ATAQUE CEREBRAL

AVANCES EN PREVENCIÓN

SECUNDARIA DEL ACVPROFESOR Dr. CLAUDIO A. BELLIDO

MAYO 2011

Avances en prevención secundaria del

ACV

Objetivos a considerar:Luego de esta presentación, estaremos en condiciones de:

• Describir 4 componentes de prevención secundaria del

ACV

• Identificar los pacientes con ACV/ICT que requieren

intervenciones urgentes para prevenir un nuevo ataque

• Explicar las estrategias para reducir el riesgo de ACV

recurrente

Epidemiología del ACV:

Perspectivas

750.000 casos anuales en U.S.A. (alrededor de 120.000 en Argentina)

4a. Causa de muerte en Occidente

La principal causa de incapacidad permanente en los adultos

28% de los pacientes que sufren un ACV son menores de 65*

Heart and Stroke Foundation of Alberta, NWT and Nunavut 2007

MORTALIDAD CV A 15 AÑOS EN 131.110 PACIENTES

HIPERTENSOS

0

20

40

60

80

140-159 160-179 180-209 > 210

MU

ER

TE

S C

V

2 de cada 3 muertes CV en

hipertensión

Recordar que estos son los pacientes

que debemos tratar durante 30 – 40

años !!!

Modif. De Neaton et al. In Laragh & Brenner, Hypertension 1995.

ALTO RIESGO

Hipertrofia ventricular

Disfuncion endotelial

Dindrome metabolico

Estado procoagulante

Stress oxidativo

Inflamacion

Genes

HTA

LA PARADOJA DE ROSE

Rose G. The Strategy of Preventive Medicine. Oxford University Press 1992

Graham IM. Curr Opin Cardiol 2005;20:430-439

Staessen JA et al. Lancet 2000;355:865-72Staessen JA et al. Lancet 2000;355:865-72

Subtipos de ACV

Adaptado de Foulkes MA, et al. Stroke 1988;19:547-554

HIC

10%

HSA

10%

Lacunar

20%Tromboembolia

10%

Cardioembolia

20%

Otros 5%

Desconocidos

25%

Isquemia

80%

Hemorrágico

20%

EVOLUCIÓN DEL ACV ISQUÉMICO

Muerto

15%

Incapacidad

Moderada

40%

Incapacidad

Leve

25%

Recuperado

10%

Incapacidad

importante

10%

Heart and Stroke Foundation of Alberta, NWT and Nunavut 2007

Franklin D Roosevelt(1882-1945)

ACV secundario

• Los sobrevivientes de un ACV o ICT tienen riesgo elevado de padecer otro ACV

• Los ACV recurrentes tienen más posibilidad que los iniciales de producir incapacidad o ser mortales

• ~ 20%-40% de los ACV están precedidos por un episodio de ICT o un ACV no incapacitante

(Rothwell et al. Lancet Neurol 2006; 5: 323-331)

Excelente oportunidad para la prevención!

Riesgo de Eventos Vasculares

después del ACV o de la ICT

CATS = Canadian American Ticlopidine Study

TASS = Ticlopidine Aspirin Stroke Study

CAPRIE = Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events

ESPS-2 = European Stroke Prevention Study 2

CATS TASS CAPRIE ESPS-2

0

4

10

14

Pa

cie

nte

s c

on

eve

nto

s (

%)

12

8

6

2

IAM

ACV

Adaptado de Albers GW Neurlogy 2000;54:1022-1028

ICV = Amenaza de ACV - “Angina” del cerebro

Definición convencional:

• ICT: Síntomas neurológicos con duración < 24 horas

Definición tisular de la ICT:

• Síntomas neurológicos de resolución rápida, comúnmente < 1 hr

40 - 60% de las ICTs se asocian con un área de infarto en la RM

ICV vs. ACV

ICT con riesgo de ACV

El riesgo de ACV es alto después de un episodio de ICT:

• 10-20% dentro de los 90 días

• 50% de los mismos dentro de los primeros 2 días (48 horas)

Johnston et al. JAMA 2000; 284: 2901-06

La estrategia de prevención puede marcar la diferencia

ACTUAR RÁPIDAMENTE!

