Aspetti diagnostico clinici nell’infertilità maschile

Aspetti diagnostico clinici Aspetti diagnostico clinici nell’infertilità maschilenell’infertilità maschile

Dott. Luca CindoloDott. Luca CindoloU.O. Urologia A.O. Rummo - BeneventoU.O. Urologia A.O. Rummo - Benevento

Direttore Dott. L. SalzanoDirettore Dott. L. Salzano

Infertilità Maschile:Infertilità Maschile:Cause e PercentualiCause e Percentuali

Infertilità idiopaticaInfertilità idiopatica 30%30% Varicocele Varicocele 30%30% Alterazioni ormonaliAlterazioni ormonali 8%8% Patologia testicolarePatologia testicolare 8%8% Problemi sessualiProblemi sessuali 5%5% Infezioni genitaliInfezioni genitali 5%5% Malattie sistemicheMalattie sistemiche 4%4%

Infertilità Maschile:Infertilità Maschile:Indagini di Primo LivelloIndagini di Primo Livello

Anamnesi: Anamnesi: Età, Professione, Infertilità primaria o secondaria, Periodo di infertilità, Aborti spontanei, Nati morti, Malattie genetiche ed endocrine nella famiglia, Febbre alta di recente, Diabete mellito, Malattie surrenaliche, Bronchiectasie, Fibrosi cistica, Tubercolosi, Infezioni croniche, Allergie, Malattie epatiche, Malattie neurologiche, Uso di farmaci. Esposizione a fattori ambientali o occupazionali, Abitudini alimentari, Sport, Alcool, Fumo, Uso di stupefacenti, Sauna, Pantaloni stretti

Anamnesi urologica:Anamnesi urologica: Malattie renali,

Esame ObiettivoEsame Obiettivo Dosaggi ormonaliDosaggi ormonali Eco-color-doppler dei vasi spermaticiEco-color-doppler dei vasi spermatici Almeno 2 spermiogrammi successiviAlmeno 2 spermiogrammi successivi

Infertilità Maschile:Infertilità Maschile:Indagini di Secondo LivelloIndagini di Secondo Livello

SpermiocolturaSpermiocoltura Tampone uretrale con massaggio Tampone uretrale con massaggio

prostaticoprostatico Ecografia scrotale e prostatica trans-Ecografia scrotale e prostatica trans-

rettalerettale UretrocistoscopiaUretrocistoscopia Ago-aspirato o biopsia testicolareAgo-aspirato o biopsia testicolare

Infertilità Maschile:Infertilità Maschile:Valutazione geneticaValutazione genetica

CariotipoCariotipo

Microdelezioni del cromosoma YMicrodelezioni del cromosoma Y

Mutazioni per il gene della fibrosi Mutazioni per il gene della fibrosi cisticacistica

