Atlas de tecnicas articulares osteopaticas tomo 3

ATLAS DE TÉCNICAS ARTICULARES OSTEOPÁTICASTOMO 3. RAQUIS CERVICAL, TORÁCICO,LUMBAR Y COSTILLAS

DIAGNÓSTICO CUADRO CLÍNICOCAUSAS REDUCCIONES

Serge Tixa Bernard Ebenegger

TIXA_EBENEGGER_vol_3_I_XVI_JC.qxp 19/11/07 12:28 Página III

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Índice de contenidos

Prefacio ................................................................................................................................................. VII

Introducción ....................................................................................................................................... XI

1. Charnela occipitocervical C0, C1, C2 .............................................................................. 1

2. Raquis cervical ............................................................................................................................. 21

3. Charnela cervicotorácica ....................................................................................................... 39

4. Raquis torácico............................................................................................................................. 67

5. Costillas ............................................................................................................................................. 91

6. Charnela toracolumbar .......................................................................................................... 113

7. Raquis lumbar .............................................................................................................................. 127

Bibliografía.......................................................................................................................................... 147

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Prefacio

Modo de utilizar esta obra

Esta obra presenta un conjunto de técnicas manuales osteoarticulares encaminadas a reducir las restricciones demovilidad de las diferentes articulaciones del raquis y de las articulaciones costovertebrales.

Incluye además diversos test (v. más adelante) destinados a poner de relieve posibles disfunciones de las dis-tintas articulaciones del raquis y las articulaciones costovertebrales. Su utilización no basta para formular un diag-nóstico, sino que deben complementarse con los cuatro apartados que preceden a las técnicas de reducción:

• Causas primarias.• Causas secundarias.• Acerca del examen clínico.• Recordar antes de la reducción.

Estos cuatro apartados permiten interpretar los diferentes test y las técnicas manuales en un contexto concre-to, de modo que el estudiante o el terapeuta sean capaces de responder a las preguntas que habitualmente seformulan ante un diagnóstico de restricción de movilidad de una articulación del raquis o de las costillas:

• ¿Cuáles son las causas primarias y/o secundarias que permiten llegar al diagnóstico?• En definitiva, ¿qué es importante conocer y recordar antes de administrar el tratamiento manual?

Algunos elementos clave se plantean previamente para comprender mejor las sutilezas de las disfunciones ar-ticulares.

En la parte de la obra que trata de las técnicas manuales, se proponen algunas variantes para dar respuesta alas indispensables adaptaciones requeridas por los diferentes tipos morfológicos de paciente y terapeuta.

Para cada una de las técnicas de base (o para cada variante), se indican los pequeños consejos o adaptacionesnecesarios para optimizar el gesto técnico (movilización o manipulación).

Finalmente, es importante señalar que esta obra constituye un manual práctico de consulta que el lector pue-de abrir por donde desee, buscando la disfunción articular que quiera analizar o tratar.

Advertencias

Evidentemente, ninguno de los cuatro apartados expuestos a continuación (Causas primarias, Causas secunda-rias, Acerca del examen clínico, Recordar antes de la reducción) se trata de forma exhaustiva. Cada uno de estosapartados debe considerarse como un hilo conductor que permite al terapeuta sentar las bases sobre las que cons-

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truir su propia reflexión; este abordaje tiene como único objetivo reconstituir el mecanismo «lesional» para lle-var a cabo el tratamiento manual más adecuado. Es obvio que los elementos de la anamnesis ayudan también alterapeuta a reconstituir dicho mecanismo: este punto es crucial y será recordado de forma sistemática a lo largode toda la obra.

Las causas secundarias expuestas en la obra no han sido verificadas científicamente. Deben ser interpretadaspor el lector como una vía de reflexión sometida a su propio criterio.

Definición de restricción de movilidad

La École Suisse d’Ostéopathie, a través de la enseñanza conceptual de la medicina osteopática de su director académi-co Claude Tinturier, propone la siguiente reflexión sobre la restricción de movilidad articular (o disfunción articular):

• La restricción de movilidad articular forma parte de cuadros clínicos complejos caracterizados por múltiplessíntomas.

• El tratamiento manual de la restricción de movilidad articular se revela no sólo eficaz, sino suficiente, al pare-cer porque la corrección se extiende al conjunto de la organización patógena.

• La función de las estructuras articulares es transmitir al entorno, a través de los sistemas capsuloligamentosos,musculotendinosos y circulatorios las relaciones elaboradas y programadas por el sistema nervioso.

• El sistema articular, por su situación, es un reflejo de los problemas localizados en los niveles superiores o in-feriores al mismo.

• La articulación, en tanto que último elemento adaptable y pertinente del mecanismo relacional, se ve a menu-do afectada por toda una serie de factores tanto locales como distantes (hacia craneal o hacia caudal). Se pre-senta como una resultante digna de interés, y la corrección de sus variantes se inscribe lógicamente en el con-cepto de una terapia holística.

Nota sobre la terminología

El uso de una determinada terminología en medicina manual sólo pretende generar un vocabulario común. Porejemplo, la mención de una vértebra «en posterioridad» en relación con otra supra o subyacente no implicauna posición anatómica de subluxación de dicha vértebra. Lo único que indica esta expresión es la dificultad deestirar los tejidos próximos a la articulación afectada en una dirección que parece opuesta a este desplazamien-to. La modificación estructural que genera la restricción de movilidad va más allá de los dos huesos de una arti-culación con la movilidad reducida, puesto que los huesos en cuestión no son responsables de dicha restricción.

Acerca de los test

Puede parecer simplista, en una disfunción vertebral, atribuir el predominio a la vértebra supra o subyacente. Setrata de un «modelo», algo que no sucede en la realidad pero cuya simplicidad puede resultar útil para com-prender un gesto preciso. Empezando con un modelo simple, el estudiante o el terapeuta se preparan paso a pasopara modelos cada vez más complejos; a medida que aumenta su grado de complejidad, éstos se asemejarán cadavez más a la realidad de la lesión del paciente. Nuestros test no han sido elegidos porque sean «buenos» y «fia-bles» cuando se realizan aisladamente, sino porque son significativos asociados a otros test y los podemos rela-cionar entre sí. Hemos juzgado «bueno» un test si es compatible y complementario con los otros test con losque debe compartir la misma significación en cuanto al resultado.

VIII Prefacio

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Agradecimientos

Queremos manifestar nuestro agradecimiento a Jean-Louis Estrade de la European School of OsteopathyMaidstone, en Gran Bretaña, que ha consagrado gran cantidad de tiempo a la fatigosa tarea de releer toda la obra,así como a Adeline Rosat, Alexandra y Patricia Ebenegger, que han dedicado también muchas horas y gran can-tidad de energía a posar en las numerosas fotografías de la obra.

Queremos manifestar a todos ellos nuestro más vivo reconocimiento.También nuestro agradecimiento a Paul Vaucher, que ha contribuido a reunir la bibliografía sobre las técnicas

de reducción abordadas en esta obra.

LOS AUTORES

Prefacio IX

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Introducción

Acerca de los test

Entre otras clasificaciones podemos considerar:

• Test globales o activo-pasivos.• Test pasivos.• Test específicos.

Test activo-pasivosEste tipo de test pone de relieve la posición de un segmento de raquis en una postura particular (flexión, exten-sión, rotación, inclinación) de modo que podemos afirmar que dicho segmento «vive» (sin que podamos asegu-rarlo) en restricción de movilidad.

Para evidenciar un problema que afecta a una parte del raquis, el terapeuta utilizará los movimientos genera-les de base de manera activo-pasiva, que son la flexión, extensión, rotación e inclinación lateral.

Cuando un sujeto no puede efectuar un movimiento de base de forma «pura», desarrolla una estrategia decompensación.

Ejemplos

• En la rotación del raquis lumbar, el sujeto puede asociar:— Una extensión.— Una flexión o inclinación.— El movimiento de despegar un glúteo de la camilla o silla.

• En la rotación del raquis torácico, el paciente puede asociar una extensión, una flexión o una inclinación.

Nota: cuando el terapeuta analiza las posibles compensaciones que realiza el paciente durante un movimiento básico delraquis (flexión, extensión, rotaciones, inclinaciones) debe observar los diferentes niveles del raquis así como los diferentescomponentes anatómicos del tronco (escápula, pelvis, músculos, etc.).

A continuación, el terapeuta continúa con los test pasivos, que son el test de rebote y el test tisular (descritos acontinuación) que permitirán precisar si la zona identificada mediante los test activo-pasivos se halla en restric-ción de movilidad.

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Test pasivos

Test de rebote

El test de rebote se efectúa sobre el conjunto del raquis, y particularmente:

• En la región descrita como «dolorosa» o «rígida» en los test activo-pasivos.• En una zona de compensación detectada durante la realización de estos test.

Una zona o un nivel raquídeo se considerarán positivos al test de rebote cuando el terapeuta detecta, a este ni-vel, una densidad mayor o bien una «ruptura» del ritmo durante la realización del test.

Nota: el test de rebote se realiza en un plano frontal estricto para evitar movimientos de rotación, que provocarían falsospositivos.

Test tisular

El test tisular permite comprobar en qué sentido se orientan los tejidos (de izquierda a derecha, de arriba aba-jo, etc.) y permitirá al terapeuta situarse adecuadamente en relación con la técnica de reducción elegida (elec-ción del lado).

Nota: el test tisular sirve para confirmar un comportamiento tisular facilitado o no en la zona valorada por el test de re-bote. Es indispensable efectuar la movilización con impulso en función del test tisular puesto que es el reflejo de la adap-tación realizada por el paciente en función de la restricción de movilidad a la que debe adaptarse (esto es particularmentecierto en los casos crónicos).

Test específicosEl terapeuta efectúa los test específicos de movilidad sobre el nivel raquídeo positivo al test de rebote. Los testespecíficos permiten detectar:

• Los parámetros de movimiento facilitados.• Los parámetros de movimientos en restricción de movilidad.• Una molestia o dolor asociado.

Ello se aplica a los tres planos del espacio (rotación, inclinación, flexión o extensión).Para los diferentes parámetros evaluados, el terapeuta percibirá la calidad de la ida, del retorno y de la parada

del movimiento.

XII Introducción

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Síntesis y resumen de los diferentes objetivos buscados por el terapeuta durante los distintos test

Acerca de las técnicas de reducción• Las vértebras torácicas altas adoptan un comportamiento característico de la zona cervical: la inclinación y la

rotación son homolaterales.• Las vértebras torácicas bajas adoptan un comportamiento característico de la zona lumbar: la rotación y la in-

clinación son contralaterales.• Las vértebras torácicas medias siguen un comportamiento bien de tipo cervical, bien de tipo lumbar.

Generalidades

El raquis torácico alto se comporta, hasta T4 y T5, de la misma forma que el raquis cervical (para las vértebras cer-vicales altas, la inclinación y la rotación se verifican hacia el mismo lado).

La movilización con impulso se realiza bien en flexión o bien en extensión del raquis, teniendo en cuentalos parámetros anteriormente mencionados.

A nivel del tercio inferior de las vértebras torácicas, que adoptan un comportamiento característicamentelumbar, la rotación y la inclinación del raquis son contralaterales. Para el terapeuta que desea reducir una disfun-

Test globales o activo-pasivos

Visualización de zonas «rígidas» y dolorosas, con restricción de movilidad o que gene-ran compensaciones.

Test pasivos• Test de rebote El terapeuta evidencia, de la forma más precisa posible, la localización del problema de-

tectado mediante los test activo-pasivos (v. apartado anterior): este test confirma odesmiente lo que han detectado los test activo-pasivos.

• Test tisular Puede confirmar los dos test anteriores (test activo-pasivo y test de rebote) o desmen-tirlos.Nota: el test tisular se sitúa entre la molestia descrita por el paciente y la evidencia del proble-ma encontrado por el terapeuta. Si el terapeuta respeta el sentido de los «tejidos», garantizaque se respete la regla de ausencia de dolor en la movilización con impulso durante la técnicade reducción.

• Test específicos Ayudan a decidir la técnica de movilización con impulso puesto que, con el resultadode estos test, el terapeuta identifica la posición de la vértebra en el espacio y sabe en quédirección debe realizar la movilización con impulso.Nota: debe destacarse que, a nivel del raquis cervical, el test de rebote es específico, y que el testtisular no se realiza en este segmento del raquis. No debemos olvidar que las vértebras cervi-cales superiores (C0, C1, C2) siempre compensan el movimiento de las vértebras cervicalesinferiores para mantener la mirada en el plano frontal. Esta característica debe tenerse en cuen-ta durante la realización de las técnicas de reducción.

Introducción XIII

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ción de un segmento raquídeo de esta zona mediante una movilización con impulso, ello implica que, a este ni-vel, la rotación es mínima y la inclinación es contralateral. La reducción siempre se realiza bien en el sentido dela flexión, bien en el sentido de la extensión del raquis. A este nivel, debemos tener en cuenta particularmentela rotación.

Para las vértebras torácicas podemos considerar como regla general que la corrección se realiza en relación conla «posición» de la apófisis transversa de una vértebra. El terapeuta determina mediante test el lado de la disfun-ción, es decir, dónde se encuentra la apófisis transversa «posterior», puesto que el acto terapéutico corrector ac-tuará sobre dicha posterioridad.

Movilización con impulso

Se trata de la técnica denominada «compresión de pecho».

• El terapeuta se sitúa en el lado opuesto a la posterioridad de la apófisis transversa, que ha diagnosticado me-diante los distintos test.

• El terapeuta sitúa su eminencia tenar en la posterioridad de la apófisis transversa afectada; el 5.º y 4.º dedosde esa misma mano se sitúan en la apófisis transversa contralateral de la vértebra subyacente: esta presa esútil para controlar los parámetros de rotación e inclinación. Su objetivo es fijar y bloquear la palanca inferior.

El terapeuta focaliza el movimiento en la zona que se desea corregir, teniendo en cuenta los parámetros de res-tricción y de facilitación que va a encontrar en función del nivel raquídeo afectado: a) flexión/extensión para laregión torácica alta, asociada a inclinación, y b) flexión/extensión para la región torácica baja, asociada a rotacióne inclinación.

• Cuanto más «baja» sea la reducción a nivel del raquis torácico, mayor será la compresión de delante atrás y deabajo arriba.

• Cuanto más «alta» sea la reducción a nivel del raquis torácico, mayor será la compresión de arriba abajo y dedelante atrás.

En función del nivel de la región que se desea tratar, el terapeuta sitúa el apoyo de su extremidad inferior iz-quierda de la forma siguiente:

• Para la región «alta», a nivel del hombro del paciente.• Para la región «media», a nivel del codo del paciente.• Para la región «baja», a nivel del flanco del paciente.

Esto equivale a posicionarlo en dirección a la región que se desea tratar.

Movilización con impulso al final de la espiración

1. El terapeuta y el paciente respiran con la boca abierta.2. Es deseable que el terapeuta perciba la respiración del paciente para identificar el inicio y el fin de su ciclo

ventilatorio.3. «Enrollamiento» del raquis hasta hacerlo entrar en contacto con la camilla, pidiendo al paciente que se deje

llevar al final del movimiento.

XIV Introducción

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4. Espiración simultánea del paciente y del terapeuta.5. Impulso breve y seco realizado al final de la espiración mediante los codos del paciente por vía de la región

abdominal alta del terapeuta en el sentido de la puesta en tensión y contra resistencia. Los codos del pa-ciente se sitúan en la línea de plomada de la región que se desea tratar.

6. Atención: es importante no sobrepasar la zona que se desea tratar (podría ser doloroso para el paciente).7. La mano del terapeuta, que reposa en la camilla, actúa como una cuña. Por tanto, es una valiosa ayuda que

permite al terapeuta llevar la costilla y la vértebra que se desean tratar, previamente posicionadas haciaatrás y hacia fuera, en sentido contrario (es decir, hacia delante y adentro).

8. El impulso debe realizarse en el preciso momento en que la disfunción llega sobre la mano colocada enci-ma de la camilla.

9. No debemos olvidar que este impulso se realiza al final de la espiración del ciclo ventilatorio del paciente.

Movilización con impulso al inicio de la inspiración

Todo es idéntico a lo descrito en el apartado anterior, salvo el punto 5: cuando el paciente llega al final de la es-piración, el terapeuta le pide que inspire de nuevo y, en ese momento, el terapeuta realiza un impulso breve yseco en el sentido de la puesta en tensión y contra la resistencia.

En este caso, el terapeuta no debe acompañar el movimiento de «enrollamiento» del raquis en la espiración.Igual que en el tercio superior de las vértebras torácicas, en el raquis cervical la rotación e inclinación son

homolaterales.

Nota: para las otras regiones del raquis, léanse los correspondientes capítulos.

Introducción XV

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1Charnela occipitocervical C0, C1, C2

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Sumario

• Diagnóstico.

• Test (figs. 1-1 a 1-9).

• Técnicas de reducción (figs. 1-10 a 1-25).


Diagnóstico

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Causas

Causas directas

Los traumatismos directos (choques «frontales»,laterales y verticales) que pueden aparecer en lapráctica de determinados deportes, en el ejerci-cio de ciertas profesiones y en los accidentes decirculación.

Causas secundarias

Son causas adaptativas por problemas en el raquiscervical, o consecutivas a disfunciones de la articula-ción temporomandibular.

Acerca del examen clínico

Anamnesis

– Tener en cuenta cefaleas, migrañas, vértigos,acúfenos, hipoacusias y trastornos visuales.

– Antecedentes traumáticos: aceleración-desace-leración de la nuca (latigazo cervical).

– No debemos olvidar las cuestiones relativas auna insuficiencia vertebrobasilar.

– No olvidar la patologías reumatológicas (po-liartritis reumatoidea, pelviespondilitis reumá-tica [PER] o enfermedad de Bechterev, o espon-diloartritis anquilosante, etc), que no se tratanen esta obra.

Observaciones

– Cuando el mentón del paciente está desviado aun lado, pueden existir dos tipos de disfunción:• Bien un occipital posterior unilateral del

mismo lado de la desviación.• Bien un occipital anterior unilateral del lado

opuesto a la desviación.– Cuando el mentón del paciente está desviado

a un lado y al mismo tiempo parece más eleva-do de este mismo lado, es probable que se tra-te de un occipital lateral de este mismo lado.

El eje del mentón y de la mandíbula es el quenos indica la posición del occipital.

Recordar antes de la reducción

Antes de realizar la movilización con impulso,debemos colocar al paciente en la posición enque se efectuará la movilización, esperar unossegundos y comentar con él sus sensaciones(v. Acerca del examen clínico).

Este capítulo trata de las disfunciones de C0,C1 y C2. Toda movilización con impulso debe irprecedida de un diagnóstico de exclusión quepermita descartar cualquier contraindicación alas técnicas de reducción.


Test activo-pasivos

Fig. 1-1

Rotación en sedestación

El terapeuta solicita al paciente una rotación derechade la cabeza. Debemos observar si el paciente «aña-de» al final de su movimiento compensaciones enflexión o extensión.

Nota. Si rotando la cabeza a la derecha, el paciente«añade» una extensión, podemos pensar que su occipitalse anterioriza también hacia la derecha. En este caso, elterapeuta guía al paciente hasta el final del movimien-to, «manteniéndolo» en flexión para verificar si su occi-pital puede posteriorizarse o no. Debemos corroborarlocon la observación de la cara (v. Acerca del examen clíni-co, observaciones, pág. 3).

Fig. 1-2

Flexión

El terapeuta pide al paciente que deje caer la cabezalentamente hacia delante hasta una flexión máxima.A partir de esta posición de flexión máxima, le soli-citamos que haga «doble mentón».

Análisis del test

– Preguntamos al paciente en qué punto la ejecu-ción del test le provoca una molestia, una com-pensación o un dolor uni o bilateral.

– Observar si el paciente desvía su mentón mien-tras realiza el «doble mentón» (molestia, dolor ocompensación que se deberá explorar mediantetest específicos).

4


Fig. 1-3

Extensión

A continuación del test de flexión, el terapeuta soli-cita al paciente que levante el mentón y lo avance.

Análisis del test

El terapeuta percibe el punto en el que este movi-miento genera una molestia, una compensación oun dolor uni o bilateral.

Test del occipital en decúbito supino

Fig. 1-4

Posición del paciente y del terapeutaPreparación de los parámetros comunesa los dos test activos-pasivos A y Banteriormente citados

El paciente está en decúbito supino. El terapeuta uti-liza una presa en cuna bilateral mediante la palmade las manos. Los dedos tercero, cuarto y quinto deambas manos del terapeuta se sitúan a cada lado, anivel del reborde del foramen occipital (por debajode la línea nucal inferior). Los dedos índices se sitúanen la interlínea entre los arcos vertebrales posterioresde C1 y el occipital, y el pulgar se aplica con un apo-yo lateral contra la cabeza del paciente.

Test activo-pasivos 5


Fig. 1-5

Realización del movimiento: fase A

El terapeuta empuja la cabeza bilateralmente haciadelante. Lleva el mentón hacia delante empujandoel occipital en anterioridad máxima y valora el reco-rrido de movimiento posible, así como su calidaden la frenada.

Nota. Evitar la extensión del raquis cervical puesto que elmovimiento corresponde únicamente al occipital (la na-riz o el mentón del paciente se conducen hacia arriba yatrás, es decir, en dirección al terapeuta).

Nota. El terapeuta percibe si existen o no resistencias deun lado u otro y continuará su investigación mediantetest específicos.

Fig. 1-6

Realización del movimiento: fase B

La presa es idéntica a la descrita anteriormente. El te-rapeuta lleva el occipital en posteriorización máxi-ma con la ayuda de sus dedos. Prestar atención a laamplitud del movimiento puesto que es mucho me-nos amplio en posterioridad que en anterioridad.Debemos llevar el cráneo del paciente a su posterio-rización máxima. Cuando hemos llegado a este má-ximo, el terapeuta pide al paciente que haga «doblementón». A partir de esta posición del occipital, elterapeuta «tracciona» e intenta percibir qué lado re-trocede más.

Nota. El terapeuta percibe si existen o no resistencias aun lado u otro, y continuará su exploración mediante testespecíficos (v. figs. 1-7 a 1-9).

6 CHARNELA OCCIPITOCERVICAL C0, C1, C2


Test específicos

Occipital anterior unilateral

Fig. 1-7

Posición del paciente y del terapeutaPreparación de la maniobra

El paciente se sitúa en decúbito supino. El terapeutarealiza una presa «en cuna», idéntica a la descrita an-teriormente (v. Test activos-pasivos, figs 1-4 y 1-5). Elterapeuta realiza el mismo movimiento que se hadescrito durante la primera fase de este test, pero rea-lizando sólo la mitad del recorrido hacia delante.Cuando nos encontramos a la mitad del recorridoarticular, el terapeuta lleva con una mano el occipi-tal en la dirección opuesta, mientras la otra manoactúa de punto fijo. A continuación, el terapeuta rea-liza el mismo movimiento en el lado contrario.

Nota. Si el occipital está en disfunción de anterioridaddel lado derecho, como en esta figura, el movimiento severá facilitado a este mismo lado durante la realizacióndel test. Todo lo descrito deberá ser corroborado median-te la observación (v. Acerca del examen clínico, pág. 3) ycon el test de rotación.

Occipital posterior unilateral

Fig. 1-8

Posición del paciente y del terapeutaPreparación de la maniobraRealización del movimientoRealización del test

– 1.er tiempo. El paciente se sitúa en decúbito. La po-sición del terapeuta es idéntica a la descrita en lasfigs 1-4 y 1-6. El terapeuta lleva el occipital a suposteriorización máxima.

– 2.o tiempo. Cuando el paciente ha llegado a laposteriorización máxima del occipital, el terapeu-ta le solicita el «doble mentón».