JAMA 2000;284:2901-2906

Kaplan-Meier Survival-Free from StrokePatients Presenting with TIA in Emergency Room (N=1707)

10.5%

High risk of stroke during 1st few days after TIA

CONDUCTAS A SEGUIR

PARA LA PREVENCIÓN

SECUNDARIA

Basadas en:

Causa del Evento

Factores de riesgo para el ACV

Componentes de la Prevención Secundaria

del ACV

• Evaluar el Evento

• Implementar las Intervenciones

• Iniciar la Medicación

• Modificar los Factores de Riesgo para ACV

Evaluar el Evento

Evaluar el Evento

• ICT/ACV leve: determinar el riesgo• Predictores Clínicos

• Investigaciones a realizar• TAC, RM, ECG, Doppler carotídeo,

ecocardiograma M-2D

Evaluar el Evento: ICT / ACV leve: Determinación del riesgo

Score ABCD:

Predicción del riesgo de ACV en 7 días; Identificar 4 áreas asociadas con riesgo alto

Puntos

• A: Edad (Age) ≥ 60 1

• B: Presión arterial (Blood pressure) ≥ 140/90 1

• C: Clínica (Clinical features)

• Paresia unilateral 2

• Transtornos del habla sin dificultad motora 1

• D: Duración de los síntomas

• > 10 min < 59 min 1

• ≥ 60 min 2

Riesgo: Score < 5 = riesgo 0.4%; Score de 5 = riesgo 16%; Score de 6 =

riesgo del 35%

Rothwell et al. Lancet; 2005; 366: 29-36

Modificación del Score ABCD2

Rothwell et al. Lancet; 2007; 369: 283-292

Sí No

Edad 60 yrs – 1 0

PA 140/90 1 0

Clínica

Paresia unilateral 2 0

Disartria sin paresia 1 0

Duración

> 10 min < 59 min 1 0

60 min 2 0

Diabetes 1 0

Score 5 = Alto Riesgo

Evaluar el Evento:

ICT / ACV leve: Determinación del riesgo

Determinación del riesgo de ACV en la ICT

Bajo Riesgo• Comienzo > 48 horas con score ABCD2 < 5

• Déficit sensorial puro

• Ataxia pura

Mediano Riesgo• Comienzo > 48 horas con score ABCD2 ≥ 5

• Comienzo < 48 horas con score ABCD2 < 5

Alto Riesgo• Comienzo < 48 horas con score ABCD2 ≥ 5

Evaluar el Evento: Estudios

• Laboratorio - Hemograma, ionograma, Cr, gluc, PTT, RIN, lipidemia en ayunas

• ECG

• Causas Cardíacas - Fibrilación auricular

• Holter

• TAC o RM

• Descarta ‘falsos episodios’, identifica el tipo de ACV

• Doppler carotídeo (o TAC, RM)

• Identifica estenosis

• Ecocardiograma

• Si se sospecha una causa cardíaca

IMPLEMENTAR

INTERVENCIONES

ACTUAR RÁPIDAMENTE EN LOS

PACIENTES DE ALTO RIESGO!

Implementar Intervenciones:

Endarterectomía Carotídea

Si la ICT es debida a una estenosis ≥ 50% de la carótida

extracraneal considerar la necesidad de endarterectomía

El mayor beneficio se obtiene no posponiendo la

intervención por más de dos semanas

Rothwell et al. Lancet; 2004; 363: 915-25

La endarterectomía es mejor para las estenosis mayores al

50-69%

Rothwell PM et al. Stroke 2004;35:2855-2861.

NNT 7

Pero aún es mucho mejor en casos de estenosis >70% o en lesiones sub-

oclusivasRothwell PM et al. Stroke 2004;35:2855-2861.

NNT 3

Implemento de las Intervenciones:

ICT / ACV Leve

Rápida determinación de todos los eventos: Iniciar tratamiento anti-trombótico

Bajo Riesgo

• TAC y estudio carotídeo dentro de las 1-2 semanas

• Referir a una Clínica de prevención de ACV

Mediano Riesgo

• TAC y estudio carotídeo dentro (dentro de las 72 hours)

• Seguimiento por una institución especializada (dentro de la semana)

High Risk

• TAC y estudio carotídeo dentro urgentes (dentro de las 24 hr, internación)

• Estenosis > 50% - Contactar centro especializado y transferirlo, en lo posible

• Estenosis ≤ 50% - Descartar causa embolígena (ecocardiograma)

Derivación a un centro especializado

INICIAR MEDICACIÓN

Iniciar Medicación: Tratamiento

Antitrombótico

• Los mecanismos pro-trombóticos están presentes en la mayor parte de los ACV isquémicos

