Upload
dwi-rahmadhani
View
239
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Asuhan keperawatan KEP
Citation preview
A. Asuhan keperawatan
1) Pengkajian
Dalam pengkajian ini penulis menggunakan format pengkajian asuhan
keperawatan keluarga menurut Friedman (1998), pada keluarga dengan penyakit
Kurang Energi Protein pengkajian adalah sekumpulan tindakan yang digunakan
oleh perawat untuk mengukur keadaaan keluarga memakai norma-norma
kesehatan keluarga maupun sosial, yang menggunakan sistem terintegrasi dan
kesanggupan keluarga untuk mengatasi masalah kesehatannya, menurut Friedman
1998 pengkajian terdiri dari 6 kategori yang luas, yaitu :
a) Data Identitas
Meliputi nama kepala keluarga, alamat, komposisi keluarga termasuk
tanggal lahir atau umur dari setiap anggota keluarga, tipe perkembangan
keluarga, latar belakang budaya , kebiasaan makan keluarga, identifikasi
relegius, kegiatan-kegiatan keagamaan keluarga, status ekonomi keluarga,
siapa yang enghidupi keluarga dan kebiasaan keluarga.
b) Riwayat dan tahap perkembangan keluarga
Tahap perkembangan keluarga saat ini yang dihadapi dan sejauh mana
keluarga memenuhi tugas perkembangan saat ini. Riwayat keluarga, terutama
riwayat kesehatan, apakah ada riwayat penyakit keturunan pada keluarga.
c) Riwayat kehamilan
Menjelaskan ada tidaknya kelainan pada waktu kehamilan, seperti
pendarahan pervagina, trauma, penyakit serta minum obat-obatan dan
kebiasaan makan.
d) Riwayat kelahiran
Adanya riwayat Berat Badan Lahir Rendah (BBLR).
e) Riwayat perkembangan dan pertumbuhan
1. Pertumbuhan
a. BB saat lahir: Normalnya pada bayi lahir cukup bulan adalah 3280
sampai 3400 gram.
b. BB dan TB pada usia 6 bulan: Normalnya BB 7,4 kg dengan TB 66
cm.
c. BB dan TB pada usia 12 bulan: Normalnya BB 9,9 kg dengan TB 74,5
cm.
2. Perkembangan motoric
a. Dapat menghisap pada usia: normalnya umur 0-4 bulan.
b. Dapat menggenggam pada usia: normalnya sekitar 1 bulan.
c. Dapat tengkurap pada usia: normalnya pada usia 5 bulan.
d. Dapat duduk pada usia: Normalnya usia 7-8 bulan.
e. Dapat berdiri dengan bantuan pada usia: Normalnya pada usia 9 bulan.
f. Dapat berdiri sendiri pada usia: Normalnya pada usia 10 bulan.
f) Riwayat makanan
1) ASI: Normal pada usia 0-12 bulan.
2) Makanan tambahan: ya/tidak. Jenisnya berupa bubur/bubur susu dan lain-
lain.
3) Pemberian vitamin: ya/tidak.
g) Riwayat imunisasi
1) BCG pada umur: Pemberian imunisasi BCG satu kali pada umur bayi
umur 2 atau 3 bulan.
2) Polio pada umur: Frekuensi pemberian imunisasi Polio adalah empat kali
antara umur 0-11 bulan dengan interval pemberian 4 minggu.
3) DPT pada umur: Frekuensi pemberian imunisasi DPT adalah 3 kali antara
umur 2-11 bulan dengan interval 4 minggu.
4) Hepatitis B pada umur: Frekuensi pemberian imunisasi Hepatitis B adalah
tiga kali pada usia antara 0-11 bulan.
5) Lain-lain: Imunisasi Campak, Tiphus abdominalis, dan lain-lain.
h) Data Lingkungan
Keadaaan umum keberihan dan sanitasi lingkungan sekitar apakah
menunjang kesehatan, pembuangan sampah, WC keluarga, sumber air minum,
penataan perabot rumah, sert pemcahayaan ruangan dalam keluarga juga
pertukaran udara dalam rumah yang dapat menimbulkan infeksi pada kurang
gizi, sudah berapa lama keluarga tinggal ditempat tersebut, apakah anggapan
keluarga sekitar dan tipe komunitas sekitar kota atau desa. Dan sasaran serta
prasarana yang tersedia apakah dapat terjangkau oleh keluarga serta keadaan
hubungan keluarga dengan komunitas sekitar.
i) Struktur Keluarga
Pola komunikasi yang biasa dilakukan dalam keluarga, struktur pembuatan
keputusan dalam keluarga, siapa yang mengambil keputusan terakhir dalam
keluarga serta struktur peranyang digunakan dalm keluarga apakah terlaksana
semua atau tidak.
j) Fungsi Keluarga
1) Fungsi afektif: apakah anggota keluarga merasakan kebutuhan-kebutuhan
individu lain, apakah mereka memberikan perhatian satu sama lain dan
bagaimana mereka saling mendukung satu sama lainnya dalam tahap
menjelang tua.
