Atelier Endo Laser des veines saphegravenes

Dr Bruno BURCHERI Strasbourg cliniques des Diaconesses et clinique Ste Anne

brunoburcheriwanadoofrAngiologueorg

Doctolibcom pour les RDV

Introduction

bull Problegravemes veineux = 50 pop adulte UK en 1994 (1)

bull Varices = 25 de la population adulte (2) 23 -13 (femmeho)

bull 40 millions drsquoameacutericains

bull 18 millions de franccedilais INSEE 96 (2)(3)bull 2egraveme cause de recours au soins de ville chez les femmes gt 45 ansbull Deacutepenses de 225 Milliard drsquoeuros an en France en 91 (1 agrave 2 des deacutepenses de

santeacute en France (Arrecirct de travail soins)bull Thrombose Veineuse Superficielle 350 000 cas an en France dont 25 se

compliquent de TVP dont 90 sont des varicophleacutebites (4)bull Ulcegraveres preacutevalence 7 de la population europeacuteenne acircgeacutee gt 60 ans Incidence

annuelle de 3 pour 10 000 95 des ulcegraveres sont vasculaires et 80 sont veineux dont 50 sont variqueux

bull FDRV sexe acircge grossesses occident heacutereacutediteacute orthostatisme obeacutesiteacute controverseacutee

bull Seulement 30 des hommes et 53 des femmes se traitent

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 2008 3 Ramelet Perrin MKern Les varices et les teacutelangiectasies Abreacutegeacutes Masson 20104 Etudes POST et CALISTO 2010

introduction

77000 crossectomie-eacuteveinage en France en 2012

169 946 actes en 2005 (HAS)

30 des interventions pour reacutecidives variqueuses

Taux de reacutecidive = 20 agrave 37 entre 3 et 5 ans

= 70 agrave 10 ans

ougrave est le problegraveme

Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006 Dec44(6)1279-84 discussion 1284Perrin MR Guex JJ Ruckley CW et al and the REVAS group Recurrent varices after surgery (REVAS) a consensus document Cardiovasc Surg 20008233ndash45

introduction

77000 crossectomie-eacuteveinage en France en 2012

169 946 actes en 2005 (HAS)

30 des interventions pour reacutecidives variqueuses

Taux de reacutecidive = 20 agrave 37 entre 3 et 5 ans

= 70 agrave 10 ans

ougrave est le problegraveme

Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006 Dec44(6)1279-84 discussion 1284Perrin MR Guex JJ Ruckley CW et al and the REVAS group Recurrent varices after surgery (REVAS) a consensus document Cardiovasc Surg 20008233ndash45

Introduction

ougrave est le problegraveme

Erreurs techniques tactiques

bull eacutetude Dr Casoni 2001 ndash 2006 sur 1200 interventions classiques

=gt 30 reacutecidive dont 78 agrave lrsquoaine)

=gt 64 troncs reacutesiduels = 36 segments saphegravenes 28 saphegravene accessoire

bull eacutetude Dr Creton sur 1550 eacuteveinages retrouve un accrochage du stripper dans 26 des cas

et une contre incision neacutecessaire dans 22 et 28 de double rupture

fausse route du stripper dans une collateacuterale dominante sus fasciale

rupture lors de lrsquoinvagination+++

bull REVAS 472 reacutecidive par la jonction SF ou SP) (J Vasc Surg 200643327-34)

ndash 20 erreur technique

Negus D Recurrent varicose veins a national problem Br J Surg 199380823ndash4 Perrin MR Guex JJ Ruckley CW et al and the REVAS group Recurrent varices after surgery (REVAS) a consensus document Cardiovasc Surg20008233ndash45D Creton Surgery for Recurrent Sapheno-femoral Incompetence Using Expanded Polytetrafluoroethylene Patch Interposition in Front of the Femoral Vein Long-Term Outcome in 119 Extremities Phlebology (2002) 1693ndash97 2002 The Venous Forum of the Royal Society of Medicine and Societas Phlebologica ScandinavicaIs crossectomy still the first obligatory step in varicose vein surgery Five year follow-up in 124 legs without inguinal dissection randomizedstudy 21th annual meeting of the American College of Phlebology Tucson (AZ) USA 10 novembre 2007]

Introduction

ougrave est le problegraveme

Absence de reflux au niveau de la JSF

dans 982 agrave 2 ans Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par

stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultats cliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-8

Dans 984 agrave 4 ans Casoni and coll Is crossectomy still the first obligatory step in varicose vein surgery

Five year follow-up in 124 legs without inguinal dissection randomized study 21th annual meeting of the American College of Phlebology Tucson (AZ) USA 10 novembre 2007]

Introduction

Depuis 20 ans deacuteveloppement de lrsquoendovasculaire

arteacuteriel et veineux

Objectif varices = reacuteduction des douleurs reprise

plus rapide des activiteacutes moins de reacutecidives

Etudes expeacuterimentales caractegravere laquo scleacuterosant raquo de

la chaleur sur les tissus (4)

gt Techniques Thermiques EndoVeineuses (TTEV)

Introduction

bull 2 techniques valideacutees

bull La radiofreacutequence depuis 1998

ndash les reacutesultats publieacutes montrent entre 85 et 969drsquoocclusion (5)

bull Le laser endoveineux depuis 97 (Carlos BoneEspagne) puis rapidement USA France

ndash permet entre 90 et 100 drsquoocclusion actuellementavec les nouvelle fibres et longueur drsquoonde

Navarro L Min RJ Boneacute C Endovenous laser a new minimally invasive method of treatment for varicose veins--preliminary observations using an 810 nm diode laser Dermatol Surg 2001 Feacutev27(2)117-122

Recommandations

bull American Venous Forum 2014 Gloviczki Society for VascularSurgery

ldquoWe recommended endovenous thermal ablation(Radiofrequency or Laser) rather than high ligation and inversionstripping of the saphenous vein to the level of the kneerdquo Grade 1A

bull Le NICE (National Institute of Health and Care of Excellence) Haute Autoriteacute de Santeacute britannique a publieacute en juillet 2013 ses recommandations (Clinical Guidelines 168 ndash Varicose veins in legs the diagnosis and management of varicose veins

Issued July 2013) laquo For people with confirmed varicose veins and truncalreflux Offer endothermal ablation raquo

La technique endothermique est devenu le traitement depremier choix dans la prise en charge des varices

Etudes Reacutesultats phares

1 Rasmussen 2013 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins with3-year follow-up JVS 2013

2 Renate Van den Bos 2009 Meacuteta analyse 3 Etude Polonaise 2011 A prospective comparison of 4 methods of endovenous thermal ablation

4 Doganci 2010 Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the

Treatment of Great Saphenous Vein Varicosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254 259

5 New England Journal of Medecine 201411 Brittenden and co A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

1 Hoggan BL 2009 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of

Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJ Ann Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-287

Introduction

ougrave est le problegraveme

Absence de reflux au niveau de la JSF

dans 982 agrave 2 ans Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par

stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultats cliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-8

Dans 984 agrave 4 ans Casoni and coll Is crossectomy still the first obligatory step in varicose vein surgery

Five year follow-up in 124 legs without inguinal dissection randomized study 21th annual meeting of the American College of Phlebology Tucson (AZ) USA 10 novembre 2007]

Introduction

Depuis 20 ans deacuteveloppement de lrsquoendovasculaire

arteacuteriel et veineux

Objectif varices = reacuteduction des douleurs reprise

plus rapide des activiteacutes moins de reacutecidives

Etudes expeacuterimentales caractegravere laquo scleacuterosant raquo de

la chaleur sur les tissus (4)

gt Techniques Thermiques EndoVeineuses (TTEV)

Introduction

bull 2 techniques valideacutees

bull La radiofreacutequence depuis 1998

ndash les reacutesultats publieacutes montrent entre 85 et 969drsquoocclusion (5)

bull Le laser endoveineux depuis 97 (Carlos BoneEspagne) puis rapidement USA France

ndash permet entre 90 et 100 drsquoocclusion actuellementavec les nouvelle fibres et longueur drsquoonde

Navarro L Min RJ Boneacute C Endovenous laser a new minimally invasive method of treatment for varicose veins--preliminary observations using an 810 nm diode laser Dermatol Surg 2001 Feacutev27(2)117-122

Recommandations

bull American Venous Forum 2014 Gloviczki Society for VascularSurgery

ldquoWe recommended endovenous thermal ablation(Radiofrequency or Laser) rather than high ligation and inversionstripping of the saphenous vein to the level of the kneerdquo Grade 1A

bull Le NICE (National Institute of Health and Care of Excellence) Haute Autoriteacute de Santeacute britannique a publieacute en juillet 2013 ses recommandations (Clinical Guidelines 168 ndash Varicose veins in legs the diagnosis and management of varicose veins

Issued July 2013) laquo For people with confirmed varicose veins and truncalreflux Offer endothermal ablation raquo

La technique endothermique est devenu le traitement depremier choix dans la prise en charge des varices

Etudes Reacutesultats phares

1 Rasmussen 2013 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins with3-year follow-up JVS 2013

2 Renate Van den Bos 2009 Meacuteta analyse 3 Etude Polonaise 2011 A prospective comparison of 4 methods of endovenous thermal ablation

4 Doganci 2010 Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the

Treatment of Great Saphenous Vein Varicosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254 259

5 New England Journal of Medecine 201411 Brittenden and co A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

1 Hoggan BL 2009 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of

Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJ Ann Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-287

Introduction

Depuis 20 ans deacuteveloppement de lrsquoendovasculaire

arteacuteriel et veineux

Objectif varices = reacuteduction des douleurs reprise

plus rapide des activiteacutes moins de reacutecidives

Etudes expeacuterimentales caractegravere laquo scleacuterosant raquo de

la chaleur sur les tissus (4)

gt Techniques Thermiques EndoVeineuses (TTEV)

Introduction

bull 2 techniques valideacutees

bull La radiofreacutequence depuis 1998

ndash les reacutesultats publieacutes montrent entre 85 et 969drsquoocclusion (5)

bull Le laser endoveineux depuis 97 (Carlos BoneEspagne) puis rapidement USA France

ndash permet entre 90 et 100 drsquoocclusion actuellementavec les nouvelle fibres et longueur drsquoonde

Navarro L Min RJ Boneacute C Endovenous laser a new minimally invasive method of treatment for varicose veins--preliminary observations using an 810 nm diode laser Dermatol Surg 2001 Feacutev27(2)117-122

Recommandations

bull American Venous Forum 2014 Gloviczki Society for VascularSurgery

ldquoWe recommended endovenous thermal ablation(Radiofrequency or Laser) rather than high ligation and inversionstripping of the saphenous vein to the level of the kneerdquo Grade 1A

bull Le NICE (National Institute of Health and Care of Excellence) Haute Autoriteacute de Santeacute britannique a publieacute en juillet 2013 ses recommandations (Clinical Guidelines 168 ndash Varicose veins in legs the diagnosis and management of varicose veins

Issued July 2013) laquo For people with confirmed varicose veins and truncalreflux Offer endothermal ablation raquo

La technique endothermique est devenu le traitement depremier choix dans la prise en charge des varices

Etudes Reacutesultats phares

1 Rasmussen 2013 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins with3-year follow-up JVS 2013

2 Renate Van den Bos 2009 Meacuteta analyse 3 Etude Polonaise 2011 A prospective comparison of 4 methods of endovenous thermal ablation

4 Doganci 2010 Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the

Treatment of Great Saphenous Vein Varicosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254 259

5 New England Journal of Medecine 201411 Brittenden and co A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

1 Hoggan BL 2009 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of

Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJ Ann Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-287

Introduction

bull 2 techniques valideacutees

bull La radiofreacutequence depuis 1998

ndash les reacutesultats publieacutes montrent entre 85 et 969drsquoocclusion (5)

bull Le laser endoveineux depuis 97 (Carlos BoneEspagne) puis rapidement USA France

ndash permet entre 90 et 100 drsquoocclusion actuellementavec les nouvelle fibres et longueur drsquoonde

Navarro L Min RJ Boneacute C Endovenous laser a new minimally invasive method of treatment for varicose veins--preliminary observations using an 810 nm diode laser Dermatol Surg 2001 Feacutev27(2)117-122

Recommandations

bull American Venous Forum 2014 Gloviczki Society for VascularSurgery

ldquoWe recommended endovenous thermal ablation(Radiofrequency or Laser) rather than high ligation and inversionstripping of the saphenous vein to the level of the kneerdquo Grade 1A

bull Le NICE (National Institute of Health and Care of Excellence) Haute Autoriteacute de Santeacute britannique a publieacute en juillet 2013 ses recommandations (Clinical Guidelines 168 ndash Varicose veins in legs the diagnosis and management of varicose veins

Issued July 2013) laquo For people with confirmed varicose veins and truncalreflux Offer endothermal ablation raquo

La technique endothermique est devenu le traitement depremier choix dans la prise en charge des varices

Etudes Reacutesultats phares

1 Rasmussen 2013 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins with3-year follow-up JVS 2013

2 Renate Van den Bos 2009 Meacuteta analyse 3 Etude Polonaise 2011 A prospective comparison of 4 methods of endovenous thermal ablation

4 Doganci 2010 Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the

Treatment of Great Saphenous Vein Varicosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254 259

5 New England Journal of Medecine 201411 Brittenden and co A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

1 Hoggan BL 2009 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of

Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJ Ann Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-287

Recommandations

bull American Venous Forum 2014 Gloviczki Society for VascularSurgery

ldquoWe recommended endovenous thermal ablation(Radiofrequency or Laser) rather than high ligation and inversionstripping of the saphenous vein to the level of the kneerdquo Grade 1A

bull Le NICE (National Institute of Health and Care of Excellence) Haute Autoriteacute de Santeacute britannique a publieacute en juillet 2013 ses recommandations (Clinical Guidelines 168 ndash Varicose veins in legs the diagnosis and management of varicose veins

Issued July 2013) laquo For people with confirmed varicose veins and truncalreflux Offer endothermal ablation raquo

La technique endothermique est devenu le traitement depremier choix dans la prise en charge des varices

Etudes Reacutesultats phares

1 Rasmussen 2013 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins with3-year follow-up JVS 2013

2 Renate Van den Bos 2009 Meacuteta analyse 3 Etude Polonaise 2011 A prospective comparison of 4 methods of endovenous thermal ablation

4 Doganci 2010 Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the

Treatment of Great Saphenous Vein Varicosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254 259

5 New England Journal of Medecine 201411 Brittenden and co A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

1 Hoggan BL 2009 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of

Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJ Ann Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-287

Etudes Reacutesultats phares

1 Rasmussen 2013 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins with3-year follow-up JVS 2013

2 Renate Van den Bos 2009 Meacuteta analyse 3 Etude Polonaise 2011 A prospective comparison of 4 methods of endovenous thermal ablation

4 Doganci 2010 Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the

Treatment of Great Saphenous Vein Varicosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254 259

5 New England Journal of Medecine 201411 Brittenden and co A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

1 Hoggan BL 2009 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of

Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJ Ann Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-287

Etudes Reacutesultats phares

bull Revue systeacutematique Hoggan LEVStrippingSystematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJ Ann Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-287

59 eacutetudes total de 5759 patients (6702 membres infeacuterieurs MI) traiteacutes par LEV et 6395 patients (7727 MI) traiteacutes par Chirurgie

gt Seacutecuriteacute et efficaciteacute comparables

gt Moins drsquoeffet LEV sur les leacutesions nerveuses

gt Supeacuterioriteacute LEV pour qualiteacute de vie et reprise drsquoactiviteacute jusquagrave 6 semaines

gt Validation des autoriteacutes sanitaires australiennes et recommandations 2008

Etudes Reacutesultats phares

bull Rasmussen

- 500 patients (580 jambes) traiteacutes par LEV RF Stripping ou scleacuterosemousse - Follow-up agrave 3 ans - Conclusion

Tous les traitements sont efficaces et ameacuteliorent de faccedilon similaire la Qualiteacutede Vie (QOL) et le Score Clinique de seacuteveacuteriteacute veineuse gt Plus de recanalisations et de reacuteopeacuterations apregraves scleacuterose mousse

Etudes Reacutesultats phares

bull Renate Van den Bos 2009

- Meta analyse de 119 eacutetudes (64 retenues)(12 000 jambes) traiteacutees par LEV RF Stripping ou scleacuterose mousse - Follow-up agrave 3 ans - Conclusion La technique Endothermique par Laser est plus efficace que le Stripping la RF et la Sclerose Mousse 77 de succegraves theacuterapeutiqueChirurgie 78 Radiofreacutequence 84 LEV 95

Etudes Reacutesultats phares

bull Brittenden J and co A randomized trial comparing treatments for

varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

800 patients sur 11 centres UK comparaison ttt mousse LEV chirclassique pour varicose primaire suivi 6 mois qualiteacute de vie succegraves clinique complications- Qualiteacute de vie moins bonne pour mousse agrave 6 mois (pigmentations)- Moins de complications mineures pour LEV (Plt0001mousse

chirurgie (167)- Effets indeacutesirables idem 3- Succegraves clinique idem (prurit gonflement lourdeur)- Ablation du tronc saphegravene moins bien pour mousse (Plt0001)- gt preacutevenir le patientchoix theacuterapeutique- gt eacutevaluation coutefficaciteacute agrave 5 ans

Etudes Reacutesultats phares

bull Rasmussen

- 500 patients (580 jambes) traiteacutes par LEV RF Stripping ou scleacuterosemousse - Follow-up agrave 3 ans - Conclusion

Tous les traitements sont efficaces et ameacuteliorent de faccedilon similaire la Qualiteacutede Vie (QOL) et le Score Clinique de seacuteveacuteriteacute veineuse gt Plus de recanalisations et de reacuteopeacuterations apregraves scleacuterose mousse

Etudes Reacutesultats phares

bull Renate Van den Bos 2009

- Meta analyse de 119 eacutetudes (64 retenues)(12 000 jambes) traiteacutees par LEV RF Stripping ou scleacuterose mousse - Follow-up agrave 3 ans - Conclusion La technique Endothermique par Laser est plus efficace que le Stripping la RF et la Sclerose Mousse 77 de succegraves theacuterapeutiqueChirurgie 78 Radiofreacutequence 84 LEV 95

Etudes Reacutesultats phares

bull Brittenden J and co A randomized trial comparing treatments for

varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

800 patients sur 11 centres UK comparaison ttt mousse LEV chirclassique pour varicose primaire suivi 6 mois qualiteacute de vie succegraves clinique complications- Qualiteacute de vie moins bonne pour mousse agrave 6 mois (pigmentations)- Moins de complications mineures pour LEV (Plt0001mousse

chirurgie (167)- Effets indeacutesirables idem 3- Succegraves clinique idem (prurit gonflement lourdeur)- Ablation du tronc saphegravene moins bien pour mousse (Plt0001)- gt preacutevenir le patientchoix theacuterapeutique- gt eacutevaluation coutefficaciteacute agrave 5 ans

Etudes Reacutesultats phares

bull Renate Van den Bos 2009

- Meta analyse de 119 eacutetudes (64 retenues)(12 000 jambes) traiteacutees par LEV RF Stripping ou scleacuterose mousse - Follow-up agrave 3 ans - Conclusion La technique Endothermique par Laser est plus efficace que le Stripping la RF et la Sclerose Mousse 77 de succegraves theacuterapeutiqueChirurgie 78 Radiofreacutequence 84 LEV 95

Etudes Reacutesultats phares

bull Brittenden J and co A randomized trial comparing treatments for

varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

800 patients sur 11 centres UK comparaison ttt mousse LEV chirclassique pour varicose primaire suivi 6 mois qualiteacute de vie succegraves clinique complications- Qualiteacute de vie moins bonne pour mousse agrave 6 mois (pigmentations)- Moins de complications mineures pour LEV (Plt0001mousse

chirurgie (167)- Effets indeacutesirables idem 3- Succegraves clinique idem (prurit gonflement lourdeur)- Ablation du tronc saphegravene moins bien pour mousse (Plt0001)- gt preacutevenir le patientchoix theacuterapeutique- gt eacutevaluation coutefficaciteacute agrave 5 ans

Etudes Reacutesultats phares

bull Brittenden J and co A randomized trial comparing treatments for

varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

800 patients sur 11 centres UK comparaison ttt mousse LEV chirclassique pour varicose primaire suivi 6 mois qualiteacute de vie succegraves clinique complications- Qualiteacute de vie moins bonne pour mousse agrave 6 mois (pigmentations)- Moins de complications mineures pour LEV (Plt0001mousse

chirurgie (167)- Effets indeacutesirables idem 3- Succegraves clinique idem (prurit gonflement lourdeur)- Ablation du tronc saphegravene moins bien pour mousse (Plt0001)- gt preacutevenir le patientchoix theacuterapeutique- gt eacutevaluation coutefficaciteacute agrave 5 ans

Etat des lieux en France

1 GHS Laser

05C17J

1320 euros (Public) et 610 euros (Priveacute)

Code CCAM Cotation Acte

EJSF 900 0 euro Occlusion de veine saphegravene par laser par voie veineuse transcutaneacutee

EJFA 002EJSA001

12257 euro13360

phleacutebectomie de la GS ou PS sous AG ou ALR ou ligatures

Etat des lieux en France

2 Cotation CCAM

ndash Radiofreacutequence

A partir du 1er Janvier 2015 pour les Praticiens (Angios ou Chirurgiens) qursquoils soient en

secteur 1 ou secteur 2 (ayant signeacute la convention drsquoaccegraves aux soins)

Code Cotation Acte

EJSF008 14721 euro Occlusion de la grande veine saphegravene au-dessus du tiers moyende la jambe par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacuteeavec guidage eacutechographique

EJSF032 19143 euro Occlusion de la grande veine saphegravene au-dessus du tiers moyende la jambe par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacuteeavec guidage eacutechographique et phleacutebectomie homolateacuterale etouligature de veine perforante de la grande veine saphegravenehomolateacuterale

Inteacuterecircts des techniques endothermiques

bull moins douloureuses

bull strictement ambulatoires

bull reprise rapide de son activiteacute habituelle et de son travail

bullsource deacuteconomies pour lassurance-maladie (AT Hdeg antalgiquessoins IDE remboursement)

bullTechniquement moins drsquoeacutecueil que le stripping (11) gtgt moins dereacutecidives lieacutees aux erreurs techniques

bullMoins agressives sur les tissus environnants gtgt pas deneacuteovascularisation

bullRespect de lrsquoheacutemodynamique de la jonction sapheacuteno feacutemorale oupopliteacutee gtgt pas de cavernome pas de reacutecidive par la LLG ou par laveine eacutepigastrique superficielle

Pourquoi privileacutegier le Laser par rapport agrave la RF

ndash Laser bull Multi Indications

ndash GVSndash PVSndash Saphegravenes Accessoiresndash Reacutecidivesndash Tout type de diamegravetre

ndash RF bull Une seule Indication

ndash GVS

Pourquoi privileacutegier le Laser par rapport agrave la RF

ndash Laser

bull Economie

ndash La technique est 50 moins oneacutereuse que la RF (Consommable 2 fois moins cher)

bull Mateacuteriel

ndash 2 types de fibres 400 et 600 microns pour tout type de prise en charge

LEV vs RFA

bull Gale SS Lee JN Walsh ME Wojnarowski DL Comerota AJ A randomized controlled trial of

endovenous thermal ablation using the 810-nm wavelength laser and the ClosurePLUS

radiofrequency ablation methods for superficial venous insufficiency of the great saphenous vein

J Vasc Surg 2010 Sep52(3)645-650

gt Les deux meacutethodes drsquoablation endoveineuses

reacuteduisent efficacement les symptocircmes veineux

EVL associeacutee agrave plus de brucirclures et douleurs

peacuteriopeacuteratoires (fibre nue 810 nm)

mais assure une occlusion plus deacutefinitive de

la veine en comparaison avec la RFA sur le

long terme

LASER principes

bull geacuteneacuterateur de photon = une diode dans le cas du LEV

bull un vecteur une fibre optique

ndash La lumiegravere amplifieacutee par un geacuteneacuterateur veacutehicule des particules drsquoeacutenergie tregraves concentreacutees dites photons

bull un chromophore absorbant

une certaine longueur drsquoonde de lumiegravere

bull un volume drsquoabsorption I et II (le contenu puis la paroi de la veine)

Mode drsquoaction Laser

bull 1) eacutetape laquo optique raquo = tir laser + diffusion de cette lumiegravere dans le sang contenu dans la veine

ndash lrsquoeacutenergie lumineuse est absorbeacutee par une ou plusieurs moleacutecules cibles chromophores qui ont chacun un spectre drsquoabsorption speacutecifique suivant les diffeacuterentes longueurs drsquoonde 980 agrave 1470 nm = Oxyheacutemoglobine et eau

bull 2) eacutetape laquo thermique raquo = phase de conversion eacutenergie lumineuse en chaleur selon les principes de conservation de lrsquoeacutenergie

ndash Cette chaleur va chauffer un volume primaire (sang)

ndash Les paramegravetres thermiques de diffusiviteacute et de conductiviteacute vont transfeacuterer la chaleur dans un volume secondaire (la paroi veineuse)

bull 3) eacutetape laquo tissulaire raquo = impact de cet effet thermique sur les tissus ndash Diffusion de la chaleur et leacutesion des diffeacuterentes structures

ndash Cette reacuteponse engendre des meacutecanisme cellulaires qui demandent plusieurs mois jusqursquoagrave disparition de la veine en eacutechographie standard

Fibres Ringlightet Ringlight Slim

Le vecteur = Fibre agrave tir radial

Fibres radiales Ringlight

Extreacutemiteacute de fibre drsquoULTRA Haute Qualiteacute

Emission lateacuterale gt98 de lrsquoeacutenergie incidente

Certains concurrents ont plus de 15 de perte drsquoeacutenergie due agrave la forme conique et la faible qualiteacute de leur fibre

Fibre Distale raquo et laquo fibre Radiale raquo

Lrsquoeacutemission radiale entraicircne une destruction homogegravene uniquement de la paroi veineuse sansrisque de dommages pour les tissus environnants

bull La deacutelivrance drsquoeacutenergie est maicirctriseacutee bull La fibre radiale Ringlight est ldquosmoothrdquo atraumatique

Effets clinique du Laser

Thrombose intravasculaire pheacutenomegravene de photocoagulation

destruction in situ de la paroi vasculaire la chaleur endommage les diffeacuterentes couches de la paroi veineuse (en deacutegradant lrsquoendothelium et deacutenaturant le collagegravene du support)

Parameacutetrages pour Objectifs theacuterapeutiques optimaux

bull Objectifs = Efficaciteacute Seacutecuriteacute bull = Un effet durable sur la veine (destruction irreacuteversible)bull = effet thermique optimal SANS effet indeacutesirablebull On agit sur

ndash une eacutenergie deacutelivreacutee en Joules cmndash La longueur drsquoonde 1470 nm pour la peacuteneacutetration dans les tissus

et les cibles theacuterapeutiques (sang et eau)ndash Le choix du vecteur lumineux (fibre radiale)ndash Le temps drsquoeacutemission et le mode (continu ou discontinu) (5 agrave 10

sec)ndash La puissance choisie (8 agrave 10 watts) ndash gt notion drsquoablation thermique et de reliquat fibreux

Effet clinique 1470nm amp fibre agrave tir radial

Volume primaire drsquoabsorption

980 nm 1470 nm 1470 nm radial

Fibre distale Fibre radiale

Efficaciteacute prouveacutee en fonction des diffeacuterentes longueurs drsquoonde utiliseacutees et le suivi

810 nm (9 eacutetudes) 4053 - 2335 mois 9504 drsquoocclusion

940 nm (3 eacutetudes) 424 - 816 mois 9513 drsquoocclusion

980 nm (17 eacutetudes) 5525 - 155 mois 955 drsquoocclusion

1064 nm (1 eacutetude) 252 - 19 mois 968 drsquoocclusion

1320 nm (3 eacutetudes) 126 - 736 mois 972 drsquoocclusion

1470 nm (5 eacutetudes) 628 - 76 9972 drsquoocclusion

1500 - 1560 nm (2 eacutetudes)

90 - 6 931 drsquoocclusion

Holmium YAG 2120 nm (1 eacutetude)

99 - 025 100 drsquoocclusion

Proceacutedure au bloc et mateacuteriel

Fibres Ringlight et Ringlight SLIM agrave tir radial Encapsuleacutee a-traumatiqueDiamegravetres 600microm amp 400micromLongueur 3m Connecteur SMA 905Classe laser IIaSteacuterilisation ETOUsage steacuterile usage unique

Kit endo completAiguille de ponction 18GSet drsquointroducteur 13cm Taille 5Fr ou 6FrFil guide

Versions Standard et Slim

Endotherme Laser 1470 eacutecho et pompe agrave tumescence

Avant Proceacutedure

- Consultation consentement devis

- En ambulatoire protocole clinique

- Sous anestheacutesie locale tumescente

- Marquage reacutealiseacute au preacutealable agrave lrsquoaide drsquoun examen eacutecho-doppler

- Attention le MAR est un meacutedecin qui assure lrsquoanalgeacutesie et le bon deacuteroulement de lrsquointervention contrat patient meacutedecin

- gt deacutecision du type drsquoanestheacutesie

Proceacutedure

1 Positionnement 2 Tumescence 3 Retrait de la fibre

Proceacutedure pendant

bull Etapes1) Ponction reacutealiseacutee sous guidage eacutecho ou abord direct

2) Catheacuteteacuterisme de la veine traiteacutee selon la technique de Seldinger (aiguille fil guide et introducteur)

- Ponction auguille ou cathelon 18 G

- Insertion drsquoun fil guide

- Insertion drsquoun catheacuteter (et retrait du fil guide)

- Insertion de la fibre optique steacuterile radiale

3) Placement de la fibre sous la jonction SF ou SP (respect des collateacuterales affeacuterentes)

4) Tumescence reacutealiseacutee le long de la jambe dans le fascia sapheacutenien sous eacutecho

5) Trendelenbourg

6) Retrait de la fibre laser par cm

- Tout le traitement se fait sous controcircle eacutechographique

- Port de lunettes obligatoire durant le traitement laser

Un segment veineux agrave traiterPlacement de la fibre gracircce aux graduations

Segment intervalvulaire de la JSF

SPOT LASER petite saphegravene deacutecubitus

ventral clinique Ste Anne

Reacuteglage du laser

bull Un segment veineux de 35 cm agrave traiter agrave 60 Jcm pour une veine saphegravene de 6 mm

35 pulses (1 cm)

10 w x 6 sec = 60 J cm

PRINCIPEavec fibre radiaire et geacuteneacuterateur 1470 nm

- TIR LASER 7 Agrave 10 WATTS- DUREE 15 Agrave 3 SEC

- TOUS LES 3 MM

- ou tir continu10 Joules x DIAMETRE en mm x LONGUEUR en cm

On garde la mecircme puissance du four mais on cuit plus longtemps si veine plus grosse

Tumescence pourquoi comment

bull Rocircle - Anestheacutesie locale- Protection thermique des tissusenvironnants- Vide la veine saphegravene- Evite les douleurs et heacutematomes- Eloigne les nerfs (protection)

bull Plusieurs tumescences possibles selon les praticiens

- Exemplebull 500 ml Bicarbonate de sodium 14bull 1 flacon de Xylo 1 dans 500 ml de physio reacutefrigeacutereacute

Tumescence du fascia sapheacutenien bed water

Proceacutedure en direct

Retrait de la fibre laquo Motion Control raquo

bull Le systegraveme du laquo Motion control raquo

- Lors du retrait de la fibre un indicateur sonore parameacutetreacute sur le laser permet drsquoadapter la vitesse de retrait de la fibre

La fibre doit ecirctre retireacutee drsquoune graduation (1 cm) agrave chaque signal sonore

bull Ameacuteliorations

- Un guide pour le praticien

- Retrait controcircleacute de la fibre

- Standardisation de la proceacutedure

- Homogeacuteneacuteiteacute de la deacutelivrance drsquoeacutenergie

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure apregraves le laser

bull Post-opeacuteration - Bas de contention (de 7 agrave 15 jours)

- Marche possible immeacutediatement apregraves lrsquoopeacuteration

- Pas de cicatrices (si pas de phleacutebectomies)

- Pas de douleurs post-opeacuteratoire

- Pas drsquoarrecirct de travail ou tregraves peu

- Analgesiques niveau 1 (paracetamol)

- heacuteparine 4 agrave 5 jours

Aspect Echo doppler suivi apregraves LEV

Reacutesultat la JSF ou JSP

Reacutesultat ctrl agrave 2 ans

La proceacutedure LEV

Veine de Giacomini et Petite saphegravene

Laser et phleacutebectomie et conservation du tronc saphegravene

Deacutecubitus ventralC4as

Deacutecubitus dorsal C4bs IOT GVSG 20 mm varices en canyon

Patiente de 44 ans 1 enfant varicose SID et accessoire LEV et Phleacutebectomie

Diffeacuterents types de varices et donc de prise en charge

Techniques souvent compleacutementaires

Phleacutebectomie des tributaires saphegravenes apregraves LEV ou RF

Ou Echo scleacuterose mousse

Tactique opeacuteratoire LEV + Proceacutedure pin stripper pour la partie sus fasciale

Technique de phleacutebectomie

Les reacutecidives nouvelles donnes

bull Les reacutecidives post chirurgicales cf REVAS

bull Les reacutecidives apregraves techniques endoluminales

bull Les reacutecidives apregraves ESM

bull Les reacutecidives par insuffisance veineuse profonde

bull Lrsquoeacutevolution de la maladie variqueuse fataliteacute ou grosse part lieacutee au eacutechecs ou insuffisances de proceacutedures

Reacutecidives

bull REVAS = Reacuteapparition clinique de nouvelles varices apregraves traitement chirurgicalndash =gt Estimeacutees entre 20 et 80 en fonction des

eacutetudes et de la dureacutee du suivi

ndash =gt On estime en moyenne de 25 agrave 50 agrave 5 ans

bull La freacutequence des reacutecidives post-chirurgicalesreste stable malgreacute la standardisation de latechnique et la speacutecialisation des chirurgiens

bull =gt 20 de chirurgie des reacutecidives parmi les varices opeacutereacutees (Pittaluga)

bull =gt 25 des proceacutedures en Angleterre (Egan JVS 2006)

Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill

Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 2006

Etudes prospectives sur les reacutecidives inguinales laquo Neovascularisation ou dystrophie de la LLG raquo post

chirurgicale

ndash Jones 52 agrave 2 ans EJVES 96

ndash De Maesner (long terme) 45 agrave 5 ans JVS 2004

bull =gt Plus les varices reacutesiduelles sont importantes plus le reacuteseau dystrophique lrsquoest aussi

ndash Fischer 2006 JVS sur 1261 membres 424 agrave 4 ans

ndash Perrin et al 2006 JVS REVAS Neacuteovascul 22

ndash Pittaluga lt 40 203 membres Phleacutebologie 2004 surtout reacuteservoir variqueux indeacutependant de la saphegravene strippeacutee

ndash 6 des varices primaires avant toute opeacuteration

Patiente de 84 ans en 2014 C2- C3 IOT des GVS 12 mm agrave droite et 7 mm G au bilan de 2008

A droite LEV en 2008 fibrose complegravete mais reacutecidive par la SAD (abouchement commun)gtLEV + Sapheacutenectomie en 2014

A gauche traiteacutee en 2008 par ESM en 2

seacuteances puis reprise en 2009 pour recanalisation ostiale de 4 mm et nouvelles varices (REVAS post scleacuterose)

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

Etat des lieux en France

2 Cotation CCAM

ndash Radiofreacutequence

A partir du 1er Janvier 2015 pour les Praticiens (Angios ou Chirurgiens) qursquoils soient en

secteur 1 ou secteur 2 (ayant signeacute la convention drsquoaccegraves aux soins)

Code Cotation Acte

EJSF008 14721 euro Occlusion de la grande veine saphegravene au-dessus du tiers moyende la jambe par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacuteeavec guidage eacutechographique

EJSF032 19143 euro Occlusion de la grande veine saphegravene au-dessus du tiers moyende la jambe par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacuteeavec guidage eacutechographique et phleacutebectomie homolateacuterale etouligature de veine perforante de la grande veine saphegravenehomolateacuterale

Inteacuterecircts des techniques endothermiques

bull moins douloureuses

bull strictement ambulatoires

bull reprise rapide de son activiteacute habituelle et de son travail

bullsource deacuteconomies pour lassurance-maladie (AT Hdeg antalgiquessoins IDE remboursement)

bullTechniquement moins drsquoeacutecueil que le stripping (11) gtgt moins dereacutecidives lieacutees aux erreurs techniques

bullMoins agressives sur les tissus environnants gtgt pas deneacuteovascularisation

bullRespect de lrsquoheacutemodynamique de la jonction sapheacuteno feacutemorale oupopliteacutee gtgt pas de cavernome pas de reacutecidive par la LLG ou par laveine eacutepigastrique superficielle

