Penilaian awal pada pasien trauma

Penderita trauma/multitrauma memerlukan penilaian dan pengelolaan yang cepat dan tepat untuk menyelamatkan jiwa penderita. Waktu berperan sangat penting, oleh karena itu diperlukan cara yang mudah, cepat dan tepat. Proses awal ini dikenal dengan Initial assessment ( penilaian awal ).

Penilaian awal meliputi:PersiapanTriasePrimary survey (ABCDE)ResusitasiTambahan terhadap primary survey dan resusitasi Secondary survey Tambahan terhadap secondary surveyPemantauan dan re-evaluasi berkesinambunganTransfer ke pusat rujukan yang lebih baikI. PERSIAPAN

Fase Pra-Rumah SakitKoordinasi yang baik antara dokter di rumah sakit dan petugas lapanganSebaiknya terdapat pemberitahuan terhadap rumah sakit sebelum penderita mulai diangkut dari tempat kejadian.Pengumpulan keterangan yang akan dibutuhkan di rumah sakit seperti waktu kejadian, sebab kejadian, mekanisme kejadian dan riwayat penderita.

Fase Rumah Sakit Perlengkapan airway sudah dipersiapkan, dicoba dan diletakkan di tempat yang mudah dijangkauCairan kristaloid yang sudah dihangatkan, disiapkan dan diletakkan pada tempat yang mudah dijangkauPemberitahuan terhadap tenaga laboratorium dan radiologi apabila sewaktu-waktu dibutuhkan.Pemakaian alat-alat proteksi diri

II. TRIASE

Triase adalah cara pemilahan penderita berdasarkan kebutuhan terapi dan sumber daya yang tersedia. Pemberian label kondisi pasien pada musibah massal :

Label hijauPenderita tidak luka . Ditempatkan di ruang tunggu untuk dipulangkan.Label kuningPenderita hanya luka ringan. Ditempatkan di kamar bedah minor UGD.Label merahPenderita dengan cedera berat. Ditempatkan di ruang resusitasi UGD dan disiapkan dipindahkan ke kamar operasi mayor UGD apabila sewaktu-waktu akan dilakukan operasiLabel biruPenderita dalam keadaan berat terancam jiwanya. Ditempatkan di ruang resusitasi UGD disiapkan untuk masuk intensive care unit atau masuk kamar operasi.Label hitamPenderita sudah meninggal. Ditempatkan di kamar jenazah.

III. PRIMARY SURVEY

PenilaianMengenal patensi airway Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksiPengelolaan airwayLakukan chin lift dan atau jaw thrust dengan kontrol servikal in-line immobilisasi Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning dengan alat yang rigidPasang pipa nasofaringeal atau orofaringealFiksasi leherAnggaplah bahwa terdapat kemungkinan fraktur servikal pada setiap penderita multi trauma, terlebih bila ada gangguan kesadaran atau perlukaan diatas klavikula.Evaluasi

Airway dengan kontrol servikal

Alogaritme Airway* Kerjakan sesuai pertimbangan klinis dan tingkat ketrampilan/pengalamanPenilaianBuka leher dan dada penderita, dengan tetap memperhatikan kontrol servikal in-line immobilisasi Tentukan laju dan dalamnya pernapasanInspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali kemungkinan terdapat deviasi trakhea, ekspansi thoraks simetris atau tidak.Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonorAuskultasi thoraks bilateral

Breathing dan Ventilasi-Oksigenasi

2. Pengelolaan Pemberian oksigen konsentrasi tinggi ( nonrebreather mask 11-12 liter/menit)Ventilasi dengan Bag Valve MaskMenghilangkan tension pneumothoraxMenutup open pneumothoraxMemasang pulse oxymeter 3.Evaluasi

Breathing dan Ventilasi-Oksigenasi

PenilaianMengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatalMengetahui sumber perdarahan internalPeriksa nadi : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoksus. Tidak diketemukannya pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda diperlukannya resusitasi masif segera.Periksa warna kulit, kenali tanda-tanda sianosis.Periksa tekanan darahPengelolaanPenekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal Kenali perdarahan internal, kebutuhan untuk intervensi bedah serta konsultasi pada ahli bedah.