– 3.er tiempo. Cuando el paciente ha realizado el«doble mentón», el terapeuta solicita al pacienteque se relaje y mantenga la posición. Después, elterapeuta, mediante ligeras tracciones alternas,compara la capacidad de posteriorización del occi-pital a la derecha y a la izquierda.



Occipital lateral

Fig. 1-9


A partir de la posición de referencia (índice entre losarcos posteriores de C1 y del occipital, y el resto dededos en el reborde del foramen occipital), el tera-peuta realiza una inclinación lateral focalizada en laarticulación C0-C1, con cuidado de haber tomadocontraapoyo sobre las caras laterales del cráneo.

Nota. El terapeuta valora las posibilidades de inclinacióna cada lado, y observa si el occipital se inclina mejor a unlado que a otro.



Test específicos de C1

Introducción

– C1/C2 es la articulación responsable de la rotación.– C1 es una vértebra muy adaptativa (y por este motivo de difícil diagnóstico).– C1 cambia rápidamente su posición en el espacio en función de las modificaciones supra y subyacentes.– C1 es más difícil de palpar para los no iniciados que el occipital o C2.

Test posicionales

Posición de los dedos del terapeuta

El pulpejo del índice se posiciona en la apófisis mastoides y el pulpejo del dedo medio en la apófisis transver-sa de C1.

Test en flexión y en extensión (paciente en decúbito supino)

– El índice del terapeuta se coloca en el extremo lateral de la apófisis transversa; el dedo medio toma contactocon el arco posterior del atlas.

– El terapeuta solicita al paciente que realice una flexión y una extensión localizada de la cabeza «retrocedien-do» o «avanzando» el mentón.

– En extensión de cabeza, se posteriorizan los arcos posteriores de C1.– En flexión, se anteriorizan los arcos posteriores de C1.

Conclusión

C1 se encuentra en disfunción cuando no se mueve junto con el occipital; en este caso necesita una técnica es-pecífica.

C1 no está en disfunción cuando está «enganchada» al occipital y sigue los movimientos de este último.

Test en rotación y en inclinación

El terapeuta solicita al paciente una rotación y una inclinación a un lado, asociadas al final del movimiento,primero a una flexión del mentón y después a una ligera extensión del mentón. En ambos casos, aprecia la mo-vilidad de la apófisis transversa de C1, que seguirá o no el movimiento del occipital.

Nota. Cuando, al final del movimiento de rotación e inclinación a la derecha el paciente realiza el «doble mentón», pos-terioriza el occipital a la izquierda.

Nota. No hay test específicos para C2 puesto que se evalúa como el resto de vértebras cervicales (v. Raquis cervical).



Análisis y conclusiones del complejo articular C0-C1-C2

Presentamos en forma de resumen los diferentes diagnósticos susceptibles de afectar a la región C0-C1-C2. Paracada diagnóstico, y para poder explicar con precisión el proceso diagnóstico, se expondrá un caso particular de ladisfunción estudiada.

Occipital posterior derecho (ejemplo)

– Los test sobre C0 demuestran que el occipital es posterior a la derecha.– En este caso, la apófisis transversa de C1 es anterior e inferior (más bien baja) en el lado derecho.– La apófisis transversa de C1 a la derecha «se aleja» de la apófisis mastoides y «se aproxima» al ángulo man-

dibular derecho.– La apófisis transversa de C2 es posterior en el lado derecho.

Occipital anterior izquierdo (ejemplo)

– Los test sobre C0 demuestran que el occipital es anterior a la izquierda.– La apófisis transversa de C1 es posterior y superior (más bien alta) en el lado izquierdo.– La apófisis transversa izquierda de C1 «se aproxima» a la mastoides y «se aleja» del ángulo mandibular iz-

quierdo.

Occipital lateral derecho (ejemplo)

– Los test específicos demuestran que nos encontramos ante un occipital lateral derecho.– El arco posterior de C1 se posterioriza en el lado lateralizado («viene» preferentemente bajo los dedos de la

derecha).– La apófisis transversa de C1 es posterior a la derecha y «prominente» en relación con la mastoides.

C1 posterior a la derecha (ejemplo)

La apófisis transversa y el arco posterior son «posteriores» en relación con la mastoides e «inferiores» (más ba-jos) en relación con C0 (occipital) en este mismo lado (es decir, el derecho).

C1 lateral a la derecha (ejemplo)

La apófisis transversa de C1 es «anterior» en relación con la mastoides y «siempre inferior» (más baja) en relacióncon el occipital de ese mismo lado (es decir, el derecho).

C2

– Si C2 es primaria, lo es en relación con C3.– Si es secundaria, compensa al occipital, y sigue a este último durante el test mientras que queda libre en re-

lación con C3.

Nota. Los términos entre comillas utilizados anteriormente corresponden más a una sensación del terapeuta que a un po-sicionamiento anatómico determinado.



Técnicas de reducciónReducción del occipital posterior

unilateral derecho (ejemplo)

Fig. 1-10


Según las respectivas morfologías del paciente y delterapeuta y según sus preferencias, el terapeuta uti-lizará bien una presa occipital (fig. 1-13, pág. 12 yfig. 2-22, pág. 35), o bien una presa mentoniana(figs. 2-16 a 2-20) como en esta figura. Una vez rea-lizada la presa, el terapeuta se desplaza lateralmente(como si quisiera reducir la posterioridad de una vér-tebra cervical) llevando la cabeza hacia sí mismo yañadiendo, si realiza una presa occipital (fig. 1-13),una inclinación cubital de la muñeca de su mano iz-quierda; en caso de realizar una presa mentoniana,realizará una ligera aducción del antebrazo izquierdo.

El terapeuta posiciona la articulación metacar-pofalángica de su índice por debajo de la línea nu-cal inferior (línea curva occipital inferior).

El terapeuta flexiona el tronco sobre su cadera de-recha y puede, en ciertos casos, fijar su codo derechocontra la ingle.

Fig. 1-11

Movilización con impulso con presamentoniana

Para realizar esta técnica, primero el terapeuta debeconducir ambas manos hacia sí mismo (lo que «ali-via» la arteria vertebral). No debemos traccionar elmentón en rotación para girar la cabeza, tan sólo afi-nar este parámetro de rotación antes de realizar lamovilización con impulso; esta última se realiza endirección a la raíz de la nariz.

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Fig. 1-12

Movilización con impulso con presamentoniana (otra visión)

Esta figura permite visualizar la movilización conimpulso que se realiza con un raquis cervical en lige-ra extensión y rotación. Obsérvese la posición de laarticulación metacarpofalángica del índice derechodel terapeuta que empujará en dirección a la raíz dela nariz del paciente para realizar la movilizacióncon impulso sin rotación de la cabeza del paciente.

Fig. 1-13

Movilización con impulso con presaoccipital (v. fig. 2-22)

Con la presa occipital, el movimiento se realiza conla ayuda de una sincronización entre el empuje de laarticulación metacarpofalángica del índice de lamano derecha del terapeuta y una desviación cubi-tal, breve y seca, realizada por su mano izquierda.

Ambas técnicas (occipital y mentoniana) se realizancon un apoyo de la mano y del antebrazo del tera-peuta sobre la cabecera de la camilla.

Para una reducción óptima

Un exceso de rotación de la cabeza imposibilita la técnica: es preferible jugar con la capacidad de inclinaciónhomolateral de la cabeza del paciente.


Reducción del occipital anterior unilateral izquierdo (ejemplo)

Fig. 1-14

Posición del paciente y del terapeutaPreparación de la maniobra: 1.er tiempo

El paciente se sitúa en decúbito supino. El terapeutase coloca en el lado opuesto al de la disfunción, a laaltura de la cabeza del paciente. Mediante la presaoccipital (fig. 2.22), el terapeuta llevará el conjuntode la palanca cervical en rotación izquierda para po-ner el lado en disfunción sobre la camilla.

Fig. 1-15

Preparación de la maniobra: 2.o tiempo

El terapeuta ha llevado el conjunto de la cabeza yde la palanca cervical del paciente en rotación iz-quierda.

Fig. 1-16

Preparación de la maniobra: 3.er tiempo

El terapeuta sitúa la mano plana en el maxilar infe-rior desde el ángulo mandibular hasta el mentónevitando comprimir y doblar la oreja del paciente.

Técnicas de reducción 13


Fig. 1-17

Posicionamiento de las manos delterapeuta: 4.o tiempo

El terapeuta toma el mentón del paciente medianteel tercer y el cuarto dedo de su mano derecha.

El terapeuta debe ir más allá de la técnica que vaa realizar (v. fig. 1-18), puesto que, si no se toma estaprecaución, la técnica se reducirá a una translación.

Fig. 1-18


La puesta en tensión es muy breve y la movilizacióncon impulso se realiza mediante un par de fuerzas enel sentido de la puesta en tensión y contra la resis-tencia.

– Obsérvese la posición especial del terapeuta, queavanza su cuerpo para que el impulso que va aejercer permita retroceder al occipital, que estásobre la camilla.

– El impulso se realiza obligatoriamente de arribaabajo y de delante atrás mediante la presa men-toniana.

– Esta técnica es fácil de realizar en una camillabaja.



– La prolongación vertical de la apófisis xifoides del terapeuta se sitúa por delante de su mano derecha:esto supone que la camilla debe estar lo suficientemente baja.

– La mano izquierda realiza una ligera tracción y una «apertura» de la articulación occipitoglenoidal iz-quierda durante el impulso.

Es imperativo que el terapeuta hable con el pacien-te, puesto que si éste indica un dolor o cualquierotro problema durante la puesta en tensión, la téc-nica de reducción no debe realizarse.


Reducción del occipital lateral

Reducción del occipital lateral derecho (ejemplo)

Técnica 1

Fig. 1-19

Posición del paciente y del terapeutaPreparación de la maniobra: 1.er y 2.o tiempos

El paciente se sitúa en decúbito supino, como en lafigura anterior; la diferencia radica en que el ladocon disfunción (la lateralidad) se coloca hacia arriba.

Con el lado en disfunción hacia arriba, la manoizquierda del terapeuta se coloca exactamente comoen la presa occipital (v. Raquis cervical, fig. 2-22).

El terapeuta se sitúa en la línea de plomada de latécnica y realiza una puesta en tensión mediante unpar de fuerzas realizado con ambas manos.

La mano derecha se sitúa en el ángulo mandibular de-recho en el espacio comprendido entre las eminen-cias tenar e hipotenar (con los dedos del terapeutaen dirección craneal).

La mano izquierda se sitúa en contacto con la cara la-teral izquierda de la cabeza del paciente.

Fig. 1-20

Técnica 1. Movilización con impulso: 3.er tiempo

La movilización con impulso se realiza mediante unpar de fuerzas realizado por el terapeuta con ambasmanos, en el sentido de la puesta en tensión y con-tra resistencia.



Fig. 1-21

Técnica 1. Movilización con impulso: 3.er tiempoOtra visión

Obsérvese la posición diferente de las manos del te-rapeuta en relación con la movilización con impulsosobre un occipital unilateral anterior, izquierdo o de-recho.



– Asegurarse de llevar a cabo el impulso exclusivamente mediante un par de fuerzas realizado por el movi-miento opuesto de las muñecas.

– Durante un impulso es necesario realizar simultáneamente una ligera flexión y una ligera tracción de lacabeza del paciente.

– El terapeuta debe procurar mantenerse en la línea de plomada de la técnica que va a realizar.


Técnica 2

Fig. 1-22


El paciente se coloca en decúbito supino. El terapeu-ta se sitúa en el lado de la disfunción, en este caso ellado derecho del paciente. Con una presa mento-niana (para la descripción de esta presa, v. Raquiscervical, figs. 2-16 a 2-20), toma el mentón del pa-ciente con la ayuda del 3.er y 4.o dedos (sin rota-ción).

La articulación metacarpofalángica del índice dela mano derecha del terapeuta se sitúa justo por de-trás y arriba de la apófisis mastoides: esta manoconstituirá el punto fijo de la técnica.

La mano izquierda del terapeuta realiza los con-tactos para la preparación de la inclinación derecha,de flexión y/o extensión y de rotación izquierda.

Una vez preparada la puesta en tensión, el tera-peuta empuja de derecha a izquierda en el sentidode la puesta en tensión y contra la restricción demovilidad.



Es esencial «jugar» con la flexión/extensión (el terapeuta evitará que el hombro izquierdo le estorbe en la eje-cución de la maniobra) y con la apertura de la articulación occipitoglenoidal mediante un par de fuerzas ejer-cidas por la mano izquierda del terapeuta, que tracciona el mentón hacia la izquierda, y su antebrazo izquier-do, que empuja la cabeza hacia la derecha.


Técnica de reducción de C1 lateral izquierda

Fig. 1-23

Posición del terapeuta y del pacientePreparación de la maniobra para C1 enlateralidad izquierda

El paciente se coloca en decúbito supino. El tera-peuta se sitúa en el lado izquierdo del paciente, esdecir, en el lado de la lateralización de C1; con susdedos toma la mandíbula del paciente mediante unapresa mentoniana (evitando provocar una rotaciónde la cabeza del paciente).

La articulación metacarpofalángica del índice dela mano izquierda se sitúa justo por debajo de la apó-fisis mastoides del paciente en contacto con la apófisistransversa de C1. La mano izquierda constituye elpunto fijo de la maniobra.

La mano derecha del terapeuta afina el contactocontra el apoyo de la mano izquierda.

Fig. 1-24

Preparación de la maniobraOtra visión

Obsérvese la posición especial del paciente, cuya ca-beza reposa por completo sobre el antebrazo dere-cho del terapeuta.



Fig. 1-25


Una vez preparada la maniobra, el terapeuta empu-ja la apófisis transversa de C1 de izquierda a dere-cha contra la restricción de movilidad.

Nota. En algunas ocasiones es necesario que el terapeuta«bloquee» el conjunto de la presa mediante el apoyo desu hombro derecho sobre la cabeza del paciente.



2Raquis cervical


Sumario

• Diagnóstico.

• Test (figs. 2-1 a 2-15).



Diagnóstico

23

Causas

Causas directas

Causas traumáticas

– Accidentes de circulación (coche, moto).– Choques anteriores provocados por la prácti-

ca deportiva.

Causas adaptativas y ergonómicas

Cualquier profesión que solicite esta regiónbien por la posición (cabeza inclinada hacia de-lante o atrás) o por rotaciones repetitivas.

Causas secundarias

Todas las consecuencias de enfermedades del tórax ydel abdomen (bronquitis, tos crónica, estornudos in-tensos, etc.).

Causas degenerativas

– Artrosis interapofisaria (por ejemplo).– Uncartrosis.


– Es fundamental que el terapeuta perciba du-rante el movimiento activo qué tipo de com-pensaciones se producen y dónde se loca-lizan.

– Debemos evidenciar mediante palpación to-das las zonas miofasciales tensas y dolorosas,tanto en la región anterior como posterior.

– Es necesario que los test de movilidad corro-boren las quejas del paciente.

Este capítulo trata las disfunciones del raquiscervical. Toda movilización con impulso debe irprecedida de un diagnóstico de exclusión paraevidenciar cualquier contraindicación a la téc-nica de reducción.


Puesto que cada nivel tiene su propio compor-tamiento, el terapeuta debe relacionar la anam-nesis y el examen clínico para poder adaptar latécnica al nivel deseado.

En las técnicas de reducción directas, con elpaciente en decúbito supino y el raquis cervi-cal en rotación, la «posterioridad» de la apófi-sis articular está posicionada hacia arriba (endirección al techo); en las técnicas indirectas,la «posterioridad» de la apófisis articular se si-túa en dirección a la camilla.


Flexión

Fig. 2-1

Posición del paciente y del terapeutaRealización del test

El paciente se sitúa en sedestación en la camilla, bien con los pies apoyadosen el suelo (si la camilla es baja) bien con los huecos poplíteos aplicadoscontra el borde de la camilla (si la camilla es alta). Pedimos al paciente quemantenga la espalda erguida respetando las curvas fisiológicas.

Una de las manos del terapeuta toma la cabeza del paciente. La otramano se sitúa en la charnela cervicotorácica, posicionando el pulgar en laapófisis espinosa de T1 para asegurarse de que el movimiento se produzcaestrictamente a nivel del raquis cervical y no por encima (C0-C1 y C1-C2) nipor debajo de esta región. Esta mano controla eventuales compensaciones.El terapeuta solicita al paciente que flexione la cabeza llevando el mentónhacia el esternón. Acompañamos el movimiento percibiendo las reaccionesdel paciente en relación con la molestia, el dolor y/o la compensación (quepuede realizarse en rotación o inclinación del raquis cervical, o en un mo-vimiento combinado de ambos parámetros).

Extensión

Fig. 2-2

Posición del paciente y del terapeutaRealización del test

El paciente se sitúa en sedestación en la camilla bien con los pies apoyadosen el suelo, bien con los huecos poplíteos aplicados contra la camilla (siésta es alta); se solicita al paciente que mantenga la columna recta respe-tando las curvas fisiológicas.

El terapeuta solicita al paciente que realice una extensión del raquis. Lamano derecha del terapeuta se coloca en la frente del paciente y su mano iz-quierda en la charnela cervicotorácica. El terapeuta solicita al paciente unaextensión del raquis cervical y percibe si esta extensión se realiza correcta-mente en la zona que va a evaluar (C2 a C7), o bien si se realiza por encimao por debajo de esta región. El terapeuta acompaña el movimiento dialogan-do con el paciente y percibiendo cualquier molestia o dolor. Percibe igual-mente cualquier posible compensación en rotación o inclinación del raquiscervical o en una combinación de ambos parámetros.

TestTest activo-pasivos

24


Rotación

Fig. 2-3

Posición del pacientePosicionamiento de las manos del terapeutaRealización del movimiento

El paciente se sitúa en sedestación en la camilla, bien con los piesapoyados en el suelo o bien con los huecos poplíteos aplicados con-tra la camilla (si la camilla es alta). Se solicita al paciente que man-tenga el tronco erguido respetando las curvas fisiológicas.

1.er tiempo

El terapeuta solicita el movimiento completo de forma activa, perci-biendo los dolores y compensaciones que aparezcan. Una mano del te-rapeuta se coloca en el hombro homolateral a la rotación y la otramano guía el movimiento en dirección a la rotación deseada.

2.o tiempo

El terapeuta solicita al paciente que gire la cabeza a la derecha y acontinuación a la izquierda, acompañando el movimiento e impi-diendo al paciente que levante el mentón, para evitar que el movi-miento se produzca en el raquis cervical «alto» (C0-C1, C1-C2). Laotra mano se coloca plana sobre el cráneo del paciente, comprimién-dolo ligeramente (gesto no representado en la figura). Debemospercibir cualquier problema que pueda sufrir el paciente.

Nota. El movimiento se debe realizar también en rotación izquierda.

Fig. 2-4

Rotación derecha de la cabeza y del cuello asociada a movimientos de compensación

El terapeuta debe realizar la rotación estrictamenteen el eje. Debemos evitar los componentes de incli-nación, flexión o extensión del raquis. Si el terapeu-ta percibe cualquier compensación, puede aceptarlay continuar el movimiento, o bien parar el movi-miento cuando ésta aparece:

– Cuando el terapeuta decide continuar el movi-miento (con la compensación incluida), porejemplo asociando flexión, extensión y/o incli-nación, estamos ante la presencia de parámetrosque el terapeuta deberá tener en cuenta durantela movilización con impulso.

– Cuando el terapeuta decide parar el movimiento(p. ej., por molestia o dolor), no podrá utilizar esteparámetro de rotación mientras efectúe una mo-

vilización con impulso (deberá buscar otros pará-metros para realizar la maniobra de reducción).

Nota. En esta figura, el terapeuta realiza un movimientode rotación de la cabeza y del cuello del paciente hacia laderecha, con una compensación en flexión e inclinacióncontralateral del raquis cervical. Deberemos realizar elmismo movimiento hacia el lado opuesto, es decir, haciala rotación izquierda.

Test 25


Inclinación

Fig. 2-5

Inclinación a la derecha del raquis cervical

En los test activos-pasivos, el terapeuta se asegura de que la inclina-ción mejora o empeora con una rotación homolateral.

Ejemplo. Cuando el paciente inclina su cabeza hacia la derecha, estemovimiento puede verse facilitado:

– Si el paciente asocia a este movimiento una rotación derecha(movimiento no representado en esta figura).

– Si el paciente asocia a este movimiento una rotación izquierda.

Fig. 2-6

Inclinación a la izquierda del raquis cervical

El terapeuta solicita igualmente al paciente un movimiento de in-clinación izquierda.

Nota. A nivel del raquis cervical, la inclinación y la rotación son homola-terales. Así, si aparecen, por ejemplo, dolor o molestias al inclinar la cabe-za a la izquierda, el paciente lo compensará con una rotación derecha.Esto significa que la movilización con impulso deberá realizarse con unarotación del raquis cervical a la derecha.

26 RAQUIS CERVICAL


Test pasivos

Test de rebote

Fig. 2-7

Posición del paciente y del terapeuta

El paciente se sitúa en decúbito supino. Su occipitalreposa sobre las eminencias hipotenares de las ma-nos del terapeuta o sobre sus antebrazos. La cabecerade la camilla puede estar elevada. La cabeza del pa-ciente se coloca sobre la camilla en posición neutra.

Los dedos del terapeuta distendidos y en semifle-xión se posicionan sucesivamente en las apófisis ar-ticulares del raquis cervical del paciente, de C2 a C7.

Fig. 2-8

Realización del test de derecha a izquierda

Las articulaciones metacarpofalángicas del terapeutareposan sobre la camilla, y los pulpejos de la 3.a fa-lange del dedo medio y del anular de ambas manosson las que realizan el test. El terapeuta moviliza la-teralmente (de izquierda a derecha y de derecha aizquierda) las articulaciones interapofisarias y empu-ja sucesiva y alternativamente en un movimiento de«vaivén» las apófisis articulares de C2 a C7. El tera-peuta percibe cualquier cambio de «ritmo» en el ba-lanceo y cualquier zona de rigidez, que deberá eva-luar más específicamente.

No existe ningún test tisular a nivel del raquiscervical inferior.

Fig. 2-9

Realización del test de derecha a izquierda

Para la realización del test de rebote de izquierda aderecha, véase la figura 2-8.

Test 27


Test específico: test de «solicitación» facetaria

– Es una coaptación de las superficies articulares, de las apófisis articulares de un nivel cervical particular detec-tado en restricción de movilidad gracias al test de rebote.

– La finalidad de este test es determinar con qué tipo de movilización con impulso se realizará la reducción. Elterapeuta deberá tener en cuenta las correlaciones entre este test y el conjunto de los otros test activos-pasi-vos y pasivos. Tras tener en cuenta todos estos parámetros la técnica será directa o indirecta.

– Durante este test de solicitación facetaria, el terapeuta debe colocar la vértebra que va a tratar en todos sus pa-rámetros de movimiento (flexión/extensión e inclinación/rotación para respetar la regla de «no dolor» y ase-gurar la inocuidad del gesto técnico que va a realizar.

Fig. 2-10

Preparación de la maniobra

– La cabecera de la camilla puede levantarse ligera-mente.

– Ambos antebrazos del terapeuta reposan sobre lacamilla. Las caras dorsales de las articulacionesmetacarpofalángicas están en contacto con la ca-milla (constituyen el punto de apoyo).

– El pulpejo de la tercera falange del dedo medioy del anular de ambas manos se apoya en lasapófisis articulares.

– El conjunto de los dedos del terapeuta se en-cuentran flexionados.

Cuando hemos localizado el nivel afectado (es de-cir, la «posterioridad» de una apófisis articular detec-tada gracias al test de rebote), debemos «solicitarla».