Pourquoi privileacutegier le Laser par rapport agrave la RF

ndash Laser bull Multi Indications

ndash GVSndash PVSndash Saphegravenes Accessoiresndash Reacutecidivesndash Tout type de diamegravetre

ndash RF bull Une seule Indication

ndash GVS

Pourquoi privileacutegier le Laser par rapport agrave la RF

ndash Laser

bull Economie

ndash La technique est 50 moins oneacutereuse que la RF (Consommable 2 fois moins cher)

bull Mateacuteriel

ndash 2 types de fibres 400 et 600 microns pour tout type de prise en charge

LEV vs RFA

bull Gale SS Lee JN Walsh ME Wojnarowski DL Comerota AJ A randomized controlled trial of

endovenous thermal ablation using the 810-nm wavelength laser and the ClosurePLUS

radiofrequency ablation methods for superficial venous insufficiency of the great saphenous vein

J Vasc Surg 2010 Sep52(3)645-650

gt Les deux meacutethodes drsquoablation endoveineuses

reacuteduisent efficacement les symptocircmes veineux

EVL associeacutee agrave plus de brucirclures et douleurs

peacuteriopeacuteratoires (fibre nue 810 nm)

mais assure une occlusion plus deacutefinitive de

la veine en comparaison avec la RFA sur le

long terme

LASER principes

bull geacuteneacuterateur de photon = une diode dans le cas du LEV

bull un vecteur une fibre optique

ndash La lumiegravere amplifieacutee par un geacuteneacuterateur veacutehicule des particules drsquoeacutenergie tregraves concentreacutees dites photons

bull un chromophore absorbant

une certaine longueur drsquoonde de lumiegravere

bull un volume drsquoabsorption I et II (le contenu puis la paroi de la veine)

Mode drsquoaction Laser

bull 1) eacutetape laquo optique raquo = tir laser + diffusion de cette lumiegravere dans le sang contenu dans la veine

ndash lrsquoeacutenergie lumineuse est absorbeacutee par une ou plusieurs moleacutecules cibles chromophores qui ont chacun un spectre drsquoabsorption speacutecifique suivant les diffeacuterentes longueurs drsquoonde 980 agrave 1470 nm = Oxyheacutemoglobine et eau

bull 2) eacutetape laquo thermique raquo = phase de conversion eacutenergie lumineuse en chaleur selon les principes de conservation de lrsquoeacutenergie

ndash Cette chaleur va chauffer un volume primaire (sang)

ndash Les paramegravetres thermiques de diffusiviteacute et de conductiviteacute vont transfeacuterer la chaleur dans un volume secondaire (la paroi veineuse)

bull 3) eacutetape laquo tissulaire raquo = impact de cet effet thermique sur les tissus ndash Diffusion de la chaleur et leacutesion des diffeacuterentes structures

ndash Cette reacuteponse engendre des meacutecanisme cellulaires qui demandent plusieurs mois jusqursquoagrave disparition de la veine en eacutechographie standard

Fibres Ringlightet Ringlight Slim

Le vecteur = Fibre agrave tir radial

Fibres radiales Ringlight

Extreacutemiteacute de fibre drsquoULTRA Haute Qualiteacute

Emission lateacuterale gt98 de lrsquoeacutenergie incidente

Certains concurrents ont plus de 15 de perte drsquoeacutenergie due agrave la forme conique et la faible qualiteacute de leur fibre

Fibre Distale raquo et laquo fibre Radiale raquo

Lrsquoeacutemission radiale entraicircne une destruction homogegravene uniquement de la paroi veineuse sansrisque de dommages pour les tissus environnants

bull La deacutelivrance drsquoeacutenergie est maicirctriseacutee bull La fibre radiale Ringlight est ldquosmoothrdquo atraumatique

Effets clinique du Laser

Thrombose intravasculaire pheacutenomegravene de photocoagulation

destruction in situ de la paroi vasculaire la chaleur endommage les diffeacuterentes couches de la paroi veineuse (en deacutegradant lrsquoendothelium et deacutenaturant le collagegravene du support)

Parameacutetrages pour Objectifs theacuterapeutiques optimaux

bull Objectifs = Efficaciteacute Seacutecuriteacute bull = Un effet durable sur la veine (destruction irreacuteversible)bull = effet thermique optimal SANS effet indeacutesirablebull On agit sur

ndash une eacutenergie deacutelivreacutee en Joules cmndash La longueur drsquoonde 1470 nm pour la peacuteneacutetration dans les tissus

et les cibles theacuterapeutiques (sang et eau)ndash Le choix du vecteur lumineux (fibre radiale)ndash Le temps drsquoeacutemission et le mode (continu ou discontinu) (5 agrave 10

sec)ndash La puissance choisie (8 agrave 10 watts) ndash gt notion drsquoablation thermique et de reliquat fibreux

Effet clinique 1470nm amp fibre agrave tir radial

Volume primaire drsquoabsorption

980 nm 1470 nm 1470 nm radial

Fibre distale Fibre radiale

Efficaciteacute prouveacutee en fonction des diffeacuterentes longueurs drsquoonde utiliseacutees et le suivi

810 nm (9 eacutetudes) 4053 - 2335 mois 9504 drsquoocclusion

940 nm (3 eacutetudes) 424 - 816 mois 9513 drsquoocclusion

980 nm (17 eacutetudes) 5525 - 155 mois 955 drsquoocclusion

1064 nm (1 eacutetude) 252 - 19 mois 968 drsquoocclusion

1320 nm (3 eacutetudes) 126 - 736 mois 972 drsquoocclusion

1470 nm (5 eacutetudes) 628 - 76 9972 drsquoocclusion

1500 - 1560 nm (2 eacutetudes)

90 - 6 931 drsquoocclusion

Holmium YAG 2120 nm (1 eacutetude)

99 - 025 100 drsquoocclusion

Proceacutedure au bloc et mateacuteriel

Fibres Ringlight et Ringlight SLIM agrave tir radial Encapsuleacutee a-traumatiqueDiamegravetres 600microm amp 400micromLongueur 3m Connecteur SMA 905Classe laser IIaSteacuterilisation ETOUsage steacuterile usage unique

Kit endo completAiguille de ponction 18GSet drsquointroducteur 13cm Taille 5Fr ou 6FrFil guide

Versions Standard et Slim

Endotherme Laser 1470 eacutecho et pompe agrave tumescence

Avant Proceacutedure

- Consultation consentement devis

- En ambulatoire protocole clinique

- Sous anestheacutesie locale tumescente

- Marquage reacutealiseacute au preacutealable agrave lrsquoaide drsquoun examen eacutecho-doppler

- Attention le MAR est un meacutedecin qui assure lrsquoanalgeacutesie et le bon deacuteroulement de lrsquointervention contrat patient meacutedecin

- gt deacutecision du type drsquoanestheacutesie

Proceacutedure

1 Positionnement 2 Tumescence 3 Retrait de la fibre

Proceacutedure pendant

bull Etapes1) Ponction reacutealiseacutee sous guidage eacutecho ou abord direct

2) Catheacuteteacuterisme de la veine traiteacutee selon la technique de Seldinger (aiguille fil guide et introducteur)

- Ponction auguille ou cathelon 18 G

- Insertion drsquoun fil guide

- Insertion drsquoun catheacuteter (et retrait du fil guide)

- Insertion de la fibre optique steacuterile radiale

3) Placement de la fibre sous la jonction SF ou SP (respect des collateacuterales affeacuterentes)

4) Tumescence reacutealiseacutee le long de la jambe dans le fascia sapheacutenien sous eacutecho

5) Trendelenbourg

6) Retrait de la fibre laser par cm

- Tout le traitement se fait sous controcircle eacutechographique

- Port de lunettes obligatoire durant le traitement laser

Un segment veineux agrave traiterPlacement de la fibre gracircce aux graduations

Segment intervalvulaire de la JSF

SPOT LASER petite saphegravene deacutecubitus

ventral clinique Ste Anne

Reacuteglage du laser

bull Un segment veineux de 35 cm agrave traiter agrave 60 Jcm pour une veine saphegravene de 6 mm

35 pulses (1 cm)

10 w x 6 sec = 60 J cm

PRINCIPEavec fibre radiaire et geacuteneacuterateur 1470 nm

- TIR LASER 7 Agrave 10 WATTS- DUREE 15 Agrave 3 SEC

- TOUS LES 3 MM

- ou tir continu10 Joules x DIAMETRE en mm x LONGUEUR en cm

On garde la mecircme puissance du four mais on cuit plus longtemps si veine plus grosse

Tumescence pourquoi comment

bull Rocircle - Anestheacutesie locale- Protection thermique des tissusenvironnants- Vide la veine saphegravene- Evite les douleurs et heacutematomes- Eloigne les nerfs (protection)

bull Plusieurs tumescences possibles selon les praticiens

- Exemplebull 500 ml Bicarbonate de sodium 14bull 1 flacon de Xylo 1 dans 500 ml de physio reacutefrigeacutereacute

Tumescence du fascia sapheacutenien bed water

Proceacutedure en direct

Retrait de la fibre laquo Motion Control raquo

bull Le systegraveme du laquo Motion control raquo

- Lors du retrait de la fibre un indicateur sonore parameacutetreacute sur le laser permet drsquoadapter la vitesse de retrait de la fibre

La fibre doit ecirctre retireacutee drsquoune graduation (1 cm) agrave chaque signal sonore

bull Ameacuteliorations

- Un guide pour le praticien

- Retrait controcircleacute de la fibre

- Standardisation de la proceacutedure

- Homogeacuteneacuteiteacute de la deacutelivrance drsquoeacutenergie

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure apregraves le laser

bull Post-opeacuteration - Bas de contention (de 7 agrave 15 jours)

- Marche possible immeacutediatement apregraves lrsquoopeacuteration

- Pas de cicatrices (si pas de phleacutebectomies)

- Pas de douleurs post-opeacuteratoire

- Pas drsquoarrecirct de travail ou tregraves peu

- Analgesiques niveau 1 (paracetamol)

- heacuteparine 4 agrave 5 jours

Aspect Echo doppler suivi apregraves LEV

Reacutesultat la JSF ou JSP

Reacutesultat ctrl agrave 2 ans

La proceacutedure LEV

Veine de Giacomini et Petite saphegravene

Laser et phleacutebectomie et conservation du tronc saphegravene

Deacutecubitus ventralC4as

Deacutecubitus dorsal C4bs IOT GVSG 20 mm varices en canyon

Patiente de 44 ans 1 enfant varicose SID et accessoire LEV et Phleacutebectomie

Diffeacuterents types de varices et donc de prise en charge

Techniques souvent compleacutementaires

Phleacutebectomie des tributaires saphegravenes apregraves LEV ou RF

Ou Echo scleacuterose mousse

Tactique opeacuteratoire LEV + Proceacutedure pin stripper pour la partie sus fasciale

Technique de phleacutebectomie

Les reacutecidives nouvelles donnes

bull Les reacutecidives post chirurgicales cf REVAS

bull Les reacutecidives apregraves techniques endoluminales

bull Les reacutecidives apregraves ESM

bull Les reacutecidives par insuffisance veineuse profonde

bull Lrsquoeacutevolution de la maladie variqueuse fataliteacute ou grosse part lieacutee au eacutechecs ou insuffisances de proceacutedures

Reacutecidives

bull REVAS = Reacuteapparition clinique de nouvelles varices apregraves traitement chirurgicalndash =gt Estimeacutees entre 20 et 80 en fonction des

eacutetudes et de la dureacutee du suivi

ndash =gt On estime en moyenne de 25 agrave 50 agrave 5 ans

bull La freacutequence des reacutecidives post-chirurgicalesreste stable malgreacute la standardisation de latechnique et la speacutecialisation des chirurgiens

bull =gt 20 de chirurgie des reacutecidives parmi les varices opeacutereacutees (Pittaluga)

bull =gt 25 des proceacutedures en Angleterre (Egan JVS 2006)

Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill

Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 2006

Etudes prospectives sur les reacutecidives inguinales laquo Neovascularisation ou dystrophie de la LLG raquo post

chirurgicale

ndash Jones 52 agrave 2 ans EJVES 96

ndash De Maesner (long terme) 45 agrave 5 ans JVS 2004

bull =gt Plus les varices reacutesiduelles sont importantes plus le reacuteseau dystrophique lrsquoest aussi

ndash Fischer 2006 JVS sur 1261 membres 424 agrave 4 ans

ndash Perrin et al 2006 JVS REVAS Neacuteovascul 22

ndash Pittaluga lt 40 203 membres Phleacutebologie 2004 surtout reacuteservoir variqueux indeacutependant de la saphegravene strippeacutee

ndash 6 des varices primaires avant toute opeacuteration

Patiente de 84 ans en 2014 C2- C3 IOT des GVS 12 mm agrave droite et 7 mm G au bilan de 2008

A droite LEV en 2008 fibrose complegravete mais reacutecidive par la SAD (abouchement commun)gtLEV + Sapheacutenectomie en 2014

A gauche traiteacutee en 2008 par ESM en 2

seacuteances puis reprise en 2009 pour recanalisation ostiale de 4 mm et nouvelles varices (REVAS post scleacuterose)

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

Inteacuterecircts des techniques endothermiques

bull moins douloureuses

bull strictement ambulatoires

bull reprise rapide de son activiteacute habituelle et de son travail

bullsource deacuteconomies pour lassurance-maladie (AT Hdeg antalgiquessoins IDE remboursement)

bullTechniquement moins drsquoeacutecueil que le stripping (11) gtgt moins dereacutecidives lieacutees aux erreurs techniques

bullMoins agressives sur les tissus environnants gtgt pas deneacuteovascularisation

bullRespect de lrsquoheacutemodynamique de la jonction sapheacuteno feacutemorale oupopliteacutee gtgt pas de cavernome pas de reacutecidive par la LLG ou par laveine eacutepigastrique superficielle

Pourquoi privileacutegier le Laser par rapport agrave la RF

ndash Laser bull Multi Indications

ndash GVSndash PVSndash Saphegravenes Accessoiresndash Reacutecidivesndash Tout type de diamegravetre

ndash RF bull Une seule Indication

ndash GVS

Pourquoi privileacutegier le Laser par rapport agrave la RF

ndash Laser

bull Economie

ndash La technique est 50 moins oneacutereuse que la RF (Consommable 2 fois moins cher)

bull Mateacuteriel

ndash 2 types de fibres 400 et 600 microns pour tout type de prise en charge

LEV vs RFA

bull Gale SS Lee JN Walsh ME Wojnarowski DL Comerota AJ A randomized controlled trial of

endovenous thermal ablation using the 810-nm wavelength laser and the ClosurePLUS

radiofrequency ablation methods for superficial venous insufficiency of the great saphenous vein

J Vasc Surg 2010 Sep52(3)645-650

gt Les deux meacutethodes drsquoablation endoveineuses

reacuteduisent efficacement les symptocircmes veineux

EVL associeacutee agrave plus de brucirclures et douleurs

peacuteriopeacuteratoires (fibre nue 810 nm)

mais assure une occlusion plus deacutefinitive de

la veine en comparaison avec la RFA sur le

long terme

LASER principes

bull geacuteneacuterateur de photon = une diode dans le cas du LEV

bull un vecteur une fibre optique

ndash La lumiegravere amplifieacutee par un geacuteneacuterateur veacutehicule des particules drsquoeacutenergie tregraves concentreacutees dites photons

bull un chromophore absorbant

une certaine longueur drsquoonde de lumiegravere

bull un volume drsquoabsorption I et II (le contenu puis la paroi de la veine)

Mode drsquoaction Laser

bull 1) eacutetape laquo optique raquo = tir laser + diffusion de cette lumiegravere dans le sang contenu dans la veine

ndash lrsquoeacutenergie lumineuse est absorbeacutee par une ou plusieurs moleacutecules cibles chromophores qui ont chacun un spectre drsquoabsorption speacutecifique suivant les diffeacuterentes longueurs drsquoonde 980 agrave 1470 nm = Oxyheacutemoglobine et eau

bull 2) eacutetape laquo thermique raquo = phase de conversion eacutenergie lumineuse en chaleur selon les principes de conservation de lrsquoeacutenergie

ndash Cette chaleur va chauffer un volume primaire (sang)

ndash Les paramegravetres thermiques de diffusiviteacute et de conductiviteacute vont transfeacuterer la chaleur dans un volume secondaire (la paroi veineuse)

bull 3) eacutetape laquo tissulaire raquo = impact de cet effet thermique sur les tissus ndash Diffusion de la chaleur et leacutesion des diffeacuterentes structures

ndash Cette reacuteponse engendre des meacutecanisme cellulaires qui demandent plusieurs mois jusqursquoagrave disparition de la veine en eacutechographie standard

Fibres Ringlightet Ringlight Slim

Le vecteur = Fibre agrave tir radial

Fibres radiales Ringlight

Extreacutemiteacute de fibre drsquoULTRA Haute Qualiteacute

Emission lateacuterale gt98 de lrsquoeacutenergie incidente

Certains concurrents ont plus de 15 de perte drsquoeacutenergie due agrave la forme conique et la faible qualiteacute de leur fibre

Fibre Distale raquo et laquo fibre Radiale raquo

Lrsquoeacutemission radiale entraicircne une destruction homogegravene uniquement de la paroi veineuse sansrisque de dommages pour les tissus environnants

bull La deacutelivrance drsquoeacutenergie est maicirctriseacutee bull La fibre radiale Ringlight est ldquosmoothrdquo atraumatique

Effets clinique du Laser

Thrombose intravasculaire pheacutenomegravene de photocoagulation

destruction in situ de la paroi vasculaire la chaleur endommage les diffeacuterentes couches de la paroi veineuse (en deacutegradant lrsquoendothelium et deacutenaturant le collagegravene du support)

Parameacutetrages pour Objectifs theacuterapeutiques optimaux

bull Objectifs = Efficaciteacute Seacutecuriteacute bull = Un effet durable sur la veine (destruction irreacuteversible)bull = effet thermique optimal SANS effet indeacutesirablebull On agit sur

ndash une eacutenergie deacutelivreacutee en Joules cmndash La longueur drsquoonde 1470 nm pour la peacuteneacutetration dans les tissus

et les cibles theacuterapeutiques (sang et eau)ndash Le choix du vecteur lumineux (fibre radiale)ndash Le temps drsquoeacutemission et le mode (continu ou discontinu) (5 agrave 10

sec)ndash La puissance choisie (8 agrave 10 watts) ndash gt notion drsquoablation thermique et de reliquat fibreux

Effet clinique 1470nm amp fibre agrave tir radial

Volume primaire drsquoabsorption

980 nm 1470 nm 1470 nm radial

Fibre distale Fibre radiale

Efficaciteacute prouveacutee en fonction des diffeacuterentes longueurs drsquoonde utiliseacutees et le suivi

810 nm (9 eacutetudes) 4053 - 2335 mois 9504 drsquoocclusion

940 nm (3 eacutetudes) 424 - 816 mois 9513 drsquoocclusion

980 nm (17 eacutetudes) 5525 - 155 mois 955 drsquoocclusion

1064 nm (1 eacutetude) 252 - 19 mois 968 drsquoocclusion

1320 nm (3 eacutetudes) 126 - 736 mois 972 drsquoocclusion

1470 nm (5 eacutetudes) 628 - 76 9972 drsquoocclusion

1500 - 1560 nm (2 eacutetudes)

90 - 6 931 drsquoocclusion

Holmium YAG 2120 nm (1 eacutetude)

99 - 025 100 drsquoocclusion

Proceacutedure au bloc et mateacuteriel

Fibres Ringlight et Ringlight SLIM agrave tir radial Encapsuleacutee a-traumatiqueDiamegravetres 600microm amp 400micromLongueur 3m Connecteur SMA 905Classe laser IIaSteacuterilisation ETOUsage steacuterile usage unique

Kit endo completAiguille de ponction 18GSet drsquointroducteur 13cm Taille 5Fr ou 6FrFil guide

Versions Standard et Slim

Endotherme Laser 1470 eacutecho et pompe agrave tumescence

Avant Proceacutedure

- Consultation consentement devis

- En ambulatoire protocole clinique

- Sous anestheacutesie locale tumescente

- Marquage reacutealiseacute au preacutealable agrave lrsquoaide drsquoun examen eacutecho-doppler

- Attention le MAR est un meacutedecin qui assure lrsquoanalgeacutesie et le bon deacuteroulement de lrsquointervention contrat patient meacutedecin

- gt deacutecision du type drsquoanestheacutesie

Proceacutedure

1 Positionnement 2 Tumescence 3 Retrait de la fibre

Proceacutedure pendant

bull Etapes1) Ponction reacutealiseacutee sous guidage eacutecho ou abord direct

2) Catheacuteteacuterisme de la veine traiteacutee selon la technique de Seldinger (aiguille fil guide et introducteur)

- Ponction auguille ou cathelon 18 G

- Insertion drsquoun fil guide

- Insertion drsquoun catheacuteter (et retrait du fil guide)

- Insertion de la fibre optique steacuterile radiale

3) Placement de la fibre sous la jonction SF ou SP (respect des collateacuterales affeacuterentes)

4) Tumescence reacutealiseacutee le long de la jambe dans le fascia sapheacutenien sous eacutecho

5) Trendelenbourg

6) Retrait de la fibre laser par cm

- Tout le traitement se fait sous controcircle eacutechographique

- Port de lunettes obligatoire durant le traitement laser

Un segment veineux agrave traiterPlacement de la fibre gracircce aux graduations

Segment intervalvulaire de la JSF

SPOT LASER petite saphegravene deacutecubitus

ventral clinique Ste Anne

Reacuteglage du laser

bull Un segment veineux de 35 cm agrave traiter agrave 60 Jcm pour une veine saphegravene de 6 mm

35 pulses (1 cm)

10 w x 6 sec = 60 J cm

PRINCIPEavec fibre radiaire et geacuteneacuterateur 1470 nm

- TIR LASER 7 Agrave 10 WATTS- DUREE 15 Agrave 3 SEC

- TOUS LES 3 MM

- ou tir continu10 Joules x DIAMETRE en mm x LONGUEUR en cm

On garde la mecircme puissance du four mais on cuit plus longtemps si veine plus grosse

Tumescence pourquoi comment

bull Rocircle - Anestheacutesie locale- Protection thermique des tissusenvironnants- Vide la veine saphegravene- Evite les douleurs et heacutematomes- Eloigne les nerfs (protection)

bull Plusieurs tumescences possibles selon les praticiens

- Exemplebull 500 ml Bicarbonate de sodium 14bull 1 flacon de Xylo 1 dans 500 ml de physio reacutefrigeacutereacute

Tumescence du fascia sapheacutenien bed water

Proceacutedure en direct

Retrait de la fibre laquo Motion Control raquo

bull Le systegraveme du laquo Motion control raquo

- Lors du retrait de la fibre un indicateur sonore parameacutetreacute sur le laser permet drsquoadapter la vitesse de retrait de la fibre

La fibre doit ecirctre retireacutee drsquoune graduation (1 cm) agrave chaque signal sonore

bull Ameacuteliorations

- Un guide pour le praticien

- Retrait controcircleacute de la fibre

- Standardisation de la proceacutedure

- Homogeacuteneacuteiteacute de la deacutelivrance drsquoeacutenergie

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure apregraves le laser

bull Post-opeacuteration - Bas de contention (de 7 agrave 15 jours)

- Marche possible immeacutediatement apregraves lrsquoopeacuteration

- Pas de cicatrices (si pas de phleacutebectomies)

- Pas de douleurs post-opeacuteratoire

- Pas drsquoarrecirct de travail ou tregraves peu

- Analgesiques niveau 1 (paracetamol)

- heacuteparine 4 agrave 5 jours

Aspect Echo doppler suivi apregraves LEV

Reacutesultat la JSF ou JSP

Reacutesultat ctrl agrave 2 ans

La proceacutedure LEV

Veine de Giacomini et Petite saphegravene

Laser et phleacutebectomie et conservation du tronc saphegravene

Deacutecubitus ventralC4as

Deacutecubitus dorsal C4bs IOT GVSG 20 mm varices en canyon

Patiente de 44 ans 1 enfant varicose SID et accessoire LEV et Phleacutebectomie

Diffeacuterents types de varices et donc de prise en charge

Techniques souvent compleacutementaires

Phleacutebectomie des tributaires saphegravenes apregraves LEV ou RF

Ou Echo scleacuterose mousse

Tactique opeacuteratoire LEV + Proceacutedure pin stripper pour la partie sus fasciale

Technique de phleacutebectomie

Les reacutecidives nouvelles donnes

bull Les reacutecidives post chirurgicales cf REVAS

bull Les reacutecidives apregraves techniques endoluminales

bull Les reacutecidives apregraves ESM

bull Les reacutecidives par insuffisance veineuse profonde

bull Lrsquoeacutevolution de la maladie variqueuse fataliteacute ou grosse part lieacutee au eacutechecs ou insuffisances de proceacutedures

Reacutecidives

bull REVAS = Reacuteapparition clinique de nouvelles varices apregraves traitement chirurgicalndash =gt Estimeacutees entre 20 et 80 en fonction des

eacutetudes et de la dureacutee du suivi

ndash =gt On estime en moyenne de 25 agrave 50 agrave 5 ans

bull La freacutequence des reacutecidives post-chirurgicalesreste stable malgreacute la standardisation de latechnique et la speacutecialisation des chirurgiens

bull =gt 20 de chirurgie des reacutecidives parmi les varices opeacutereacutees (Pittaluga)

bull =gt 25 des proceacutedures en Angleterre (Egan JVS 2006)

Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill

Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 2006

Etudes prospectives sur les reacutecidives inguinales laquo Neovascularisation ou dystrophie de la LLG raquo post

chirurgicale

ndash Jones 52 agrave 2 ans EJVES 96

ndash De Maesner (long terme) 45 agrave 5 ans JVS 2004

bull =gt Plus les varices reacutesiduelles sont importantes plus le reacuteseau dystrophique lrsquoest aussi

ndash Fischer 2006 JVS sur 1261 membres 424 agrave 4 ans

ndash Perrin et al 2006 JVS REVAS Neacuteovascul 22

ndash Pittaluga lt 40 203 membres Phleacutebologie 2004 surtout reacuteservoir variqueux indeacutependant de la saphegravene strippeacutee

ndash 6 des varices primaires avant toute opeacuteration

Patiente de 84 ans en 2014 C2- C3 IOT des GVS 12 mm agrave droite et 7 mm G au bilan de 2008

A droite LEV en 2008 fibrose complegravete mais reacutecidive par la SAD (abouchement commun)gtLEV + Sapheacutenectomie en 2014

A gauche traiteacutee en 2008 par ESM en 2

seacuteances puis reprise en 2009 pour recanalisation ostiale de 4 mm et nouvelles varices (REVAS post scleacuterose)

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

Pourquoi privileacutegier le Laser par rapport agrave la RF

ndash Laser bull Multi Indications

ndash GVSndash PVSndash Saphegravenes Accessoiresndash Reacutecidivesndash Tout type de diamegravetre

ndash RF bull Une seule Indication

ndash GVS

Pourquoi privileacutegier le Laser par rapport agrave la RF

ndash Laser

bull Economie

ndash La technique est 50 moins oneacutereuse que la RF (Consommable 2 fois moins cher)

bull Mateacuteriel

ndash 2 types de fibres 400 et 600 microns pour tout type de prise en charge

LEV vs RFA

bull Gale SS Lee JN Walsh ME Wojnarowski DL Comerota AJ A randomized controlled trial of

endovenous thermal ablation using the 810-nm wavelength laser and the ClosurePLUS

radiofrequency ablation methods for superficial venous insufficiency of the great saphenous vein

J Vasc Surg 2010 Sep52(3)645-650

gt Les deux meacutethodes drsquoablation endoveineuses

reacuteduisent efficacement les symptocircmes veineux

EVL associeacutee agrave plus de brucirclures et douleurs

peacuteriopeacuteratoires (fibre nue 810 nm)

mais assure une occlusion plus deacutefinitive de

la veine en comparaison avec la RFA sur le

long terme

LASER principes

bull geacuteneacuterateur de photon = une diode dans le cas du LEV

bull un vecteur une fibre optique

ndash La lumiegravere amplifieacutee par un geacuteneacuterateur veacutehicule des particules drsquoeacutenergie tregraves concentreacutees dites photons

bull un chromophore absorbant

une certaine longueur drsquoonde de lumiegravere

bull un volume drsquoabsorption I et II (le contenu puis la paroi de la veine)

Mode drsquoaction Laser

bull 1) eacutetape laquo optique raquo = tir laser + diffusion de cette lumiegravere dans le sang contenu dans la veine

ndash lrsquoeacutenergie lumineuse est absorbeacutee par une ou plusieurs moleacutecules cibles chromophores qui ont chacun un spectre drsquoabsorption speacutecifique suivant les diffeacuterentes longueurs drsquoonde 980 agrave 1470 nm = Oxyheacutemoglobine et eau

bull 2) eacutetape laquo thermique raquo = phase de conversion eacutenergie lumineuse en chaleur selon les principes de conservation de lrsquoeacutenergie

ndash Cette chaleur va chauffer un volume primaire (sang)

ndash Les paramegravetres thermiques de diffusiviteacute et de conductiviteacute vont transfeacuterer la chaleur dans un volume secondaire (la paroi veineuse)

bull 3) eacutetape laquo tissulaire raquo = impact de cet effet thermique sur les tissus ndash Diffusion de la chaleur et leacutesion des diffeacuterentes structures

ndash Cette reacuteponse engendre des meacutecanisme cellulaires qui demandent plusieurs mois jusqursquoagrave disparition de la veine en eacutechographie standard

Fibres Ringlightet Ringlight Slim

Le vecteur = Fibre agrave tir radial

Fibres radiales Ringlight

Extreacutemiteacute de fibre drsquoULTRA Haute Qualiteacute

Emission lateacuterale gt98 de lrsquoeacutenergie incidente

Certains concurrents ont plus de 15 de perte drsquoeacutenergie due agrave la forme conique et la faible qualiteacute de leur fibre

Fibre Distale raquo et laquo fibre Radiale raquo

Lrsquoeacutemission radiale entraicircne une destruction homogegravene uniquement de la paroi veineuse sansrisque de dommages pour les tissus environnants

bull La deacutelivrance drsquoeacutenergie est maicirctriseacutee bull La fibre radiale Ringlight est ldquosmoothrdquo atraumatique

Effets clinique du Laser

Thrombose intravasculaire pheacutenomegravene de photocoagulation

destruction in situ de la paroi vasculaire la chaleur endommage les diffeacuterentes couches de la paroi veineuse (en deacutegradant lrsquoendothelium et deacutenaturant le collagegravene du support)

Parameacutetrages pour Objectifs theacuterapeutiques optimaux

bull Objectifs = Efficaciteacute Seacutecuriteacute bull = Un effet durable sur la veine (destruction irreacuteversible)bull = effet thermique optimal SANS effet indeacutesirablebull On agit sur

ndash une eacutenergie deacutelivreacutee en Joules cmndash La longueur drsquoonde 1470 nm pour la peacuteneacutetration dans les tissus

et les cibles theacuterapeutiques (sang et eau)ndash Le choix du vecteur lumineux (fibre radiale)ndash Le temps drsquoeacutemission et le mode (continu ou discontinu) (5 agrave 10

sec)ndash La puissance choisie (8 agrave 10 watts) ndash gt notion drsquoablation thermique et de reliquat fibreux

Effet clinique 1470nm amp fibre agrave tir radial

Volume primaire drsquoabsorption

980 nm 1470 nm 1470 nm radial

Fibre distale Fibre radiale

Efficaciteacute prouveacutee en fonction des diffeacuterentes longueurs drsquoonde utiliseacutees et le suivi

810 nm (9 eacutetudes) 4053 - 2335 mois 9504 drsquoocclusion

940 nm (3 eacutetudes) 424 - 816 mois 9513 drsquoocclusion

980 nm (17 eacutetudes) 5525 - 155 mois 955 drsquoocclusion

1064 nm (1 eacutetude) 252 - 19 mois 968 drsquoocclusion

1320 nm (3 eacutetudes) 126 - 736 mois 972 drsquoocclusion

1470 nm (5 eacutetudes) 628 - 76 9972 drsquoocclusion

1500 - 1560 nm (2 eacutetudes)

90 - 6 931 drsquoocclusion

Holmium YAG 2120 nm (1 eacutetude)

99 - 025 100 drsquoocclusion

Proceacutedure au bloc et mateacuteriel

Fibres Ringlight et Ringlight SLIM agrave tir radial Encapsuleacutee a-traumatiqueDiamegravetres 600microm amp 400micromLongueur 3m Connecteur SMA 905Classe laser IIaSteacuterilisation ETOUsage steacuterile usage unique

Kit endo completAiguille de ponction 18GSet drsquointroducteur 13cm Taille 5Fr ou 6FrFil guide

Versions Standard et Slim

Endotherme Laser 1470 eacutecho et pompe agrave tumescence

Avant Proceacutedure

- Consultation consentement devis

- En ambulatoire protocole clinique

- Sous anestheacutesie locale tumescente

- Marquage reacutealiseacute au preacutealable agrave lrsquoaide drsquoun examen eacutecho-doppler

- Attention le MAR est un meacutedecin qui assure lrsquoanalgeacutesie et le bon deacuteroulement de lrsquointervention contrat patient meacutedecin

- gt deacutecision du type drsquoanestheacutesie

Proceacutedure

1 Positionnement 2 Tumescence 3 Retrait de la fibre

Proceacutedure pendant

bull Etapes1) Ponction reacutealiseacutee sous guidage eacutecho ou abord direct

2) Catheacuteteacuterisme de la veine traiteacutee selon la technique de Seldinger (aiguille fil guide et introducteur)

- Ponction auguille ou cathelon 18 G

- Insertion drsquoun fil guide

- Insertion drsquoun catheacuteter (et retrait du fil guide)

- Insertion de la fibre optique steacuterile radiale

3) Placement de la fibre sous la jonction SF ou SP (respect des collateacuterales affeacuterentes)

4) Tumescence reacutealiseacutee le long de la jambe dans le fascia sapheacutenien sous eacutecho

5) Trendelenbourg

6) Retrait de la fibre laser par cm

- Tout le traitement se fait sous controcircle eacutechographique

- Port de lunettes obligatoire durant le traitement laser

Un segment veineux agrave traiterPlacement de la fibre gracircce aux graduations

Segment intervalvulaire de la JSF

SPOT LASER petite saphegravene deacutecubitus

ventral clinique Ste Anne

Reacuteglage du laser

bull Un segment veineux de 35 cm agrave traiter agrave 60 Jcm pour une veine saphegravene de 6 mm

35 pulses (1 cm)

10 w x 6 sec = 60 J cm

PRINCIPEavec fibre radiaire et geacuteneacuterateur 1470 nm

- TIR LASER 7 Agrave 10 WATTS- DUREE 15 Agrave 3 SEC

- TOUS LES 3 MM

- ou tir continu10 Joules x DIAMETRE en mm x LONGUEUR en cm

On garde la mecircme puissance du four mais on cuit plus longtemps si veine plus grosse

Tumescence pourquoi comment

bull Rocircle - Anestheacutesie locale- Protection thermique des tissusenvironnants- Vide la veine saphegravene- Evite les douleurs et heacutematomes- Eloigne les nerfs (protection)

bull Plusieurs tumescences possibles selon les praticiens

- Exemplebull 500 ml Bicarbonate de sodium 14bull 1 flacon de Xylo 1 dans 500 ml de physio reacutefrigeacutereacute

Tumescence du fascia sapheacutenien bed water

Proceacutedure en direct

Retrait de la fibre laquo Motion Control raquo

bull Le systegraveme du laquo Motion control raquo

- Lors du retrait de la fibre un indicateur sonore parameacutetreacute sur le laser permet drsquoadapter la vitesse de retrait de la fibre

La fibre doit ecirctre retireacutee drsquoune graduation (1 cm) agrave chaque signal sonore

bull Ameacuteliorations

- Un guide pour le praticien

- Retrait controcircleacute de la fibre

- Standardisation de la proceacutedure

- Homogeacuteneacuteiteacute de la deacutelivrance drsquoeacutenergie

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure apregraves le laser

bull Post-opeacuteration - Bas de contention (de 7 agrave 15 jours)

- Marche possible immeacutediatement apregraves lrsquoopeacuteration

- Pas de cicatrices (si pas de phleacutebectomies)

- Pas de douleurs post-opeacuteratoire

- Pas drsquoarrecirct de travail ou tregraves peu

- Analgesiques niveau 1 (paracetamol)

- heacuteparine 4 agrave 5 jours

Aspect Echo doppler suivi apregraves LEV

Reacutesultat la JSF ou JSP

Reacutesultat ctrl agrave 2 ans

La proceacutedure LEV

Veine de Giacomini et Petite saphegravene

Laser et phleacutebectomie et conservation du tronc saphegravene

Deacutecubitus ventralC4as

Deacutecubitus dorsal C4bs IOT GVSG 20 mm varices en canyon

Patiente de 44 ans 1 enfant varicose SID et accessoire LEV et Phleacutebectomie

Diffeacuterents types de varices et donc de prise en charge

Techniques souvent compleacutementaires

Phleacutebectomie des tributaires saphegravenes apregraves LEV ou RF

Ou Echo scleacuterose mousse

Tactique opeacuteratoire LEV + Proceacutedure pin stripper pour la partie sus fasciale