Circulation dengan kontrol perdarahan Pasang kateter IV 2 jalur ukuran besar sekaligus mengambil sampel darah untuk pemeriksaan rutin, kimia darah, tes kehamilan (pada wanita usia subur), golongan darah serta Analisis Gas Darah.Beri cairan kristaloid yang sudah dihangatkan dengan tetesan cepat.Pasang bidai pneumatik untuk kontrol perdarahan pada pasien-pasien fraktur pelvis yang mengancam nyawa.Cegah hipotermia Evaluasi

Circulation dengan kontrol perdarahan Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCSNilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, reflek cahaya Evaluasi dan Re-evaluasi aiway, oksigenasi, ventilasi dan circulation.

Disability

Buka pakaian penderitaCegah hipotermia : beri selimut hangat dan tempatkan pada ruangan yang cukup hangat.

Exposure/Environment

IV. RESUSITASIRe-evaluasi ABCDEDosis awal pemberian cairan kristaloid adalah 1000-2000 ml pada dewasa dan 20 mL/kg pada anak dengan tetesan cepatEvaluasi resusitasi cairanNilai respon penderita terhadap pemberian cairan awal Nilai perfusi organ ( nadi, warna kulit, kesadaran dan produksi urin ) serta awasi tanda-tanda syok

4. Pemberian cairan selanjutnya berdasarkan respon terhadap pemberian cairan awal.a. Respon cepatPemberian cairan diperlambat sampai kecepatan maintenanceTidak ada indikasi bolus cairan tambahan yang lain atau pemberian darahPemeriksaan darah tetap dikerjakanKonsultasikan pada ahli bedah karena intervensi operatif mungkin masih diperlukan

b. Respon SementaraPemberian cairan tetap dilanjutkan, ditambah dengan pemberian darahRespon terhadap pemberian darah menentukan tindakan operatifKonsultasikan pada ahli bedah.C. Tanpa responKonsultasikan pada ahli bedahPerlu tindakan operatif sangat segeraWaspadai kemungkinan syok non hemoragik seperti tamponade jantung atau kontusio miokard

Penilaian Awal dan Pengelolaan Syok

KONDISIPENILAIAN (Pemeriksaan Fisik)PENGELOLAANTensionPneumothoraxDeviasi TrachealDistensi vena leherHipersonorBising nafas (-)Needle decompression

Massive hemothorax Deviasi TrachealVena leher kolapsPerkusi : dullnessBising nafas (-)Venous accessPerbaikan VolumeKonsultasi bedah

Cardiac tamponadeDistensi vena leherBunyi jantung jauh

PericardiocentesisVenous accessPericardiotomyThoracotomyKONDISIPENILAIAN (Pemeriksaan Fisik)PENGELOLAANPerdarahan IntraabdominalDistensi abdomenultrasonographyPemeriksaan VaginalVenous accessPerbaikan VolumeKonsultasi bedahJauhkan uterus dari vena cavaPerdarahan LuarKenali sumber perdarahanKontrol PerdarahanDirect pressureBidai / SplintsLuka Kulit kepala yangberdarah : JahitPenilaian Awal dan Pengelolaan Syok

Penilaian Awal dan Pengelolaan Syok

KONDISIIMAGE FINDINGSSIGNIFICANCEINTERVENSIFraktur PelvisPelvic x-rayFraktur Ramus Pubic Kehilangan darah kurangdibanding jenis lain Mekanisme Kompresi LateralPerbaikan VolumeMungkin TransfuseHindari manipulasiBerlebihOpen bookPelvic volume Perbaikan VolumeMungkin TransfusiPelvic volumeRotasi Internal PanggulPASGVertical shearSumber perdarahan banyakExternal fixatorAngiographyTraksi SkeletalKonsultasi OrtopediCedera Organ DalamCT scanPerdarahan intraabdomimalPotensial kehilangan darah Hanya dilakukan bilahemodinamik stabilPerbaikan VolumeMungkin TransfusiKonsultasi BedahTransient Responder

ETIOLOGIPEM.FISIKPEM.DIAGNOSTIKTAMBAHANINTERVENSIDugaan Jumlahperdarahan kurang atauPerdarahan BerlanjutDistensi AbdomenFraktur PelvisFraktur PelvisPerdarahan LuarultrasonografiKonsultasi BedahPerbaikan VolumeMungkin TransfusiPasang bidaiNonhemorrhagic Cardiac tamponadeDistensi vena leherBunyi jantung jauhUltrasoundBising nafas normalPericardiocentesisReevaluasi toraksDekompresi jarumTube thoracostomyRecurrent/persistent tensionpneumothoraxDeviasi TrachealDistensi versa leherHipersonorBising nafas (-)Tabel 6-Non responder

