J Antimicrob Chemother 201368iii25-
iii33
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for
Antimicrobial Chemotherapy All rights reserved For Permissions please e-mail
journalspermissionsoupcom
Multidisipliner grup
Hastane youmlnetiminden
onay yetkilendirme ve
destek almalı
Anahtar takım uumlyeleri bu
goumlrev iccedilin part-time
atanmalı
Uumlccediluumlncuuml basamak hastanelerde AFY programlarına ihtiyaccedil
vardır
Antifungal youmlnetim takımı
tedavinin ampirik ya da hedefe youmlnelik ya da profilaksi mi
tedavi değişikliği
tedavi maliyeti
konularında vaka bazında tartışır
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
ve de-eskalasyon
Tedavinin guumlnluumlk goumlzden geccedilirilmesi
gereksiz tedavinin kesilmesi de-eskalasyon iv tedaviden
oral tedaviye geccediliş ve tedavinin sonlandırılmasında etkili
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
Ananda-Rajah MR et al Postprescription review and feedback is a core activity
of AMS The case for antifungal stewardship Curr Opin Infect
Dis 201225(1)107-15
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
Uygun olgularda parenteral tedaviden oral antifungale
geccediliş hasta bakım kalitesi ve maliyet accedilısından
değerlendirilmeli
Tedavi yanıtsızlığı durumunda
Terapoumltik doz duumlzeyi ilaccedil-ilaccedil etkileşmesi uyum sorunu
direnccedil problemi araştırılmalı
Aynı ilaccedilla devam edilebilir bir başka ajana geccedililebilir ya da
kombinasyon tedavi yapılabilir
Nucci M When primary antifungal therapy fails CID 2008
146(9)1426-33
Antifungal kullanımı iyileştirme
Antifungal duyarlık testleri (antifungigram) aspergillozda
rutin olarak oumlnerilmez
IDSA 2016
Aspergillus tuumlrlerinde tedavi yanıtının olmadığı
durumlarda azol direncinden şuumlphe edilen
epidemiyolojik kanıt varlığında duyarlılık testi oumlnerilir
Aspergillus fumigatus tuumlrlerinde triazol direnci hem oumlnceden azol
kullanmamış hem de kullanmış hastalarda belirlenmiş
Aspergillus tuumlrlerinin uumlretilmesinde ve duyarlılık
bakılmasında merkez bazında sorunlar mevcut
Aspergillus kombinasyon tedavi
Mevcut veriler azol+ekinokandin kombinasyonunun azol
direnccedilli suşlarla infeksiyon durumunda potansiyel bir
tedavi stratejisi olabileceğini duumlşuumlnduumlruumlr
Vorikonazol MIC duumlzeyigethinsp8 mgL uumlzerinde ise ekinokandinin
sinerjistik etkisinin kaybolduğu bildirilmiş
Seyedmousavi S et al Efficacy and pharmacodynamics of voriconazole combined with
anidulafungin in azole-resistant invasive aspergillosis J Antimicrob Chemother
201368(2)385ndash93
Lepak AJ et al Impact of in vivo triazole and echinocandin combination therapy for invasive
pulmonary aspergillosis enhanced efficacy against Cyp51 mutant isolates Antimicrob Agents
Chemother 201357(11)5438ndash47
Doz duumlzeyi izlenmesi
DOZ DUumlZEYİ İZLENMESİ
Terapoumltik indeksi dar
Farmakokinetikleri değişken
Uyum absorpsiyon sorunu
İlaccedil -ilaccedil ilişkileri sorgulanabilir ilaccedillar iccedilin oumlnerilir
Oumlzellikle itrakonazol vorikonazol posakonazol solusyon
ve flusitosin tedavisinin izlenmesi
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring what
are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Muumldahaleler
Muumldahale tuumlruuml belirlenmelidir
Muumldahalenin etkileri belirli suumlrelerde oumllccediluumllmeli
Fungal infeksiyonlu hasta sayısı
kandidemilerin sayısı
Yapılan antifungal testler
Fungal ilaccedilların maliyeti gibi
Muumldahaledeki başarılar mutlaka
grupla paylaşılarak motivasyon
suumlrduumlruumllmeli
Erken geri bildirim
Antifungal kullanımının takibi rehberlere uyum klinik ve
laboratuvar sonuccedilları analiz etme ve suumlrekli izleme
oumlnerilir
AFY de laboratuvarın oumlzellikle fungal infeksiyon tanısında
sonuccedillar hakkında erken geri bildirim yapması oumlnemlidir
Gereksiz antifungal kullanımını ve tedavi değişikliğini
sağlayabilir
7 yıllık araştırma sonucu
İnfeksiyon hastalıkları uzmanının antifungal tedavi hakkında
mentoumlrluumlk yapması oumlnemli bulunmuştur
Elektronik reccedileteleme uyumu arttırmak accedilısından oumlnerilir
7 yıl sonunda AFY programında infeksiyon uzmanının
suumlrekli konsuumlltasyonunun en uygun olduğu sonucuna
varılmış
Standiford HCet al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
Eğitim
Eğitim AFY programlarının ana elemanı olarak
oumlnerilmiştir
Yuumlksek riskli alanlarda (YBUuml hematoloji-onkoloji KİT
solid organ transplant uumlnitesi) ccedilalışanların eğitimi gerekli
En azından yılda bir kez ilgili gruplara tanı ve tedavide
gelişmelerle ilgili eğitim verilir
Oumlnemli farklılıklar saptandığında ayrıca geri bildirim yapılır
ABDde antifungallerin kullanımını
iv flukonazol dışında tuumlm antifungallerde formuumller
kısıtlaması ve oumlnceden yetkilendirme yaklaşımı ile
antifungal kullanımını 28 oranında azaltmıştır
Cook PP et al Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with
no improvement in hospital antibiogram J Antimicrob Chemother
200453(5)853-9
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Multidisipliner yaklaşım
Multidisipliner bir grubun varlığı AFY iccedilin
ulaşılabilir olasılıkla maliyet-etkin bulunmuş
Diğer uzmanların da varlığı hasta bakımı
standardizasyonu accedilısından anlamlı
Multiplex PCR ve AFY grubunun birlikte ccedilalışması tanımlama ve
de-eskalasyona olumlu katkıda bulunmuştur
Banerjee R et al Randomized trial of rapid multiplex polymerase chain
reaction-based blood culture identification and susceptibility testing Clin Infect
Dis 201561(7)1071ndash80
Diagram of the key members of the IFD-MDT
Ben-Ami R et al J Antimicrob Chemother 201368iii25-
iii33
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for
Antimicrobial Chemotherapy All rights reserved For Permissions please e-mail
journalspermissionsoupcom
Multidisipliner grup
Hastane youmlnetiminden
onay yetkilendirme ve
destek almalı
Anahtar takım uumlyeleri bu
goumlrev iccedilin part-time
atanmalı
Uumlccediluumlncuuml basamak hastanelerde AFY programlarına ihtiyaccedil
vardır
Antifungal youmlnetim takımı
tedavinin ampirik ya da hedefe youmlnelik ya da profilaksi mi
tedavi değişikliği
tedavi maliyeti
konularında vaka bazında tartışır
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