Technique de phleacutebectomie

Les reacutecidives nouvelles donnes

bull Les reacutecidives post chirurgicales cf REVAS

bull Les reacutecidives apregraves techniques endoluminales

bull Les reacutecidives apregraves ESM

bull Les reacutecidives par insuffisance veineuse profonde

bull Lrsquoeacutevolution de la maladie variqueuse fataliteacute ou grosse part lieacutee au eacutechecs ou insuffisances de proceacutedures

Reacutecidives

bull REVAS = Reacuteapparition clinique de nouvelles varices apregraves traitement chirurgicalndash =gt Estimeacutees entre 20 et 80 en fonction des

eacutetudes et de la dureacutee du suivi

ndash =gt On estime en moyenne de 25 agrave 50 agrave 5 ans

bull La freacutequence des reacutecidives post-chirurgicalesreste stable malgreacute la standardisation de latechnique et la speacutecialisation des chirurgiens

bull =gt 20 de chirurgie des reacutecidives parmi les varices opeacutereacutees (Pittaluga)

bull =gt 25 des proceacutedures en Angleterre (Egan JVS 2006)

Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill

Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 2006

Etudes prospectives sur les reacutecidives inguinales laquo Neovascularisation ou dystrophie de la LLG raquo post

chirurgicale

ndash Jones 52 agrave 2 ans EJVES 96

ndash De Maesner (long terme) 45 agrave 5 ans JVS 2004

bull =gt Plus les varices reacutesiduelles sont importantes plus le reacuteseau dystrophique lrsquoest aussi

ndash Fischer 2006 JVS sur 1261 membres 424 agrave 4 ans

ndash Perrin et al 2006 JVS REVAS Neacuteovascul 22

ndash Pittaluga lt 40 203 membres Phleacutebologie 2004 surtout reacuteservoir variqueux indeacutependant de la saphegravene strippeacutee

ndash 6 des varices primaires avant toute opeacuteration

Patiente de 84 ans en 2014 C2- C3 IOT des GVS 12 mm agrave droite et 7 mm G au bilan de 2008

A droite LEV en 2008 fibrose complegravete mais reacutecidive par la SAD (abouchement commun)gtLEV + Sapheacutenectomie en 2014

A gauche traiteacutee en 2008 par ESM en 2

seacuteances puis reprise en 2009 pour recanalisation ostiale de 4 mm et nouvelles varices (REVAS post scleacuterose)

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

Pourquoi privileacutegier le Laser par rapport agrave la RF

ndash Laser

bull Economie

ndash La technique est 50 moins oneacutereuse que la RF (Consommable 2 fois moins cher)

bull Mateacuteriel

ndash 2 types de fibres 400 et 600 microns pour tout type de prise en charge

LEV vs RFA

bull Gale SS Lee JN Walsh ME Wojnarowski DL Comerota AJ A randomized controlled trial of

endovenous thermal ablation using the 810-nm wavelength laser and the ClosurePLUS

radiofrequency ablation methods for superficial venous insufficiency of the great saphenous vein

J Vasc Surg 2010 Sep52(3)645-650

gt Les deux meacutethodes drsquoablation endoveineuses

reacuteduisent efficacement les symptocircmes veineux

EVL associeacutee agrave plus de brucirclures et douleurs

peacuteriopeacuteratoires (fibre nue 810 nm)

mais assure une occlusion plus deacutefinitive de

la veine en comparaison avec la RFA sur le

long terme

LASER principes

bull geacuteneacuterateur de photon = une diode dans le cas du LEV

bull un vecteur une fibre optique

ndash La lumiegravere amplifieacutee par un geacuteneacuterateur veacutehicule des particules drsquoeacutenergie tregraves concentreacutees dites photons

bull un chromophore absorbant

une certaine longueur drsquoonde de lumiegravere

bull un volume drsquoabsorption I et II (le contenu puis la paroi de la veine)

Mode drsquoaction Laser

bull 1) eacutetape laquo optique raquo = tir laser + diffusion de cette lumiegravere dans le sang contenu dans la veine

ndash lrsquoeacutenergie lumineuse est absorbeacutee par une ou plusieurs moleacutecules cibles chromophores qui ont chacun un spectre drsquoabsorption speacutecifique suivant les diffeacuterentes longueurs drsquoonde 980 agrave 1470 nm = Oxyheacutemoglobine et eau

bull 2) eacutetape laquo thermique raquo = phase de conversion eacutenergie lumineuse en chaleur selon les principes de conservation de lrsquoeacutenergie

ndash Cette chaleur va chauffer un volume primaire (sang)

ndash Les paramegravetres thermiques de diffusiviteacute et de conductiviteacute vont transfeacuterer la chaleur dans un volume secondaire (la paroi veineuse)

bull 3) eacutetape laquo tissulaire raquo = impact de cet effet thermique sur les tissus ndash Diffusion de la chaleur et leacutesion des diffeacuterentes structures

ndash Cette reacuteponse engendre des meacutecanisme cellulaires qui demandent plusieurs mois jusqursquoagrave disparition de la veine en eacutechographie standard

Fibres Ringlightet Ringlight Slim

Le vecteur = Fibre agrave tir radial

Fibres radiales Ringlight

Extreacutemiteacute de fibre drsquoULTRA Haute Qualiteacute

Emission lateacuterale gt98 de lrsquoeacutenergie incidente

Certains concurrents ont plus de 15 de perte drsquoeacutenergie due agrave la forme conique et la faible qualiteacute de leur fibre

Fibre Distale raquo et laquo fibre Radiale raquo

Lrsquoeacutemission radiale entraicircne une destruction homogegravene uniquement de la paroi veineuse sansrisque de dommages pour les tissus environnants

bull La deacutelivrance drsquoeacutenergie est maicirctriseacutee bull La fibre radiale Ringlight est ldquosmoothrdquo atraumatique

Effets clinique du Laser

Thrombose intravasculaire pheacutenomegravene de photocoagulation

destruction in situ de la paroi vasculaire la chaleur endommage les diffeacuterentes couches de la paroi veineuse (en deacutegradant lrsquoendothelium et deacutenaturant le collagegravene du support)

Parameacutetrages pour Objectifs theacuterapeutiques optimaux

bull Objectifs = Efficaciteacute Seacutecuriteacute bull = Un effet durable sur la veine (destruction irreacuteversible)bull = effet thermique optimal SANS effet indeacutesirablebull On agit sur

ndash une eacutenergie deacutelivreacutee en Joules cmndash La longueur drsquoonde 1470 nm pour la peacuteneacutetration dans les tissus

et les cibles theacuterapeutiques (sang et eau)ndash Le choix du vecteur lumineux (fibre radiale)ndash Le temps drsquoeacutemission et le mode (continu ou discontinu) (5 agrave 10

sec)ndash La puissance choisie (8 agrave 10 watts) ndash gt notion drsquoablation thermique et de reliquat fibreux

Effet clinique 1470nm amp fibre agrave tir radial

Volume primaire drsquoabsorption

980 nm 1470 nm 1470 nm radial

Fibre distale Fibre radiale

Efficaciteacute prouveacutee en fonction des diffeacuterentes longueurs drsquoonde utiliseacutees et le suivi

810 nm (9 eacutetudes) 4053 - 2335 mois 9504 drsquoocclusion

940 nm (3 eacutetudes) 424 - 816 mois 9513 drsquoocclusion

980 nm (17 eacutetudes) 5525 - 155 mois 955 drsquoocclusion

1064 nm (1 eacutetude) 252 - 19 mois 968 drsquoocclusion

1320 nm (3 eacutetudes) 126 - 736 mois 972 drsquoocclusion

1470 nm (5 eacutetudes) 628 - 76 9972 drsquoocclusion

1500 - 1560 nm (2 eacutetudes)

90 - 6 931 drsquoocclusion

Holmium YAG 2120 nm (1 eacutetude)

99 - 025 100 drsquoocclusion

Proceacutedure au bloc et mateacuteriel

Fibres Ringlight et Ringlight SLIM agrave tir radial Encapsuleacutee a-traumatiqueDiamegravetres 600microm amp 400micromLongueur 3m Connecteur SMA 905Classe laser IIaSteacuterilisation ETOUsage steacuterile usage unique

Kit endo completAiguille de ponction 18GSet drsquointroducteur 13cm Taille 5Fr ou 6FrFil guide

Versions Standard et Slim

Endotherme Laser 1470 eacutecho et pompe agrave tumescence

Avant Proceacutedure

- Consultation consentement devis

- En ambulatoire protocole clinique

- Sous anestheacutesie locale tumescente

- Marquage reacutealiseacute au preacutealable agrave lrsquoaide drsquoun examen eacutecho-doppler

- Attention le MAR est un meacutedecin qui assure lrsquoanalgeacutesie et le bon deacuteroulement de lrsquointervention contrat patient meacutedecin

- gt deacutecision du type drsquoanestheacutesie

Proceacutedure

1 Positionnement 2 Tumescence 3 Retrait de la fibre

Proceacutedure pendant

bull Etapes1) Ponction reacutealiseacutee sous guidage eacutecho ou abord direct

2) Catheacuteteacuterisme de la veine traiteacutee selon la technique de Seldinger (aiguille fil guide et introducteur)

- Ponction auguille ou cathelon 18 G

- Insertion drsquoun fil guide

- Insertion drsquoun catheacuteter (et retrait du fil guide)

- Insertion de la fibre optique steacuterile radiale

3) Placement de la fibre sous la jonction SF ou SP (respect des collateacuterales affeacuterentes)

4) Tumescence reacutealiseacutee le long de la jambe dans le fascia sapheacutenien sous eacutecho

5) Trendelenbourg

6) Retrait de la fibre laser par cm

- Tout le traitement se fait sous controcircle eacutechographique

- Port de lunettes obligatoire durant le traitement laser

Un segment veineux agrave traiterPlacement de la fibre gracircce aux graduations

Segment intervalvulaire de la JSF

SPOT LASER petite saphegravene deacutecubitus

ventral clinique Ste Anne

Reacuteglage du laser

bull Un segment veineux de 35 cm agrave traiter agrave 60 Jcm pour une veine saphegravene de 6 mm

35 pulses (1 cm)

10 w x 6 sec = 60 J cm

PRINCIPEavec fibre radiaire et geacuteneacuterateur 1470 nm

- TIR LASER 7 Agrave 10 WATTS- DUREE 15 Agrave 3 SEC

- TOUS LES 3 MM

- ou tir continu10 Joules x DIAMETRE en mm x LONGUEUR en cm

On garde la mecircme puissance du four mais on cuit plus longtemps si veine plus grosse

Tumescence pourquoi comment

bull Rocircle - Anestheacutesie locale- Protection thermique des tissusenvironnants- Vide la veine saphegravene- Evite les douleurs et heacutematomes- Eloigne les nerfs (protection)

bull Plusieurs tumescences possibles selon les praticiens

- Exemplebull 500 ml Bicarbonate de sodium 14bull 1 flacon de Xylo 1 dans 500 ml de physio reacutefrigeacutereacute

Tumescence du fascia sapheacutenien bed water

Proceacutedure en direct

Retrait de la fibre laquo Motion Control raquo

bull Le systegraveme du laquo Motion control raquo

- Lors du retrait de la fibre un indicateur sonore parameacutetreacute sur le laser permet drsquoadapter la vitesse de retrait de la fibre

La fibre doit ecirctre retireacutee drsquoune graduation (1 cm) agrave chaque signal sonore

bull Ameacuteliorations

- Un guide pour le praticien

- Retrait controcircleacute de la fibre

- Standardisation de la proceacutedure

- Homogeacuteneacuteiteacute de la deacutelivrance drsquoeacutenergie

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure apregraves le laser

bull Post-opeacuteration - Bas de contention (de 7 agrave 15 jours)

- Marche possible immeacutediatement apregraves lrsquoopeacuteration

- Pas de cicatrices (si pas de phleacutebectomies)

- Pas de douleurs post-opeacuteratoire

- Pas drsquoarrecirct de travail ou tregraves peu

- Analgesiques niveau 1 (paracetamol)

- heacuteparine 4 agrave 5 jours

Aspect Echo doppler suivi apregraves LEV

Reacutesultat la JSF ou JSP

Reacutesultat ctrl agrave 2 ans

La proceacutedure LEV

Veine de Giacomini et Petite saphegravene

Laser et phleacutebectomie et conservation du tronc saphegravene

Deacutecubitus ventralC4as

Deacutecubitus dorsal C4bs IOT GVSG 20 mm varices en canyon

Patiente de 44 ans 1 enfant varicose SID et accessoire LEV et Phleacutebectomie

Diffeacuterents types de varices et donc de prise en charge

Techniques souvent compleacutementaires

Phleacutebectomie des tributaires saphegravenes apregraves LEV ou RF

Ou Echo scleacuterose mousse

Tactique opeacuteratoire LEV + Proceacutedure pin stripper pour la partie sus fasciale

Technique de phleacutebectomie

Les reacutecidives nouvelles donnes

bull Les reacutecidives post chirurgicales cf REVAS

bull Les reacutecidives apregraves techniques endoluminales

bull Les reacutecidives apregraves ESM

bull Les reacutecidives par insuffisance veineuse profonde

bull Lrsquoeacutevolution de la maladie variqueuse fataliteacute ou grosse part lieacutee au eacutechecs ou insuffisances de proceacutedures

Reacutecidives

bull REVAS = Reacuteapparition clinique de nouvelles varices apregraves traitement chirurgicalndash =gt Estimeacutees entre 20 et 80 en fonction des

eacutetudes et de la dureacutee du suivi

ndash =gt On estime en moyenne de 25 agrave 50 agrave 5 ans

bull La freacutequence des reacutecidives post-chirurgicalesreste stable malgreacute la standardisation de latechnique et la speacutecialisation des chirurgiens

bull =gt 20 de chirurgie des reacutecidives parmi les varices opeacutereacutees (Pittaluga)

bull =gt 25 des proceacutedures en Angleterre (Egan JVS 2006)

Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill

Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 2006

Etudes prospectives sur les reacutecidives inguinales laquo Neovascularisation ou dystrophie de la LLG raquo post

chirurgicale

ndash Jones 52 agrave 2 ans EJVES 96

ndash De Maesner (long terme) 45 agrave 5 ans JVS 2004

bull =gt Plus les varices reacutesiduelles sont importantes plus le reacuteseau dystrophique lrsquoest aussi

ndash Fischer 2006 JVS sur 1261 membres 424 agrave 4 ans

ndash Perrin et al 2006 JVS REVAS Neacuteovascul 22

ndash Pittaluga lt 40 203 membres Phleacutebologie 2004 surtout reacuteservoir variqueux indeacutependant de la saphegravene strippeacutee

ndash 6 des varices primaires avant toute opeacuteration

Patiente de 84 ans en 2014 C2- C3 IOT des GVS 12 mm agrave droite et 7 mm G au bilan de 2008

A droite LEV en 2008 fibrose complegravete mais reacutecidive par la SAD (abouchement commun)gtLEV + Sapheacutenectomie en 2014

A gauche traiteacutee en 2008 par ESM en 2

seacuteances puis reprise en 2009 pour recanalisation ostiale de 4 mm et nouvelles varices (REVAS post scleacuterose)

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

LEV vs RFA

bull Gale SS Lee JN Walsh ME Wojnarowski DL Comerota AJ A randomized controlled trial of

endovenous thermal ablation using the 810-nm wavelength laser and the ClosurePLUS

radiofrequency ablation methods for superficial venous insufficiency of the great saphenous vein

J Vasc Surg 2010 Sep52(3)645-650

gt Les deux meacutethodes drsquoablation endoveineuses

reacuteduisent efficacement les symptocircmes veineux

EVL associeacutee agrave plus de brucirclures et douleurs

peacuteriopeacuteratoires (fibre nue 810 nm)

mais assure une occlusion plus deacutefinitive de

la veine en comparaison avec la RFA sur le

long terme

LASER principes

bull geacuteneacuterateur de photon = une diode dans le cas du LEV

bull un vecteur une fibre optique

ndash La lumiegravere amplifieacutee par un geacuteneacuterateur veacutehicule des particules drsquoeacutenergie tregraves concentreacutees dites photons

bull un chromophore absorbant

une certaine longueur drsquoonde de lumiegravere

bull un volume drsquoabsorption I et II (le contenu puis la paroi de la veine)

Mode drsquoaction Laser

bull 1) eacutetape laquo optique raquo = tir laser + diffusion de cette lumiegravere dans le sang contenu dans la veine

ndash lrsquoeacutenergie lumineuse est absorbeacutee par une ou plusieurs moleacutecules cibles chromophores qui ont chacun un spectre drsquoabsorption speacutecifique suivant les diffeacuterentes longueurs drsquoonde 980 agrave 1470 nm = Oxyheacutemoglobine et eau

bull 2) eacutetape laquo thermique raquo = phase de conversion eacutenergie lumineuse en chaleur selon les principes de conservation de lrsquoeacutenergie

ndash Cette chaleur va chauffer un volume primaire (sang)

ndash Les paramegravetres thermiques de diffusiviteacute et de conductiviteacute vont transfeacuterer la chaleur dans un volume secondaire (la paroi veineuse)

bull 3) eacutetape laquo tissulaire raquo = impact de cet effet thermique sur les tissus ndash Diffusion de la chaleur et leacutesion des diffeacuterentes structures

ndash Cette reacuteponse engendre des meacutecanisme cellulaires qui demandent plusieurs mois jusqursquoagrave disparition de la veine en eacutechographie standard

Fibres Ringlightet Ringlight Slim

Le vecteur = Fibre agrave tir radial

Fibres radiales Ringlight

Extreacutemiteacute de fibre drsquoULTRA Haute Qualiteacute

Emission lateacuterale gt98 de lrsquoeacutenergie incidente

Certains concurrents ont plus de 15 de perte drsquoeacutenergie due agrave la forme conique et la faible qualiteacute de leur fibre

Fibre Distale raquo et laquo fibre Radiale raquo

Lrsquoeacutemission radiale entraicircne une destruction homogegravene uniquement de la paroi veineuse sansrisque de dommages pour les tissus environnants

bull La deacutelivrance drsquoeacutenergie est maicirctriseacutee bull La fibre radiale Ringlight est ldquosmoothrdquo atraumatique

Effets clinique du Laser

Thrombose intravasculaire pheacutenomegravene de photocoagulation

destruction in situ de la paroi vasculaire la chaleur endommage les diffeacuterentes couches de la paroi veineuse (en deacutegradant lrsquoendothelium et deacutenaturant le collagegravene du support)

Parameacutetrages pour Objectifs theacuterapeutiques optimaux

bull Objectifs = Efficaciteacute Seacutecuriteacute bull = Un effet durable sur la veine (destruction irreacuteversible)bull = effet thermique optimal SANS effet indeacutesirablebull On agit sur

ndash une eacutenergie deacutelivreacutee en Joules cmndash La longueur drsquoonde 1470 nm pour la peacuteneacutetration dans les tissus

et les cibles theacuterapeutiques (sang et eau)ndash Le choix du vecteur lumineux (fibre radiale)ndash Le temps drsquoeacutemission et le mode (continu ou discontinu) (5 agrave 10

sec)ndash La puissance choisie (8 agrave 10 watts) ndash gt notion drsquoablation thermique et de reliquat fibreux

Effet clinique 1470nm amp fibre agrave tir radial

Volume primaire drsquoabsorption

980 nm 1470 nm 1470 nm radial

Fibre distale Fibre radiale

Efficaciteacute prouveacutee en fonction des diffeacuterentes longueurs drsquoonde utiliseacutees et le suivi

810 nm (9 eacutetudes) 4053 - 2335 mois 9504 drsquoocclusion

940 nm (3 eacutetudes) 424 - 816 mois 9513 drsquoocclusion

980 nm (17 eacutetudes) 5525 - 155 mois 955 drsquoocclusion

1064 nm (1 eacutetude) 252 - 19 mois 968 drsquoocclusion

1320 nm (3 eacutetudes) 126 - 736 mois 972 drsquoocclusion

1470 nm (5 eacutetudes) 628 - 76 9972 drsquoocclusion

1500 - 1560 nm (2 eacutetudes)

90 - 6 931 drsquoocclusion

Holmium YAG 2120 nm (1 eacutetude)

99 - 025 100 drsquoocclusion

Proceacutedure au bloc et mateacuteriel

Fibres Ringlight et Ringlight SLIM agrave tir radial Encapsuleacutee a-traumatiqueDiamegravetres 600microm amp 400micromLongueur 3m Connecteur SMA 905Classe laser IIaSteacuterilisation ETOUsage steacuterile usage unique

Kit endo completAiguille de ponction 18GSet drsquointroducteur 13cm Taille 5Fr ou 6FrFil guide

Versions Standard et Slim

Endotherme Laser 1470 eacutecho et pompe agrave tumescence

Avant Proceacutedure

- Consultation consentement devis

- En ambulatoire protocole clinique

- Sous anestheacutesie locale tumescente

- Marquage reacutealiseacute au preacutealable agrave lrsquoaide drsquoun examen eacutecho-doppler

- Attention le MAR est un meacutedecin qui assure lrsquoanalgeacutesie et le bon deacuteroulement de lrsquointervention contrat patient meacutedecin

- gt deacutecision du type drsquoanestheacutesie

Proceacutedure

1 Positionnement 2 Tumescence 3 Retrait de la fibre

Proceacutedure pendant

bull Etapes1) Ponction reacutealiseacutee sous guidage eacutecho ou abord direct

2) Catheacuteteacuterisme de la veine traiteacutee selon la technique de Seldinger (aiguille fil guide et introducteur)

- Ponction auguille ou cathelon 18 G

- Insertion drsquoun fil guide

- Insertion drsquoun catheacuteter (et retrait du fil guide)

- Insertion de la fibre optique steacuterile radiale

3) Placement de la fibre sous la jonction SF ou SP (respect des collateacuterales affeacuterentes)

4) Tumescence reacutealiseacutee le long de la jambe dans le fascia sapheacutenien sous eacutecho

5) Trendelenbourg

6) Retrait de la fibre laser par cm

- Tout le traitement se fait sous controcircle eacutechographique

- Port de lunettes obligatoire durant le traitement laser

Un segment veineux agrave traiterPlacement de la fibre gracircce aux graduations

Segment intervalvulaire de la JSF

SPOT LASER petite saphegravene deacutecubitus

ventral clinique Ste Anne

Reacuteglage du laser

bull Un segment veineux de 35 cm agrave traiter agrave 60 Jcm pour une veine saphegravene de 6 mm

35 pulses (1 cm)

10 w x 6 sec = 60 J cm

PRINCIPEavec fibre radiaire et geacuteneacuterateur 1470 nm

- TIR LASER 7 Agrave 10 WATTS- DUREE 15 Agrave 3 SEC

- TOUS LES 3 MM

- ou tir continu10 Joules x DIAMETRE en mm x LONGUEUR en cm

On garde la mecircme puissance du four mais on cuit plus longtemps si veine plus grosse

Tumescence pourquoi comment

bull Rocircle - Anestheacutesie locale- Protection thermique des tissusenvironnants- Vide la veine saphegravene- Evite les douleurs et heacutematomes- Eloigne les nerfs (protection)

bull Plusieurs tumescences possibles selon les praticiens

- Exemplebull 500 ml Bicarbonate de sodium 14bull 1 flacon de Xylo 1 dans 500 ml de physio reacutefrigeacutereacute

Tumescence du fascia sapheacutenien bed water

Proceacutedure en direct

Retrait de la fibre laquo Motion Control raquo

bull Le systegraveme du laquo Motion control raquo

- Lors du retrait de la fibre un indicateur sonore parameacutetreacute sur le laser permet drsquoadapter la vitesse de retrait de la fibre

La fibre doit ecirctre retireacutee drsquoune graduation (1 cm) agrave chaque signal sonore

bull Ameacuteliorations

- Un guide pour le praticien

- Retrait controcircleacute de la fibre

- Standardisation de la proceacutedure

- Homogeacuteneacuteiteacute de la deacutelivrance drsquoeacutenergie

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure apregraves le laser

bull Post-opeacuteration - Bas de contention (de 7 agrave 15 jours)

- Marche possible immeacutediatement apregraves lrsquoopeacuteration

- Pas de cicatrices (si pas de phleacutebectomies)

- Pas de douleurs post-opeacuteratoire

- Pas drsquoarrecirct de travail ou tregraves peu

- Analgesiques niveau 1 (paracetamol)

- heacuteparine 4 agrave 5 jours

Aspect Echo doppler suivi apregraves LEV

Reacutesultat la JSF ou JSP

Reacutesultat ctrl agrave 2 ans

La proceacutedure LEV

Veine de Giacomini et Petite saphegravene

Laser et phleacutebectomie et conservation du tronc saphegravene

Deacutecubitus ventralC4as

Deacutecubitus dorsal C4bs IOT GVSG 20 mm varices en canyon

Patiente de 44 ans 1 enfant varicose SID et accessoire LEV et Phleacutebectomie

Diffeacuterents types de varices et donc de prise en charge

Techniques souvent compleacutementaires

Phleacutebectomie des tributaires saphegravenes apregraves LEV ou RF

Ou Echo scleacuterose mousse

Tactique opeacuteratoire LEV + Proceacutedure pin stripper pour la partie sus fasciale

Technique de phleacutebectomie

Les reacutecidives nouvelles donnes

bull Les reacutecidives post chirurgicales cf REVAS

bull Les reacutecidives apregraves techniques endoluminales

bull Les reacutecidives apregraves ESM

bull Les reacutecidives par insuffisance veineuse profonde

bull Lrsquoeacutevolution de la maladie variqueuse fataliteacute ou grosse part lieacutee au eacutechecs ou insuffisances de proceacutedures

Reacutecidives

bull REVAS = Reacuteapparition clinique de nouvelles varices apregraves traitement chirurgicalndash =gt Estimeacutees entre 20 et 80 en fonction des

eacutetudes et de la dureacutee du suivi

ndash =gt On estime en moyenne de 25 agrave 50 agrave 5 ans

bull La freacutequence des reacutecidives post-chirurgicalesreste stable malgreacute la standardisation de latechnique et la speacutecialisation des chirurgiens

bull =gt 20 de chirurgie des reacutecidives parmi les varices opeacutereacutees (Pittaluga)

bull =gt 25 des proceacutedures en Angleterre (Egan JVS 2006)

Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill

Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 2006

Etudes prospectives sur les reacutecidives inguinales laquo Neovascularisation ou dystrophie de la LLG raquo post

chirurgicale

ndash Jones 52 agrave 2 ans EJVES 96

ndash De Maesner (long terme) 45 agrave 5 ans JVS 2004

bull =gt Plus les varices reacutesiduelles sont importantes plus le reacuteseau dystrophique lrsquoest aussi

ndash Fischer 2006 JVS sur 1261 membres 424 agrave 4 ans

ndash Perrin et al 2006 JVS REVAS Neacuteovascul 22

ndash Pittaluga lt 40 203 membres Phleacutebologie 2004 surtout reacuteservoir variqueux indeacutependant de la saphegravene strippeacutee

ndash 6 des varices primaires avant toute opeacuteration

Patiente de 84 ans en 2014 C2- C3 IOT des GVS 12 mm agrave droite et 7 mm G au bilan de 2008

A droite LEV en 2008 fibrose complegravete mais reacutecidive par la SAD (abouchement commun)gtLEV + Sapheacutenectomie en 2014

A gauche traiteacutee en 2008 par ESM en 2

seacuteances puis reprise en 2009 pour recanalisation ostiale de 4 mm et nouvelles varices (REVAS post scleacuterose)

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

LASER principes

bull geacuteneacuterateur de photon = une diode dans le cas du LEV

bull un vecteur une fibre optique

ndash La lumiegravere amplifieacutee par un geacuteneacuterateur veacutehicule des particules drsquoeacutenergie tregraves concentreacutees dites photons

bull un chromophore absorbant

une certaine longueur drsquoonde de lumiegravere

bull un volume drsquoabsorption I et II (le contenu puis la paroi de la veine)

Mode drsquoaction Laser

bull 1) eacutetape laquo optique raquo = tir laser + diffusion de cette lumiegravere dans le sang contenu dans la veine

ndash lrsquoeacutenergie lumineuse est absorbeacutee par une ou plusieurs moleacutecules cibles chromophores qui ont chacun un spectre drsquoabsorption speacutecifique suivant les diffeacuterentes longueurs drsquoonde 980 agrave 1470 nm = Oxyheacutemoglobine et eau

bull 2) eacutetape laquo thermique raquo = phase de conversion eacutenergie lumineuse en chaleur selon les principes de conservation de lrsquoeacutenergie

ndash Cette chaleur va chauffer un volume primaire (sang)

ndash Les paramegravetres thermiques de diffusiviteacute et de conductiviteacute vont transfeacuterer la chaleur dans un volume secondaire (la paroi veineuse)

bull 3) eacutetape laquo tissulaire raquo = impact de cet effet thermique sur les tissus ndash Diffusion de la chaleur et leacutesion des diffeacuterentes structures

ndash Cette reacuteponse engendre des meacutecanisme cellulaires qui demandent plusieurs mois jusqursquoagrave disparition de la veine en eacutechographie standard

Fibres Ringlightet Ringlight Slim

Le vecteur = Fibre agrave tir radial

Fibres radiales Ringlight

Extreacutemiteacute de fibre drsquoULTRA Haute Qualiteacute

Emission lateacuterale gt98 de lrsquoeacutenergie incidente

Certains concurrents ont plus de 15 de perte drsquoeacutenergie due agrave la forme conique et la faible qualiteacute de leur fibre

Fibre Distale raquo et laquo fibre Radiale raquo

Lrsquoeacutemission radiale entraicircne une destruction homogegravene uniquement de la paroi veineuse sansrisque de dommages pour les tissus environnants

bull La deacutelivrance drsquoeacutenergie est maicirctriseacutee bull La fibre radiale Ringlight est ldquosmoothrdquo atraumatique

Effets clinique du Laser

Thrombose intravasculaire pheacutenomegravene de photocoagulation

destruction in situ de la paroi vasculaire la chaleur endommage les diffeacuterentes couches de la paroi veineuse (en deacutegradant lrsquoendothelium et deacutenaturant le collagegravene du support)

Parameacutetrages pour Objectifs theacuterapeutiques optimaux

bull Objectifs = Efficaciteacute Seacutecuriteacute bull = Un effet durable sur la veine (destruction irreacuteversible)bull = effet thermique optimal SANS effet indeacutesirablebull On agit sur

ndash une eacutenergie deacutelivreacutee en Joules cmndash La longueur drsquoonde 1470 nm pour la peacuteneacutetration dans les tissus

et les cibles theacuterapeutiques (sang et eau)ndash Le choix du vecteur lumineux (fibre radiale)ndash Le temps drsquoeacutemission et le mode (continu ou discontinu) (5 agrave 10

sec)ndash La puissance choisie (8 agrave 10 watts) ndash gt notion drsquoablation thermique et de reliquat fibreux

Effet clinique 1470nm amp fibre agrave tir radial

Volume primaire drsquoabsorption

980 nm 1470 nm 1470 nm radial

Fibre distale Fibre radiale

Efficaciteacute prouveacutee en fonction des diffeacuterentes longueurs drsquoonde utiliseacutees et le suivi

810 nm (9 eacutetudes) 4053 - 2335 mois 9504 drsquoocclusion

940 nm (3 eacutetudes) 424 - 816 mois 9513 drsquoocclusion

980 nm (17 eacutetudes) 5525 - 155 mois 955 drsquoocclusion

1064 nm (1 eacutetude) 252 - 19 mois 968 drsquoocclusion

1320 nm (3 eacutetudes) 126 - 736 mois 972 drsquoocclusion

1470 nm (5 eacutetudes) 628 - 76 9972 drsquoocclusion

1500 - 1560 nm (2 eacutetudes)

90 - 6 931 drsquoocclusion

Holmium YAG 2120 nm (1 eacutetude)

99 - 025 100 drsquoocclusion

Proceacutedure au bloc et mateacuteriel

Fibres Ringlight et Ringlight SLIM agrave tir radial Encapsuleacutee a-traumatiqueDiamegravetres 600microm amp 400micromLongueur 3m Connecteur SMA 905Classe laser IIaSteacuterilisation ETOUsage steacuterile usage unique

Kit endo completAiguille de ponction 18GSet drsquointroducteur 13cm Taille 5Fr ou 6FrFil guide

Versions Standard et Slim

Endotherme Laser 1470 eacutecho et pompe agrave tumescence

Avant Proceacutedure

- Consultation consentement devis

- En ambulatoire protocole clinique

- Sous anestheacutesie locale tumescente

- Marquage reacutealiseacute au preacutealable agrave lrsquoaide drsquoun examen eacutecho-doppler

- Attention le MAR est un meacutedecin qui assure lrsquoanalgeacutesie et le bon deacuteroulement de lrsquointervention contrat patient meacutedecin

- gt deacutecision du type drsquoanestheacutesie

Proceacutedure

1 Positionnement 2 Tumescence 3 Retrait de la fibre

Proceacutedure pendant

bull Etapes1) Ponction reacutealiseacutee sous guidage eacutecho ou abord direct

2) Catheacuteteacuterisme de la veine traiteacutee selon la technique de Seldinger (aiguille fil guide et introducteur)

- Ponction auguille ou cathelon 18 G

- Insertion drsquoun fil guide

- Insertion drsquoun catheacuteter (et retrait du fil guide)

- Insertion de la fibre optique steacuterile radiale

3) Placement de la fibre sous la jonction SF ou SP (respect des collateacuterales affeacuterentes)

4) Tumescence reacutealiseacutee le long de la jambe dans le fascia sapheacutenien sous eacutecho

5) Trendelenbourg

6) Retrait de la fibre laser par cm

- Tout le traitement se fait sous controcircle eacutechographique

- Port de lunettes obligatoire durant le traitement laser

Un segment veineux agrave traiterPlacement de la fibre gracircce aux graduations

Segment intervalvulaire de la JSF

SPOT LASER petite saphegravene deacutecubitus

ventral clinique Ste Anne

Reacuteglage du laser

bull Un segment veineux de 35 cm agrave traiter agrave 60 Jcm pour une veine saphegravene de 6 mm

35 pulses (1 cm)

10 w x 6 sec = 60 J cm

PRINCIPEavec fibre radiaire et geacuteneacuterateur 1470 nm

- TIR LASER 7 Agrave 10 WATTS- DUREE 15 Agrave 3 SEC

- TOUS LES 3 MM

- ou tir continu10 Joules x DIAMETRE en mm x LONGUEUR en cm

On garde la mecircme puissance du four mais on cuit plus longtemps si veine plus grosse

Tumescence pourquoi comment

bull Rocircle - Anestheacutesie locale- Protection thermique des tissusenvironnants- Vide la veine saphegravene- Evite les douleurs et heacutematomes- Eloigne les nerfs (protection)

bull Plusieurs tumescences possibles selon les praticiens

- Exemplebull 500 ml Bicarbonate de sodium 14bull 1 flacon de Xylo 1 dans 500 ml de physio reacutefrigeacutereacute

Tumescence du fascia sapheacutenien bed water

Proceacutedure en direct

Retrait de la fibre laquo Motion Control raquo

bull Le systegraveme du laquo Motion control raquo

- Lors du retrait de la fibre un indicateur sonore parameacutetreacute sur le laser permet drsquoadapter la vitesse de retrait de la fibre

La fibre doit ecirctre retireacutee drsquoune graduation (1 cm) agrave chaque signal sonore

bull Ameacuteliorations

- Un guide pour le praticien

- Retrait controcircleacute de la fibre

- Standardisation de la proceacutedure

- Homogeacuteneacuteiteacute de la deacutelivrance drsquoeacutenergie

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure apregraves le laser

bull Post-opeacuteration - Bas de contention (de 7 agrave 15 jours)

- Marche possible immeacutediatement apregraves lrsquoopeacuteration

- Pas de cicatrices (si pas de phleacutebectomies)

- Pas de douleurs post-opeacuteratoire

- Pas drsquoarrecirct de travail ou tregraves peu

- Analgesiques niveau 1 (paracetamol)

- heacuteparine 4 agrave 5 jours

Aspect Echo doppler suivi apregraves LEV

Reacutesultat la JSF ou JSP

Reacutesultat ctrl agrave 2 ans

La proceacutedure LEV

Veine de Giacomini et Petite saphegravene

Laser et phleacutebectomie et conservation du tronc saphegravene

Deacutecubitus ventralC4as

Deacutecubitus dorsal C4bs IOT GVSG 20 mm varices en canyon

Patiente de 44 ans 1 enfant varicose SID et accessoire LEV et Phleacutebectomie

Diffeacuterents types de varices et donc de prise en charge

Techniques souvent compleacutementaires

Phleacutebectomie des tributaires saphegravenes apregraves LEV ou RF

Ou Echo scleacuterose mousse

Tactique opeacuteratoire LEV + Proceacutedure pin stripper pour la partie sus fasciale

Technique de phleacutebectomie

Les reacutecidives nouvelles donnes

bull Les reacutecidives post chirurgicales cf REVAS

bull Les reacutecidives apregraves techniques endoluminales

bull Les reacutecidives apregraves ESM

bull Les reacutecidives par insuffisance veineuse profonde

bull Lrsquoeacutevolution de la maladie variqueuse fataliteacute ou grosse part lieacutee au eacutechecs ou insuffisances de proceacutedures