ANAMNESI DEL MASCHIO INFERTILE

Dati anamnestici generali Anamnesi familiare Anamnesi patologica remota

Età

Razza

Religioni

Professione

Infertilità primaria o secondaria

Periodo di infertilità

Infertilità

Aborti spontanei

Nati morti

Malattia genetiche ed endocrine nella famiglia

Febbre alta di recente

Diabete mellito

Malattie surrenaliche

Bronchiectasie

Fibrosi cistica

Tubercolosi

Infezioni croniche

Allergie

Malattie renali

Malattie epatiche

Malattie neurologiche

Uso di farmaci

ANAMNESI DEL MASCHIO INFERTILE

Malattie Apparato

Uro-genitale

Interventi chirurgiciVie genitali

Anamnesi lavorative eStile di vita

Anamnesi sessuale

Criptorchidismo

Pubertà precoce o ritardata

Traumi testicolari

Torsione funicolo

Orchiti

MST

Epididimiti

Prostatiti

Vescicoliti

Uretriti

Dermatosi dei genitali

Orchidopessi

Orchiectomia

Erniotomia inguinale

Detorsione funicolo

Varicocelectomia

Vasectomia

Idrocelectomia

Epididimovasostomia

Vasovasostomia

Prostatectomia

Interventi vescicali

Correzione ipospadia

circoncisione

Esposizione a fattori ambientalio occupazionali

Abitudini alimentari

Sport

Alcool

Fumo

Uso di stupefacenti

Sauna

Pantaloni stretti

Rapporti in periodo fertile

Frequenza dei rapporti

Libido

Erezione

Dispareunia della partner

Caratteristiche della eiaculazione

Caretteristiche dell’orgasmo

Infertilità MaschileInfertilità MaschileEsame obiettivo del maschio infertile

Esame obiettivo generale Esame obiettivo urogenitale

Peso

Altezza

Pressione sanguigna

Esame fisico generale

Caratteri sessuali secondari

Ginecomastia

Pene

Testicoli

Epididimi

Vasi deferenti

Varicocele

Esplorazione inguinale

Esplorazione rettale

Infertilità Maschile:Infertilità Maschile:Dosaggi OrmonaliDosaggi Ormonali

Testosterone totaleTestosterone totale LHLH FSHFSH

FSH LH T FSH LH T == Ipogonadismo Ipogonadismo IpergonadotropoIpergonadotropo

FSH LH T FSH LH T = Ipogonadismo = Ipogonadismo IpogonadotropoIpogonadotropo

Infertilità Maschile:Infertilità Maschile:Eco-color doppler Vasi Eco-color doppler Vasi

SpermaticiSpermatici

Diagnosi morfologica e flussimetrica Diagnosi morfologica e flussimetrica di varicoceledi varicocele

Classificazione del varicocele in base Classificazione del varicocele in base alla entità del reflusso spermaticoalla entità del reflusso spermatico

Infertilità Maschile:Infertilità Maschile:VaricoceleVaricocele

Dilatazione abnorme delle vene del plesso Dilatazione abnorme delle vene del plesso pampiniformepampiniforme

Prevalentemente a sinistra, più raramente Prevalentemente a sinistra, più raramente bilateralebilaterale

Associazione fisiopatogenica tra Associazione fisiopatogenica tra varicocele ed infertilità ancora varicocele ed infertilità ancora controversa, ma la qualità del liquido controversa, ma la qualità del liquido seminale tende a peggiorare nel tempo in seminale tende a peggiorare nel tempo in pazienti affetti da varicocelepazienti affetti da varicocele


Il trattamento è chirurgico, con varie Il trattamento è chirurgico, con varie tecniche in considerazione di svariati tecniche in considerazione di svariati fattori:fattori:

Età del pazienteEtà del paziente Qualità del liquido spermaticoQualità del liquido spermatico Sintomatologia soggettivaSintomatologia soggettiva Età della partnerEtà della partner


Il trattamento chirurgico non è indicato:Il trattamento chirurgico non è indicato:

Normalità dei parametri del liquido Normalità dei parametri del liquido seminaleseminale

Severa OAT o AzospermiaSevera OAT o Azospermia Azospermia ostruttivaAzospermia ostruttiva In presenza di altre cause di infertilità In presenza di altre cause di infertilità

maschile non emendabilimaschile non emendabili

Terminologia utilizzata per le Terminologia utilizzata per le caratteristiche del L.S.caratteristiche del L.S.

NormozoospermiaNormozoospermia = normale eiaculato = normale eiaculato

OligozoospermiaOligozoospermia = concentrazione spermatica < 20 x = concentrazione spermatica < 20 x 101066 /ml/ml

AstenozoospermiaAstenozoospermia = < al 50% di Sp con motilità = < al 50% di Sp con motilità progressiva (a+b) o < al 25% con progressiva (a+b) o < al 25% con

motilità rapidamente motilità rapidamente progressiva (a)progressiva (a)

TeratozoospermiaTeratozoospermia = < al 30% di Sp con morfologia = < al 30% di Sp con morfologia normalenormale

Terminologia utilizzata per le Terminologia utilizzata per le caratteristiche del L.S.caratteristiche del L.S.

Oligo-asteno-teratozoospermiaOligo-asteno-teratozoospermia: : alterazione dei tre parametri sopracitatialterazione dei tre parametri sopracitati

CriptozoospermiaCriptozoospermia: : assenza di Sp assenza di Sp nell’eiaculato ma presenza di Sp dopo centrifuganell’eiaculato ma presenza di Sp dopo centrifuga

AzospermiaAzospermia: : assenza di Sp nell’eiaculato assenza di Sp nell’eiaculato anche dopo centrifugaanche dopo centrifuga

AspermiaAspermia: : assenza di eiaculatoassenza di eiaculato

ASTENOZOOSPERMIA

AnamnesiEsame Obiettivo

Es .L.S +Ab anti SpCaratteristiche

Reologiche (volume, pH,Viscosità, agglutinazioni)