ve de-eskalasyon
Tedavinin guumlnluumlk goumlzden geccedilirilmesi
gereksiz tedavinin kesilmesi de-eskalasyon iv tedaviden
oral tedaviye geccediliş ve tedavinin sonlandırılmasında etkili
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
Ananda-Rajah MR et al Postprescription review and feedback is a core activity
of AMS The case for antifungal stewardship Curr Opin Infect
Dis 201225(1)107-15
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
Uygun olgularda parenteral tedaviden oral antifungale
geccediliş hasta bakım kalitesi ve maliyet accedilısından
değerlendirilmeli
Tedavi yanıtsızlığı durumunda
Terapoumltik doz duumlzeyi ilaccedil-ilaccedil etkileşmesi uyum sorunu
direnccedil problemi araştırılmalı
Aynı ilaccedilla devam edilebilir bir başka ajana geccedililebilir ya da
kombinasyon tedavi yapılabilir
Nucci M When primary antifungal therapy fails CID 2008
146(9)1426-33
Antifungal kullanımı iyileştirme
Antifungal duyarlık testleri (antifungigram) aspergillozda
rutin olarak oumlnerilmez
IDSA 2016
Aspergillus tuumlrlerinde tedavi yanıtının olmadığı
durumlarda azol direncinden şuumlphe edilen
epidemiyolojik kanıt varlığında duyarlılık testi oumlnerilir
Aspergillus fumigatus tuumlrlerinde triazol direnci hem oumlnceden azol
kullanmamış hem de kullanmış hastalarda belirlenmiş
Aspergillus tuumlrlerinin uumlretilmesinde ve duyarlılık
bakılmasında merkez bazında sorunlar mevcut
Aspergillus kombinasyon tedavi
Mevcut veriler azol+ekinokandin kombinasyonunun azol
direnccedilli suşlarla infeksiyon durumunda potansiyel bir
tedavi stratejisi olabileceğini duumlşuumlnduumlruumlr
Vorikonazol MIC duumlzeyigethinsp8 mgL uumlzerinde ise ekinokandinin
sinerjistik etkisinin kaybolduğu bildirilmiş
Seyedmousavi S et al Efficacy and pharmacodynamics of voriconazole combined with
anidulafungin in azole-resistant invasive aspergillosis J Antimicrob Chemother
201368(2)385ndash93
Lepak AJ et al Impact of in vivo triazole and echinocandin combination therapy for invasive
pulmonary aspergillosis enhanced efficacy against Cyp51 mutant isolates Antimicrob Agents
Chemother 201357(11)5438ndash47
Doz duumlzeyi izlenmesi
DOZ DUumlZEYİ İZLENMESİ
Terapoumltik indeksi dar
Farmakokinetikleri değişken
Uyum absorpsiyon sorunu
İlaccedil -ilaccedil ilişkileri sorgulanabilir ilaccedillar iccedilin oumlnerilir
Oumlzellikle itrakonazol vorikonazol posakonazol solusyon
ve flusitosin tedavisinin izlenmesi
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring what
are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Muumldahaleler
Muumldahale tuumlruuml belirlenmelidir
Muumldahalenin etkileri belirli suumlrelerde oumllccediluumllmeli
Fungal infeksiyonlu hasta sayısı
kandidemilerin sayısı
Yapılan antifungal testler
Fungal ilaccedilların maliyeti gibi
Muumldahaledeki başarılar mutlaka
grupla paylaşılarak motivasyon
suumlrduumlruumllmeli
Erken geri bildirim
Antifungal kullanımının takibi rehberlere uyum klinik ve
laboratuvar sonuccedilları analiz etme ve suumlrekli izleme
oumlnerilir
AFY de laboratuvarın oumlzellikle fungal infeksiyon tanısında
sonuccedillar hakkında erken geri bildirim yapması oumlnemlidir
Gereksiz antifungal kullanımını ve tedavi değişikliğini
sağlayabilir
7 yıllık araştırma sonucu
İnfeksiyon hastalıkları uzmanının antifungal tedavi hakkında
mentoumlrluumlk yapması oumlnemli bulunmuştur
Elektronik reccedileteleme uyumu arttırmak accedilısından oumlnerilir
7 yıl sonunda AFY programında infeksiyon uzmanının
suumlrekli konsuumlltasyonunun en uygun olduğu sonucuna
varılmış
Standiford HCet al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
Eğitim
Eğitim AFY programlarının ana elemanı olarak
oumlnerilmiştir
Yuumlksek riskli alanlarda (YBUuml hematoloji-onkoloji KİT
solid organ transplant uumlnitesi) ccedilalışanların eğitimi gerekli
En azından yılda bir kez ilgili gruplara tanı ve tedavide
gelişmelerle ilgili eğitim verilir
Oumlnemli farklılıklar saptandığında ayrıca geri bildirim yapılır
ABDde antifungallerin kullanımını
iv flukonazol dışında tuumlm antifungallerde formuumller
kısıtlaması ve oumlnceden yetkilendirme yaklaşımı ile
antifungal kullanımını 28 oranında azaltmıştır
Cook PP et al Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with
no improvement in hospital antibiogram J Antimicrob Chemother
200453(5)853-9
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Diagram of the key members of the IFD-MDT
Ben-Ami R et al J Antimicrob Chemother 201368iii25-
iii33
copy The Author 2013 Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for
Antimicrobial Chemotherapy All rights reserved For Permissions please e-mail
journalspermissionsoupcom
Multidisipliner grup
Hastane youmlnetiminden
onay yetkilendirme ve
destek almalı
Anahtar takım uumlyeleri bu
goumlrev iccedilin part-time
atanmalı
Uumlccediluumlncuuml basamak hastanelerde AFY programlarına ihtiyaccedil
vardır
Antifungal youmlnetim takımı
tedavinin ampirik ya da hedefe youmlnelik ya da profilaksi mi
tedavi değişikliği
tedavi maliyeti
konularında vaka bazında tartışır
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
ve de-eskalasyon
Tedavinin guumlnluumlk goumlzden geccedilirilmesi
gereksiz tedavinin kesilmesi de-eskalasyon iv tedaviden
oral tedaviye geccediliş ve tedavinin sonlandırılmasında etkili
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
Ananda-Rajah MR et al Postprescription review and feedback is a core activity
of AMS The case for antifungal stewardship Curr Opin Infect
Dis 201225(1)107-15
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
Uygun olgularda parenteral tedaviden oral antifungale
geccediliş hasta bakım kalitesi ve maliyet accedilısından
değerlendirilmeli
Tedavi yanıtsızlığı durumunda
Terapoumltik doz duumlzeyi ilaccedil-ilaccedil etkileşmesi uyum sorunu
direnccedil problemi araştırılmalı
Aynı ilaccedilla devam edilebilir bir başka ajana geccedililebilir ya da
kombinasyon tedavi yapılabilir
Nucci M When primary antifungal therapy fails CID 2008
146(9)1426-33
Antifungal kullanımı iyileştirme
Antifungal duyarlık testleri (antifungigram) aspergillozda
rutin olarak oumlnerilmez
IDSA 2016
Aspergillus tuumlrlerinde tedavi yanıtının olmadığı
durumlarda azol direncinden şuumlphe edilen
