ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PRE EKLAMSIA BERATASUHAN KEPERAWATAN
PADA ny.w P DENGAN MASALAHPREEKLAMSIA BERAT
Tanggal masuk : 17 Maret 2010Tanggal pengkajian : Dx medis :
PEBA. PENGKAJIAN1. Biodataa. Identitas klienNama : Ny.WUmur : 32
tahunJenis kelamin : PerempuanAgama : IslamPendidikan : SDPekerjaan
: ibu rumah tanggaSuku bangsa : JawaAlamat : Yogyakartab. Identitas
penanggung jawabNama : Tn.PUmur : 34 thJenis kelamin : laki
lakiAgama : IslamPendidikan : SLTAPekerjaan : swastaSuku bangsa :
JawaAlamat : YogyakartaHub dg klien : suami2. Riwayat Kesehatan.a.
Keluhan utama: mengeluh mual muntahb. Riwayat kesehatan sekarang:
klien mengeluh nyeri kemudian di bawa ke RS untuk menjalani
perawatan medisc. Riwayat kesehatan dahulu: d. Riwayat kesehatan
keluarga: ibu klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang
mengalami penyakit yang sama dengan klien.e. Genogram: -f. Riwayat
alergi obat dan makanan: tidak ada alergi obat dan makanan3. Pola
Fungsi Kesehatan3. Persepsi terhadap kesehatan: ibu klien melihat
tanda dan gejala nyeri pada anaknya kemudian langsung membawa ke
rumah sakit untuk mendapat perawatan yang optimal.3. Pola
aktivitas- latihan: Aktivitas01234
Makanx
Minumx
Eliminasix
Mobilisasix
Berpakaianx
Keterangan:0 : mandiri1 : dengan alat Bantu2 : bantuan orang
lain3 : bantuan orang lain dan peralatan4 : tergantung total2.
Pemeriksaan fisika. AktivitasGejala : kelemahan, penambahan berat
badan, reflek fisiologis +/+ , reflek patologis -/-.Tanda :
pembengkakan kaki, jari tangan, dan mukab. SirkulasiGejala :
penurunan oksegenTanda : a. AbdomenGejala : Inspeksi : Perut
membuncit sesuai usia kehamilan aterm, sikatrik bekas operasi ( - )
Palpasi : Leopold I : teraba fundus uteri 3 jari di bawah proc.
Xyphoideus teraba massa besar, lunak, noduler Leopold II : teraba
tahanan terbesar di sebelah kiri, bagian bagian kecil janin di
sebelah kanan. Leopold III : teraba masa keras, terfiksir Leopold
IV : bagian terbawah janin telah masuk pintu atas panggul
Auskultasi : BJA 142 x/1 regularEliminasiGejala : proteinuria + 5
g/24 jam atau 3 pada tes celup, oliguriad. Makanan / cairanGejala :
peningkatan berat badan, muntah-muntahTanda : nyeri epigastrium, e.
Integritas egoGejala : perasaan takut.Tanda : cemas.f.