28 RAQUIS CERVICAL


Fig. 2-11

Realización del test«Solicitación» del nivel articular afectado

Para realizarla, debemos ejercer, mediante la presadescrita anteriormente, un empuje de atrás hacia de-lante sobre las apófisis articulares afectadas.

Nota. Cuando «solicitamos» el nivel, ello significa quequeremos coaptar las apófisis articulares.

Nota. El terapeuta sigue la orientación de las interlíneasarticulares entre dos apófisis articulares.

El terapeuta «lordosa» el raquis de forma segmenta-ria vértebra por vértebra, desde C2-C3 hasta C6-C7.

Fig. 2-12

Realización del test a la izquierda

Empuje de atrás hacia delante sobre un nivel cervicalcon rotación a la izquierda.

Test 29


Fig. 2-13

Realización del test a la derechaEmpuje de atrás hacia delante sobre un nivel cervical con rotación derecha

El terapeuta solicita el nivel de forma bilateral y, unavez «solicitado», realiza una rotación derecha e iz-quierda del raquis cervical. Al inicio del movimientolos codos del terapeuta están separados. Tras haber«solicitado» el nivel correspondiente, el terapeutarealiza una rotación derecha aproximando su ante-brazo derecho al eje central. La otra mano del tera-peuta realiza también una rotación de la cabeza y delcuello del paciente hacia la derecha (el codo del tera-peuta se separa del plano de la camilla).

Fig. 2-14

Posición del terapeuta para la realizacióndel test: 1.a posibilidad

El terapeuta, sentado en un taburete o en una silla,desplaza su pelvis hacia la derecha para conseguiruna rotación izquierda de la cabeza y del cuello delpaciente.

30 RAQUIS CERVICAL


Fig. 2-15

Posición del terapeuta para realizar el test: 2.a posibilidad

El terapeuta es suficientemente elástico para realizaruna aducción y una rotación lateral de su hombroizquierdo.

Debemos evitar perder la solicitación cervical en laque nos encontramos.

De igual modo, debemos valorar la calidad de larotación de la cabeza hacia la izquierda: cuandotodo es normal, la parte inferior izquierda (a niveldel raquis cervical solicitado) retrocede y la partesuperior derecha avanza.

– Percibir la calidad de la interrupción del movi-miento.

– ¿Es necesaria una inclinación para continuar ro-tando la cabeza hacia la izquierda?

– Percibir lo que nota el paciente: dolor, bloqueo,etc. (v. Introducción).

– ¿Avanza más la vértebra subyacente que la su-perior o a la inversa?

– Debemos realizar lo mismo en el lado contrario,y así determinar si un nivel cervical está en res-tricción de movilidad o no.

Ejemplo para el nivel cervical C3-C4. Si C3 es poste-rior a la derecha en relación con C4, retrocederá másque avanzará. Si C3 es anterior en relación con C4,C3 no retrocederá hacia la derecha.

Test 31

Nota. La descripción anterior es una «imagen» propor-cionada con fines pedagógicos: nos permite realizar eldiagnóstico estructural de una vértebra cervical (C3 esanterior o posterior a la derecha en relación con C4).


32

Fig. 2-16

Posición del paciente y del terapeutaPreparación de la maniobra: 1.er tiempoPresa mentoniana

Posicionamiento de la primera mano delterapeuta

Si estamos ante una «posterioridad» derecha de laapófisis articular de C3 en relación con C4, debemoscolocar el índice derecho sobre la zona que vamos atratar, y luego inclinar la cabeza con una ligera rota-ción a la derecha para verificar el nivel (mantener lacara anterior del pulpejo de la falange proximal delíndice sobre la apófisis articular de C3).

Posicionamiento de la otra mano

Se coloca en la cara lateral izquierda de la cabeza delpaciente, para llevarla sobre el índice derecho delterapeuta mediante una ligera rotación e inclinaciónderechas. Esta maniobra sirve para posicionar el ra-quis cervical sobre el nivel que se va a tratar.

Nota. Cuando el test de solicitación facetaria muestra unarotación facilitada hacia el lado opuesto a la «posteriori-dad», realizaremos una técnica directa (figs. 2-10 a 2-20).

Fig. 2-17

Preparación de la maniobraPresa mentoniana (continuación)

El terapeuta toma el mentón del paciente con sumano izquierda y posiciona su índice derecho sobrela apófisis articular de C3 (por ejemplo).

Debemos regular la altura de la cabecera de la cami-lla en función del nivel que vamos a tratar (la cabece-ra está más elevada para las vértebras cervicales bajasy más horizontal para las vértebras cervicales altas).

Técnicas de reducciónTécnica de reducción 1

Técnica directa (ejemplo de una vértebra en posterioridad derecha)


Fig. 2-18


Mediante una presa mentoniana el terapeuta condu-cirá la cabeza del paciente hacia la rotación izquier-da, alrededor del centro de rotación que representasu dedo índice derecho colocado en la apófisis arti-cular de C3 (por ejemplo).

El terapeuta desplaza su cuerpo hacia la derechadel paciente, realizando una rotación izquierda de lacabeza y del cuello mediante una aducción-rotaciónlateral del hombro del terapeuta hasta dejar su ante-brazo izquierdo en la cabecera de la camilla y encontacto con la mejilla izquierda del paciente.

Fig. 2-19


Conservando el nivel afectado (p. ej., C3) mediantela presa mentoniana, el terapeuta se prepara para po-sicionar su mano derecha en la apófisis articular quese halla en disfunción (v. fig. siguiente).

Fig. 2-20

Preparación de la maniobra: 4.o tiempoPara una movilización con impulso

El índice de la mano derecha del terapeuta se deslizasobre las apófisis articulares de las vértebras cervicalespara colocarse mediante la base de la falange proxi-mal en la apófisis articular de C3 (que se halla «poste-rior» a la derecha en relación con C4), con el pulgaren la prolongación del ángulo mandibular derecho.

Es muy importante conservar el nivel cervical quevamos a movilizar (en el ejemplo anterior, C3 enrelación con C4).

Nota. El apoyo se realiza directamente sobre la «posterio-ridad» de la vértebra en disfunción. El apoyo tambiénpuede realizarse con el pulgar.



34 RAQUIS CERVICAL


– El terapeuta debe posicionarse en el eje de la movilización con impulso: su antebrazo derecho se halla enel eje, es decir, en dirección a la punta de la nariz del paciente, sin bloquear ni apoyar.

– A partir de este momento deberemos verificar todos los parámetros previos a la movilización (deben co-rresponderse con los observados durante la realización del test de solicitación facetaria): flexión, extensión,inclinación y rotación del raquis cervical. (Esto se realiza con la mano y el antebrazo izquierdo.)

– La movilización con impulso en sí misma consiste en un par de fuerzas entre dos ligeros impulsos.– Uno ejercido mediante la mano izquierda, que toma el mentón con una ligera extensión de muñeca.– El otro, ejercido sobre la apófisis articular de C3 (en este ejemplo concreto), empuja en el sentido de la

puesta en tensión y contra la resistencia (en dirección a la punta de la nariz del paciente).

Nota. El terapeuta también puede realizar su impulso con el pulgar.

El terapeuta debe asegurarse de conservar el nivel cervical afectado mediante su mano y su antebrazo iz-quierdos, conservando a la vez los parámetros del nivel que va a tratar (parámetros determinados mediantelos test específicos).



Fig. 2-21

Posición del paciente y del terapeutaPreparación de la maniobraPresa occipital: para una técnica directaPosición de la mano derecha1.er tiempo

El terapeuta inclina la cabeza del paciente con unaligera rotación a la derecha para así «fijar» el nivelafectado (en este caso concreto, la apófisis articularde C3 a la derecha).

Fig. 2-22

Posición de la mano izquierda2.o tiempo, 1.a fase

Mediante el dedo medio, se desliza por debajo de lalínea nucal inferior (línea curva occipital inferior)en contacto con el borde posterior del agujero occi-pital hasta que el terapeuta toma la cabeza del pa-ciente mediante su mano izquierda, desplazandosu cuerpo hacia la derecha (quedando a la derechadel paciente).

Técnica de reducción 2

Técnica directa (ejemplo de una vértebra en posterioridad derecha)


Fig. 2-23

Posición de la mano izquierda2.o tiempo, 2.a fase

El terapeuta desplaza su cuerpo hacia la derecha delpaciente, lo que comporta una rotación izquierda dela cabeza y el cuello del paciente.

Fig. 2-24

Preparación de la maniobra3.er tiempo

Manteniendo el nivel en C3 a la derecha (en esteejemplo concreto) mediante la falange proximal desu índice derecho como centro de rotación, el tera-peuta gira la cabeza del paciente hacia la izquierdamediante una presa occipital (la cara dorsal de lamano izquierda del terapeuta reposa sobre la cabece-ra de la camilla).

Fig. 2-25


La mano izquierda realiza una supinación mientrasque la mano derecha, colocada en la apófisis articu-lar de C3, realiza un impulso breve y seco en el sen-tido de la puesta en tensión y en dirección a la pun-ta de la nariz del paciente (con la base de la primerafalange del índice o mediante el pulgar).

Nota. La técnica de reducción también puede realizarsemediante el pulgar (fig. 2-29)

El terapeuta debe procurar conservar el nivel me-diante movimientos realizados con su mano iz-quierda conservando los parámetros de la manio-bra en relación con el nivel que va a tratar(parámetros determinados por los test específicos).

36 RAQUIS CERVICAL



Fig. 2-26

Técnica indirecta

Cuando el test de solicitación facetaria muestra unarotación homolateral facilitada en el lado de la «pos-terioridad» de la apófisis articular, el terapeuta deberealizar una técnica indirecta. Se trata, en este ejem-plo concreto, de una restricción de movilidad de C3sobre C4 a la izquierda con rotación izquierda.

Fig. 2-27

Posición del paciente y del terapeutaPreparación de la maniobraPresa mentoniana para la técnicaindirecta: posicionamiento de las manosdel terapeuta

En este caso tenemos una «posterioridad» izquierdade la apófisis articular de C3 en relación con C4: elapoyo de la falange proximal del índice del terapeu-ta se realiza en el lado opuesto y sobre la apófisis ar-ticular de la vértebra subyacente en relación con lavértebra en «posterioridad» (es decir, que tomamosapoyo sobre C4 a la derecha, ya que la restricción demovilidad se localiza en C3 en relación con C4 a laizquierda).

Técnica indirecta

Ejemplo de una vértebra en posterioridad izquierda


Fig. 2-28


Notar en esta figura la posición especial del antebra-zo del terapeuta, que realiza su impulso casi perpen-dicular al raquis cervical, mientras que la manoopuesta realiza una triple acción:

– Los dedos colocados en el mentón realizan unaligera rotación izquierda.

– El antebrazo realiza una ligera inclinación dere-cha para abrir la interlínea interapofisaria a laizquierda.

– El tercer componente del movimiento es unatracción en el eje.

Fig. 2-29

Movilización con impulsoVariante

El pulgar derecho del terapeuta se sitúa en la prolon-gación del ángulo mandibular del paciente. Debe-mos evitar colocar los dedos encima de la arteria ca-rótida.

El terapeuta debe procurar conservar el nivel afec-tado mediante movimientos realizados con sumano izquierda, manteniendo los parámetros delnivel que va a tratar (que han sido determinadosmediante test específicos). Es importante, duranteesta movilización con impulso, que todos los movi-mientos sean simultáneos: para ello, no debemosutilizar fuerza.

38 RAQUIS CERVICAL


3Charnela cervicotorácica


Sumario

• Diagnóstico.

• Test (figs. 3-1 a 3-21).



Diagnóstico

41

Causas

Causas directasLos movimientos violentos y las tensiones brus-cas en la parte alta del raquis torácico o de la cajatorácica alta (p. ej., accidentes de circulación).En lo relacionado con las profesiones, citamoslos trabajadores de la construcción que solicitanenormemente el complejo articular que consti-tuye el conjunto C7, T1, T2 y 1.a costilla.

Nota. La hipertrofia mamaria puede constituir unafuente de problemas para esta zona de charnela.

Causas secundariasLa disfunción de este conjunto suele aparecerdurante la infancia o la adolescencia y a menu-do es consecuencia de malas posturas.

– En la escuela, durante la lectura o escritura.– Durante el sueño:


Es difícil asociar la disfunción de esta región a unmecanismo preciso puesto que no existe forzosa-mente un cuadro clínico inmediato. El dolor o lasmolestias a menudo se manifiestan cuando la dis-función ya lleva tiempo instaurada, evolucionan-do hacia la cronicidad o hacia fenómenos adapta-tivos secundarios. También es una zona muysensible a alteraciones de tipo emocional.

Acerca del examen clínico propiamente di-cho, debemos investigar sistemáticamente cua-tro campos:

– Campo articular: acromioclavicular, 1.a cos-tilla y T1, esternocostoclavicular, y escapu-loserratotorácica.

– Campo vascular: verificar los pulsos rela-cionados con la región.

– Campo neurológico: miotoma, dermatoma,reflejos.

– Campo muscular: escaleno, trapecio, ECOM(esternocleidomastoideo), etc.


Cuando deseamos realizar una técnica de movi-lización con impulso en la charnela cervicotorá-cica (C7, T1 y T2), debemos tener en cuenta quesolucionaremos los problemas de restricción demovilidad bien en relación con C7, bien en re-lación con T1, pero siempre en relación con la1.a costilla. Debemos resaltar que la moviliza-ción con impulso en T1 es suficiente a vecespara solucionar las disfunciones de la 1.a costi-lla. Si no es así, deberíamos utilizar técnicas es-pecíficas sobre la 1.a costilla, incluso aquellasque actúen sobre el complejo osteoarticular 1.a

costilla -T1, bien en relación con C7, bien en re-lación con T2.

Nota. Antes de tratar la charnela cervicotorácica,debemos examinar y tratar el resto de articulacionesque forman parte del complejo articular del hombro.Realizaremos este paso previo siempre que se trateuna afectación de una de las articulaciones de estecomplejo.

• Dormir en decúbito prono con el cuello en ro-tación derecha o izquierda.

• Dormir en decúbito lateral o en decúbito supi-no con una almohada inadecuada.

– Durante determinadas actividades deportivas:tenis, bicicleta, voleibol, etc.

– Las insuficiencias respiratorias que utilizan losmúsculos escalenos (anterior y medio) como ins-piradores accesorios, provocando así la disfun-ción de la 1.a costilla por hipersolicitación.

Este capítulo está dedicado a las disfunciones de lacharnela cervicotorácica. Toda movilización con im-pulso debe ir precedida de un diagnóstico de exclu-sión que permita descartar cualquier contraindicaciónde las técnicas de reducción.


42

Fig. 3-1

Flexión de la cabeza y del cuelloPosición de las manos del terapeutaRealización del test

Una de las manos del terapeuta se coloca sobre la cabeza del pacientepara acompañar y guiar el movimiento de flexión. El pulgar de laotra mano se coloca sobre la apófisis espinosa de T1. El terapeuta tomanota de lo que percibe en la charnela cervicotorácica (movimiento li-bre, restringido o bloqueado).

Nota. El terapeuta coloca el pulgar en la apófisis espinosa de T1 con obje-to de pedir al paciente que detenga el movimiento de flexión de la cabezacuando el terapeuta perciba que dicho movimiento llega a T1 (puestoque, por debajo de T1, el movimiento no se produciría ya en la charnelacervicotorácica).

Fig. 3-2

Extensión de la cabeza y del cuelloPosición de las manos del terapeutaRealización del test

Una de las manos del terapeuta se sitúa sobre la cabeza del pacientepara acompañar y guiar el movimiento de extensión. El pulgar de laotra mano se sitúa en la apófisis espinosa de T1. El terapeuta tomanota de lo que percibe en la charnela cervicotorácica (movimientolibre, restringido o bloqueado).

Nota. El terapeuta coloca el pulgar en la apófisis espinosa de T1 con objeto depedir al paciente que detenga el movimiento de extensión de la cabeza cuan-do el terapeuta perciba que dicho movimiento llega a T1 (puesto que, por de-bajo de T1, el movimiento no se produciría ya en la charnela cervicotorácica).


Flexión y extensión de la cabeza y del cuello


El paciente se sienta en la camilla, bien con los pies apoyados en el suelo, bien con los huecos poplíteos fijados con-tra el borde de la camilla. Se solicita al paciente que se mantenga erguido, respetando las curvas fisiológicas del raquis.

El terapeuta, en bipedestación detrás del paciente, se desplazará en función de la posición de sus manos parala realización de los distintos test.


Rotación de la cabeza y del cuello

Fig. 3-4

Rotación izquierdaPosición de las manos del terapeutaRealización del test

Fig. 3-3

Rotación derechaPosición de las manos del terapeutaRealización del test

Test 43

La posición del paciente y la colocación de las manos del terapeuta son idénticas a las del test de flexión de lacabeza y del cuello (v. figs. 3-1 y 3-2).

Una de las manos del terapeuta se posiciona sobre la cabeza del paciente para acompañar y guiar el movi-miento de rotación. El pulgar de la otra mano se coloca en la apófisis espinosa de T1. El terapeuta solicita al pa-ciente que realice una rotación del raquis cervical inferior a la derecha o a la izquierda y, para ello, le pide queincline ligeramente el mentón, para que el movimiento no se pierda en la parte alta del raquis cervical.

El terapeuta toma nota de lo que percibe por encima del pulgar situado bajo la apófisis espinosa de T1 (mo-vimiento libre, restringido o bloqueado a derecha o izquierda).

Nota. El terapeuta coloca el pulgar en la apófisis espinosa de T1 con objeto de pedir al paciente que detenga el movimien-to de rotación de la cabeza cuando el terapeuta perciba que dicho movimiento llega a T1 (puesto que, por debajo de T1, elmovimiento no se produciría ya en la charnela cervicotorácica).


44 CHARNELA CERVICOTORÁCICA

Inclinación de la cabeza y del cuello

Fig. 3-6

Inclinación izquierdaPosición del paciente, del terapeuta y de las manos del terapeutaRealización del test

Fig. 3-5

Inclinación derechaPosición del paciente, del terapeuta y de las manos del terapeutaRealización del test

La posición del paciente y del terapeuta es idéntica a la descrita para el test de flexión y de extensión de la cabe-za y del cuello (v. figs. 3-1 y 3-2).

Realización del test

Una de las manos del terapeuta se coloca sobre la cabeza o sobre la mejilla del paciente para acompañar y guiarel movimiento de inclinación. El pulgar de la otra mano se sitúa sobre la apófisis espinosa de T1.

El movimiento es primero activo; el terapeuta retira una de sus manos para colocarla encima de la cabeza delpaciente y aumenta el movimiento para percibir la calidad del movimiento (ida, parada y retorno).

A partir de una posición neutra del raquis cervical del paciente, el terapeuta le solicita que efectúe sucesiva-mente una inclinación a la derecha y después a la izquierda del raquis cervical, y percibe la amplitud del movi-miento y su calidad así como posibles compensaciones.

Ejemplos de problemas encontrados

– El terapeuta puede encontrarse frente a un paciente que presente una inclinación izquierda asociada a unarotación derecha, combinándola con una extensión de la cabeza y del cuello.

– El terapeuta puede también encontrarse frente a un paciente que presente una inclinación izquierda asocia-da a una rotación izquierda, combinándola con una flexión de la cabeza y del cuello.

Nota. El terapeuta coloca el pulgar en la apófisis espinosa de T1 con objeto de pedir al paciente que detenga el movimien-to de inclinación de la cabeza cuando el terapeuta perciba que dicho movimiento llega a T1 (puesto que, por debajo deT1, el movimiento no se produciría ya en la charnela cervicotorácica).


Análisis y conclusiones en relación con los test activo-pasivos

– Si el paciente «vive» con un raquis cervical inferior en flexión, el terapeuta se encuentra a menudo en presen-cia de una disfunción del raquis en rotación e inclinación homolateral.

– Si el paciente «vive» con un raquis cervical inferior en extensión, el terapeuta se encuentra a menudo enpresencia de una disfunción del raquis en rotación contralateral a la inclinación.

Test 45



Test pasivos

Test de rebote

Fig. 3-8

Test de rebote realizado a la izquierda

Fig. 3-7

Test de rebote realizado a la derecha

Por tratarse de una zona bastante rígida, el rebote es algo distinto al habitual. Uno de los pulgares del terapeutase coloca sucesivamente en las caras laterales de las apófisis espinosas de C7, T1 y T2. La otra mano se sitúa en lacara lateral del lado opuesto del cráneo e induce un ligero movimiento de inclinación de la cabeza y del raquis.El gesto técnico se realiza con ambas manos: se trata de un ligero impulso que requiere una gran coordinación deambas manos para evitar cualquier reacción muscular de defensa del paciente. El movimiento de bostezo en unnivel vertebral se produce por el doble impulso realizado por las manos del terapeuta:

– El pulgar de una de las manos se sitúa en la cara lateral de la apófisis espinosa de C7, T1 y T2.– La otra mano se coloca en la cara lateral del lado opuesto del cráneo.

El terapeuta comprueba si se produce o no bostezo y, si es así, si afecta a C7, T1 o T2. Esta técnica respeta la cur-va fisiológica del raquis y busca la zona que ofrece resistencia a este tipo de movilización.


Test de inspiración-espiraciónDesplazamiento de la 1.a costilla en función de la respiración del paciente

Fig. 3-9

Tras posicionar sus dedos sobre las dos primeras cos-tillas del paciente, el terapeuta le pide que realiceuna inspiración y percibe si sus dos primeras costi-llas se elevan de manera simétrica o no (una costillapuede «subir» más que la otra durante el movimien-to inspiratorio).

Durante el tiempo espiratorio que sigue a la ins-piración, el terapeuta nota asimismo si las dos pri-meras costillas descienden de forma simétrica o no(una costilla puede «descender» más que la otra du-rante este movimiento espiratorio).

Nota. Si la 1.ª costilla se halla en disfunción con relacióna T1, tendremos que identificarla mediante test específi-cos, bien en posición anteromedial, bien en posición pos-terolateral.

Test 47


Test específicos

Preámbulo

El test «inspiración-espiración» permite detectar si existe o no disfunción en la 1.a costilla. El test de rebote per-mite localizar un problema de restricción de movilidad sobre C7, T1 o T2. A partir de este análisis y de las conclu-siones extraídas, será necesario realizar test específicos sobre C7, T1 o T2.

El test de rebote nos muestra el lado del «bloqueo» principal, pero no necesariamente las restricciones demovilidad secundarias: ¿la clavícula, C7, T1, T2 o la 1.a costilla participan o no en esta disfunción? Además, unavez detectada y eliminada la restricción principal de movilidad, deberemos reevaluar todo lo que está alrededor(clavícula, C7, T2 y 1.a costilla), lo cual permite conocer cómo «viven» las diferentes estructuras que rodean la vér-tebra en disfunción y qué adaptaciones realizan.

Cuando la restricción de movilidad global de la charnela cervicotorácica es más marcada en rotación que en flexión oextensión, el terapeuta deberá utilizar una técnica que englobe la costilla y la vértebra en un mismo gesto (v. pág. 61).

Flexión de la cabeza y del cuello

Fig. 3-10

Posición del paciente y del terapeutaPosición de las manos del terapeuta en la charnela cervicotorácica

El paciente se sienta en la camilla con los pies apo-yados en el suelo o bien con los huecos poplíteos fija-dos contra el borde de la camilla. Se pide al pacienteque se mantenga erguido respetando las curvas fisio-lógicas del raquis.

El terapeuta, en bipedestación detrás del pacien-te, se desplazará en función del posicionamiento desus manos para la realización de los distintos test.

El terapeuta sitúa ambas manos alrededor delcuello del paciente, colocando los dedos en fosa su-praclavicular. Los dedos índice del terapeuta se dis-ponen alrededor del cuello en dirección a la articula-ción esternocostoclavicular (cuando las morfologíasde paciente y terapeuta lo permiten).