epidemiyolojik kanıt varlığında duyarlılık testi oumlnerilir
Aspergillus fumigatus tuumlrlerinde triazol direnci hem oumlnceden azol
kullanmamış hem de kullanmış hastalarda belirlenmiş
Aspergillus tuumlrlerinin uumlretilmesinde ve duyarlılık
bakılmasında merkez bazında sorunlar mevcut
Aspergillus kombinasyon tedavi
Mevcut veriler azol+ekinokandin kombinasyonunun azol
direnccedilli suşlarla infeksiyon durumunda potansiyel bir
tedavi stratejisi olabileceğini duumlşuumlnduumlruumlr
Vorikonazol MIC duumlzeyigethinsp8 mgL uumlzerinde ise ekinokandinin
sinerjistik etkisinin kaybolduğu bildirilmiş
Seyedmousavi S et al Efficacy and pharmacodynamics of voriconazole combined with
anidulafungin in azole-resistant invasive aspergillosis J Antimicrob Chemother
201368(2)385ndash93
Lepak AJ et al Impact of in vivo triazole and echinocandin combination therapy for invasive
pulmonary aspergillosis enhanced efficacy against Cyp51 mutant isolates Antimicrob Agents
Chemother 201357(11)5438ndash47
Doz duumlzeyi izlenmesi
DOZ DUumlZEYİ İZLENMESİ
Terapoumltik indeksi dar
Farmakokinetikleri değişken
Uyum absorpsiyon sorunu
İlaccedil -ilaccedil ilişkileri sorgulanabilir ilaccedillar iccedilin oumlnerilir
Oumlzellikle itrakonazol vorikonazol posakonazol solusyon
ve flusitosin tedavisinin izlenmesi
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring what
are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Muumldahaleler
Muumldahale tuumlruuml belirlenmelidir
Muumldahalenin etkileri belirli suumlrelerde oumllccediluumllmeli
Fungal infeksiyonlu hasta sayısı
kandidemilerin sayısı
Yapılan antifungal testler
Fungal ilaccedilların maliyeti gibi
Muumldahaledeki başarılar mutlaka
grupla paylaşılarak motivasyon
suumlrduumlruumllmeli
Erken geri bildirim
Antifungal kullanımının takibi rehberlere uyum klinik ve
laboratuvar sonuccedilları analiz etme ve suumlrekli izleme
oumlnerilir
AFY de laboratuvarın oumlzellikle fungal infeksiyon tanısında
sonuccedillar hakkında erken geri bildirim yapması oumlnemlidir
Gereksiz antifungal kullanımını ve tedavi değişikliğini
sağlayabilir
7 yıllık araştırma sonucu
İnfeksiyon hastalıkları uzmanının antifungal tedavi hakkında
mentoumlrluumlk yapması oumlnemli bulunmuştur
Elektronik reccedileteleme uyumu arttırmak accedilısından oumlnerilir
7 yıl sonunda AFY programında infeksiyon uzmanının
suumlrekli konsuumlltasyonunun en uygun olduğu sonucuna
varılmış
Standiford HCet al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
Eğitim
Eğitim AFY programlarının ana elemanı olarak
oumlnerilmiştir
Yuumlksek riskli alanlarda (YBUuml hematoloji-onkoloji KİT
solid organ transplant uumlnitesi) ccedilalışanların eğitimi gerekli
En azından yılda bir kez ilgili gruplara tanı ve tedavide
gelişmelerle ilgili eğitim verilir
Oumlnemli farklılıklar saptandığında ayrıca geri bildirim yapılır
ABDde antifungallerin kullanımını
iv flukonazol dışında tuumlm antifungallerde formuumller
kısıtlaması ve oumlnceden yetkilendirme yaklaşımı ile
antifungal kullanımını 28 oranında azaltmıştır
Cook PP et al Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with
no improvement in hospital antibiogram J Antimicrob Chemother
200453(5)853-9
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Uumlccediluumlncuuml basamak hastanelerde AFY programlarına ihtiyaccedil
vardır
Antifungal youmlnetim takımı
tedavinin ampirik ya da hedefe youmlnelik ya da profilaksi mi
tedavi değişikliği
tedavi maliyeti
konularında vaka bazında tartışır
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
ve de-eskalasyon
Tedavinin guumlnluumlk goumlzden geccedilirilmesi
gereksiz tedavinin kesilmesi de-eskalasyon iv tedaviden
oral tedaviye geccediliş ve tedavinin sonlandırılmasında etkili
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
Ananda-Rajah MR et al Postprescription review and feedback is a core activity
of AMS The case for antifungal stewardship Curr Opin Infect
Dis 201225(1)107-15
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
Uygun olgularda parenteral tedaviden oral antifungale
geccediliş hasta bakım kalitesi ve maliyet accedilısından
değerlendirilmeli
Tedavi yanıtsızlığı durumunda
Terapoumltik doz duumlzeyi ilaccedil-ilaccedil etkileşmesi uyum sorunu
direnccedil problemi araştırılmalı
Aynı ilaccedilla devam edilebilir bir başka ajana geccedililebilir ya da
kombinasyon tedavi yapılabilir
Nucci M When primary antifungal therapy fails CID 2008
146(9)1426-33
Antifungal kullanımı iyileştirme
Antifungal duyarlık testleri (antifungigram) aspergillozda
rutin olarak oumlnerilmez
IDSA 2016
Aspergillus tuumlrlerinde tedavi yanıtının olmadığı
durumlarda azol direncinden şuumlphe edilen
epidemiyolojik kanıt varlığında duyarlılık testi oumlnerilir
Aspergillus fumigatus tuumlrlerinde triazol direnci hem oumlnceden azol
kullanmamış hem de kullanmış hastalarda belirlenmiş
Aspergillus tuumlrlerinin uumlretilmesinde ve duyarlılık
bakılmasında merkez bazında sorunlar mevcut
Aspergillus kombinasyon tedavi
Mevcut veriler azol+ekinokandin kombinasyonunun azol
direnccedilli suşlarla infeksiyon durumunda potansiyel bir
tedavi stratejisi olabileceğini duumlşuumlnduumlruumlr
Vorikonazol MIC duumlzeyigethinsp8 mgL uumlzerinde ise ekinokandinin
sinerjistik etkisinin kaybolduğu bildirilmiş
Seyedmousavi S et al Efficacy and pharmacodynamics of voriconazole combined with
anidulafungin in azole-resistant invasive aspergillosis J Antimicrob Chemother
201368(2)385ndash93
Lepak AJ et al Impact of in vivo triazole and echinocandin combination therapy for invasive
pulmonary aspergillosis enhanced efficacy against Cyp51 mutant isolates Antimicrob Agents
Chemother 201357(11)5438ndash47
Doz duumlzeyi izlenmesi
DOZ DUumlZEYİ İZLENMESİ
Terapoumltik indeksi dar
Farmakokinetikleri değişken
Uyum absorpsiyon sorunu
İlaccedil -ilaccedil ilişkileri sorgulanabilir ilaccedillar iccedilin oumlnerilir
Oumlzellikle itrakonazol vorikonazol posakonazol solusyon
ve flusitosin tedavisinin izlenmesi
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring what
are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Muumldahaleler
Muumldahale tuumlruuml belirlenmelidir
Muumldahalenin etkileri belirli suumlrelerde oumllccediluumllmeli