2) Fungsi sosialisasi: siapa yang menerima tanggung jawab untuk peran
sosialisai, serta dalam hal interaksi dengan lingkungan sekitarnya serta
keyakinan-keyakinan yang ada dalam keluarga.
3) Fungsi perawatan kesehatan : keyakinan-keyakinan, nilai-nilai dan
perilaku keluarga terhadap kesehatan. Definisi keluarga tentang sehat-sakit
serta tingkat pengetahuan mereka. Apakah keluarga mengetahui bahwa
anggota keluarga menderita KEP, penyebab dari KEP pada salah satu
anggota keluarga, apa yang sudah dilakukan selama sakit yang dialami
oleh anggota keluarga, apakah ada kebiaasaan penggunaan obat yang
dilakukan oleh keluarga dalam mengatasi sakit yang diderita, serta
kebiasaan yang biasa dilakukan oleh keluarga sehingga menyebabkan
timbulnya gejala yang dirasakan saat ini. Peran keluarga dalam perawatan
diri : apa yang keluarga lakukan untuk mengatasi masalah, serta siapa
yang berperan dalam mengambil keputusan untuk mengatasi masalah yang
terjadi terutama mengenai masalah kesehatan yang sekarang terjadi
dalamkeluarga.
k) Praktik lingkungan: apakah keluarga mengetahui cara praktik kebersihan
dan hyegiene keluarga, apakah keluarga mengetahui kebersihan dan
sanitasi yang kotor dan lembab dapat mempengaruhi kerentanan anggota
keluarga yang menderita KEP terhadap infeksi.
l) Penyakit keluarga : apakah keluarga mempunyai riwayat penyakit
keturunan seperti DM, hipertensi maupun penyakit keturunan lainnya.
Serta bagaimana persepsi keluarga tentang pelayanan kesehatan.
m) Koping Keluarga
Stressor jangka pendek dan panjang yang dialami oleh keluarga,
seperti adanya salah satu anggota keluarga yang menderita KEP.
Bagaimana kemampuan keluarga berespon berdasarkan penilaian objektif
tehadap situasi yang menimbulkan stress. Penggunaan strategi koping
yang biasa dilakukan dalam keluarga.
n) Pemeriksaan fisik
Pengkajian terhadap perubahan fisik yang ada kaitanya dengan
KEP meliputi ; umur, BB, lingkar kepala, lingkar lengan atas, tinggi
badan, turgor kulir, rambut apakah mudah dicabut atau tidak, konjungtiva
anemia atau tidak, apatis atau tidak, cengeng atau tidak, ekstremitas edema
atau tidak.
BAB 3
APLIKASI KASUS
Kasus
An. A, seorang anak perempuan berusia 4 tahun dirawat di rumah sakit dengan
keluhan sering BAB sekitar 5-6 kali sehari dan tidak mau makan juga minum, terutama
sejak dua minggu terakhir. Pasien baru dibawa ke rumah sakit karena tidak memiliki
biaya untuk berobat. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan : BB 13 kg, TB 100 cm, rambut
kusam dan kering, kulit kering dan garis yang dalam, mata sayu dan sembab, perut
buncit, kaki bengkak, suhu rabaan dingin, pada palpasi terdapat pembesaran hepar 1-2
cm. Selain itu Ibu mengatakan anaknya sulit berjalan 2 minggu terakhir ini. Hasil
pemeriksaan lab menunjukkan: Hb.8,7 . Gula darah sewaktu 52 gr%, K = 3mEq/l, Mg = 1
mEq/l, S: 38oC, RR=28x/menit.
Selama dilakukan pengkajian oleh perawat, klien selalu melihat pada ibunya dan
mimik muka seperti mau menangis. Klien tinggal di daerah padat penduduk, dan
rumahnya seluas 42 m2. Ayah klien bekerja tidak tentu, tetapi sering menjadi buruh di
pasar. Sedangkan ibunya tidak bekerja, hanya sesekali menerima cucian orang lain.
