Attività Centro Anti-Fumo Attività Centro Anti-Fumo

AOU Policlinico di Modena AOU Policlinico di Modena

Dott.ssa Monica Bortolotti

Dott.ssa Alessia Verduri

Dott. Pietro Roversi

Corso di formazione per personale medico di NYCOMEDModena, 6-7/8-9 Settembre 2011

1- Mortalità fumo-correlata in Italia e nel mondo

2- Dipendenza da nicotina

3- Terapia per la disassuefazione da fumo

4- Centro Antifumo Policlinico di Modena

1- Mortalità fumo-correlata in Italia e nel mondo

“Reversing this entirely preventable epidemic must now rank as a top priority for public health and for political leaders in every country of the world.”

In the 20th century,the tobacco epidemickilled 100 million people worldwide.

During the 21° century, it could kill one billion.

DANNI DA FUMO E DANNI DA FUMO E DIMENSIONE DEL DIMENSIONE DEL

PROBLEMA IN ITALIAPROBLEMA IN ITALIA

Il fumo provoca 85.000 morti/anno di cui:

45.000 per tumori (30.000 per ca polmonare e 15.000 per ca vescica, cavo orale, faringe, laringe)

25.000 per bronchite cronica ed enfisema polmonare

15.000 per patologia vascolare cardiaca e cerebrale.

Ogni 7-8 minuti muore una persona Ogni 7-8 minuti muore una persona

per patologia legata al fumo.per patologia legata al fumo.

Patologie fumo-correlate

Non a caso sono attribuibili al fumo di tabacco:Non a caso sono attribuibili al fumo di tabacco:

- il 90-95% dei tumori polmonari (OMS);

- l’80-85% delle BPCO (OMS);

- Il 50% dei fumatori over 40 aa. sviluppa BPCO (OLIN Study);

- aggravamento dell’asma bronchiale negli adulti;

- favorisce l’insorgenza di asma nei bambini esposti a fumo passivo (Miller GJ, Torax 1974).

2- Dipendenza da nicotina

Cosa contiene il fumo di sigaretta?

• Il fumo che origina dalla combustione delle sigarette contiene sostanze sia allo stato di gas che in forma di polveri del diametro sufficientemente piccolo da consentire loro di raggiungere i bronchioli e gli alveoli polmonari

• Fra le oltre 4000 sostanze tossiche presenti nel fumo di sigaretta, molte delle quali si formano durante il processo di combustione, almeno 4 gruppi sono particolarmente nocivi per l'organismo:

- nicotina

- monossido di carbonio

- ossidanti

- cancerogeni del catrame•

Test di Fagerström per valutare la dipendenza da nicotina

Sintomi da sospensione di nicotinaSintomi da sospensione di nicotina

Tono dell’umore disforico o depressoTono dell’umore disforico o depresso

InsonniaInsonnia

Irritabilità, frustrazione, rabbiaIrritabilità, frustrazione, rabbia

AnsiaAnsia

Difficoltà di concentrazioneDifficoltà di concentrazione

Irrequietezza, impazienzaIrrequietezza, impazienza

Riduzione della frequenza cardiacaRiduzione della frequenza cardiaca

Aumento dell’appetito o incremento ponderaleAumento dell’appetito o incremento ponderale

Ricadute dopo sospensione del fumoRicadute dopo sospensione del fumo

Periodo a maggior rischio di ricadutaPeriodo a maggior rischio di ricaduta 5-10 giorni dopo la sospensione 5-10 giorni dopo la sospensione (ricaduta precoce)(ricaduta precoce)

Ricadute successiveRicadute successive Compaiono anche nel lungo termine Compaiono anche nel lungo termine (ricaduta tardiva)(ricaduta tardiva)

Predittori di ricadutaPredittori di ricaduta LapseLapse (solo un tiro) (solo un tiro)

Indicatori negativiIndicatori negativi cravingcraving

sintomi d’astinenza marcatisintomi d’astinenza marcati

contemporaneo abuso di alcoolcontemporaneo abuso di alcool

vicinanza ad altri fumatorivicinanza ad altri fumatori

facile disponibilità di sigarettefacile disponibilità di sigarette

La nicotina agisce stimolando iRECETTORI NICOTINICI (un sottotipo dei recettori colinergici)presenti sulla superficie delle cellule, che riconoscono come neurotrasmettitore endogeno l’acetilcolina (ACh).