Sp.coltura(anche per M e C)UR.coltura 1° mitto

Terapia specifica

Rivalutazione seminale

Normalizzazione

Conferma astenozoospermia

Rimozione fattori esogeni

Rivalutazione seminale

Normalizzazione

Eco testicolareEcocolor Doppler scrotale

3-6 mesi

3-6 mesi

OLIGOZOOSPERMIE GRAVI (1-5 MIL/Ml)

AnamnesiEsame obiettivo

Profilo ormonale:FSH,LH,T,PRL

Vol test.N FSH N FSH,LH,T PRL

Sp coltura (anche epr M e C)Ur. Coltura 1° mitto

Ecografia testicolare

Anomalie epididimo

Normalizzazione

Nodulotesticolare

Markers

Sospetto Varicocele

Ecocolor Dopplerscrotale

Conferma, grading

CARIOTIPO

OLIGOZOOSPERMIE MODERATE (5-20 MIL/Ml)

+ -

Terapia specifica

Rivalut. seminale

3-6 mesi

Normale

Conferma5-20 mil/ml



Profilo ormonale:FSH,LH,T

Vol test.NFSH N

Esami batteriologici negativiOppure conferma <5mil/ml

Dopo terapia antibiotica

Conferma<5mil/ml dopo3-6 mesi rimozione

Fattori esogeni


Anomalie epididimoNormale

Nodulotesticolare

Markers

Sospetto Varicocele


Conferma, grading

CARIOTIPO MICRODELEZIONI CROMOSOMA Y

•Cisti: espl scrotale•Malformazioni: TRUS, CFTR

•Flogosi: anti-infiamm.





Vol test.N/FSH FSHN, LH e T




Fattori esogeni


NormaleNodulo

testicolare

Markers

Sospetto Varicocele


Conferma, grading

CARIOTIPO MICRODELEZIONI CROMOSOMA Y

Ricerca mutAR

No mut AR





Vol test.N

FSH (LH,T)




Fattori esogeni

STUDIO FUNZIONALE IPOFISI (PRL, test dinaminci, etc)IMAGING IPOT - IPOFISI

- +

IPO – IPOCENTRALE

FUNZIONALE

IPO – IPOCENTRALE ORGANICO

Infertilità Maschile:Infertilità Maschile:Cause di azospermiaCause di azospermia

Alterazioni testicolari primitive (NOA) Alterazioni testicolari primitive (NOA) con interessamento globale del con interessamento globale del parenchima testicolare:parenchima testicolare:

Congenite (Anorchia S. di Klinefelter, Congenite (Anorchia S. di Klinefelter, criptorchidismo, etc)criptorchidismo, etc)

Acquisite (castrazione, torsione del Acquisite (castrazione, torsione del testicolo)testicolo)


Alterazioni testicolari primitive (NOA) Alterazioni testicolari primitive (NOA) con interessamento interstiziale del con interessamento interstiziale del parenchima testicolare:parenchima testicolare:

Aplasia cellule di LeydigAplasia cellule di Leydig Deficit enzimatici della steroidogenesiDeficit enzimatici della steroidogenesi Mutazione del recettore per gli Mutazione del recettore per gli

androgeniandrogeni Deficit 5-Deficit 5-αα-reduttasi-reduttasi


Alterazioni testicolari primitive (NOA) con Alterazioni testicolari primitive (NOA) con interessamento tubulare del testicolo:interessamento tubulare del testicolo:

Congenite (microdelezione del cromosoma Congenite (microdelezione del cromosoma Y e S. a sole cellule del Sertoli)Y e S. a sole cellule del Sertoli)

Acquisite (Orchite parotitica, radiazioni, Acquisite (Orchite parotitica, radiazioni, chemioterapia, sostanze chimiche tossiche, chemioterapia, sostanze chimiche tossiche, autoimmunità)autoimmunità)


Alterazioni testicolari secondarie (NOA):Alterazioni testicolari secondarie (NOA): Ipogonadismo ipogonadotropo con anosmia Ipogonadismo ipogonadotropo con anosmia

(sindrome di Kallman)(sindrome di Kallman) Ipogonadismo ipogonadotropo acquisito Ipogonadismo ipogonadotropo acquisito