A. Pengkajian
1. Data Umum
a. Identitas Kepala Keluarga
Nama kepala keluarga : Tn. S
Umur : 35 Tahun
Alamat : Jalan Sasila No. XX, Sidoarjo
Nomor Telepon : 081217808XXX
Pekerjaan : Buruh di Pasar
Pendidikan : SMA
Agama dan Suku : Islam/Jawa
Bahasa Sehari-hari : Indonesia
Jarak yankes terdekat : 4 km
Alat Transportasi : Sepeda motor
a) Komposisi Keluarga
Data Anggota Keluarga
Nama Sarman Mamik Ani
Hubungan
dengan KK
Kepala keluarga Ibu rumah
tangga
Anak
Umur 35 tahun 29 Tahun 4 tahun
Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Perempuan
Suku Jawa Jawa Jawa
Pendidikan
terakhir
SMA SMA -
Pekerjaan
saat ini
Buruh Pasar Ibu rumah
tangga
Belum
Status gizi
(TB, BB,
BMI)
TB: 168 cm
BB: 65 kg
TB: 154 cm
BB: 62 kg
TB: 100 cm
BB: 13 kg
TTV (TD, N,
S, P)
TD: 120/70 mmHg
N: 75 x/menit
S:36,0 0C
RR:20x/menit
TD: 125/90
mmHg
N: 70 /menit
S: 35,90C
RR:17 x/menit
N: 90x/menit
S:360C
RR: 24x/menit
Status
imunisasi
dasar
Lengkap Lengkap Lengkap
Alat bantu/
protesa
X X X
Penampilan
umum
Baik, menjawab
pertanyaan dengan
jelas
Baik,
menjawab
pertanyaan
dengan jelas
Rambut kusam dan
kering, kulit kering dan
garis yang dalam,
tampak pendiam, mata
sayu dan sembab, perut
buncit, kaki bengkak,
suhu rabaan dingin
Status
kesehatan
saat ini
Saat ini tidak
menderita penyakit
Saat ini tidak
menderita
penyakit
Saat ini menderita
penyakit kekurangan
energy dan protein
Riwayat
penyakit/
alergi
Tidak ada Mempunyai
alergi obat
Tidak ada
b) Genogram :
Ayah Ibu
Keterangan :
c) Tipe Keluarga
Laki-Laki
Perempuan
Laki-Laki Meninggal
Perempuan Meninggal
==
=
=
=
= Tinggal Serumah = Individu yang
sakit
Th. 1993 (Tumor
Kandungan)
Th. 1991
35 27
4
Keluarga ini tergolong dalam Nuclear family karena dalam satu rumah
terdapat Ayah, Ibu dan 1 Anak, sehingga akan dapat mempercepat
penularan penyakit jika salah satu anggota keluarga menderita penyakit
yang dapat menular.
d) Suku Bangsa (Etnis)
Keluarga Tn. S berbudaya suku jawa dan mempunyai adat seperti suka
mengadakan megengan dan mengadakan 100 harian pada anggota
keluarga yang sudah tiada. Sebagian besar masyarakat adalah etnis
jawa, ada beberapa kegiatan lingkungan yang masih berhubungan erat
dengan nilai etnis diantaranya selametan, megengan dan lain-lain. Tn. S
dan Ny. M berpakaian sesuai dengan perkembangan zaman sekarang.
Pengambil keputusan dalam keluarga Tn. S adalah siapa yang benar.
Menurut keterangan Ny. N, jika ada anggota keluarga yang sakit di
tangani sendiri seperti langsung di beri obat dan jika sampai 3 hari tidak
ada perubahan di bawa ke Dokter. Bahasa yang digunakan adalah
bahasa Indonesia, terkadang berbahasa Jawa dalam berkomunikasi
dengan tetangga. Tidak ada hambatan komunikasi dalam keluarga
khususnya penggunaan bahasa.
e) Agama dan Kepercayaan
Semua anggota keluarga menganut agama islam dan memiliki
pandangan yang sama dalam praktik keyakinan beragama. Menurut Tn.
S penyakit itu takdir Allah dan akan selalu mengupayakan kesembuhan
semua anggota keluarga jika ada yang sakit.
f) Status Sosial Ekonomi Keluarga
Kepala Keluarga : Rp. 700.000 -,/bln
Istri : -
Anak ke 1 : -
Menurut Ny. M pendapatan keluarganya cukup untuk membiayai
kebutuhan sehari-hari. Kebutuhan yang dikeluarkan meliputi
pengeluaran untuk kebutuhan hidup sehari-hari, biaya sekolah 2 anak,
listrik, air dan makan. Keluarga mempunyai TV dan kulkas dan bila ada
sisa uangnya di tabung sebagian.
g) Aktivitas Rekreasi Keluarga
Setiap hari KK dan keluarga dalam memenuhi kebutuhan akan rekreasi
dan hiburan biasanya bersih-bersih rumah, berkumpul dengan keluarga,
untuk anak ke-1 sedang mengalami gangguan pertumbuhan dan
perkembangan, tetapi pada saat tertentu keluarga juga mengadakan
rekreasi bersama keluarga besar.
2. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga
a. Tahap keluarga saat ini
Keluarga Tn. S mempunyai 1 orang anak. Anak ke-1 berusia 4 tahun. Maka
keluarga Tn. S berada pada tahap perkembangan keluarga dengan anak pra
sekolah.
b. Tahap Perkembangan Keluarga yang Belum Terpenuhi
Tahap yang belum ada adalah tahap dengan keluarga usia sekolah dan
sebentar lagi mungkin terjadi sehingga keluarga sudah memikirkan kearah
sana.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Riwayat keluarga sebelumnya
Riwayat keluarga dari pihak suami: Ayah dari Tn. S tidak pernah mengalami
penyakit yang serius dan Ibu dari Tn. S mempunyai tumor kandungan.
Riwayat keluarga dari pihak istri: Ayah dari Ny. M tidak pernah mengalami
penyakit yang serius dan Ibu dari Ny. M mempunyai penyakit diabetes karena
pola hidup bukan keturunan.
b. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga saat ini
Tn. S: Keadaan sehat, tidak pernah sakit serius. Jika merasa tubuhnya tidak
sehat, Tn. S langsung berolahraga seperti lari seminggu 3 kali dan tubuhnya
langsung membaik. Tetapi Tn. S jika merasakan tubuhnya tidak enak biasanya
di pijit dan di kerok.
Ny. N: Keadaan sehat, tidak pernah sakit serius
An. A : Keadaan kurang sehat karena menderita penyakit kekurangan energy
dan protein.
c. Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan
Jika sakit keluarga Tn. S dan Ny. M melakukan manajemen sendiri misalnya
dengan membeli obat di warung atau apotik terdekat, jika tidak kunjung
sembuh selama 3 hari maka langsung dibawa ke dokter atau RSAL.
4. Pengkajian Lingkungan
a. Karakteristik rumah
a) Luas rumah : Panjang = 12 m2 , Lebar = 5 m2
b) Ventilasi : Tidak ada ventilasi hanya pintu depan dan belakang.
c) Pencahayaan : Cukup
d) Lantai : keramik hitam
e) Kebersihan rumah : Kurang, karena banyak barang yang berserakan
sehingga berantaakan.
f) Jenis bangunan : Permanen.
Denah Rumah :
Gambarkan kondisi rumah
Rumah terdiri dari ruang tamu, 2 kamar tidur, 1 ruang keluarga, dapur, kamar
mandi. Dibagian depan depan rumah terdapat teras yang dilengkapi dengan 2 kursi
dan 1 meja yang terbuat dari kayu dan terdapat sepeda motor. Penataan perabotan
dalam rumah terkesan kurang rapi dan benda benda berserakan, ventilasi dirasa
kurang dan penerangan cukup, lantai dari keramik hitam, tembok permanent, kuat
TERAS
Kamar 1
B
U
ST
Ruang Keluarga
Kamar 2
Tempat makan Kamar Mandi
DapurTempat Jemuran Kering
dan dapat melindungi suhu dingin maupun gangguan keamanan yang lain. Semua
kamar tidur kurang ventilasi dan penerangan sudah cukup.
a. Dapur terkesan kurang bersih dan cukup sempit.
b. Peralatan mandi lengkap dan setiap anggota keluarga memiliki peralatan mandi
tersendiri, bak mandi dikuras 2 minggu sekali dan tidak ada jentik-jentik
nyamuk.
c. Hunian tempat tidur untuk satu kamar di huni 3 orang (ayah, ibu, Icha), satu
kamar dihuni 1 orang (Brigita). Privasi orang yang ada dikamar terjamin
karena memiliki pintu dan kunci.
d. Ada binatang peliharaan yaitu ayam saat pengkajian tidak ada ayam yang
tampak berkeliaran.
e. Keluarga mengatakan bahwa mereka aman tinggal dalam rumah dan dapat
melakukan kegiatan dengan leluasa. Keluarga merasa aman karena sudah ada
pagar dan pintu yang kuat.
f. Anggota keluarga mengatakan bahwa mereka dapat melakukan aktivitas
dengan leluasa dan tidak merasa terganggu orang dari luar.
g. Rumah relative aman dari resiko kecelakaan ataupun ancaman criminal.
Rumah dikelilingi pagar permanen, pintu kuat dan jalan di depan rumah
relative sepi jarang dilalui kendaraan besar sehingga resiko kecelakaan kecil.
h. Sampah rumah tangga dikelola oleh dinas kebersihan dan diangkut setiap hari
setiap jam 5. Keluarga merasa tidak ada masalah dengan pembuangan sampah.
i. Anggota keluarga merasa puas dengan penataan rumah karena menyadari
rumahnya sempit.
b. Karakteristik tetangga
Tetangga sebelah kanan dan kiri rumah selalu memperhatikan kesehatan
keluarga Tn. S dengan menjenguk bersama sama jika ada anggota keluarga
Tn. S yang sakit.
c. Mobilitas geografis keluarga
Keluarga tinggal menetap sejak tahun 1990.
d. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
Ny. M mengikuti arisan dengan 2 kali dalam sebulan tetapi tidak ikut
pengajian dalam kompleks rumahnya.
e. System pendukung keluarga
Saat sekarang anggota keluarga dalam keadaan sehat. Tetapi jika sakit dan
perlu biaya perawatan rumah sakit biasanya keluarga memakai BPJS untuk
meringankan biaya perawatan.