Reacutecidives

bull REVAS = Reacuteapparition clinique de nouvelles varices apregraves traitement chirurgicalndash =gt Estimeacutees entre 20 et 80 en fonction des

eacutetudes et de la dureacutee du suivi

ndash =gt On estime en moyenne de 25 agrave 50 agrave 5 ans

bull La freacutequence des reacutecidives post-chirurgicalesreste stable malgreacute la standardisation de latechnique et la speacutecialisation des chirurgiens

bull =gt 20 de chirurgie des reacutecidives parmi les varices opeacutereacutees (Pittaluga)

bull =gt 25 des proceacutedures en Angleterre (Egan JVS 2006)

Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill

Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 2006

Etudes prospectives sur les reacutecidives inguinales laquo Neovascularisation ou dystrophie de la LLG raquo post

chirurgicale

ndash Jones 52 agrave 2 ans EJVES 96

ndash De Maesner (long terme) 45 agrave 5 ans JVS 2004

bull =gt Plus les varices reacutesiduelles sont importantes plus le reacuteseau dystrophique lrsquoest aussi

ndash Fischer 2006 JVS sur 1261 membres 424 agrave 4 ans

ndash Perrin et al 2006 JVS REVAS Neacuteovascul 22

ndash Pittaluga lt 40 203 membres Phleacutebologie 2004 surtout reacuteservoir variqueux indeacutependant de la saphegravene strippeacutee

ndash 6 des varices primaires avant toute opeacuteration

Patiente de 84 ans en 2014 C2- C3 IOT des GVS 12 mm agrave droite et 7 mm G au bilan de 2008

A droite LEV en 2008 fibrose complegravete mais reacutecidive par la SAD (abouchement commun)gtLEV + Sapheacutenectomie en 2014

A gauche traiteacutee en 2008 par ESM en 2

seacuteances puis reprise en 2009 pour recanalisation ostiale de 4 mm et nouvelles varices (REVAS post scleacuterose)

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

Mode drsquoaction Laser

bull 1) eacutetape laquo optique raquo = tir laser + diffusion de cette lumiegravere dans le sang contenu dans la veine

ndash lrsquoeacutenergie lumineuse est absorbeacutee par une ou plusieurs moleacutecules cibles chromophores qui ont chacun un spectre drsquoabsorption speacutecifique suivant les diffeacuterentes longueurs drsquoonde 980 agrave 1470 nm = Oxyheacutemoglobine et eau

bull 2) eacutetape laquo thermique raquo = phase de conversion eacutenergie lumineuse en chaleur selon les principes de conservation de lrsquoeacutenergie

ndash Cette chaleur va chauffer un volume primaire (sang)

ndash Les paramegravetres thermiques de diffusiviteacute et de conductiviteacute vont transfeacuterer la chaleur dans un volume secondaire (la paroi veineuse)

bull 3) eacutetape laquo tissulaire raquo = impact de cet effet thermique sur les tissus ndash Diffusion de la chaleur et leacutesion des diffeacuterentes structures

ndash Cette reacuteponse engendre des meacutecanisme cellulaires qui demandent plusieurs mois jusqursquoagrave disparition de la veine en eacutechographie standard

Fibres Ringlightet Ringlight Slim

Le vecteur = Fibre agrave tir radial

Fibres radiales Ringlight

Extreacutemiteacute de fibre drsquoULTRA Haute Qualiteacute

Emission lateacuterale gt98 de lrsquoeacutenergie incidente

Certains concurrents ont plus de 15 de perte drsquoeacutenergie due agrave la forme conique et la faible qualiteacute de leur fibre

Fibre Distale raquo et laquo fibre Radiale raquo

Lrsquoeacutemission radiale entraicircne une destruction homogegravene uniquement de la paroi veineuse sansrisque de dommages pour les tissus environnants

bull La deacutelivrance drsquoeacutenergie est maicirctriseacutee bull La fibre radiale Ringlight est ldquosmoothrdquo atraumatique

Effets clinique du Laser

Thrombose intravasculaire pheacutenomegravene de photocoagulation

destruction in situ de la paroi vasculaire la chaleur endommage les diffeacuterentes couches de la paroi veineuse (en deacutegradant lrsquoendothelium et deacutenaturant le collagegravene du support)

Parameacutetrages pour Objectifs theacuterapeutiques optimaux

bull Objectifs = Efficaciteacute Seacutecuriteacute bull = Un effet durable sur la veine (destruction irreacuteversible)bull = effet thermique optimal SANS effet indeacutesirablebull On agit sur

ndash une eacutenergie deacutelivreacutee en Joules cmndash La longueur drsquoonde 1470 nm pour la peacuteneacutetration dans les tissus

et les cibles theacuterapeutiques (sang et eau)ndash Le choix du vecteur lumineux (fibre radiale)ndash Le temps drsquoeacutemission et le mode (continu ou discontinu) (5 agrave 10

sec)ndash La puissance choisie (8 agrave 10 watts) ndash gt notion drsquoablation thermique et de reliquat fibreux

Effet clinique 1470nm amp fibre agrave tir radial

Volume primaire drsquoabsorption

980 nm 1470 nm 1470 nm radial

Fibre distale Fibre radiale

Efficaciteacute prouveacutee en fonction des diffeacuterentes longueurs drsquoonde utiliseacutees et le suivi

810 nm (9 eacutetudes) 4053 - 2335 mois 9504 drsquoocclusion

940 nm (3 eacutetudes) 424 - 816 mois 9513 drsquoocclusion

980 nm (17 eacutetudes) 5525 - 155 mois 955 drsquoocclusion

1064 nm (1 eacutetude) 252 - 19 mois 968 drsquoocclusion

1320 nm (3 eacutetudes) 126 - 736 mois 972 drsquoocclusion

1470 nm (5 eacutetudes) 628 - 76 9972 drsquoocclusion

1500 - 1560 nm (2 eacutetudes)

90 - 6 931 drsquoocclusion

Holmium YAG 2120 nm (1 eacutetude)

99 - 025 100 drsquoocclusion

Proceacutedure au bloc et mateacuteriel

Fibres Ringlight et Ringlight SLIM agrave tir radial Encapsuleacutee a-traumatiqueDiamegravetres 600microm amp 400micromLongueur 3m Connecteur SMA 905Classe laser IIaSteacuterilisation ETOUsage steacuterile usage unique

Kit endo completAiguille de ponction 18GSet drsquointroducteur 13cm Taille 5Fr ou 6FrFil guide

Versions Standard et Slim

Endotherme Laser 1470 eacutecho et pompe agrave tumescence

Avant Proceacutedure

- Consultation consentement devis

- En ambulatoire protocole clinique

- Sous anestheacutesie locale tumescente

- Marquage reacutealiseacute au preacutealable agrave lrsquoaide drsquoun examen eacutecho-doppler

- Attention le MAR est un meacutedecin qui assure lrsquoanalgeacutesie et le bon deacuteroulement de lrsquointervention contrat patient meacutedecin

- gt deacutecision du type drsquoanestheacutesie

Proceacutedure

1 Positionnement 2 Tumescence 3 Retrait de la fibre

Proceacutedure pendant

bull Etapes1) Ponction reacutealiseacutee sous guidage eacutecho ou abord direct

2) Catheacuteteacuterisme de la veine traiteacutee selon la technique de Seldinger (aiguille fil guide et introducteur)

- Ponction auguille ou cathelon 18 G

- Insertion drsquoun fil guide

- Insertion drsquoun catheacuteter (et retrait du fil guide)

- Insertion de la fibre optique steacuterile radiale

3) Placement de la fibre sous la jonction SF ou SP (respect des collateacuterales affeacuterentes)

4) Tumescence reacutealiseacutee le long de la jambe dans le fascia sapheacutenien sous eacutecho

5) Trendelenbourg

6) Retrait de la fibre laser par cm

- Tout le traitement se fait sous controcircle eacutechographique

- Port de lunettes obligatoire durant le traitement laser

Un segment veineux agrave traiterPlacement de la fibre gracircce aux graduations

Segment intervalvulaire de la JSF

SPOT LASER petite saphegravene deacutecubitus

ventral clinique Ste Anne

Reacuteglage du laser

bull Un segment veineux de 35 cm agrave traiter agrave 60 Jcm pour une veine saphegravene de 6 mm

35 pulses (1 cm)

10 w x 6 sec = 60 J cm

PRINCIPEavec fibre radiaire et geacuteneacuterateur 1470 nm

- TIR LASER 7 Agrave 10 WATTS- DUREE 15 Agrave 3 SEC

- TOUS LES 3 MM

- ou tir continu10 Joules x DIAMETRE en mm x LONGUEUR en cm

On garde la mecircme puissance du four mais on cuit plus longtemps si veine plus grosse

Tumescence pourquoi comment

bull Rocircle - Anestheacutesie locale- Protection thermique des tissusenvironnants- Vide la veine saphegravene- Evite les douleurs et heacutematomes- Eloigne les nerfs (protection)

bull Plusieurs tumescences possibles selon les praticiens

- Exemplebull 500 ml Bicarbonate de sodium 14bull 1 flacon de Xylo 1 dans 500 ml de physio reacutefrigeacutereacute

Tumescence du fascia sapheacutenien bed water

Proceacutedure en direct

Retrait de la fibre laquo Motion Control raquo

bull Le systegraveme du laquo Motion control raquo

- Lors du retrait de la fibre un indicateur sonore parameacutetreacute sur le laser permet drsquoadapter la vitesse de retrait de la fibre

La fibre doit ecirctre retireacutee drsquoune graduation (1 cm) agrave chaque signal sonore

bull Ameacuteliorations

- Un guide pour le praticien

- Retrait controcircleacute de la fibre

- Standardisation de la proceacutedure

- Homogeacuteneacuteiteacute de la deacutelivrance drsquoeacutenergie

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure apregraves le laser

bull Post-opeacuteration - Bas de contention (de 7 agrave 15 jours)

- Marche possible immeacutediatement apregraves lrsquoopeacuteration

- Pas de cicatrices (si pas de phleacutebectomies)

- Pas de douleurs post-opeacuteratoire

- Pas drsquoarrecirct de travail ou tregraves peu

- Analgesiques niveau 1 (paracetamol)

- heacuteparine 4 agrave 5 jours

Aspect Echo doppler suivi apregraves LEV

Reacutesultat la JSF ou JSP

Reacutesultat ctrl agrave 2 ans

La proceacutedure LEV

Veine de Giacomini et Petite saphegravene

Laser et phleacutebectomie et conservation du tronc saphegravene

Deacutecubitus ventralC4as

Deacutecubitus dorsal C4bs IOT GVSG 20 mm varices en canyon

Patiente de 44 ans 1 enfant varicose SID et accessoire LEV et Phleacutebectomie

Diffeacuterents types de varices et donc de prise en charge

Techniques souvent compleacutementaires

Phleacutebectomie des tributaires saphegravenes apregraves LEV ou RF

Ou Echo scleacuterose mousse

Tactique opeacuteratoire LEV + Proceacutedure pin stripper pour la partie sus fasciale

Technique de phleacutebectomie

Les reacutecidives nouvelles donnes

bull Les reacutecidives post chirurgicales cf REVAS

bull Les reacutecidives apregraves techniques endoluminales

bull Les reacutecidives apregraves ESM

bull Les reacutecidives par insuffisance veineuse profonde

bull Lrsquoeacutevolution de la maladie variqueuse fataliteacute ou grosse part lieacutee au eacutechecs ou insuffisances de proceacutedures

Reacutecidives

bull REVAS = Reacuteapparition clinique de nouvelles varices apregraves traitement chirurgicalndash =gt Estimeacutees entre 20 et 80 en fonction des

eacutetudes et de la dureacutee du suivi

ndash =gt On estime en moyenne de 25 agrave 50 agrave 5 ans

bull La freacutequence des reacutecidives post-chirurgicalesreste stable malgreacute la standardisation de latechnique et la speacutecialisation des chirurgiens

bull =gt 20 de chirurgie des reacutecidives parmi les varices opeacutereacutees (Pittaluga)

bull =gt 25 des proceacutedures en Angleterre (Egan JVS 2006)

Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill

Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 2006

Etudes prospectives sur les reacutecidives inguinales laquo Neovascularisation ou dystrophie de la LLG raquo post

chirurgicale

ndash Jones 52 agrave 2 ans EJVES 96

ndash De Maesner (long terme) 45 agrave 5 ans JVS 2004

bull =gt Plus les varices reacutesiduelles sont importantes plus le reacuteseau dystrophique lrsquoest aussi

ndash Fischer 2006 JVS sur 1261 membres 424 agrave 4 ans

ndash Perrin et al 2006 JVS REVAS Neacuteovascul 22

ndash Pittaluga lt 40 203 membres Phleacutebologie 2004 surtout reacuteservoir variqueux indeacutependant de la saphegravene strippeacutee

ndash 6 des varices primaires avant toute opeacuteration

Patiente de 84 ans en 2014 C2- C3 IOT des GVS 12 mm agrave droite et 7 mm G au bilan de 2008

A droite LEV en 2008 fibrose complegravete mais reacutecidive par la SAD (abouchement commun)gtLEV + Sapheacutenectomie en 2014

A gauche traiteacutee en 2008 par ESM en 2

seacuteances puis reprise en 2009 pour recanalisation ostiale de 4 mm et nouvelles varices (REVAS post scleacuterose)

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

Fibres Ringlightet Ringlight Slim

Le vecteur = Fibre agrave tir radial

Fibres radiales Ringlight

Extreacutemiteacute de fibre drsquoULTRA Haute Qualiteacute

Emission lateacuterale gt98 de lrsquoeacutenergie incidente

Certains concurrents ont plus de 15 de perte drsquoeacutenergie due agrave la forme conique et la faible qualiteacute de leur fibre

Fibre Distale raquo et laquo fibre Radiale raquo

Lrsquoeacutemission radiale entraicircne une destruction homogegravene uniquement de la paroi veineuse sansrisque de dommages pour les tissus environnants

bull La deacutelivrance drsquoeacutenergie est maicirctriseacutee bull La fibre radiale Ringlight est ldquosmoothrdquo atraumatique

Effets clinique du Laser

Thrombose intravasculaire pheacutenomegravene de photocoagulation

destruction in situ de la paroi vasculaire la chaleur endommage les diffeacuterentes couches de la paroi veineuse (en deacutegradant lrsquoendothelium et deacutenaturant le collagegravene du support)

Parameacutetrages pour Objectifs theacuterapeutiques optimaux

bull Objectifs = Efficaciteacute Seacutecuriteacute bull = Un effet durable sur la veine (destruction irreacuteversible)bull = effet thermique optimal SANS effet indeacutesirablebull On agit sur

ndash une eacutenergie deacutelivreacutee en Joules cmndash La longueur drsquoonde 1470 nm pour la peacuteneacutetration dans les tissus

et les cibles theacuterapeutiques (sang et eau)ndash Le choix du vecteur lumineux (fibre radiale)ndash Le temps drsquoeacutemission et le mode (continu ou discontinu) (5 agrave 10

sec)ndash La puissance choisie (8 agrave 10 watts) ndash gt notion drsquoablation thermique et de reliquat fibreux

Effet clinique 1470nm amp fibre agrave tir radial

Volume primaire drsquoabsorption

980 nm 1470 nm 1470 nm radial

Fibre distale Fibre radiale

Efficaciteacute prouveacutee en fonction des diffeacuterentes longueurs drsquoonde utiliseacutees et le suivi

810 nm (9 eacutetudes) 4053 - 2335 mois 9504 drsquoocclusion

940 nm (3 eacutetudes) 424 - 816 mois 9513 drsquoocclusion

980 nm (17 eacutetudes) 5525 - 155 mois 955 drsquoocclusion

1064 nm (1 eacutetude) 252 - 19 mois 968 drsquoocclusion

1320 nm (3 eacutetudes) 126 - 736 mois 972 drsquoocclusion

1470 nm (5 eacutetudes) 628 - 76 9972 drsquoocclusion

1500 - 1560 nm (2 eacutetudes)

90 - 6 931 drsquoocclusion

Holmium YAG 2120 nm (1 eacutetude)

99 - 025 100 drsquoocclusion

Proceacutedure au bloc et mateacuteriel

Fibres Ringlight et Ringlight SLIM agrave tir radial Encapsuleacutee a-traumatiqueDiamegravetres 600microm amp 400micromLongueur 3m Connecteur SMA 905Classe laser IIaSteacuterilisation ETOUsage steacuterile usage unique

Kit endo completAiguille de ponction 18GSet drsquointroducteur 13cm Taille 5Fr ou 6FrFil guide

Versions Standard et Slim

Endotherme Laser 1470 eacutecho et pompe agrave tumescence

Avant Proceacutedure

- Consultation consentement devis

- En ambulatoire protocole clinique

- Sous anestheacutesie locale tumescente

- Marquage reacutealiseacute au preacutealable agrave lrsquoaide drsquoun examen eacutecho-doppler

- Attention le MAR est un meacutedecin qui assure lrsquoanalgeacutesie et le bon deacuteroulement de lrsquointervention contrat patient meacutedecin

- gt deacutecision du type drsquoanestheacutesie

Proceacutedure

1 Positionnement 2 Tumescence 3 Retrait de la fibre

Proceacutedure pendant

bull Etapes1) Ponction reacutealiseacutee sous guidage eacutecho ou abord direct

2) Catheacuteteacuterisme de la veine traiteacutee selon la technique de Seldinger (aiguille fil guide et introducteur)

- Ponction auguille ou cathelon 18 G

- Insertion drsquoun fil guide

- Insertion drsquoun catheacuteter (et retrait du fil guide)

- Insertion de la fibre optique steacuterile radiale

3) Placement de la fibre sous la jonction SF ou SP (respect des collateacuterales affeacuterentes)

4) Tumescence reacutealiseacutee le long de la jambe dans le fascia sapheacutenien sous eacutecho

5) Trendelenbourg

6) Retrait de la fibre laser par cm

- Tout le traitement se fait sous controcircle eacutechographique

- Port de lunettes obligatoire durant le traitement laser

Un segment veineux agrave traiterPlacement de la fibre gracircce aux graduations

Segment intervalvulaire de la JSF

SPOT LASER petite saphegravene deacutecubitus

ventral clinique Ste Anne

Reacuteglage du laser

bull Un segment veineux de 35 cm agrave traiter agrave 60 Jcm pour une veine saphegravene de 6 mm

35 pulses (1 cm)

10 w x 6 sec = 60 J cm

PRINCIPEavec fibre radiaire et geacuteneacuterateur 1470 nm

- TIR LASER 7 Agrave 10 WATTS- DUREE 15 Agrave 3 SEC

- TOUS LES 3 MM

- ou tir continu10 Joules x DIAMETRE en mm x LONGUEUR en cm

On garde la mecircme puissance du four mais on cuit plus longtemps si veine plus grosse

Tumescence pourquoi comment

bull Rocircle - Anestheacutesie locale- Protection thermique des tissusenvironnants- Vide la veine saphegravene- Evite les douleurs et heacutematomes- Eloigne les nerfs (protection)

bull Plusieurs tumescences possibles selon les praticiens

- Exemplebull 500 ml Bicarbonate de sodium 14bull 1 flacon de Xylo 1 dans 500 ml de physio reacutefrigeacutereacute

Tumescence du fascia sapheacutenien bed water

Proceacutedure en direct

Retrait de la fibre laquo Motion Control raquo

bull Le systegraveme du laquo Motion control raquo

- Lors du retrait de la fibre un indicateur sonore parameacutetreacute sur le laser permet drsquoadapter la vitesse de retrait de la fibre

La fibre doit ecirctre retireacutee drsquoune graduation (1 cm) agrave chaque signal sonore

bull Ameacuteliorations

- Un guide pour le praticien

- Retrait controcircleacute de la fibre

- Standardisation de la proceacutedure

- Homogeacuteneacuteiteacute de la deacutelivrance drsquoeacutenergie

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure apregraves le laser

bull Post-opeacuteration - Bas de contention (de 7 agrave 15 jours)

- Marche possible immeacutediatement apregraves lrsquoopeacuteration

- Pas de cicatrices (si pas de phleacutebectomies)

- Pas de douleurs post-opeacuteratoire

- Pas drsquoarrecirct de travail ou tregraves peu

- Analgesiques niveau 1 (paracetamol)

- heacuteparine 4 agrave 5 jours

Aspect Echo doppler suivi apregraves LEV

Reacutesultat la JSF ou JSP

Reacutesultat ctrl agrave 2 ans

La proceacutedure LEV

Veine de Giacomini et Petite saphegravene

Laser et phleacutebectomie et conservation du tronc saphegravene

Deacutecubitus ventralC4as

Deacutecubitus dorsal C4bs IOT GVSG 20 mm varices en canyon

Patiente de 44 ans 1 enfant varicose SID et accessoire LEV et Phleacutebectomie

Diffeacuterents types de varices et donc de prise en charge

Techniques souvent compleacutementaires

Phleacutebectomie des tributaires saphegravenes apregraves LEV ou RF

Ou Echo scleacuterose mousse

Tactique opeacuteratoire LEV + Proceacutedure pin stripper pour la partie sus fasciale

Technique de phleacutebectomie

Les reacutecidives nouvelles donnes

bull Les reacutecidives post chirurgicales cf REVAS

bull Les reacutecidives apregraves techniques endoluminales

bull Les reacutecidives apregraves ESM

bull Les reacutecidives par insuffisance veineuse profonde

bull Lrsquoeacutevolution de la maladie variqueuse fataliteacute ou grosse part lieacutee au eacutechecs ou insuffisances de proceacutedures

Reacutecidives

bull REVAS = Reacuteapparition clinique de nouvelles varices apregraves traitement chirurgicalndash =gt Estimeacutees entre 20 et 80 en fonction des

eacutetudes et de la dureacutee du suivi

ndash =gt On estime en moyenne de 25 agrave 50 agrave 5 ans

bull La freacutequence des reacutecidives post-chirurgicalesreste stable malgreacute la standardisation de latechnique et la speacutecialisation des chirurgiens

bull =gt 20 de chirurgie des reacutecidives parmi les varices opeacutereacutees (Pittaluga)

bull =gt 25 des proceacutedures en Angleterre (Egan JVS 2006)

Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill

Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 2006

Etudes prospectives sur les reacutecidives inguinales laquo Neovascularisation ou dystrophie de la LLG raquo post

chirurgicale

ndash Jones 52 agrave 2 ans EJVES 96

ndash De Maesner (long terme) 45 agrave 5 ans JVS 2004

bull =gt Plus les varices reacutesiduelles sont importantes plus le reacuteseau dystrophique lrsquoest aussi

ndash Fischer 2006 JVS sur 1261 membres 424 agrave 4 ans

ndash Perrin et al 2006 JVS REVAS Neacuteovascul 22

ndash Pittaluga lt 40 203 membres Phleacutebologie 2004 surtout reacuteservoir variqueux indeacutependant de la saphegravene strippeacutee

ndash 6 des varices primaires avant toute opeacuteration

Patiente de 84 ans en 2014 C2- C3 IOT des GVS 12 mm agrave droite et 7 mm G au bilan de 2008

A droite LEV en 2008 fibrose complegravete mais reacutecidive par la SAD (abouchement commun)gtLEV + Sapheacutenectomie en 2014

A gauche traiteacutee en 2008 par ESM en 2

seacuteances puis reprise en 2009 pour recanalisation ostiale de 4 mm et nouvelles varices (REVAS post scleacuterose)

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

Fibres radiales Ringlight

Extreacutemiteacute de fibre drsquoULTRA Haute Qualiteacute

Emission lateacuterale gt98 de lrsquoeacutenergie incidente

Certains concurrents ont plus de 15 de perte drsquoeacutenergie due agrave la forme conique et la faible qualiteacute de leur fibre

Fibre Distale raquo et laquo fibre Radiale raquo

Lrsquoeacutemission radiale entraicircne une destruction homogegravene uniquement de la paroi veineuse sansrisque de dommages pour les tissus environnants

bull La deacutelivrance drsquoeacutenergie est maicirctriseacutee bull La fibre radiale Ringlight est ldquosmoothrdquo atraumatique

Effets clinique du Laser

Thrombose intravasculaire pheacutenomegravene de photocoagulation

destruction in situ de la paroi vasculaire la chaleur endommage les diffeacuterentes couches de la paroi veineuse (en deacutegradant lrsquoendothelium et deacutenaturant le collagegravene du support)

Parameacutetrages pour Objectifs theacuterapeutiques optimaux

bull Objectifs = Efficaciteacute Seacutecuriteacute bull = Un effet durable sur la veine (destruction irreacuteversible)bull = effet thermique optimal SANS effet indeacutesirablebull On agit sur

ndash une eacutenergie deacutelivreacutee en Joules cmndash La longueur drsquoonde 1470 nm pour la peacuteneacutetration dans les tissus

et les cibles theacuterapeutiques (sang et eau)ndash Le choix du vecteur lumineux (fibre radiale)ndash Le temps drsquoeacutemission et le mode (continu ou discontinu) (5 agrave 10

sec)ndash La puissance choisie (8 agrave 10 watts) ndash gt notion drsquoablation thermique et de reliquat fibreux

Effet clinique 1470nm amp fibre agrave tir radial

Volume primaire drsquoabsorption

980 nm 1470 nm 1470 nm radial

Fibre distale Fibre radiale

Efficaciteacute prouveacutee en fonction des diffeacuterentes longueurs drsquoonde utiliseacutees et le suivi

810 nm (9 eacutetudes) 4053 - 2335 mois 9504 drsquoocclusion

940 nm (3 eacutetudes) 424 - 816 mois 9513 drsquoocclusion

980 nm (17 eacutetudes) 5525 - 155 mois 955 drsquoocclusion

1064 nm (1 eacutetude) 252 - 19 mois 968 drsquoocclusion

1320 nm (3 eacutetudes) 126 - 736 mois 972 drsquoocclusion

1470 nm (5 eacutetudes) 628 - 76 9972 drsquoocclusion

1500 - 1560 nm (2 eacutetudes)

90 - 6 931 drsquoocclusion

Holmium YAG 2120 nm (1 eacutetude)

99 - 025 100 drsquoocclusion

Proceacutedure au bloc et mateacuteriel

Fibres Ringlight et Ringlight SLIM agrave tir radial Encapsuleacutee a-traumatiqueDiamegravetres 600microm amp 400micromLongueur 3m Connecteur SMA 905Classe laser IIaSteacuterilisation ETOUsage steacuterile usage unique

Kit endo completAiguille de ponction 18GSet drsquointroducteur 13cm Taille 5Fr ou 6FrFil guide

Versions Standard et Slim

Endotherme Laser 1470 eacutecho et pompe agrave tumescence

Avant Proceacutedure

- Consultation consentement devis

- En ambulatoire protocole clinique

- Sous anestheacutesie locale tumescente

- Marquage reacutealiseacute au preacutealable agrave lrsquoaide drsquoun examen eacutecho-doppler

- Attention le MAR est un meacutedecin qui assure lrsquoanalgeacutesie et le bon deacuteroulement de lrsquointervention contrat patient meacutedecin

- gt deacutecision du type drsquoanestheacutesie

Proceacutedure

1 Positionnement 2 Tumescence 3 Retrait de la fibre

Proceacutedure pendant

bull Etapes1) Ponction reacutealiseacutee sous guidage eacutecho ou abord direct

2) Catheacuteteacuterisme de la veine traiteacutee selon la technique de Seldinger (aiguille fil guide et introducteur)

- Ponction auguille ou cathelon 18 G

- Insertion drsquoun fil guide

- Insertion drsquoun catheacuteter (et retrait du fil guide)

- Insertion de la fibre optique steacuterile radiale

3) Placement de la fibre sous la jonction SF ou SP (respect des collateacuterales affeacuterentes)

4) Tumescence reacutealiseacutee le long de la jambe dans le fascia sapheacutenien sous eacutecho

5) Trendelenbourg

6) Retrait de la fibre laser par cm

- Tout le traitement se fait sous controcircle eacutechographique

- Port de lunettes obligatoire durant le traitement laser

Un segment veineux agrave traiterPlacement de la fibre gracircce aux graduations

Segment intervalvulaire de la JSF

SPOT LASER petite saphegravene deacutecubitus

ventral clinique Ste Anne

Reacuteglage du laser

bull Un segment veineux de 35 cm agrave traiter agrave 60 Jcm pour une veine saphegravene de 6 mm

35 pulses (1 cm)

10 w x 6 sec = 60 J cm

PRINCIPEavec fibre radiaire et geacuteneacuterateur 1470 nm

- TIR LASER 7 Agrave 10 WATTS- DUREE 15 Agrave 3 SEC

- TOUS LES 3 MM

- ou tir continu10 Joules x DIAMETRE en mm x LONGUEUR en cm

On garde la mecircme puissance du four mais on cuit plus longtemps si veine plus grosse

Tumescence pourquoi comment

bull Rocircle - Anestheacutesie locale- Protection thermique des tissusenvironnants- Vide la veine saphegravene- Evite les douleurs et heacutematomes- Eloigne les nerfs (protection)

bull Plusieurs tumescences possibles selon les praticiens

- Exemplebull 500 ml Bicarbonate de sodium 14bull 1 flacon de Xylo 1 dans 500 ml de physio reacutefrigeacutereacute

Tumescence du fascia sapheacutenien bed water

Proceacutedure en direct

Retrait de la fibre laquo Motion Control raquo

bull Le systegraveme du laquo Motion control raquo

- Lors du retrait de la fibre un indicateur sonore parameacutetreacute sur le laser permet drsquoadapter la vitesse de retrait de la fibre

La fibre doit ecirctre retireacutee drsquoune graduation (1 cm) agrave chaque signal sonore

bull Ameacuteliorations

- Un guide pour le praticien

- Retrait controcircleacute de la fibre

- Standardisation de la proceacutedure

- Homogeacuteneacuteiteacute de la deacutelivrance drsquoeacutenergie

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure apregraves le laser

bull Post-opeacuteration - Bas de contention (de 7 agrave 15 jours)

- Marche possible immeacutediatement apregraves lrsquoopeacuteration

- Pas de cicatrices (si pas de phleacutebectomies)

- Pas de douleurs post-opeacuteratoire

- Pas drsquoarrecirct de travail ou tregraves peu

- Analgesiques niveau 1 (paracetamol)

- heacuteparine 4 agrave 5 jours

Aspect Echo doppler suivi apregraves LEV

Reacutesultat la JSF ou JSP

Reacutesultat ctrl agrave 2 ans

La proceacutedure LEV

Veine de Giacomini et Petite saphegravene

Laser et phleacutebectomie et conservation du tronc saphegravene

Deacutecubitus ventralC4as

Deacutecubitus dorsal C4bs IOT GVSG 20 mm varices en canyon

Patiente de 44 ans 1 enfant varicose SID et accessoire LEV et Phleacutebectomie

Diffeacuterents types de varices et donc de prise en charge

Techniques souvent compleacutementaires

Phleacutebectomie des tributaires saphegravenes apregraves LEV ou RF

Ou Echo scleacuterose mousse

Tactique opeacuteratoire LEV + Proceacutedure pin stripper pour la partie sus fasciale

Technique de phleacutebectomie

Les reacutecidives nouvelles donnes

bull Les reacutecidives post chirurgicales cf REVAS

bull Les reacutecidives apregraves techniques endoluminales

bull Les reacutecidives apregraves ESM

bull Les reacutecidives par insuffisance veineuse profonde

bull Lrsquoeacutevolution de la maladie variqueuse fataliteacute ou grosse part lieacutee au eacutechecs ou insuffisances de proceacutedures

Reacutecidives

bull REVAS = Reacuteapparition clinique de nouvelles varices apregraves traitement chirurgicalndash =gt Estimeacutees entre 20 et 80 en fonction des

eacutetudes et de la dureacutee du suivi

ndash =gt On estime en moyenne de 25 agrave 50 agrave 5 ans

bull La freacutequence des reacutecidives post-chirurgicalesreste stable malgreacute la standardisation de latechnique et la speacutecialisation des chirurgiens

bull =gt 20 de chirurgie des reacutecidives parmi les varices opeacutereacutees (Pittaluga)

bull =gt 25 des proceacutedures en Angleterre (Egan JVS 2006)

Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill

Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 2006

Etudes prospectives sur les reacutecidives inguinales laquo Neovascularisation ou dystrophie de la LLG raquo post

chirurgicale

ndash Jones 52 agrave 2 ans EJVES 96

ndash De Maesner (long terme) 45 agrave 5 ans JVS 2004

bull =gt Plus les varices reacutesiduelles sont importantes plus le reacuteseau dystrophique lrsquoest aussi

ndash Fischer 2006 JVS sur 1261 membres 424 agrave 4 ans

ndash Perrin et al 2006 JVS REVAS Neacuteovascul 22

ndash Pittaluga lt 40 203 membres Phleacutebologie 2004 surtout reacuteservoir variqueux indeacutependant de la saphegravene strippeacutee

ndash 6 des varices primaires avant toute opeacuteration

Patiente de 84 ans en 2014 C2- C3 IOT des GVS 12 mm agrave droite et 7 mm G au bilan de 2008

A droite LEV en 2008 fibrose complegravete mais reacutecidive par la SAD (abouchement commun)gtLEV + Sapheacutenectomie en 2014

A gauche traiteacutee en 2008 par ESM en 2

seacuteances puis reprise en 2009 pour recanalisation ostiale de 4 mm et nouvelles varices (REVAS post scleacuterose)

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

Fibre Distale raquo et laquo fibre Radiale raquo

Lrsquoeacutemission radiale entraicircne une destruction homogegravene uniquement de la paroi veineuse sansrisque de dommages pour les tissus environnants

bull La deacutelivrance drsquoeacutenergie est maicirctriseacutee bull La fibre radiale Ringlight est ldquosmoothrdquo atraumatique

Effets clinique du Laser

Thrombose intravasculaire pheacutenomegravene de photocoagulation

destruction in situ de la paroi vasculaire la chaleur endommage les diffeacuterentes couches de la paroi veineuse (en deacutegradant lrsquoendothelium et deacutenaturant le collagegravene du support)

Parameacutetrages pour Objectifs theacuterapeutiques optimaux

bull Objectifs = Efficaciteacute Seacutecuriteacute bull = Un effet durable sur la veine (destruction irreacuteversible)bull = effet thermique optimal SANS effet indeacutesirablebull On agit sur

ndash une eacutenergie deacutelivreacutee en Joules cmndash La longueur drsquoonde 1470 nm pour la peacuteneacutetration dans les tissus

et les cibles theacuterapeutiques (sang et eau)ndash Le choix du vecteur lumineux (fibre radiale)ndash Le temps drsquoeacutemission et le mode (continu ou discontinu) (5 agrave 10

sec)ndash La puissance choisie (8 agrave 10 watts) ndash gt notion drsquoablation thermique et de reliquat fibreux

Effet clinique 1470nm amp fibre agrave tir radial

Volume primaire drsquoabsorption

980 nm 1470 nm 1470 nm radial

Fibre distale Fibre radiale

Efficaciteacute prouveacutee en fonction des diffeacuterentes longueurs drsquoonde utiliseacutees et le suivi

810 nm (9 eacutetudes) 4053 - 2335 mois 9504 drsquoocclusion

940 nm (3 eacutetudes) 424 - 816 mois 9513 drsquoocclusion

980 nm (17 eacutetudes) 5525 - 155 mois 955 drsquoocclusion

1064 nm (1 eacutetude) 252 - 19 mois 968 drsquoocclusion

1320 nm (3 eacutetudes) 126 - 736 mois 972 drsquoocclusion

1470 nm (5 eacutetudes) 628 - 76 9972 drsquoocclusion

1500 - 1560 nm (2 eacutetudes)

90 - 6 931 drsquoocclusion

Holmium YAG 2120 nm (1 eacutetude)

99 - 025 100 drsquoocclusion

Proceacutedure au bloc et mateacuteriel

Fibres Ringlight et Ringlight SLIM agrave tir radial Encapsuleacutee a-traumatiqueDiamegravetres 600microm amp 400micromLongueur 3m Connecteur SMA 905Classe laser IIaSteacuterilisation ETOUsage steacuterile usage unique

Kit endo completAiguille de ponction 18GSet drsquointroducteur 13cm Taille 5Fr ou 6FrFil guide

Versions Standard et Slim

Endotherme Laser 1470 eacutecho et pompe agrave tumescence

Avant Proceacutedure

- Consultation consentement devis

- En ambulatoire protocole clinique

- Sous anestheacutesie locale tumescente

- Marquage reacutealiseacute au preacutealable agrave lrsquoaide drsquoun examen eacutecho-doppler

- Attention le MAR est un meacutedecin qui assure lrsquoanalgeacutesie et le bon deacuteroulement de lrsquointervention contrat patient meacutedecin

- gt deacutecision du type drsquoanestheacutesie

Proceacutedure

1 Positionnement 2 Tumescence 3 Retrait de la fibre

Proceacutedure pendant

bull Etapes1) Ponction reacutealiseacutee sous guidage eacutecho ou abord direct

2) Catheacuteteacuterisme de la veine traiteacutee selon la technique de Seldinger (aiguille fil guide et introducteur)