(M. sistemiche o infiltrative, denutrizione) (M. sistemiche o infiltrative, denutrizione) Ipogonadismo ipogonadotropo idiopatico Ipogonadismo ipogonadotropo idiopatico Tumori ipofisari, ipofisite autoimmuneTumori ipofisari, ipofisite autoimmune Emocromatosi Emocromatosi Soppressione delle gonadotropine da ormoni Soppressione delle gonadotropine da ormoni

esogeni, endogeni o farmaciesogeni, endogeni o farmaci


Cause post – testicolari (O.A.) :Cause post – testicolari (O.A.) : Ostruzione degli epididimi congenite Ostruzione degli epididimi congenite

e/o acquisitee/o acquisite Ostruzione dei deferenti congenite e/o Ostruzione dei deferenti congenite e/o

acquisite (mutazione CFTR)acquisite (mutazione CFTR) Ostruzione dei dotti eiaculatori Ostruzione dei dotti eiaculatori

congentite e/o acquisitecongentite e/o acquisite Eiaculazione retrograda Eiaculazione retrograda

Varicocele ed Varicocele ed infertilità:infertilità:

Mito o realta?Mito o realta?

VARICOCELEVARICOCELE

Descritto per la prima volta daDescritto per la prima volta da

Amelius Cornelius Celsus (42 A.C. – 37 D.C.)Amelius Cornelius Celsus (42 A.C. – 37 D.C.)

“ “Anatomicamente è caratterizzato da varici Anatomicamente è caratterizzato da varici all’interno dello scroto; clinicamente da all’interno dello scroto; clinicamente da reflusso venoso, vale a dire da insufficienza reflusso venoso, vale a dire da insufficienza delle valvole nella vena spermatica interna”delle valvole nella vena spermatica interna”

(Ivanissevich e Gregorini, 1918)(Ivanissevich e Gregorini, 1918)


Fino al 1950 il trattamento chirurgico Fino al 1950 il trattamento chirurgico del varicocele era indicato nelle del varicocele era indicato nelle forme sintomatiche ed forme sintomatiche ed essenzialmente per motivi estetici.essenzialmente per motivi estetici.

Si deve allo studio di W.S. Tulloch del Si deve allo studio di W.S. Tulloch del 1952 la prima associazione tra 1952 la prima associazione tra varicocele ed infertilitàvaricocele ed infertilità


Edimburgo, 1952Edimburgo, 1952 Ripresa della spermatogenesi dopo Ripresa della spermatogenesi dopo

varicocelectomia bilaterale in un varicocelectomia bilaterale in un soggetto azoospermico con gravidanza soggetto azoospermico con gravidanza della partner dopo un anno della partner dopo un anno dall’intervento.dall’intervento.

Tulloch WSTulloch WS – – Consideration of sterility: subfertility in the male. Edin MedJ, Consideration of sterility: subfertility in the male. Edin MedJ, 19521952


Patologia evolutiva caratterizzata da:Patologia evolutiva caratterizzata da:- - Progressivo incremento delle varici intrascrotaliProgressivo incremento delle varici intrascrotali..- Ridotto sviluppo nell’adolescente o progressiva Ridotto sviluppo nell’adolescente o progressiva

ipotrofia nell’adulto del testicolo omolaterale.ipotrofia nell’adulto del testicolo omolaterale.- Riduzione della qualità dello sperma.Riduzione della qualità dello sperma.- Sensazione di peso e tensione scrotale.Sensazione di peso e tensione scrotale.- Riduzione relativa del testosterone nell’anziano.Riduzione relativa del testosterone nell’anziano.

Varicocele – EAU Guidelines, 2000Varicocele – EAU Guidelines, 2000

Colpi et al. 2001Colpi et al. 2001

Colpi et al. 2001Colpi et al. 2001

Varicocele ed infertlitàVaricocele ed infertlità

Il trattamento del varicocele Il trattamento del varicocele finalizzato a migliorare la fertilità ha finalizzato a migliorare la fertilità ha scatenato negli ultimi anni un aspro scatenato negli ultimi anni un aspro dibattito in ambito andrologico.dibattito in ambito andrologico.

MITO O REALTA’ ?MITO O REALTA’ ?