5. Struktur Keluarga
Keluarga Tn. S merupakan keluarga inti yang terdiri dari kepala keluarga, istri
dan 1 orang anak.
a. Pola komunikasi keluarga
Pola komunikasi keluarga dilakukan secara terbuka, bahasa yang digunakan
adalah bahasa Indonesia terkadang menggunakan bahasa Jawa. Keluarga
tidak memiliki kesulitan bahasa dalam penerimaan pesan.
b. Struktur kekuatan keluarga
Pengendali keluarga adalah Tn.S sebagai kepala keluarga. Keputusan
diambil oleh siapa yang benar tetapi melalui musyawarah dengan seluruh
anggota keluarga.
c. Struktur peran
Peran kepala keluarga mencari nafkah, tugas istri sebagai ibu rumah tangga
dan juga merawat anak. Pendidikan anak dilakukan bersama. Model peran
yang dianut lebih dominan pada ibu dan selama ini tidak terjadi konflik
peran keluarga.
d. Nilai atau norma keluarga
Norma keluarga yang berkaitan dengan kesehatan adalah bila ada keluarga
yang sakit, jika tidak terlalu parah ditangani sendiri dengan membeli obat,
tetapi jika tidak sembuh dalam 3 hari dibawa ke Rumah Sakit Angkatan
Laut atau ke dokter.
6. Fungsi Keluarga
a. Fungsi afektif
Tn. S dan ny. M telah memberikan kebutuhan makan, bermain kepada anak-
anaknya, tetapi perhatian kesehatan pada anak keduanya kurang
dikarenakan An. A kekurangan energy dan protein.
b. Fungsi sosial
Interaksi dalam keluarga baik. Interaksi sosial dengan tetangga baik.
Keluarga juga sering bertegur sapa dengan tetangga dekat.
c. Fungsi reproduksi
Tn. S dan Ny. M memiliki satu orang anak. Anak yang pertama berusia 4
tahun. Ny. N memakai KB spiral sejak 2012 dan belum ganti.
d. Fungsi ekonomi
Penghasilan Tn. S dalam 1 bulan adalah delapan ratus ribu rupiah untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari dan sisanya di tabung.
e. Fungsi kesehatan
Apabila ada salah satu keluarga yang sakit, bila ada keluarga yang sakit, jika
tidak terlalu parah ditangani sendiri dengan membeli obat tetapi jika tidak
sembuh dalam waktu 3 hari langsung dibawa ke Rumah Sakit Angkatan
Laut atau ke dokter.
7. Stress dan Koping Keluarga
a. Stressor jangka pendek
Ibu mengatakan tidak ada masalah yang berat selama ini.
b. Stressor jangka panjang
Menurut keluarga, stressor jangka panjang tidak ada. Menurut keluarga, bila
ada masalah, mereka menyelesaikannya dengan pelan-pelan, tidak usah di
buat stress.
c. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi atau stressor
Jika ada masalah, keluarga menghadapi dengan tenang, mencari alternatif
penyelesaiannya. Dan meyakini setiap masalah ada jalan keluarnya.
Menurut keluarga, masalah yang sangat penting adalah bila ada salah satu
anggota keluarga yang sedang sakit. Karena keluarga adalah bagian
terpenting dalam hidup. Bila ada masalah kesehatan yang ringan ditangani
dahulu, jika tidak sembuh secepatnya dibawa ke dokter.
d. Strategi koping yang digunakan
Koping yang digunakan adalah dengan memecahkan masalah secara
bersama-sama. Apabila tidak menemukan pemecahannya atau mengalami
kebuntuan biasanya keluarga saling berdiskusi agar masalah akan cepat
terselesaikan dengan benar.
e. Strategi adaptasi disfungsional
Tidak terlihat adaptasi yang disfungsional.
8. Pola Aktivitas Sehari-hari
Tn. S bekerja sebagai Angkatan Laut dari pagi jam 08.00 samapi jam 15.00 sore
sedangkan Ny. N bekerja dirumah mengurus 1 anaknya, seperti: menyiapkan
makan, membersihkan rumah dan kebutuhan sehari-hari lainnya.
Tn. S Ny. N T
Pola
makanan
3x sehari 3x sehari 3x sehari
Pola Minum 2 L 1 L 500 ml
Istirahat 6 jam 6 jam 8 jam
BAK 650 ml 500 ml 650 ml
BAB 1x sehari 1x sekali 1x sehari
Kebersihan
Diri
Mandi 2x
sehari (pagi
dan sore)
Mandi 2x
sehari (pagi
dan sore)
Mandi 2x
sehari (pagi
dan sore)
Olahraga - - -
9. Perilaku Tidak Sehat
Tn. S selalu merokok didalam rumah tetapi jika merokok pintunya di buka jika
sedang merokok.