Uno de los pulgares del terapeuta se coloca en laapófisis espinosa de T1 y el otro pulgar en la apófi-sis espinosa de C7.



Fig. 3-11

Desarrollo del test: 1.er tiempo

El terapeuta solicita al paciente una flexión lenta dela cabeza y del cuello y percibe lo que sucede bajosus pulgares.

En el mejor de los casos, C7 se desplaza antes queT1 durante la flexión lenta de la cabeza y del raquiscervical.

En caso que C7 y T1 «se muevan» conjuntamen-te durante este mismo movimiento, sospecharíamosuna restricción de movilidad entre las articulacio-nes interapofisarias de estas dos vértebras.

Fig. 3-12

Desarrollo del test: 2.o tiempo

El terapeuta mantiene el pulgar en la apófisis espino-sa de T1 y desplaza el otro pulgar (posicionado pre-viamente en C7) sobre la apófisis espinosa de T2.

Fig. 3-13



En caso de que T1 y T2 «se muevan conjunta-mente» durante este movimiento, sospecharíamosuna restricción de movilidad entre las articulacio-nes interapofisarias de ambas vértebras.

Test 49


Extensión de la cabeza y del cuello

Fig. 3-14

Posición del paciente y del terapeutaPreparación de la maniobraPosicionamiento de los dedos del terapeuta

El paciente se sienta en la camilla bien con los piesapoyados en el suelo, bien con los huecos poplíteosfijados contra la camilla. Se pide al paciente que semantenga erguido respetando las curvaturas fisioló-gicas del raquis.

El terapeuta, en bipedestación detrás del pacien-te, se desplazará en función de los posicionamien-tos respectivos de sus manos durante la realizaciónde los distintos test.

El terapeuta sitúa ambas manos alrededor delcuello del paciente, colocando sus dedos en la fosasupraclavicular. Los dedos índice del terapeuta rodeanel cuello del paciente en dirección a la articulaciónesternocostoclavicular (cuando las morfologías depaciente y terapeuta lo permiten).

Uno de los pulgares del terapeuta se coloca en laapófisis espinosa de T1 y el otro pulgar en la de C7.

Fig. 3-15


El terapeuta solicita al paciente una extensión lentade la cabeza y del cuello y presta atención a lo quepercibe bajo sus dedos.


En caso que C7 y T1 «se muevan conjuntamen-te» durante este movimiento, sospecharíamos unarestricción de movilidad entre las articulacionesinterapofisarias de ambas vértebras.



Fig. 3-16

Desarrollo del test: 2.o tiempo

El terapeuta mantiene el pulgar en su lugar sobre laapófisis espinosa de T1 y desplaza el otro pulgar, pre-viamente colocado en la apófisis espinosa de C7,hasta situarlo sobre la apófisis espinosa de T2.

Fig. 3-17

Desarrollo del test: 3.er tiempoVisión posterolateral

A partir de esta nueva posición de los pulgares, elterapeuta solicita de nuevo al paciente que extiendalentamente la cabeza y el raquis cervical.

El terapeuta nota si sus pulgares, situados respec-tivamente sobre la apófisis espinosa de T1 y T2, seaproximan durante la extensión lenta de la cabeza ydel cuello o, si al contrario, se mueven de formaconjunta, lo que nos haría sospechar un «bloqueo»entre las articulaciones interapofisarias de ambasvértebras.

Debemos estar atentos a lo que puede notar el pa-ciente durante la realización del test (molestias, do-lores, irradiaciones, etc.) (v. Introducción), así comoa las posibles compensaciones, sobre todo median-te el raquis cervical.

Test 51



Rotación de la cabeza y del cuello

Fig. 3-19

Rotación izquierda

Fig. 3-18

Rotación derecha

Posición del paciente y del terapeutaDesarrollo del test

La posición del paciente y la del terapeuta son idénticas a las descritas durante el test de flexión y extensión dela cabeza y del cuello.

El terapeuta solicita al paciente una rotación a la izquierda y a la derecha de la cabeza y del cuello para podercomparar los dos tipos de rotación:

– ¿Existe simetría o asimetría del movimiento durante la movilización?– ¿Cuáles son las eventuales compensaciones realizadas por el sujeto en caso de restricción de movilidad? Un

paciente que presenta una o varias vértebras «bloqueadas» a nivel de la charnela cervicotorácica compensa-rá este déficit de movimiento mediante el raquis cervical superior.

– Debemos estar atentos a lo que puede notar el paciente durante la realización del test (molestias, dolores, irra-diaciones, etc.), así como a las eventuales compensaciones, siempre posibles, sobre todo mediante el raquis cer-vical superior o inferior.

– El resultado del test de rotación indica el lado de la «posterioridad».


Test 53

Inclinación de la cabeza y del cuello

Fig. 3-21

Inclinación izquierda

Fig. 3-20

Inclinación derecha


Posición de las manos del terapeuta

La posición del paciente y la del terapeuta son idénticas a las descritas para la flexión y extensión de la cabeza ydel cuello.

Desarrollo del test

El terapeuta nota:

– Si el paciente puede realizar o no el movimiento de inclinación.– Si el paciente puede realizar el movimiento añadiendo una rotación derecha o izquierda o una extensión

acompañando ambas inclinaciones.

Debemos estar atentos a lo que puede notar el paciente durante la realización del test (molestias, dolores, irra-diaciones, etc.), así como a las posibles compensaciones, sobre todo mediante el raquis cervical superior o inferior.

Análisis y conclusiones en relación con los test específicosCon esta batería de test específicos, el terapeuta conoce los movimientos en que T1 se halla en restricción de mo-vilidad. El terapeuta asimismo conoce las compensaciones que adopta el paciente.

Por ejemplo, el terapeuta puede encontrarse con un paciente que presente una inclinación izquierda asocia-da a una rotación derecha, todo ello asociado a una extensión de la cabeza y del cuello. Puede también hallarsefrente a un paciente con una inclinación izquierda asociada a rotación izquierda, todo ello asociado a una flexiónde la cabeza y del cuello.

Nota. Cuando T1 se halla en restricción de movilidad, C7 se posiciona generalmente en sentido opuesto a esta restric-ción, y necesita una técnica específica si se halla «bloqueada» en esta compensación.


54

Técnicas de reducciónIntroducción

En este apartado estudiaremos el caso de una posterioridad de la apófisis articular de T1 a la derecha (lo que sig-nifica que la vértebra T1 ha girado de la izquierda a la derecha).

Se presentan dos casos:

1.er caso

El paciente presenta molestias, falta de movilidad y dolor en rotación derecha. La técnica de reducción se realiza-rá tomando con la mano derecha la apófisis espinosa de la vértebra afectada, y girando la cabeza a la izquierdacon la mano izquierda.

2.o caso

El paciente presenta molestias, falta de movilidad y dolor en rotación izquierda. La técnica de reducción se rea-lizará con la ayuda de una inclinación y de una ligera rotación de la cabeza y del cuello mediante un apoyo di-recto sobre la cara lateral izquierda de la apófisis espinosa de T1 (para hacer girar la vértebra afectada de derechaa izquierda).



Fig. 3-22


El terapeuta «fija» el pulgar de la falange distal de supulgar derecho sobre la parte lateral izquierda de laapófisis espinosa de T1. Su mano izquierda se colo-ca sobre la parte superior del cráneo.

Fig. 3-23


El terapeuta aumenta la rotación y la inclinación de-rechas de la cabeza y del cuello, lo que afina el con-tacto de la falange distal del pulgar derecho del tera-peuta situado sobre la parte lateral izquierda de laapófisis espinosa de T1.

Técnica 1: inclinación y rotación de la cabeza y del raquis cervical facilitados en el mismo lado

Ejemplo de una reducción de T1 en rotación derecha y en inclinación derecha

– La apófisis espinosa de T1 se halla «en decalaje» hacia la izquierda en relación con la apófisis espinosa de C7y de T2.

– El test de rebote es positivo en el lado izquierdo.– La rotación y la inclinación derechas están facilitadas.– En este caso preciso, T1 se halla por lo general en flexión; tendremos en cuenta este dato durante la técnica

de reducción.

Nota. Es un tipo de disfunción que hallamos normalmente en fase aguda.



Fig. 3-24

Preparación de la maniobra: 3.er y 4.o tiempos

El terapeuta desliza su antebrazo izquierdo bajo el mentón del pa-ciente y coloca su mano izquierda sobre la cara lateral derecha de lacabeza y de la mejilla derecha del paciente (según las morfologíasrespectivas de paciente y terapeuta).

El terapeuta pide al paciente que se relaje y «se deje caer» sobre sucaja torácica, lo que permite fijar el raquis torácico «alto» del pacien-te hasta T1.

Fig. 3-26

Preparación de la maniobra: 5.o tiempoMovilización con impulso

Parámetro B

El terapeuta realiza una rotación izquierda de la ca-beza y del cuello del paciente mediante una ligerarotación de su propio cuerpo hacia la izquierda.

La movilización con impulso se realiza al princi-pio de la inspiración si T1 está en flexión y al finalde la espiración si T1 está en extensión.

Fig. 3-25


Manteniendo su pulgar derecho sobre la cara lateralderecha de la apófisis espinosa de T1, el terapeutaprepara los parámetros de corrección.

Parámetro A

El terapeuta realiza una ligera inclinación derechade la cabeza y del raquis cervical del paciente me-diante una traslación de su propio cuerpo hacia laizquierda.




El análisis y la correlación de test entre sí permiten al terapeuta «situar» el posicionamiento de la vértebra enel espacio y determinar el tipo de restricción de movilidad existente. Esto significa que, una vez realizados,fijados y estabilizados todos los parámetros de movilidad (es decir, todos los movimientos o micromovi-mientos que la vértebra puede realizar), sólo resta realizar un impulso breve y seco sobre la primera vérte-bra torácica (T1) en sentido contrario a la restricción de movilidad.

El terapeuta fija todo lo que es móvil y realiza un impulso breve y seco en dirección a lo que no es móvil.

Cada vez que el terapeuta realiza un impulso breve y seco en el sentido de la puesta en tensión y contra la resis-tencia (es decir, contra la restricción de movilidad), lo deberá asociar a su propia inspiración. Esto tendrá comofinalidad, expandiendo el tórax del terapeuta, colocar el raquis del paciente en extensión y abrir así las interlí-neas de las apófisis articulares de las vértebras de los niveles afectados.

Es evidente que todos los gestos se realizan simultáneamente durante la técnica de reducción.Es una técnica de baja amplitud y alta velocidad, cuyo objetivo es realizar la menor fuerza posible con las

manos.La clave del éxito de la maniobra está en la velocidad con la que el terapeuta se endereza, puesto que las ma-

nos del terapeuta, si están correctamente colocadas, ejercen una fuerza muy ligera.Estos principios son también válidos para la técnica 2 que describimos a continuación.


Técnica 2: inclinación facilitada a un lado y rotaciónfacilitada al lado contrario

Ejemplo de una reducción de T1 en rotación izquierda e inclinación derecha

Los test muestran los siguientes resultados:

– Apófisis espinosa de T1 «en decalaje» hacia la derecha en relación con la apófisis espinosa de C7 y T2.– Test de rebote positivo en el lado derecho.– Rotación facilitada a un lado mientras que la inclinación lo está hacia el lado contralateral.

La técnica se realizará bien en flexión, bien en extensión según la vértebra esté en extensión o flexión.

Nota. En general es una disfunción adaptativa que el paciente adopta cuando la restricción de movilidad es antigua (es-tructurada).


Fig. 3-28


Con la vértebra T1 en posición de inclinación dere-cha y de rotación izquierda el terapeuta «exagera» li-geramente esta disfunción llevando el raquis cervi-cal del paciente en ligera inclinación derecha yrotación izquierda para fijar la apófisis espinosa deT1 mediante la segunda falange del pulgar derechodel terapeuta. El interés de esta preparación de lamaniobra es «instalar» al paciente en su disfunciónantes de realizar la maniobra con impulso en el sen-tido de la corrección.

Fig. 3-27


El terapeuta se coloca en la cara lateral derecha de laapófisis espinosa de T1 mediante la segunda falangedel pulgar derecho.

El terapeuta fija todo lo que es móvil y realiza unimpulso breve y seco en dirección a lo que no esmóvil.


Fig. 3-29

Preparación de la maniobra: 3.er, 4.o y 5.o

tiempos

El terapeuta pide al paciente que se recueste sobresu caja torácica, lo que permite fijar el raquis toráci-co «alto» del paciente hasta T1. El terapeuta realizauna inclinación derecha y una ligera rotación iz-quierda de la cabeza y del cuello mediante su brazoizquierdo. El paciente permanece apoyado contra eltórax del terapeuta.

El terapeuta empuja la cabeza del paciente me-diante su tórax, contra el que está apoyado el pa-ciente en rotación izquierda, para inclinar así el ra-quis cervical hacia la derecha.

El terapeuta induce mediante su mano izquierday su pulgar derecho una rotación izquierda hasta lapuesta en tensión de los tejidos.

Fig. 3-30


La movilización con impulso se realiza al inicio de lainspiración si T1 está en flexión y al final de la espi-ración si T1 está en extensión.

Nota:– El terapeuta utiliza el inicio de la inspiración si la vér-

tebra está en flexión, puesto que cuando el pacienteinspira la vértebra se corrige hacia la extensión.

– El terapeuta utiliza el final de la espiración si la vérte-bra está en extensión, puesto que cuando el paciente es-pira la vértebra se corrige hacia la flexión.





El análisis y la correlación de test entre sí permiten al terapeuta «situar» el posicionamiento de la vértebra enel espacio y determinar el tipo de restricción de movilidad existente. Esto significa que, una vez realizados,fijados y estabilizados todos los parámetros de movilidad (es decir, todos los movimientos o micromovi-mientos que la vértebra puede realizar), sólo resta realizar un impulso breve y seco sobre T1 en sentido con-trario a la restricción de movilidad.

El terapeuta fija todo lo que es móvil y realiza un impulso breve y seco en dirección a lo que no es móvil.

Cada vez que el terapeuta realiza un impulso breve y seco en el sentido de la puesta en tensión y contra la resis-tencia (es decir, contra la restricción de movilidad), lo deberá asociar a su propia inspiración. Esto tendrá comofinalidad, expandiendo el tórax del terapeuta, colocar el raquis del paciente en extensión y abrir así las interlí-neas de las apófisis articulares de las vértebras de los niveles afectados.

Es evidente que todos los gestos se realizan simultáneamente durante la técnica de reducción.Es una técnica de baja amplitud y alta velocidad, cuyo objetivo es realizar la menor fuerza posible con las

manos.La clave del éxito de la maniobra está en la velocidad con la que el terapeuta se endereza, puesto que las ma-

nos del terapeuta, si están correctamente colocadas, ejercen una fuerza muy ligera.


Técnicas de reducción conjugada de T1 y la 1.a costilla (en disfunción combinada)

Introducción

Gracias al test de «inspiración-espiración», el terapeuta sabe si la costilla asciende bien o no durante la inspira-ción (del lado derecho o del lado izquierdo) y si desciende o no durante la espiración (del lado derecho o del ladoizquierdo). Podemos decir, por ejemplo, que la 1.a costilla está en «inspiración».

En un segundo tiempo, el terapeuta realiza diversos test en relación con la vértebra: puesto que la 1.a costillaes adaptativa en el tiempo, puede encontrarse en posición anteromedial o posterolateral.

A partir de ese punto, el terapeuta sabe que si T1 está, por ejemplo, en rotación derecha, mientras la 1.a costi-lla se encuentra en posición posterolateral a la derecha y anteromedial a la izquierda.

Cuando la cabeza del paciente se sitúa en flexión, la 1.a costilla se localiza en posición posterolateral. Cuandola cabeza está en extensión, la 1.a costilla se coloca en posición anteromedial.

61


Técnica de reducción conjugada 1

T1 está «posicionada» en rotación derecha y en flexión; la 1.a costilla es posterolateral a la derecha

Tras el análisis de los resultados de los test y obtener las conclusiones pertinentes, el terapeuta puede constatarque se encuentra en presencia de lesiones combinadas de T1 y de la 1.a costilla que pueden beneficiarse de téc-nicas de reducción que engloben, en el mismo gesto técnico, la reducción de ambas disfunciones.

Nota. La 1.ª costilla suele adaptarse a la disfunción de T1.

Ejemplos frecuentes

Es posible tener una vértebra T1 posterior, es decir, con una apófisis transversa derecha más posterior que la iz-quierda y una apófisis espinosa en «decalaje» hacia la izquierda en relación con la apófisis espinosa de C7 y de T1.

T1 en rotación derecha:

– Si T1 está en flexión, la mayor parte de las veces la 1.a costilla se encontrará posterolateral a la derecha endisfunción.

– Si T1 está en extensión, la mayor parte de las veces la 1.a costilla se encontrará anteromedial a la izquierdaen disfunción.

– Si la inclinación de T1 se opone a la rotación, la mayor parte de las veces la 1.a costilla se encontrará en dis-función anteromedial izquierda.

Fig. 3-31


El paciente se sitúa en sedestación en la posición de referencia (v. fig. 3-14).

El terapeuta se coloca en bipedestación detrás del paciente y li-geramente desplazado hacia la izquierda. La mano izquierda del te-rapeuta llevará la cabeza y el cuello del paciente en rotación derecha.Su mano derecha se fija sobre la 1.a costilla, colocando la articula-ción metacarpofalángica del índice sobre la parte superior y poste-rior de ésta (tomar un pellizco de piel). La segunda falange del pulgarderecho del terapeuta se aplica sobre la cara lateral izquierda de laapófisis espinosa de T1.



Fig. 3-32


El terapeuta, mediante su mano izquierda, toma contacto con la me-jilla derecha del paciente, solicitándole que se recueste sobre su tórax(camilla baja). A partir de esta posición, el terapeuta realizará un parde fuerzas: la mano izquierda induce una ligera rotación izquierda,con una leve extensión e inclinación derecha de la cabeza y del cue-llo del paciente, lo cual tendrá como consecuencia llevar la presa dela mano derecha del terapeuta sobre el borde posterior de la 1.a cos-tilla del paciente hacia la derecha.

El pulgar derecho del terapeuta se mantiene siempre aplicado so-bre la cara lateral izquierda de la apófisis espinosa de T1.

Fig. 3-33


Es la conjunción de diversos movimientos realizados simultánea-mente.

No debemos «perder» el nivel que deseamos movilizar.

El terapeuta mantiene el mentón del paciente hacia abajo con su an-tebrazo izquierdo y realiza una rotación izquierda de la cabeza y delcuello del paciente con una ligera inclinación derecha mediante sumano izquierda.

El pulgar derecho del terapeuta se mantiene siempre sobre la caralateral izquierda de la apófisis espinosa de T1.

El terapeuta empuja ligeramente su mano derecha hacia la derecha yhacia delante mediante una desviación cubital, lo que llevará T1 enrotación izquierda e inclinación derecha y la costilla en posición an-teromedial.



Durante el impulso, tras haber solicitado al paciente una espiración recostándose sobre el tórax del tera-peuta, éste realizará durante la reducción su propia inspiración, lo que provocará una ligera extensión del ra-quis y una apertura de las apófisis articulares de T1 en relación con C7 y T2.



T1 está «posicionada» en rotación derecha e inclinación izquierda; la 1.a costilla es anteromedial a la izquierda

Fig. 3-34


En este caso, el terapeuta lleva la costilla a su pará-metro de corrección, que es una posición «posterola-teral». Para conseguirlo, aplica la articulación meta-carpofalángica de su índice izquierdo en la parteposteroinferior de la costilla izquierda, y su pulgar iz-quierdo toma contacto con la cara lateral izquierdade la apófisis espinosa de T1.

Contrariamente a la técnica anterior, donde la 1.a

costilla estaba en situación «posterolateral» y el te-rapeuta llevaba la costilla y la vértebra a sus pará-metros «lesionales», el terapeuta en este caso actúade forma diferente (fig. 3-35).

Fig. 3-35


Con su mano izquierda, el terapeuta lleva la cabezaen rotación izquierda y en inclinación izquierda so-bre los puntos de contacto de la mano izquierda.



Fig. 3-36


Una vez fijados los parámetros, el terapeuta debemantener su mano izquierda en contacto con la 1.a costilla a la izquierda, dejar que el paciente se re-cueste contra él y colocar su mano derecha en con-tacto con la mejilla izquierda del paciente.

Nota. Contrariamente al primer caso, donde la primeracostilla estaba en una «situación» posterolateral y dondeel terapeuta llevaba la costilla y la vértebra hacia sus pa-rámetros lesionales, el terapeuta procede de forma distin-ta en este caso.

Debemos pedir al paciente que deje caer la cabeza enla mano del terapeuta, consiguiendo la flexión de-seada en el nivel que se va a tratar.

Movimiento del terapeuta

El terapeuta se coloca desplazado hacia la derechadel paciente y mantiene el esternón contra su espal-da. Realiza una rotación-traslación de la parte alta desu cuerpo hacia la derecha, lo que comporta, a nivelde T1, una inclinación izquierda y una rotación de-recha mediante el apoyo del pulgar.

Fig. 3-37


El terapeuta, con la articulación metacarpofalángicadel índice colocada sobre el borde posterior de lacostilla, realiza al mismo tiempo una ligera desvia-ción cubital de la muñeca, lo que lleva la costilla en«posición» posterolateral y corrige la rotación dere-cha de T1. En los parámetros de puesta en tensión ycontra la resistencia, el terapeuta realiza un impulsobreve y seco.





T1 en rotación izquierda y en inclinación izquierda; 1.a costilla anteromedial a la derecha

Fig. 3-38


La técnica es idéntica a la descrita anteriormente, con una modifi-cación del apoyo: el punto de apoyo de la articulación metacarpo-falángica del índice del terapeuta es anterosuperior sobre la 1.a cos-tilla, y el terapeuta empujará hacia atrás.

En el presente caso, el terapeuta se traslada a la izquierda y girasobre su derecha, lo que le permite apoyarse sobre la 1.a costilla dedelante atrás, es decir, llevarla en «posición» posterolateral.

Fig. 3-39


El codo y la mano derecha del terapeuta se dirigen hacia atrás.La articulación metacarpofalángica del índice derecho del tera-

peuta realiza un impulso en dirección a su cadera izquierda; la manoizquierda del terapeuta realiza una inclinación derecha y una trasla-ción izquierda de la cabeza y del cuello del paciente.


4Raquis torácico


Sumario

• Diagnóstico.

• Test (figs. 4-1 a 4-15).



Diagnóstico

69

Causas

Causas directas

Causas traumáticas

– En general, cualquier traumatismo directo enla zona torácica (p. ej., los accidentes de circu-lación).

– El raquis torácico «alto» y «medio», es decirhasta T6 y T7, es más sensible a traumatismosen flexión/extensión:• Latigazo cervical.• Traumatismos craneoencefálicos.

Causas de tipo ergonómico

Se asocian con:

– Cajeros/as de supermercado.– Personas que trabajan con un ordenador.– Personas que duermen en decúbito prono.– En los pintores de obra, las causas son adap-

tativas.

En el ámbito deportivo

– El saque de tenis.– Deportes de combate: traumatismos craneoencefá-

licos.– Atletismo: disciplinas de lanzamiento (jabalina,

martillo, peso, etc.).– Raquis torácico «medio» y «bajo». La zona entre

T8 y L1 es muy sensible a la rotación:• Revés de tenis realizado con ambas manos.• Golf.• Cualquier esfuerzo realizado en rotación del ra-

quis.