Fungal infeksiyonlu hasta sayısı
kandidemilerin sayısı
Yapılan antifungal testler
Fungal ilaccedilların maliyeti gibi
Muumldahaledeki başarılar mutlaka
grupla paylaşılarak motivasyon
suumlrduumlruumllmeli
Erken geri bildirim
Antifungal kullanımının takibi rehberlere uyum klinik ve
laboratuvar sonuccedilları analiz etme ve suumlrekli izleme
oumlnerilir
AFY de laboratuvarın oumlzellikle fungal infeksiyon tanısında
sonuccedillar hakkında erken geri bildirim yapması oumlnemlidir
Gereksiz antifungal kullanımını ve tedavi değişikliğini
sağlayabilir
7 yıllık araştırma sonucu
İnfeksiyon hastalıkları uzmanının antifungal tedavi hakkında
mentoumlrluumlk yapması oumlnemli bulunmuştur
Elektronik reccedileteleme uyumu arttırmak accedilısından oumlnerilir
7 yıl sonunda AFY programında infeksiyon uzmanının
suumlrekli konsuumlltasyonunun en uygun olduğu sonucuna
varılmış
Standiford HCet al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
Eğitim
Eğitim AFY programlarının ana elemanı olarak
oumlnerilmiştir
Yuumlksek riskli alanlarda (YBUuml hematoloji-onkoloji KİT
solid organ transplant uumlnitesi) ccedilalışanların eğitimi gerekli
En azından yılda bir kez ilgili gruplara tanı ve tedavide
gelişmelerle ilgili eğitim verilir
Oumlnemli farklılıklar saptandığında ayrıca geri bildirim yapılır
ABDde antifungallerin kullanımını
iv flukonazol dışında tuumlm antifungallerde formuumller
kısıtlaması ve oumlnceden yetkilendirme yaklaşımı ile
antifungal kullanımını 28 oranında azaltmıştır
Cook PP et al Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with
no improvement in hospital antibiogram J Antimicrob Chemother
200453(5)853-9
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
ve de-eskalasyon
Tedavinin guumlnluumlk goumlzden geccedilirilmesi
gereksiz tedavinin kesilmesi de-eskalasyon iv tedaviden
oral tedaviye geccediliş ve tedavinin sonlandırılmasında etkili
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
Ananda-Rajah MR et al Postprescription review and feedback is a core activity
of AMS The case for antifungal stewardship Curr Opin Infect
Dis 201225(1)107-15
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
Uygun olgularda parenteral tedaviden oral antifungale
geccediliş hasta bakım kalitesi ve maliyet accedilısından
değerlendirilmeli
Tedavi yanıtsızlığı durumunda
Terapoumltik doz duumlzeyi ilaccedil-ilaccedil etkileşmesi uyum sorunu
direnccedil problemi araştırılmalı
Aynı ilaccedilla devam edilebilir bir başka ajana geccedililebilir ya da
kombinasyon tedavi yapılabilir
Nucci M When primary antifungal therapy fails CID 2008
146(9)1426-33
Antifungal kullanımı iyileştirme
Antifungal duyarlık testleri (antifungigram) aspergillozda
rutin olarak oumlnerilmez
IDSA 2016
Aspergillus tuumlrlerinde tedavi yanıtının olmadığı
durumlarda azol direncinden şuumlphe edilen
epidemiyolojik kanıt varlığında duyarlılık testi oumlnerilir
Aspergillus fumigatus tuumlrlerinde triazol direnci hem oumlnceden azol
kullanmamış hem de kullanmış hastalarda belirlenmiş
Aspergillus tuumlrlerinin uumlretilmesinde ve duyarlılık
bakılmasında merkez bazında sorunlar mevcut
Aspergillus kombinasyon tedavi
Mevcut veriler azol+ekinokandin kombinasyonunun azol
direnccedilli suşlarla infeksiyon durumunda potansiyel bir
tedavi stratejisi olabileceğini duumlşuumlnduumlruumlr
Vorikonazol MIC duumlzeyigethinsp8 mgL uumlzerinde ise ekinokandinin
sinerjistik etkisinin kaybolduğu bildirilmiş
Seyedmousavi S et al Efficacy and pharmacodynamics of voriconazole combined with
anidulafungin in azole-resistant invasive aspergillosis J Antimicrob Chemother
201368(2)385ndash93
Lepak AJ et al Impact of in vivo triazole and echinocandin combination therapy for invasive
pulmonary aspergillosis enhanced efficacy against Cyp51 mutant isolates Antimicrob Agents
Chemother 201357(11)5438ndash47
Doz duumlzeyi izlenmesi
DOZ DUumlZEYİ İZLENMESİ
Terapoumltik indeksi dar
Farmakokinetikleri değişken
Uyum absorpsiyon sorunu
İlaccedil -ilaccedil ilişkileri sorgulanabilir ilaccedillar iccedilin oumlnerilir
Oumlzellikle itrakonazol vorikonazol posakonazol solusyon
ve flusitosin tedavisinin izlenmesi
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring what
are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Muumldahaleler
Muumldahale tuumlruuml belirlenmelidir
Muumldahalenin etkileri belirli suumlrelerde oumllccediluumllmeli
Fungal infeksiyonlu hasta sayısı
kandidemilerin sayısı
Yapılan antifungal testler
Fungal ilaccedilların maliyeti gibi
Muumldahaledeki başarılar mutlaka
grupla paylaşılarak motivasyon
suumlrduumlruumllmeli
Erken geri bildirim
Antifungal kullanımının takibi rehberlere uyum klinik ve
laboratuvar sonuccedilları analiz etme ve suumlrekli izleme
oumlnerilir
AFY de laboratuvarın oumlzellikle fungal infeksiyon tanısında
sonuccedillar hakkında erken geri bildirim yapması oumlnemlidir
Gereksiz antifungal kullanımını ve tedavi değişikliğini
sağlayabilir
7 yıllık araştırma sonucu
İnfeksiyon hastalıkları uzmanının antifungal tedavi hakkında
mentoumlrluumlk yapması oumlnemli bulunmuştur
Elektronik reccedileteleme uyumu arttırmak accedilısından oumlnerilir
7 yıl sonunda AFY programında infeksiyon uzmanının
suumlrekli konsuumlltasyonunun en uygun olduğu sonucuna
varılmış
Standiford HCet al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
Eğitim
Eğitim AFY programlarının ana elemanı olarak
oumlnerilmiştir
Yuumlksek riskli alanlarda (YBUuml hematoloji-onkoloji KİT
solid organ transplant uumlnitesi) ccedilalışanların eğitimi gerekli
En azından yılda bir kez ilgili gruplara tanı ve tedavide
gelişmelerle ilgili eğitim verilir
Oumlnemli farklılıklar saptandığında ayrıca geri bildirim yapılır
ABDde antifungallerin kullanımını
iv flukonazol dışında tuumlm antifungallerde formuumller
kısıtlaması ve oumlnceden yetkilendirme yaklaşımı ile
antifungal kullanımını 28 oranında azaltmıştır
Cook PP et al Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with
no improvement in hospital antibiogram J Antimicrob Chemother
200453(5)853-9
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Antifungal tedavinin goumlzden geccedilirilmesi
Uygun olgularda parenteral tedaviden oral antifungale