VTA

NA

PFC

Strutture cerebrali coinvolte nella tossicodipendenza. Il fascio mesocorticolimbico, a trasmissione dopaminergica, origina dall’area ventrale tegmentale (VTA) mesencefalica, proietta al nucleo accumbens (NA) localizzato nel proencefalo basale e di qui alla corteccia prefrontale (PFC). Il circuito del rinforzo (“reward”) coinvolge anche l’amigdala e l’ippocampo.

La nicotina, agendo sui recettori nicotinici α4β2 a livello dell’area ventro-tegmentale (VTA) stimola i neuroni dopaminergici al rilascio di dopamina a livello del nucleo accumbens, favorendo in tal modo sia il senso di piacere che il rinforzo positivo.

I benefici derivanti dallo smettere di fumare

20 minutiMiglioramento possibile di pressione arteriosa, frequenza cardiaca e circolazione periferica

12 oreNormalizzazione dei livelli plasmatici di CO

48 oreEliminazione della nicotina dal circoloMiglioramento del senso del gusto e dell’olfatto

2-12 settimanePossibile miglioramento della circolazione sistemicaMiglioramento della funzionalità respiratoria

MMWR Weekly. September 5, 2003 / 52 (35);842-844.

I benefici derivanti dallo smettere di fumare

MMWR Weekly. September 5, 2003 / 52 (35);842-844.

1-9 mesiRiduzione della tosse e della dispnea

1 annoRiduzione del 50% del rischio di coronaropatia rispetto a un fumatore

10 anniRiduzione del 50% del rischio di cancro polmonare rispetto a un fumatore

15 anniRischio di eventi cardiaci o di ictus allo stesso livello di un non fumatore

Ulteriori benefici

• Stima– Senso di soddisfazione per aver rinunciato ad una

sigaretta– Aumento della fiducia nelle proprie capacità– Senso di libertà

• Immagine estetica– L’alito più fresco– L’odore sui vestiti e in macchina spariti– La pelle ha cambiato colore

• Salute– Migliore funzione respiratoria– Più energia, più lucidità– Meno malesseri– Migliore gusto e olfatto… apprezzare meglio cibi e

bevande

Benefici respiratori

0

25

50

100

25 50 75

FEV

1 (

perc

en

tuale

del te

ori

co)

75

Morte

Soggetto normaleFumatoreBPCO

Fumatore che ha smessodi fumare a 50 anni

Fumatore che ha smessodi fumare a 60 anni

Età (anni)

1. Valutazione e monitoraggio

2. Riduzione dei fattori di rischio

3. Trattamento della BPCO stabile:

educazionale

farmacologico

non farmacologico

4. Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria

Le 4 fasi del trattamento della BPCO

Smettere di fumare è l’unico intervento terapeutico in grado di rallentare la progressione della malattia e ridurre la mortalità (A)

Il trattamento di prima scelta per smettere di fumare èl’educazione

I sostituti della nicotina aumentano significativamente il successo degli interventi educazionali per smettere di fumare e la durata dell’interruzione del fumo (A)

Bupropione e vareniclina aumentano significativamente il successo degli interventi educazionali per smettere di fumare e la durata dell’interruzione del fumo (A).

B P C O stabileF armaci per s mettere di fumare

Chandler and Rennard, Smoking Cessation, Chest2010;137;428-435

3- Terapia per la disassuefazione da fumo

Terapia farmacologica

Terapia non Terapia non farmacologicafarmacologica

Consigli medici breviConsigli medici brevi

CounsellingCounselling individuale individuale

CounsellingCounselling di gruppo di gruppo

CounsellingCounselling telefonico proattivo telefonico proattivo

Auto-aiutoAuto-aiuto

Terapia farmacologicaTerapia farmacologica

Terapia sostitutiva con nicotina (NRT: Nicotine ReplacementTherapy)

1) a lunga durata d’azione : terapia transdermica (cerotto)

2) a breve durata d’azione: gomme da masticare

- soluzione per inalazione

- compresse sublinguali

Bupropione

Vareniclina

Altro (nortriptilina, clonidina, vaccini)