Varicocele ed infertilitàVaricocele ed infertilità

A A favore si schiera un ampio gruppo di favore si schiera un ampio gruppo di ricercatori che fa leva su dati epidemiologici ricercatori che fa leva su dati epidemiologici e clinici ormai accettati dalla letteratura e clinici ormai accettati dalla letteratura internazionale:internazionale:

- Il varicocele è più frequente nella Il varicocele è più frequente nella popolazione di maschi infertili che nella popolazione di maschi infertili che nella popolazione generale.popolazione generale.

- Il varicocele provoca un danno evolutivo della Il varicocele provoca un danno evolutivo della spermatogenesi e della qualità del seme.spermatogenesi e della qualità del seme.

- La correzione del varicocele migliora, nella La correzione del varicocele migliora, nella maggioranza dei casi, lo spermiogrammamaggioranza dei casi, lo spermiogramma..


A contestare queste argomentazioni si A contestare queste argomentazioni si schiera un gruppo più ristretto di studiosi schiera un gruppo più ristretto di studiosi che nega la opportunità di correggere il che nega la opportunità di correggere il varicocele in quanto:varicocele in quanto:

- L’aumentata P.R. dopo correzione del L’aumentata P.R. dopo correzione del varicocele è documentata in studi varicocele è documentata in studi retrospettivi non controllati.retrospettivi non controllati.

- Studi prospettici controllati non Studi prospettici controllati non documenterebbero una P.R. più elevata documenterebbero una P.R. più elevata nei pz operati rispetto ai non operati.nei pz operati rispetto ai non operati.


Questo tipo di studi si presta tuttavia a molte Questo tipo di studi si presta tuttavia a molte perplessità nel modo in cui sono stati condotti:perplessità nel modo in cui sono stati condotti:

1) Gli studi prospettici controllati hanno spesso 1) Gli studi prospettici controllati hanno spesso utilizzato pz con spermiogrammi non utilizzato pz con spermiogrammi non gravemente alterati (anche normospermici!) e/o gravemente alterati (anche normospermici!) e/o con partner di età elevata. con partner di età elevata.

Si sa che l’età della partner è inversamente Si sa che l’età della partner è inversamente proporzionale alla P.R. per cui era logico non proporzionale alla P.R. per cui era logico non attendersi una migliore P.R. dopo trattamento attendersi una migliore P.R. dopo trattamento del varicocele in questi studi prospettici.del varicocele in questi studi prospettici.


2) Un buon numero dei varicoceli trattati in 2) Un buon numero dei varicoceli trattati in questi studi prospettici è di modesta entità questi studi prospettici è di modesta entità clinica. In considerazione del fatto che è clinica. In considerazione del fatto che è dimostrato che il miglioramento seminale è dimostrato che il miglioramento seminale è direttamente correlato alle dimensioni del direttamente correlato alle dimensioni del varicocele, era logico attendersi che un buon varicocele, era logico attendersi che un buon numero degli operati non ne abbia tratto un numero degli operati non ne abbia tratto un adeguato beneficio clinico.adeguato beneficio clinico.

3) La maggior parte degli studi prospettici 3) La maggior parte degli studi prospettici controllati hanno un follow-up troppo breve controllati hanno un follow-up troppo breve (un anno).(un anno).


Allo stato attuale è tuttavia molto difficile Allo stato attuale è tuttavia molto difficile allestire uno studio prospettico e controllato allestire uno studio prospettico e controllato con coppie infertili e maschio gravemente con coppie infertili e maschio gravemente dispermico con voluminoso varicocele.dispermico con voluminoso varicocele.

Le coppie tendono a richiedere in prima Le coppie tendono a richiedere in prima istanza sempre la correzione chirurgica del istanza sempre la correzione chirurgica del varicocele in alternativa alla fecondazione varicocele in alternativa alla fecondazione assistita, naturalmente più invasiva e assistita, naturalmente più invasiva e costosa.costosa.


Metanalisi su 85 studi Metanalisi su 85 studi non controllati non controllati concon

10246 pz arruolati dal 1994 al 2004.10246 pz arruolati dal 1994 al 2004.

Dopo correzione di Varicocele, Pregancy Dopo correzione di Varicocele, Pregancy rate del 37,1 (media ponderata)rate del 37,1 (media ponderata)

G. Maio – Gimser – Marzo 2005


Metanalisi su studi Metanalisi su studi controllati controllati pubblicati pubblicati fino al 2004, confermano fino al 2004, confermano sostanzialmente i valori di pregnancy sostanzialmente i valori di pregnancy rate riscontrati con i lavorirate riscontrati con i lavori non non controllati, controllati, ed evidenziano una ed evidenziano una differenza statisticamente significativa differenza statisticamente significativa tra il gruppo dei varicoceli operati tra il gruppo dei varicoceli operati (P.R.=35%), ed il gruppo dei varicoceli (P.R.=35%), ed il gruppo dei varicoceli non operati (P.R.=17%).non operati (P.R.=17%).