- Ponction auguille ou cathelon 18 G

- Insertion drsquoun fil guide

- Insertion drsquoun catheacuteter (et retrait du fil guide)

- Insertion de la fibre optique steacuterile radiale

3) Placement de la fibre sous la jonction SF ou SP (respect des collateacuterales affeacuterentes)

4) Tumescence reacutealiseacutee le long de la jambe dans le fascia sapheacutenien sous eacutecho

5) Trendelenbourg

6) Retrait de la fibre laser par cm

- Tout le traitement se fait sous controcircle eacutechographique

- Port de lunettes obligatoire durant le traitement laser

Un segment veineux agrave traiterPlacement de la fibre gracircce aux graduations

Segment intervalvulaire de la JSF

SPOT LASER petite saphegravene deacutecubitus

ventral clinique Ste Anne

Reacuteglage du laser

bull Un segment veineux de 35 cm agrave traiter agrave 60 Jcm pour une veine saphegravene de 6 mm

35 pulses (1 cm)

10 w x 6 sec = 60 J cm

PRINCIPEavec fibre radiaire et geacuteneacuterateur 1470 nm

- TIR LASER 7 Agrave 10 WATTS- DUREE 15 Agrave 3 SEC

- TOUS LES 3 MM

- ou tir continu10 Joules x DIAMETRE en mm x LONGUEUR en cm

On garde la mecircme puissance du four mais on cuit plus longtemps si veine plus grosse

Tumescence pourquoi comment

bull Rocircle - Anestheacutesie locale- Protection thermique des tissusenvironnants- Vide la veine saphegravene- Evite les douleurs et heacutematomes- Eloigne les nerfs (protection)

bull Plusieurs tumescences possibles selon les praticiens

- Exemplebull 500 ml Bicarbonate de sodium 14bull 1 flacon de Xylo 1 dans 500 ml de physio reacutefrigeacutereacute

Tumescence du fascia sapheacutenien bed water

Proceacutedure en direct

Retrait de la fibre laquo Motion Control raquo

bull Le systegraveme du laquo Motion control raquo

- Lors du retrait de la fibre un indicateur sonore parameacutetreacute sur le laser permet drsquoadapter la vitesse de retrait de la fibre

La fibre doit ecirctre retireacutee drsquoune graduation (1 cm) agrave chaque signal sonore

bull Ameacuteliorations

- Un guide pour le praticien

- Retrait controcircleacute de la fibre

- Standardisation de la proceacutedure

- Homogeacuteneacuteiteacute de la deacutelivrance drsquoeacutenergie

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure apregraves le laser

bull Post-opeacuteration - Bas de contention (de 7 agrave 15 jours)

- Marche possible immeacutediatement apregraves lrsquoopeacuteration

- Pas de cicatrices (si pas de phleacutebectomies)

- Pas de douleurs post-opeacuteratoire

- Pas drsquoarrecirct de travail ou tregraves peu

- Analgesiques niveau 1 (paracetamol)

- heacuteparine 4 agrave 5 jours

Aspect Echo doppler suivi apregraves LEV

Reacutesultat la JSF ou JSP

Reacutesultat ctrl agrave 2 ans

La proceacutedure LEV

Veine de Giacomini et Petite saphegravene

Laser et phleacutebectomie et conservation du tronc saphegravene

Deacutecubitus ventralC4as

Deacutecubitus dorsal C4bs IOT GVSG 20 mm varices en canyon

Patiente de 44 ans 1 enfant varicose SID et accessoire LEV et Phleacutebectomie

Diffeacuterents types de varices et donc de prise en charge

Techniques souvent compleacutementaires

Phleacutebectomie des tributaires saphegravenes apregraves LEV ou RF

Ou Echo scleacuterose mousse

Tactique opeacuteratoire LEV + Proceacutedure pin stripper pour la partie sus fasciale

Technique de phleacutebectomie

Les reacutecidives nouvelles donnes

bull Les reacutecidives post chirurgicales cf REVAS

bull Les reacutecidives apregraves techniques endoluminales

bull Les reacutecidives apregraves ESM

bull Les reacutecidives par insuffisance veineuse profonde

bull Lrsquoeacutevolution de la maladie variqueuse fataliteacute ou grosse part lieacutee au eacutechecs ou insuffisances de proceacutedures

Reacutecidives

bull REVAS = Reacuteapparition clinique de nouvelles varices apregraves traitement chirurgicalndash =gt Estimeacutees entre 20 et 80 en fonction des

eacutetudes et de la dureacutee du suivi

ndash =gt On estime en moyenne de 25 agrave 50 agrave 5 ans

bull La freacutequence des reacutecidives post-chirurgicalesreste stable malgreacute la standardisation de latechnique et la speacutecialisation des chirurgiens

bull =gt 20 de chirurgie des reacutecidives parmi les varices opeacutereacutees (Pittaluga)

bull =gt 25 des proceacutedures en Angleterre (Egan JVS 2006)

Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill

Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 2006

Etudes prospectives sur les reacutecidives inguinales laquo Neovascularisation ou dystrophie de la LLG raquo post

chirurgicale

ndash Jones 52 agrave 2 ans EJVES 96

ndash De Maesner (long terme) 45 agrave 5 ans JVS 2004

bull =gt Plus les varices reacutesiduelles sont importantes plus le reacuteseau dystrophique lrsquoest aussi

ndash Fischer 2006 JVS sur 1261 membres 424 agrave 4 ans

ndash Perrin et al 2006 JVS REVAS Neacuteovascul 22

ndash Pittaluga lt 40 203 membres Phleacutebologie 2004 surtout reacuteservoir variqueux indeacutependant de la saphegravene strippeacutee

ndash 6 des varices primaires avant toute opeacuteration

Patiente de 84 ans en 2014 C2- C3 IOT des GVS 12 mm agrave droite et 7 mm G au bilan de 2008

A droite LEV en 2008 fibrose complegravete mais reacutecidive par la SAD (abouchement commun)gtLEV + Sapheacutenectomie en 2014

A gauche traiteacutee en 2008 par ESM en 2

seacuteances puis reprise en 2009 pour recanalisation ostiale de 4 mm et nouvelles varices (REVAS post scleacuterose)

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

Effets clinique du Laser

Thrombose intravasculaire pheacutenomegravene de photocoagulation

destruction in situ de la paroi vasculaire la chaleur endommage les diffeacuterentes couches de la paroi veineuse (en deacutegradant lrsquoendothelium et deacutenaturant le collagegravene du support)

Parameacutetrages pour Objectifs theacuterapeutiques optimaux

bull Objectifs = Efficaciteacute Seacutecuriteacute bull = Un effet durable sur la veine (destruction irreacuteversible)bull = effet thermique optimal SANS effet indeacutesirablebull On agit sur

ndash une eacutenergie deacutelivreacutee en Joules cmndash La longueur drsquoonde 1470 nm pour la peacuteneacutetration dans les tissus

et les cibles theacuterapeutiques (sang et eau)ndash Le choix du vecteur lumineux (fibre radiale)ndash Le temps drsquoeacutemission et le mode (continu ou discontinu) (5 agrave 10

sec)ndash La puissance choisie (8 agrave 10 watts) ndash gt notion drsquoablation thermique et de reliquat fibreux

Effet clinique 1470nm amp fibre agrave tir radial

Volume primaire drsquoabsorption

980 nm 1470 nm 1470 nm radial

Fibre distale Fibre radiale

Efficaciteacute prouveacutee en fonction des diffeacuterentes longueurs drsquoonde utiliseacutees et le suivi

810 nm (9 eacutetudes) 4053 - 2335 mois 9504 drsquoocclusion

940 nm (3 eacutetudes) 424 - 816 mois 9513 drsquoocclusion

980 nm (17 eacutetudes) 5525 - 155 mois 955 drsquoocclusion

1064 nm (1 eacutetude) 252 - 19 mois 968 drsquoocclusion

1320 nm (3 eacutetudes) 126 - 736 mois 972 drsquoocclusion

1470 nm (5 eacutetudes) 628 - 76 9972 drsquoocclusion

1500 - 1560 nm (2 eacutetudes)

90 - 6 931 drsquoocclusion

Holmium YAG 2120 nm (1 eacutetude)

99 - 025 100 drsquoocclusion

Proceacutedure au bloc et mateacuteriel

Fibres Ringlight et Ringlight SLIM agrave tir radial Encapsuleacutee a-traumatiqueDiamegravetres 600microm amp 400micromLongueur 3m Connecteur SMA 905Classe laser IIaSteacuterilisation ETOUsage steacuterile usage unique

Kit endo completAiguille de ponction 18GSet drsquointroducteur 13cm Taille 5Fr ou 6FrFil guide

Versions Standard et Slim

Endotherme Laser 1470 eacutecho et pompe agrave tumescence

Avant Proceacutedure

- Consultation consentement devis

- En ambulatoire protocole clinique

- Sous anestheacutesie locale tumescente

- Marquage reacutealiseacute au preacutealable agrave lrsquoaide drsquoun examen eacutecho-doppler

- Attention le MAR est un meacutedecin qui assure lrsquoanalgeacutesie et le bon deacuteroulement de lrsquointervention contrat patient meacutedecin

- gt deacutecision du type drsquoanestheacutesie

Proceacutedure

1 Positionnement 2 Tumescence 3 Retrait de la fibre

Proceacutedure pendant

bull Etapes1) Ponction reacutealiseacutee sous guidage eacutecho ou abord direct

2) Catheacuteteacuterisme de la veine traiteacutee selon la technique de Seldinger (aiguille fil guide et introducteur)

- Ponction auguille ou cathelon 18 G

- Insertion drsquoun fil guide

- Insertion drsquoun catheacuteter (et retrait du fil guide)

- Insertion de la fibre optique steacuterile radiale

3) Placement de la fibre sous la jonction SF ou SP (respect des collateacuterales affeacuterentes)

4) Tumescence reacutealiseacutee le long de la jambe dans le fascia sapheacutenien sous eacutecho

5) Trendelenbourg

6) Retrait de la fibre laser par cm

- Tout le traitement se fait sous controcircle eacutechographique

- Port de lunettes obligatoire durant le traitement laser

Un segment veineux agrave traiterPlacement de la fibre gracircce aux graduations

Segment intervalvulaire de la JSF

SPOT LASER petite saphegravene deacutecubitus

ventral clinique Ste Anne

Reacuteglage du laser

bull Un segment veineux de 35 cm agrave traiter agrave 60 Jcm pour une veine saphegravene de 6 mm

35 pulses (1 cm)

10 w x 6 sec = 60 J cm

PRINCIPEavec fibre radiaire et geacuteneacuterateur 1470 nm

- TIR LASER 7 Agrave 10 WATTS- DUREE 15 Agrave 3 SEC

- TOUS LES 3 MM

- ou tir continu10 Joules x DIAMETRE en mm x LONGUEUR en cm

On garde la mecircme puissance du four mais on cuit plus longtemps si veine plus grosse

Tumescence pourquoi comment

bull Rocircle - Anestheacutesie locale- Protection thermique des tissusenvironnants- Vide la veine saphegravene- Evite les douleurs et heacutematomes- Eloigne les nerfs (protection)

bull Plusieurs tumescences possibles selon les praticiens

- Exemplebull 500 ml Bicarbonate de sodium 14bull 1 flacon de Xylo 1 dans 500 ml de physio reacutefrigeacutereacute

Tumescence du fascia sapheacutenien bed water

Proceacutedure en direct

Retrait de la fibre laquo Motion Control raquo

bull Le systegraveme du laquo Motion control raquo

- Lors du retrait de la fibre un indicateur sonore parameacutetreacute sur le laser permet drsquoadapter la vitesse de retrait de la fibre

La fibre doit ecirctre retireacutee drsquoune graduation (1 cm) agrave chaque signal sonore

bull Ameacuteliorations

- Un guide pour le praticien

- Retrait controcircleacute de la fibre

- Standardisation de la proceacutedure

- Homogeacuteneacuteiteacute de la deacutelivrance drsquoeacutenergie

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure apregraves le laser

bull Post-opeacuteration - Bas de contention (de 7 agrave 15 jours)

- Marche possible immeacutediatement apregraves lrsquoopeacuteration

- Pas de cicatrices (si pas de phleacutebectomies)

- Pas de douleurs post-opeacuteratoire

- Pas drsquoarrecirct de travail ou tregraves peu

- Analgesiques niveau 1 (paracetamol)

- heacuteparine 4 agrave 5 jours

Aspect Echo doppler suivi apregraves LEV

Reacutesultat la JSF ou JSP

Reacutesultat ctrl agrave 2 ans

La proceacutedure LEV

Veine de Giacomini et Petite saphegravene

Laser et phleacutebectomie et conservation du tronc saphegravene

Deacutecubitus ventralC4as

Deacutecubitus dorsal C4bs IOT GVSG 20 mm varices en canyon

Patiente de 44 ans 1 enfant varicose SID et accessoire LEV et Phleacutebectomie

Diffeacuterents types de varices et donc de prise en charge

Techniques souvent compleacutementaires

Phleacutebectomie des tributaires saphegravenes apregraves LEV ou RF

Ou Echo scleacuterose mousse

Tactique opeacuteratoire LEV + Proceacutedure pin stripper pour la partie sus fasciale

Technique de phleacutebectomie

Les reacutecidives nouvelles donnes

bull Les reacutecidives post chirurgicales cf REVAS

bull Les reacutecidives apregraves techniques endoluminales

bull Les reacutecidives apregraves ESM

bull Les reacutecidives par insuffisance veineuse profonde

bull Lrsquoeacutevolution de la maladie variqueuse fataliteacute ou grosse part lieacutee au eacutechecs ou insuffisances de proceacutedures

Reacutecidives

bull REVAS = Reacuteapparition clinique de nouvelles varices apregraves traitement chirurgicalndash =gt Estimeacutees entre 20 et 80 en fonction des

eacutetudes et de la dureacutee du suivi

ndash =gt On estime en moyenne de 25 agrave 50 agrave 5 ans

bull La freacutequence des reacutecidives post-chirurgicalesreste stable malgreacute la standardisation de latechnique et la speacutecialisation des chirurgiens

bull =gt 20 de chirurgie des reacutecidives parmi les varices opeacutereacutees (Pittaluga)

bull =gt 25 des proceacutedures en Angleterre (Egan JVS 2006)

Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill

Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 2006

Etudes prospectives sur les reacutecidives inguinales laquo Neovascularisation ou dystrophie de la LLG raquo post

chirurgicale

ndash Jones 52 agrave 2 ans EJVES 96

ndash De Maesner (long terme) 45 agrave 5 ans JVS 2004

bull =gt Plus les varices reacutesiduelles sont importantes plus le reacuteseau dystrophique lrsquoest aussi

ndash Fischer 2006 JVS sur 1261 membres 424 agrave 4 ans

ndash Perrin et al 2006 JVS REVAS Neacuteovascul 22

ndash Pittaluga lt 40 203 membres Phleacutebologie 2004 surtout reacuteservoir variqueux indeacutependant de la saphegravene strippeacutee

ndash 6 des varices primaires avant toute opeacuteration

Patiente de 84 ans en 2014 C2- C3 IOT des GVS 12 mm agrave droite et 7 mm G au bilan de 2008

A droite LEV en 2008 fibrose complegravete mais reacutecidive par la SAD (abouchement commun)gtLEV + Sapheacutenectomie en 2014

A gauche traiteacutee en 2008 par ESM en 2

seacuteances puis reprise en 2009 pour recanalisation ostiale de 4 mm et nouvelles varices (REVAS post scleacuterose)

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

Parameacutetrages pour Objectifs theacuterapeutiques optimaux

bull Objectifs = Efficaciteacute Seacutecuriteacute bull = Un effet durable sur la veine (destruction irreacuteversible)bull = effet thermique optimal SANS effet indeacutesirablebull On agit sur

ndash une eacutenergie deacutelivreacutee en Joules cmndash La longueur drsquoonde 1470 nm pour la peacuteneacutetration dans les tissus

et les cibles theacuterapeutiques (sang et eau)ndash Le choix du vecteur lumineux (fibre radiale)ndash Le temps drsquoeacutemission et le mode (continu ou discontinu) (5 agrave 10

sec)ndash La puissance choisie (8 agrave 10 watts) ndash gt notion drsquoablation thermique et de reliquat fibreux

Effet clinique 1470nm amp fibre agrave tir radial

Volume primaire drsquoabsorption

980 nm 1470 nm 1470 nm radial

Fibre distale Fibre radiale

Efficaciteacute prouveacutee en fonction des diffeacuterentes longueurs drsquoonde utiliseacutees et le suivi

810 nm (9 eacutetudes) 4053 - 2335 mois 9504 drsquoocclusion

940 nm (3 eacutetudes) 424 - 816 mois 9513 drsquoocclusion

980 nm (17 eacutetudes) 5525 - 155 mois 955 drsquoocclusion

1064 nm (1 eacutetude) 252 - 19 mois 968 drsquoocclusion

1320 nm (3 eacutetudes) 126 - 736 mois 972 drsquoocclusion

1470 nm (5 eacutetudes) 628 - 76 9972 drsquoocclusion

1500 - 1560 nm (2 eacutetudes)

90 - 6 931 drsquoocclusion

Holmium YAG 2120 nm (1 eacutetude)

99 - 025 100 drsquoocclusion

Proceacutedure au bloc et mateacuteriel

Fibres Ringlight et Ringlight SLIM agrave tir radial Encapsuleacutee a-traumatiqueDiamegravetres 600microm amp 400micromLongueur 3m Connecteur SMA 905Classe laser IIaSteacuterilisation ETOUsage steacuterile usage unique

Kit endo completAiguille de ponction 18GSet drsquointroducteur 13cm Taille 5Fr ou 6FrFil guide

Versions Standard et Slim

Endotherme Laser 1470 eacutecho et pompe agrave tumescence

Avant Proceacutedure

- Consultation consentement devis

- En ambulatoire protocole clinique

- Sous anestheacutesie locale tumescente

- Marquage reacutealiseacute au preacutealable agrave lrsquoaide drsquoun examen eacutecho-doppler

- Attention le MAR est un meacutedecin qui assure lrsquoanalgeacutesie et le bon deacuteroulement de lrsquointervention contrat patient meacutedecin

- gt deacutecision du type drsquoanestheacutesie

Proceacutedure

1 Positionnement 2 Tumescence 3 Retrait de la fibre

Proceacutedure pendant

bull Etapes1) Ponction reacutealiseacutee sous guidage eacutecho ou abord direct

2) Catheacuteteacuterisme de la veine traiteacutee selon la technique de Seldinger (aiguille fil guide et introducteur)

- Ponction auguille ou cathelon 18 G

- Insertion drsquoun fil guide

- Insertion drsquoun catheacuteter (et retrait du fil guide)

- Insertion de la fibre optique steacuterile radiale

3) Placement de la fibre sous la jonction SF ou SP (respect des collateacuterales affeacuterentes)

4) Tumescence reacutealiseacutee le long de la jambe dans le fascia sapheacutenien sous eacutecho

5) Trendelenbourg

6) Retrait de la fibre laser par cm

- Tout le traitement se fait sous controcircle eacutechographique

- Port de lunettes obligatoire durant le traitement laser

Un segment veineux agrave traiterPlacement de la fibre gracircce aux graduations

Segment intervalvulaire de la JSF

SPOT LASER petite saphegravene deacutecubitus

ventral clinique Ste Anne

Reacuteglage du laser

bull Un segment veineux de 35 cm agrave traiter agrave 60 Jcm pour une veine saphegravene de 6 mm

35 pulses (1 cm)

10 w x 6 sec = 60 J cm

PRINCIPEavec fibre radiaire et geacuteneacuterateur 1470 nm

- TIR LASER 7 Agrave 10 WATTS- DUREE 15 Agrave 3 SEC

- TOUS LES 3 MM

- ou tir continu10 Joules x DIAMETRE en mm x LONGUEUR en cm

On garde la mecircme puissance du four mais on cuit plus longtemps si veine plus grosse

Tumescence pourquoi comment

bull Rocircle - Anestheacutesie locale- Protection thermique des tissusenvironnants- Vide la veine saphegravene- Evite les douleurs et heacutematomes- Eloigne les nerfs (protection)

bull Plusieurs tumescences possibles selon les praticiens

- Exemplebull 500 ml Bicarbonate de sodium 14bull 1 flacon de Xylo 1 dans 500 ml de physio reacutefrigeacutereacute

Tumescence du fascia sapheacutenien bed water

Proceacutedure en direct

Retrait de la fibre laquo Motion Control raquo

bull Le systegraveme du laquo Motion control raquo

- Lors du retrait de la fibre un indicateur sonore parameacutetreacute sur le laser permet drsquoadapter la vitesse de retrait de la fibre

La fibre doit ecirctre retireacutee drsquoune graduation (1 cm) agrave chaque signal sonore

bull Ameacuteliorations

- Un guide pour le praticien

- Retrait controcircleacute de la fibre

- Standardisation de la proceacutedure

- Homogeacuteneacuteiteacute de la deacutelivrance drsquoeacutenergie

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure apregraves le laser

bull Post-opeacuteration - Bas de contention (de 7 agrave 15 jours)

- Marche possible immeacutediatement apregraves lrsquoopeacuteration

- Pas de cicatrices (si pas de phleacutebectomies)

- Pas de douleurs post-opeacuteratoire

- Pas drsquoarrecirct de travail ou tregraves peu

- Analgesiques niveau 1 (paracetamol)

- heacuteparine 4 agrave 5 jours

Aspect Echo doppler suivi apregraves LEV

Reacutesultat la JSF ou JSP

Reacutesultat ctrl agrave 2 ans

La proceacutedure LEV

Veine de Giacomini et Petite saphegravene

Laser et phleacutebectomie et conservation du tronc saphegravene

Deacutecubitus ventralC4as

Deacutecubitus dorsal C4bs IOT GVSG 20 mm varices en canyon

Patiente de 44 ans 1 enfant varicose SID et accessoire LEV et Phleacutebectomie

Diffeacuterents types de varices et donc de prise en charge

Techniques souvent compleacutementaires

Phleacutebectomie des tributaires saphegravenes apregraves LEV ou RF

Ou Echo scleacuterose mousse

Tactique opeacuteratoire LEV + Proceacutedure pin stripper pour la partie sus fasciale

Technique de phleacutebectomie

Les reacutecidives nouvelles donnes

bull Les reacutecidives post chirurgicales cf REVAS

bull Les reacutecidives apregraves techniques endoluminales

bull Les reacutecidives apregraves ESM

bull Les reacutecidives par insuffisance veineuse profonde

bull Lrsquoeacutevolution de la maladie variqueuse fataliteacute ou grosse part lieacutee au eacutechecs ou insuffisances de proceacutedures

Reacutecidives

bull REVAS = Reacuteapparition clinique de nouvelles varices apregraves traitement chirurgicalndash =gt Estimeacutees entre 20 et 80 en fonction des

eacutetudes et de la dureacutee du suivi

ndash =gt On estime en moyenne de 25 agrave 50 agrave 5 ans

bull La freacutequence des reacutecidives post-chirurgicalesreste stable malgreacute la standardisation de latechnique et la speacutecialisation des chirurgiens

bull =gt 20 de chirurgie des reacutecidives parmi les varices opeacutereacutees (Pittaluga)

bull =gt 25 des proceacutedures en Angleterre (Egan JVS 2006)

Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill

Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 2006

Etudes prospectives sur les reacutecidives inguinales laquo Neovascularisation ou dystrophie de la LLG raquo post

chirurgicale

ndash Jones 52 agrave 2 ans EJVES 96

ndash De Maesner (long terme) 45 agrave 5 ans JVS 2004

bull =gt Plus les varices reacutesiduelles sont importantes plus le reacuteseau dystrophique lrsquoest aussi

ndash Fischer 2006 JVS sur 1261 membres 424 agrave 4 ans

ndash Perrin et al 2006 JVS REVAS Neacuteovascul 22

ndash Pittaluga lt 40 203 membres Phleacutebologie 2004 surtout reacuteservoir variqueux indeacutependant de la saphegravene strippeacutee

ndash 6 des varices primaires avant toute opeacuteration

Patiente de 84 ans en 2014 C2- C3 IOT des GVS 12 mm agrave droite et 7 mm G au bilan de 2008

A droite LEV en 2008 fibrose complegravete mais reacutecidive par la SAD (abouchement commun)gtLEV + Sapheacutenectomie en 2014

A gauche traiteacutee en 2008 par ESM en 2

seacuteances puis reprise en 2009 pour recanalisation ostiale de 4 mm et nouvelles varices (REVAS post scleacuterose)

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

Effet clinique 1470nm amp fibre agrave tir radial

Volume primaire drsquoabsorption

980 nm 1470 nm 1470 nm radial

Fibre distale Fibre radiale

Efficaciteacute prouveacutee en fonction des diffeacuterentes longueurs drsquoonde utiliseacutees et le suivi

810 nm (9 eacutetudes) 4053 - 2335 mois 9504 drsquoocclusion

940 nm (3 eacutetudes) 424 - 816 mois 9513 drsquoocclusion

980 nm (17 eacutetudes) 5525 - 155 mois 955 drsquoocclusion

1064 nm (1 eacutetude) 252 - 19 mois 968 drsquoocclusion

1320 nm (3 eacutetudes) 126 - 736 mois 972 drsquoocclusion

1470 nm (5 eacutetudes) 628 - 76 9972 drsquoocclusion

1500 - 1560 nm (2 eacutetudes)

90 - 6 931 drsquoocclusion

Holmium YAG 2120 nm (1 eacutetude)

99 - 025 100 drsquoocclusion

Proceacutedure au bloc et mateacuteriel

Fibres Ringlight et Ringlight SLIM agrave tir radial Encapsuleacutee a-traumatiqueDiamegravetres 600microm amp 400micromLongueur 3m Connecteur SMA 905Classe laser IIaSteacuterilisation ETOUsage steacuterile usage unique

Kit endo completAiguille de ponction 18GSet drsquointroducteur 13cm Taille 5Fr ou 6FrFil guide

Versions Standard et Slim

Endotherme Laser 1470 eacutecho et pompe agrave tumescence

Avant Proceacutedure

- Consultation consentement devis

- En ambulatoire protocole clinique

- Sous anestheacutesie locale tumescente

- Marquage reacutealiseacute au preacutealable agrave lrsquoaide drsquoun examen eacutecho-doppler

- Attention le MAR est un meacutedecin qui assure lrsquoanalgeacutesie et le bon deacuteroulement de lrsquointervention contrat patient meacutedecin

- gt deacutecision du type drsquoanestheacutesie

Proceacutedure

1 Positionnement 2 Tumescence 3 Retrait de la fibre

Proceacutedure pendant

bull Etapes1) Ponction reacutealiseacutee sous guidage eacutecho ou abord direct

2) Catheacuteteacuterisme de la veine traiteacutee selon la technique de Seldinger (aiguille fil guide et introducteur)

- Ponction auguille ou cathelon 18 G

- Insertion drsquoun fil guide

- Insertion drsquoun catheacuteter (et retrait du fil guide)

- Insertion de la fibre optique steacuterile radiale

3) Placement de la fibre sous la jonction SF ou SP (respect des collateacuterales affeacuterentes)

4) Tumescence reacutealiseacutee le long de la jambe dans le fascia sapheacutenien sous eacutecho

5) Trendelenbourg

6) Retrait de la fibre laser par cm

- Tout le traitement se fait sous controcircle eacutechographique

- Port de lunettes obligatoire durant le traitement laser

Un segment veineux agrave traiterPlacement de la fibre gracircce aux graduations

Segment intervalvulaire de la JSF

SPOT LASER petite saphegravene deacutecubitus

ventral clinique Ste Anne

Reacuteglage du laser

bull Un segment veineux de 35 cm agrave traiter agrave 60 Jcm pour une veine saphegravene de 6 mm

35 pulses (1 cm)

10 w x 6 sec = 60 J cm

PRINCIPEavec fibre radiaire et geacuteneacuterateur 1470 nm

- TIR LASER 7 Agrave 10 WATTS- DUREE 15 Agrave 3 SEC

- TOUS LES 3 MM

- ou tir continu10 Joules x DIAMETRE en mm x LONGUEUR en cm

On garde la mecircme puissance du four mais on cuit plus longtemps si veine plus grosse

Tumescence pourquoi comment

bull Rocircle - Anestheacutesie locale- Protection thermique des tissusenvironnants- Vide la veine saphegravene- Evite les douleurs et heacutematomes- Eloigne les nerfs (protection)

bull Plusieurs tumescences possibles selon les praticiens

- Exemplebull 500 ml Bicarbonate de sodium 14bull 1 flacon de Xylo 1 dans 500 ml de physio reacutefrigeacutereacute

Tumescence du fascia sapheacutenien bed water

Proceacutedure en direct

Retrait de la fibre laquo Motion Control raquo

bull Le systegraveme du laquo Motion control raquo

- Lors du retrait de la fibre un indicateur sonore parameacutetreacute sur le laser permet drsquoadapter la vitesse de retrait de la fibre

La fibre doit ecirctre retireacutee drsquoune graduation (1 cm) agrave chaque signal sonore

bull Ameacuteliorations

- Un guide pour le praticien

- Retrait controcircleacute de la fibre

- Standardisation de la proceacutedure

- Homogeacuteneacuteiteacute de la deacutelivrance drsquoeacutenergie

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure apregraves le laser

bull Post-opeacuteration - Bas de contention (de 7 agrave 15 jours)

- Marche possible immeacutediatement apregraves lrsquoopeacuteration

- Pas de cicatrices (si pas de phleacutebectomies)

- Pas de douleurs post-opeacuteratoire

- Pas drsquoarrecirct de travail ou tregraves peu

- Analgesiques niveau 1 (paracetamol)

- heacuteparine 4 agrave 5 jours

Aspect Echo doppler suivi apregraves LEV

Reacutesultat la JSF ou JSP

Reacutesultat ctrl agrave 2 ans

La proceacutedure LEV

Veine de Giacomini et Petite saphegravene

Laser et phleacutebectomie et conservation du tronc saphegravene

Deacutecubitus ventralC4as

Deacutecubitus dorsal C4bs IOT GVSG 20 mm varices en canyon

Patiente de 44 ans 1 enfant varicose SID et accessoire LEV et Phleacutebectomie

Diffeacuterents types de varices et donc de prise en charge

Techniques souvent compleacutementaires

Phleacutebectomie des tributaires saphegravenes apregraves LEV ou RF

Ou Echo scleacuterose mousse

Tactique opeacuteratoire LEV + Proceacutedure pin stripper pour la partie sus fasciale

Technique de phleacutebectomie

Les reacutecidives nouvelles donnes

bull Les reacutecidives post chirurgicales cf REVAS

bull Les reacutecidives apregraves techniques endoluminales

bull Les reacutecidives apregraves ESM

bull Les reacutecidives par insuffisance veineuse profonde

bull Lrsquoeacutevolution de la maladie variqueuse fataliteacute ou grosse part lieacutee au eacutechecs ou insuffisances de proceacutedures

Reacutecidives

bull REVAS = Reacuteapparition clinique de nouvelles varices apregraves traitement chirurgicalndash =gt Estimeacutees entre 20 et 80 en fonction des

eacutetudes et de la dureacutee du suivi

ndash =gt On estime en moyenne de 25 agrave 50 agrave 5 ans

bull La freacutequence des reacutecidives post-chirurgicalesreste stable malgreacute la standardisation de latechnique et la speacutecialisation des chirurgiens

bull =gt 20 de chirurgie des reacutecidives parmi les varices opeacutereacutees (Pittaluga)

bull =gt 25 des proceacutedures en Angleterre (Egan JVS 2006)

Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill

Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 2006

Etudes prospectives sur les reacutecidives inguinales laquo Neovascularisation ou dystrophie de la LLG raquo post

chirurgicale

ndash Jones 52 agrave 2 ans EJVES 96

ndash De Maesner (long terme) 45 agrave 5 ans JVS 2004

bull =gt Plus les varices reacutesiduelles sont importantes plus le reacuteseau dystrophique lrsquoest aussi

ndash Fischer 2006 JVS sur 1261 membres 424 agrave 4 ans

ndash Perrin et al 2006 JVS REVAS Neacuteovascul 22

ndash Pittaluga lt 40 203 membres Phleacutebologie 2004 surtout reacuteservoir variqueux indeacutependant de la saphegravene strippeacutee

ndash 6 des varices primaires avant toute opeacuteration

Patiente de 84 ans en 2014 C2- C3 IOT des GVS 12 mm agrave droite et 7 mm G au bilan de 2008

A droite LEV en 2008 fibrose complegravete mais reacutecidive par la SAD (abouchement commun)gtLEV + Sapheacutenectomie en 2014

A gauche traiteacutee en 2008 par ESM en 2

seacuteances puis reprise en 2009 pour recanalisation ostiale de 4 mm et nouvelles varices (REVAS post scleacuterose)

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

Efficaciteacute prouveacutee en fonction des diffeacuterentes longueurs drsquoonde utiliseacutees et le suivi

810 nm (9 eacutetudes) 4053 - 2335 mois 9504 drsquoocclusion

940 nm (3 eacutetudes) 424 - 816 mois 9513 drsquoocclusion

980 nm (17 eacutetudes) 5525 - 155 mois 955 drsquoocclusion

1064 nm (1 eacutetude) 252 - 19 mois 968 drsquoocclusion

1320 nm (3 eacutetudes) 126 - 736 mois 972 drsquoocclusion

1470 nm (5 eacutetudes) 628 - 76 9972 drsquoocclusion

1500 - 1560 nm (2 eacutetudes)

90 - 6 931 drsquoocclusion

Holmium YAG 2120 nm (1 eacutetude)

99 - 025 100 drsquoocclusion

Proceacutedure au bloc et mateacuteriel

Fibres Ringlight et Ringlight SLIM agrave tir radial Encapsuleacutee a-traumatiqueDiamegravetres 600microm amp 400micromLongueur 3m Connecteur SMA 905Classe laser IIaSteacuterilisation ETOUsage steacuterile usage unique

Kit endo completAiguille de ponction 18GSet drsquointroducteur 13cm Taille 5Fr ou 6FrFil guide

Versions Standard et Slim

Endotherme Laser 1470 eacutecho et pompe agrave tumescence

Avant Proceacutedure

- Consultation consentement devis

- En ambulatoire protocole clinique

- Sous anestheacutesie locale tumescente

- Marquage reacutealiseacute au preacutealable agrave lrsquoaide drsquoun examen eacutecho-doppler

- Attention le MAR est un meacutedecin qui assure lrsquoanalgeacutesie et le bon deacuteroulement de lrsquointervention contrat patient meacutedecin

- gt deacutecision du type drsquoanestheacutesie

Proceacutedure

1 Positionnement 2 Tumescence 3 Retrait de la fibre

Proceacutedure pendant

bull Etapes1) Ponction reacutealiseacutee sous guidage eacutecho ou abord direct

2) Catheacuteteacuterisme de la veine traiteacutee selon la technique de Seldinger (aiguille fil guide et introducteur)

- Ponction auguille ou cathelon 18 G

- Insertion drsquoun fil guide

- Insertion drsquoun catheacuteter (et retrait du fil guide)

- Insertion de la fibre optique steacuterile radiale

3) Placement de la fibre sous la jonction SF ou SP (respect des collateacuterales affeacuterentes)

4) Tumescence reacutealiseacutee le long de la jambe dans le fascia sapheacutenien sous eacutecho

5) Trendelenbourg

6) Retrait de la fibre laser par cm

- Tout le traitement se fait sous controcircle eacutechographique

- Port de lunettes obligatoire durant le traitement laser

Un segment veineux agrave traiterPlacement de la fibre gracircce aux graduations

Segment intervalvulaire de la JSF

SPOT LASER petite saphegravene deacutecubitus

ventral clinique Ste Anne

Reacuteglage du laser

bull Un segment veineux de 35 cm agrave traiter agrave 60 Jcm pour une veine saphegravene de 6 mm

35 pulses (1 cm)

10 w x 6 sec = 60 J cm

PRINCIPEavec fibre radiaire et geacuteneacuterateur 1470 nm

- TIR LASER 7 Agrave 10 WATTS- DUREE 15 Agrave 3 SEC

- TOUS LES 3 MM

- ou tir continu10 Joules x DIAMETRE en mm x LONGUEUR en cm

On garde la mecircme puissance du four mais on cuit plus longtemps si veine plus grosse

Tumescence pourquoi comment

bull Rocircle - Anestheacutesie locale- Protection thermique des tissusenvironnants- Vide la veine saphegravene- Evite les douleurs et heacutematomes- Eloigne les nerfs (protection)

bull Plusieurs tumescences possibles selon les praticiens

- Exemplebull 500 ml Bicarbonate de sodium 14bull 1 flacon de Xylo 1 dans 500 ml de physio reacutefrigeacutereacute

Tumescence du fascia sapheacutenien bed water

Proceacutedure en direct

Retrait de la fibre laquo Motion Control raquo

bull Le systegraveme du laquo Motion control raquo

- Lors du retrait de la fibre un indicateur sonore parameacutetreacute sur le laser permet drsquoadapter la vitesse de retrait de la fibre

