Akılcı İlaç Kullanımı

Uzm. Dr. Göktuğ Sarıbeyliler

İ. Ü. İTF İç Hastalıkları Anabilim Dalı

Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı

İLAÇ

• Hastalıklardan korunma, teşhis, tedavi veya vücudun herhangi bir faaliyetini değiştirmek için kullanılan kimyasal, bitkisel ve biyolojik kaynaklı ürünlerdir.

• Belirli kurallara göre, belirli dozlarda basit veya bileşik olarak hastanın kullanımına sunulur.

• İlacı zehir olmaktan çıkaran onun akılcı kullanımıdır.

AKILCI İLAÇ KULLANIMI

• Akılcı İlaç Kullanımı tanımı ilk defa 1985 yılında Dünya Sağlık Örgütü tarafından yapılmıştır

• Kişilerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre;

uygun ilacı, uygun süre ve dozda, en düşük fiyata ve kolayca sağlayabilmeleri olarak tanımlanmaktadır.

Conference of Experts on the Rational Use of Drugs, World Health Organization, Nairobi, Kenya, WHO/CONRAD/WP/RI, (25-29.12.1985).

Peki ya bizde?

• Sağlık Bakanlığının, akılcı ilaç kullanımı ile ilgili çalışmaları

yaklaşık 25 yıldır sürmektedir.

• 19 Mart 2012 tarihinde, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu

Bünyesinde ‘’Akılcı İlaç Kullanımı, İlaç Tedarik Yönetimi ve

Tanıtım Dairesi’’ kurulmuştur.

• 12 Ekim 2010’da da, ‘Akılcı İlaç Kullanımı Birimi’ kurulmuştur.

Sorumluluk sahibi taraflar

• Hekim

• Eczacı

• Hemşire

• Diğer sağlık personelleri

• Hasta/ hasta yakınları

• Üretici firmalar

• Düzenleyici otorite/ sağlık sistemi

• Diğerleri (Medya, Akademi vb.)

Akılcı olmayan ilaç kullanımı

Akılcı ilaç kullanımı tanımında yer alan maddelerden

herhangi birinin veya birkaçının karşılanamaması durumudur.

•Hastaların tedaviye uyumunun azalmasına,

•İlaç etkileşimlerine,

•Bazı ilaçlara direnç gelişmesine,

•Hastalıkların tekrarlamasına ya da uzamasına,

•Advers olay görülme sıklığının artmasına,

•Tedavi maliyetlerinin artmasına neden olur.

Uygun olmayan ilaç kullanım şekilleri

• Çoklu ilaç kullanımı,

• İlaçların gereksiz ve aşırı kullanımı (gereksiz injeksiyonlar),

• Klinik rehberlerle uyumsuz tedavi seçimi,

• İlaç kullanımında özensizlik (uygulama yolu,süre, doz.),

• Bilinçsiz gıda takviyesi veya bitkisel ürünlerin kullanımı,

• İlaç etkileşimlerinin ihmal edilmesi.

Tanı ve tedavi sürecinde

• Hasta sorunlarının tanımlanıp doğru tanının konması

• İlaçlı/ilaçsız etkili ve güvenilir tedavinin tanımlanması

• Tedavinin gerçekleşebilirliğinin ve maliyetinin değerlendirilmesi

• Tedavi başarısı ve hasta uyumunun değerlendirilmesi

• Uygun ilaç seçimi ve etkileşimlerin öngörülmesi

• Hasta ve hasta yakınlarının tedavi hakkında bilgilendirilmesi

• Güncel tanı ve tedavi kılavuzlarının hedef alınması gerekir.

DM tedavisinde hedefler

• Diyabetik semptom ve bulguları düzeltmek

• Pre ve postprandial glisemiyi kontrol etmek

• Hastalık progresyonunu yavaşlatmak

• Mikro-makrovasküler komplikasyonları önlemek

• Diyabete eşlik eden sorunları tedavi etmek

• Yaşam kalitesini ve süresini iyileştirmek

• Hasta uyumunu ve memnuniyetini sağlamaktır.