Causas secundarias– Cualquier traumatismo que afecte a las vértebras

cervicales repercute en las torácicas.– Cualquier afectación traumática o degenerativa de

la extremidad superior afecta al raquis torácico«alto» (puesto que las compensaciones se produ-cen a este nivel).

– En los zurdos, el hábito de escribir con la muñecaen hiperflexión les obliga a compensar mediantesu raquis dorsal «alto».


Las vértebras torácicas altas tienen un compor-tamiento semejante al de las vértebras cervica-les, mientras que las bajas son comparables, des-de este punto de vista, a las lumbares. Encuanto a la zona torácica media, se mueve poco,tanto en rotación como en inclinación lateral oflexoextensión.

Nota– Cuando el terapeuta quiere evaluar las vértebras

torácicas altas, utiliza los movimientos del raquiscervical: flexoextensión, rotaciones e inclinaciónlateral.

– Cuando quiere evaluar las vértebras torácicas ba-jas, utiliza los movimientos del raquis lumbaralto (T11, L1): rotación mínima e inclinaciónopuesta a la rotación.

Deberemos tener en cuenta los parámetros de inspira-ción o espiración durante la realización de la técnica.


Cuando el terapeuta quiere evaluar las vértebrastorácicas medias, debe establecer si la restric-ción de movilidad afecta a la costilla, a la vérte-bra o a ambas estructuras a la vez.

Este capítulo está dedicado a las disfuncionesdel raquis torácico. Cualquier movilización conimpulso debe ir precedida de un diagnósticode exclusión que permita descartar una posi-ble contraindicación de la técnica de reduc-ción.


70

Fig. 4-1

Posición de partidaRealización del test

Posición de partida

El paciente se sitúa en sedestación sobre la camillabien con los pies apoyados en el suelo, bien con loshuecos poplíteos contra el borde de la camilla.Solicitamos al paciente que mantenga el tronco er-guido respetando las curvas fisiológicas.


El terapeuta pide al paciente que incline la cabezahacia delante y acompaña el movimiento con lamano sobre la cabeza del paciente. El terapeuta ob-serva la curvatura del raquis percibiendo las posi-bles anomalías en relación con las curvas fisiológi-cas: por ejemplo, una zona en extensión (dorsoplano) a nivel torácico sigue a una zona en flexión.Si el paciente presenta una zona «bloqueada», for-zosamente la compensará mediante otro movimien-to, ya sea de inclinación o de rotación.

Nota 1. Durante la anamnesis previa al test hay que pre-guntar sobre posibles problemas ligados a la flexión de lacabeza durante las actividades de la vida diaria.

Nota 2. Debe estarse particularmente atento a cualquierproblema que pueda surgir durante el desarrollo del test(v. Introducción).


Flexión del raquis torácico


Extensión del raquis torácico

Fig. 4-2



El paciente se sitúa en sedestación en la camilla, biencon los pies apoyados en el suelo, bien con los hue-cos poplíteos contra el borde de la camilla.Solicitamos al paciente que mantenga el tronco er-guido respetando las curvas fisiológicas.


El terapeuta pide al paciente que lleve la cabeza ha-cia atrás, valorando si el movimiento es armónico. Siel paciente presenta una zona «bloqueada» en el ra-quis torácico, forzosamente la compensará median-te otro movimiento, ya sea de inclinación lateral ode rotación.

Nota. El terapeuta debe prestar especial atención a lospacientes «artrósicos». Debemos preguntar al pacientesi tolera el movimiento y, antes de realizar el test, hayque llevar a cabo una detallada anamnesis, en la quepreguntaremos al paciente si durante las actividades co-tidianas el hecho de llevar la cabeza hacia atrás le supo-ne algún problema (molestia, dolor, vértigo, etc.).

Test 71


72 RAQUIS TORÁCICO

Rotaciones izquierda y derecha del raquis torácico

Fig. 4-4

Rotación izquierda

Fig. 4-3

Rotación derecha


El paciente se sitúa en sedestación en la camilla, bien con los pies apoyados en el suelo, bien con los huecos po-plíteos contra el borde de la camilla. Solicitamos al paciente que mantenga el tronco erguido respetando las cur-vas fisiológicas.


El terapeuta solicita al paciente que gire la cabeza a la izquierda y observa hasta dónde repercute el movimientoa nivel del raquis torácico e incluso más allá de la charnela toracolumbar. La mano del terapeuta se coloca en elhombro o en la cabeza del paciente y guía el movimiento.

El movimiento se compara con el lado contralateral, advirtiendo si es simétrico o no. Si el movimiento derotación izquierda o derecha del raquis torácico está limitado, debemos identificar el segmento raquídeo que sehalla en restricción de movilidad.

Nota 1. Es indispensable observar las posibles compensaciones realizadas por el paciente durante los movimientos solici-tados (rotación izquierda y rotación derecha), para evitar cualquier molestia o dolor durante el movimiento.

Nota 2. El terapeuta debe comparar los resultados obtenidos en ambos lados, tanto desde un punto de vista cuantitativocomo cualitativo.


Inclinación lateral izquierda

Fig. 4-5



El paciente se sitúa en sedestación en la camilla, bien con los piesapoyados en el suelo, bien con los huecos poplíteos contra el bordede la camilla. Solicitamos al paciente que mantenga el tronco ergui-do respetando las curvas fisiológicas.


La mano izquierda del terapeuta se coloca en la cabeza o en el hom-bro izquierdo del paciente para guiar el movimiento de inclinaciónizquierda del raquis y percibir mejor cualquier posible compensa-ción (bien en flexión o extensión, bien en rotación). La inclinaciónlateral izquierda puede resultar difícil, molesta o dolorosa (por razo-nes que la anamnesis contribuirá a determinar).

Inclinación lateral derecha

Fig. 4-6



El paciente se sitúa en sedestación en la camilla, bien con los piesapoyados en el suelo, bien con los huecos poplíteos contra el bordede la camilla. Solicitamos al paciente que mantenga el tronco ergui-do respetando las curvas fisiológicas.


La mano izquierda del terapeuta se coloca en la cabeza o en el hom-bro izquierdo del paciente para tener una referencia comparativa.

El movimiento solicitado al paciente, guiado por el terapeuta,consiste en una inclinación derecha del raquis, con objeto de perci-bir cualquier posible compensación (bien en flexión o extensión,bien en rotación). La inclinación lateral derecha puede resultar difí-cil, molesta o dolorosa (por razones que la anamnesis contribuirá adeterminar).

Nota. La comparación de ambas inclinaciones, derecha e izquierda, se rea-liza tanto desde el punto de vista cualitativo como cuantitativo.

Adviértase, en las figuras precedentes, la diferencia de movilidad entre lainclinación izquierda y la inclinación derecha.

Test 73


Fig. 4-7


Este test permite identificar la zona en disfunción. El paciente está sentado enla posición de referencia: con los pies en el suelo o con los huecos poplíteoscontra el borde de la camilla, si ésta es alta. Pedimos al paciente que mantengael tronco erguido respetando las curvas fisiológicas. El terapeuta se sitúa en ellado izquierdo o derecho del paciente. Inclina al paciente hacia la izquierda,por ejemplo, empujando ligeramente hacia abajo con su antebrazo izquierdo,situado en pronación sobre su hombro izquierdo; la mano izquierda reposabien sobre el trapecio izquierdo, bien sobre el otro hombro del paciente. Lamano derecha del terapeuta se encuentra en posición neutra, con el pulgarbien separado, el pulpejo del pulgar entre las apófisis espinosas de dos vértebrasadyacentes: de T1 a T2 y después de T2 a T3 y así sucesivamente hasta T12. Estetipo de test se practica sobre todo en el raquis torácico y evidentemente deberealizarse en ambos lados. Se centra en el segmento raquídeo «bloqueado», de-tectado mediante el análisis de los test activo-pasivos previamente efectuados.

Fig. 4-8

Realización del movimiento

El terapeuta realiza un movimiento de vaivén a lo largo del raquis torácico,ayudándose si es preciso de su hemipelvis. En el momento en que el tera-peuta avanza su pelvis, hace descender el hombro izquierdo del pacientemediante su antebrazo izquierdo. La sutilidad del gesto técnico reside en elempuje realizado por el terapeuta mediante su extremidad inferior derechasituada en finta anterior para una inclinación izquierda (y a la inversa) jun-to al empuje de su codo izquierdo posicionado sobre el hombro izquierdodel paciente para focalizar el movimiento en su pulgar derecho.

Este test debe realizarse respetando las diferentes morfologías: cuando elterapeuta realiza el test en una zona en cifosis, deja esta región en cifosis;cuando es una zona con un dorso plano, respeta la actitud del paciente.

Test pasivos

Test de rebote

74 RAQUIS TORÁCICO

El terapeuta da un impulso en inclinación lateralsobre el hemitórax del paciente y observa las re-percusiones de este balanceo en las apófisis espi-nosas del raquis torácico, percibiendo las zonasde rigidez.

Conclusión

El test de rebote es positivo cuando el terapeuta, em-pujando de derecha a izquierda o viceversa sobre losdistintos niveles del raquis torácico, encuentra unazona de rigidez. El terapeuta debe estar muy atentocuando actúa sobre esta zona, previamente detectadaa lo largo del análisis de los test activo-pasivos.


Test 75

Test tisular

Fig. 4-10

Test tisular realizado de derecha a izquierda

Fig. 4-9

Test tisular realizado de izquierda a derecha

Posición del paciente y del terapeutaPreparación de la maniobraRealización del test

El terapeuta sitúa sus pulgares sobre las apófisis transversas del nivel raquídeo en restricción de movilidad yhace deslizar la piel por encima de los tejidos subyacentes (de derecha a izquierda o de izquierda a derecha, to-mando la caja torácica). Para las vértebras torácicas superiores, el terapeuta coloca los pulgares sobre las apófisistransversas y desplaza sus dedos bien sobre las espinas de las escápulas, bien sobre las clavículas, en función delas morfologías respectivas de paciente y terapeuta.

Nota. Implicación de este test para la técnica de reducción: durante la técnica en compresión de pecho, el terapeuta debe-rá observar la curvatura del raquis torácico hacia el lado de los tejidos «facilitados».

Nótese, en las figuras anteriores, el sentido de la facilitación de los tejidos, mucho más marcada en 4-9 que en 4-10.


76 RAQUIS TORÁCICO

Fig. 4-11

Posición de partidaPosición de los dedos del terapeuta sobre el raquis del pacienteRealización del test


El paciente se sitúa sentado en la camilla con los bra-zos cruzados. El terapeuta le pide que flexione la ca-beza e incurve el dorso hasta la zona raquídea dondese localiza la restricción de movilidad y sobre la queel terapeuta ha colocado su mano; concretamente, elterapeuta coloca sus dedos pulgar e índice dobladossobre las apófisis transversas de la vértebra en restric-ción de movilidad. Mediante el otro brazo, el tera-peuta comprime los codos del paciente sobre su es-ternón en el momento en que inspira.

Cuando el terapeuta llega al nivel deseado con suantebrazo, pide al paciente que inspire bloqueandola expansión anterior de la caja torácica mediante elapoyo de los codos sobre el esternón, y vuelve a eva-luar por detrás la posteriorización de las apófisistransversas bilaterales o unilaterales.

Análisis del test

Hay diversas posibilidades:

– Las apófisis transversas se posteriorizan correcta-mente.

– Una de las apófisis transversas permanece ante-rior.

– Ninguna de las dos apófisis transversas se poste-rioriza.

Este resultado debe confirmarse mediante el test es-pecífico de extensión del raquis.

Test específicos de la región torácica de T2 a T12

Flexión


Extensión

Fig. 4-12

Posición de partidaPosición de los dedos del terapeuta en el raquis del pacienteRealización del test

El paciente se sitúa en sedestación sobre la camillacon los brazos cruzados. El terapeuta cruza su brazopor encima del hombro derecho y toma los codosdel paciente. La otra mano se posiciona (mediante elpulgar y el índice flexionado [v. fig. 4-11]) sobre lasapófisis transversas de la vértebra en restricción demovilidad. El terapeuta solicita al paciente que ex-tienda el raquis torácico.

Cuando el paciente está en extensión en el niveldeseado, el terapeuta le pide que se relaje y evalúa laextensión del raquis empujando de atrás adelante enel sentido de la extensión mediante una presa «pul-gar-índice». A partir de ese punto, el terapeuta apre-cia los diferentes parámetros del movimiento: cali-dad, interrupción, etc. (v. Introducción).

Análisis del test

Estos resultados deben relacionarse con los de la flexión.

Test 77


Rotación

Fig. 4-13

Posición de partidaPreparación de la maniobraPosición de los dedos del terapeuta

El paciente se sitúa sentado en la camilla con los bra-zos cruzados. Una de las manos del terapeuta toma elhombro contralateral a nivel de la tuberosidad deltoi-dea («V deltoidea»). La otra mano se sitúa con el pul-gar derecho en la cara lateral izquierda de la apófisisespinosa de la vértebra en restricción de movilidad(positiva al test de rebote). El extremo distal de laprimera falange del índice flexionado se sitúa en lacara lateral derecha de la vértebra subyacente. El tera-peuta actúa cuerpo con cuerpo con el paciente.

Finalidad

Bloquear las costillas e impedir la inclinación duran-te el test de rotación. No debemos permitir que estarotación se extienda a las otras zonas del raquis torá-cico. Cuando el paciente está bien compactado con-tra el terapeuta y contra su apoyo «pulgar-índice»(habiéndose identificado previamente la zona de res-tricción de movilidad mediante los test pasivos [testde rebote y test tisular]), el terapeuta, mediante sumano izquierda, lleva el hemitórax derecho a rota-ción izquierda, sincronizando el movimiento con sumano derecha.

Fig. 4-14

Realización del movimiento

El terapeuta inicia el movimiento colocándose per-pendicularmente a la camilla y, al final del mismo,se encuentra situado en paralelo a ella.

Al inicio del movimiento el paciente se sitúa enparalelo a la camilla y, al final, en perpendicular.

Análisis

Debemos observar el lado en que la rotación está res-tringida. Este test debe relacionarse con el resto detest específicos.

78 RAQUIS TORÁCICO


Inclinación

Fig. 4-15

Posición de partidaRealización del movimiento

El paciente se sitúa en sedestación en la camilla con los brazos cruzados y lospies apoyados en el suelo.

El terapeuta se sitúa en bipedestación con su cuerpo en contacto con el delpaciente, y cruza su antebrazo derecho entre o por encima de los brazosdel paciente (según la morfología de éste).

No confundir la inclinación lateral izquierda o derecha con el test de balanceo.

Cuanto más alto sea el nivel del raquis explorado, menos importante serála inclinación. El terapeuta intenta realizar una ligera traslación de las vér-tebras segmento por segmento, trasladando las vértebras del segmento ra-quídeo «bloqueado» (detectado mediante los test precedentes) a cada ladodel raquis. Es importante no realizar el movimiento en rotación. En un se-gundo tiempo, realiza una inclinación izquierda y derecha del raquis, acom-pañando el movimiento con el pulgar derecho sobre la cara lateral izquierdao derecha de la apófisis espinosa de la vértebra afectada.

Conclusión

El lado que no se inclina debe relacionarse con los test específicos de flexión,rotación y extensión.

Conclusiones de los test

• Un análisis detallado de los resultados de los test globales activo-pasivos puede poner de relieve que una zonaraquídea (p. ej., T6-T7 o T7-T8) se halla en extensión/rotación derecha e inclinación izquierda, o en flexión/ro-tación derecha e inclinación derecha.

Ejemplo. Sabemos que una zona «vive» en extensión, rotación derecha e inclinación izquierda si, durante unode los movimientos solicitados al paciente, percibimos:

– Una rotación izquierda fácil y libre.– Una rotación derecha únicamente posible si el paciente añade un parámetro de extensión e inclinación iz-

quierda a nivel de la región (p. ej., T6-T7 o T7-T8).

• El test de rebote precisa si esta zona se halla en restricción de movilidad o si el paciente «vive» la compensaciónsin disfunción.

• Si el test de rebote es positivo, los test específicos nos permitirán situar exactamente la posición en el espaciode la vértebra en disfunción.

Ejemplo. T7 puede hallarse en extensión, rotación derecha e inclinación izquierda.

• La movilización con impulso debe realizarse siempre en función del test tisular, único garante del sentido dela ausencia de dolor.

Test 79


80

Fig. 4-16

Preparación de la maniobraPreparación de la palanca superior: 1.er tiempo

El terapeuta toma las muñecas del paciente paraguiar el movimiento.

Fig. 4-17

Preparación de la maniobraPreparación de la palanca superior: 2.o tiempo

El terapeuta pide al paciente que se coloque las ma-nos sobre los hombros y le guía en función del ni-vel que va a tratar:

– Más alto si la técnica de reducción concierne alas vértebras torácicas altas.

– Más bajo si la técnica de reducción concierne alas vértebras torácicas bajas.

En el caso representado en la figura, la técnica de re-ducción se aplica a una vértebra del segmento torá-cico medio.

Técnicas de reducción

Preparación de la palanca superior (raquis torácico superior)


Fig. 4-18

Preparación de la maniobraPreparación de la palanca superior: 3.er tiempo

El terapeuta verifica que los codos del paciente es-tén bien cerrados y compactados; se apoya ligera-mente sobre los codos del paciente para verificar quese halla en el nivel que desea tratar.

Nota. El terapeuta lleva el epicóndilo lateral del codo dela extremidad superior del paciente, lo más cerca posiblede la línea de plomada de la zona que se desea tratar.

– Si la zona que se desea tratar se sitúa a nivel del ra-quis torácico «bajo», el terapeuta empuja oblicua-mente de abajo arriba y de delante atrás durante latécnica de reducción.

– Si la zona que se desea tratar se sitúa a nivel del ra-quis torácico «alto» y «medio», el terapeuta se apo-ya perpendicularmente a la camilla y de delanteatrás cuando realiza la técnica de reducción.

Raquis torácico medio

Fig. 4-19

Preparación de la maniobraPreparación de la palanca inferior: 1.er tiempo

La preparación de la palanca superior se describe enlas figuras 4-16 a 4-18.

– Los brazos del paciente están cruzados de tal ma-nera que el epicóndilo lateral del codo «supe-rior» quede a la altura de la zona que se deseatratar.

– El terapeuta pide al paciente que flexione la ca-beza y deslice el antebrazo izquierdo a lo largode la nuca y el raquis cervical.

– La mano derecha del terapeuta se apoya en la camilla, para estabilizarse y «aliviar» su raquislumbar.



Fig. 4-20

Preparación de la palanca inferior: 2.o tiempo

– Los tres últimos dedos (flexión de F1, F2 y F3) sehallan flexionados; el índice y el pulgar están enextensión.

– La mano del terapeuta se halla en desviación cu-bital; su pulgar en dirección al cráneo del pa-ciente.

– El contacto de las apófisis transversas se realizasobre la cara dorsal de F2 y sobre la eminenciatenar en función de las morfologías de pacientey terapeuta.

Raquis torácico inferior

Fig. 4-21

Preparación de la palanca inferior: 1.er tiempo

La preparación de la palanca superior se describe enlas figuras 4-16 a 4-18.

El terapeuta aumenta la flexión e inclinación deltronco del paciente hasta colocarlo sobre su musloo rodilla izquierdos, a fin de que su mano derechapueda verificar que la acción se desarrolla en el niveladecuado (contar las vértebras desde C7).

82 RAQUIS TORÁCICO


Fig. 4-22

Preparación de la maniobraPreparación de la palanca inferior: 1.er tiempoOtra perspectiva

En esta figura se muestran las posiciones respectivasdel paciente y del terapeuta vistas desde otra pers-pectiva.

Fig. 4-23


El terapeuta, con la eminencia tenar de la mano de-recha, se apoya sobre la parte posterior de la apófisistransversa de la vértebra que se desea movilizar.

Los dedos 3.o, 4.o y 5.o, doblados sobre la palmade la mano, se posicionan mediante la cara dorsal dela parte distal de la segunda falange sobre las apófisistransversas contralaterales de las vértebras subyacen-tes. Debemos asegurarnos de colocar la mano en in-clinación cubital, procurando que el pulgar se dirijahacia craneal.

Nota. Si la acción correctora se sitúa a nivel de las vérte-bras torácicas bajas, la preparación de la maniobra dela palanca inferior requiere un aumento de la flexión deltronco para llegar al nivel deseado.



Fig. 4-24


El terapeuta «desenrolla» al paciente sobre la camillaregulando los diferentes parámetros de rotación y deinclinación hasta el segmento raquídeo que se de-sea tratar y hasta notar la posterioridad de las apófi-sis transversas de la vértebra que debe rearmonizar.

Fig. 4-25


En el caso de las vértebras torácicas bajas o medias,la movilización con impulso se realiza bien en ex-tensión, bien en flexión del raquis, y el impulso sedirige de abajo arriba y en dirección a la camilla.

84 RAQUIS TORÁCICO




Reducción en el sentido de la extensión del raquis (para una vértebradiagnosticada en flexión)

Se realiza mediante la simultaneidad de tres movi-mientos realizados al inicio de la inspiración.

– El terapeuta se apoya de delante atrás y de aba-jo arriba sobre los codos del paciente median-te su región abdominal alta.

– La mano derecha del terapeuta se coloca en laposterioridad de la apófisis transversa de lavértebra que se va a movilizar y realiza un con-traapoyo al apoyo en los codos del paciente.

Nota. Según las morfologías respectivas de paciente yterapeuta, el brazo izquierdo del terapeuta relaja lige-ramente su flexión para poder ir hacia la extensión delraquis, pero añadiendo un componente de compresiónen la cabeza del paciente con ese mismo brazo.

Reducción en el sentido de la flexión del raquis (para una vértebradiagnosticada en extensión)

Se realiza mediante la simultaneidad de tres movi-mientos realizados al final de la espiración.

– El terapeuta se apoya de delante atrás y de aba-jo arriba sobre los codos del paciente median-te su región abdominal alta.

– La mano derecha del terapeuta se coloca en laposterioridad de la apófisis transversa de lavértebra que se va a movilizar y realiza un con-traapoyo al apoyo en los codos del paciente.

Al mismo tiempo, la mano izquierda del terapeutatracciona en el eje y aumenta la flexión de la re-gión torácica.

El terapeuta «reposiciona» la palanca superioren relación con la palanca inferior en función delos parámetros diagnosticados.

– Si la corrección debe realizarse en extensión, elterapeuta relaja su presa para producir una ex-tensión en el nivel deseado mediante la palan-ca superior.

– Si la técnica debe realizarse en flexión, se reali-zará mediante un avance de la pelvis del tera-peuta manteniendo la cifosis del paciente.

– Mediante la acción concomitante de ambaspalancas, superior e inferior, el terapeuta bus-ca los parámetros de inclinación y rotaciónadecuados para realizar la movilización conimpulso.


Raquis torácico superior

Fig. 4-26

Preparación de la palanca superior: 1.er tiempo

El terapeuta pide al paciente que cruce los brazossobre los hombros acompañando el movimientocon su mano izquierda.

Fig. 4-27

Preparación de la palanca superior: 2.o tiempo

Mediante su mano izquierda, el terapeuta traccionaligeramente los hombros del paciente hacia abajomediante sus codos. Se apoya de delante atrás en re-lación con el nivel escogido para la reducción.

Fig. 4-28


El terapeuta adapta su mano izquierda sobre la par-te alta del raquis torácico. La mano derecha flexionaun poco más la nuca del paciente para llevar la pa-lanca superior más o menos a nivel de la zona quedebe movilizar para reducir la restricción de movi-lidad.

86 RAQUIS TORÁCICO


Fig. 4-29


Para poder levantar al paciente, el terapeuta se apo-ya sobre la camilla con la mano derecha, mientrasque con la mano izquierda levanta al paciente, to-mándole de la parte «alta» del raquis torácico.

