Asuhan Keperawatan Pada Praktek Komunitas

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. ChDENGAN CVA HAEMORAGIK

DI RUANG ICU RS DR. MOEWARDI SURAKARTA

DISUSUN OLEH

Ns. DODY SETYAWAN, S. Kep

PROGRAM PEMINATAN KEPERAWATAN KRITIS PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2010

I. PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 21 Juni 2010 Pukul 04.00 WIB

Tanggal pengkajian : 21 Juni 2010 Pukul 10.00 WIB

A. Identitas Pasien

1. N a m a : Tn. Ch

2. U m u r : 53 Tahun

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Agama : Islam

5. Pekerjaan : Swasta

6. Alamat : Cinderejo Kidul 6/9 Banjarsari, Surakarta

7. Diagnosa Medis : CVA Haemoragik

8. No. Register : 01014680

Identitas Penanggung Jawab

1. N a m a : Ny. S

2. U m u r : 50 Tahun

3. Alamat : Cinderejo Kidul 6/9 Banjarsari, Surakarta

4. Hubungan : Istri dari klien

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama

Penurunan Kesadaran

2. Riwayat penyakit sekarang

2 hari sebelumnya pasien demam, kemudian dibawa berobat ke dokter umum dan dikatakan ISK.

± 2 jam yang lalu pasien tiba-tiba tidak sadar, tidak bisa dibangunkan saat tidur dalam kondisi

ngorok. Sebelumnya tidak ada keluhan nyeri kepala, tidak ada muntah dan tidak ada kejang

sebelumnya. Keluarga membawa pasien ke Rumah Sakit Kasih Ibu pukul 00.15 WIB. Kemudian

dari RS Kasih Ibu klien dirujuk ke IGD RSU Dr Moewardi pukul 13.00 WIB. Klien datang di

IGD RS Dr. Moewardi Surakarta dalam keadaan tidak sadar dengan GCS E1M2V1. Kemudian

klien dirujuk ke ruang ICU untuk mendapatkan perawatan intensif dengan ventilator. Saat

pengkajian di ICU klien soporokoma dengan GCS E1M2VET, terpasang Ventilator dengan mode

SIM V, FiO2 70%, PEEP + 5, VT 487, RR 38x/menit. Vital Sign : TD 140/90 mmHg, Heart rate

160x/menit, Suhu : 38,5⁰C, dan SaO2 100%. Kondisi pupil keduanya miosis, reflek cahaya +/- .

Ada akumulasi secret di mulut dan di selang ET, tidak terpasang mayo dan lidah tidak turun.

Terdapat retraksi otot interkosta dengan RR 38 x/menit dan terdengar ronkhi basah di basal paru

kanan. CRT < 3 detik. Di ICU klien sudah mendapatkan Brainact /12 jam, Alinamin F/12 jam,

Ranitidin /12 jam, dan infuse RL 20 tpm.

3. Riwayat penyakit dahulu

Klien mempunyai riwayat hipertensi kurang dari satu tahun.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti klien

II. PENGKAJIAN PRIMER

a. Airway

Pada jalan napas terpasang ET, ada akumulasi sekret di mulut dan selang ET, lidah tidak jatuh ke

dalam dan tidak terpasang OPA.

b. Breathing

RR : 38 kali/menit, tidak terdapat nafas cuping hidung, terdapat retraksi otot interkosta, tidak

menggunakan otot bantu pernapasan, ada suara ronkhi basah di basal paru kanan dan tidak

terdapat wheezing, terpasang Ventilator dengan mode SIM V, FiO2 70%, PEEP + 5, VT 487.

Suara dasar vesikuler.

c. Circulation

TD 140/98 mmHg, MAP 112, HR 124x/menit, SaO2 100%, capillary refill < 3 detik, kulit tidak

pucat, konjungtiva tidak anemis.

d. Disability

Kesadaran : soporokoma, GCS : E1M2VET, reaksi pupil +/-, pupil miosis, dan besar pupil 2 mm.

e. Exposure

Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 38,5 ⁰C

III. PENGKAJIAN SEKUNDER

A. Tanda-tanda Vital

Tanggal TD MAP HR SaO2 RR Suhu

21/06/10 140/98 112 124 100 38 38,5

22/06/10 145/97 113 130` 100 20 38,2

23/06/10 88/51 63,3 96 97 17 40,7

B. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala

Bentuk Mesochepal, tidak ada luka dan jejas, rambut hitam, tidak ada oedem

2. Mata

Mata simetris kanan dan kiri, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, kedua pupil miosis, reflek

pupil +/-.