G. Maio – Gimser – Marzo 2005

Sistematic Review di tutti gli studi Sistematic Review di tutti gli studi corrispondenti ai criteri di corrispondenti ai criteri di selezioneselezione

Sette studi riportati tra 1979 e Sette studi riportati tra 1979 e 20022002

Nilsson et al. 1979Nilsson et al. 1979 Breznick et al. 1993Breznick et al. 1993 Madgar et al. 1995Madgar et al. 1995 Nieschlag et al. 1998Nieschlag et al. 1998 Yamamoto et al. 1996Yamamoto et al. 1996 Grasso et al. 2000Grasso et al. 2000 Unal et al. 2001Unal et al. 2001

22% 19%

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%45%50%

varicocelectomy counselling(61/281 coppie)

(50/259 coppie)

Pre

gn

an

cy

rate

Beneficio Relativo: 1.01

Evers JLH, THE LANCET 2003

Sistematic ReviewSistematic Review

… … nella migliore delle ipotesi, nella migliore delle ipotesi, la correzione chirurgica di la correzione chirurgica di varicocele può produrre un varicocele può produrre un marginale beneficio in un marginale beneficio in un gruppo selezionato di maschi gruppo selezionato di maschi oligozoospermici…oligozoospermici…




11% 7%0%5%

10%15%20%25%30%35%40%45%50%

varicocelectomy counselling

Pre

gn

an

cy

rate


(21/187 coppie)

(13/194 coppie)

Due studi includevano anche coppie Due studi includevano anche coppie con maschi normospermicicon maschi normospermici

Ecludendo tali studi il trattamento Ecludendo tali studi il trattamento risulta risulta leggermente vantaggiosoleggermente vantaggioso rispetto al counselling, ma la rispetto al counselling, ma la differenza non è significativadifferenza non è significativa




38%

22%

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%45%50%

varicocelectomy counselling

Pre

gn

an

cy

rate


(33/87 coppie)

(18/83 coppie)

Escludendo anche tre studi che arruolavano Escludendo anche tre studi che arruolavano varicoceli subclinici e limitando l’analisi agli varicoceli subclinici e limitando l’analisi agli studi che arruolavano studi che arruolavano solosolo maschi con maschi con varicocele clinicovaricocele clinico ed ed alterazioni dei alterazioni dei parametri seminaliparametri seminali risulta una discreta risulta una discreta efficacia della varicocelectomia vs. efficacia della varicocelectomia vs. counsellingcounselling



WHO sponsored multicentre trial on the WHO sponsored multicentre trial on the prevention and treatment of infertility: high prevention and treatment of infertility: high

spermatic vein ligation for varicocele in spermatic vein ligation for varicocele in infertile meninfertile men

1) Hargreave TB. Current advances in andrology: proceedings of the VI international congress of andrology. Saltzburg, Austria, May 25-29, 1997. Bologna. Monduzi Editore

2) Comhaire FH. Clinical Andrology: from evidence-base to ethics. Hum Reprod 2000; 15:2067-71

Solo pz. oligozoospermici Solo pz. oligozoospermici

con varicocele di grado II-III con varicocele di grado II-III

randomizzati all’intervento o randomizzati all’intervento o all’osservazioneall’osservazione

12 centri – dal 1984 al 199712 centri – dal 1984 al 1997

N=238N=238

Beneficio relativo: 2.2Beneficio relativo: 2.2


Non è più posto in dubbio in letteratura il Non è più posto in dubbio in letteratura il miglioramento dei parametri seminali miglioramento dei parametri seminali dopo correzione chirurgica del varicocele.dopo correzione chirurgica del varicocele.

Il parametro che tende a migliorare di più Il parametro che tende a migliorare di più è certamente la concentrazione degli è certamente la concentrazione degli spermatozoi, mentre il miglioramento spermatozoi, mentre il miglioramento della motilità è più controverso.della motilità è più controverso.