geccediliş hasta bakım kalitesi ve maliyet accedilısından
değerlendirilmeli
Tedavi yanıtsızlığı durumunda
Terapoumltik doz duumlzeyi ilaccedil-ilaccedil etkileşmesi uyum sorunu
direnccedil problemi araştırılmalı
Aynı ilaccedilla devam edilebilir bir başka ajana geccedililebilir ya da
kombinasyon tedavi yapılabilir
Nucci M When primary antifungal therapy fails CID 2008
146(9)1426-33
Antifungal kullanımı iyileştirme
Antifungal duyarlık testleri (antifungigram) aspergillozda
rutin olarak oumlnerilmez
IDSA 2016
Aspergillus tuumlrlerinde tedavi yanıtının olmadığı
durumlarda azol direncinden şuumlphe edilen
epidemiyolojik kanıt varlığında duyarlılık testi oumlnerilir
Aspergillus fumigatus tuumlrlerinde triazol direnci hem oumlnceden azol
kullanmamış hem de kullanmış hastalarda belirlenmiş
Aspergillus tuumlrlerinin uumlretilmesinde ve duyarlılık
bakılmasında merkez bazında sorunlar mevcut
Aspergillus kombinasyon tedavi
Mevcut veriler azol+ekinokandin kombinasyonunun azol
direnccedilli suşlarla infeksiyon durumunda potansiyel bir
tedavi stratejisi olabileceğini duumlşuumlnduumlruumlr
Vorikonazol MIC duumlzeyigethinsp8 mgL uumlzerinde ise ekinokandinin
sinerjistik etkisinin kaybolduğu bildirilmiş
Seyedmousavi S et al Efficacy and pharmacodynamics of voriconazole combined with
anidulafungin in azole-resistant invasive aspergillosis J Antimicrob Chemother
201368(2)385ndash93
Lepak AJ et al Impact of in vivo triazole and echinocandin combination therapy for invasive
pulmonary aspergillosis enhanced efficacy against Cyp51 mutant isolates Antimicrob Agents
Chemother 201357(11)5438ndash47
Doz duumlzeyi izlenmesi
DOZ DUumlZEYİ İZLENMESİ
Terapoumltik indeksi dar
Farmakokinetikleri değişken
Uyum absorpsiyon sorunu
İlaccedil -ilaccedil ilişkileri sorgulanabilir ilaccedillar iccedilin oumlnerilir
Oumlzellikle itrakonazol vorikonazol posakonazol solusyon
ve flusitosin tedavisinin izlenmesi
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring what
are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Muumldahaleler
Muumldahale tuumlruuml belirlenmelidir
Muumldahalenin etkileri belirli suumlrelerde oumllccediluumllmeli
Fungal infeksiyonlu hasta sayısı
kandidemilerin sayısı
Yapılan antifungal testler
Fungal ilaccedilların maliyeti gibi
Muumldahaledeki başarılar mutlaka
grupla paylaşılarak motivasyon
suumlrduumlruumllmeli
Erken geri bildirim
Antifungal kullanımının takibi rehberlere uyum klinik ve
laboratuvar sonuccedilları analiz etme ve suumlrekli izleme
oumlnerilir
AFY de laboratuvarın oumlzellikle fungal infeksiyon tanısında
sonuccedillar hakkında erken geri bildirim yapması oumlnemlidir
Gereksiz antifungal kullanımını ve tedavi değişikliğini
sağlayabilir
7 yıllık araştırma sonucu
İnfeksiyon hastalıkları uzmanının antifungal tedavi hakkında
mentoumlrluumlk yapması oumlnemli bulunmuştur
Elektronik reccedileteleme uyumu arttırmak accedilısından oumlnerilir
7 yıl sonunda AFY programında infeksiyon uzmanının
suumlrekli konsuumlltasyonunun en uygun olduğu sonucuna
varılmış
Standiford HCet al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
Eğitim
Eğitim AFY programlarının ana elemanı olarak
oumlnerilmiştir
Yuumlksek riskli alanlarda (YBUuml hematoloji-onkoloji KİT
solid organ transplant uumlnitesi) ccedilalışanların eğitimi gerekli
En azından yılda bir kez ilgili gruplara tanı ve tedavide
gelişmelerle ilgili eğitim verilir
Oumlnemli farklılıklar saptandığında ayrıca geri bildirim yapılır
ABDde antifungallerin kullanımını
iv flukonazol dışında tuumlm antifungallerde formuumller
kısıtlaması ve oumlnceden yetkilendirme yaklaşımı ile
antifungal kullanımını 28 oranında azaltmıştır
Cook PP et al Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with
no improvement in hospital antibiogram J Antimicrob Chemother
200453(5)853-9
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Antifungal kullanımı iyileştirme
Antifungal duyarlık testleri (antifungigram) aspergillozda
rutin olarak oumlnerilmez
IDSA 2016
Aspergillus tuumlrlerinde tedavi yanıtının olmadığı
durumlarda azol direncinden şuumlphe edilen
epidemiyolojik kanıt varlığında duyarlılık testi oumlnerilir
Aspergillus fumigatus tuumlrlerinde triazol direnci hem oumlnceden azol
kullanmamış hem de kullanmış hastalarda belirlenmiş
Aspergillus tuumlrlerinin uumlretilmesinde ve duyarlılık
bakılmasında merkez bazında sorunlar mevcut
Aspergillus kombinasyon tedavi
Mevcut veriler azol+ekinokandin kombinasyonunun azol
direnccedilli suşlarla infeksiyon durumunda potansiyel bir
tedavi stratejisi olabileceğini duumlşuumlnduumlruumlr
Vorikonazol MIC duumlzeyigethinsp8 mgL uumlzerinde ise ekinokandinin
sinerjistik etkisinin kaybolduğu bildirilmiş
Seyedmousavi S et al Efficacy and pharmacodynamics of voriconazole combined with
anidulafungin in azole-resistant invasive aspergillosis J Antimicrob Chemother
201368(2)385ndash93
Lepak AJ et al Impact of in vivo triazole and echinocandin combination therapy for invasive
pulmonary aspergillosis enhanced efficacy against Cyp51 mutant isolates Antimicrob Agents
Chemother 201357(11)5438ndash47
Doz duumlzeyi izlenmesi
DOZ DUumlZEYİ İZLENMESİ
Terapoumltik indeksi dar
Farmakokinetikleri değişken
Uyum absorpsiyon sorunu
İlaccedil -ilaccedil ilişkileri sorgulanabilir ilaccedillar iccedilin oumlnerilir
Oumlzellikle itrakonazol vorikonazol posakonazol solusyon
ve flusitosin tedavisinin izlenmesi
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring what
are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Muumldahaleler
Muumldahale tuumlruuml belirlenmelidir
Muumldahalenin etkileri belirli suumlrelerde oumllccediluumllmeli
Fungal infeksiyonlu hasta sayısı
kandidemilerin sayısı
Yapılan antifungal testler
Fungal ilaccedilların maliyeti gibi
Muumldahaledeki başarılar mutlaka
grupla paylaşılarak motivasyon
suumlrduumlruumllmeli
Erken geri bildirim
Antifungal kullanımının takibi rehberlere uyum klinik ve
laboratuvar sonuccedilları analiz etme ve suumlrekli izleme
oumlnerilir
AFY de laboratuvarın oumlzellikle fungal infeksiyon tanısında
sonuccedillar hakkında erken geri bildirim yapması oumlnemlidir
Gereksiz antifungal kullanımını ve tedavi değişikliğini
sağlayabilir
7 yıllık araştırma sonucu
İnfeksiyon hastalıkları uzmanının antifungal tedavi hakkında