NeurosensoriGejala : hipertensiTanda : kejang atau komag. Nyeri /
kenyamananGejala : nyeri epigastrium, nyeri kepala, sakit kepala,
ikterus, gangguan penglihatan.Tanda : gelisah, h. PernafasanGejala
: vesikuler, Rhonki -/-, Whezing -/-, sonorTanda : irama teratur,
bising tidak adai. KeamananGejala : jatuh, gangguan pengihatan,
perdarahan spontan.Tanda : j. SeksualitasGejala : Status
Obstetrikusa. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK1. Darah lengkap:
trombositopeni, 2. Urin : proteinuria, oliguria3. USG b. DIAGNOSA
KEPERAWATAN1. Nyeri Akut b/d peningkatan tekanan darah2.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidak
mampuan dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena
factor biologi3. Resiko kekurangan volume cairan b/d retensi garam
dan airc. DATA FOKUSData subyektif: klien mengatakan mengalami
nyeri hebat pada daerah perut P: nyeri berkurang setelah minum obat
Q: nyeri berat R: nyeri pada daerah perutS: skala 8 T: nyeri terasa
selama 3menit sekali klien mengatakan susah makan karena sering
mual muntah klien mengatakan sering merasa haus Data obyektif:
klien tampak pucat, dehidrasi klien tampak kurus, anoreksia,
konjungtiva pucat klien tampak lemah, bedrestANALISA
DATANOSYMPTOMPROBLEMETIOLOGI
1.DS :DO :- Dipsnea- Napas pendek- Nyeri dada- batuk-
hemoptisis- pembesaran limpa- hipoksiaPola nafas tidak
efektifDeformitas dinding dada (adanya edema pada paru)
2.DS: klien mengatakan anaknya mengalami nyeri hebat pada daerah
perut P: nyeri berkurang setelah minum obat Q: nyeri berat R: nyeri
pada daerah perut S: skala 8 T: nyeri terasa selama 3 menit sekali
DO: klien tampak menahan nyeriNyeri akutAgen cidera biologi
3.DS: klien mengatakan susah makan karena sering mual muntah DO:
klien tampak kurus, lemah, anoreksia, konjungtiva
pucatKetidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuhKetidakmampuan dalam memasukkan/mencerna makanan karena faktor
biologi
4.DS: ibu klien mengatakan sering merasa haus DO: klien tampak
lemah, bedrest, dehidrasi, turgor kulit lambatResiko kekurangan
volume cairanRetensi garam dan air
5.Ds :Do :- Pasien selalu merasa ingin BAK (anyang-anyangan)-
Pasien merasa nyeri saat awal setelah BAK- Dipermukaan saluran
kencing bawah (orifisium uretra) merah (eritematus) dan membengkak
(oedema)Gangguan eliminasi urinSindroma nefrotik(penurunan
filtrasi)
6.DS :DO :- Pasien tampak lemah- Skala nyeri 8- Tampak terpasang
kateterResiko infeksiTindakan invasif
Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah1. Pola nafas tidak
efektif b/d Deformitas dinding dada (adanya edema pada paru)2.
Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera biologi3.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan Ketidakmampuan dalam memasukkan/mencerna makanan karena
faktor biologi4. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan
retensi garam dan air5. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan
sindroma nefrotik (penurunan filtrasi)6. Resiko infeksi berhubungan
dengan tindakan invasifeINTERVENSIWAKTUNO. DxNOCNICRASIONAL
TglJam
1.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.X24 jam
diharapkan pola nafas klien normal dengan kriteria
hasil:Respiratorystatus: Ventilation(0703)- Respirasi dalam batas
normal - Mudah bernafas- Tidak ada dipsnea- TTV normalAirway
Management (3140)- Buka jalan nafas dengan tehnik chin lift-
Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi- Identifikasi jika
pasien perlu pemasangan alat jalan nafas buatan- Auskultasi suara
nafas, catat adanya suara nafas tambahan- Monitor respirasi dan
status O2- Observasi TTV- Agar memudahkan bernapas dengan lancar-
Untuk memenuhi kebutuhan O2 klien- Mencegah terjadinya hipoksia-
Untuk mengetahui adanya suara nafas tambahan- Untuk mengetahui
respirasired dan kebutuhab O2- Mengetahui keadaan umum klien
2.Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam
diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil:Pain control
(1605) Mengenali faktor penyebab Menggunakan metode pencegahan
Menggunakan metode pencegahan non analgetik untuk mengurangi nyeri
Menggunakan analgetik sesuai kebutuhan Melaporkan gejala pada
tenaga kesehatan Mengenali gejala-gejala nyeri Mencatat pengalaman
tentang nyeri sebelumnya Melaporkan nyeri yang sudah
terkontrolKeterangan penilaian NOC:1. Tidak dilakukan sama sekali2.