La fibre doit ecirctre retireacutee drsquoune graduation (1 cm) agrave chaque signal sonore

bull Ameacuteliorations

- Un guide pour le praticien

- Retrait controcircleacute de la fibre

- Standardisation de la proceacutedure

- Homogeacuteneacuteiteacute de la deacutelivrance drsquoeacutenergie

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure apregraves le laser

bull Post-opeacuteration - Bas de contention (de 7 agrave 15 jours)

- Marche possible immeacutediatement apregraves lrsquoopeacuteration

- Pas de cicatrices (si pas de phleacutebectomies)

- Pas de douleurs post-opeacuteratoire

- Pas drsquoarrecirct de travail ou tregraves peu

- Analgesiques niveau 1 (paracetamol)

- heacuteparine 4 agrave 5 jours

Aspect Echo doppler suivi apregraves LEV

Reacutesultat la JSF ou JSP

Reacutesultat ctrl agrave 2 ans

La proceacutedure LEV

Veine de Giacomini et Petite saphegravene

Laser et phleacutebectomie et conservation du tronc saphegravene

Deacutecubitus ventralC4as

Deacutecubitus dorsal C4bs IOT GVSG 20 mm varices en canyon

Patiente de 44 ans 1 enfant varicose SID et accessoire LEV et Phleacutebectomie

Diffeacuterents types de varices et donc de prise en charge

Techniques souvent compleacutementaires

Phleacutebectomie des tributaires saphegravenes apregraves LEV ou RF

Ou Echo scleacuterose mousse

Tactique opeacuteratoire LEV + Proceacutedure pin stripper pour la partie sus fasciale

Technique de phleacutebectomie

Les reacutecidives nouvelles donnes

bull Les reacutecidives post chirurgicales cf REVAS

bull Les reacutecidives apregraves techniques endoluminales

bull Les reacutecidives apregraves ESM

bull Les reacutecidives par insuffisance veineuse profonde

bull Lrsquoeacutevolution de la maladie variqueuse fataliteacute ou grosse part lieacutee au eacutechecs ou insuffisances de proceacutedures

Reacutecidives

bull REVAS = Reacuteapparition clinique de nouvelles varices apregraves traitement chirurgicalndash =gt Estimeacutees entre 20 et 80 en fonction des

eacutetudes et de la dureacutee du suivi

ndash =gt On estime en moyenne de 25 agrave 50 agrave 5 ans

bull La freacutequence des reacutecidives post-chirurgicalesreste stable malgreacute la standardisation de latechnique et la speacutecialisation des chirurgiens

bull =gt 20 de chirurgie des reacutecidives parmi les varices opeacutereacutees (Pittaluga)

bull =gt 25 des proceacutedures en Angleterre (Egan JVS 2006)

Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill

Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 2006

Etudes prospectives sur les reacutecidives inguinales laquo Neovascularisation ou dystrophie de la LLG raquo post

chirurgicale

ndash Jones 52 agrave 2 ans EJVES 96

ndash De Maesner (long terme) 45 agrave 5 ans JVS 2004

bull =gt Plus les varices reacutesiduelles sont importantes plus le reacuteseau dystrophique lrsquoest aussi

ndash Fischer 2006 JVS sur 1261 membres 424 agrave 4 ans

ndash Perrin et al 2006 JVS REVAS Neacuteovascul 22

ndash Pittaluga lt 40 203 membres Phleacutebologie 2004 surtout reacuteservoir variqueux indeacutependant de la saphegravene strippeacutee

ndash 6 des varices primaires avant toute opeacuteration

Patiente de 84 ans en 2014 C2- C3 IOT des GVS 12 mm agrave droite et 7 mm G au bilan de 2008

A droite LEV en 2008 fibrose complegravete mais reacutecidive par la SAD (abouchement commun)gtLEV + Sapheacutenectomie en 2014

A gauche traiteacutee en 2008 par ESM en 2

seacuteances puis reprise en 2009 pour recanalisation ostiale de 4 mm et nouvelles varices (REVAS post scleacuterose)

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

Proceacutedure au bloc et mateacuteriel

Fibres Ringlight et Ringlight SLIM agrave tir radial Encapsuleacutee a-traumatiqueDiamegravetres 600microm amp 400micromLongueur 3m Connecteur SMA 905Classe laser IIaSteacuterilisation ETOUsage steacuterile usage unique

Kit endo completAiguille de ponction 18GSet drsquointroducteur 13cm Taille 5Fr ou 6FrFil guide

Versions Standard et Slim

Endotherme Laser 1470 eacutecho et pompe agrave tumescence

Avant Proceacutedure

- Consultation consentement devis

- En ambulatoire protocole clinique

- Sous anestheacutesie locale tumescente

- Marquage reacutealiseacute au preacutealable agrave lrsquoaide drsquoun examen eacutecho-doppler

- Attention le MAR est un meacutedecin qui assure lrsquoanalgeacutesie et le bon deacuteroulement de lrsquointervention contrat patient meacutedecin

- gt deacutecision du type drsquoanestheacutesie

Proceacutedure

1 Positionnement 2 Tumescence 3 Retrait de la fibre

Proceacutedure pendant

bull Etapes1) Ponction reacutealiseacutee sous guidage eacutecho ou abord direct

2) Catheacuteteacuterisme de la veine traiteacutee selon la technique de Seldinger (aiguille fil guide et introducteur)

- Ponction auguille ou cathelon 18 G

- Insertion drsquoun fil guide

- Insertion drsquoun catheacuteter (et retrait du fil guide)

- Insertion de la fibre optique steacuterile radiale

3) Placement de la fibre sous la jonction SF ou SP (respect des collateacuterales affeacuterentes)

4) Tumescence reacutealiseacutee le long de la jambe dans le fascia sapheacutenien sous eacutecho

5) Trendelenbourg

6) Retrait de la fibre laser par cm

- Tout le traitement se fait sous controcircle eacutechographique

- Port de lunettes obligatoire durant le traitement laser

Un segment veineux agrave traiterPlacement de la fibre gracircce aux graduations

Segment intervalvulaire de la JSF

SPOT LASER petite saphegravene deacutecubitus

ventral clinique Ste Anne

Reacuteglage du laser

bull Un segment veineux de 35 cm agrave traiter agrave 60 Jcm pour une veine saphegravene de 6 mm

35 pulses (1 cm)

10 w x 6 sec = 60 J cm

PRINCIPEavec fibre radiaire et geacuteneacuterateur 1470 nm

- TIR LASER 7 Agrave 10 WATTS- DUREE 15 Agrave 3 SEC

- TOUS LES 3 MM

- ou tir continu10 Joules x DIAMETRE en mm x LONGUEUR en cm

On garde la mecircme puissance du four mais on cuit plus longtemps si veine plus grosse

Tumescence pourquoi comment

bull Rocircle - Anestheacutesie locale- Protection thermique des tissusenvironnants- Vide la veine saphegravene- Evite les douleurs et heacutematomes- Eloigne les nerfs (protection)

bull Plusieurs tumescences possibles selon les praticiens

- Exemplebull 500 ml Bicarbonate de sodium 14bull 1 flacon de Xylo 1 dans 500 ml de physio reacutefrigeacutereacute

Tumescence du fascia sapheacutenien bed water

Proceacutedure en direct

Retrait de la fibre laquo Motion Control raquo

bull Le systegraveme du laquo Motion control raquo

- Lors du retrait de la fibre un indicateur sonore parameacutetreacute sur le laser permet drsquoadapter la vitesse de retrait de la fibre

La fibre doit ecirctre retireacutee drsquoune graduation (1 cm) agrave chaque signal sonore

bull Ameacuteliorations

- Un guide pour le praticien

- Retrait controcircleacute de la fibre

- Standardisation de la proceacutedure

- Homogeacuteneacuteiteacute de la deacutelivrance drsquoeacutenergie

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure apregraves le laser

bull Post-opeacuteration - Bas de contention (de 7 agrave 15 jours)

- Marche possible immeacutediatement apregraves lrsquoopeacuteration

- Pas de cicatrices (si pas de phleacutebectomies)

- Pas de douleurs post-opeacuteratoire

- Pas drsquoarrecirct de travail ou tregraves peu

- Analgesiques niveau 1 (paracetamol)

- heacuteparine 4 agrave 5 jours

Aspect Echo doppler suivi apregraves LEV

Reacutesultat la JSF ou JSP

Reacutesultat ctrl agrave 2 ans

La proceacutedure LEV

Veine de Giacomini et Petite saphegravene

Laser et phleacutebectomie et conservation du tronc saphegravene

Deacutecubitus ventralC4as

Deacutecubitus dorsal C4bs IOT GVSG 20 mm varices en canyon

Patiente de 44 ans 1 enfant varicose SID et accessoire LEV et Phleacutebectomie

Diffeacuterents types de varices et donc de prise en charge

Techniques souvent compleacutementaires

Phleacutebectomie des tributaires saphegravenes apregraves LEV ou RF

Ou Echo scleacuterose mousse

Tactique opeacuteratoire LEV + Proceacutedure pin stripper pour la partie sus fasciale

Technique de phleacutebectomie

Les reacutecidives nouvelles donnes

bull Les reacutecidives post chirurgicales cf REVAS

bull Les reacutecidives apregraves techniques endoluminales

bull Les reacutecidives apregraves ESM

bull Les reacutecidives par insuffisance veineuse profonde

bull Lrsquoeacutevolution de la maladie variqueuse fataliteacute ou grosse part lieacutee au eacutechecs ou insuffisances de proceacutedures

Reacutecidives

bull REVAS = Reacuteapparition clinique de nouvelles varices apregraves traitement chirurgicalndash =gt Estimeacutees entre 20 et 80 en fonction des

eacutetudes et de la dureacutee du suivi

ndash =gt On estime en moyenne de 25 agrave 50 agrave 5 ans

bull La freacutequence des reacutecidives post-chirurgicalesreste stable malgreacute la standardisation de latechnique et la speacutecialisation des chirurgiens

bull =gt 20 de chirurgie des reacutecidives parmi les varices opeacutereacutees (Pittaluga)

bull =gt 25 des proceacutedures en Angleterre (Egan JVS 2006)

Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill

Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 2006

Etudes prospectives sur les reacutecidives inguinales laquo Neovascularisation ou dystrophie de la LLG raquo post

chirurgicale

ndash Jones 52 agrave 2 ans EJVES 96

ndash De Maesner (long terme) 45 agrave 5 ans JVS 2004

bull =gt Plus les varices reacutesiduelles sont importantes plus le reacuteseau dystrophique lrsquoest aussi

ndash Fischer 2006 JVS sur 1261 membres 424 agrave 4 ans

ndash Perrin et al 2006 JVS REVAS Neacuteovascul 22

ndash Pittaluga lt 40 203 membres Phleacutebologie 2004 surtout reacuteservoir variqueux indeacutependant de la saphegravene strippeacutee

ndash 6 des varices primaires avant toute opeacuteration

Patiente de 84 ans en 2014 C2- C3 IOT des GVS 12 mm agrave droite et 7 mm G au bilan de 2008

A droite LEV en 2008 fibrose complegravete mais reacutecidive par la SAD (abouchement commun)gtLEV + Sapheacutenectomie en 2014

A gauche traiteacutee en 2008 par ESM en 2

seacuteances puis reprise en 2009 pour recanalisation ostiale de 4 mm et nouvelles varices (REVAS post scleacuterose)

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

Avant Proceacutedure

- Consultation consentement devis

- En ambulatoire protocole clinique

- Sous anestheacutesie locale tumescente

- Marquage reacutealiseacute au preacutealable agrave lrsquoaide drsquoun examen eacutecho-doppler

- Attention le MAR est un meacutedecin qui assure lrsquoanalgeacutesie et le bon deacuteroulement de lrsquointervention contrat patient meacutedecin

- gt deacutecision du type drsquoanestheacutesie

Proceacutedure

1 Positionnement 2 Tumescence 3 Retrait de la fibre

Proceacutedure pendant

bull Etapes1) Ponction reacutealiseacutee sous guidage eacutecho ou abord direct

2) Catheacuteteacuterisme de la veine traiteacutee selon la technique de Seldinger (aiguille fil guide et introducteur)

- Ponction auguille ou cathelon 18 G

- Insertion drsquoun fil guide

- Insertion drsquoun catheacuteter (et retrait du fil guide)

- Insertion de la fibre optique steacuterile radiale

3) Placement de la fibre sous la jonction SF ou SP (respect des collateacuterales affeacuterentes)

4) Tumescence reacutealiseacutee le long de la jambe dans le fascia sapheacutenien sous eacutecho

5) Trendelenbourg

6) Retrait de la fibre laser par cm

- Tout le traitement se fait sous controcircle eacutechographique

- Port de lunettes obligatoire durant le traitement laser

Un segment veineux agrave traiterPlacement de la fibre gracircce aux graduations

Segment intervalvulaire de la JSF

SPOT LASER petite saphegravene deacutecubitus

ventral clinique Ste Anne

Reacuteglage du laser

bull Un segment veineux de 35 cm agrave traiter agrave 60 Jcm pour une veine saphegravene de 6 mm

35 pulses (1 cm)

10 w x 6 sec = 60 J cm

PRINCIPEavec fibre radiaire et geacuteneacuterateur 1470 nm

- TIR LASER 7 Agrave 10 WATTS- DUREE 15 Agrave 3 SEC

- TOUS LES 3 MM

- ou tir continu10 Joules x DIAMETRE en mm x LONGUEUR en cm

On garde la mecircme puissance du four mais on cuit plus longtemps si veine plus grosse

Tumescence pourquoi comment

bull Rocircle - Anestheacutesie locale- Protection thermique des tissusenvironnants- Vide la veine saphegravene- Evite les douleurs et heacutematomes- Eloigne les nerfs (protection)

bull Plusieurs tumescences possibles selon les praticiens

- Exemplebull 500 ml Bicarbonate de sodium 14bull 1 flacon de Xylo 1 dans 500 ml de physio reacutefrigeacutereacute

Tumescence du fascia sapheacutenien bed water

Proceacutedure en direct

Retrait de la fibre laquo Motion Control raquo

bull Le systegraveme du laquo Motion control raquo

- Lors du retrait de la fibre un indicateur sonore parameacutetreacute sur le laser permet drsquoadapter la vitesse de retrait de la fibre

La fibre doit ecirctre retireacutee drsquoune graduation (1 cm) agrave chaque signal sonore

bull Ameacuteliorations

- Un guide pour le praticien

- Retrait controcircleacute de la fibre

- Standardisation de la proceacutedure

- Homogeacuteneacuteiteacute de la deacutelivrance drsquoeacutenergie

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure apregraves le laser

bull Post-opeacuteration - Bas de contention (de 7 agrave 15 jours)

- Marche possible immeacutediatement apregraves lrsquoopeacuteration

- Pas de cicatrices (si pas de phleacutebectomies)

- Pas de douleurs post-opeacuteratoire

- Pas drsquoarrecirct de travail ou tregraves peu

- Analgesiques niveau 1 (paracetamol)

- heacuteparine 4 agrave 5 jours

Aspect Echo doppler suivi apregraves LEV

Reacutesultat la JSF ou JSP

Reacutesultat ctrl agrave 2 ans

La proceacutedure LEV

Veine de Giacomini et Petite saphegravene

Laser et phleacutebectomie et conservation du tronc saphegravene

Deacutecubitus ventralC4as

Deacutecubitus dorsal C4bs IOT GVSG 20 mm varices en canyon

Patiente de 44 ans 1 enfant varicose SID et accessoire LEV et Phleacutebectomie

Diffeacuterents types de varices et donc de prise en charge

Techniques souvent compleacutementaires

Phleacutebectomie des tributaires saphegravenes apregraves LEV ou RF

Ou Echo scleacuterose mousse

Tactique opeacuteratoire LEV + Proceacutedure pin stripper pour la partie sus fasciale

Technique de phleacutebectomie

Les reacutecidives nouvelles donnes

bull Les reacutecidives post chirurgicales cf REVAS

bull Les reacutecidives apregraves techniques endoluminales

bull Les reacutecidives apregraves ESM

bull Les reacutecidives par insuffisance veineuse profonde

bull Lrsquoeacutevolution de la maladie variqueuse fataliteacute ou grosse part lieacutee au eacutechecs ou insuffisances de proceacutedures

Reacutecidives

bull REVAS = Reacuteapparition clinique de nouvelles varices apregraves traitement chirurgicalndash =gt Estimeacutees entre 20 et 80 en fonction des

eacutetudes et de la dureacutee du suivi

ndash =gt On estime en moyenne de 25 agrave 50 agrave 5 ans

bull La freacutequence des reacutecidives post-chirurgicalesreste stable malgreacute la standardisation de latechnique et la speacutecialisation des chirurgiens

bull =gt 20 de chirurgie des reacutecidives parmi les varices opeacutereacutees (Pittaluga)

bull =gt 25 des proceacutedures en Angleterre (Egan JVS 2006)

Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill

Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 2006

Etudes prospectives sur les reacutecidives inguinales laquo Neovascularisation ou dystrophie de la LLG raquo post

chirurgicale

ndash Jones 52 agrave 2 ans EJVES 96

ndash De Maesner (long terme) 45 agrave 5 ans JVS 2004

bull =gt Plus les varices reacutesiduelles sont importantes plus le reacuteseau dystrophique lrsquoest aussi

ndash Fischer 2006 JVS sur 1261 membres 424 agrave 4 ans

ndash Perrin et al 2006 JVS REVAS Neacuteovascul 22

ndash Pittaluga lt 40 203 membres Phleacutebologie 2004 surtout reacuteservoir variqueux indeacutependant de la saphegravene strippeacutee

ndash 6 des varices primaires avant toute opeacuteration

Patiente de 84 ans en 2014 C2- C3 IOT des GVS 12 mm agrave droite et 7 mm G au bilan de 2008

A droite LEV en 2008 fibrose complegravete mais reacutecidive par la SAD (abouchement commun)gtLEV + Sapheacutenectomie en 2014

A gauche traiteacutee en 2008 par ESM en 2

seacuteances puis reprise en 2009 pour recanalisation ostiale de 4 mm et nouvelles varices (REVAS post scleacuterose)

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

Proceacutedure

1 Positionnement 2 Tumescence 3 Retrait de la fibre

Proceacutedure pendant

bull Etapes1) Ponction reacutealiseacutee sous guidage eacutecho ou abord direct

2) Catheacuteteacuterisme de la veine traiteacutee selon la technique de Seldinger (aiguille fil guide et introducteur)

- Ponction auguille ou cathelon 18 G

- Insertion drsquoun fil guide

- Insertion drsquoun catheacuteter (et retrait du fil guide)

- Insertion de la fibre optique steacuterile radiale

3) Placement de la fibre sous la jonction SF ou SP (respect des collateacuterales affeacuterentes)

4) Tumescence reacutealiseacutee le long de la jambe dans le fascia sapheacutenien sous eacutecho

5) Trendelenbourg

6) Retrait de la fibre laser par cm

- Tout le traitement se fait sous controcircle eacutechographique

- Port de lunettes obligatoire durant le traitement laser

Un segment veineux agrave traiterPlacement de la fibre gracircce aux graduations

Segment intervalvulaire de la JSF

SPOT LASER petite saphegravene deacutecubitus

ventral clinique Ste Anne

Reacuteglage du laser

bull Un segment veineux de 35 cm agrave traiter agrave 60 Jcm pour une veine saphegravene de 6 mm

35 pulses (1 cm)

10 w x 6 sec = 60 J cm

PRINCIPEavec fibre radiaire et geacuteneacuterateur 1470 nm

- TIR LASER 7 Agrave 10 WATTS- DUREE 15 Agrave 3 SEC

- TOUS LES 3 MM

- ou tir continu10 Joules x DIAMETRE en mm x LONGUEUR en cm

On garde la mecircme puissance du four mais on cuit plus longtemps si veine plus grosse

Tumescence pourquoi comment

bull Rocircle - Anestheacutesie locale- Protection thermique des tissusenvironnants- Vide la veine saphegravene- Evite les douleurs et heacutematomes- Eloigne les nerfs (protection)

bull Plusieurs tumescences possibles selon les praticiens

- Exemplebull 500 ml Bicarbonate de sodium 14bull 1 flacon de Xylo 1 dans 500 ml de physio reacutefrigeacutereacute

Tumescence du fascia sapheacutenien bed water

Proceacutedure en direct

Retrait de la fibre laquo Motion Control raquo

bull Le systegraveme du laquo Motion control raquo

- Lors du retrait de la fibre un indicateur sonore parameacutetreacute sur le laser permet drsquoadapter la vitesse de retrait de la fibre

La fibre doit ecirctre retireacutee drsquoune graduation (1 cm) agrave chaque signal sonore

bull Ameacuteliorations

- Un guide pour le praticien

- Retrait controcircleacute de la fibre

- Standardisation de la proceacutedure

- Homogeacuteneacuteiteacute de la deacutelivrance drsquoeacutenergie

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure apregraves le laser

bull Post-opeacuteration - Bas de contention (de 7 agrave 15 jours)

- Marche possible immeacutediatement apregraves lrsquoopeacuteration

- Pas de cicatrices (si pas de phleacutebectomies)

- Pas de douleurs post-opeacuteratoire

- Pas drsquoarrecirct de travail ou tregraves peu

- Analgesiques niveau 1 (paracetamol)

- heacuteparine 4 agrave 5 jours

Aspect Echo doppler suivi apregraves LEV

Reacutesultat la JSF ou JSP

Reacutesultat ctrl agrave 2 ans

La proceacutedure LEV

Veine de Giacomini et Petite saphegravene

Laser et phleacutebectomie et conservation du tronc saphegravene

Deacutecubitus ventralC4as

Deacutecubitus dorsal C4bs IOT GVSG 20 mm varices en canyon

Patiente de 44 ans 1 enfant varicose SID et accessoire LEV et Phleacutebectomie

Diffeacuterents types de varices et donc de prise en charge

Techniques souvent compleacutementaires

Phleacutebectomie des tributaires saphegravenes apregraves LEV ou RF

Ou Echo scleacuterose mousse

Tactique opeacuteratoire LEV + Proceacutedure pin stripper pour la partie sus fasciale

Technique de phleacutebectomie

Les reacutecidives nouvelles donnes

bull Les reacutecidives post chirurgicales cf REVAS

bull Les reacutecidives apregraves techniques endoluminales

bull Les reacutecidives apregraves ESM

bull Les reacutecidives par insuffisance veineuse profonde

bull Lrsquoeacutevolution de la maladie variqueuse fataliteacute ou grosse part lieacutee au eacutechecs ou insuffisances de proceacutedures

Reacutecidives

bull REVAS = Reacuteapparition clinique de nouvelles varices apregraves traitement chirurgicalndash =gt Estimeacutees entre 20 et 80 en fonction des

eacutetudes et de la dureacutee du suivi

ndash =gt On estime en moyenne de 25 agrave 50 agrave 5 ans

bull La freacutequence des reacutecidives post-chirurgicalesreste stable malgreacute la standardisation de latechnique et la speacutecialisation des chirurgiens

bull =gt 20 de chirurgie des reacutecidives parmi les varices opeacutereacutees (Pittaluga)

bull =gt 25 des proceacutedures en Angleterre (Egan JVS 2006)

Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill

Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 2006

Etudes prospectives sur les reacutecidives inguinales laquo Neovascularisation ou dystrophie de la LLG raquo post

chirurgicale

ndash Jones 52 agrave 2 ans EJVES 96

ndash De Maesner (long terme) 45 agrave 5 ans JVS 2004

bull =gt Plus les varices reacutesiduelles sont importantes plus le reacuteseau dystrophique lrsquoest aussi

ndash Fischer 2006 JVS sur 1261 membres 424 agrave 4 ans

ndash Perrin et al 2006 JVS REVAS Neacuteovascul 22

ndash Pittaluga lt 40 203 membres Phleacutebologie 2004 surtout reacuteservoir variqueux indeacutependant de la saphegravene strippeacutee

ndash 6 des varices primaires avant toute opeacuteration

Patiente de 84 ans en 2014 C2- C3 IOT des GVS 12 mm agrave droite et 7 mm G au bilan de 2008

A droite LEV en 2008 fibrose complegravete mais reacutecidive par la SAD (abouchement commun)gtLEV + Sapheacutenectomie en 2014

A gauche traiteacutee en 2008 par ESM en 2

seacuteances puis reprise en 2009 pour recanalisation ostiale de 4 mm et nouvelles varices (REVAS post scleacuterose)

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

Proceacutedure pendant

bull Etapes1) Ponction reacutealiseacutee sous guidage eacutecho ou abord direct

2) Catheacuteteacuterisme de la veine traiteacutee selon la technique de Seldinger (aiguille fil guide et introducteur)

- Ponction auguille ou cathelon 18 G

- Insertion drsquoun fil guide

- Insertion drsquoun catheacuteter (et retrait du fil guide)

- Insertion de la fibre optique steacuterile radiale

3) Placement de la fibre sous la jonction SF ou SP (respect des collateacuterales affeacuterentes)

4) Tumescence reacutealiseacutee le long de la jambe dans le fascia sapheacutenien sous eacutecho

5) Trendelenbourg

6) Retrait de la fibre laser par cm

- Tout le traitement se fait sous controcircle eacutechographique

- Port de lunettes obligatoire durant le traitement laser

Un segment veineux agrave traiterPlacement de la fibre gracircce aux graduations

Segment intervalvulaire de la JSF

SPOT LASER petite saphegravene deacutecubitus

ventral clinique Ste Anne

Reacuteglage du laser

bull Un segment veineux de 35 cm agrave traiter agrave 60 Jcm pour une veine saphegravene de 6 mm

35 pulses (1 cm)

10 w x 6 sec = 60 J cm

PRINCIPEavec fibre radiaire et geacuteneacuterateur 1470 nm

- TIR LASER 7 Agrave 10 WATTS- DUREE 15 Agrave 3 SEC

- TOUS LES 3 MM

- ou tir continu10 Joules x DIAMETRE en mm x LONGUEUR en cm

On garde la mecircme puissance du four mais on cuit plus longtemps si veine plus grosse

Tumescence pourquoi comment

bull Rocircle - Anestheacutesie locale- Protection thermique des tissusenvironnants- Vide la veine saphegravene- Evite les douleurs et heacutematomes- Eloigne les nerfs (protection)

bull Plusieurs tumescences possibles selon les praticiens

- Exemplebull 500 ml Bicarbonate de sodium 14bull 1 flacon de Xylo 1 dans 500 ml de physio reacutefrigeacutereacute

Tumescence du fascia sapheacutenien bed water

Proceacutedure en direct

Retrait de la fibre laquo Motion Control raquo

bull Le systegraveme du laquo Motion control raquo

- Lors du retrait de la fibre un indicateur sonore parameacutetreacute sur le laser permet drsquoadapter la vitesse de retrait de la fibre

La fibre doit ecirctre retireacutee drsquoune graduation (1 cm) agrave chaque signal sonore

bull Ameacuteliorations

- Un guide pour le praticien

- Retrait controcircleacute de la fibre

- Standardisation de la proceacutedure

- Homogeacuteneacuteiteacute de la deacutelivrance drsquoeacutenergie

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure apregraves le laser

bull Post-opeacuteration - Bas de contention (de 7 agrave 15 jours)

- Marche possible immeacutediatement apregraves lrsquoopeacuteration

- Pas de cicatrices (si pas de phleacutebectomies)

- Pas de douleurs post-opeacuteratoire

- Pas drsquoarrecirct de travail ou tregraves peu

- Analgesiques niveau 1 (paracetamol)

- heacuteparine 4 agrave 5 jours

Aspect Echo doppler suivi apregraves LEV

Reacutesultat la JSF ou JSP

Reacutesultat ctrl agrave 2 ans

La proceacutedure LEV

Veine de Giacomini et Petite saphegravene

Laser et phleacutebectomie et conservation du tronc saphegravene

Deacutecubitus ventralC4as

Deacutecubitus dorsal C4bs IOT GVSG 20 mm varices en canyon

Patiente de 44 ans 1 enfant varicose SID et accessoire LEV et Phleacutebectomie

Diffeacuterents types de varices et donc de prise en charge

Techniques souvent compleacutementaires

Phleacutebectomie des tributaires saphegravenes apregraves LEV ou RF

Ou Echo scleacuterose mousse

Tactique opeacuteratoire LEV + Proceacutedure pin stripper pour la partie sus fasciale

Technique de phleacutebectomie

Les reacutecidives nouvelles donnes

bull Les reacutecidives post chirurgicales cf REVAS

bull Les reacutecidives apregraves techniques endoluminales

bull Les reacutecidives apregraves ESM

bull Les reacutecidives par insuffisance veineuse profonde

bull Lrsquoeacutevolution de la maladie variqueuse fataliteacute ou grosse part lieacutee au eacutechecs ou insuffisances de proceacutedures

Reacutecidives

bull REVAS = Reacuteapparition clinique de nouvelles varices apregraves traitement chirurgicalndash =gt Estimeacutees entre 20 et 80 en fonction des

eacutetudes et de la dureacutee du suivi

ndash =gt On estime en moyenne de 25 agrave 50 agrave 5 ans

bull La freacutequence des reacutecidives post-chirurgicalesreste stable malgreacute la standardisation de latechnique et la speacutecialisation des chirurgiens

bull =gt 20 de chirurgie des reacutecidives parmi les varices opeacutereacutees (Pittaluga)

bull =gt 25 des proceacutedures en Angleterre (Egan JVS 2006)

Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill

Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 2006

Etudes prospectives sur les reacutecidives inguinales laquo Neovascularisation ou dystrophie de la LLG raquo post

chirurgicale

ndash Jones 52 agrave 2 ans EJVES 96

ndash De Maesner (long terme) 45 agrave 5 ans JVS 2004

bull =gt Plus les varices reacutesiduelles sont importantes plus le reacuteseau dystrophique lrsquoest aussi

ndash Fischer 2006 JVS sur 1261 membres 424 agrave 4 ans

ndash Perrin et al 2006 JVS REVAS Neacuteovascul 22

ndash Pittaluga lt 40 203 membres Phleacutebologie 2004 surtout reacuteservoir variqueux indeacutependant de la saphegravene strippeacutee

ndash 6 des varices primaires avant toute opeacuteration

Patiente de 84 ans en 2014 C2- C3 IOT des GVS 12 mm agrave droite et 7 mm G au bilan de 2008

A droite LEV en 2008 fibrose complegravete mais reacutecidive par la SAD (abouchement commun)gtLEV + Sapheacutenectomie en 2014

A gauche traiteacutee en 2008 par ESM en 2

seacuteances puis reprise en 2009 pour recanalisation ostiale de 4 mm et nouvelles varices (REVAS post scleacuterose)

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

Segment intervalvulaire de la JSF

SPOT LASER petite saphegravene deacutecubitus

ventral clinique Ste Anne

Reacuteglage du laser

bull Un segment veineux de 35 cm agrave traiter agrave 60 Jcm pour une veine saphegravene de 6 mm

35 pulses (1 cm)

10 w x 6 sec = 60 J cm

PRINCIPEavec fibre radiaire et geacuteneacuterateur 1470 nm

- TIR LASER 7 Agrave 10 WATTS- DUREE 15 Agrave 3 SEC

- TOUS LES 3 MM

- ou tir continu10 Joules x DIAMETRE en mm x LONGUEUR en cm

On garde la mecircme puissance du four mais on cuit plus longtemps si veine plus grosse

Tumescence pourquoi comment

bull Rocircle - Anestheacutesie locale- Protection thermique des tissusenvironnants- Vide la veine saphegravene- Evite les douleurs et heacutematomes- Eloigne les nerfs (protection)

bull Plusieurs tumescences possibles selon les praticiens

- Exemplebull 500 ml Bicarbonate de sodium 14bull 1 flacon de Xylo 1 dans 500 ml de physio reacutefrigeacutereacute

Tumescence du fascia sapheacutenien bed water

Proceacutedure en direct

Retrait de la fibre laquo Motion Control raquo

bull Le systegraveme du laquo Motion control raquo

- Lors du retrait de la fibre un indicateur sonore parameacutetreacute sur le laser permet drsquoadapter la vitesse de retrait de la fibre

La fibre doit ecirctre retireacutee drsquoune graduation (1 cm) agrave chaque signal sonore

bull Ameacuteliorations

- Un guide pour le praticien

- Retrait controcircleacute de la fibre

- Standardisation de la proceacutedure

- Homogeacuteneacuteiteacute de la deacutelivrance drsquoeacutenergie

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure apregraves le laser

bull Post-opeacuteration - Bas de contention (de 7 agrave 15 jours)

- Marche possible immeacutediatement apregraves lrsquoopeacuteration

- Pas de cicatrices (si pas de phleacutebectomies)

- Pas de douleurs post-opeacuteratoire

- Pas drsquoarrecirct de travail ou tregraves peu

- Analgesiques niveau 1 (paracetamol)

- heacuteparine 4 agrave 5 jours

Aspect Echo doppler suivi apregraves LEV

Reacutesultat la JSF ou JSP

Reacutesultat ctrl agrave 2 ans

La proceacutedure LEV

Veine de Giacomini et Petite saphegravene

Laser et phleacutebectomie et conservation du tronc saphegravene

Deacutecubitus ventralC4as

Deacutecubitus dorsal C4bs IOT GVSG 20 mm varices en canyon

Patiente de 44 ans 1 enfant varicose SID et accessoire LEV et Phleacutebectomie

Diffeacuterents types de varices et donc de prise en charge

Techniques souvent compleacutementaires

Phleacutebectomie des tributaires saphegravenes apregraves LEV ou RF

Ou Echo scleacuterose mousse

Tactique opeacuteratoire LEV + Proceacutedure pin stripper pour la partie sus fasciale

Technique de phleacutebectomie

Les reacutecidives nouvelles donnes

bull Les reacutecidives post chirurgicales cf REVAS

bull Les reacutecidives apregraves techniques endoluminales

bull Les reacutecidives apregraves ESM

bull Les reacutecidives par insuffisance veineuse profonde

bull Lrsquoeacutevolution de la maladie variqueuse fataliteacute ou grosse part lieacutee au eacutechecs ou insuffisances de proceacutedures

Reacutecidives

bull REVAS = Reacuteapparition clinique de nouvelles varices apregraves traitement chirurgicalndash =gt Estimeacutees entre 20 et 80 en fonction des

eacutetudes et de la dureacutee du suivi

ndash =gt On estime en moyenne de 25 agrave 50 agrave 5 ans

bull La freacutequence des reacutecidives post-chirurgicalesreste stable malgreacute la standardisation de latechnique et la speacutecialisation des chirurgiens

bull =gt 20 de chirurgie des reacutecidives parmi les varices opeacutereacutees (Pittaluga)

bull =gt 25 des proceacutedures en Angleterre (Egan JVS 2006)

Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill

Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 2006

Etudes prospectives sur les reacutecidives inguinales laquo Neovascularisation ou dystrophie de la LLG raquo post

chirurgicale

ndash Jones 52 agrave 2 ans EJVES 96

ndash De Maesner (long terme) 45 agrave 5 ans JVS 2004

bull =gt Plus les varices reacutesiduelles sont importantes plus le reacuteseau dystrophique lrsquoest aussi

ndash Fischer 2006 JVS sur 1261 membres 424 agrave 4 ans

ndash Perrin et al 2006 JVS REVAS Neacuteovascul 22

ndash Pittaluga lt 40 203 membres Phleacutebologie 2004 surtout reacuteservoir variqueux indeacutependant de la saphegravene strippeacutee

ndash 6 des varices primaires avant toute opeacuteration

Patiente de 84 ans en 2014 C2- C3 IOT des GVS 12 mm agrave droite et 7 mm G au bilan de 2008

A droite LEV en 2008 fibrose complegravete mais reacutecidive par la SAD (abouchement commun)gtLEV + Sapheacutenectomie en 2014

A gauche traiteacutee en 2008 par ESM en 2

seacuteances puis reprise en 2009 pour recanalisation ostiale de 4 mm et nouvelles varices (REVAS post scleacuterose)

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

SPOT LASER petite saphegravene deacutecubitus

ventral clinique Ste Anne

Reacuteglage du laser

bull Un segment veineux de 35 cm agrave traiter agrave 60 Jcm pour une veine saphegravene de 6 mm

35 pulses (1 cm)

10 w x 6 sec = 60 J cm

PRINCIPEavec fibre radiaire et geacuteneacuterateur 1470 nm

- TIR LASER 7 Agrave 10 WATTS- DUREE 15 Agrave 3 SEC

- TOUS LES 3 MM

- ou tir continu10 Joules x DIAMETRE en mm x LONGUEUR en cm

On garde la mecircme puissance du four mais on cuit plus longtemps si veine plus grosse

Tumescence pourquoi comment

bull Rocircle - Anestheacutesie locale- Protection thermique des tissusenvironnants- Vide la veine saphegravene- Evite les douleurs et heacutematomes- Eloigne les nerfs (protection)

bull Plusieurs tumescences possibles selon les praticiens

- Exemplebull 500 ml Bicarbonate de sodium 14bull 1 flacon de Xylo 1 dans 500 ml de physio reacutefrigeacutereacute