Lancet 2014; 383: 2008-17

Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405–412.

Diyabet Tedavisi Özen Gerektirir.

“Bireye Özgü OAD ve İnsülin Tedavisi”

Tedaviyi Değiştirme Nedenleri

• Glisemi hedeflerinin sağlanamaması %86,9

• Kilo alımı %14,8

• İlaç yan etkileri %6,1

• Hipoglisemi %3,5

• Diğer sebepler %11,7

Cardiovascular Diabetology 2010, 9:53

DM ‘de Akılcı İlaç Kullanım İlkeleri

• Doğru tanıyı koy – Diyabet tipini belirle

• Tedavi hedeflerini belirle (hastalık yok hasta var!!!)

• Hedefe ulaştıracak kişisel tedavi-kişisel ilaçları seç

• Sonuçları izle

• Olumsuz sonuçlarda basamakları tekrar gözden geçir

Bir antidiyabetik ilaçtan beklenenler

• Etkinlik ve etkinliğin sürdürülebilmesi

HbA1C/Beta hücre rezervini koruyucu/Komplikasyonlar üzerine etkisi

• Güvenlik ve tolerabilite

Kontrendikasyon/advers olay/ilaç etkileşimi

• Uygunluk

Böbrek,karaciğer ve kardiyovasküler hastalığa olan etkileri/özel gruplar

• Uygun maliyet

Etkinlik

Güvenlik

Uygunluk

Maliyet

Kişilerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre

Monoterapide antidiyabetik ilaçların etkinliği

TEMD, DM ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2017.

Kardiyovasküler güvenlik

• Tip 2 DM’de diyabeti olmayanlara göre KV risk 2-4 kat artar.

• En sık ölüm nedeni KVH (%75).

• 2008’de FDA ve EMA yeni glukoz düşürücü ajanların

ruhsatlandırılması için KV sonuç çalışmalarının gerekliliğini

ortaya koydu.

• Tedavi, kardiyovasküler riski artırmamalıdır.

Lancet 2014; 383: 2008–17 JAMA.1999;281(14):1291-1297Haffner S, et al. NEJM 1998;339:229

Kardiyovasküler sonuçlara olumlu etkisi kanıtlanmış olanlar

MetforminPioglitazonSGLT-2 inh.

GLP-1 analogları

Kardiyovasküler sonuçlar açısından kötü olmayanlar

AkarbozDPP-4 inh

Kardiyovasküler sonuçlar açısından kötü olanlar

RosiglitazonSulfonilüreler

Karaciğer Hastalığı

• Non alkolik yağlı karaciğer hastalığı %49-62 arasında

• Stabil-erken evre (child a ve b) karaciğer hastalığında

metformin kullanılabilir.

• Orta derece karaciğer hastalığında DPP-4 inh. ve GLP-1

analogları kullanılabilir.

• İleri karaciğer hastalığında metformin dahil tüm OAD’ler

kontrendikedir.

• Hipoglisemiye dikkat edilerek en güvenilir olanı yine de insülin.

Cardiovascular diabetology 2013 12:62

Böbrek Hastalığı

• SGLT-2 inhibitörleri,

eGFR <60 ise dapagliflozini,

eGFR < 45 ise empagliflozini kes.

• eGFR >30: Metformin, gliklazid, exenatide

• eGFR >15 : İnsülin, liraglutid, gliptinler, pioglitazon

Metformin

• Tip 2 DM tedavisinde tanı anında verilecek ilk ilaçtır.

• Bulantı, ishal, kramp tarzında karın ağrısı, tat bozukluğu hastaların %20’sinde başlangıçta görülebiliyor.

• Tok karna, düşük dozda, yavaş titrasyonla aşılabilmektedir.

• B12 eksikliği (%10-30) yapabilmektedir.

• Laktik asidoz, çok nadir 9/100.000 hasta yılı ve sadece riskli hastalarda görülmüştür.