10. Spiritual
Tn S dan Ny. M mengatakan tidak pernah beribadah di masjid atau musholla
selain sholat jumat, sholat idul fitri dan sholat idul adha.
11. Psikososial
Keadaan emosi keluarga saat ini baik. Tidak mengalami konflik dalam keluarga
namun interaksi dengan tetangga sekitar juga sangat baik.
12. Faktor Resiko Masalah Kesehatan
An. A sekarang menderita penyakit kekurangan energy dan protein rambut
kusam dan kering, kulit kering dan garis yang dalam, tampak pendiam, mata
sayu dan sembab, perut buncit, kaki bengkak, suhu rabaan dingin, pada palpasi
terdapat pembesaran hepar 1-2 cm. Hasil pemeriksaan lab menunjukkan : Hb.8,7
. Gula darah sewaktu 52 gr%, K = 3mEq/l, Mg = 1 mEq/l. (BB An. A=13 kg)
Ideal BB=16 kg
13. Pemeriksaan Fisik
No
.
Komponen Tn. S Ny. M An. A
1. Kepala Rambut
pendek
lurus,
hitam,
bersih,
tidak ada
Rambut
hitam agak
keriting
dan
pendek,
tidak ada
Rambut
kusam dan
kering
kelainan kerontoka
n dan
tidak ada
luka pada
kulit
kepala.
2. Mata Sklera
tidak
ikterus,
konjungtiv
a tidak
anemis.
Tidak
memakai
kaca mata.
Sklera
tidak
ikterus,
konjungtiv
a tidak
anemis.
Tidak
memakai
kaca mata.
Mata Sayu
dan Sembab
3. Telinga Bersih,
tidak ada
serumen,
dan tidak
ada luka
Bersih,
tidak ada
serumen,
dan tidak
ada luka
Bersih,
tidak ada
serumen,
dan tidak
ada luka
4. Hidung Bersih,
tidak ada
sekret,
tidak ada
kelainan
Kurang
Bersih,
ada lender,
ada sedikit
kelainan
karena
menderita
sinusitis.
Bersih,
tidak ada
sekret, tidak
ada
kelainan
5. Mulut Stomatitis
tidak ada,
tidak ada
Stomatitis
tidak ada,
tidak ada
Stomatitis
tidak ada,
tidak ada
lubang
pada gigi,
terdapat
karang
gigi.
lubang
pada gigi,
terdapat
karang
gigi.
lubang pada
gigi, tidak
terdapat
karang gigi.
6. Leher dan
tenggorok
an
Nyeri
tekan (-),
tidak ada
pembesara
n kelenjar
tiroid,
tidak ada
kesulitan
menelan
Nyeri
tekan (-),
tidak ada
pembesara
n kelenjar
tiroid,
tidak ada
kesulitan
menelan
Nyeri tekan
(-), tidak
ada
pembesaran
kelenjar
tiroid, tidak
ada
kesulitan
menelan
7. Dada dan
paru
Pergeraka
n dada
simetris,
tidak ada
penggunaa
n otot
bantu
pernafasan
, ronkhi
(-),
wheezing
(-)
Pergeraka
n dada
simetris,
tidak ada
penggunaa
n otot
bantu
pernafasan
Pergerakan
dada
simetris,
tidak ada
penggunaan
otot bantu
pernafasan,
ronkhi (-),
wheezing
(-)
8. Jantung Bunyi
jantung I
dan II
normal
Bunyi
jantung I
dan II
normal
Bunyi
jantung I
dan II
normal
9. Abdomen Bunyi Bunyi Bunyi usus:
usus:
12x/menit,
tidak ada
nyeri
tekan.
usus:
12x/menit,
tidak ada
nyeri
tekan.
18x/menit,
terdapat
pembesaran
.
10. Ekstremita
s
Tidak ada
kelainan,
pergeraka
n bebas,
tidak ada
cedera.
Tidak ada
kelainan,
pergeraka
n bebas,
tidak ada
cedera.
Kaki
bengkak.
11. Kulit Bersih,
turgor
kulit baik,
tidak ada
sianosis,
tidak ada
bekas
luka, tidak
ada
infeksi.
Bersih,
turgor
kulit baik,
tidak ada
sianosis,
tidak ada
bekas
luka, tidak
ada infeksi
Kulit kering
dan garis
yang dalam
12. Kuku Pendek
dan bersih.
Pendek
dan bersih
Pendek dan
bersih.