Nota. El terapeuta debe asegurarse de tomar un segundoapoyo contra el borde lateral de la camilla mediante elmuslo izquierdo para proteger su región lumbar.

Fig. 4-30


El terapeuta levanta al paciente para poner el flancoderecho de este último sobre su muslo izquierdo (v.también la figura siguiente), lo que le permitirá bus-car con su mano derecha el «nivel correcto» en rela-ción con la técnica de reducción seleccionada, ha-biendo asegurado la posición del paciente.

Fig. 4-31


El terapeuta coloca el codo derecho en la camillapara llevar el raquis del paciente hacia el eje de éstay localizar el segmento vertebral que se debe movi-lizar.



Fig. 4-32

Preparación de la palanca inferior: 5.o tiempoPosición de la mano izquierda del terapeuta sobre la apófisistransversa de la vértebra que se va a movilizar

La eminencia tenar de la mano derecha del terapeu-ta se coloca sobre la posterioridad de la apófisistransversa izquierda de la vértebra que se va a movi-lizar, mientras que el extremo distal de la segunda fa-lange del anular se posiciona sobre la apófisis trans-versa contralateral de la vértebra subyacente.

Fig. 4-33

Movilización con impulso en el sentido de la extensión del raquis

El terapeuta regula el parámetro de extensión rela-jando ligeramente la flexión del tronco del pacientemediante la compresión de la palanca superior con-tra la palanca inferior con su región abdominal alta.El impulso se realiza directamente de delante atrás(en dirección a la camilla).

88 RAQUIS TORÁCICO




Preparación de la maniobra de la palanca inferior

– Si el terapeuta desplaza su cuerpo hacia la iz-quierda del paciente, el raquis del paciente rea-liza una rotación hacia la izquierda.

– Si el terapeuta desplaza su cuerpo hacia la de-recha del paciente, induce una rotación dere-cha del nivel raquídeo escogido en funciónde la reducción que va a realizar.

El terapeuta utiliza asimismo su cuerpo para reali-zar los parámetros de inclinación:

– Para una inclinación izquierda, el terapeuta,empujando ligeramente en el eje de su ante-brazo derecho, avanza su hemitórax derecho ysu hombro derecho.

– Para una inclinación raquídea derecha, el tera-peuta, traccionando en el eje de su antebrazoderecho, empuja ligeramente en el mismosentido con su hemitórax izquierdo.

Nota. Los movimientos del raquis (rotación e inclina-ción) son concomitantes.

Movilización con impulso en el sentido de la extensión del raquis (para una vértebradiagnosticada en flexión)

El terapeuta pide al paciente que inspire. En un se-gundo tiempo, el terapeuta acompaña la espira-ción afinando la preparación de los parámetros. Acontinuación, solicita una inspiración al pacientey realiza, de manera breve y seca, la movilizacióncon impulso al inicio de la inspiración (puestoque la vértebra al inicio de la inspiración tiende aponerse en extensión, lo que constituye una ayu-da adicional para la realización de la reducción).

Movilización con impulso en el sentido de la flexión del raquis (para una vértebradiagnosticada en extensión)

El terapeuta pide al paciente que inspire con laboca abierta (esto permite evitar, cuando el tera-peuta ejecuta su movilización con impulso, queel paciente bloquee la técnica de reducción). Elterapeuta acompaña el movimiento durante la es-piración afinando los parámetros y realizando lamovilización con impulso al final de la espiración(al final de la espiración la vértebra tiende a colo-carse en flexión). Se trata, por tanto, de un adyu-vante para la realización de la reducción.


Variante en función del paciente y del terapeuta

El terapeuta determina el segmento raquídeo que debe tratarse mediante los codos del paciente y se coloca per-pendicularmente a éstos. El terapeuta posiciona la parte alta de su región abdominal siempre perpendicular alos codos del paciente. Con su mano derecha, el terapeuta se desliza bajo la escápula izquierda del paciente y lohace bascular ligeramente sobre su lado derecho, solicitándole que flexione levemente la cabeza. El terapeuta des-liza el brazo a lo largo del raquis levantando la cabeza del paciente con el codo, para recolocar después la pelvisllevándola paralelamente a la camilla, y pidiendo al paciente que le siga.

Principios de la técnica en compresión de pecho

La región torácica depende mucho menos de la musculatura que las regiones cervical o lumbar. Por tanto, los do-lores de origen capsuloligamentoso predominarán por encima de los de origen muscular. Las articulaciones inter-apofisarias se deslizarán de delante atrás. El principio de la técnica correctora consistirá en fijar la vértebra subya-cente y movilizar la suprayacente, teniendo en cuenta la flexión, la extensión y las traslaciones en lateralidad deestas vértebras (puesto que se inclinan a un lado u otro al existir una restricción de movilidad en flexión o exten-sión). Es deseable que paciente y terapeuta respiren por la boca para evitar así un bloqueo del tórax.

Debemos aplicar una fuerza, a través del tórax del paciente, que respete la orientación de las superficies articu-lares:

– Cuanto más «bajo» sea el nivel de las vértebras torácicas que se deben tratar, mayor será la flexión de tronco delpaciente, y la movilización con impulso se realizará más de abajo arriba (más oblicua).

– Cuanto más «alto» sea el nivel de las vértebras torácicas que se deben tratar, menor será la flexión de tronco delpaciente (es decir, más estirado estará en la camilla), y la movilización con impulso se realizará más perpendi-cular a la camilla.

Para reducir la restricción de movilidad torácica (sea alta, media o baja), el terapeuta utilizará el brazo de palancaconstituido por el cruce de los brazos del paciente encima del pecho.

90 RAQUIS TORÁCICO


Estas indicaciones sirven para una movilización en compresión de pecho con impulso, tanto si la técnica sedestina a las vértebras como a las articulaciones costovertebrales, modificando en cada caso los tiempos es-piratorios e inspiratorios de la respiración del paciente.


5Costillas


Sumario

• Diagnóstico.

• Test (figs. 5-1 a 5-13).

• Técnicas en compresión de pecho (figs. 5-14 a 5-18).

• Técnicas en posición de sedestación y flexión del raquis (figs. 5-19 a 5-27).


Diagnóstico

93

Causas

Causas directas

Causas traumáticas

Como consecuencia de traumatismos debidosa la práctica deportiva:

– Golf.– Tenis (falso movimiento durante el servicio).– Artes marciales (judo: esfuerzos en rotación).– Ciclistas (caída).– Choques entre esquiadores

Causas adaptativas y ergonómicas

Todas las personas que trabajan con el brazo le-vantado (como los trabajadores de la construc-ción: pintores, enyesadores, etc.) o con la cabe-

za o el tronco hacia delante y en ligera rotación (ci-rujanos, dentistas, etc.).

Asimismo, las personas que trabajan con orde-nadores con posiciones mal adaptadas.

Causas secundarias– Trastornos de la estática:

• De origen podológico.• De origen raquídeo (escoliosis, actitud escolióti-

ca, inversión de las curvaturas, etc.).– Modificaciones funcionales y estructurales ligadas a:

• Edad.• Cargas en la región abdominal.• Embarazo (peso del feto en el abdomen, feto

mal situado, etc.)• Enfermedades cardiorrespiratorias.


Si, durante los test activo-pasivos, el paciente se-ñala una molestia, un dolor o una restricción demovilidad:

– En flexión o en extensión, es probable que setrate de una disfunción de tipo primario a ni-vel interapofisario vertebral.

– Si estos problemas aparecen principalmente enrotación, la disfunción será más bien de ori-gen costal (costovertebral o costotransversa).

– Los test de «inspiración-espiración» eviden-cian siempre la disfunción de tipo costal aso-ciada o no a la disfunción de tipo interapofi-sario vertebral.

– Los test pasivos (test tisular y rebote) así como lostest específicos, descritos a continuación, permiti-rán diferenciar entre las disfunciones que afecten alas articulaciones interapofisarias vertebrales y cos-totranversas.

Este capítulo está dedicado a las disfunciones delas costillas. Toda movilización con impulso debe irprecedida de un diagnóstico de exclusión que per-mita descartar cualquier contraindicación de lastécnicas de reducción.


En relación con las articulaciones costotransver-sas y costovertebrales, antes de realizar cualquiermovilización con impulso, deben respetarse dosgrandes principios cuando deseamos aplicar unatécnica de reducción en posición de sedestación:

– Cuando el terapeuta realiza una técnica de re-ducción en flexión de raquis, pide al paciente

que realice una inclinación y una rotación homo-lateral del raquis del lado de la restricción de movi-lidad.

– Cuando el terapeuta realiza una técnica de reduc-ción en extensión de raquis, pide al paciente unainclinación del lado de la restricción de movilidady una rotación contralateral.


94

Fig. 5-1

Posición del paciente

El paciente se sitúa en sedestación en la camilla conlos pies apoyados en el suelo o los huecos poplíteoscontra el borde de la camilla, manteniendo el raquislumbar en posición de lordosis fisiológica.

El paciente se coge el hombro derecho con lamano izquierda y el hemitórax izquierdo con la manoderecha.


El lector se remitirá al capítulo 4, Raquis torácico, para la realización de los test activo-pasivos.

Test pasivos

Son el test de rebote y el test tisular, que deben realizarse por este orden.

Test de rebote (figs. 5-1 a 5-5)

– Permite evidenciar posible «rigidez» y/o dolor, precisando el nivel costovertebral afectado.– Asimismo, permite confirmar o desmentir lo que han detectado los test activo-pasivos.

Test tisular (figs. 5-6 a 5-7)

– Permite confirmar o desmentir los test activo-pasivos y el test de rebote, pero su resultado es el que prevalece.

Nota. El test tisular se sitúa entre la indicación del paciente de que presenta dolor y la puesta en evidencia del problema,realizada por el terapeuta. Si el terapeuta respeta «el sentido de los tejidos» es casi seguro que respetará la «regla de au-sencia de dolor» en la movilización con impulso.

Test de rebote


Fig. 5-2

Posición del terapeuta

Si, por ejemplo, es el lado derecho del paciente elque vamos a evaluar, el terapeuta sitúa su antebrazoizquierdo entre o por encima de los brazos cruzadosdel paciente (según las morfologías respectivas depaciente y terapeuta), y toma con su mano izquierdael brazo derecho del paciente a nivel de la V deltoi-dea (tuberosidad deltoidea), aplicando su hemitó-rax izquierdo sobre el hombro izquierdo del pacien-te y contactando con su espalda.

Fig. 5-3

Posición de la mano del terapeuta

La muñeca se mantiene en extensión y en ligera in-clinación radial, con la palma hacia arriba. En estaposición, la mano se sitúa sobre el arco posterior (en-tre la apófisis transversa y el arco costal) de la costillaque deseamos evaluar.

Ejemplo. Si se trata de evaluar la 7.a costilla, la explo-ración concierne a T6 y T7.

Test 95


Fig. 5-4

Posición del paciente y del terapeutaRealización del test (A)

El terapeuta induce una ligera inclinación izquierdapara que las vértebras afectadas se trasladen ligera-mente hacia el lado derecho (traslación percibidapor el terapeuta mediante la eminencia hipotenar desu mano izquierda, tal como muestra la figura).

Fig. 5-5

Realización del test (B)

A partir del movimiento iniciado en la figura 5-4 yuna vez finalizado éste, se trata de determinar si exis-te o no rebote. Para ello, el terapeuta empuja e inten-ta llevar más lejos el movimiento, según la plastici-dad del paciente, y aprecia la calidad de lo quepercibe. Esta apreciación se realiza por comparacióncon los niveles supra y subyacentes y con el ladocontralateral.

Este test permite determinar el nivel costoverte-bral que se halla en restricción de movilidad.

96 COSTILLAS


Test tisular

Fig. 5-6


El paciente se sitúa en sedestación con los pies apo-yados en el suelo (si la camilla le queda baja) o conlos huecos poplíteos contra la camilla (si le quedaalta), y las manos sobre las rodillas; el raquis se man-tiene en la posición neutra de referencia. El terapeu-ta está en bipedestación o en sedestación detrás delpaciente, según sus morfologías respectivas y depen-diendo del nivel que se vaya a evaluar.

El terapeuta coloca ambas manos abiertas (planas)en el nivel que desea evaluar. Los pulgares se sitúan allado de los arcos costales.

Fig. 5-7


El terapeuta nota el «sentido facilitado de los teji-dos» (v. Nota) durante la respiración del paciente (esdecir, más en «inspiración» o en «espiración») y ellado que se desplaza primero. El terapeuta acompa-ña estos movimientos aumentando el deslizamientode los tejidos.

Nota. El test tisular a través del «sentido facilitado» delos tejidos (que en general es el de «ausencia de dolor»)muestra la dirección y el sentido del gesto correctivo.

Test 97


98 COSTILLAS

Fig. 5-8

Preparación de la maniobraPosición especial de la mano delterapeuta que se coloca sobre el arcocostal posterior de la costilla

Esta mano se coloca a cada lado del raquis, entre lasapófisis transversas de la vértebra y el ángulo costal,en la posición siguiente:

– Extensión y abducción del pulgar.– Extensión de la primera falange y flexión de la

segunda y tercera falanges del dedo índice.– Flexión de los tres últimos dedos (medio, anular

y meñique).– Pronación y ligera desviación cubital de la

mano.

Fig. 5-9

Extensión del raquisPosición de la mano del terapeuta sobrela caja torácica del pacientePrimer plano del posicionamientoespecial de los dedos

La mano del terapeuta toma contacto con la caja to-rácica del paciente sobre los arcos posteriores de lasdos costillas (entre la apófisis transversa y el ángulocostal) pertenecientes al nivel costal que deseamosevaluar. El test se practica sobre las costillas (2.a a10.a) y se compara con el lado opuesto.

El terapeuta sitúa su pulgar sobre el arco posteriorde una costilla de un hemitórax, y el índice dobladose coloca sobre el arco posterior de la costilla con-tralateral.

Test específicos

Estos test permiten al terapeuta realizar la técnica de movilización con impulso. El resultado de estos test permi-te evaluar en qué dirección, en qué sentido y contra qué resistencia el terapeuta realizará la movilización con im-pulso.


Fig. 5-10

Posición de la mano del terapeuta sobre la cajatorácica del pacienteOtra perspectiva

El terapeuta coloca su antebrazo perpendicularmente al tórax del pa-ciente (con el codo en 90° de flexión). Toma contacto con los dos ar-cos posteriores (entre la apófisis transversa y el ángulo costal) de lasdos costillas del mismo nivel situadas a un lado y otro del raquis.

Fig. 5-11


El terapeuta pide al paciente que extienda el raquis (en un segundotiempo lo flexionará, v. fig. 5-13). Como consecuencia, la cabeza y elarco costal posterior de ambas costillas se hallan al mismo nivel ha-cia delante y hacia dentro.

En un primer tiempo, el paciente realiza el movimiento de extensióndel raquis y, en un segundo tiempo, el paciente «se relaja». El tera-peuta realiza el test manteniendo la posición.

El test se repite en todos los arcos posteriores de la 2.a a la10.a costilla.

El terapeuta coloca la mano sobre los arcos costales posterioresde los dos lados del raquis a fin de evaluar, región por región, cual-quier anomalía perceptible bajo los dedos (p. ej., una posible asime-tría en un nivel, con un arco costal posterior a uno de los lados queno parece «ir» hacia delante y hacia dentro durante la extensión delraquis).

Nota. Para que estos test sean completamente eficaces, debemos pedir alpaciente que se relaje cuando los codos se conducen:

– En el caso de la extensión, hacia detrás y arriba (fig. 5-11).– En el caso de la flexión, hacia abajo y atrás (fig. 5-13).

Esto, por una parte, permite ser más precisos en la búsqueda del nivel quese debe corregir, y por otra permite apreciar la calidad de los movimientosevaluados.

Test 99


Fig. 5-12

Flexión del raquisPosición del paciente y del terapeutaPosicionamiento de las manos del terapeuta

Las posiciones respectivas del paciente y del terapeu-ta son idénticas a las descritas en los test precedentes(v. figs. 5-9 y 5-10).

El terapeuta coloca su antebrazo perpendicular altórax del paciente (con el codo a 90°), tomando con-tacto con el arco posterior de la costilla (entre la apó-fisis transversa y el arco costal), y sigue el movimien-to de las costillas cuando el paciente se coloca enflexión (v. fig. 5-13).

Fig. 5-13


El terapeuta solicita al paciente que realice una fle-xión del raquis (tras haberlo situado previamente enextensión, v. fig. 5-11), lo que provoca que la cabezacostal y el arco costal posterior de ambas costillas deun mismo nivel se dirijan hacia atrás y hacia fuera.

En esta posición, el terapeuta comprime los co-dos del paciente contra su tórax y le pide que hagauna inspiración, impidiendo la expansión anteriorde la caja torácica. El terapeuta percibe mediante sumano derecha la simetría o asimetría del movimien-to costal posterior.

El paciente realiza el movimiento de flexión del ra-quis y luego «se relaja».

El test se repite en todos los arcos costales pos-teriores, de la 2.a a la 10.a costilla, en los que el testde rebote ha dado un resultado positivo.

El terapeuta coloca la mano sobre los arcos cos-tales posteriores de los dos lados del raquis a finde evaluar, región por región, cualquier anomalíaperceptible bajo los dedos (p. ej., una posible asime-tría en un nivel, con un arco costal posterior a unode los lados que no parece «ir» hacia atrás y haciafuera durante la flexión del raquis).

100 COSTILLAS


Análisis y conclusiones del test de flexión-extensión

El terapeuta compara los resultados para cada nivel costal entre la flexión y la extensión, y percibe, para cada unode ellos, la presencia o no de una región asimétrica.

La relación entre el comportamiento anteromedial y posterolateral de una costilla durante el test de flexión-extensión y la molestia o dolor expresada por el paciente es lo que permite el diagnóstico de una disfuncióncostal.

Ejemplo

Si durante el test de extensión del raquis, el arco costal posterior izquierdo de una costilla «va» bien en posiciónanterior y medial, mientras que el arco costal posterior derecho del lado contralateral «permanece» más atrás yhacia fuera (es decir, mayoritariamente en posición posterolateral), debemos comparar este resultado con el testrealizado en flexión.

Conclusiones

A partir de este punto existen tres posibilidades:

1. Si durante el test comparativo, realizado en flexión, el arco costal posterior izquierdo de una costilla perma-nece en posición anterior y medial, como en el test realizado en extensión, entonces se considerará comouna disfunción anteromedial a la izquierda.

2. Si durante el test comparativo realizado en extensión, el arco costal posterior izquierdo de una costilla per-manece en posición posterior y lateral, como en el test realizado en flexión, se considerará como una disfun-ción posterolateral a la izquierda.

3. Es posible encontrar una disfunción anteromedial izquierda y una disfunción posterolateral derecha; en esecaso, para cada una de estas disfunciones, se necesitará una técnica específica.

Test 101


102


Las técnicas de reducción se utilizan en las costillas 2.a a 10.a. En principio, el terapeuta realiza una técnica de-nominada « compresión de pecho» en las disfunciones costovertebrales con restricción de movilidad; si, tras larealización de la técnica de reducción, el paciente aún se queja de alguna molestia, el terapeuta puede pensar conrazón que persiste una disfunción costotransversa.

Sobre el nivel determinado mediante el test de rebote, el terapeuta realizará test específicos que determinan:

– 1.er caso. Una restricción de movilidad mayoritariamente sobre las costillas (molestia o dolor en rotación).– 2.o caso. Una restricción de movilidad sobre una vértebra (una molestia o dolor a la flexión o a la exten-

sión).

En el 1.er caso: técnica en compresión de pecho (v. cap. 4, «Raquis torácico»).En el 2.o caso: técnica en compresión de pecho con una mano colocada de forma que permita actuar al mis-

mo tiempo sobre la vértebra y la costilla (fig. 5-14).Si persiste una molestia, dolor o restricción de movilidad a la inclinación o la rotación del raquis, el terapeu-

ta efectuará una técnica de reducción que actuará sobre todo sobre las articulaciones costotransversas.

Técnicas de reducción costotransversas

Obsérvese que las técnicas que actúan sobre las articulaciones costotransversas se realizan en posición de sedes-tación.

Si, en los test de movilidad, el terapeuta detecta una facilitación del movimiento en flexión o en extensión, lareducción de la restricción de movilidad de la articulación costotransversa deberá realizarse a partir de una posi-ción de sedestación en flexión o extensión del raquis.

Nota. La diferencia entre la técnica denominada «compresión de pecho», que actúa sobre las articulaciones costoverte-brales, y la técnica realizada en sedestación, que actúa sobre las articulaciones costotransversas, es la siguiente:

– En técnica de compresión de pecho, la translación se realiza en el lado que se va a tratar, puesto que el terapeuta rea-liza el impulso en flexión o extensión del raquis del paciente.

– En técnica de sedestación, la translación se realiza en el lado opuesto a la región que se va a tratar, puesto que el im-pulso realizado por el terapeuta se realiza en rotación del raquis del paciente.


103

Fig. 5-14


El objetivo de esta técnica de reducción es llevar lacostilla en «posición» posterolateral.

Para realizarla, el terapeuta debe añadir un únicomovimiento en relación con la técnica de compre-sión de pecho de referencia utilizada para reducirlas vértebras en restricción de movilidad; para ello,debe colocar la mano como se describe a continua-ción.

Posición de la mano del terapeuta

– Dedo índice en triple extensión F1-F2-F3.– Pulgar en extensión y abducción.– Tres primeros dedos: flexión de F2 y de F3, y ex-

tensión de F1.

Fig. 5-15


El terapeuta fija primero la costilla sobre la palancainferior, con un apoyo directo sobre su eminenciatenar.

Técnicas en compresión de pechoTécnica en compresión de pecho 1

Ejemplo: la 7.a costilla se halla anteromedial a la izquierda


Fig. 5-16


La fase siguiente de la preparación de la maniobraafecta a la palanca superior: el terapeuta realiza unainclinación lateral derecha del raquis del paciente(del lado que se va a tratar) para trasladar hacia laizquierda las vértebras afectadas a fin de «fijarlas» co-rrectamente.

Fig. 5-17

Movilización con impulsoTécnica de reducción que actúa sobre eltiempo inspiratorio de la respiración delpaciente

Cuando se ha efectuado la inclinación lateral dere-cha del raquis, el terapeuta «deja ir» al paciente enextensión sobre el arco costal afecto y se coloca en laplomada de esa costilla. Después pide al pacienteque inspire y realiza un impulso breve y seco en elsentido de la puesta en tensión y contra la resisten-cia, al inicio de la inspiración, realizando el impulsode delante atrás, ligeramente de abajo arriba y de de-recha a izquierda.

Nota. En este caso, la parte torácica correspondiente a lapalanca superior (es decir, todo lo que está por encima) esmantenida en flexión por el terapeuta.

104 COSTILLAS


Cuando el terapeuta realiza un impulso de arriba abajo y de delante atrás, se asegurará sobre todo de llevarla palanca superior ligeramente a la derecha del paciente, aumentando la supinación de su antebrazo dere-cho, para conducir la costilla a una posición anteromedial.

Es de destacar que, en este caso, el antebrazo del terapeuta se aplica contra el hemitórax izquierdo del pa-ciente.


Técnica en compresión de pecho 2

Ejemplo: la 7.a costilla se halla posterolateral a la izquierda

Técnica de reducción realizada en el tiempo espiratorio de la respiración del paciente

La preparación de la maniobra es idéntica a la de la técnica precedente, pero en este caso se realiza en el tiempoespiratorio de la respiración del paciente.