Varicocele ed ARTVaricocele ed ART

Nell’era delle tecniche di Nell’era delle tecniche di riproduzione assistita (ART), un riproduzione assistita (ART), un obiettivo secondario,e non meno obiettivo secondario,e non meno importante,è quello di verificare se la importante,è quello di verificare se la correzione del varicocele possa correzione del varicocele possa migliorare i risultati delle ART.migliorare i risultati delle ART.

Varicocele ed ARTVaricocele ed ART

Ashkenazi et al.- P.R del 40% con Ashkenazi et al.- P.R del 40% con Fivet + pz operato - Fivet + pz operato - Fertil. Steril -1989Fertil. Steril -1989

Yamamoto et alYamamoto et al.. - - P.R.P.R. del 31% con del 31% con Fivet + pz operato - Fivet + pz operato - Hinyokika – 1994Hinyokika – 1994

Daitch et al. - 32,4% con IUI + pz Daitch et al. - 32,4% con IUI + pz operato, 16,7% con IUI in pz non operatooperato, 16,7% con IUI in pz non operato

J. Urol - 2001J. Urol - 2001

Effetti sulla PMAEffetti sulla PMA

Fivet IUI o naturale 53%Fivet IUI o naturale 53% ICSI IUI o naturale 31%ICSI IUI o naturale 31% IUI naturale 42%IUI naturale 42% Il trattamento del varicocele permette di Il trattamento del varicocele permette di

ricorrere a tecniche di PMA più semplici ricorrere a tecniche di PMA più semplici con miglioramento della efficacia clinica con miglioramento della efficacia clinica e riduzione dei costie riduzione dei costi

Cayan et all. – J. Urol. , Cayan et all. – J. Urol. , 20022002

Effetti sulla PMAEffetti sulla PMA

1428 pz arruolati e sottoposti a terapia chirurgica 1428 pz arruolati e sottoposti a terapia chirurgica per varicocele.per varicocele.

171 pz con grave dispermia.171 pz con grave dispermia. Nel 75% (128/171) dei pz arruolati si è verificato Nel 75% (128/171) dei pz arruolati si è verificato

miglioramento significativo dei parametri seminali.miglioramento significativo dei parametri seminali. Ottenute 56 gravidanze (36 spontanee e 20 dopo Ottenute 56 gravidanze (36 spontanee e 20 dopo

una o più cicli di PMA)una o più cicli di PMA) La correzione del varicocele, anche in presenza di La correzione del varicocele, anche in presenza di

grave dispermia, migliora la qualità nemaspermica grave dispermia, migliora la qualità nemaspermica e l’indice di gravidanza.e l’indice di gravidanza.

Carrino M. – Gimser – Giugno 2005

Varicocele ed infertilitàVaricocele ed infertilità Studio retrospettivo condotto su 73 pz con:Studio retrospettivo condotto su 73 pz con:- <1 Milione di spermatozoi nell’eiaculato <1 Milione di spermatozoi nell’eiaculato

(di cui 6 azoospermici) e preparazione (di cui 6 azoospermici) e preparazione biologica del seme per ICSI.biologica del seme per ICSI.

- Partner con età media di 30,1 aa (range Partner con età media di 30,1 aa (range 18-37), ovulazione normale e almeno una 18-37), ovulazione normale e almeno una tuba pervia.tuba pervia.

- Durata media della infertilità pari a 37,6 Durata media della infertilità pari a 37,6 mesi (range 6-96).mesi (range 6-96).

- Il 42,5% ha ingravidato spontaneamente Il 42,5% ha ingravidato spontaneamente la moglie entro i 5 aa successivi alla la moglie entro i 5 aa successivi alla correzione del varicocele.correzione del varicocele.

- A 12 mesi la P.R. ammontava al 17,8% ed A 12 mesi la P.R. ammontava al 17,8% ed a 2 aa al 34,2%.a 2 aa al 34,2%.

Colpi et al.Colpi et al.