13. BB BB = 65
kg
BB = 62
kg
BB =13 kg
14. TB TB = 168
cm
TB = 154
cm
TB = 100
cm
15. TTV TD:
120/70mm
Hg
N: 75
TD:
120590
mmHg
N: 70
N:
90x/menit
S:360C
RR:
x/menit
S:36,0 0C
RR:20x/m
enit
/menit
S: 35,90C
RR:17
x/menit
24x/menit
16. Kesimpula
n
Saat dikaji
Tn. S
dalam
keadaan
sehat dan
menjawab
pertanyaan
dengan
jelas dan
baik.
Saat dikaji
Ny. L
dalam
keadaan
kurang
sehat
karena
sedang
menderita
sinusitis
tetapi
menjawab
pertanyaan
dengan
jelas dan
baik.
Saat dikaji
An.A dalam
keadaan
kurang
sehat,
tampak
pendiam,
mata sayu
dan sembab,
perut
buncit, kaki
bengkak,
suhu rabaan
dingin
Analisa Data
No Data Masalah Keperawatan
1 DS : Ibu mengatakan anaknya tidak mau
makan terutama sejak 2 minggu terakhir
dan diare 5-6x/hari.
DO : Perut buncit, BB=13 kg
Rumus IMT= BB (kg) : (TB)2 m
= 13 : 12 = 13 sehingga An. A kekurangan
berat badan karena IMT <20.
Ketidakseimbangan nutrisi :
kurang dari kebutuhan tubuh
pada An. A di Keluarga Tn. S
Domain 2 : Nutrisi
Kelas 1 : Ingestion, 00002
halaman 161
2 DS : Ibu mengatakan tidak mau minum
terutam sejak 2 minggu ini.
DO : Kulit kering, rambut kusam dan
kering, peningkatan suhu tubuh 38oC.
Kekurangan volume cairan
pada An. A di Keluarga Tn. S
Domain 2= Nutrisi
Kelas 5 = Hidrasi, 00027
halaman 177
3 DS : Ibu mengatakan anaknya sulit
berjalan terutama sejak 2 minggu
terakhir.
DO : Kaki bengkak, RR=28x/menit, klien
nampak kelelahan.
Intoleransi aktivitas pada An.
A di Keluarga Tn. S
Domain 4 = Aktivitas/Istirahat
Kelas 4 =
Cardiovascular/Pulmonary
Responses, 00092 halaman
225
Scoring
a) Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh pada An. A di
Keluarga Tn. S
No. Kriteria Bobot Nilai Pembenaran
1 Sifat masalah
Skala : Tidak Sehat
1 3/3 x 1 =1 Bersifat tidak sehat
karena An. A sudah
2 minggu ini tidak
mau makan.
2 Kemungkinan
masalah dapat
diubah
Skala : Sebagian
2 1/2 x 2 =1 Dengan diberikan
pendidikan
kesehatan tentang
nutrisi
kemungkinan Ibu
klien mau
menambah gizi
makanan An. A
3 Potensial masalah
untuk dicegah
Skala : Cukup
1
2/3 x 1 =
2/3
Setelah diberi
saran, Ny. M akan
melakukan
perubahan dalam
memberi makan
agar gizi anaknya
terpenuhi
4 Menonjolnya
masalah
Skala :
Masalah berat,
harus segera di
tangani
1
2/2 x 1 = 1 Apabila ada
anggota keluarga
Tn. S yang sakit,
biasanya hanya
membeli obat di
sekitar rumah dan
tidak perlu ke
dokter kecuali
dalam 3 hari belum
sembuh.
Jumlah 5 11/3
b) Kekurangan volume cairan pada An. A di Keluarga Tn. S
No. Kriteria Bobot Nilai Pembenaran
1 Sifat masalah
Skala : Ancaman
Kesehatan
1 2/3 x 1
=2/3
Bersifat ancaman
kesehatan karena
jika tidak segera di
tangani An. A akan
dehidrasi.
2 Kemungkinan
masalah dapat
2 1/2 x 2 =1 Dengan diberikan
pendidikan
diubah
Skala : Sebagian
kesehatan tentang
cairan tubuh, maka
Ibu klien dapet
memperhatikan
asupan cairan klien
dengan baik.
3 Potensial masalah
untuk dicegah
Skala : Cukup
1
2/3 x 1 =
2/3
Setelah diberi
saran, Ny. M akan
melakukan
perubahan dalam
pemberian cairan
supaya di
perhatikan.
4 Menonjolnya
masalah
Skala :
Masalah berat,
harus segera di
tangani
1
2/2 x 1 = 1 Apabila ada
anggota keluarga
Tn. S yang sakit,
biasanya hanya
membeli obat di
sekitar rumah dan
tidak perlu ke
dokter kecuali
dalam 3 hari belum
sembuh.