3. Telinga

Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih, dan tidak ada serumen

4. Hidung

Terpasang NGT warna keruh, tidak ada secret di hidung, tidak ada napas cuping hidung

5. Mulut

Bibir pucat dan kotor, terpasang ET

6. Leher

Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak terjadi kaku kuduk.

7. Thoraks

a. Jantung

Inspkesi : Ictus Cordis tak tampak

Palpasi : Ictus Cordis tak teraba

Perkusi : Pekak

Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada bunyi jantung tambahan

b. Paru-paru

Inspkesi : Paru kanan dan kiri simetris, terdapat retraksi interkosta, tidak ada penggunaan otot

bantu napas, RR 38x/menit

Palpasi : Tidak dikaji

Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, terdapat suara tambahan ronkhi basah di basal paru kanan

8. Abdomen

Inspeksi : Datar

Auskultasi : Bising Usus 13x/menit

Perkusi : Timpani

Palpasi : Tidak terjadi distensi abdomen

9. Ekstremitas

Tidak ada jejas, tidak ada oedem, kekuatan otot 1/1 /1/1

10. Genitalia

Bentuk penis normal, skrotum bentuk dan ukuran normal, tidak ada jejas

C. Pola Eliminasi

a) Urin/shift

Tgl Frek BAK Warna Retensi Inkontinensia Jumlah

21/06/10

DC Kuning √ - 200 cc

22/06/10

DC Kuning √ - -

23/06/10

DC Kuning √ - -

Pemeriksaan lab urin : Tidak ada

b) Fekal

Tgl Frek BAB Warna Konsistensi

21/06/10

1x Kuning kecoklatan

lunak

22/06/10

- - -

23/06/10

1x Kuning kecoklatan

Lunak

Pemeriksaan lab feses : Tidak ada

D. Tingkat Kesadaran

1. GCS

Tgl Eye (e) Motorik (m) Verbal (v) Total

21/06/10 1 2 ET -

22/06/10 1 1 ET -

23/06/10 1 1 ET -

2. Status Kesadaran

Tgl Composmentis Apatis Somnolen Sopor Soporocoma Coma

21/06/10

- - - - √ -

22/06/10

- - - - √ -

23/06/1 - - - - - √

0

E. Tingkat ketergantungan

Tingkat Ketergantungan Klien Menurur Indeks KATZ

TglAktivitas

Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Kategori

21/06 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G



F. Status Nutrisi dan Cairan

1. Asupan Nutrisi

Tgl Hari ke-

Jumlah porsi Jumlah buah

Kalori buah

Kalori makanan

Total

21/06/10 1 Spooling - - - -

22/06/10 2 Spooling - - - -

23/06/10 3 Spooling - - - -

Status nutrisi perhari : F x A

( BB x 30 kkal ) x indeks aktivitas

( 60 x 30 kkal ) x 0,9

1620 kkal/hari

Aminovel/comafusin hepar : 200 kkal/botol

Total nutrisi yang diterima : Sonde + 1 botol aminovel/comafusin hepar

1620 kkal/hari : sonde + 200 kkal

Jadi sonde/hari: 1420 kkal @ shift : 473.3 kkal

2. Cairan/24 jam

Tanggal Intake Output Balance Cairan

21/06/10 Parenteral : 1500 cc

Enteral : 500 ccTotal : 2000 cc

Urine : 200 ccIWL : 600Feses : 200 ccMuntah : -Drainase : -Total : 1000 cc

+ 1000 cc


Enteral : 600 cc

Urine : -IWL : 600Feses : -Muntah : -Drainase : -

+ 1800 cc

Total : 2400 cc Total : 600


Enteral : 200 ccTotal : 700 cc

Urine : -IWL : 600Feses : 200Muntah : -Drainase : -Total : 800

100 cc

G. Pemeriksaan Penunjang

1) Laboratorium

Pemeriksaan Nilai Satuan 21/06/10 22/06/10 23/06/10

Nilai Nilai Nilai

Hb 13 - 16 % 13.8 12.3

Ht 40 - 54 % 44 38

Eritrosit 45 - 65 jt/ mmk 5.04 4.48

Leukosit 4 - 11 ribu/ mmk 8.4 7.4

Trombosit 150 - 400 ribu/mmk 84 37

Creatinin 0.6 - 1.3 mg/ dL 1.5 12.4

Albumin 3.4 - 5 mg/ dL 3.6 3.1

Gula Sewaktu 80 - 120 mg/ dL 118 482

Ureum 15 - 39 mg/ dL 28 319

Na 136 - 145 mmol/ L 139 132

K 3.5 - 5.1 mmol/ L 3.6 7

Cl 98 - 107 mmol/ L 106

Cholesterol 50 - 200 mg/ dL

Trigliserid 30 - 150 mg/ dL

Waktu protrombin

10 - 15 dtk

PPT kontrol 12.8

Waktu tromboplastin

23.4 - 36.8

dtk

APPT kontrol 27.5