Jarang dilakukan 3. Kadang dilakukan 4. Sering dilakukan5. Selalu
dilakukanPain management (1400)1. Kaji secara komprehensif tentang
nyeri meliputi: lokasi, karakteristik, dan onset, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor
presipitasi2. Kaji pengalaman individu terhadap nyeri, keluarga,
dengan nyeri kronis3. Evaluasi tentang keefektifitan dari tindakan
mengontrol nyeri yang telah digunakan 4. Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan
pencegahan5. Berikan analgetik sesuai anjuran6. Beritahu dokter
jika tindakan berhasil atau terjadi keluhan 1 Mengindikasikan
terjadinya komplikasi.2.Dapat membandingkan nyeri yang ada dari
nyeri sebelumnya3.Penggunaan persepsi diri/ perilaku untuk
menghilangkan nyeri dapat membantu pasien mengatasinya lebih
efektif4. Informasi tentang nyeri dapat membantu dalam menurunkan
persepsi nyeri5.Analgetik diberikan untuk nyeri ringan yang tidak
hilang dengan tindakan kenyamanan.6.Untuk melanjutkan terapi
selanjutnya
3.Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam
diharapkan nafsu makan klien normal lagi dengan kriteria
hasil:Nutritional status (1004) Stamina,Tenaga Kekuatan menggenggam
Penyembuhan jaringan Daya tahan tubuh Tidak ada penurunan BB yg
berlebihKeterangan penilaian NOC:1. Tidak pernah menunjukkan2.
Jarang menunjukkan3. Kadang menunjukkan4. Sering menunjukkan5.
Selalu menunjukkanNutrition management (1100)1. Kaji adanya alergi
makanan2. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe3. Berikan
substansi gula4. Berikan makanan yang terpilih( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)5. Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan harian1. Untuk mengetahui apakah pasien ada
alergi makanan2. intake fe dapat meningkatkan kekuatan tulang3.
substansi gula dapat meningkatkan energi pasien4. Untuk memenuhi
status gizi pasien5. Catatan harian makanan dapat mengetahui asupan
nutrisi pasien
4.Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan klien dapat tidak ada resiko kekurangan volume cairan
dengan kriteria hasil: Mempertahankan urin output sesuai dengan
usia dan BB TTV dalam batas normal Elastisitas turgor kulit normal
Tidak ada tanda-tanda dehidrasi Membran mukosa lembab Tidak ada
rasa haus berlebihanKeterangan penilaian NOC:1. Tidak dilakukan
sama sekali2. Jarang dilakukan 3. Kadang dilakukan 4. Sering
dilakukan5. Selalu dilakukanFluid Management1. Pertahankan catatan
intake output urin yang di buat2. Monitor adanya status dehidrasi3.
Monitor hasil lab. yang sesuai dengan retensi cairan4. Monitor
TTV5. Kolaborasi pemberian cairan atau makanan/ infus6. Monitor
status nutrisi7. Dorong masukan oral1. Untuk mengetahui perubahan
intake output urin klien2.antisipasi terjadinya dehidrasi
berat3.untuk memberikan tindakan yang sesuai dengan kondisi
klien4.untuk mengetahui keadaan umum klien5.Untuk memulihkan energi
pasien6. Untuk mengetahui intake nutrisi pasien7. Mengoptimalkan
keadaan pasien agar kembali normal
5.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selamax 24 jam
eliminasi urin klien dalam rentang normal dengan urinary
elimination kriteria hasil :- Frekuensi eliminasi urin dalam
rentang normal - Tidak ada bengkak dan memerah pada saluran kemih-
Tidak ada sekret/cairan nanah keluar dari saluran kencing- Urin
tidak mengandung protein glukosa ataupun ketonUrinary elimination
management - Monitor pengeluaran urin termasuk frekuensi, warna,
volume, dan senyawa yang terkandung didalamnya- Monitor tanda dan
gejala adanya retensi urin- Catat waktu pengeluaran urin terakhir-
Ajarkan pasien untuk minum secara lancar yaitu 8 gelas sehari-
Anjurkan klien untuk mengenali adanya ISK yang berkelanjutan- Untuk
mengetahui warna, frekuensi, volume dan senyawa yang terkandung
dalam urine yang di keluarkan oleh paisen.- Untuk mengetahui tanda
dan gejala yang terjadi pada pasien pada saat terjadi retensi
urine.- Untuk mengetahui pengeluaran urin pasien- Untuk membantu
pasien dalam memasukkan cairan secara optimal.- Untuk membantu
pasien mengetahui gejala apbila ISK kembali.