• Radiokontrastlı çekimlerden ve büyük cerrahilerden 1 gün önce ve 1-2 gün sonra ilaç kesilmelidir (böbrek fonksiyonu normalse 1-2 gün sonra geri başlanır).

Tiroksin Doz Ayarı

• Günlük L-Tiroksin ihtiyacı 1,6 mcg/kg

Sabahları aç olarak,

Tek seferde,

Ezilmeden,

Su ile alınmalı,

İlacı aldıktan sonra 30-45 dakika gıda tüketilmemeli,

Beraberinde ppi, aliminyum hidroksit, kolestiramin, demir ve kalsiyum replasmanları alınmamalı,

İlaçlarla arasında en az 4 saat boşluk bırakılmalıdır.

Tiroksin Doz Ayarı • Özellikle yaşlı, kardiyovasküler hastalık öyküsü olan, ritm

bozukluğu olan hastalarda düşük doz ile başlayıp (25 mcg/gün), tolere edilmesi ve TFT kontrollerine göre doz artırılması önerilir.

• Yaşlılarda TSH üst sınırının daha yüksek olduğu da unutulmamalıdır.

>70-80 yaş olanlarda TSH hedefi 6 mIU/L olabilir.

• Malabsorbsiyon (Çölyak, laktoz intoleransı, intestinalenfeksiyonlar, H. Pylori ilişkili gastrit), obezite cerrahisi, morbidobezite, ileri yaş, gebelik, nefrotik sendrom, kalp-karaciğer ve pankreas hastalıkları ve ilaç etkileşimleri biyoyararlanımınıetkiler.

Tiroksin Doz Ayarı • Tiroid hormon replasmanı alan hasta gebe kaldığında 6. hafta

gibi doz ihtiyacı artar.

• Hasta gebe kaldığını öğrendiğinde tiroksin dozunu %25-30 artırmalıdır.

• Pratik bir yöntem her gün bir tablet kullanan hastanın haftanın iki ayrı gününde fazladan birer tablet alması olabilir.

• LT4 preparatları aynı dozlarda, aynı tedavi edici etkinliği göstermediği için, tedaviye aynı preparatla devam etmek önemlidir!!!

Anti Tiroid İlaçlar

• Ülkemizde Metimazol ve Propiltiyourasil (PTU) mevcut.

• Ablatif tedaviye hazırlık amacıyla kısa süreli veya primer tedavi olarak 18 aya kadar varan sürelerde kullanılır.

• Nadir de olsa yaşamı tehdit eden ciddi yan etkileri olabilen ilaçlardır.

• Antitiroid reçete edilirken hastaya hangi durumlarda en kısa sürede doktoruna başvurması gerektiği anlatılmalı, bu durumlar reçetede bildirilmeli, hatta yazılı onam alınmalıdır.

Sarılık, renksiz gaita, koyu renkli idrar

Karın ağrısı, bulantı-kusma

Eklem ağrısı, ateş, farenjit, kaşıntılı döküntü

Anti Tiroid İlaçlar

• FDA 2009 yılında hipertiroidi tedavisinde PTU’nun ilk sırada tercih edilmemesi yönünde tavsiye yayınladı.

• PTU sadece;

Gebeliğin ilk trimesterinde,

MMZ’a karşı allerjik reaksiyonu olan hastada,

Hayatı tehdit eden tirotoksikoz veya tiroid fırtınası varlığında

kullanılmalıdır.

Gebelikte Hipertiroidi - Tedavi

• hCG artışına bağlı ılımlı hipertiroidi ATİ ile tedavi edilmemeli

• Destek tedavi ve yakın TFT takibi yapılmalı

• Ciddi vakalarda beta bloker kullanılabilir ancak uzun süreli kullanımı fetal gelişme geriliği yapabilir.

• Tedavi edilmeyen hipertiroidi gebelik komplikasyonlarını artırır.

• Gebelikte hipertiroidi tedavisi için ATİ kullanılacaksa doğumsal anomalilerin özellikle 6-10. haftalarda gelişmesi nedeniyle gebeliğin ilk trimesterinde PTU kullanılmalıdır.

Teşekkürler