mentoumlrluumlk yapması oumlnemli bulunmuştur
Elektronik reccedileteleme uyumu arttırmak accedilısından oumlnerilir
7 yıl sonunda AFY programında infeksiyon uzmanının
suumlrekli konsuumlltasyonunun en uygun olduğu sonucuna
varılmış
Standiford HCet al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
Eğitim
Eğitim AFY programlarının ana elemanı olarak
oumlnerilmiştir
Yuumlksek riskli alanlarda (YBUuml hematoloji-onkoloji KİT
solid organ transplant uumlnitesi) ccedilalışanların eğitimi gerekli
En azından yılda bir kez ilgili gruplara tanı ve tedavide
gelişmelerle ilgili eğitim verilir
Oumlnemli farklılıklar saptandığında ayrıca geri bildirim yapılır
ABDde antifungallerin kullanımını
iv flukonazol dışında tuumlm antifungallerde formuumller
kısıtlaması ve oumlnceden yetkilendirme yaklaşımı ile
antifungal kullanımını 28 oranında azaltmıştır
Cook PP et al Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with
no improvement in hospital antibiogram J Antimicrob Chemother
200453(5)853-9
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Aspergillus kombinasyon tedavi
Mevcut veriler azol+ekinokandin kombinasyonunun azol
direnccedilli suşlarla infeksiyon durumunda potansiyel bir
tedavi stratejisi olabileceğini duumlşuumlnduumlruumlr
Vorikonazol MIC duumlzeyigethinsp8 mgL uumlzerinde ise ekinokandinin
sinerjistik etkisinin kaybolduğu bildirilmiş
Seyedmousavi S et al Efficacy and pharmacodynamics of voriconazole combined with
anidulafungin in azole-resistant invasive aspergillosis J Antimicrob Chemother
201368(2)385ndash93
Lepak AJ et al Impact of in vivo triazole and echinocandin combination therapy for invasive
pulmonary aspergillosis enhanced efficacy against Cyp51 mutant isolates Antimicrob Agents
Chemother 201357(11)5438ndash47
Doz duumlzeyi izlenmesi
DOZ DUumlZEYİ İZLENMESİ
Terapoumltik indeksi dar
Farmakokinetikleri değişken
Uyum absorpsiyon sorunu
İlaccedil -ilaccedil ilişkileri sorgulanabilir ilaccedillar iccedilin oumlnerilir
Oumlzellikle itrakonazol vorikonazol posakonazol solusyon
ve flusitosin tedavisinin izlenmesi
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring what
are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Muumldahaleler
Muumldahale tuumlruuml belirlenmelidir
Muumldahalenin etkileri belirli suumlrelerde oumllccediluumllmeli
Fungal infeksiyonlu hasta sayısı
kandidemilerin sayısı
Yapılan antifungal testler
Fungal ilaccedilların maliyeti gibi
Muumldahaledeki başarılar mutlaka
grupla paylaşılarak motivasyon
suumlrduumlruumllmeli
Erken geri bildirim
Antifungal kullanımının takibi rehberlere uyum klinik ve
laboratuvar sonuccedilları analiz etme ve suumlrekli izleme
oumlnerilir
AFY de laboratuvarın oumlzellikle fungal infeksiyon tanısında
sonuccedillar hakkında erken geri bildirim yapması oumlnemlidir
Gereksiz antifungal kullanımını ve tedavi değişikliğini
sağlayabilir
7 yıllık araştırma sonucu
İnfeksiyon hastalıkları uzmanının antifungal tedavi hakkında
mentoumlrluumlk yapması oumlnemli bulunmuştur
Elektronik reccedileteleme uyumu arttırmak accedilısından oumlnerilir
7 yıl sonunda AFY programında infeksiyon uzmanının
suumlrekli konsuumlltasyonunun en uygun olduğu sonucuna
varılmış
Standiford HCet al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
Eğitim
Eğitim AFY programlarının ana elemanı olarak
oumlnerilmiştir
Yuumlksek riskli alanlarda (YBUuml hematoloji-onkoloji KİT
solid organ transplant uumlnitesi) ccedilalışanların eğitimi gerekli
En azından yılda bir kez ilgili gruplara tanı ve tedavide
gelişmelerle ilgili eğitim verilir
Oumlnemli farklılıklar saptandığında ayrıca geri bildirim yapılır
ABDde antifungallerin kullanımını
iv flukonazol dışında tuumlm antifungallerde formuumller
kısıtlaması ve oumlnceden yetkilendirme yaklaşımı ile
antifungal kullanımını 28 oranında azaltmıştır
Cook PP et al Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with
no improvement in hospital antibiogram J Antimicrob Chemother
200453(5)853-9
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Doz duumlzeyi izlenmesi
DOZ DUumlZEYİ İZLENMESİ
Terapoumltik indeksi dar
Farmakokinetikleri değişken
Uyum absorpsiyon sorunu
İlaccedil -ilaccedil ilişkileri sorgulanabilir ilaccedillar iccedilin oumlnerilir
Oumlzellikle itrakonazol vorikonazol posakonazol solusyon
ve flusitosin tedavisinin izlenmesi
Myers E Dodds Ashley E Antifungal drug therapeutic monitoring what
are the issues Curr Clin Microbiol Rep 20152(2)55ndash66
Muumldahaleler
Muumldahale tuumlruuml belirlenmelidir
Muumldahalenin etkileri belirli suumlrelerde oumllccediluumllmeli
Fungal infeksiyonlu hasta sayısı
kandidemilerin sayısı
Yapılan antifungal testler
Fungal ilaccedilların maliyeti gibi
Muumldahaledeki başarılar mutlaka
grupla paylaşılarak motivasyon
suumlrduumlruumllmeli
Erken geri bildirim
Antifungal kullanımının takibi rehberlere uyum klinik ve
laboratuvar sonuccedilları analiz etme ve suumlrekli izleme
oumlnerilir
AFY de laboratuvarın oumlzellikle fungal infeksiyon tanısında
sonuccedillar hakkında erken geri bildirim yapması oumlnemlidir
Gereksiz antifungal kullanımını ve tedavi değişikliğini
sağlayabilir
7 yıllık araştırma sonucu
İnfeksiyon hastalıkları uzmanının antifungal tedavi hakkında
mentoumlrluumlk yapması oumlnemli bulunmuştur
Elektronik reccedileteleme uyumu arttırmak accedilısından oumlnerilir
7 yıl sonunda AFY programında infeksiyon uzmanının
suumlrekli konsuumlltasyonunun en uygun olduğu sonucuna
varılmış
Standiford HCet al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
Eğitim
Eğitim AFY programlarının ana elemanı olarak
oumlnerilmiştir
Yuumlksek riskli alanlarda (YBUuml hematoloji-onkoloji KİT
solid organ transplant uumlnitesi) ccedilalışanların eğitimi gerekli
En azından yılda bir kez ilgili gruplara tanı ve tedavide
gelişmelerle ilgili eğitim verilir
Oumlnemli farklılıklar saptandığında ayrıca geri bildirim yapılır
ABDde antifungallerin kullanımını
iv flukonazol dışında tuumlm antifungallerde formuumller
kısıtlaması ve oumlnceden yetkilendirme yaklaşımı ile
antifungal kullanımını 28 oranında azaltmıştır
Cook PP et al Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with
no improvement in hospital antibiogram J Antimicrob Chemother