6.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam,
diharapkan pasien mampu mengkontrol terjadinya infeksi dengan
criteria hasil:Risk Control (1902)- faktor resiko dari lingkungan
terpantau- strategi kontrol resiko berkembang dengan efektif-
memonitor perubahan status kesehatan- melaksanakan strategi kontrol
resiko yang terpilihSkala:Tidak pernah sampai diperlihatkan1.tidak
diperlihatkan2.jarang diperlihatkan3.kadang-kadang
diperlihatkan4.sering diperlihatkan5.konsisten
diperlihatkanInfection Protection (16550)- Pertahankan tehnik
isolasi- Batasi pengunjung bila perlu- Instruksikan pada pengunjung
untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung-
Pertahankan lingkungan aseptic selama pemasangan alat- Tingkatkan
intake nutrisi- Berikan terapi antibiotic bila perlu- Untuk
mencegah terjadinya infeksi- Untuk mengurangi resiko infeksi dari
pengunjung- Untuk mencegah penyebaran pathogen terhadap pengunjung-
Untuk mengurangi penyebaran pathogen- Untuk mempertahankan asupan
nutrisi klien- Antibiotic sebagai pelindung tubuh untuk menolak
pathogen yang merugikan bagi tubuh
IMPLEMENTASITglNoDXImplementasiParaf
11. Membuka jalan nafas dengan tehnik chin lift2. memposisikan
klien untuk memaksimalkan ventilasi3. mengIdentifikasi jika pasien
perlu pemasangan alat jalan nafas buatan4. mengauskultasi suara
nafas, catat adanya suara nafas tambahan5. memonitor respirasi dan
status O26. mengobservasi TTV
21. mengkaji secara komprehensif tentang nyeri meliputi: lokasi,
karakteristik, dan onset, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi2. mengkaji
pengalaman individu terhadap nyeri, keluarga, dengan nyeri kronis3.
mengevaluasi tentang keefektifitan dari tindakan mengontrol nyeri
yang telah digunakan 4. memberikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan5. memberikan
analgetik sesuai anjuran6. memberitaukan dokter jika tindakan
berhasil atau terjadi keluhan
31. mengkaji adanya alergi makanan2. menganjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe3. memberikan substansi gula4. memberikan
makanan yang terpilih( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)5.
memberikan pasien bagaimana membuat catatan makanan hari
41. mempertahankan catatan intake output urin yang di buat2.
memonitir adanya status dehidrasi3. memonitor hasil lab. yang
sesuai dengan retensi cairan4. memonitor TTV5. mengkolaborasikan
pemberian cairan atau makanan/ infus6. memonitor status nutrisi7.
mendorong masukan oral
51. memonitor pengeluaran urin termasuk frekuensi, warna,
volume, dan senyawa yang terkandung didalamnya2. memonitor tanda
dan gejala adanya retensi urin3. mencatat waktu pengeluaran urin
terakhir4. mengajarkan pasien untuk minum secara lancar yaitu 8
gelas sehari5. mengajarkan klien untuk mengenali adanya ISK yang
berkelanjutan
61. Mempertahankan tehnik isolasi2. membatasi pengunjung bila
perlu3. mengintruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung4. mempertahankan lingkungan
aseptic selama pemasangan alat5. mmeningkatkan intake nutrisi6.
memberikan terapi antibiotic bila perlu
EVALUASITGLNoDXEVALUASIPARAF
1S : -O : Pola nafas klien lancarA : Tujuan tercapai, masalah
teratasiP : Pertahankan intervensi
2S : Klien mengatakan nyeri sudah berkurangO : wajah klien
terlit tidak meringis menahan nyeriA : Tujuan tercapai, Masalah
teratasiP : Pertahankan intervensi
3S : Klien mengatakan sudah tidak merasa mualO : Klien sudah
tidak terlihat lemas, konjungtiva normalA : Tujuan tercapai,
Masalah teratasiP : Pertahankan intervensi
4S : Klien mengatakan tidak merasa lemahO :Tugor kulit normalA :
Tujuan tercapai, Masalah teratasiP : Pertahankan intervensi
5S : -O : Klien BAK dengan normalA : Tujuan tercapai, Masalah
teratasiP : Pertahankan intervensi
6S : -O : Tidak terpasang kateterA : Tujuan tercapai, Masalah
teratasiP : Pertahankan intervensi
