ATELIER :

PATHOLOGIES

PLAQUETTAIRES Dr S. Le Quellec et Dr JC Bordet

Laboratoire d’hémostase, Pavillon E, HEH

Unité d’hémostase clinique, Hôpital Cardiologique

DIU Biochimie et Biologie de l’hémostase

Mardi 31 mars 2015

Cas n°1

• Garçon de 4 ans

• Clinique :

• MH : Épisodes récurrents d’épistaxis (bilatéraux, durée

prolongée…)

• ATCD familiaux : saignements cutanéo-muqueux chez sa maman

et dans la famille maternelle.

• Question :

• Quels examens complémentaires devraient-être prescrits?

Cas n°1

• Biologie :

• TCA 31 s ; TP 97%

• Hb 128 g/L ; Plaquettes 310 G/L avec VPM 10,7fl

• Questions :

• Quelles sont vos hypothèses diagnostiques?

• Poursuivez-vous les explorations biologiques? Si, oui que demandez-vous?

Repeat risto 0,5

Cas n°1

• Résultats complémentaires :

• Agrégations croisées à la ristocétine 0,5 montrent :

• PPP témoin + PRP patient : pas d’agrégation

• PPP patient + PRP témoin : hyperagrégabilité plaquettaire

• vWF:Ag 40% ; vWF:Rco 12% ; FVIII 45%

• Biologie moléculaire : mutation dans l’exon 28 du gène du vWF

• Question :

• Quelle est votre conclusion?

Pseudo-Willebrand • Extrêmement rare ; prévalence <1/1 000 000

• Clinique : syndrome hémorragique cutanéo-muqueux • Purpura, pétéchies

• Ecchymoses

• Physiopathologie : GP Ib-IX-V trop affine pour le vWF

• Diagnostic biologique : • Thrombopénie modérée fréquente

• Agrégation standard : Hyperagrégabilité plaquettaire à la risto 0,5

• Agrégation croisée : Hyperagrégabilité à la risto 0,5 du mélange PRP patients + PPP témoins

• Biologie moléculaire : mutation dans le gène de la GPIBα (exemple : pGly233Val)

• Diagnostics différentiels : • PTI

• MW de type 2B

• Traitement en cas de chirurgie : transfusion plaquettaire

Cas n°2 • Patient de 27 ans, Porto-Ricain

• Clinique :

• Fibrose pulmonaire en attente de greffe pulmonaire, albinisme, nystagmus

• Pas de symptômes hémorragiques

• Biologie :

• Hb 175 g/L ; GB 9200 /mm3 ; plaquettes 354 G/L

Platelet agregation

Agonists Aggregation

(%)

Reference

interval (%)

ADP 5µM 68 >81

Epinephrine

10µM

36 (repeat

57%)

>83

Acide

arachidonic 0,5

mg/ml

44 >86

Ristocetin 1,5

mg/ml

82 >65

Ristocetin 0,5

mg/ml

3 <10

Cas n°2

• Questions

• Quelles sont vos hypothèses diagnostiques?

• Poursuivez-vous les explorations? Si oui, que faites-vous?

• Résultats complémentaires :

• Release d’ATP diminuée

• Microscopie électronique : absence granules denses

• Mutation dans le gène HSP1

• Question

• Quelle est votre conclusion diagnostique?

Syndrome d’Hermansky-Pudlak

• Épidémiologie :

• HPS est commun a Porto-Rico

• Transmission autosomale récessive

• Clinique : pathologie syndromique

• Symptômes hémorragiques d’un trouble de l’hémostase primaire : saignements cutanéo-muqueux

• Albinisme oculo-cutané, fibrose pulmonaire, nystagmus, +/- colite granulomateuse

• Diagnostic biologique :

• Agrégations plaquettaires : ≥ 2 courbes anormales

• Release d’ATP diminuée : due à un déficit du contenu en granules denses

• Microscopie électronique sur plaquettes denses : absence granules denses

• Biologie moléculaire :

• 9 gènes associés à HSP : HPS1> HPS3

Cas n°3

• Femme de 49 ans

• Clinique :

• ATCD personnels de saignements excessifs sur des chirurgies endoscopiques nasales

• Une nouvelle polypectomie nasale est prévue

• Pas d’ATCD familial de symptômes hémorragiques

• Biologie :

• Hb 142 g/L ; GB 8900/mm3 ; plaquettes 238 G/L ; VPM 11 fl

• TP 94% ; TCA 28,3s

• Questions

• Quelles sont vos grandes hypothèses diagnostiques?

• Quels examens complémentaires prescrivez-vous/conseillez-vous de prescrire?

Cas n°3

• Questions

• Quelle interprétation faites-vous des courbes d’agrégations plaquettaires?

• Que concluez-vous? Autorisez-vous la chirurgie? Si oui, mettez-vous en

place un traitement spécifique?

ADP

spontaneous

Risto 1,5 AA

Risto 0,5

Collagen Epinephrine

Cas n°4

• Patiente de 69 ans d’origine caucasienne

• Clinique :

• Une maladie de Waldenström lui a été diagnostiquée il y a 1 an

• Depuis ce nouveau diagnostic : tendance ecchymotique ++

• Nombreux ATCD chirurgicaux sans complication hémorragique, pas

d’ATCD familial particulier

• Questions

• Quelles sont vos hypothèses diagnostiques?

• Quels examens complémentaires prescrivez-vous/conseillez-vous de

prescrire?

Cas n°4 • Biologie :

• TCA 29 s ; TP 86% ; Fib 2,8 g/L

• Hb 134 g/L ; plaquettes 361 G/L

• Études du vWF :

• Questions

• Quelles sont vos hypothèses diagnostiques?

• Poursuivez-vous les explorations? Si oui, que faites-vous?

Tests Résultats (%)

FVIII 154

vWF:Ag 108

vWF:Rco 140

vWF:CBA 117

multimères Profil normal

vWF:Plt normal

• Courbes d’agrégations plaquettaires normales

à l’ADP, l’AA, ristocétine 1,5mg/ml, le collagène

« Maladie » de Willebrand variant New

York ou Malmö • vWF variants causés par la même mutation : p.Pro503Leu (exon 28

du gène vWF)

• Physiopathologie :

• Mutation dans le domaine A1 ° affinité pour la GPIb (mais moins que dans la MW2B)

• Clinique :

• Symptômes hémorragiques modérés voire absents

• Diagnostic biologique :

• vWF:Ag et vWF:Rco normaux dans la plupart des cas, profil multimérique normal

• Agrégation plaquettaire : hyperagrégabilité à la risto

• Biologie moléculaire