200453(5)853-9
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Muumldahaleler
Muumldahale tuumlruuml belirlenmelidir
Muumldahalenin etkileri belirli suumlrelerde oumllccediluumllmeli
Fungal infeksiyonlu hasta sayısı
kandidemilerin sayısı
Yapılan antifungal testler
Fungal ilaccedilların maliyeti gibi
Muumldahaledeki başarılar mutlaka
grupla paylaşılarak motivasyon
suumlrduumlruumllmeli
Erken geri bildirim
Antifungal kullanımının takibi rehberlere uyum klinik ve
laboratuvar sonuccedilları analiz etme ve suumlrekli izleme
oumlnerilir
AFY de laboratuvarın oumlzellikle fungal infeksiyon tanısında
sonuccedillar hakkında erken geri bildirim yapması oumlnemlidir
Gereksiz antifungal kullanımını ve tedavi değişikliğini
sağlayabilir
7 yıllık araştırma sonucu
İnfeksiyon hastalıkları uzmanının antifungal tedavi hakkında
mentoumlrluumlk yapması oumlnemli bulunmuştur
Elektronik reccedileteleme uyumu arttırmak accedilısından oumlnerilir
7 yıl sonunda AFY programında infeksiyon uzmanının
suumlrekli konsuumlltasyonunun en uygun olduğu sonucuna
varılmış
Standiford HCet al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
Eğitim
Eğitim AFY programlarının ana elemanı olarak
oumlnerilmiştir
Yuumlksek riskli alanlarda (YBUuml hematoloji-onkoloji KİT
solid organ transplant uumlnitesi) ccedilalışanların eğitimi gerekli
En azından yılda bir kez ilgili gruplara tanı ve tedavide
gelişmelerle ilgili eğitim verilir
Oumlnemli farklılıklar saptandığında ayrıca geri bildirim yapılır
ABDde antifungallerin kullanımını
iv flukonazol dışında tuumlm antifungallerde formuumller
kısıtlaması ve oumlnceden yetkilendirme yaklaşımı ile
antifungal kullanımını 28 oranında azaltmıştır
Cook PP et al Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with
no improvement in hospital antibiogram J Antimicrob Chemother
200453(5)853-9
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Erken geri bildirim
Antifungal kullanımının takibi rehberlere uyum klinik ve
laboratuvar sonuccedilları analiz etme ve suumlrekli izleme
oumlnerilir
AFY de laboratuvarın oumlzellikle fungal infeksiyon tanısında
sonuccedillar hakkında erken geri bildirim yapması oumlnemlidir
Gereksiz antifungal kullanımını ve tedavi değişikliğini
sağlayabilir
7 yıllık araştırma sonucu
İnfeksiyon hastalıkları uzmanının antifungal tedavi hakkında
mentoumlrluumlk yapması oumlnemli bulunmuştur
Elektronik reccedileteleme uyumu arttırmak accedilısından oumlnerilir
7 yıl sonunda AFY programında infeksiyon uzmanının
suumlrekli konsuumlltasyonunun en uygun olduğu sonucuna
varılmış
Standiford HCet al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
Eğitim
Eğitim AFY programlarının ana elemanı olarak
oumlnerilmiştir
Yuumlksek riskli alanlarda (YBUuml hematoloji-onkoloji KİT
solid organ transplant uumlnitesi) ccedilalışanların eğitimi gerekli
En azından yılda bir kez ilgili gruplara tanı ve tedavide
gelişmelerle ilgili eğitim verilir
Oumlnemli farklılıklar saptandığında ayrıca geri bildirim yapılır
ABDde antifungallerin kullanımını
iv flukonazol dışında tuumlm antifungallerde formuumller
kısıtlaması ve oumlnceden yetkilendirme yaklaşımı ile
antifungal kullanımını 28 oranında azaltmıştır
Cook PP et al Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with
no improvement in hospital antibiogram J Antimicrob Chemother
200453(5)853-9
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
7 yıllık araştırma sonucu
İnfeksiyon hastalıkları uzmanının antifungal tedavi hakkında
mentoumlrluumlk yapması oumlnemli bulunmuştur
Elektronik reccedileteleme uyumu arttırmak accedilısından oumlnerilir
7 yıl sonunda AFY programında infeksiyon uzmanının
suumlrekli konsuumlltasyonunun en uygun olduğu sonucuna
varılmış
Standiford HCet al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
Eğitim
Eğitim AFY programlarının ana elemanı olarak
oumlnerilmiştir
Yuumlksek riskli alanlarda (YBUuml hematoloji-onkoloji KİT
solid organ transplant uumlnitesi) ccedilalışanların eğitimi gerekli
En azından yılda bir kez ilgili gruplara tanı ve tedavide
gelişmelerle ilgili eğitim verilir
Oumlnemli farklılıklar saptandığında ayrıca geri bildirim yapılır
ABDde antifungallerin kullanımını
iv flukonazol dışında tuumlm antifungallerde formuumller
kısıtlaması ve oumlnceden yetkilendirme yaklaşımı ile
antifungal kullanımını 28 oranında azaltmıştır
Cook PP et al Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with
no improvement in hospital antibiogram J Antimicrob Chemother
200453(5)853-9
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Eğitim
Eğitim AFY programlarının ana elemanı olarak
oumlnerilmiştir
Yuumlksek riskli alanlarda (YBUuml hematoloji-onkoloji KİT
solid organ transplant uumlnitesi) ccedilalışanların eğitimi gerekli
En azından yılda bir kez ilgili gruplara tanı ve tedavide
gelişmelerle ilgili eğitim verilir
Oumlnemli farklılıklar saptandığında ayrıca geri bildirim yapılır
ABDde antifungallerin kullanımını
iv flukonazol dışında tuumlm antifungallerde formuumller
kısıtlaması ve oumlnceden yetkilendirme yaklaşımı ile
antifungal kullanımını 28 oranında azaltmıştır
Cook PP et al Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with
no improvement in hospital antibiogram J Antimicrob Chemother
200453(5)853-9
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
ABDde antifungallerin kullanımını
iv flukonazol dışında tuumlm antifungallerde formuumller
kısıtlaması ve oumlnceden yetkilendirme yaklaşımı ile
antifungal kullanımını 28 oranında azaltmıştır
Cook PP et al Reduction in broad-spectrum antimicrobial use associated with
no improvement in hospital antibiogram J Antimicrob Chemother
200453(5)853-9
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Aspergilloz AFY programı demet oumlnerileri
1 Tanı iccedilin galaktomannan testi yuumlksek rezolusyon CT ve muumlmkuumlnse solunum yolu oumlrneklerini almak
2 Tedavi iccedilin mevcut rehberlerin ilk seccedilenek oumlnerilerini kullanmak
3 Kombinasyon tedaviyi sadece kurtarma tedavisine kısıtlamak
4 Tedavi başlangıcından 2 hafta iccedilerisinde vorikonazol serum duumlzeyi izlemek
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a
teaching hospital Infection 2013 41(3)621-8