• El tratamiento antitrombótico reduce el riesgo

• Es el único tratamiento que reduce el riesgo en forma inmediata

Iniciar Medicación: Tratamiento

Antitrombótico

Aspirina (50-325 mg/día) es el tratamiento de primera línea

• En casos de no haber recibido AAs carga de 160mg y luego

81 mg diarios

Opciones:

Aspirina de liberación prolongada con dipiridamol

• 25mg/200mg diaria

Clopidogrel

• 75 mg diarios, considerar una carga con 300 mg

Aspirina + Clopidogrel

• AAS 81mg/día OD + Clopidogrel 75mg/día

• Considerar una carga de cada droga

• Puede usarse con ICT de alto riesgo y ACV

• Utilizarlos durante no más de un mes

Iniciar Medicación: Tratamiento

Antitrombótico

Si existe una fuente cardioembólica:

• Anticoagulación (Acenocumarol o

Warfarina)

• Objetivo RIN 2.0 - 2.5

MODIFICAR LOS FACTORES DE

RIESGO

Factores de Riesgo Modificables

Estados Patológicos

Hipertensión

Diabetes mellitus

Hipercolesterolemia

Obesidad

Insulino-resistencia?

Enfermedad cardiaca

• Fibrilación auricular

• Enfermedad coronaria

• Insuficiencia cardiaca

Estilo de Vida

Tabaquismo

Alcoholismo

Sedentarismo

Tratamiento de la Hipertensión

para Prevenir el ACV

• La HTA es el más importante de los

factores de riesgo modificables para el ACV

• La HTA contribuye al 70% de todos los

ACV

• Ateromas carotídeos y del cayado aórtico

• Friabilidad de las pequeñas arterias cerebrales

(penetrantes, de la cerebral media)

• Disfunción VI y fibrilación auricular

Beneficios del Tratamiento de

la Hipertensión

• Menores de 60 años

• Reduce el riesgo de ACV en ~ 42%

• Reduce el riesgo de eventos coronarios en ~ 14%

• Mayores de 60 años

• Reduce la mortalidad total en ~ 20%

• Reduce la mortalidad cardiovascular en ~ 33%

• Reduce la incidencia de ACV en ~ 40%

• Reduce la enfermedad coronaria en ~ 15%

REDUCCIÓN DE LA INCIDENCIA DE ACV EN LOS

ANCIANOS

-50

-40

-30

-20

-10

0SHEP SYST-EUR HYVET

RE

DU

CC

IÓN

(%

)

JAMA 1991 Lancet 1997 NEJM 2008

-36

-42

-30

EFECTO DEL TRATAMIENTO SOBRE EL

RIESGO RELATIVO DE ACV

Gueyffier F et al. for the INDANA Group. Lancet 1999;353:793-96

Tratamiento mejor Control mejor

SHEP Study. JAMA 1991;265:3255-64

-36%

DESCENSO DE LA PRESION ARTERIAL Y REDUCCION EN LA

INCIDENCIA DE ACV EN EL SYSTOLIC HYPERTENSION IN

THE ELDERLY PROGRAM (SHEP)

Tratamiento Agresivo de la Hipertensión

• Objetivo para la mayoría de los pacientes < 140/90

• Registro domiciliario < 135/85

• Diabéticos < 130/80

• Modificación del estilo de vida:

• Restricción del sodio, dieta DASH, actividad física, descenso de peso, restricción del alcohol, abandono del hábito de fumar

• Utilización de combinaciones

• Inhibidores de la ECA, ARA-II, Diuréticos tiazídicos

Reference: Lancet 2001; 358: 1033-

41

ESTUDIO PROGRESS

• Estudio aleatorizado y controlado por

placebo, diseñado para determinar los

efectos de un esquema antihipertensivo

sobre los riesgos de ACV y otros eventos

cardiovasculares en hipertensos y

normotensos con historia previa de ACV o

ICT

Reference: Lancet 2001; 358: 1033-

41

Pro

po

rció

n c

on

eve

nto

Placebo

Activo*

0 1 2 3 4

28% risk reduction

95% CI 17 - 38%

p<0.0001

*Activo: perindopril 4 mg ± indapamida

ESTUDIO PROGRESS

REDUCCIÓN DEL RIESGO DE ACV

0.00

0.05

0.10

0.15

0.20

Hipertensión: Inhibidores de la ECA

• HOPE

(Heart Outcomes Prevention Evaluation) • Estudio aleatorizado y controlado

• Tratamiento - Ramipril 10 mg

• Resultados - 30% de reducción del riesgo relativo de ACV

N Engl J Med 2000;342:145-153

Hipertensión: Estudios con ARA-II

• LIFE (Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension)