ETIOLOGIPEM.FISIKPEM.DIAGNOSTIKTAMBAHANINTERVENSIMassive blood loss(Class III atau IV)Intraabdominal bleedingDistensi AbdomenUSGIntervensi segera (ahli bedah)Perbaikan VolumeResusitasi OperatifNonhemorrhagicTension pneumothoraxDistensi Vena LeherTrachea tergeserSuara nafas menghilangHipersonorChest Decompresion (Needlethoracocentesis diteruskandengan tube thoracostomy)Mungkin diperlukanpenggunaan monitoringinvasiveETIOLOGIPEM.FISIKPEM.DIAGNOSTIKTAMBAHANINTERVENSINonhemorrhagicCardiac tamponadeDistensi vena leherBunyi jantung jauhUltrasoundBising nafas normalPericardiocentesisNilai ulang ABCDENilai ulang jantungPericardiocentesisCedera tumpul jantungNadi # teraturPerfusi jelekEKG : kelainan iskemikTransesophagealechocardiographyUltrasonography(pericardial)Persiapan OKInvasive monitoringInotropic supportPertimbangkan operasiV. TAMBAHAN PADA PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASI1. Pasang EKGBila ditemukan bradikardi, konduksi aberan harus dicurigai adanya hipoksia dan hipoperfusi2. Pasang kateter uretraKecurigaan adanya ruptur uretra merupakan kontra indikasi pemasangan kateter urineBila terdapat kesulitan pemasangan kateter karena striktur uretra atau BPH, jangan dilakukan manipulasi atau instrumentasi, segera konsultasikan pada bagian bedahAmbil sampel urine untuk pemeriksaan urine rutineProduksi urine merupakan indikator yang peka untuk menilai perfusi ginjal dan hemodinamik penderitaOutput urine normal sekitar 0,5 ml/kgBB/jam pada orang dewasa, 1 ml/kgBB/jam pada anak-anak dan 2 ml/kgBB/jam pada bayi

3. Pasang kateter lambungBila terdapat kecurigaan fraktur basis kranii atau trauma maksilofacial yang merupakan kontraindikasi pemasangan nasogastric tube, gunakan orogastric tube.Selalu tersedia alat suction selama pemasangan kateter lambung, karena bahaya aspirasi bila pasien muntah.4. Monitoring hasil resusitasi dan laboratoriumMonitoring didasarkan atas penemuan klinis; nadi, laju nafas, tekanan darah, Analisis Gas Darah, suhu tubuh dan output urine dan pemeriksaan laboratorium darah.

5. Pemeriksaan foto rotgen dan atau FASTSegera lakukan foto thoraks, pelvis dan servikal lateral, menggunakan mesin x-ray portabel dan atau FAST bila terdapat kecurigaan trauma abdomen.Pemeriksaan foto rotgen harus selektif dan jangan sampai menghambat proses resusitasi. Bila belum memungkinkan, dapat dilakukan pada saat secondary survey.Pada wanita hamil, foto rotgen yang mutlak diperlukan, tetap harus dilakukan.