pH 7,35–3,45 7.334 7.312 7.315

pCO2 35 - 45 mmHg 27 27.6 30

pO2 83 - 103 mmHg 236.9 199.7 189.8

HCO3 18 - 23 Mmol/L 16.3 16.9 17.2

AADO2 <100

Laktat 0,4 - 2

Base Excess -10.2 -8.8 -8.4

FiO2 70 % 60% 40 %

2) Hasil EKG

Kesan :

Ada gambaran ST depresi inferior

3) Hasil Rontgen

Kesan :

- Hasil Rontgen tanggal 23 Juni 2010 : Cor dan pulmo dalam batas normal, pulmo tidak

menunjukkan adanya infiltrate

4) Pemeriksaan fundoskopi

Kesan :

Tidak ada

5) Lain-lain.

Tidak ada

H. Therapy

Terapi 21/06/10 22/06/10 23/06/10

Cefriaxon 2 gr/24 jamRanitidin 1 amp/12 jamNexium 40 mg/12 jamAlinamin F 1 amp/12 jamBrainact 1 amp/12 jamDexamethason 1 amp/8 jamEcotrixon 2 gr/24 jamSNMC 1 amp/8 jam (drip dalam 100 cc NaCl)RL/ 24 jam 20 tpmAminovel/24 jam 20 tpmNaCl 0.9%/24 jam 20 tpmAsering/ 24 jam 20 tpm

√√√√√√

√√√

√

√√√

√

√

√√√

√

Comafusin hepar/24 jam 20 tpmPrecedek+Ns Siryng pump 3.2 cc/jamLasik 20 mg/jamKoreksi bicnatMethylprednison 40mg/12 jamNebulizer/8 jam

√√√

√√√

√

√√√

√

ANALISA DATA

Nama : Tn. Ch No CM : 01014680

Usia : 53 tahun DM : CVA Haemoragik

NO TGL/JAM DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1 21/06/1010.20 WIB

DS : -DO :KU soporokoma, terdapat secret di ET dan mulut, RR 38x/menit, terdengar bunyi ronkhi basah di basal paru kanan

Bersihan jalan napas tidak efektif

Akumulasi secret di jalan napas

2 21/06/1010.25 WIB

DS : -DO:RR 38x/menit, terdapat retraksi intercosta, napas cepat dan dangkal, terpasang ventilator dengan mode P SIMV dengan FiO2 70%, PEEP + 5 dan SaO2 100%

Pola napas tidak efektif

Depresi pusat pernapasan (infark serebri pada batang otak etcause intracerebral haemoragie)

3 21/06/1010.30 WIB

DS : -DO:RR 38x/menit, terdapat retraksi intercosta, napas

Gangguan pertukaran gas

Kegagalan proses difusi pada alveoli

cepat dan dangkal, Hasil BGA : PH 7,334; pCO2 27;pO2 236,9;HCO3 16,3; BE -10,2 dengan interprestasi Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian

4 21/06/1010.35 WIB

DS : -DO:Kesadaran soporokoma, GCS E1M2VET, pupil miosis (2mm), reaksi pupil +/-

Gangguan perfusi jaringan serebral

Perdarahan intraserebal

5 21/06/1010.40 WIB

DS : -DO:Keadaan umum soporokoma, panas dengan suhu 38,5⁰C, terpasang ET dan infus line, bedrest total, reflek motorik -/-

Resiko tinggi infeksi

Prosedur invasif dan bedrest total

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn. Ch No CM : 01014680

Usia : 53 tahun DM : CVA Haemoragik

NODX. KEPERAWATAN

TTD

1 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi secret di jalan napas, dapat ditandai dengan :

1. Adanya sekret di ET dan mulut2. Terdengar bunyi ronkhi basah di basal paru kanan

Dody

2 Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan (infark serebri pada batang otak etcause intracerebral haemoragie), dapat ditandai dengan :

1. Frekuensi napas tinggi RR 38x/menit2. Terdapat retraksi intercosta3. Napas cepat dan dangkal

Dody

3 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi pada alveoli, dapat ditandai dengan :

1. Napas cepat dan dangkal, RR 38x/menit2. Hasil BGA : Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian

Dody

4 Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya perdarahan intraserebral, dapat ditandai dengan :

1. Penurunan kesadaran : Soporocoma2. GCS E1M2VET3. Pupil miosis

Dody

5 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif dan bedrest total

Dody

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. Ch No

CM : 01014680

Usia : 53

tahun Diagnosa Medis :

CVA Haemoragik

NoDx.

DIAGNOSAKEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

INTERVENSI

1 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi secret di jalan napas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan jalan napas klien dapat efektif adekuat dengan kriteria hasil :

Sekret di ET dan mulut berkurang atau tidak ada

RR dalam batas normal(16-24x/menit)

Suara ronkhi berkurang atau hilang

Mandiri :1. Monitor adanya akumulasi secret dan warnanya di

jalan napas (ET dan mulut)2. Auskultasi suara napas klien3. Monitor status pernapasan klien4. Monitor adanya suara gargling5. Lakukan positioning miring kanan dan kiri6. Pertahankan posisi head of bed (30-457. Lakukan suction sesuai indikasi

Kolaborasi :8. Berikan nebulizer tiap 8 jam dengan perbandingan

berotec : Atroven : NaCl yaitu 18 tetes : 16 tetes : 1 cc

2 Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan(infark serebri pada batang otak etcause intracerebral haemoragie)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan pola napas klien dapat efektif dengan kriteria hasil :

Napas adekuat spontan (16-24x/menit)

KU dan VS stabil Retraksi otot intercosta

berkurang Weaning off ventilator

Mandiri :1. Monitor keadaan umum dan vital sign klien2. Pantau status pernapasan klien3. Pantau adanya retraksi otot intercosta4. Pertahankan head of bed (30-455. Monitor saturasi oksigen klien

Kolaborasi :6. Pertahankan penggunaan ventilator dan observasi

setting ventilator dengan status pernapasan klien

3 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi pada alveoli

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan pertukaran gas klien dapat adekuat dengan kriteria hasil :

KU dan VS stabil Napas adekuat spontan (16-

24x/menit) BGA dalam batas normal

Mandiri :1. Monitor keadaan umum dan vital sign klien2. Observasi status pernapasan klien3. Pantau adanya tanda-tanda hipoksia4. Pertahankan head of bed (30-45

Kolaborasi :5. Pantau hasil BGA sesuai indikasi6. Pertahankan penggunaan ventilator dengan oksigenasi

yang adekuat

4 Gangguan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan Mandiri :

serebral berhubungan dengan adanya perdarahan intraserebral

keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan perfusi jaringan serebral klien dapat adekuat dengan kriteria hasil :

Kesadaran membaik Reflek pupil +/+ Pupil isokon

1. Monitor status neurologi2. Pantau tanda-tanda vital tiap jam3. Evaluasi pupil, refleks terhadap cahaya4. Pantau adanya peningkatan TIK5. Posisikan kepala lebih tinggi 30-45

Kolaborasi:6. Pertahankan oksigenasi adekuat melalui ventilator7. Berikan obat Brainact 1 amp/12 jam

5 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif dan bedrest total

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan tidak terjadi infeksi pada klien dengan kriteria hasil :

KU dan VS stabil Suhu normal (36.5-37.5) Leukosit normal

Mandiri :1. Monitor KU dan VS termasuk suhu klien/jam2. Pertahankan teknik aseptic setiap tindakan3. Pantau adanya tanda-tanda infeksi4. Lakukan personal dan oral care setiap hari5. Lakukan early mobilization6. Lakukan penilaian CPIS setelah 48 jam perawatan

Kloaborasi :7. Berikan antibiotic sesuai indikasi8. Pantau hasil foto thorak

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. Ch No

CM : 01014680

Usia : 53

tahun Diagnosa Medis :

CVA Haemoragik

TGL IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

21/06/1007.00 WIB

Hasil operan jaga malam tanggal 20/06/10:Pasien baru nama Tn. Ch masuk ICU pukul 04.00 WIB pindahan dari RS. Kasih Ibu dengan CVA. Saat datang KU lemah, keadaan soporocoma, napas tidak adekuat sehingga pasang ET dan ventilator dengan mode SIM V VT 450, FiO2 60%, PEEP +5, rawat jalan napas(+), NGT dialirkan warna keruh, spooling(+) kalau perlu sonde. Terapi Brainact 1 amp/12 jam,

S : -O:

Keadaan umum lemah, kesadaran soporocoma dengan vital sign : TD 140/88, HR 126x/menit, SaO2 100%, dan Suhu 38.2 ⁰C

GCS : E1M2VET, pupil miosis 2mm, reflek pupil terhadap cahaya +/-

Masih terpasang ventilator P SIMV, VT 465, RR 34, 70%, PEEP + 5

Sekret di mulut dan ET berkurang Masih terdapat retraksi otot

Dody

Ranitidin 1mp/12 jam dan alinamin F 1 amp/12 jam. Cairan infuse RL 20 tpm.