Terapia sostitutiva con nicotina (NTR)Terapia sostitutiva con nicotina (NTR)

Riduce la sintomatologia da sospensione

Strategia terapeutica ottimale è combinare una terapia di base (cessione costante di nicotina attraverso l’uso di un cerotto transdermico) con la somministrazione, in acuto, di altra nicotima (es. gomme da masticare)

Azione simpaticomimetica e cardiovascolare: aumentato rilascio di catecolamine ed iperattività simpatica (aumento lavoro cardiaco, aumento della velocità di conduzione atrio-ventricolare, vasocostrizione coronarica)

Effetti collaterali sistemici: vertigini, nausea, cefalea, disturbi del sonno

Effetti collaterali locali

Effetti collaterali e utilizzo dei preparati NTREffetti collaterali e utilizzo dei preparati NTR

NTR Effetti collaterali Posologia

Soluzione per inalazione Irritazione del cavo orale, faringe e vie nasali

5-15 cartucce/die per 2 mesi (max 6 mesi)

Gomma da masticare Bruciore, irritazione al cavo orale, dispepsia, esofagite

2 mg (per consumo<20-25 sigarette/die

4 mg (per consumo>25 sigarette/die)

Max 20 gomme/die per 2 mesi (max 6 mesi)

Compresse sublinguali Irritazione del cavo orale ed esofago 8-12 cpr/die fino a max 40 per 2 mesi (max 6 mesi)

Pastiglie Irritazione del cavo orale ed esofago 8-15 pastiglie/die (1 o 2 mg) per almeno 3 mesi

Cerotto transdermico Irritazione cutanea

Sintomatologia astinenziale al mattino (cerotto 16 h in fumatori con forte dipendenza)

Insonnia (cerotto 24 h)

Confezioni da 5, 10, 15 mg da usare preferibilmente per 16 ore

Confezioni da 7, 14, 21 mg da usare preferibilmente per 24 ore

Usare per 2 mesi (max 6 mesi)

Dopo 4 settimane di alte dosi, ridurre il dosaggio

Spray nasale Irritazione mucosa nasale 8-40 puff/die per 2 mesi (max 6 mesi)

Nicotina presente nelle sigarette e nei prodotti NTR

BupropioneBupropione

E’ un farmaco utilizzato come antidepressivo che si è dimostrato efficace nel controllare la sintomatologia astinenziale e il craving

E’ un blando inibitore del re-uptake delle catecolamine (noradrenalina e dopamina)

L’azione farmacologica per la disassuefazione dal fumo di sigaretta è esercitata a livello mesolimbico e del locus ceruleus.

Terapia con Bupropione • Non è chimicamente correlato alla

nicotina

• È un modulatore dell'attività neuronale (inibitore selettivo del re-uptake di dopamina e noradrenalina)

• Modalità di somministrazione: - dal giorno 1 al giorno 6 1cp/die da

150 mg; il paziente è libero di fumare - dal giorno 7 e per un totale di almeno

8 settimane: 300mg/ die in due somministrazioni (distanziate di almeno 8 ore)

Tra il giorno 7 e il giorno 14: stabilire con esattezza lo stopping-day

Bupropione: tollerabilità Bupropione: tollerabilità

Controindicato nei pazienti con anamnesi positiva per convulsioni: l’effetto è dose-dipendente (non può essere somministrato in concomitanza con farmaci che riducono la soglia convulsiva)

Reazioni allergiche (prurito, orticaria, angioedema, dispnea) che hanno richiesto l’intervento medico sono state richieste nel 1-3% dei soggetti che hanno assunto il farmaco

L’insonnia, quale effetto collaterale attribuibile al trattamento con bupropione, compare nel 29% dei pazienti trattati con la dose di 150 mg/die e nel 35% dei pazienti trattati con la dose di 300 mg/die.