Lo que distingue a esta segunda maniobra es que el impulso dado por el terapeuta se realiza al final de la es-piración, para lo que se precisa pedir previamente al paciente una gran inspiración seguida de una espiración, du-rante la que el terapeuta «desenrolla» al paciente sobre la camilla acompañándolo con su cuerpo hasta que elnivel vertebral afectado toma contacto con la camilla.

El terapeuta solicita al paciente una espiración con la boca abierta que debe ser audible (el terapeuta debe oírel soplido del paciente).

Esta espiración se realiza mientras el paciente es conducido hacia la extensión del raquis sobre la camilla, mo-vimiento que será acompañado por el terapeuta.

Cuando el paciente llega al final del movimiento de extensión del raquis, el terapeuta realiza un impulso al fi-nal del tiempo espiratorio del paciente, soplando (con la boca abierta) en el tiempo espiratorio.

Los tiempos espiratorios del paciente y del terapeuta son simultáneos.La mano del terapeuta que reposa sobre la camilla, y que constituye la palanca inferior, es una cuña que tie-

ne como finalidad provocar la extensión del segmento que se va a tratar; de este modo, constituye una ayudasuplementaria para el terapeuta, permitiéndole conducir mejor la costilla a una posición anteromedial.

Debemos asegurarnos de no «sobrepasar» la zona que se ha de tratar, puesto que ello sería doloroso.

Nota. El terapeuta «reevalúa» la vértebra en disfunción y, si persisten dolores a ese nivel o el test de rebote continúa sien-do postivo (o ambas cosas a la vez), intenta resolver el problema mediante una técnica sobre la articulación costotrans-versa que se realizará en posición de sedestación.

Es evidente que, sea cual sea la técnica escogida (en posición de sedestación o decúbito), se actúa simultánea-mente sobre ambas articulaciones de la costilla con la vértebra, es decir, las articulaciones costovertebrales ycostotransversas.



106 COSTILLAS

Fig. 5-18


El objetivo de esta técnica de reducción es conducirla 7.a costilla a una posición posterolateral.

El desarrollo secuenciado de esta técnica se reali-za de la forma siguiente: las posiciones respectivasdel paciente y del terapeuta, así como la preparaciónde la maniobra, son idénticas a las ya descritas parala técnica en compresión de pecho clásica, es decir,costovertebral.

Lo que distingue claramente a esta técnica sobrelas costillas de la técnica en compresión de pecho so-bre las vértebras es que el terapeuta realiza en estaocasión una inclinación raquídea homolateral de laregión que va a tratar (en este caso la 7.a costilla), loque tendrá como consecuencia la fijación de las dosvértebras (T6 y T7) que se articulan con la costillacuya restricción de movilidad debemos eliminar.

El terapeuta toma apoyo sobre la costilla que va atratar y «desenrolla» al paciente en extensión, acom-pañándolo con el conjunto de su cuerpo hasta lacamilla y por tanto hasta la 7.a costilla.

Nota. Contrariamente a la técnica precedente, obsérvesela posición del antebrazo derecho del terapeuta, que esperpendicular al raquis del paciente.

Técnica en compresión de pecho 2

Ejemplo: la 7.a costilla se halla anteromedial a la izquierda


Cuando el terapeuta está sobre el nivel que va atratar, mantiene la lateralidad raquídea y el ra-quis en flexión. Esto se realiza mediante la partealta de la región abdominal del terapeuta, queéste traslada ligeramente de derecha a izquierda.

El impulso se realiza sobre el final del tiempoespiratorio del ciclo ventilatorio del paciente.Debemos asegurarnos de no sobrepasar la zonaque se ha de tratar, así como de conservar unacierta flexión del tórax, llevando el impulso deabajo arriba y ligeramente de delante atrás y defuera adentro.


Fig. 5-19

Posición del pacientePreparación de la maniobra: 1.er tiempo

Posición de referencia: el paciente está sentado ahorcajadas al final de la camilla apretándola con lasrodillas (si la camilla le queda alta) o colocando lospies en el suelo (si le queda baja). Si la disfuncióncostovertebral se localiza en el lado derecho, el pa-ciente coloca la mano izquierda sobre el hombroderecho y la mano derecha sobre el hemitórax iz-quierdo.

El terapeuta toma el brazo derecho del pacientepor la tuberosidad deltoidea (V deltoidea) o unpoco por debajo, pasando por encima o entre los co-dos del paciente.

Fig. 5-20

Posición del terapeutaPreparación de la maniobra: 2.o tiempo

El terapeuta está en bipedestación cerca del paciente.Le pide que flexione la cabeza y que doble su raquistorácico hasta el nivel deseado, señalado por el índi-ce del terapeuta.

Técnicas en posición desedestación y flexión del raquisTécnica en posición de sedestación 1

Técnica de reducción en flexión del raquis

107


Fig. 5-21


La eminencia hipotenar de la mano del terapeuta secoloca sobre el ángulo costal de la costilla que se vaa movilizar, con la mano abierta.

Fig. 5-22


El terapeuta realiza varias acciones simultáneamente:

– Desplaza su cuerpo para colocar el antebrazoperpendicularmente a la costilla que ha de movi-lizar.

– Lleva el tronco en rotación izquierda hasta elnivel deseado (percibido a nivel de su eminen-cia hipotenar).

– Induce sobre el raquis del paciente una inclina-ción homolateral izquierda hasta el nivel desea-do (percibido por la eminencia hipotenar).

108 COSTILLAS


Fig. 5-23


A partir de aquí, el terapeuta empujará en sentidorecto produciendo un impulso breve y seco en elsentido de la rotación y contra la resistencia.



El terapeuta realiza una flexión del tronco del paciente hasta el nivel deseado, comprimiendo su tórax(pero sin bloquearle la respiración) mediante el brazo derecho o izquierdo (según el lado de la disfunción delpaciente), que se sitúa entre los brazos cruzados del paciente o por encima de éstos. El terapeuta induce unarotación de la parte superior del tronco del paciente hasta el nivel raquídeo que se debe tratar (nivel que per-cibirá bajo los dedos), asociando una inclinación homolateral a la rotación.


110 COSTILLAS

Fig. 5-24


El paciente y el terapeuta están en la posición de re-ferencia. El paciente está en sedestación sobre la ca-milla lo más atrás posible, con los brazos cruzadossobre los hombros y apretando la camilla con las ro-dillas para lograr una estabilización máxima. El te-rapeuta está de pie al lado del paciente. Su eminen-cia hipotenar izquierda se colocará en el ángulocostal posterior derecho del paciente.

El antebrazo izquierdo del terapeuta pasa entre losbrazos cruzados del paciente y lo agarra a nivel de laV deltoidea (tuberosidad deltoidea) o más abajo, se-gún las morfologías de ambos. El índice derecho delterapeuta señala el nivel costal en disfunción.

El terapeuta realiza una ligera inclinación dere-cha hasta el nivel del 7.o arco costal (por ejemplo),para realizar una ligera traslación izquierda de lasvértebras del nivel afectado.

Fig. 5-25


La eminencia hipotenar de la mano derecha del tera-peuta se coloca sobre el ángulo costal de la costillaque se va a movilizar; el codo derecho del terapeutase encuentra fijado sobre la cara anterior de su mus-lo derecho.

Técnica en posición de sedestación 2

Técnica de reducción en extensión del raquis



Fig. 5-27


Consiste en un par de fuerzas, con la mano derechadel terapeuta posicionada aproximadamente a 45°mediante su eminencia hipotenar y realizando unimpulso breve y seco en el sentido de la puesta entensión y contra la resistencia.

Fig. 5-26


Manteniendo un punto fijo, que es el arco costal dela 7.a costilla, el terapeuta lleva la parte alta del cuer-po del paciente en extensión sobre dicho punto.


La cadera derecha del terapeuta es la que avanza y permite el posicionamiento correcto del conjunto de sucuerpo para realizar la técnica de reducción.

Es importante sincronizar la respiración con el movimiento con impulso. El terapeuta pide al pacienteque inspire con la boca abierta, y realiza el impulso al inicio de la inspiración. También puede pedir al pa-ciente que espire con la boca abierta y se quede lo más quieto posible, realizando entonces el impulso brevey seco al final de la espiración.

Nota. Para realizar la movilización con impulso, el terapeuta realiza un movimiento que es el inverso al realizado du-rante el test.

La finalidad de la traslación izquierda es fijar las vértebras para liberar las articulaciones costovertebrales ycostotransversas.


6Charnela toracolumbar


Sumario

• Diagnóstico.

• Test (figs. 6-1 a 6-4).



Diagnóstico

115

Causas

Causas directas

Causas traumáticas

Traumatismos en rotación que afectan a lacharnela toracolumbar (T11-T12, T12-L1).Microtraumatismos repetidos consecutivos aactividades deportivas y/o de recreo.

– Accidentes de tráfico.– Jardinería.– Deportes: tenis (revés con las dos manos),

golf, remo, judo, etc.

Causas ergonómicas y posturales

– Puestos de trabajo mal adaptados.– Higiene vertebral mal adaptada en los gestos

de la vida cotidiana y en el mantenimientopostural social (p. ej., «cargar los hombros»).

– Todas las personas que trabajan con el brazolevantado provocando una hiperlordosis enesta región.

Causas secundarias– Es una zona que puede focalizar las tensiones

existentes entre la zona alta del cuerpo y lazona baja: es un centro de cruce de diferentestensiones.

– Cualquier problema que afecte a las extremi-dades superiores o inferiores puede igualmen-te repercutir en esta zona.


– La charnela toracolumbar debe examinarse enrelación con T11 y con L1, tanto sobre el pla-no de la flexión como el de la extensión, ytanto en la inclinación lateral como en las ro-taciones, siempre teniendo presente que aeste nivel las lateralidades son específicas.

– Las disfunciones que afectan a esta regiónson:• Las del raquis torácico en lo que concierne

a T11 con T12.• Las del raquis lumbar en lo que concierne

a la disfunción de T12 con L1.

El lector se referirá a los test de las zonas toráci-ca y lumbar para su estudio detallado.

Nota. El terapeuta realizará los test específicos delateralidad en T12 cuando, tras la aplicación deuna técnica destinada a T12 en relación con T11 ocon L1, el paciente continúe percibiendo molestiasdurante los movimientos de lateralidad a nivel de lacharnela.

Este capítulo trata de las disfunciones de lacharnela toracolumbar. Toda movilización conimpulso debe ir precedida de un diagnósticode exclusión que permita descartar cualquiercontraindicación a las técnicas de reducción.


Se trata de una zona de gran movilidad que com-pensa las restricciones de movilidad que puedenafectar al raquis torácico o lumbar. La mayoría dedisfunciones de T12 se realizan en lateralidad, ypor tanto la técnica de reducción se efectúa en se-destación (a horcajadas sobre la camilla).


116

Fig. 6-1

Posición del pacienteRealización del test: 1.er tiempo

El paciente se sitúa en sedestación en la posición de referencia. A partirde ese punto, el terapeuta pide al paciente que flexione su raquis (es de-cir, que doble la espalda), intentando conducir ese movimiento hacia lacharnela toracolumbar tanto como sea posible. Para ello, el terapeuta,con el antebrazo derecho sobre los codos cruzados del paciente, «impac-ta» el conjunto del raquis de forma que el movimiento de flexión se fo-calice bajo su mano izquierda, situada sobre la charnela (T11, T12, L1).

Fig. 6-2

Realización del test: 2.o tiempo

A partir de la flexión de la charnela, el terapeuta realiza movimientos delateralidad sobre T12 con el antebrazo derecho, que tracciona el hombroderecho hacia abajo. Si es necesario flexionará además las rodillas y avanza-rá la pelvis; ello depende de las morfologías respectivas del paciente y delterapeuta, así como de la altura de la camilla, que no siempre es regulable.

Este movimiento de inclinación del raquis se acompaña de movi-mientos sucesivos de traslación de T11-T12 y L1 ejercidos mediante elpulgar del terapeuta, que se sitúa en las caras laterales derechas de lasapófisis espinosas de estas vértebras.

Este test debe realizarse en ambos lados y es importante percibir, encada momento y con relación al movimiento: la calidad de la «ida», la ca-lidad de la interrupción del movimiento y la calidad del retorno.

TestTest de lateralidad en flexión

Análisis y conclusiones

A continuación de estos test de traslación o delateralización, el terapeuta concluye si son po-sibles o no los movimientos explorados en fle-xión (figs. 6-1 y 6-2) o en extensión (figs. 6-3 y6-4) del raquis, lo cual es determinante para laelección de la técnica de corrección.

Nota. Los test de rotación que conciernen a la charnelatoracolumbar se han tenido en cuenta cuando el terapeu-ta ha realizado estos mismos test sobre el raquis toráci-co y lumbar.


Test 117

Fig. 6-3

Técnica 1Posición del paciente y del terapeuta

El paciente se sitúa en sedestación en la camilla conlos brazos cruzados sobre los hombros. El terapeutase coloca en bipedestación al lado del paciente ycoge el brazo opuesto del paciente a nivel de la Vdeltoidea (tuberosidad deltoidea) mediante una pre-sa que pase entre los brazos cruzados del paciente opor encima del brazo de éste.

El terapeuta, situado en el lado derecho del pa-ciente, coloca su pulgar izquierdo sobre la cara late-ral derecha de la apófisis espinosa de T12.

Fig. 6-4

Técnica 1Realización del test: 2.o tiempo

A partir de esta puesta en extensión, el terapeuta rea-lizará sobre la charnela toracolumbar del paciente lostest de lateralidad. Mediante su antebrazo derecho,tracciona el hombro izquierdo hacia abajo; si es nece-sario, flexiona las rodillas y avanza la pelvis, según lasmorfologías respectivas de paciente y terapeuta asícomo de la altura de la camilla, que no siempre esregulable. Este movimiento de inclinación del raquisse acompaña de un movimiento sucesivo de trasla-ción de T11, T12 y L1 mediante el pulgar del terapeu-ta, que se sitúa de forma sucesiva en las caras lateralesderechas de las apófisis espinosas de estas vértebras.

Este test se debe realizar bilateralmente y es im-portante percibir cada vez la calidad de la «ida»,de la interrupción y del retorno del movimiento.

Test de lateralidad en extensión

Análisis y conclusiones

Los resultados de este test activo-pasivo deben compararse con los test de lateralidad realizados en flexióndel raquis. La técnica de reducción se realizará en el sentido de la «facilitación» (bien en flexión, bien enextensión del tronco).



Por su situación especial (zona de charnela situada entre los dos segmentos del raquis morfológica y funcional-mente diferentes), T12 presenta, además de los movimientos clásicos (flexión/extensión y rotación), movimien-tos de lateralidad. Además, es una vértebra que adopta un comportamiento torácico en relación con la vértebrasuprayacente y un comportamiento lumbar en relación con la vértebra subyacente. Es, por tanto, una vértebra quenecesita la asociación de tres técnicas para reducir una posible restricción de movilidad.

1. Una técnica en lumbaroll cuando, habiendo evaluado la charnela toracolumbar entre T12 y L1, nos encon-tramos asimismo ante una disfunción a este nivel.

2. Una técnica en compresión de pecho cuando, habiendo evaluado la charnela entre T11 y T12, nos encontra-mos asimismo ante una disfunción a este nivel.

3. Una técnica en sedestación a horcajadas sobre la camilla para reducir los problemas de lateralidad que sobre-vienen a menudo a este nivel (T12). En efecto, un estadio en disfunción en uno de estos dos niveles (T11-T12y T12-L1), en flexión, en extensión o en rotación (o incluso en una combinación parcial o total de estostres movimientos), puede compensar esta disfunción incluso parcialmente con movimientos de «desliza-miento» en lateralidad.

En relación con las disfunciones en lateralidad, existen dos tipos de reducción:

– La movilización con impulso con la realización de los parámetros de la maniobra de reducción en flexiónde tronco.

– La movilización con impulso con la realización de los parámetros de la maniobra de reducción en extensiónde tronco.

118



Reducción a partir de una posición de flexión de la charnelatoracolumbar (inclinación y rotación obligatorias)

Inclinación del raquis del paciente hacia la derecha y rotación derecha

Fig. 6-5


El paciente se sitúa en sedestación a horcajadas sobrela camilla, con los pies planos en el suelo (cuando lacamilla queda baja) o con las rodillas apretadas con-tra la camilla (cuando la camilla queda alta).

Pedimos al paciente que se coja el hombro iz-quierdo con la mano derecha.

Nota. Si la camilla queda alta, debemos pedir al pacien-te que apriete la camilla entre los muslos.

Fig. 6-6


Pedimos al paciente que se coja el hemitórax dere-cho con la mano izquierda. El terapeuta puede ayu-darle de forma activa.



Fig. 6-7


El terapeuta toma el brazo izquierdo del paciente anivel de la tuberosidad deltoidea (V deltoidea), o unpoco más abajo según las morfologías respectivas deterapeuta y paciente, deslizando su antebrazo dere-cho bajo el brazo del paciente o por encima de éste.

Fig. 6-8


El paciente se sitúa en sedestación a horcajadas sobrela camilla, con los pies apoyados en el suelo (si lacamilla queda baja) o apretando las rodillas contrala camilla (si queda alta). El paciente se coge el hom-bro izquierdo con la mano derecha, y el hemitóraxderecho con la mano izquierda.

El índice del terapeuta señala la región de la apó-fisis transversa «posteriorizada» de la vértebra quepresenta una restricción de movilidad en lateralidad.

120 CHARNELA TORACOLUMBAR


Fig. 6-9

Realización de la técnica de reducción:1.er tiempo

El terapeuta señala con el dedo índice la base de laeminencia hipotenar con la que va a realizar el em-puje para reducir la restricción de movilidad en tras-lación y en rotación.

Fig. 6-10

Realización de la técnica de reducción:2.o tiempo

La base de la eminencia hipotenar del terapeuta sesitúa en la región de la apófisis transversa de T12para reducir la traslación asociada a la rotación.



Fig. 6-11

Realización de la técnica de reducción:3.er tiempo

Es imprescindible ordenar las fases de la moviliza-ción con impulso a partir de la posición de flexión:esto significa que por fuerza debemos mantener eltronco del paciente flexionado (sobre todo, debemosevitar la extensión). Los otros tiempos de la movili-zación, inclinación lateral y rotación, se realizaránen torno a la posición de flexión del tronco.

Fig. 6-12

Realización de la técnica de reducción:3.er tiempoOtra perspectiva

En esta figura se muestra la técnica bajo otro ángulopara resaltar los diferentes parámetros realizados porel terapeuta (aquí el codo está aplicado a nivel de laingle o del muslo del paciente) y la realización dela flexión y rotación del tronco del paciente.



Fig. 6-13

Realización de la técnica de reducción:4.º tiempo

El terapeuta realiza un empuje breve y seco en semi-círculo de atrás adelante y de izquierda a derecha.

Es de destacar el movimiento de la extremidadinferior izquierda del terapeuta, que acompaña elmovimiento hasta aplicar el codo en el eje de la mo-vilización con impulso.



– Es el brazo derecho del terapeuta (es decir, elque toma el hemitórax derecho del paciente)el que mantiene y dirige todos los parámetrosde la técnica, mientras que su codo izquier-do, aplicado contra su propio cuerpo (ingle omuslo), dirige y controla el impulso.

– El glúteo del paciente no debe bajo ningúnconcepto separarse del plano de la camilla. Esimprescindible que el terapeuta asocie a latécnica de reducción un ligero componentede compresión sobre el raquis toracolumbarmediante la mano derecha.

– La reducción se realiza al final de la espira-ción.



Reducción de las disfunciones en lateralidad a partir de una posición enextensión de la charnela toracolumbar (inclinación y rotación opuestas)

Inclinación del raquis del paciente hacia la izquierda y rotación derecha

Fig. 6-14


El paciente se sitúa en sedestación a horcajadas sobrela camilla, con los pies apoyados en el suelo (cuando lacamilla queda baja) o con las rodillas apretadas con-tra la camilla (cuando queda alta). El paciente secoge el hombro izquierdo con la mano derecha.

El índice del terapeuta señala la región de la apó-fisis transversa posteriorizada de la vértebra que pre-senta una restricción de movilidad en lateralidad.

Fig. 6-15


Obsérvese la posición de la mano derecha del tera-peuta, que toma el brazo izquierdo del paciente. Lamano izquierda del terapeuta se sitúa, mediante labase de la eminencia hipotenar, en la región de laapófisis transversa «posteriorizada» de la vértebraque se desea tratar.



Fig. 6-16


En esta figura, el terapeuta conduce el raquis toraco-lumbar a una ligera extensión, añadiendo un com-ponente de inclinación lateral izquierda.

Fig. 6-17


El terapeuta coloca su eminencia hipotenar en la re-gión de la apófisis transversa izquierda de T12 (muyreducida a este nivel).

Focaliza la técnica sobre T12 solicitando la parti-cipación del paciente, que realiza una extensión so-bre la apófisis transversa de esta misma vértebra.

El paciente debe mantener esta posición.

Nota. La eminencia hipotenar de la mano izquierda delterapeuta es el punto fijo de la fase siguiente de la movi-lización.

El terapeuta realiza una rotación completa de sucuerpo, bajando y manteniendo la presa de su manoizquierda en la región de la apófisis transversa deT12. El terapeuta coloca el codo contra su flanco iz-quierdo o sobre su muslo izquierdo y fija el conjun-to de la presa.

A partir de esta posición, el terapeuta realiza lainclinación sobre el punto fijo constituido por todoslos parámetros realizados anteriormente.



Fig. 6-18


Cuando el terapeuta ha realizado la puesta en ten-sión encadenando los tres componentes de la movi-lización (extensión, inclinación lateral izquierda yrotación derecha del tronco), realiza mediante sumano izquierda, acompañada por el conjunto de sucuerpo, un empuje en semicírculo de atrás adelantey de izquierda a derecha.

Fig. 6-19


La focalización de los parámetros en el nivel correc-to se realiza mediante la flexión de las rodillas del te-rapeuta, que deja que el paciente se apoye tomandocontacto «hipotenar» en la mano izquierda. La mo-vilización con impulso se realiza mediante un empu-je directamente en diagonal de abajo arriba y de fue-ra adentro, aplicado al inicio de la inspiración delpaciente.



– El codo del terapeuta «aplicado» contra su cuerpo (ingle o muslo) dirige y controla la rotación.– El glúteo del paciente no debe bajo ningún concepto separarse del plano de la camilla. Es imprescindible

que el terapeuta asocie a la técnica de reducción un ligero componente de compresión sobre el raquis to-racolumbar con la mano derecha, que se sitúa en la tuberosidad deltoidea (V deltoidea) del brazo izquier-do del paciente.

– Se debe controlar que la altura de la camilla sea la correcta para que el terapeuta, al doblar sus rodillas, con-siga un contacto tronco/eminencia hipotenar óptimo.

– El terapeuta debe estar lo bastante desplazado lateralmente para que la movilización con impulso se efec-túe de forma directa sin perder los parámetros realizados previamente (inclinación y rotación opuestas).


7Raquis lumbar


Sumario

• Diagnóstico.

• Test (figs. 7-1 a 7-14).



Diagnóstico

129

Causas

Causas directas

Existen dos casos, según estén afectadas las vérte-bras lumbares altas o bajas.

Vértebras lumbares altas

Las disfunciones que afectan a la parte superiordel segmento lumbar suelen ir ligadas a movi-mientos repetitivos de la parte alta del cuerpo, yen general a movimientos de rotación (p. ej., al-guien que pase buena parte de su jornada laboraldesplazando objetos de izquierda a derecha y deabajo arriba, como los reponedores de los super-mercados).

Vértebras lumbares bajas

Las disfunciones del raquis lumbar inferior se rela-cionan con movimientos de flexión y extensióndel raquis lumbar con o sin cargas adicionales ysin apenas movimiento de rotación (p. ej., el gestode poner una maleta en la baca de un coche).