Implementasi yang dilakukan hari ini:

Memonitor keadaan umum, status neurologis klien dan vital sign klien/jam

Memonitor status pernapasan klien

Mengobservasi adanya akumulasi secret di mulut dan ET, suara gargling serta mengauskultasi bunyi napas klien

Melakukan suction di mulut dan ET

Mempertahankan head of bed 30⁰

Melakukan oral care dengan antiseptik

Kolaborasi Memberikan terapi sesuai program:Cefriaxon 2 gr, inj. Ranitidin 1 amp, nexium 40 mg, alinamin F 1 amp, brainact 1 amp, dexamethason 1 amp/8 jam, methylprednison

Menganalisa hasil BGA Melakukan alih baring miring

kanan, lateral dan miring kiri

intercosta, RR 34x/menit Hasil BGA : PH 7,334; pCO2

27;pO2 236,9;HCO3 16,3; BE -10,2 dengan interprestasi Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian

Masih ada suara ronkhi basah di basal paru kanan

Tidak terjadi tanda-tanda peningkatan TIK

A :Dx. 1 : Masalah teratasi sebagianDx. 2 : Masalah belum teratasiDx. 3 : Masalah belum teratasiDx. 4 : Masalah teratasi sebagianP :Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi dengan tetap memantau KU dan vital sign serta status pernapasan klien serta kolaborasi untuk rencana koreksi bicnat, nebulizer untuk jaga siang dan usulkan untuk extra pamol

22/06/1007.00 WIB

Hasil operan jaga malam tanggal 21/06/10 :KU lemah, soporocoma, panas, masih terpasang ventilator dengan mode P SIMV, VT 450, FiO2 60%, RR 12x/menit, PEEP +5, Slym (+), suction (+), NGT dialirkan masih bewarna kecoklatan, spooling (+), vital sign stabil termonitor, BAB(-), BAK/DC produksi urin kurang.

S : -O:

Keadaan umum lemah, kesadaran soporocoma dengan vital sign : TD 145/97, HR 130x/menit, SaO2 100%, dan Suhu 38.2 ⁰C

GCS masih E1M2VET, pupil miosis 2mm, reflek pupil terhadap cahaya +/-

Masih terpasang ventilator P SIMV, VT 416, RR 20, 60%, PEEP

Dody

Pukul 02.00 WIB loading 1 flash RL dan pukul 06.00 WIB loading 1 flash NaCl 0.9%, infuse dan injeksi masuk sesuai program. Syring pump jalan precedek 5cc/jam. Diet spooling. Hari ini lanjut program nebulizer dengan komposisi sama sebelumnya.

Implementasi yang dilakukan hari ini :


Mempertahankan head of bed 30⁰ dan memonitor status pernapasan klien

Memberikan nebulizer via ventilator


Mengauskultasi bunyi napas klien

Melakukan oral care dengan antiseptic

Kolaborasi Memberikan terapi sesuai program:nexium 40 mg, dexamethason 1 amp, dexamethason 1 amp, ecotrixon 2 gr, SNMC 1 amp (drip dalam 100 cc NaCl)

Kolaborasi memberikan extra lasik 20 mg/jam via syring pump

Melakukan alih baring miring kanan, lateral dan miring kiri

Mengambil sampel darah arteri untuk cek BGA post koreksi bicnat.

+ 5 Sekret di mulut dan ET sudah

berkurang Retraksi otot intercosta berkurang,

RR 20x/menit Hasil BGA post koreksi bicnat : PH

7,312; pCO2 27.6; pO2 199,7; HCO3 16,9; BE -8,8 dengan interprestasi Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian

Masih ada suara ronkhi basah di basal paru kanan

Tidak terjadi tanda-tanda peningkatan TIK

Balance cairan : + 1800 cc, urin tidak keluarA :Dx. 1 : Masalah teratasi sebagianDx. 2 : Masalah teratasi sebagianDx. 3 : Masalah belum teratasiDx. 4 : Masalah belum teratasiDx. 5 : Masalah teratasi sebagianP :Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi, rencana kolaborasi cek BGA lagi dan darah rutin, ureum kreatinin, GDS, nebulizer masih lanjut, dan lasik lanjut 20 mg/jam

23/06/1007.00 WIB

Laporan jaga malam tanggal 22/06/10:KU lemah, koma, panas(+), napas masih menggunakan

S : -O:

Keadaan umum lemah, kesadaran coma dengan vital sign : TD 88/51,

Dody

ventilator dengan mode P SIMV, FiO2 60%, RR 14, PEEP +5, Slym (+), suction (+), Vital sign stabil. NGT dialirkan masih warna kecoklatan, spooling (+). BAB (-), BAK/DC produksi sangat kurang. Pagi ini rencana cek BGA dan darah rutin, ureum kreatinin, GDS, nebulizer masih lanjut, dan lasik lanjut 20 mg/jam

Implementasi yang dilakukan hari ini :


Melakukan pemeriksaan GDS Mempertahankan head of bed

30⁰ dan memonitor status pernapasan klien dan sesuaikan dengan setting ventilator

Melakukan oral care dengan antiseptic

Mengambil specimen darah untuk BGA, darah rutin, dan ureum kreatinin


Mengauskultasi bunyi napas klien

Kolaborasi Memberikan terapi sesuai program:nexium 40 mg, dexamethason 1 amp, dexamethason 1 amp, ecotrixon 2 gr, SNMC 1 amp (drip dalam 100 cc NaCl)

Kolaborasi melanjutkan pemberian extra lasik 20 mg/jam via syring pump dan insulin 4 unit/jam via syring pump

Melakukan alih baring miring

HR 96x/menit, SaO2 97%, dan Suhu 40.6 ⁰C

GCS E1M1VET, pupil miosis 2 mm, reflek pupil terhadap cahaya -/-

Tidak nampak retraksi dada, RR 17x/menit

Masih terpasang ventilator dengan mode P SIMV, VT 340, FiO2 40%, dan PEEP +5

Secret di mulut dan ET berkurang, masih ada ronkhi basah di basal paru kanan

Skor CPIS : 3 Hasil BGA : PH 7,315 ; pCO2 30;

pO2 189,8; HCO3 17,2; BE -8,4 dengan interprestasiAsidosis metabolik terkompensasi sebagian

Hasil Ureum : 3.9, kreatinin 12.4, lekosit 7.4 ribu/mmk, GDS : 482

Urin masih tidak keluar, balance cairan : - 100 cc

A :Dx. 1 : Masalah teratasi sebagianDx. 2 : Masalah teratasi sebagianDx. 3 : Masalah belum teratasiDx. 4 : Masalah belum teratasiDx. 5 : Tidak terjadi infeksiP :Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi, nebulizer lanjut/8 jam, lasik lanjut 20 mg/jam, insulin syring pump 4 unit/jam. Pantau haluaran urin

Jam 14.20 WIB, kondisi klien drop, gambaran EKG arrest, HR turun terus, Saturasi turun drop dibawah normal, dilakukan RJPO selama 15 menit dengan SA 4 ampul, Adrenalin 3 ampul. RJPO berhasil dengan vital sign TD 117/63, HR

kanan, lateral dan miring kiri Melakukan skoring CPIS

126, dan SaO2 100% via bagging. Setelah 20 menit kondisi klien drop lagi dank lien dinyatakan meninggal pukul 14.55 WIB

PEMBAHASAN

Cerebro Vascular Accident (CVA) merupakan defisit neurologi yang mempunyai sifat

mendadak dan berlangsung dalam 24 jam sebagai akibat dari pecahnya pembuluh darah di otak

yang di akibatkan oleh aneurisma atau malformasi arteriovenosa yang dapat menimbulkan

iskemia atau infark pada jaringan fungsional otak (Purnawan Junadi, 1982). Klien datang dari

IGD dengan diagnosa CVA haemoragik. Hal ini sesuai dengan teori bahwa CVA Haemoragik

terjadi karena pecahnya pembuluh darah di otak. Dari hasil ST-Scan klien didapatkan bahwa

klien terjadi perdarahan intraserebral. Banyak faktor yang memengaruhi terjadinya CVA yaitu

hipertensi dan penggunaan obat-obat antikoagulan. Klien sudah menderita hipertensi kurang lebih

sejak satu tahun yang lalu. Hipertensi yang kronis dapat mengakibatkan perubahan struktur

dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid. Hal tersebut

menyebabkan pecahnya pembuluh darah otak sehingga darah masuk ke dalam jaringan otak,

membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di

sekitar otak. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan

mengakibatkan peninggian tekanan intrakranial dan menyebabkan menurunnya tekanan perfusi

otak serta terganggunya drainase otak. Sehingga aliran oksigen ke otak tidak adekuat

mengakibatkan penurunan kesadaran. Hal ini terjadi pada klien, klien ketika masuk dengan

kesadaran soporocoma dengan GCS E1M2VET. Soporocoma yaitu mata tetap tertutup walaupun

dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat mengerang tanpa arti, motorik hanya gerakan

primitive.