Tumescence du fascia sapheacutenien bed water

Proceacutedure en direct

Retrait de la fibre laquo Motion Control raquo

bull Le systegraveme du laquo Motion control raquo

- Lors du retrait de la fibre un indicateur sonore parameacutetreacute sur le laser permet drsquoadapter la vitesse de retrait de la fibre

La fibre doit ecirctre retireacutee drsquoune graduation (1 cm) agrave chaque signal sonore

bull Ameacuteliorations

- Un guide pour le praticien

- Retrait controcircleacute de la fibre

- Standardisation de la proceacutedure

- Homogeacuteneacuteiteacute de la deacutelivrance drsquoeacutenergie

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure apregraves le laser

bull Post-opeacuteration - Bas de contention (de 7 agrave 15 jours)

- Marche possible immeacutediatement apregraves lrsquoopeacuteration

- Pas de cicatrices (si pas de phleacutebectomies)

- Pas de douleurs post-opeacuteratoire

- Pas drsquoarrecirct de travail ou tregraves peu

- Analgesiques niveau 1 (paracetamol)

- heacuteparine 4 agrave 5 jours

Aspect Echo doppler suivi apregraves LEV

Reacutesultat la JSF ou JSP

Reacutesultat ctrl agrave 2 ans

La proceacutedure LEV

Veine de Giacomini et Petite saphegravene

Laser et phleacutebectomie et conservation du tronc saphegravene

Deacutecubitus ventralC4as

Deacutecubitus dorsal C4bs IOT GVSG 20 mm varices en canyon

Patiente de 44 ans 1 enfant varicose SID et accessoire LEV et Phleacutebectomie

Diffeacuterents types de varices et donc de prise en charge

Techniques souvent compleacutementaires

Phleacutebectomie des tributaires saphegravenes apregraves LEV ou RF

Ou Echo scleacuterose mousse

Tactique opeacuteratoire LEV + Proceacutedure pin stripper pour la partie sus fasciale

Technique de phleacutebectomie

Les reacutecidives nouvelles donnes

bull Les reacutecidives post chirurgicales cf REVAS

bull Les reacutecidives apregraves techniques endoluminales

bull Les reacutecidives apregraves ESM

bull Les reacutecidives par insuffisance veineuse profonde

bull Lrsquoeacutevolution de la maladie variqueuse fataliteacute ou grosse part lieacutee au eacutechecs ou insuffisances de proceacutedures

Reacutecidives

bull REVAS = Reacuteapparition clinique de nouvelles varices apregraves traitement chirurgicalndash =gt Estimeacutees entre 20 et 80 en fonction des

eacutetudes et de la dureacutee du suivi

ndash =gt On estime en moyenne de 25 agrave 50 agrave 5 ans

bull La freacutequence des reacutecidives post-chirurgicalesreste stable malgreacute la standardisation de latechnique et la speacutecialisation des chirurgiens

bull =gt 20 de chirurgie des reacutecidives parmi les varices opeacutereacutees (Pittaluga)

bull =gt 25 des proceacutedures en Angleterre (Egan JVS 2006)

Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill

Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 2006

Etudes prospectives sur les reacutecidives inguinales laquo Neovascularisation ou dystrophie de la LLG raquo post

chirurgicale

ndash Jones 52 agrave 2 ans EJVES 96

ndash De Maesner (long terme) 45 agrave 5 ans JVS 2004

bull =gt Plus les varices reacutesiduelles sont importantes plus le reacuteseau dystrophique lrsquoest aussi

ndash Fischer 2006 JVS sur 1261 membres 424 agrave 4 ans

ndash Perrin et al 2006 JVS REVAS Neacuteovascul 22

ndash Pittaluga lt 40 203 membres Phleacutebologie 2004 surtout reacuteservoir variqueux indeacutependant de la saphegravene strippeacutee

ndash 6 des varices primaires avant toute opeacuteration

Patiente de 84 ans en 2014 C2- C3 IOT des GVS 12 mm agrave droite et 7 mm G au bilan de 2008

A droite LEV en 2008 fibrose complegravete mais reacutecidive par la SAD (abouchement commun)gtLEV + Sapheacutenectomie en 2014

A gauche traiteacutee en 2008 par ESM en 2

seacuteances puis reprise en 2009 pour recanalisation ostiale de 4 mm et nouvelles varices (REVAS post scleacuterose)

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

Reacuteglage du laser

bull Un segment veineux de 35 cm agrave traiter agrave 60 Jcm pour une veine saphegravene de 6 mm

35 pulses (1 cm)

10 w x 6 sec = 60 J cm

PRINCIPEavec fibre radiaire et geacuteneacuterateur 1470 nm

- TIR LASER 7 Agrave 10 WATTS- DUREE 15 Agrave 3 SEC

- TOUS LES 3 MM

- ou tir continu10 Joules x DIAMETRE en mm x LONGUEUR en cm

On garde la mecircme puissance du four mais on cuit plus longtemps si veine plus grosse

Tumescence pourquoi comment

bull Rocircle - Anestheacutesie locale- Protection thermique des tissusenvironnants- Vide la veine saphegravene- Evite les douleurs et heacutematomes- Eloigne les nerfs (protection)

bull Plusieurs tumescences possibles selon les praticiens

- Exemplebull 500 ml Bicarbonate de sodium 14bull 1 flacon de Xylo 1 dans 500 ml de physio reacutefrigeacutereacute

Tumescence du fascia sapheacutenien bed water

Proceacutedure en direct

Retrait de la fibre laquo Motion Control raquo

bull Le systegraveme du laquo Motion control raquo

- Lors du retrait de la fibre un indicateur sonore parameacutetreacute sur le laser permet drsquoadapter la vitesse de retrait de la fibre

La fibre doit ecirctre retireacutee drsquoune graduation (1 cm) agrave chaque signal sonore

bull Ameacuteliorations

- Un guide pour le praticien

- Retrait controcircleacute de la fibre

- Standardisation de la proceacutedure

- Homogeacuteneacuteiteacute de la deacutelivrance drsquoeacutenergie

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure apregraves le laser

bull Post-opeacuteration - Bas de contention (de 7 agrave 15 jours)

- Marche possible immeacutediatement apregraves lrsquoopeacuteration

- Pas de cicatrices (si pas de phleacutebectomies)

- Pas de douleurs post-opeacuteratoire

- Pas drsquoarrecirct de travail ou tregraves peu

- Analgesiques niveau 1 (paracetamol)

- heacuteparine 4 agrave 5 jours

Aspect Echo doppler suivi apregraves LEV

Reacutesultat la JSF ou JSP

Reacutesultat ctrl agrave 2 ans

La proceacutedure LEV

Veine de Giacomini et Petite saphegravene

Laser et phleacutebectomie et conservation du tronc saphegravene

Deacutecubitus ventralC4as

Deacutecubitus dorsal C4bs IOT GVSG 20 mm varices en canyon

Patiente de 44 ans 1 enfant varicose SID et accessoire LEV et Phleacutebectomie

Diffeacuterents types de varices et donc de prise en charge

Techniques souvent compleacutementaires

Phleacutebectomie des tributaires saphegravenes apregraves LEV ou RF

Ou Echo scleacuterose mousse

Tactique opeacuteratoire LEV + Proceacutedure pin stripper pour la partie sus fasciale

Technique de phleacutebectomie

Les reacutecidives nouvelles donnes

bull Les reacutecidives post chirurgicales cf REVAS

bull Les reacutecidives apregraves techniques endoluminales

bull Les reacutecidives apregraves ESM

bull Les reacutecidives par insuffisance veineuse profonde

bull Lrsquoeacutevolution de la maladie variqueuse fataliteacute ou grosse part lieacutee au eacutechecs ou insuffisances de proceacutedures

Reacutecidives

bull REVAS = Reacuteapparition clinique de nouvelles varices apregraves traitement chirurgicalndash =gt Estimeacutees entre 20 et 80 en fonction des

eacutetudes et de la dureacutee du suivi

ndash =gt On estime en moyenne de 25 agrave 50 agrave 5 ans

bull La freacutequence des reacutecidives post-chirurgicalesreste stable malgreacute la standardisation de latechnique et la speacutecialisation des chirurgiens

bull =gt 20 de chirurgie des reacutecidives parmi les varices opeacutereacutees (Pittaluga)

bull =gt 25 des proceacutedures en Angleterre (Egan JVS 2006)

Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill

Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 2006

Etudes prospectives sur les reacutecidives inguinales laquo Neovascularisation ou dystrophie de la LLG raquo post

chirurgicale

ndash Jones 52 agrave 2 ans EJVES 96

ndash De Maesner (long terme) 45 agrave 5 ans JVS 2004

bull =gt Plus les varices reacutesiduelles sont importantes plus le reacuteseau dystrophique lrsquoest aussi

ndash Fischer 2006 JVS sur 1261 membres 424 agrave 4 ans

ndash Perrin et al 2006 JVS REVAS Neacuteovascul 22

ndash Pittaluga lt 40 203 membres Phleacutebologie 2004 surtout reacuteservoir variqueux indeacutependant de la saphegravene strippeacutee

ndash 6 des varices primaires avant toute opeacuteration

Patiente de 84 ans en 2014 C2- C3 IOT des GVS 12 mm agrave droite et 7 mm G au bilan de 2008

A droite LEV en 2008 fibrose complegravete mais reacutecidive par la SAD (abouchement commun)gtLEV + Sapheacutenectomie en 2014

A gauche traiteacutee en 2008 par ESM en 2

seacuteances puis reprise en 2009 pour recanalisation ostiale de 4 mm et nouvelles varices (REVAS post scleacuterose)

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

Tumescence pourquoi comment

bull Rocircle - Anestheacutesie locale- Protection thermique des tissusenvironnants- Vide la veine saphegravene- Evite les douleurs et heacutematomes- Eloigne les nerfs (protection)

bull Plusieurs tumescences possibles selon les praticiens

- Exemplebull 500 ml Bicarbonate de sodium 14bull 1 flacon de Xylo 1 dans 500 ml de physio reacutefrigeacutereacute

Tumescence du fascia sapheacutenien bed water

Proceacutedure en direct

Retrait de la fibre laquo Motion Control raquo

bull Le systegraveme du laquo Motion control raquo

- Lors du retrait de la fibre un indicateur sonore parameacutetreacute sur le laser permet drsquoadapter la vitesse de retrait de la fibre

La fibre doit ecirctre retireacutee drsquoune graduation (1 cm) agrave chaque signal sonore

bull Ameacuteliorations

- Un guide pour le praticien

- Retrait controcircleacute de la fibre

- Standardisation de la proceacutedure

- Homogeacuteneacuteiteacute de la deacutelivrance drsquoeacutenergie

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure apregraves le laser

bull Post-opeacuteration - Bas de contention (de 7 agrave 15 jours)

- Marche possible immeacutediatement apregraves lrsquoopeacuteration

- Pas de cicatrices (si pas de phleacutebectomies)

- Pas de douleurs post-opeacuteratoire

- Pas drsquoarrecirct de travail ou tregraves peu

- Analgesiques niveau 1 (paracetamol)

- heacuteparine 4 agrave 5 jours

Aspect Echo doppler suivi apregraves LEV

Reacutesultat la JSF ou JSP

Reacutesultat ctrl agrave 2 ans

La proceacutedure LEV

Veine de Giacomini et Petite saphegravene

Laser et phleacutebectomie et conservation du tronc saphegravene

Deacutecubitus ventralC4as

Deacutecubitus dorsal C4bs IOT GVSG 20 mm varices en canyon

Patiente de 44 ans 1 enfant varicose SID et accessoire LEV et Phleacutebectomie

Diffeacuterents types de varices et donc de prise en charge

Techniques souvent compleacutementaires

Phleacutebectomie des tributaires saphegravenes apregraves LEV ou RF

Ou Echo scleacuterose mousse

Tactique opeacuteratoire LEV + Proceacutedure pin stripper pour la partie sus fasciale

Technique de phleacutebectomie

Les reacutecidives nouvelles donnes

bull Les reacutecidives post chirurgicales cf REVAS

bull Les reacutecidives apregraves techniques endoluminales

bull Les reacutecidives apregraves ESM

bull Les reacutecidives par insuffisance veineuse profonde

bull Lrsquoeacutevolution de la maladie variqueuse fataliteacute ou grosse part lieacutee au eacutechecs ou insuffisances de proceacutedures

Reacutecidives

bull REVAS = Reacuteapparition clinique de nouvelles varices apregraves traitement chirurgicalndash =gt Estimeacutees entre 20 et 80 en fonction des

eacutetudes et de la dureacutee du suivi

ndash =gt On estime en moyenne de 25 agrave 50 agrave 5 ans

bull La freacutequence des reacutecidives post-chirurgicalesreste stable malgreacute la standardisation de latechnique et la speacutecialisation des chirurgiens

bull =gt 20 de chirurgie des reacutecidives parmi les varices opeacutereacutees (Pittaluga)

bull =gt 25 des proceacutedures en Angleterre (Egan JVS 2006)

Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill

Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 2006

Etudes prospectives sur les reacutecidives inguinales laquo Neovascularisation ou dystrophie de la LLG raquo post

chirurgicale

ndash Jones 52 agrave 2 ans EJVES 96

ndash De Maesner (long terme) 45 agrave 5 ans JVS 2004

bull =gt Plus les varices reacutesiduelles sont importantes plus le reacuteseau dystrophique lrsquoest aussi

ndash Fischer 2006 JVS sur 1261 membres 424 agrave 4 ans

ndash Perrin et al 2006 JVS REVAS Neacuteovascul 22

ndash Pittaluga lt 40 203 membres Phleacutebologie 2004 surtout reacuteservoir variqueux indeacutependant de la saphegravene strippeacutee

ndash 6 des varices primaires avant toute opeacuteration

Patiente de 84 ans en 2014 C2- C3 IOT des GVS 12 mm agrave droite et 7 mm G au bilan de 2008

A droite LEV en 2008 fibrose complegravete mais reacutecidive par la SAD (abouchement commun)gtLEV + Sapheacutenectomie en 2014

A gauche traiteacutee en 2008 par ESM en 2

seacuteances puis reprise en 2009 pour recanalisation ostiale de 4 mm et nouvelles varices (REVAS post scleacuterose)

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

Tumescence du fascia sapheacutenien bed water

Proceacutedure en direct

Retrait de la fibre laquo Motion Control raquo

bull Le systegraveme du laquo Motion control raquo

- Lors du retrait de la fibre un indicateur sonore parameacutetreacute sur le laser permet drsquoadapter la vitesse de retrait de la fibre

La fibre doit ecirctre retireacutee drsquoune graduation (1 cm) agrave chaque signal sonore

bull Ameacuteliorations

- Un guide pour le praticien

- Retrait controcircleacute de la fibre

- Standardisation de la proceacutedure

- Homogeacuteneacuteiteacute de la deacutelivrance drsquoeacutenergie

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure apregraves le laser

bull Post-opeacuteration - Bas de contention (de 7 agrave 15 jours)

- Marche possible immeacutediatement apregraves lrsquoopeacuteration

- Pas de cicatrices (si pas de phleacutebectomies)

- Pas de douleurs post-opeacuteratoire

- Pas drsquoarrecirct de travail ou tregraves peu

- Analgesiques niveau 1 (paracetamol)

- heacuteparine 4 agrave 5 jours

Aspect Echo doppler suivi apregraves LEV

Reacutesultat la JSF ou JSP

Reacutesultat ctrl agrave 2 ans

La proceacutedure LEV

Veine de Giacomini et Petite saphegravene

Laser et phleacutebectomie et conservation du tronc saphegravene

Deacutecubitus ventralC4as

Deacutecubitus dorsal C4bs IOT GVSG 20 mm varices en canyon

Patiente de 44 ans 1 enfant varicose SID et accessoire LEV et Phleacutebectomie

Diffeacuterents types de varices et donc de prise en charge

Techniques souvent compleacutementaires

Phleacutebectomie des tributaires saphegravenes apregraves LEV ou RF

Ou Echo scleacuterose mousse

Tactique opeacuteratoire LEV + Proceacutedure pin stripper pour la partie sus fasciale

Technique de phleacutebectomie

Les reacutecidives nouvelles donnes

bull Les reacutecidives post chirurgicales cf REVAS

bull Les reacutecidives apregraves techniques endoluminales

bull Les reacutecidives apregraves ESM

bull Les reacutecidives par insuffisance veineuse profonde

bull Lrsquoeacutevolution de la maladie variqueuse fataliteacute ou grosse part lieacutee au eacutechecs ou insuffisances de proceacutedures

Reacutecidives

bull REVAS = Reacuteapparition clinique de nouvelles varices apregraves traitement chirurgicalndash =gt Estimeacutees entre 20 et 80 en fonction des

eacutetudes et de la dureacutee du suivi

ndash =gt On estime en moyenne de 25 agrave 50 agrave 5 ans

bull La freacutequence des reacutecidives post-chirurgicalesreste stable malgreacute la standardisation de latechnique et la speacutecialisation des chirurgiens

bull =gt 20 de chirurgie des reacutecidives parmi les varices opeacutereacutees (Pittaluga)

bull =gt 25 des proceacutedures en Angleterre (Egan JVS 2006)

Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill

Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 2006

Etudes prospectives sur les reacutecidives inguinales laquo Neovascularisation ou dystrophie de la LLG raquo post

chirurgicale

ndash Jones 52 agrave 2 ans EJVES 96

ndash De Maesner (long terme) 45 agrave 5 ans JVS 2004

bull =gt Plus les varices reacutesiduelles sont importantes plus le reacuteseau dystrophique lrsquoest aussi

ndash Fischer 2006 JVS sur 1261 membres 424 agrave 4 ans

ndash Perrin et al 2006 JVS REVAS Neacuteovascul 22

ndash Pittaluga lt 40 203 membres Phleacutebologie 2004 surtout reacuteservoir variqueux indeacutependant de la saphegravene strippeacutee

ndash 6 des varices primaires avant toute opeacuteration

Patiente de 84 ans en 2014 C2- C3 IOT des GVS 12 mm agrave droite et 7 mm G au bilan de 2008

A droite LEV en 2008 fibrose complegravete mais reacutecidive par la SAD (abouchement commun)gtLEV + Sapheacutenectomie en 2014

A gauche traiteacutee en 2008 par ESM en 2

seacuteances puis reprise en 2009 pour recanalisation ostiale de 4 mm et nouvelles varices (REVAS post scleacuterose)

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

Proceacutedure en direct

Retrait de la fibre laquo Motion Control raquo

bull Le systegraveme du laquo Motion control raquo

- Lors du retrait de la fibre un indicateur sonore parameacutetreacute sur le laser permet drsquoadapter la vitesse de retrait de la fibre

La fibre doit ecirctre retireacutee drsquoune graduation (1 cm) agrave chaque signal sonore

bull Ameacuteliorations

- Un guide pour le praticien

- Retrait controcircleacute de la fibre

- Standardisation de la proceacutedure

- Homogeacuteneacuteiteacute de la deacutelivrance drsquoeacutenergie

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure apregraves le laser

bull Post-opeacuteration - Bas de contention (de 7 agrave 15 jours)

- Marche possible immeacutediatement apregraves lrsquoopeacuteration

- Pas de cicatrices (si pas de phleacutebectomies)

- Pas de douleurs post-opeacuteratoire

- Pas drsquoarrecirct de travail ou tregraves peu

- Analgesiques niveau 1 (paracetamol)

- heacuteparine 4 agrave 5 jours

Aspect Echo doppler suivi apregraves LEV

Reacutesultat la JSF ou JSP

Reacutesultat ctrl agrave 2 ans

La proceacutedure LEV

Veine de Giacomini et Petite saphegravene

Laser et phleacutebectomie et conservation du tronc saphegravene

Deacutecubitus ventralC4as

Deacutecubitus dorsal C4bs IOT GVSG 20 mm varices en canyon

Patiente de 44 ans 1 enfant varicose SID et accessoire LEV et Phleacutebectomie

Diffeacuterents types de varices et donc de prise en charge

Techniques souvent compleacutementaires

Phleacutebectomie des tributaires saphegravenes apregraves LEV ou RF

Ou Echo scleacuterose mousse

Tactique opeacuteratoire LEV + Proceacutedure pin stripper pour la partie sus fasciale

Technique de phleacutebectomie

Les reacutecidives nouvelles donnes

bull Les reacutecidives post chirurgicales cf REVAS

bull Les reacutecidives apregraves techniques endoluminales

bull Les reacutecidives apregraves ESM

bull Les reacutecidives par insuffisance veineuse profonde

bull Lrsquoeacutevolution de la maladie variqueuse fataliteacute ou grosse part lieacutee au eacutechecs ou insuffisances de proceacutedures

Reacutecidives

bull REVAS = Reacuteapparition clinique de nouvelles varices apregraves traitement chirurgicalndash =gt Estimeacutees entre 20 et 80 en fonction des

eacutetudes et de la dureacutee du suivi

ndash =gt On estime en moyenne de 25 agrave 50 agrave 5 ans

bull La freacutequence des reacutecidives post-chirurgicalesreste stable malgreacute la standardisation de latechnique et la speacutecialisation des chirurgiens

bull =gt 20 de chirurgie des reacutecidives parmi les varices opeacutereacutees (Pittaluga)

bull =gt 25 des proceacutedures en Angleterre (Egan JVS 2006)

Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill

Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 2006

Etudes prospectives sur les reacutecidives inguinales laquo Neovascularisation ou dystrophie de la LLG raquo post

chirurgicale

ndash Jones 52 agrave 2 ans EJVES 96

ndash De Maesner (long terme) 45 agrave 5 ans JVS 2004

bull =gt Plus les varices reacutesiduelles sont importantes plus le reacuteseau dystrophique lrsquoest aussi

ndash Fischer 2006 JVS sur 1261 membres 424 agrave 4 ans

ndash Perrin et al 2006 JVS REVAS Neacuteovascul 22

ndash Pittaluga lt 40 203 membres Phleacutebologie 2004 surtout reacuteservoir variqueux indeacutependant de la saphegravene strippeacutee

ndash 6 des varices primaires avant toute opeacuteration

Patiente de 84 ans en 2014 C2- C3 IOT des GVS 12 mm agrave droite et 7 mm G au bilan de 2008

A droite LEV en 2008 fibrose complegravete mais reacutecidive par la SAD (abouchement commun)gtLEV + Sapheacutenectomie en 2014

A gauche traiteacutee en 2008 par ESM en 2

seacuteances puis reprise en 2009 pour recanalisation ostiale de 4 mm et nouvelles varices (REVAS post scleacuterose)

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

Retrait de la fibre laquo Motion Control raquo

bull Le systegraveme du laquo Motion control raquo

- Lors du retrait de la fibre un indicateur sonore parameacutetreacute sur le laser permet drsquoadapter la vitesse de retrait de la fibre

La fibre doit ecirctre retireacutee drsquoune graduation (1 cm) agrave chaque signal sonore

bull Ameacuteliorations

- Un guide pour le praticien

- Retrait controcircleacute de la fibre

- Standardisation de la proceacutedure

- Homogeacuteneacuteiteacute de la deacutelivrance drsquoeacutenergie

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure apregraves le laser

bull Post-opeacuteration - Bas de contention (de 7 agrave 15 jours)

- Marche possible immeacutediatement apregraves lrsquoopeacuteration

- Pas de cicatrices (si pas de phleacutebectomies)

- Pas de douleurs post-opeacuteratoire

- Pas drsquoarrecirct de travail ou tregraves peu

- Analgesiques niveau 1 (paracetamol)

- heacuteparine 4 agrave 5 jours

Aspect Echo doppler suivi apregraves LEV

Reacutesultat la JSF ou JSP

Reacutesultat ctrl agrave 2 ans

La proceacutedure LEV

Veine de Giacomini et Petite saphegravene

Laser et phleacutebectomie et conservation du tronc saphegravene

Deacutecubitus ventralC4as

Deacutecubitus dorsal C4bs IOT GVSG 20 mm varices en canyon

Patiente de 44 ans 1 enfant varicose SID et accessoire LEV et Phleacutebectomie

Diffeacuterents types de varices et donc de prise en charge

Techniques souvent compleacutementaires

Phleacutebectomie des tributaires saphegravenes apregraves LEV ou RF

Ou Echo scleacuterose mousse

Tactique opeacuteratoire LEV + Proceacutedure pin stripper pour la partie sus fasciale

Technique de phleacutebectomie

Les reacutecidives nouvelles donnes

bull Les reacutecidives post chirurgicales cf REVAS

bull Les reacutecidives apregraves techniques endoluminales

bull Les reacutecidives apregraves ESM

bull Les reacutecidives par insuffisance veineuse profonde

bull Lrsquoeacutevolution de la maladie variqueuse fataliteacute ou grosse part lieacutee au eacutechecs ou insuffisances de proceacutedures

Reacutecidives

bull REVAS = Reacuteapparition clinique de nouvelles varices apregraves traitement chirurgicalndash =gt Estimeacutees entre 20 et 80 en fonction des

eacutetudes et de la dureacutee du suivi

ndash =gt On estime en moyenne de 25 agrave 50 agrave 5 ans

bull La freacutequence des reacutecidives post-chirurgicalesreste stable malgreacute la standardisation de latechnique et la speacutecialisation des chirurgiens

bull =gt 20 de chirurgie des reacutecidives parmi les varices opeacutereacutees (Pittaluga)

bull =gt 25 des proceacutedures en Angleterre (Egan JVS 2006)

Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill

Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 2006

Etudes prospectives sur les reacutecidives inguinales laquo Neovascularisation ou dystrophie de la LLG raquo post

chirurgicale

ndash Jones 52 agrave 2 ans EJVES 96

ndash De Maesner (long terme) 45 agrave 5 ans JVS 2004

bull =gt Plus les varices reacutesiduelles sont importantes plus le reacuteseau dystrophique lrsquoest aussi

ndash Fischer 2006 JVS sur 1261 membres 424 agrave 4 ans

ndash Perrin et al 2006 JVS REVAS Neacuteovascul 22

ndash Pittaluga lt 40 203 membres Phleacutebologie 2004 surtout reacuteservoir variqueux indeacutependant de la saphegravene strippeacutee

ndash 6 des varices primaires avant toute opeacuteration

Patiente de 84 ans en 2014 C2- C3 IOT des GVS 12 mm agrave droite et 7 mm G au bilan de 2008

A droite LEV en 2008 fibrose complegravete mais reacutecidive par la SAD (abouchement commun)gtLEV + Sapheacutenectomie en 2014

A gauche traiteacutee en 2008 par ESM en 2

seacuteances puis reprise en 2009 pour recanalisation ostiale de 4 mm et nouvelles varices (REVAS post scleacuterose)

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure apregraves le laser

bull Post-opeacuteration - Bas de contention (de 7 agrave 15 jours)

- Marche possible immeacutediatement apregraves lrsquoopeacuteration

- Pas de cicatrices (si pas de phleacutebectomies)

- Pas de douleurs post-opeacuteratoire

- Pas drsquoarrecirct de travail ou tregraves peu

- Analgesiques niveau 1 (paracetamol)

- heacuteparine 4 agrave 5 jours

Aspect Echo doppler suivi apregraves LEV

Reacutesultat la JSF ou JSP

Reacutesultat ctrl agrave 2 ans

La proceacutedure LEV

Veine de Giacomini et Petite saphegravene

Laser et phleacutebectomie et conservation du tronc saphegravene

Deacutecubitus ventralC4as

Deacutecubitus dorsal C4bs IOT GVSG 20 mm varices en canyon

Patiente de 44 ans 1 enfant varicose SID et accessoire LEV et Phleacutebectomie

Diffeacuterents types de varices et donc de prise en charge

Techniques souvent compleacutementaires

Phleacutebectomie des tributaires saphegravenes apregraves LEV ou RF

Ou Echo scleacuterose mousse

Tactique opeacuteratoire LEV + Proceacutedure pin stripper pour la partie sus fasciale

Technique de phleacutebectomie

Les reacutecidives nouvelles donnes

bull Les reacutecidives post chirurgicales cf REVAS

bull Les reacutecidives apregraves techniques endoluminales

bull Les reacutecidives apregraves ESM

bull Les reacutecidives par insuffisance veineuse profonde

bull Lrsquoeacutevolution de la maladie variqueuse fataliteacute ou grosse part lieacutee au eacutechecs ou insuffisances de proceacutedures

Reacutecidives

bull REVAS = Reacuteapparition clinique de nouvelles varices apregraves traitement chirurgicalndash =gt Estimeacutees entre 20 et 80 en fonction des

eacutetudes et de la dureacutee du suivi

ndash =gt On estime en moyenne de 25 agrave 50 agrave 5 ans

bull La freacutequence des reacutecidives post-chirurgicalesreste stable malgreacute la standardisation de latechnique et la speacutecialisation des chirurgiens

bull =gt 20 de chirurgie des reacutecidives parmi les varices opeacutereacutees (Pittaluga)

bull =gt 25 des proceacutedures en Angleterre (Egan JVS 2006)

Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill

Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 2006

Etudes prospectives sur les reacutecidives inguinales laquo Neovascularisation ou dystrophie de la LLG raquo post

chirurgicale

ndash Jones 52 agrave 2 ans EJVES 96

ndash De Maesner (long terme) 45 agrave 5 ans JVS 2004

bull =gt Plus les varices reacutesiduelles sont importantes plus le reacuteseau dystrophique lrsquoest aussi

ndash Fischer 2006 JVS sur 1261 membres 424 agrave 4 ans

ndash Perrin et al 2006 JVS REVAS Neacuteovascul 22

ndash Pittaluga lt 40 203 membres Phleacutebologie 2004 surtout reacuteservoir variqueux indeacutependant de la saphegravene strippeacutee

ndash 6 des varices primaires avant toute opeacuteration

Patiente de 84 ans en 2014 C2- C3 IOT des GVS 12 mm agrave droite et 7 mm G au bilan de 2008

A droite LEV en 2008 fibrose complegravete mais reacutecidive par la SAD (abouchement commun)gtLEV + Sapheacutenectomie en 2014

A gauche traiteacutee en 2008 par ESM en 2

seacuteances puis reprise en 2009 pour recanalisation ostiale de 4 mm et nouvelles varices (REVAS post scleacuterose)

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

Proceacutedure endoveineuse

Proceacutedure apregraves le laser

bull Post-opeacuteration - Bas de contention (de 7 agrave 15 jours)

- Marche possible immeacutediatement apregraves lrsquoopeacuteration

- Pas de cicatrices (si pas de phleacutebectomies)

- Pas de douleurs post-opeacuteratoire

- Pas drsquoarrecirct de travail ou tregraves peu

- Analgesiques niveau 1 (paracetamol)

- heacuteparine 4 agrave 5 jours

Aspect Echo doppler suivi apregraves LEV

Reacutesultat la JSF ou JSP

Reacutesultat ctrl agrave 2 ans

La proceacutedure LEV

Veine de Giacomini et Petite saphegravene

Laser et phleacutebectomie et conservation du tronc saphegravene

Deacutecubitus ventralC4as

Deacutecubitus dorsal C4bs IOT GVSG 20 mm varices en canyon

Patiente de 44 ans 1 enfant varicose SID et accessoire LEV et Phleacutebectomie

Diffeacuterents types de varices et donc de prise en charge

Techniques souvent compleacutementaires

Phleacutebectomie des tributaires saphegravenes apregraves LEV ou RF

Ou Echo scleacuterose mousse

Tactique opeacuteratoire LEV + Proceacutedure pin stripper pour la partie sus fasciale

Technique de phleacutebectomie

Les reacutecidives nouvelles donnes

bull Les reacutecidives post chirurgicales cf REVAS

bull Les reacutecidives apregraves techniques endoluminales

bull Les reacutecidives apregraves ESM

bull Les reacutecidives par insuffisance veineuse profonde

bull Lrsquoeacutevolution de la maladie variqueuse fataliteacute ou grosse part lieacutee au eacutechecs ou insuffisances de proceacutedures

Reacutecidives

bull REVAS = Reacuteapparition clinique de nouvelles varices apregraves traitement chirurgicalndash =gt Estimeacutees entre 20 et 80 en fonction des

eacutetudes et de la dureacutee du suivi

ndash =gt On estime en moyenne de 25 agrave 50 agrave 5 ans

bull La freacutequence des reacutecidives post-chirurgicalesreste stable malgreacute la standardisation de latechnique et la speacutecialisation des chirurgiens

bull =gt 20 de chirurgie des reacutecidives parmi les varices opeacutereacutees (Pittaluga)

bull =gt 25 des proceacutedures en Angleterre (Egan JVS 2006)

Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill

Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 2006

Etudes prospectives sur les reacutecidives inguinales laquo Neovascularisation ou dystrophie de la LLG raquo post

chirurgicale

ndash Jones 52 agrave 2 ans EJVES 96

ndash De Maesner (long terme) 45 agrave 5 ans JVS 2004

bull =gt Plus les varices reacutesiduelles sont importantes plus le reacuteseau dystrophique lrsquoest aussi

ndash Fischer 2006 JVS sur 1261 membres 424 agrave 4 ans

ndash Perrin et al 2006 JVS REVAS Neacuteovascul 22

ndash Pittaluga lt 40 203 membres Phleacutebologie 2004 surtout reacuteservoir variqueux indeacutependant de la saphegravene strippeacutee

ndash 6 des varices primaires avant toute opeacuteration

Patiente de 84 ans en 2014 C2- C3 IOT des GVS 12 mm agrave droite et 7 mm G au bilan de 2008

A droite LEV en 2008 fibrose complegravete mais reacutecidive par la SAD (abouchement commun)gtLEV + Sapheacutenectomie en 2014

A gauche traiteacutee en 2008 par ESM en 2

seacuteances puis reprise en 2009 pour recanalisation ostiale de 4 mm et nouvelles varices (REVAS post scleacuterose)

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

Proceacutedure apregraves le laser

bull Post-opeacuteration - Bas de contention (de 7 agrave 15 jours)

- Marche possible immeacutediatement apregraves lrsquoopeacuteration

- Pas de cicatrices (si pas de phleacutebectomies)

- Pas de douleurs post-opeacuteratoire

- Pas drsquoarrecirct de travail ou tregraves peu

- Analgesiques niveau 1 (paracetamol)

- heacuteparine 4 agrave 5 jours

Aspect Echo doppler suivi apregraves LEV

Reacutesultat la JSF ou JSP

Reacutesultat ctrl agrave 2 ans

La proceacutedure LEV

Veine de Giacomini et Petite saphegravene

Laser et phleacutebectomie et conservation du tronc saphegravene

Deacutecubitus ventralC4as

Deacutecubitus dorsal C4bs IOT GVSG 20 mm varices en canyon

Patiente de 44 ans 1 enfant varicose SID et accessoire LEV et Phleacutebectomie

Diffeacuterents types de varices et donc de prise en charge

Techniques souvent compleacutementaires

Phleacutebectomie des tributaires saphegravenes apregraves LEV ou RF

Ou Echo scleacuterose mousse

Tactique opeacuteratoire LEV + Proceacutedure pin stripper pour la partie sus fasciale

Technique de phleacutebectomie

Les reacutecidives nouvelles donnes

bull Les reacutecidives post chirurgicales cf REVAS

bull Les reacutecidives apregraves techniques endoluminales

bull Les reacutecidives apregraves ESM

bull Les reacutecidives par insuffisance veineuse profonde

bull Lrsquoeacutevolution de la maladie variqueuse fataliteacute ou grosse part lieacutee au eacutechecs ou insuffisances de proceacutedures

Reacutecidives

bull REVAS = Reacuteapparition clinique de nouvelles varices apregraves traitement chirurgicalndash =gt Estimeacutees entre 20 et 80 en fonction des

eacutetudes et de la dureacutee du suivi

ndash =gt On estime en moyenne de 25 agrave 50 agrave 5 ans

bull La freacutequence des reacutecidives post-chirurgicalesreste stable malgreacute la standardisation de latechnique et la speacutecialisation des chirurgiens

bull =gt 20 de chirurgie des reacutecidives parmi les varices opeacutereacutees (Pittaluga)

bull =gt 25 des proceacutedures en Angleterre (Egan JVS 2006)

Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill

Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 2006

Etudes prospectives sur les reacutecidives inguinales laquo Neovascularisation ou dystrophie de la LLG raquo post

chirurgicale

ndash Jones 52 agrave 2 ans EJVES 96

ndash De Maesner (long terme) 45 agrave 5 ans JVS 2004

bull =gt Plus les varices reacutesiduelles sont importantes plus le reacuteseau dystrophique lrsquoest aussi

ndash Fischer 2006 JVS sur 1261 membres 424 agrave 4 ans

ndash Perrin et al 2006 JVS REVAS Neacuteovascul 22

ndash Pittaluga lt 40 203 membres Phleacutebologie 2004 surtout reacuteservoir variqueux indeacutependant de la saphegravene strippeacutee

ndash 6 des varices primaires avant toute opeacuteration

Patiente de 84 ans en 2014 C2- C3 IOT des GVS 12 mm agrave droite et 7 mm G au bilan de 2008

A droite LEV en 2008 fibrose complegravete mais reacutecidive par la SAD (abouchement commun)gtLEV + Sapheacutenectomie en 2014