Jumlah 5 10/3
c) Intoleransi aktivitas pada An. A di Keluarga Tn. S
No. Kriteria Bobot Nilai Pembenaran
1 Sifat masalah
Skala : Ancaman
kesehatan
1 3/3 x 1 =1 Apabila tidak di
tangani segera
maka An. A akan
mengalami
kekakuan sendi.
2 Kemungkinan
masalah dapat
diubah
Skala : Sebagian
2 1/2 x 2 =1 Dengan di latih
mobilisasi
kemungkinan An.
A dapat
beraktivitas dengan
normal.
3 Potensial masalah
untuk dicegah
Skala : Cukup
1
2/3 x 1 =
2/3
Setelah diberi
saran, Ny. M akan
lebih sering melatih
anaknya untuk
mobilisasi.
4 Menonjolnya
masalah
Skala :
Ada masalah tetapi
tidak perlu di
tangani
1
1/2x1=1/2 2 minggu ini Ibu
Klien hanya
mengompres kaki
bengkak anaknya
dengan air hangat
dan tidak di beri
obat.
Jumlah 5 19/6
B. Diagnosa Keperawatan
1) Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh pada An. A di
Keluarga Tn. S.
2) Kekurangan volume cairan pada An. A di Keluarga Tn. S.
3) Intoleransi aktivitas pada An. A di Keluarga Tn. S.
C. Intervensi Keperawatan
Nama Kepala Keluarga : Tn. S
Alamat : Jalan Sasila No. XX Komplek TNI AL, Sidoarjo
No
Diagnosis
Keperawatan
Komunitas
NOC Sasaran NIC
1 Ketidakseimba
ngan nutrisi :
kurang dari
kebutuhan
tubuh pada An.
A di Keluarga
Tn. S.
NOC : Nutritional Status
(Status Nutrisi)
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
keluarga, maka keluarga
mampu mengenal
masalah kesehatan
tentang status nutrisi
dengan indicator :
1. Nutrisi tercukupi
dari (1) ke (3)
2. Asupan makanan
tercukupi dari (2) ke
(4)
Keterangan :
1= tidak pernah
menunjukkan
2= jarang menunjukkan
3= kadang – kadang
menunjukkan
4= sering menunjukkan
5= selalu menunjukkan
Keluarga
Tn. S
NIC = Pemauntauan
Gizi (Nutritional
Monitoring)
Kegiatan : Mengenal
masalah kesehatan
1. Mengidentifikasi
perubahan terbaru
dalam berat badan.
2. Mengidentifikasi
perubahan terbaru
dalam nafsu makan
dan aktivitas.
3. Mengidentifikasi
kelainan pada sistem
muskuloskeletal
(misalnya,
pengecilan otot,
nyeri sendi, patah
tulang, dan postur
tubuh yang buruk).
D. Implementasi Keperawatan
No.
DxWaktu dan
TempatTindakan Keperawatan Respon Keluarga
1. Sabtu,
2 Januari 2016
Jam 08.00-
09.00 WIB
Ruang tamu
keluarga Tn. S
1. Mengucapkan salam
2. Mengingatkan kontrak dan
tujuan.
3. Menanyakan kepada
keluarga Tn. S tentang
kondisi kesehatan saat ini.
4. Mengidentifikasi
perubahan terbaru dalam
berat badan.
5. Mengidentifikasi
perubahan terbaru dalam
nafsu makan dan aktivitas.
6. Mengidentifikasi kelainan
pada sistem
muskuloskeletal (misalnya,
pengecilan otot, nyeri
sendi, patah tulang, dan
postur tubuh yang buruk).
1. Menjawab salam
2. Keluarga kooperatif dan
menyetujui kontrak yang
ditentukan
3. Tn. S mengatakan
kondisi anaknya kurang
sehat dikarenakan tidak
mau makan dan sulit
berjalan selain itu
rambut dan kulit
anaknya kering
4. .Tn. S mengatakan tidak
mengerti jika anaknya
mengalami penurunan
berat badan.
5. Tn. S dan Ny. M
mengatakan tahu jika
sejak 2 minggu lalu
anaknya kurang nafsu
makan dan sulit
beraktivitas.
6. Tn. S dan Ny. M
mengatakan tidak tahu
hubungan postur tubuh
yang buruk maupun
keadaan anaknya yang
sulit berjalan sejak 2
minggu lalu dengan
kesehatan anaknya.
-
E. Evaluasi
No Tanggal dan Waktu Evaluasi
1 14 Januari 2016 S : Tn. S dan Ny. M mengatakan bisa
mengidentifikasi perubahan nafsu makan pada
anaknya sejaak 2 minggu ini dan ingin mengobati
anaknya dengan asupan nutrisi yang lebih baik lagi.
O : Rambut dan Kulit an. A masih terlihat kering
A : Masalah tercapai sebagian
P : Intervensi di lanjutkan