Masalah keperawatan yang ditemukan pada klien yaitu antara lain :

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret di jalan napas.

Diagnosa tersebut dijadikan masalah utama karena berdasarkan primary assesment dan

terdapat tanda adanya sekret di ET dan mulut, selain itu terdengar bunyi ronkhi di basal paru

kanan. Kepatenan jalan napas harus menjadi prioritas karena jika ada sumbatan berupa sekret

ataupun benda yang lain akan menyebabkan oksigen tidak dapat masuk ke tubuh dan jaringan

akan kekurangan oksigen. Klien dalam kondisi tidak sadar yaitu soporocoma sehingga tidak

mempunyai reflek batuk untuk mengeluarkan sekret yang ada di jalan napas. Sehingga tindakan

yang dilakukan antara lain tetap memantau adanya akumulasi sekret di ET dan mulut, kemudian

lakukan suction sesuai kebutuhan. Suction perlu dilakukan untuk mengurangi sekret atau

menghisap sekret supaya jalan napas dapat paten dan oksigen bisa sepenuhnya masuk dalam

tubuh dan dapat dipakai oleh jaringan. Selain itu positioning klien miring kanan dan kiri selain

untuk mencegah dekubitus, hal ini juga untuk memudahkan keluarnya sekret. Hal ini juga dibantu

dengan kolaborasi pemberian nebulizer dengan kombinasi obat Berotec : Atroven : NaCl yaitu 18

tetes : 16 tetes : 1 cc. Kombinasi obat tersebut selain sebagai bronchodilator juga sebagai

mukolitik sehingga secret yang masih tertempel dalam dinding paru dapat hancur dan keluar

sehingga jalan napas dapat paten dan bersih.

2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan (infark serebri pada

batang otak etcause intracerebral haemoragie)

Diagnosa ini diambil berdasarkan data bahwa klien napasnya cepat dan dangkal, RR

38x/menit, terdapat retraksi intercosta, dan menggunakan ventilator dengan mode P SIMV

dengan FiO2 70%, PEEP + 5 dan SaO2 100%. Mode P SIMV digunakan karena klien masih

mempunyai usaha napas sehingga ventilator di setting dengan sinkronize antara napas klien

dengan ventilator. Klien dengan CVA haemoragik akan terjadi ruptur atau pecahnya pembuluh

darah di otak sehingga aliran darah yang mengangkut oksigen ke otak juga terganggu. Hal ini

lama-lama akan menimbulkan infark serebri dan dapat mengenai berbagai bagian di otak

termasuk salah satunya medula oblongata. Medula oblongata merupakan pusat pernapasan,

sehingga jika terjadi infark di daerah tersebut maka akan terjadi pula depresi pusat pernapasan

yang dapat mempengaruhi kemampuan ventilasi paru. Karena ketidakadekuatan ventilasi paru

klien, maka klien terpasang ventilator. Tindakan yang bisa dilakukan antara lain posisikan klien

elevasi head of bed 30-45⁰C. Hal ini untuk lebih mengoptimalkan ekspansi paru klien. Selain itu

observasi status pernapasan juga penting karena hal ini mempengaruhi setting ventilator dengan

mode yang disesuaikan usaha napas klien. Monitor usaha napas klien tetap harus dilakukan,

karena jika klien terlihat hiperpnue dengan nampak retraksi intercosta menunjukkan klien sesak

napas sehingga perlu dinaikkan setting ventilator misalnya FiO2 dinaikkan dari semula.

3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi pada alveoli

Diagnosa ini diambil karena ditemukan data pada klien bahwa setelah dilakukan BGA

ternyata hasilnya asidosis metabolik terkompensasi sebagian. Selain itu klien juga menunjukkan

peningkatan frekuensi napas yaitu RR 38 x/menit. Hal ini menunjukkan bahwa di alveoli klien

terjadi gangguan pertukaran gas karena ketidakadekuatan ventilasi klien sehingga mempengaruhi

proses difusi O2 dan CO2. Tindakan yang dilakukan hampir sama dengan diagnosa yang kedua

karena pada prinsipnya saling mempengaruhi. Observasi status pernapasan tetap harus dilakukan

karena untuk menentukan keefektifan penggunaan ventilator. Hasil BGA juga perlu dipantau juga

untuk mengetahui keefektifan pemakaian ventilator dan terapi yang diberikan, jika hasil BGA

normal, PH, PaO2, PCO2, dan BE dalam batas normal maka bisa menjadi pertimbangan untuk

proses penyapihan dari ventilator. Jika BGA tidak normal maka akan dilakukan koreksi. Hasil

BGA klien pada tanggal 21 juni 2010 menunjukkan asidosis metabolik terkompensasi sebagian

sehingga memerlukan koreksi bicnat untuk mengatasi hal tersebut. Bicnat tujuannya untuk

menetralkan kadar asam dalam darah karena bicnat mengandung basa.

4. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya perdarahan intraserebral

Klien menderita CVA Haemoragik dengan berdasarkan hasil ST-Scan menunjukkan adanya

perdarahan intraserebral sehingga mempengaruhi proses perfusi jaringan ke serebral. Oksigen

yang dibawa ke otak menjadi berkurang, sehingga akan terjadi hipoksia dan hal ini menyebabkan

klien terjadi penurunan kesadaran dan penurunan fungsi tubuh yang dipersarafi oleh otak.

Tindakan yang bisa dilakukan antara lain adalah menaikkan posisi kepala klien 30-45⁰ dengan

tujuan mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan drainage vena dari kepala dan

memperbaiki sirkulasi serebral. Status neurologis klien juga perlu dimonitor setiap jam untuk

mengetahui kemajuan terapi dan keadekuatan oksigenasi jaringan serebral. Sehingga oksigenasi

tetap harus dipertahankan supaya kebutuhan oksigenasi serebral tercukupi.

5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif dan bedrest total

Adanya prosedur invasif dapat memungkinkan terjadinya infeksi karena merupakan port de

entri mikroorganisme sehingga dalam melakukan perawatan perlu memperhatikan teknik steril

dan aseptik untuk mencegah mikroorganisme patogen dapat masuk ke tubuh melalui prosedur

invasif tersebut seperti infus, ET, kateter dan NGT. Selain itu oral care, early

mobilization dan head of bed juga berguna untuk mencegah infeksi. Jika infeksi berlanjut akan

bisa menimbulkan sepsis yang sangat berbahaya bagi klien yang bisa menimbulkan kematian

karena infeksi menyebar secara sistemik ke tubuh klien. Klien dengan bedrest total akan

mengalami penurunan produksi fibronectin di mulutnya sehingga mengalami penurunan

kemampuan mekanisme melawan kuman yang patogen sehingga perlu dibersihkan dengan oral

care yang menggunakan antiseptic. Selain itu dengan adanya head of bed juga akan

meminimalkan kontaminasi kuman patohen dengan mencegah terjadinya aspirasi isi lambung.

Sedangkan early mobilzation dilakukan untuk mengoptimalkan fungsi pertahanan tubuh. Klien

yang diposisikan supine danimmobility akan menimbulkan fungsi normal paru seperti reflek

batuk, otot mucosilliary, dan drainage tidak dapat bekerja dengan baik sehingga beresiko lebih

tinggi terkena infeksi nosokomial pneumonia. Selain itu klien yang tidak dilakukanearly

mobilization akan terjadi kelemahan otot termasuk otot pernapasan sehingga proses weaning off

of ventilation akan ditunda dan beresiko terjadi VAP.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari kondisi klien semakin menurun. Pada

hari ketiga klien juga mengalami hiperglikemia yaitu 482 mg/dl sehingga menyebabkan darah

menjadi sangat kental dan daya alirannya berkurang. Aliran darah yang lambat secara otomatis

akan menyebabkan suplai oksigen ke semua jaringan berkurang sehingga jaringan akan

melakukan metabolisme anaerob dan menghasilkan asam laktat. Asam laktat yang berlebih dapat

menjadi toksik pada jaringan tubuh sehingga akan memperparah kondisi klien. Pada perawatan

hari ke dua, tidak ada produksi urin klien. Hari kedua sudah diberikan extra lasik 20 mg/jam

syring pump jalan 0.5 cc/jam tapi tetap sedikit urin yang keluar. Hari ketiga di cek darah

menunjukkan ureumnya tinggi yaitu 319 dan kreatininnya 12.4 sehingga dikatakan terjadi

insufisiensi ginjal. Pada tanggal 23 Juni 2010 Jam 14.20 WIB, kondisi klien drop, gambaran EKG

arrest, HR turun terus, Saturasi turun drop dibawah normal, dilakukan RJPO selama 15 menit

dengan SA 4 ampul, Adrenalin 3 ampul. RJPO berhasil dengan vital sign TD 117/63, HR 126,

dan SaO2 100% via bagging. Setelah 20 menit kondisi klien drop lagi dan klien dinyatakan

meninggal pukul 14.55 WIB

Documents

Asuhan Keperawatan Pada Praktek Komunitas