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
AFY programının etkileri
6 yıllık bir AFY programında 636 antifungal reccedilete
incelenmiş
Bu suumlreccedilte geri bildirim verilen 54 olgu değerlendirilmiş
bunların 88inde programa uyum belirlenmiştir
AFY programlarına uyum muumlmkuumln suumlrduumlruumllebilir ve kabul
edilir
AFY programları sadece maliyeti azaltmaz sağlık bakım
proseslerinin kalitesinde iyileşme goumlzlenmiştir
Mondain V et al A 6-year antifungal stewardship programme in a teaching hospital
Infection 2013 41(3)621-8
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
YBUumlnde kaspofungin kullanımını değerlendiren bir
antifungal bundle ccedilalışması
her sabah YBUuml ekibi ile tanı endikasyon değerlendirme
planlanan tedavi suumlresini goumlzden geccedilirmek
deeskalasyon
tedavinin sonlandırılması
yabancı cismin ccedilıkarılması
Yatış suumlresinde (4e karşı 2 guumln) anlamlı azalma
1013 dolar kazanccedil
Medikal YBUumlnde cerrahi YBUumlnden daha başarılı olmuş
Guarascio AJ Slain D McKnight R Petros K Parker J Wilson A Defazio CM Sarwari
AR A matched-control evaluation of an antifungal bundle in the intensive care unit at a
university teaching hospital Int J Clin Pharm 2013 35(1)145-8)
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Antifungal youmlnetim ccedilalışmalarının sonuccedilları
Antifungal reccediletelemenin uygunluğunu sorgulayan
skorlama sistemi kullanarak antifungal kullanımının 16
sının gereksiz olduğunu belirlenmiş
7 yıllık bir antimikrobiyal youmlnetim programı
Antifungal kullanımı yıllık 37 milyon $ iken antifungal
maliyetinin AFY programı sonunda13 milyon $a azalmış
Valerio M et al COMIC Study Group Collaborative Group on Mycosis Antifungal
stewardship in a tertiary-care institution a bedside intervention Clin Microbiol
Infect 201521(5)492e1-9
Standiford HC et al Antimicrobial stewardship at a large tertiary care academic
medical center cost analysis before during and after a 7-year program Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(4)338-45
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
İspanya ccedilalışmasında antifungal kullanımında 12lik bir
azalma saptandı
ancak DDD un etkilenmediğini bildirdiler
Loacutepez-Medrano F et al A non-compulsory stewardship programme for the
management of antifungals in a university-affiliated hospital Clin Microbiol Infect
201319(1)56ndash61
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
İA Antifungal youmlnetim Tanı oumlneriler
Molekuumller testler yaygınlaşana kadar kuumlltuumlr ve
histopatolojik incelemeler yapılmalıdır
PCR kullanıldığında sonuccedillar diğer tanısal testler ve
klinikle birlikte değerlendirilmelidir
Serum galaktomannan ve BAL galaktomannan oumlzel hasta
gruplarında tanıda kullanılmalıdır
GM kuumlf aktif tedavi ve profilaksi alan hastalar iccedilin kan
oumlrneğinde bakılması oumlnerilmez bronkoskopi oumlrneğinde
bakılabilir
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
İA Antifungal youmlnetim tanı oumlneriler
Solid organ transplant hastaları ile kronik granulomatoumlz
hastalığı olanlarda inceleme amaccedillı GM bakılması
oumlnerilmemiştir
Klinik şuumlphe durumunda akciğer CT (noduumll kitle
şuumlphesinde kontrastlı ) CT istenmelidir
Tedavi sırasında minimum iki hafta sonra tedavi yanıtını
değerlendirmek iccedilin kontrol CT ccedilekilmesi oumlnerilir
İA şuumlphesinde bronkoskopi ve BAL oumlnerilir
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
İA Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Triazoller İA tedavi ve korumasında ilk tercih olarak oumlnerilir
Tedavi sırasında doz duumlzeyi izlenmesi oumlnerilir
AmB başlangıccedil ya da kurtarma tedavisinde vorikonazol
kullanılamadığında veya tolere edilemediğinde oumlnerilir
Ekinokandinler sadece kurtarma tedavisinde oumlnerilir
Uzamış noumltropenide yuumlksek riskli hastada ampirik tedavide her
3 ajan da kullanılabilir
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Antifungal youmlnetim tedavi oumlnerileri
İA tedavisinde mevcut rehberlerin oumlnerilerine goumlre ilaccedil
seccedilimi sağlanmalıdır Bununla birlikte tedavi hasta
bazında değerlendirilmelidir
Azol direnci accedilısından ve ilaccedil etkileşimleri accedilısından hasta
izlenmelidir
Yanıtsızlık durumunda hasta kombinasyon tedavisi
accedilısından değerlendirilmelidir (IDSA 2016)
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Antifungal youmlnetim Tedavi oumlnerileri
Mukormikoz tedavisinde Lip-AmB ilk tercih
profilakside ve idame tedavisinde posakonazol oumlnerilir
Kombinasyon tedavi yeterli kanıt olmadığından oumlnerilmez
Erken cerrahi tedavi ve risk faktoumlrlerinin kontroluuml
oumlnerilir
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Fusaryoz antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Fusaryoz tedavisinde AmB vorikonazol ve
posakonazol tedavileri oumlnerilmiştir
Bu ajanlarla tedavide başarısızlıklar goumlruumllebilir
Lip-AmB +vorikonazol kombinasyonu oumlnerilmiştir
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Scedosporium antifungal youmlnetim Tedavi
oumlnerileri
Scedosporium optimum tedavisi konusu net değildir
Ccediloğu antifungal ajana in vitro direnccedillidir
Azoller oumlzellikle vorikonazol daha sıklıkta oumlnerilen ilaccediltır
Kombinasyon tedavisi
azol+terbinafin
Lip AmB +pentamidinli
Lip-AmB+mikafungin
vorikonazol+mikafunginli kombinasyonlar
Blyth CC Gilroy NM Guy SD Chambers ST Cheong EY Gottlieb T McGuinness SL
Thursky KA Consensus guidelines for the treatment of invasive mould infections in
haematological malignancy and haemopoietic stem cell transplantation 2014 Internal
Medicine Journal 2014 44 1333-49
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Antifungal youmlnetim Korunma oumlnerileri
immunsuprese hastalar KİT alıcıları
induumlksiyonreinduumlksiyon tedavisi alan akut loumlsemi hastaları
aspergillus infeksiyonlarından korunmalıdır
Oumlzel oda inşaat alanı olmaması odada canlı bitki
bulunmaması oumlnerilmektedir
Bu hastalar yaşam alanlarında da bu koşullara dikkat
etmeli ve korunmalıdır
İnvazif kuumlf infeksiyonunun suumlrveyansı yapılmalıdır
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
KATILIMINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