VI. SECONDARY SURVEYAnamnesisA : AlergiM : Mekanisme dan sebab traumaM : Medikasi ( obat yang sedang diminum saat ini)P : Past illnessL : Last meal (makan minum terakhir)E : Event/Environtment yang berhubungan dengan kejadian perlukaan.Pemeriksaan Fisik Hal yangdinilaiIdentifikasi/tentukanPenilaianPenemuan KlinisKonfirmasi denganTingkatKesadaranBeratnya trauma kapitisSkor GCS 8, cedera kepala berat9 -12, cedera kepala sedang13-15, cedera kepala ringanCT ScanUlangi tanpa relaksasi OtotPupilJenis cedera kepalaLuka pada mataUkuranBentukReaksi"mass effect"Diffuse axional injuryPerlukaan mataCT ScanKepalaLuka pada kulit kepalaFraktur tulang tengkorakInspeksi adanya luka dan frakturPalpasi adanya frakturLuka kulit kepalaFraktur impresiFraktur basisCT ScanMaksilofasialLuka jaringan lunakFrakturKerusakan syarafLuka dalam mulut/gigiInspeksi : deformitasMaloklusiPalpasi : krepitusFraktur tulang wajahCedera jaringan lunakFoto tulang wajahCT Scan tulang wajahLeherCedera pada faringFraktur servikalKerusakan vaskularCedera esofagusGangguan neurologisInspeksiPalpasiAuskultasiDeformitas faringEmfisema subkutanHematomaMurmurTembusnya platismaNyeri, nyeri tekan C spineFoto servikalAngiografi/ DopplerEsofagoskopiLaringoskopiToraksPerlukaan dinding toraksEmfisema subkutanPneumo/ hematotoraksCedera bronchusKontusio paruKerusakan aorta torakalisInspeksiPalpasiAuskultasiJejas, deformitas, gerakanParadoksalNyeri tekan dada, krepitusBising nafas berkurangBunyi jantung jauhKrepitasi mediastinumNyeri punggung hebatFoto toraksCT ScanAngiografiBronchoskopiTube torakostomi Perikardio sintesisUSG Trans-EsofagusHal yangDinilaiIdentifikasi/ tentukanPenilaianPenemuan klinisKonfirmasi denganAbdomen/ pinggangPerlukaan dd. AbdomenCedera intra-peritonealCedera retroperitonealInspeksiPalpasiAuskultasiTentukan arah penetrasiNyeri, nyeri tekan abd.Iritasi peritonealCedera organ viseralCedera retroperitonealDPLFASTCT ScanLaparotomiFoto dengan kontrasAngiografiPelvisCedera Genito-urinariusFraktur pelvisPalpasi simfisis pubis untuk pelebaranNyeri tekan tulang elvisTentukan instabilitas pelvis (hanya satu kali)Inspeksi perineumPem. Rektum/vaginaCedera Genito- rinarius (hematuria)Fraktur pelvisPerlukaan perineum, rektum, vaginaFoto pelvisUrogramUretrogramSistogramIVPCT Scan dengan kontrasMedulaspinalisTrauma kapitisTrauma medulla spinalisTrauma syaraf periferPemeriksaan motorikPemeriksaan sensorik"mass effect" unilateralTetraparesisParaparesisCedera radiks syarafFoto polosMRIKolumnavertebralisFrakturlnstabilitas kolumna VertebralisKerusakan syarafRespon verbal terhadap nyeri, tanda lateralisasiNyeri tekanDeformitasFraktur atau dislokasiFoto polosCT ScanEkstremitasCedera jaringan lunakFrakturKerusakan sendiDefisit neuro- vascularInspeksiPalpasiJejas, pembengkakan, pucatMal-alignmentNyeri, nyeri tekan, KrepitasiPulsasi hilang/ berkurangKompartemenDefisit neurologisFoto ronsen DopplerPengukuran tekanan kompartemenAngiografiVII. TAMBAHAN PADA SECONDARY SURVEY

Sebelum dilakukan pemeriksaan tambahan, periksa keadaan penderita dengan teliti dan pastikan hemodinamik stabilSelalu siapkan perlengkapan resusitasi di dekat penderita karena pemeriksaan tambahan biasanya dilakukan di ruangan lainPemeriksaan tambahan yang biasanya diperlukan :CT scan kepala, abdomenUSG abdomen, transoesofagusFoto ekstremitasFoto vertebra tambahanUrografi dengan kontras

VIII. RE-EVALUASI PENDERITAPenilaian ulang terhadap penderita, dengan mencatat dan melaporkan setiap perubahan pada kondisi penderita dan respon terhadap resusitasi.Monitoring tanda-tanda vital dan jumlah urin Pemakaian analgetik yang tepat diperbolehkan

IX. TRANSFER KE PUSAT RUJUKAN YANG LEBIH BAIK

Pasien dirujuk apabila rumah sakit tidak mampu menangani pasien karena keterbatasan SDM maupun fasilitas serta keadaan pasien yang masih memungkinkan untuk dirujuk.

Tentukan indikasi rujukan, prosedur rujukan dan kebutuhan penderita selama perjalanan serta komunikasikan dengan dokter pada pusat rujukan yang dituju.

Terima kasih