Nota. Los problemas localizados en las vértebras lum-bares bajas suelen ser más agudos. Es, por ejemplo, elcaso de la persona que, tras realizar una flexión haciadelante, no puede levantarse. Al contrario, un sujetoque intenta poner un objeto en un estante con los bra-zos estirados y un raquis en extensión podría sufrir unaafección lumbar alta (L1, L2).

Según los casos expuestos, las vértebras lumbaresse comportarán de forma distinta en los gestos dela vida cotidiana.

El mismo gesto puede tener una implicación dis-tinta según la morfología del paciente (hiperlor-dosis, cifosis, actitud escoliótica, inversión de lacurva, dismorfismo, anomalía transicional sacro-lumbar, etc.).

Ejemplos

– La posición del «flamenco rosado» (todo el díasobre un pie, con tendencia a fijar la parte bajadel cuerpo y a permanecer muy móvil en la par-te superior) se observa en diversas profesiones(p. ej., peluqueros).

– Las personas de diferentes profesiones que en-vuelven productos.

– Los cazadores (tiro al plato, caza de perdices ocodornices, etc.): rotaciones rápidas del tronco,con los pies fijados al suelo.

– Natación (mariposa, braza).– Sobrepeso, falta de ejercicio físico, negligencia

del sujeto en relación con su «higiene» posturalvertebral.

Causas secundarias

– Cualquier dificultad inherente a la estática delsujeto y a los problemas ergonómicos en las dis-tintas actividades profesionales.

– Cualquier carga emocional que afecte al raquispor razones «psicoemocionales».


130 RAQUIS LUMBAR


– No debemos olvidar la exploración de losdermatomas, miotomas y reflejos de los dife-rentes niveles del raquis lumbar. Asimismovaloraremos las discopatías, así como una po-sible hernia discal que completaría el cuadroclínico.

– El test de rebote determina la zona en disfun-ción (en que el paciente reacciona).

– Los test específicos permiten establecer la po-sición de las vértebras de esta zona y determi-nan la «posterioridad» de la transversa sobrela que se debe actuar.

– El test tisular determina si la técnica será di-recta o indirecta.


El terapeuta tendrá en cuenta principalmente elresultado de los test específicos y del test tisularantes de escoger la técnica de reducción: seacual sea el nivel lumbar afectado, estos datos de-terminan si la técnica de reducción va a ser di-recta o indirecta.

Nota. En el caso de que el análisis de estos dos testsea contradictorio primará el test tisular.

El test tisular informa al terapeuta sobre el tipode técnica de reducción que debe escoger, sea una re-ducción por técnica directa (el terapeuta fija la pa-lanca inferior y actúa mediante la palanca supe-rior), sea una técnica indirecta (el terapeuta fija lapalanca superior y provoca una rotación mediantela palanca inferior).

Este capítulo aborda las disfunciones del ra-quis lumbar. Toda movilización con impulsodebe ir precedida de un diagnóstico de exclu-sión que permita descartar cualquier contrain-dicación a las técnicas de reducción.



Flexión y extensión


Por razones de estabilidad, debemos pedir al paciente:

– Si no toca con los pies al suelo, que apriete bien los huecos poplíteos contra el borde de la camilla.– Separar las rodillas y colocar las manos planas sobre la cara anterior de los muslos.

Fig. 7-1

Flexión del raquis lumbar

Solicitar al paciente que se incline hacia delante. Elterapeuta acompaña con las manos el movimiento yverifica que sea correcto a nivel del raquis lumbar.

Debemos observar:

– Que el paciente se incline hacia delante de for-ma armónica, y no «a trompicones» (fenómenode la rueda dentada).

– Que el paciente se incline hacia delante y no sedesvíe hacia la derecha o hacia la izquierda.

– Si llega el caso, pedirle que empiece de nuevo elmovimiento esforzándose en no desviarse, pues-to que, si hay anomalía o disfunción, el pacientese desviará hacia el lado de la disfunción.

Fig. 7-2

Extensión del raquis lumbar

En primer lugar debemos pedir al paciente que se si-túe en hiperlordosis lumbar. El terapeuta acompañael movimiento con las manos, pidiendo al pacienteque intente «ahuecar o lordosar el raquis lumbardonde se señala con los dedos».

Controlando siempre la correcta ejecución del mo-vimiento, es necesario establecer un diálogo con elpaciente preguntándole sobre cualquier posible dolordesencadenado por el movimiento (v. Introducción).

131


132 RAQUIS LUMBAR

Rotación

Fig. 7-4

Rotación izquierda

Fig. 7-3

Rotación derecha

El paciente se sitúa en sedestación en la camilla con los pies en el suelo; si la camilla le queda alta, le pediremosque apriete los huecos poplíteos contra el borde de la camilla. Hay que cuidar de que el raquis se mantenga enposición neutra: ligera lordosis fisiológica cervical y lumbar y ligera cifosis fisiológica torácica.

A partir de esta posición, pedimos al paciente que mire hacia atrás por encima del hombro derecho o iz-quierdo, sin levantar el glúteo izquierdo o derecho.


Test 133

Inclinación

Fig. 7-6

Inclinación lateral del tronco a la derecha

Fig. 7-5

Inclinación lateral del tronco a la izquierda

El paciente se sitúa en sedestación en la posición de referencia. El raquis se halla en posición neutra de referen-cia por lo que respecta a las curvas fisiológicas. El terapeuta, sentado en un taburete o de pie, coloca una de susmanos sobre la cresta ilíaca del paciente para estabilizarlo y la otra mano en el hombro del paciente para guiarel movimiento. Solicitamos al paciente que se incline a la izquierda o a la derecha manteniendo la posición fisio-lógica del raquis.

Nota. El terapeuta está atento a la armonía de la curva de la concavidad (derecha o izquierda). Muy frecuentemente, encaso de disfunción, la concavidad es más marcada en un lado que en otro: este elemento del test habrá de tenerse encuenta durante la realización de la técnica (v. Introducción).

Dolor

– Si el paciente nota dolor al principio del movimiento, en el lado opuesto a la inclinación, se tratará probable-mente de un dolor de estiramiento de origen muscular.

– Un dolor percibido al final del movimiento, siempre en el lado opuesto a la inclinación, es probablemente deorigen capsuloligamentoso, y afectará las articulaciones interapofisarias.

– Si el dolor afecta al mismo lado de la inclinación, se tratará probablemente de un dolor de compresión queconcierne a las articulaciones interapofisarias del lado de la inclinación.

Nota. Obsérvese, en estas figuras, la diferencia de armonía existente entre las inclinaciones derecha e izquierda.


134 RAQUIS LUMBAR

Fig. 7-9

Realización del test de reboteEmpuje del raquis lumbar de izquierdaa derecha

Fig. 7-8

Realización del test de reboteEmpuje del raquis lumbar de derecha a izquierda

El terapeuta coloca los pulgares entre las apófisis espinosas de las vértebras lumbares, tomando los flancos del pa-ciente y pidiéndole que se deje llevar por sus manos. Es el terapeuta quien sujeta al paciente y quien realiza el mo-vimiento. El terapeuta empuja en primer lugar de derecha a izquierda mediante el pulgar, percibiendo la calidaddel movimiento (si es rígido o no). Después realizará la misma maniobra hacia el lado contrario. Cuando el tera-peuta percibe una rigidez, repite este mismo gesto técnico dos o tres veces. El test de rebote debe realizarse sobreel conjunto del raquis lumbar, de abajo arriba, de L5 a T11, intentando mantener el mismo ritmo durantetodo el recorrido por el raquis lumbar.

Nota. No debemos olvidar que es el test de rebote el que nos permite detectar las zonas de rigidez.

Fig. 7-7


El paciente se sitúa en sedestación sobre la camillacon los pies apoyados en el suelo o con los huecos po-plíteos contra el borde de la camilla, si ésta le quedaalta. La región lumbar se halla en lordosis fisiológica.

El terapeuta está en sedestación al final de la silla,con las piernas separadas, los codos sobre los mus-los y los pies apoyados en el suelo, con los talonesdespegados.

Nota. Es muy útil adaptar la altura de la camilla paraque el terapeuta pueda colocarse correctamente.

Test pasivos

Test de rebote


Test tisular

Fig. 7-10

Posición inicialRealización del test

Posición del paciente y de las manosdel terapeuta

La posición del paciente es idéntica a la que se hadescrito para el test de rebote.

El terapeuta coloca los pulgares orientados hacialas apófisis transversas del raquis lumbar del paciente;el resto de los dedos se despliegan sobre los flancos.

Realización del movimiento: 1.a parte

El terapeuta observa la libertad, la elasticidad y elsentido «facilitado» de los tejidos.

Realización del movimiento: 2.a parte

Cuando el terapeuta ha encontrado el sentido «faci-litado» de los tejidos, pide al paciente que inicie unarotación del raquis, primero en el sentido de la «faci-litación» y después en sentido contrario, comparan-do los resultados.

Nota. En el 95% de los casos, la rotación del raquis esmás fácil en el sentido de la «facilitación» de los tejidos,lo que indica que debemos estirar al paciente sobre ellado en que gira mejor para realizar la técnica de correc-ción. Por ejemplo, si el paciente gira mejor de derecha aizquierda, lo estiraremos sobre el lado derecho para rea-lizar la técnica de reducción.

Test 135


Test específicos

Flexión y extensión


El sujeto permanece sentado en la posición de referencia: con los pies apoyados contra el suelo si la camilla lequeda baja, o apretados contra el borde de la camilla si ésta le queda alta. El raquis lumbar debe hallarse en posi-ción de lordosis fisiológica. El terapeuta, tras poner las manos sobre los flancos del sujeto, sitúa los pulgares sobrelas apófisis transversas de la vértebra que desea comprobar.

Fig. 7-11

Flexión del raquis lumbarRealización del test

El terapeuta pide al sujeto que se incline ligeramen-te hacia delante e intenta notar cómo se comporta lavértebra durante este movimiento de flexión. El tera-peuta debe percibir cómo una de las apófisis trans-versas de la vértebra choca contra uno de sus pulga-res. Este test debe realizarse a lo largo de todo elraquis lumbar.

Fig. 7-12

Extensión del raquis lumbarRealización del test (debe realizarse a lolargo de todo el raquis lumbar)

El terapeuta pide al paciente que extienda el raquislumbar, es decir, que exagere su lordosis fisiológica.Al realizarse este movimiento, el terapeuta debe per-cibir que una de las apófisis transversas de la vérte-bra «se escapa» de debajo uno de sus pulgares.

Nota. Durante este movimiento de flexoextensión, debeprestarse atención a la posible falta de simetría, así comola posible «fijación» en posterioridad de una apófisistransversa.

136 RAQUIS LUMBAR


Rotación

Fig. 7-13

Rotación derecha o izquierdadel raquis lumbarPosición de partida: ejemplo del nivel L2-L3Realización del test

Es idéntica a la que utilizamos para realizar una in-clinación lateral específica del paciente. Si el tera-peuta desea evaluar, por ejemplo, el nivel L2-L3, si-túa el pulgar derecho sobre la parte lateral izquierdade la apófisis espinosa de L2 y el índice derecho do-blado sobre la parte lateral derecha de la apófisis es-pinosa de L3, realizando así una presa «pulgar-índi-ce» en forma de pinza.

El terapeuta imprime una rotación de arriba aba-jo sobre el raquis lumbar para focalizar su acción so-bre el nivel intervertebral que desea evaluar. Paraello, realiza una rotación de su propio cuerpo alrede-dor de su extremidad inferior izquierda.

Debemos evitar cualquier inclinación lateral oflexión/extensión, puesto que serían movimientoscompensatorios. El terapeuta realiza una ligera supi-nación mediante una presa «pulgar-índice» de sumano derecha para apreciar mejor la rotación deuna vértebra sobre otra.

Ejemplo. En este caso, el terapeuta hace girar L2 dederecha a izquierda:

– Con el pulgar, el terapeuta percibe que L2 está enrotación.

– Con el índice presiona sobre la cara lateral dere-cha de la apófisis espinosa de la vértebra subya-cente (L3) en sentido contrario, es decir, hacién-dola girar de izquierda a derecha.

– En caso de disfunción de L2 sobre L3, L3 siguea L2 (no existe «decalaje»desplazamiento entreel pulgar y el índice del terapeuta, ya que haydos apófisis espinosas que se hallan en el mismoplano).

Test 137


Inclinación

Fig. 7-14

Inclinación lateral derecha o izquierda delraquis lumbar


El paciente se sitúa en sedestación en la camilla conlos pies apoyados en el suelo o con los huecos po-plíteos contra el borde de la camilla (según la alturade la camilla). El raquis lumbar se halla en lordosisfisiológica.

El paciente se coje el hombro derecho (o izquier-do) con la mano del lado opuesto, y el hemitóraxizquierdo (o derecho) con su otra mano.

El terapeuta pasa uno de sus brazos entre o porencima de ambos brazos del paciente (según lasmorfologías respectivas de uno y otro) y toma el bra-zo derecho (o izquierdo) del paciente a la altura de laV deltoidea (tuberosidad deltoidea).


El terapeuta permanece en contacto con el pacienteformando un solo cuerpo, colocando uno de suspulgares (derecho o izquierdo) entre ambas apófisisespinosas.

El terapeuta baja el hombro derecho (o izquier-do) del paciente flexionando ligeramente las rodi-llas, al mismo tiempo que adelanta la hemipelvis iz-quierda (o derecha).

El brazo del terapeuta, colocado sobre el hombrodel paciente, intenta evitar el inicio de la rotación,siempre posible, y procura mantener un movimien-to de lateroflexión lo más estricto posible.

Con uno de sus pulgares, el terapeuta analiza elmovimiento de lateroflexión.

Nota. Mediante esta técnica «del pulgar», el movimien-to de lateroflexión puede analizarse desde L1 a L5.

Dado que estos test son comparativos, debemosefectuarlo también en el lado opuesto.

138 RAQUIS LUMBAR


Técnicas de reducciónTécnica de reducción 1

Técnica indirecta

Esta técnica se denomina semidirecta (o indirecta) puesto que no actuamos directamente sobre la posterioridadde la apófisis transversa de la vértebra afectada. La elección de la técnica depende del test tisular, es decir, del sen-tido en que la rotación es mejor.

Nota. Es preferible realizar esta técnica en una camilla alta.

Fig. 7-15

Posición del paciente

El paciente se coloca en lumbaroll (v. tomo 2: Pelvisy charnela lumbosacra). El lado de la «posterioridad»de la apófisis transversa se halla encima de la cami-lla. El paciente se halla en decúbito supino o en de-cúbito lateral, según su flexibilidad.

Fig. 7-16

Preparación de la maniobra:Ejemplo de una disfunción de L2 sobre L3Preparación de la palanca superior

En el caso que representamos en la figura, es deciruna disfunción de L2 sobre L3, el terapeuta colocael pulpejo de su pulgar izquierdo sobre la cara late-ral izquierda de la apófisis espinosa de L2.

En la medida de lo posible, debemos intentarmantener la palanca superior lo más estable posibley actuar mediante la palanca inferior, induciendo unmovimiento de rotación con un apoyo del antebra-zo sobre dicha palanca inferior.


Fig. 7-17

Preparación de la maniobra: 2.o tiempoPreparación de la palanca inferior

El terapeuta utiliza la parte medial de su antebrazopara realizar un «bloque» con la palanca inferior ycoloca el pulpejo de su pulgar derecho sobre la apó-fisis transversa izquierda de L3.

El terapeuta lleva el conjunto de la palanca infe-rior (cadera/ilíaco/L5-L4) mediante su antebrazopara compactar todo el bloque sobre la vértebra L2,hasta que percibe bajo su pulgar izquierdo (colocadoen la cara lateral izquierda de la apófisis espinosa deL2) esta fuerza de impactación.

Fig. 7-18


El terapeuta fija la palanca superior y actúa median-te la palanca inferior. El pulgar derecho del terapeu-ta participa en la maniobra guiando la movilizacióncon impulso para estar seguro de que actúa sobre elnivel lumbar deseado.

140 RAQUIS LUMBAR



Para este tipo de técnica, es preferible utilizaruna camilla alta y es muy recomendable colocarla región lumbar en ligera cifosis, puesto que siesta región permanece en lordosis las articula-ciones quedan «bloqueadas», siendo imposibleefectuar la movilización con impulso en rota-ción del raquis.




Técnica directa

Fig. 7-19

Preparación de la maniobra:Ejemplo de una disfunción de L2-L3

La «posterioridad» de la apófisis transversa de la vér-tebra que se va a movilizar debe situarse hacia arriba.La extremidad inferior del terapeuta, que será elpunto de pivote de la técnica, se apoya contra la ca-milla; esta extremidad debe estar muy bien posicio-nada puesto que es el centro de la técnica de reduc-ción.

El esternón del terapeuta se halla prácticamentesituado en la línea de plomada de la zona que se de-sea movilizar.

Fig. 7-20

Movilización con impulso mediante unapresa «pisiforme» (o hipotenar)

El terapeuta coloca su hombro en rotación medial(interna) para dejar su antebrazo perpendicular a lazona que va a tratar, puesto que la movilización conimpulso se realizará, en la medida de lo posible, dedetrás adelante. La base de la eminencia hipotenardel terapeuta se posiciona en contacto con la «poste-rioridad» de la apófisis transversa de la vértebra quese desea movilizar.

Para fijar la palanca inferior, el terapeuta aplica supropio fémur sobre el fémur del paciente y así fija laarticulación coxofemoral, y después el ilíaco y la re-gión lumbar, e impacta de forma precisa este con-junto contra la región que va a tratar.


Fig. 7-21

Preparación de la maniobrapara una presa con el índicePosición especial de la manodel terapeuta

La mano del terapeuta se halla en desviación cubital;la muñeca en ligera extensión y perpendicular a lazona que se desea tratar. El apoyo se realiza sobre laapófisis transversa de la vértebra que se debe movi-lizar mediante la parte lateral (externa) de la primerafalange del índice, lo cual resulta muy práctico dadala masa muscular de los músculos espinales, a menu-do de gran tamaño, en esta zona.

Fig. 7-22

Movilización con impulso mediante unapresa con el índice

Es preferible realizar la técnica en una camilla bajapuesto que esto permite al terapeuta situar su cen-tro de gravedad en la línea de plomada de la zonaque desea tratar y posicionar correctamente su ante-brazo derecho en la perpendicular de ese mismo seg-mento raquídeo.

142 RAQUIS LUMBAR



Se trata de un par de fuerzas que el terapeutarealiza entre el apoyo de la mano derecha (co-locada sobre la apófisis transversa que se deseamovilizar) para realizar un impulso breve y secoen el sentido de la puesta en tensión y contra laresistencia mediante la palanca superior. Se tra-ta de hecho de la utilización del «efecto sacacor-chos» (v. tomo 2: Pelvis y charnela lumbosacra).




Técnica directa

Fig. 7-23

Preparación de la maniobra mediante unapresa con el pulgar

El terapeuta coloca su antebrazo alrededor del glúteodel paciente y su pulgar sobre la apófisis transversade la vértebra que desea movilizar (la muñeca delterapeuta se halla en 90° de flexión).

Fig. 7-24

Movilización con impulso mediante unapresa con el pulgar

Para realizar el efecto sacacorchos (v. tomo 2), nece-sario para la movilización con impulso, el terapeutafija la palanca superior mediante su mano y antebra-zo izquierdos, y la palanca inferior (íleon-sacro) me-diante su antebrazo derecho.


Fig. 7-25

Movilización con impulso mediante una presa con el pulgar: otra perspectiva

Para utilizar la palanca inferior del paciente, el tera-peuta coloca su extremidad inferior derecha sobrela cara lateral izquierda del fémur del paciente (sinbloquearlo), jugando con la flexión/extensión de laarticulación coxofemoral y la anteriorización delilíaco.

144 RAQUIS LUMBAR



Debemos evitar perjudicar la técnica de reduc-ción con una lordosis lumbar exagerada.

Para las tallas pequeñas: una vez realizadostodos los parámetros, el terapeuta hará rodar alpaciente contra su cuerpo antes de fijar la pa-lanca inferior con su hemitórax.

Debemos conservar el mayor tiempo posibleuna flexión de muñeca óptima para poder em-pujar en el eje correcto (de detrás adelante conel pulgar).




Técnica directa

Fig. 7-26

Preparación de la maniobra para una presa en horquilla

Esta técnica es una variante de la precedente.Constituye también una técnica directa, porque ac-tuamos directamente sobre la apófisis transversaposteriorizada. Se realiza en las situaciones en queel terapeuta no puede utilizar la extremidad inferiorpara estabilizar los parámetros de la palanca inferior,bien por razones morfológicas propias del sujeto, delterapeuta o de ambos a la vez, o incluso por el hechode disponer de una camilla demasiado alta. Esta pa-lanca inferior debe fijarse entonces de la forma quedescribimos a continuación.

El terapeuta coloca la parte proximal del antebra-zo sobre la tuberosidad isquiática del paciente sobre-pasando el isquion y fijando así la pelvis del pacien-te. El resto del antebrazo del terapeuta se colocaalrededor del glúteo del paciente para fijar el conjun-to de la palanca inferior.

Fig. 7-27

Preparación de la maniobra para una presa en horquilla

El terapeuta mejorará a continuación la «fijación» dela palanca inferior mediante su hemitórax.

Los dedos índice, medio y anular del terapeutacontrolan las apófisis transversas opuestas.

El pulpejo del pulgar del terapeuta se coloca sobrela apófisis transversa en posterioridad (detectadamediante los diferentes test realizados al paciente).Esta posterioridad se halla situada hacia arriba: elpaciente estará, por tanto, estirado sobre el ladoopuesto.


La movilización con impulso se realiza mediante el efecto sacacorchos (v. tomo 2: Pelvis y charnela lumbosacra).



Técnica global

Introducción

Es una técnica de tipo global que podemos utilizar en diversos casos.

– Por ejemplo, cuando tras haber reducido una disfunción a nivel de la charnela toracolumbar, persisten lige-ras compensaciones en la zona lumbar.

– Cuando realizamos una técnica de reducción sobre uno de los lados del segmento lumbar en disfunción, yparece persistir una cierta disfunción del lado opuesto.

– Además, se trata de una técnica que podemos utilizar con niños cuando el diagnóstico preciso es complicado.– También la podemos realizar cuando deseamos obtener un efecto reflejo.

Fig. 7-28


Esta técnica se realiza en una camilla baja. El tera-peuta coloca al paciente en lumbaroll (v. tomo 2:Pelvis y charnela lumbosacra) y coloca su rodilla iz-quierda sobre la cara medial (interna) del muslo iz-quierdo del paciente (asegurarse de no provocar do-lor). La tibia del terapeuta se sitúa sobre la caralateral (externa) de la rodilla derecha del sujeto.

Fig. 7-29

Reducción: movilización con impulso

Es una técnica muy móvil, que reposa sobre la doblepresa entre la mano izquierda del terapeuta, que em-puja el hombro izquierdo hacia la camilla, y su manoderecha, que por vía de la pelvis del paciente condu-ce la focalización de la movilización con impulso so-bre el segmento del raquis lumbar que se desea tratar.

El par de fuerzas descrito anteriormente suele sersuficiente para realizar la reducción. Si no fuera así,el terapeuta da un golpe seco hacia abajo con la pier-na (realiza una extensión seca de la pierna sobre elmuslo, manteniéndose de pie).

146 RAQUIS LUMBAR


No debemos dudar en llevar al paciente hacia nosotros y en tranquilizarlo asegurándole que no se caerá dela camilla. Es una técnica global realizada de forma seca, pero sin fuerza. Esta técnica se realiza sin bloqueode las palancas superior e inferior: por tanto, se realiza en movimiento.


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Atlas de tecnicas articulares osteopaticas tomo 3