• Estudio aleatorizado y controlado

• Tratamiento:

• Losartan + Atenolol placebo vs Atenolol + Losartan placebo

• Hidroclorotiazida, según necesidad, agregada a los 2 meses

• A los 4 meses – duplicación de dosis de Losartan o Atenolol con el objetivo de alcanzar PA < 140/90

• Resultados

• Más pacientes alcanzaron el objetivo de PA con Losartan que con Atenolol

• 25% menor incidencia de diabetes con losartan

• Menor incidencia , IAM y muerte con losartanLancet 2002;359:995-1003

Hipertensión: Estudios con ARA-II

• ACCESS (Acute Candesartan Cilexetil Evaluation in Stroke Survivors)

• Pacientes con ACV agudo e hipertensión

• Evaluar la reducción immediata de PA en el ACV agudo e hipertensión severa

• Estudio aleatorizado

• Tratamiento: Candesartan 4-16 mg/día x 7 días y luego continuar por 1 año

Candesartan placebo x 7 días y luego continuar con 4-16mg por 1 año

• Resultados - Candesartan en los primeros 7 días previene morbilidad cardiovascular y mortalidad a un año

Stroke 2003;34:1699-1703

Tratamiento de la Hipertensión

con Enfermedad Cerebrovascular

• Considerar el descenso de la presión arterial en todos

los pacientes después de la fase aguda del ACV o ICT

sin secuelas invalidantes

• Drogas recomendadas:

I-ECAs, diuréticos

ARA-II

CCB, BB (con acción vasodilatadora)

Hipercolesterolemia:

Uso de Estatinas para la Prevención

Secundaria del ACV

• Los estudios de descenso de lípidos usando estatinas han evidenciado beneficio en cuanto a retrasar la progresión y/o inducir regresión de la placa carotídea

• Los estudios de descenso de lípidos usando estatinas para la prevención secundaria (de la enfermedad coronaria) han demostrado beneficio en la prevención del ACV

¿Por qué podrían prevenir el ACV

isquémico las estatinas?

• Efectos lipídicos = descenso del LDL

• LDL-C objetivo < 2.0 mmol/L

• Efectos no lipídicos =

• Estabilización de la placa

• Mejoría de la función endotelial

• Disminución de la inflamación

• Disminución de la agregación plaquetaria

• Descenso de la presión arterial

• Disminución de embolias de origen cardiaco

Estudios con Estatinas

• SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels)

• Estudio doble ciego aleatorizado y controlado

• ACV o ICT dentro de 1-6 months

• Tratamiento:

• Atorvastatina 80 mg una vez al día o placebo

• Resultados

• Reducción absoluta del riesgo de ACV a 5 años = 22%

• Reducción absoluta del riesgo de eventos CV - 3.5%

• Significativo incremento del ACV hemorrágico

N Engl J Med 2006;355:549-559

Hipercolesterolemia:

Uso de Estatinas para la Prevención

Secundaria de ACV

• Deberían usarse estatinas si los niveles de lípidos son normales?

considerar estatinas si el evento se presume de etiología aterosclerótica aunque no haya indicaciones pre-existentes

Stroke 2006;37:577-617

Estilo de Vida: Descenso de Peso

• IMC saludable: 18.5-24.9

kg/m2

• Circunferencia de la cintura: <102 cm for men, <88 cm for women

• ¿ Resistencia insulínica?

(síndrome metabólico)

PREVENCIÓN DEL ACV

• Evaluar, tratar y educar para promover la reducción del riesgo del ACV

• Implantar estrategias de prevención secundaria

• Procedimientos eficaces con eventual derivación de los pacientes a los especialistas adecuados

• Integración con programas de modificación del estilo de vida• Manejo de las enfermedades crónicas

• Estilo de vida saludable

Prevención

Secundaria del ACV

Evaluación del Evento:

Identificar eventos que requieran intervención urgente/ Identificar la causa• ICT / ACV leve • Investigaciones

• TAC, RMI, ECG, Doppler carotídeo, ecocardiograma

Implementar Intervenciones• Endarterectomía carotídea

Initiar Medicación• Antiplaquetarios /anticoagulantes, I-ECA, Diuréticos, ARA-II, estatinas

Modificar los Factores de Riesgo para ACV• Factores de riesgo vasculares• Estilo de vida

ATAQUE CEREBRAL

EL ACV PUEDE PREVENIRSE!

Muchas

Gracias