Adolescenti con varicocele ed Adolescenti con varicocele ed ipotrofia testicolareipotrofia testicolare

Varicocelectomia Astensione terapeuticaVS

Arresto dello sviluppo testicolare ipsi e controlaterale

Ripresa dello sviluppo testicolare

1) Lavens JS Fertil Steril 1992; 58:756-762

2) Paduch DA J Urol 1997; 158:1128-1132

3) Butler GE. Serono Symposia Reviews 1984 (Suppl 1): 244

EAU Guidelines on male EAU Guidelines on male infertilityinfertility

La correzione chirurgica del varicocele La correzione chirurgica del varicocele è raccomandata:è raccomandata:-In adolescenti con ridotta crescita -In adolescenti con ridotta crescita testicolare verificata durante controlli testicolare verificata durante controlli clinici seriati.clinici seriati.-Al fine di migliorare la spermatogenesi -Al fine di migliorare la spermatogenesi in adulti oligozoospermici, previa in adulti oligozoospermici, previa adeguata informazione sull’incertezza adeguata informazione sull’incertezza dei risultati.dei risultati.

SIASIA – Linee guida sul – Linee guida sul varicocelevaricocele

La correzione chirurgica del varicocele è La correzione chirurgica del varicocele è raccomandata:raccomandata:

-In adolescenti con ridotta crescita -In adolescenti con ridotta crescita testicolaretesticolare

-In pz infertili con:-In pz infertili con:

- Dispermia severa-moderata - Dispermia severa-moderata con test con test

post-coitale negativo o dubbiopost-coitale negativo o dubbio

- Testicolo ipsilaterale di ridotto - Testicolo ipsilaterale di ridotto volumevolume

- Valori di gonadotropine nella - Valori di gonadotropine nella normanorma

Conclusioni -1Conclusioni -1

Ampiamente dimostrato in letteratura Ampiamente dimostrato in letteratura che il varicocele è causa di infertilità che il varicocele è causa di infertilità maschile ed è di gran lunga la causa più maschile ed è di gran lunga la causa più comune.comune.

I meccanismi fisiopatogenetici più I meccanismi fisiopatogenetici più accreditati sono rappresentati accreditati sono rappresentati dall’innalzamento della temperatura dall’innalzamento della temperatura scrotale, dall’ipossia da stasi venosa e scrotale, dall’ipossia da stasi venosa e dal reflusso di prodotti metabolici renali dal reflusso di prodotti metabolici renali e surrenalici.e surrenalici.


I processi cellulari e molecolari I processi cellulari e molecolari attraverso i quali il danno si realizza attraverso i quali il danno si realizza sembra essere l’apoptosi delle cellule sembra essere l’apoptosi delle cellule germinali, il danneggiamento del germinali, il danneggiamento del DNA, l’accumulo nel testicolo di DNA, l’accumulo nel testicolo di sostanze tossiche, l’aumento dello sostanze tossiche, l’aumento dello stress ossidativo e l’alterazione della stress ossidativo e l’alterazione della membrana acrosomiale.membrana acrosomiale.


L’intervento di correzione del varicocele L’intervento di correzione del varicocele migliora la qualità del liquido seminale e migliora la qualità del liquido seminale e nel 30% dei casi consente un recupero nel 30% dei casi consente un recupero naturale della fertilità.naturale della fertilità.

In un altro 30% circa dei pz l’intervento In un altro 30% circa dei pz l’intervento migliora la qualità dello sperma e migliora la qualità dello sperma e consente di migliorare ed ottimizzare i consente di migliorare ed ottimizzare i risultati delle tecniche di fecondazione risultati delle tecniche di fecondazione assistita o di poter accedere a tecniche assistita o di poter accedere a tecniche meno invasive.meno invasive.


……..Il trattamento del varicocele ..Il trattamento del varicocele dovrebbe essere preso in considerazione dovrebbe essere preso in considerazione in presenza di varicocele palpabile, con in presenza di varicocele palpabile, con anomalie dei parametri seminali e anomalie dei parametri seminali e partener femminile dimostrata fertile.partener femminile dimostrata fertile.

Report varicocele and fertilityReport varicocele and fertility

AUA - ASRM , 2004AUA - ASRM , 2004


In un ulteriore 30% circa dei casi In un ulteriore 30% circa dei casi l’intervento non sembra apportare l’intervento non sembra apportare alcun beneficio, probabilmente per alcun beneficio, probabilmente per una scelta del pz da trattare non una scelta del pz da trattare non aderente ai dettami delle linee guida aderente ai dettami delle linee guida internazionali, soprattutto se anche internazionali, soprattutto se anche la fertilità della partner non è stata la fertilità della partner non è stata studiata a fondo.studiata a fondo.

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Aspetti diagnostico clinici nell’infertilità maschile