A gauche traiteacutee en 2008 par ESM en 2

seacuteances puis reprise en 2009 pour recanalisation ostiale de 4 mm et nouvelles varices (REVAS post scleacuterose)

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

Aspect Echo doppler suivi apregraves LEV

Reacutesultat la JSF ou JSP

Reacutesultat ctrl agrave 2 ans

La proceacutedure LEV

Veine de Giacomini et Petite saphegravene

Laser et phleacutebectomie et conservation du tronc saphegravene

Deacutecubitus ventralC4as

Deacutecubitus dorsal C4bs IOT GVSG 20 mm varices en canyon

Patiente de 44 ans 1 enfant varicose SID et accessoire LEV et Phleacutebectomie

Diffeacuterents types de varices et donc de prise en charge

Techniques souvent compleacutementaires

Phleacutebectomie des tributaires saphegravenes apregraves LEV ou RF

Ou Echo scleacuterose mousse

Tactique opeacuteratoire LEV + Proceacutedure pin stripper pour la partie sus fasciale

Technique de phleacutebectomie

Les reacutecidives nouvelles donnes

bull Les reacutecidives post chirurgicales cf REVAS

bull Les reacutecidives apregraves techniques endoluminales

bull Les reacutecidives apregraves ESM

bull Les reacutecidives par insuffisance veineuse profonde

bull Lrsquoeacutevolution de la maladie variqueuse fataliteacute ou grosse part lieacutee au eacutechecs ou insuffisances de proceacutedures

Reacutecidives

bull REVAS = Reacuteapparition clinique de nouvelles varices apregraves traitement chirurgicalndash =gt Estimeacutees entre 20 et 80 en fonction des

eacutetudes et de la dureacutee du suivi

ndash =gt On estime en moyenne de 25 agrave 50 agrave 5 ans

bull La freacutequence des reacutecidives post-chirurgicalesreste stable malgreacute la standardisation de latechnique et la speacutecialisation des chirurgiens

bull =gt 20 de chirurgie des reacutecidives parmi les varices opeacutereacutees (Pittaluga)

bull =gt 25 des proceacutedures en Angleterre (Egan JVS 2006)

Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill

Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 2006

Etudes prospectives sur les reacutecidives inguinales laquo Neovascularisation ou dystrophie de la LLG raquo post

chirurgicale

ndash Jones 52 agrave 2 ans EJVES 96

ndash De Maesner (long terme) 45 agrave 5 ans JVS 2004

bull =gt Plus les varices reacutesiduelles sont importantes plus le reacuteseau dystrophique lrsquoest aussi

ndash Fischer 2006 JVS sur 1261 membres 424 agrave 4 ans

ndash Perrin et al 2006 JVS REVAS Neacuteovascul 22

ndash Pittaluga lt 40 203 membres Phleacutebologie 2004 surtout reacuteservoir variqueux indeacutependant de la saphegravene strippeacutee

ndash 6 des varices primaires avant toute opeacuteration

Patiente de 84 ans en 2014 C2- C3 IOT des GVS 12 mm agrave droite et 7 mm G au bilan de 2008

A droite LEV en 2008 fibrose complegravete mais reacutecidive par la SAD (abouchement commun)gtLEV + Sapheacutenectomie en 2014

A gauche traiteacutee en 2008 par ESM en 2

seacuteances puis reprise en 2009 pour recanalisation ostiale de 4 mm et nouvelles varices (REVAS post scleacuterose)

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

Reacutesultat la JSF ou JSP

Reacutesultat ctrl agrave 2 ans

La proceacutedure LEV

Veine de Giacomini et Petite saphegravene

Laser et phleacutebectomie et conservation du tronc saphegravene

Deacutecubitus ventralC4as

Deacutecubitus dorsal C4bs IOT GVSG 20 mm varices en canyon

Patiente de 44 ans 1 enfant varicose SID et accessoire LEV et Phleacutebectomie

Diffeacuterents types de varices et donc de prise en charge

Techniques souvent compleacutementaires

Phleacutebectomie des tributaires saphegravenes apregraves LEV ou RF

Ou Echo scleacuterose mousse

Tactique opeacuteratoire LEV + Proceacutedure pin stripper pour la partie sus fasciale

Technique de phleacutebectomie

Les reacutecidives nouvelles donnes

bull Les reacutecidives post chirurgicales cf REVAS

bull Les reacutecidives apregraves techniques endoluminales

bull Les reacutecidives apregraves ESM

bull Les reacutecidives par insuffisance veineuse profonde

bull Lrsquoeacutevolution de la maladie variqueuse fataliteacute ou grosse part lieacutee au eacutechecs ou insuffisances de proceacutedures

Reacutecidives

bull REVAS = Reacuteapparition clinique de nouvelles varices apregraves traitement chirurgicalndash =gt Estimeacutees entre 20 et 80 en fonction des

eacutetudes et de la dureacutee du suivi

ndash =gt On estime en moyenne de 25 agrave 50 agrave 5 ans

bull La freacutequence des reacutecidives post-chirurgicalesreste stable malgreacute la standardisation de latechnique et la speacutecialisation des chirurgiens

bull =gt 20 de chirurgie des reacutecidives parmi les varices opeacutereacutees (Pittaluga)

bull =gt 25 des proceacutedures en Angleterre (Egan JVS 2006)

Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill

Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 2006

Etudes prospectives sur les reacutecidives inguinales laquo Neovascularisation ou dystrophie de la LLG raquo post

chirurgicale

ndash Jones 52 agrave 2 ans EJVES 96

ndash De Maesner (long terme) 45 agrave 5 ans JVS 2004

bull =gt Plus les varices reacutesiduelles sont importantes plus le reacuteseau dystrophique lrsquoest aussi

ndash Fischer 2006 JVS sur 1261 membres 424 agrave 4 ans

ndash Perrin et al 2006 JVS REVAS Neacuteovascul 22

ndash Pittaluga lt 40 203 membres Phleacutebologie 2004 surtout reacuteservoir variqueux indeacutependant de la saphegravene strippeacutee

ndash 6 des varices primaires avant toute opeacuteration

Patiente de 84 ans en 2014 C2- C3 IOT des GVS 12 mm agrave droite et 7 mm G au bilan de 2008

A droite LEV en 2008 fibrose complegravete mais reacutecidive par la SAD (abouchement commun)gtLEV + Sapheacutenectomie en 2014

A gauche traiteacutee en 2008 par ESM en 2

seacuteances puis reprise en 2009 pour recanalisation ostiale de 4 mm et nouvelles varices (REVAS post scleacuterose)

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

Reacutesultat ctrl agrave 2 ans

La proceacutedure LEV

Veine de Giacomini et Petite saphegravene

Laser et phleacutebectomie et conservation du tronc saphegravene

Deacutecubitus ventralC4as

Deacutecubitus dorsal C4bs IOT GVSG 20 mm varices en canyon

Patiente de 44 ans 1 enfant varicose SID et accessoire LEV et Phleacutebectomie

Diffeacuterents types de varices et donc de prise en charge

Techniques souvent compleacutementaires

Phleacutebectomie des tributaires saphegravenes apregraves LEV ou RF

Ou Echo scleacuterose mousse

Tactique opeacuteratoire LEV + Proceacutedure pin stripper pour la partie sus fasciale

Technique de phleacutebectomie

Les reacutecidives nouvelles donnes

bull Les reacutecidives post chirurgicales cf REVAS

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bull Les reacutecidives par insuffisance veineuse profonde

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Reacutecidives

bull REVAS = Reacuteapparition clinique de nouvelles varices apregraves traitement chirurgicalndash =gt Estimeacutees entre 20 et 80 en fonction des

eacutetudes et de la dureacutee du suivi

ndash =gt On estime en moyenne de 25 agrave 50 agrave 5 ans

bull La freacutequence des reacutecidives post-chirurgicalesreste stable malgreacute la standardisation de latechnique et la speacutecialisation des chirurgiens

bull =gt 20 de chirurgie des reacutecidives parmi les varices opeacutereacutees (Pittaluga)

bull =gt 25 des proceacutedures en Angleterre (Egan JVS 2006)

Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill

Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 2006

Etudes prospectives sur les reacutecidives inguinales laquo Neovascularisation ou dystrophie de la LLG raquo post

chirurgicale

ndash Jones 52 agrave 2 ans EJVES 96

ndash De Maesner (long terme) 45 agrave 5 ans JVS 2004

bull =gt Plus les varices reacutesiduelles sont importantes plus le reacuteseau dystrophique lrsquoest aussi

ndash Fischer 2006 JVS sur 1261 membres 424 agrave 4 ans

ndash Perrin et al 2006 JVS REVAS Neacuteovascul 22

ndash Pittaluga lt 40 203 membres Phleacutebologie 2004 surtout reacuteservoir variqueux indeacutependant de la saphegravene strippeacutee

ndash 6 des varices primaires avant toute opeacuteration

Patiente de 84 ans en 2014 C2- C3 IOT des GVS 12 mm agrave droite et 7 mm G au bilan de 2008

A droite LEV en 2008 fibrose complegravete mais reacutecidive par la SAD (abouchement commun)gtLEV + Sapheacutenectomie en 2014

A gauche traiteacutee en 2008 par ESM en 2

seacuteances puis reprise en 2009 pour recanalisation ostiale de 4 mm et nouvelles varices (REVAS post scleacuterose)

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

La proceacutedure LEV

Veine de Giacomini et Petite saphegravene

Laser et phleacutebectomie et conservation du tronc saphegravene

Deacutecubitus ventralC4as

Deacutecubitus dorsal C4bs IOT GVSG 20 mm varices en canyon

Patiente de 44 ans 1 enfant varicose SID et accessoire LEV et Phleacutebectomie

Diffeacuterents types de varices et donc de prise en charge

Techniques souvent compleacutementaires

Phleacutebectomie des tributaires saphegravenes apregraves LEV ou RF

Ou Echo scleacuterose mousse

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Technique de phleacutebectomie

Les reacutecidives nouvelles donnes

bull Les reacutecidives post chirurgicales cf REVAS

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bull Les reacutecidives apregraves ESM

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bull Lrsquoeacutevolution de la maladie variqueuse fataliteacute ou grosse part lieacutee au eacutechecs ou insuffisances de proceacutedures

Reacutecidives

bull REVAS = Reacuteapparition clinique de nouvelles varices apregraves traitement chirurgicalndash =gt Estimeacutees entre 20 et 80 en fonction des

eacutetudes et de la dureacutee du suivi

ndash =gt On estime en moyenne de 25 agrave 50 agrave 5 ans

bull La freacutequence des reacutecidives post-chirurgicalesreste stable malgreacute la standardisation de latechnique et la speacutecialisation des chirurgiens

bull =gt 20 de chirurgie des reacutecidives parmi les varices opeacutereacutees (Pittaluga)

bull =gt 25 des proceacutedures en Angleterre (Egan JVS 2006)

Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill

Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 2006

Etudes prospectives sur les reacutecidives inguinales laquo Neovascularisation ou dystrophie de la LLG raquo post

chirurgicale

ndash Jones 52 agrave 2 ans EJVES 96

ndash De Maesner (long terme) 45 agrave 5 ans JVS 2004

bull =gt Plus les varices reacutesiduelles sont importantes plus le reacuteseau dystrophique lrsquoest aussi

ndash Fischer 2006 JVS sur 1261 membres 424 agrave 4 ans

ndash Perrin et al 2006 JVS REVAS Neacuteovascul 22

ndash Pittaluga lt 40 203 membres Phleacutebologie 2004 surtout reacuteservoir variqueux indeacutependant de la saphegravene strippeacutee

ndash 6 des varices primaires avant toute opeacuteration

Patiente de 84 ans en 2014 C2- C3 IOT des GVS 12 mm agrave droite et 7 mm G au bilan de 2008

A droite LEV en 2008 fibrose complegravete mais reacutecidive par la SAD (abouchement commun)gtLEV + Sapheacutenectomie en 2014

A gauche traiteacutee en 2008 par ESM en 2

seacuteances puis reprise en 2009 pour recanalisation ostiale de 4 mm et nouvelles varices (REVAS post scleacuterose)

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

Laser et phleacutebectomie et conservation du tronc saphegravene

Deacutecubitus ventralC4as

Deacutecubitus dorsal C4bs IOT GVSG 20 mm varices en canyon

Patiente de 44 ans 1 enfant varicose SID et accessoire LEV et Phleacutebectomie

Diffeacuterents types de varices et donc de prise en charge

Techniques souvent compleacutementaires

Phleacutebectomie des tributaires saphegravenes apregraves LEV ou RF

Ou Echo scleacuterose mousse

Tactique opeacuteratoire LEV + Proceacutedure pin stripper pour la partie sus fasciale

Technique de phleacutebectomie

Les reacutecidives nouvelles donnes

bull Les reacutecidives post chirurgicales cf REVAS

bull Les reacutecidives apregraves techniques endoluminales

bull Les reacutecidives apregraves ESM

bull Les reacutecidives par insuffisance veineuse profonde

bull Lrsquoeacutevolution de la maladie variqueuse fataliteacute ou grosse part lieacutee au eacutechecs ou insuffisances de proceacutedures

Reacutecidives

bull REVAS = Reacuteapparition clinique de nouvelles varices apregraves traitement chirurgicalndash =gt Estimeacutees entre 20 et 80 en fonction des

eacutetudes et de la dureacutee du suivi

ndash =gt On estime en moyenne de 25 agrave 50 agrave 5 ans

bull La freacutequence des reacutecidives post-chirurgicalesreste stable malgreacute la standardisation de latechnique et la speacutecialisation des chirurgiens

bull =gt 20 de chirurgie des reacutecidives parmi les varices opeacutereacutees (Pittaluga)

bull =gt 25 des proceacutedures en Angleterre (Egan JVS 2006)

Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill

Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 2006

Etudes prospectives sur les reacutecidives inguinales laquo Neovascularisation ou dystrophie de la LLG raquo post

chirurgicale

ndash Jones 52 agrave 2 ans EJVES 96

ndash De Maesner (long terme) 45 agrave 5 ans JVS 2004

bull =gt Plus les varices reacutesiduelles sont importantes plus le reacuteseau dystrophique lrsquoest aussi

ndash Fischer 2006 JVS sur 1261 membres 424 agrave 4 ans

ndash Perrin et al 2006 JVS REVAS Neacuteovascul 22

ndash Pittaluga lt 40 203 membres Phleacutebologie 2004 surtout reacuteservoir variqueux indeacutependant de la saphegravene strippeacutee

ndash 6 des varices primaires avant toute opeacuteration

Patiente de 84 ans en 2014 C2- C3 IOT des GVS 12 mm agrave droite et 7 mm G au bilan de 2008

A droite LEV en 2008 fibrose complegravete mais reacutecidive par la SAD (abouchement commun)gtLEV + Sapheacutenectomie en 2014

A gauche traiteacutee en 2008 par ESM en 2

seacuteances puis reprise en 2009 pour recanalisation ostiale de 4 mm et nouvelles varices (REVAS post scleacuterose)

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

Patiente de 44 ans 1 enfant varicose SID et accessoire LEV et Phleacutebectomie

Diffeacuterents types de varices et donc de prise en charge

Techniques souvent compleacutementaires

Phleacutebectomie des tributaires saphegravenes apregraves LEV ou RF

Ou Echo scleacuterose mousse

Tactique opeacuteratoire LEV + Proceacutedure pin stripper pour la partie sus fasciale

Technique de phleacutebectomie

Les reacutecidives nouvelles donnes

bull Les reacutecidives post chirurgicales cf REVAS

bull Les reacutecidives apregraves techniques endoluminales

bull Les reacutecidives apregraves ESM

bull Les reacutecidives par insuffisance veineuse profonde

bull Lrsquoeacutevolution de la maladie variqueuse fataliteacute ou grosse part lieacutee au eacutechecs ou insuffisances de proceacutedures

Reacutecidives

bull REVAS = Reacuteapparition clinique de nouvelles varices apregraves traitement chirurgicalndash =gt Estimeacutees entre 20 et 80 en fonction des

eacutetudes et de la dureacutee du suivi

ndash =gt On estime en moyenne de 25 agrave 50 agrave 5 ans

bull La freacutequence des reacutecidives post-chirurgicalesreste stable malgreacute la standardisation de latechnique et la speacutecialisation des chirurgiens

bull =gt 20 de chirurgie des reacutecidives parmi les varices opeacutereacutees (Pittaluga)

bull =gt 25 des proceacutedures en Angleterre (Egan JVS 2006)

Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill

Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 2006

Etudes prospectives sur les reacutecidives inguinales laquo Neovascularisation ou dystrophie de la LLG raquo post

chirurgicale

ndash Jones 52 agrave 2 ans EJVES 96

ndash De Maesner (long terme) 45 agrave 5 ans JVS 2004

bull =gt Plus les varices reacutesiduelles sont importantes plus le reacuteseau dystrophique lrsquoest aussi

ndash Fischer 2006 JVS sur 1261 membres 424 agrave 4 ans

ndash Perrin et al 2006 JVS REVAS Neacuteovascul 22

ndash Pittaluga lt 40 203 membres Phleacutebologie 2004 surtout reacuteservoir variqueux indeacutependant de la saphegravene strippeacutee

ndash 6 des varices primaires avant toute opeacuteration

Patiente de 84 ans en 2014 C2- C3 IOT des GVS 12 mm agrave droite et 7 mm G au bilan de 2008

A droite LEV en 2008 fibrose complegravete mais reacutecidive par la SAD (abouchement commun)gtLEV + Sapheacutenectomie en 2014

A gauche traiteacutee en 2008 par ESM en 2

seacuteances puis reprise en 2009 pour recanalisation ostiale de 4 mm et nouvelles varices (REVAS post scleacuterose)

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

Diffeacuterents types de varices et donc de prise en charge

Techniques souvent compleacutementaires

Phleacutebectomie des tributaires saphegravenes apregraves LEV ou RF

Ou Echo scleacuterose mousse

Tactique opeacuteratoire LEV + Proceacutedure pin stripper pour la partie sus fasciale

Technique de phleacutebectomie

Les reacutecidives nouvelles donnes

bull Les reacutecidives post chirurgicales cf REVAS

bull Les reacutecidives apregraves techniques endoluminales

bull Les reacutecidives apregraves ESM

bull Les reacutecidives par insuffisance veineuse profonde

bull Lrsquoeacutevolution de la maladie variqueuse fataliteacute ou grosse part lieacutee au eacutechecs ou insuffisances de proceacutedures

Reacutecidives

bull REVAS = Reacuteapparition clinique de nouvelles varices apregraves traitement chirurgicalndash =gt Estimeacutees entre 20 et 80 en fonction des

eacutetudes et de la dureacutee du suivi

ndash =gt On estime en moyenne de 25 agrave 50 agrave 5 ans

bull La freacutequence des reacutecidives post-chirurgicalesreste stable malgreacute la standardisation de latechnique et la speacutecialisation des chirurgiens

bull =gt 20 de chirurgie des reacutecidives parmi les varices opeacutereacutees (Pittaluga)

bull =gt 25 des proceacutedures en Angleterre (Egan JVS 2006)

Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill

Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 2006

Etudes prospectives sur les reacutecidives inguinales laquo Neovascularisation ou dystrophie de la LLG raquo post

chirurgicale

ndash Jones 52 agrave 2 ans EJVES 96

ndash De Maesner (long terme) 45 agrave 5 ans JVS 2004

bull =gt Plus les varices reacutesiduelles sont importantes plus le reacuteseau dystrophique lrsquoest aussi

ndash Fischer 2006 JVS sur 1261 membres 424 agrave 4 ans

ndash Perrin et al 2006 JVS REVAS Neacuteovascul 22

ndash Pittaluga lt 40 203 membres Phleacutebologie 2004 surtout reacuteservoir variqueux indeacutependant de la saphegravene strippeacutee

ndash 6 des varices primaires avant toute opeacuteration

Patiente de 84 ans en 2014 C2- C3 IOT des GVS 12 mm agrave droite et 7 mm G au bilan de 2008

A droite LEV en 2008 fibrose complegravete mais reacutecidive par la SAD (abouchement commun)gtLEV + Sapheacutenectomie en 2014

A gauche traiteacutee en 2008 par ESM en 2

seacuteances puis reprise en 2009 pour recanalisation ostiale de 4 mm et nouvelles varices (REVAS post scleacuterose)

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

Techniques souvent compleacutementaires

Phleacutebectomie des tributaires saphegravenes apregraves LEV ou RF

Ou Echo scleacuterose mousse

Tactique opeacuteratoire LEV + Proceacutedure pin stripper pour la partie sus fasciale

Technique de phleacutebectomie

Les reacutecidives nouvelles donnes

bull Les reacutecidives post chirurgicales cf REVAS

bull Les reacutecidives apregraves techniques endoluminales

bull Les reacutecidives apregraves ESM

bull Les reacutecidives par insuffisance veineuse profonde

bull Lrsquoeacutevolution de la maladie variqueuse fataliteacute ou grosse part lieacutee au eacutechecs ou insuffisances de proceacutedures

Reacutecidives

bull REVAS = Reacuteapparition clinique de nouvelles varices apregraves traitement chirurgicalndash =gt Estimeacutees entre 20 et 80 en fonction des

eacutetudes et de la dureacutee du suivi

ndash =gt On estime en moyenne de 25 agrave 50 agrave 5 ans

bull La freacutequence des reacutecidives post-chirurgicalesreste stable malgreacute la standardisation de latechnique et la speacutecialisation des chirurgiens

bull =gt 20 de chirurgie des reacutecidives parmi les varices opeacutereacutees (Pittaluga)

bull =gt 25 des proceacutedures en Angleterre (Egan JVS 2006)

Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill

Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 2006

Etudes prospectives sur les reacutecidives inguinales laquo Neovascularisation ou dystrophie de la LLG raquo post

chirurgicale

ndash Jones 52 agrave 2 ans EJVES 96

ndash De Maesner (long terme) 45 agrave 5 ans JVS 2004

bull =gt Plus les varices reacutesiduelles sont importantes plus le reacuteseau dystrophique lrsquoest aussi

ndash Fischer 2006 JVS sur 1261 membres 424 agrave 4 ans

ndash Perrin et al 2006 JVS REVAS Neacuteovascul 22

ndash Pittaluga lt 40 203 membres Phleacutebologie 2004 surtout reacuteservoir variqueux indeacutependant de la saphegravene strippeacutee

ndash 6 des varices primaires avant toute opeacuteration

Patiente de 84 ans en 2014 C2- C3 IOT des GVS 12 mm agrave droite et 7 mm G au bilan de 2008

A droite LEV en 2008 fibrose complegravete mais reacutecidive par la SAD (abouchement commun)gtLEV + Sapheacutenectomie en 2014

A gauche traiteacutee en 2008 par ESM en 2

seacuteances puis reprise en 2009 pour recanalisation ostiale de 4 mm et nouvelles varices (REVAS post scleacuterose)

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

Tactique opeacuteratoire LEV + Proceacutedure pin stripper pour la partie sus fasciale

Technique de phleacutebectomie

Les reacutecidives nouvelles donnes

bull Les reacutecidives post chirurgicales cf REVAS

bull Les reacutecidives apregraves techniques endoluminales

bull Les reacutecidives apregraves ESM

bull Les reacutecidives par insuffisance veineuse profonde

bull Lrsquoeacutevolution de la maladie variqueuse fataliteacute ou grosse part lieacutee au eacutechecs ou insuffisances de proceacutedures

Reacutecidives

bull REVAS = Reacuteapparition clinique de nouvelles varices apregraves traitement chirurgicalndash =gt Estimeacutees entre 20 et 80 en fonction des

eacutetudes et de la dureacutee du suivi

ndash =gt On estime en moyenne de 25 agrave 50 agrave 5 ans

bull La freacutequence des reacutecidives post-chirurgicalesreste stable malgreacute la standardisation de latechnique et la speacutecialisation des chirurgiens

bull =gt 20 de chirurgie des reacutecidives parmi les varices opeacutereacutees (Pittaluga)

bull =gt 25 des proceacutedures en Angleterre (Egan JVS 2006)

Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill

Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 2006

Etudes prospectives sur les reacutecidives inguinales laquo Neovascularisation ou dystrophie de la LLG raquo post

chirurgicale

ndash Jones 52 agrave 2 ans EJVES 96

ndash De Maesner (long terme) 45 agrave 5 ans JVS 2004

bull =gt Plus les varices reacutesiduelles sont importantes plus le reacuteseau dystrophique lrsquoest aussi

ndash Fischer 2006 JVS sur 1261 membres 424 agrave 4 ans

ndash Perrin et al 2006 JVS REVAS Neacuteovascul 22

ndash Pittaluga lt 40 203 membres Phleacutebologie 2004 surtout reacuteservoir variqueux indeacutependant de la saphegravene strippeacutee

ndash 6 des varices primaires avant toute opeacuteration

Patiente de 84 ans en 2014 C2- C3 IOT des GVS 12 mm agrave droite et 7 mm G au bilan de 2008

A droite LEV en 2008 fibrose complegravete mais reacutecidive par la SAD (abouchement commun)gtLEV + Sapheacutenectomie en 2014

A gauche traiteacutee en 2008 par ESM en 2

seacuteances puis reprise en 2009 pour recanalisation ostiale de 4 mm et nouvelles varices (REVAS post scleacuterose)

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

Technique de phleacutebectomie

Les reacutecidives nouvelles donnes

bull Les reacutecidives post chirurgicales cf REVAS

bull Les reacutecidives apregraves techniques endoluminales

bull Les reacutecidives apregraves ESM

bull Les reacutecidives par insuffisance veineuse profonde

bull Lrsquoeacutevolution de la maladie variqueuse fataliteacute ou grosse part lieacutee au eacutechecs ou insuffisances de proceacutedures

Reacutecidives

bull REVAS = Reacuteapparition clinique de nouvelles varices apregraves traitement chirurgicalndash =gt Estimeacutees entre 20 et 80 en fonction des

eacutetudes et de la dureacutee du suivi

ndash =gt On estime en moyenne de 25 agrave 50 agrave 5 ans

bull La freacutequence des reacutecidives post-chirurgicalesreste stable malgreacute la standardisation de latechnique et la speacutecialisation des chirurgiens

bull =gt 20 de chirurgie des reacutecidives parmi les varices opeacutereacutees (Pittaluga)

bull =gt 25 des proceacutedures en Angleterre (Egan JVS 2006)

Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill

Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 2006

Etudes prospectives sur les reacutecidives inguinales laquo Neovascularisation ou dystrophie de la LLG raquo post

chirurgicale

ndash Jones 52 agrave 2 ans EJVES 96

ndash De Maesner (long terme) 45 agrave 5 ans JVS 2004

bull =gt Plus les varices reacutesiduelles sont importantes plus le reacuteseau dystrophique lrsquoest aussi

ndash Fischer 2006 JVS sur 1261 membres 424 agrave 4 ans

ndash Perrin et al 2006 JVS REVAS Neacuteovascul 22

ndash Pittaluga lt 40 203 membres Phleacutebologie 2004 surtout reacuteservoir variqueux indeacutependant de la saphegravene strippeacutee

ndash 6 des varices primaires avant toute opeacuteration

Patiente de 84 ans en 2014 C2- C3 IOT des GVS 12 mm agrave droite et 7 mm G au bilan de 2008

A droite LEV en 2008 fibrose complegravete mais reacutecidive par la SAD (abouchement commun)gtLEV + Sapheacutenectomie en 2014

A gauche traiteacutee en 2008 par ESM en 2

seacuteances puis reprise en 2009 pour recanalisation ostiale de 4 mm et nouvelles varices (REVAS post scleacuterose)

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

Les reacutecidives nouvelles donnes

bull Les reacutecidives post chirurgicales cf REVAS

bull Les reacutecidives apregraves techniques endoluminales

bull Les reacutecidives apregraves ESM

bull Les reacutecidives par insuffisance veineuse profonde

bull Lrsquoeacutevolution de la maladie variqueuse fataliteacute ou grosse part lieacutee au eacutechecs ou insuffisances de proceacutedures

Reacutecidives

bull REVAS = Reacuteapparition clinique de nouvelles varices apregraves traitement chirurgicalndash =gt Estimeacutees entre 20 et 80 en fonction des

eacutetudes et de la dureacutee du suivi

ndash =gt On estime en moyenne de 25 agrave 50 agrave 5 ans

bull La freacutequence des reacutecidives post-chirurgicalesreste stable malgreacute la standardisation de latechnique et la speacutecialisation des chirurgiens

bull =gt 20 de chirurgie des reacutecidives parmi les varices opeacutereacutees (Pittaluga)

bull =gt 25 des proceacutedures en Angleterre (Egan JVS 2006)

Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill

Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 2006

Etudes prospectives sur les reacutecidives inguinales laquo Neovascularisation ou dystrophie de la LLG raquo post

chirurgicale

ndash Jones 52 agrave 2 ans EJVES 96

ndash De Maesner (long terme) 45 agrave 5 ans JVS 2004

bull =gt Plus les varices reacutesiduelles sont importantes plus le reacuteseau dystrophique lrsquoest aussi

ndash Fischer 2006 JVS sur 1261 membres 424 agrave 4 ans

ndash Perrin et al 2006 JVS REVAS Neacuteovascul 22

ndash Pittaluga lt 40 203 membres Phleacutebologie 2004 surtout reacuteservoir variqueux indeacutependant de la saphegravene strippeacutee

ndash 6 des varices primaires avant toute opeacuteration

Patiente de 84 ans en 2014 C2- C3 IOT des GVS 12 mm agrave droite et 7 mm G au bilan de 2008

A droite LEV en 2008 fibrose complegravete mais reacutecidive par la SAD (abouchement commun)gtLEV + Sapheacutenectomie en 2014

A gauche traiteacutee en 2008 par ESM en 2

seacuteances puis reprise en 2009 pour recanalisation ostiale de 4 mm et nouvelles varices (REVAS post scleacuterose)

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

Reacutecidives

bull REVAS = Reacuteapparition clinique de nouvelles varices apregraves traitement chirurgicalndash =gt Estimeacutees entre 20 et 80 en fonction des

eacutetudes et de la dureacutee du suivi

ndash =gt On estime en moyenne de 25 agrave 50 agrave 5 ans

bull La freacutequence des reacutecidives post-chirurgicalesreste stable malgreacute la standardisation de latechnique et la speacutecialisation des chirurgiens

bull =gt 20 de chirurgie des reacutecidives parmi les varices opeacutereacutees (Pittaluga)

bull =gt 25 des proceacutedures en Angleterre (Egan JVS 2006)

Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill

Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 2006

Etudes prospectives sur les reacutecidives inguinales laquo Neovascularisation ou dystrophie de la LLG raquo post

chirurgicale

ndash Jones 52 agrave 2 ans EJVES 96

ndash De Maesner (long terme) 45 agrave 5 ans JVS 2004

bull =gt Plus les varices reacutesiduelles sont importantes plus le reacuteseau dystrophique lrsquoest aussi

ndash Fischer 2006 JVS sur 1261 membres 424 agrave 4 ans

ndash Perrin et al 2006 JVS REVAS Neacuteovascul 22

ndash Pittaluga lt 40 203 membres Phleacutebologie 2004 surtout reacuteservoir variqueux indeacutependant de la saphegravene strippeacutee

ndash 6 des varices primaires avant toute opeacuteration

Patiente de 84 ans en 2014 C2- C3 IOT des GVS 12 mm agrave droite et 7 mm G au bilan de 2008

A droite LEV en 2008 fibrose complegravete mais reacutecidive par la SAD (abouchement commun)gtLEV + Sapheacutenectomie en 2014

A gauche traiteacutee en 2008 par ESM en 2

seacuteances puis reprise en 2009 pour recanalisation ostiale de 4 mm et nouvelles varices (REVAS post scleacuterose)

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

Etudes prospectives sur les reacutecidives inguinales laquo Neovascularisation ou dystrophie de la LLG raquo post

chirurgicale

ndash Jones 52 agrave 2 ans EJVES 96

ndash De Maesner (long terme) 45 agrave 5 ans JVS 2004

bull =gt Plus les varices reacutesiduelles sont importantes plus le reacuteseau dystrophique lrsquoest aussi

ndash Fischer 2006 JVS sur 1261 membres 424 agrave 4 ans

ndash Perrin et al 2006 JVS REVAS Neacuteovascul 22

ndash Pittaluga lt 40 203 membres Phleacutebologie 2004 surtout reacuteservoir variqueux indeacutependant de la saphegravene strippeacutee

ndash 6 des varices primaires avant toute opeacuteration

Patiente de 84 ans en 2014 C2- C3 IOT des GVS 12 mm agrave droite et 7 mm G au bilan de 2008

A droite LEV en 2008 fibrose complegravete mais reacutecidive par la SAD (abouchement commun)gtLEV + Sapheacutenectomie en 2014

A gauche traiteacutee en 2008 par ESM en 2

seacuteances puis reprise en 2009 pour recanalisation ostiale de 4 mm et nouvelles varices (REVAS post scleacuterose)

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

Patiente de 84 ans en 2014 C2- C3 IOT des GVS 12 mm agrave droite et 7 mm G au bilan de 2008

A droite LEV en 2008 fibrose complegravete mais reacutecidive par la SAD (abouchement commun)gtLEV + Sapheacutenectomie en 2014

A gauche traiteacutee en 2008 par ESM en 2

seacuteances puis reprise en 2009 pour recanalisation ostiale de 4 mm et nouvelles varices (REVAS post scleacuterose)

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

Conclusion LEV

bull Seacutecuriteacute et efficaciteacutebull Reacutecidivebull Mini invasifbull Reprise du travail rapidebull Guidelines - premier choixbull Reacutepond au cahier des charge de prise en charge des

varices par HAS reacutepond aux inquieacutetudes des patients (douleur immobilisation reacutecidive)

bull Pourquoi srsquoen passer bull Le remboursement permettrait drsquoeacutelargir lrsquooffre et

lrsquoeacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins pour les plus deacutemunis

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

1Callam MJ Epidemiology of varicose veins Br J Surg [Internet] 1994 Mar [cited 2014 Aug 29] 81(2)167ndash732 Haute Autoriteacute de Santeacute Service eacutevaluation des actes professionnels Avril 20083 Occlusion de grande saphegravene par radiofreacutequence par voie veineuse transcutaneacutee actualisation du rapport de 2008 HAS [Internet] Paris 20134 Campbell WB Vijay Kumar A Collin TW Allington KL Michaels JA The outcome of varicose vein surgery at 10 years clinical findings symptoms and patientsatisfaction Ann R Coll Surg Engl [Internet] 2003 Jan [cited 2014 Aug 29]85(1)52ndash75 EHiltbrand J Belenger TBinzoni FBuchegger MCosta HM Focalised therapy of localized tumour disease validation with hot water vapour6 Moul DK Housman L Romine S Greenway H Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nmneodymiumyttriumaluminum- garnet laser retrospective case series of 1171 procedures J Am Acad Dermatol [Internet] 2014 Feb [cited 2014 Aug

21]70(2)326ndash317 Van den Bos R Arends L Kockaert M Neumann M Nijsten T Endovenous therapies of lower extremity varicosities a meta-analysis J Vasc Surg [Internet]2009 Jan [cited 2014 Aug 7]49(1)230ndash98 Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation radiofrequency ablation foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenousvaricose veins with 3-year follow-up Lars Rasmussen DMSC Martin Lawaetz MS Julie Serup MS Lars Bjoern MD Bo Vennits MD Allan Blemings MSc andBo Eklof MD Naestved Denmark JOURNAL OF VASCULAR SURGERY VENOUS AND LYMPHATIC DISORDERS9 ŁukASz DzieciucHoWicz and all Prospective Comparison of four methods of endoveinous thermal ablation POLSKI PRZEGLAD CHIRURGICZNY 2011 83 11

597ndash60510 S Doganci U Demirkilic Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous VeinVaricosities A Prospective Randomised Clinical Trial Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 40 254e259

11 Brittenden J A randomized trial comparing treatments for varicose veins N Engl J Med 2014 Sep 25371(13)1218-27

12 Systematic review of Endovenous Laser Therapy versus Surgery for the treatment of Saphenous Varicose Veins Hoggan BL CameronAL Maddern GJAnn Vasc Surg 2009 (march) 23(2) 277-28713 Michel R Perrin MDa Nicos Labropoulos PhD DIC RVTb and Luis R Leon Jr MD RVTb Decines France and Maywood Ill Presentation of the patientwith recurrent varices after surgery (REVAS) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY February 200614 Gloviczki P Comerota AJ Dalsing MC Eklof BG Gillespie DL Gloviczki ML et al The care of patients with varicose veins and associated chronic venousdiseases clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011 Mai 53(5 Suppl)2S-48S15 Pittaluga P Chastanet S Traitement chirurgical de lrsquoinsuffisance chronique par stripping de la veine grande saphegravene sans crossectomie reacutesultatscliniques et heacutemodynamiques Phleacutebologie 2007 60 223-816 Egan B Donnelly M Bresnihan M Tierney S Feeley M Neovascularization an innocent bystander in recurrent varicose veins J Vasc Surg 2006Dec44(6)1279-84 discussion 1284

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