Da usare con cautela nei pazienti con insufficienza epatica

NRT vs Bupropione

0

5

10

15

20

25

1 anno di astinenza continuativa

placeboNTRBupropioneBupropione + NTR

Jorenby DE et al. N Engl J Med. 1999;340:685–691

Vareniclina

agonista parziale del recettore colinergico nicotinico α4β2

Canale ionico aperto

Na+Recettore

non attivatoRecettore attivatoCa2+

K+

ACh AChACh ACh

Extracellulare

Intracellulare

Niaura R, et al. Nat Rev Drug Discov. 2006; Coe JW et al. J Med Chem. 2005

Posologia:- 0,5 mg uid per 3 giorni, quindi- 0,5 mg bid per 4 giorni, quindi- 1 mg bid per 12 settimane

Fissare la data di completa cessazione del fumo (quit day) entro 1-2 settimane dalla terapia farmacologica

Modalità di trattamento con Vareniclina

17,7

10,58,4

21,9*°

29,5*#

44,0*§

20,7*

16,1^

29,5*

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Astensione a finetrattamento

Astensione a 24settimane

Astensione a 52settimane

Pe

rce

ntu

ale

pa

zie

nti

Placebo Vareniclina 1 mg bid Bupropione 150 mg bid

*p<0,001 vs corrispondente placebo; §p<0,001 vs bupropione: #p=0,007 vs bupropione°p=0,057 vs bupropione; ^p=0,001 vs placebo

Gonzales D, et al. JAMA. 2006:47--55

Vareniclina vs placebo e BupropioneVareniclina vs placebo e Bupropione

17,613,2

10,3

29,7*§

43,9*°

23,0*^

14,6

20,2#

29,8°°

05

10152025

303540

4550

Astensione a finetrattamento

Astensione a 24settimane

Astensione a 52settimane

Pe

rce

ntu

ale

pa

zie

nti

Placebo Vareniclina 1 mg bid

Bupropione 150 mg bid(n=342)

*p<0,001 vs corrispondente placebo; °p=0,001 vs bupropione; °°p=0,001 vs placebo; §p=0,003 vs bupropione; #p=0,01 vs placebo; ^p=0,004 vs bupropione.

Jorenby et al. JAMA , 2006; 296: 56-63Jorenby et al. JAMA , 2006; 296: 56-63

Vareniclina vs placebo e BupropioneVareniclina vs placebo e Bupropione

33,5

12,18,7 6,9

19,614,3

5

15,8

7,5 8,4

05

10152025303540

% p

azie

nti

Tonstad S, et al. JAMA. 2006; Williams KE, et al. Curr Med Res Opin. 2007Tonstad S, et al. JAMA. 2006; Williams KE, et al. Curr Med Res Opin. 2007

Vareniclina: effetti collaterali

Efficacia della Vareniclina nei Pazienti cardiovascolari

In pazienti CVD, VARENICLINA è efficace

per smettere di fumare a 12 e 52 settimane

Vaccini nicotinici

• In fase di sperimentazione clinica • Meccanismo d’azione

– Determinano la formazione di anticorpi contro la nicotina, prevenendone quindi la penetrazione cerebrale.

• Effetti biologici – Riduzione (non eliminazione completa) della nicotina

plasmatica.

• Prospettive terapeutiche– Possibile utilità nel trattamento delle ricadute.

• Aspetti negativi– Gli studi nell’uomo hanno evidenziato un’ampia variabilità

interindividuale nella risposta immunologica

Henningfield JE et al. CA Cancer J Clin. 2005

4- Centro Antifumo Policlinico di Modena

D.G.R . 844/2008Piano Regionale di Intervento per la Lotta al Tabagismo

Con delibera della giunta regionale n. 844 dell’11 giugno 2008 viene approvato il documento: “Piano regionale di intervento per la lotta al tabagismo: linee di indirizzo della Regione Emilia-Romagna sugli interventi per la prevenzione, cura e controllo del tabagismo”.

Il documento articola in 6 programmi specifici:A. Area progettuale Prevenzione del tabagismo nelle giovani generazioni

Programma n. 1 - Prevenzione dell’abitudine al fumo tra i giovaniB. Area progettuale Assistenza e cura del tabagismo

Programma n. 2 - Centri Antifumo Programma n. 3 - Intervento antifumo dei Medici generali e degli altri

operatori sanitariC. Area progettuale Ambienti favorevoli alla salute e liberi dal fumo

Programma n. 4 - Luoghi di lavoro liberi dal fumo Programma n. 5 - Ospedali e Servizi sanitari senza fumo Programma n. 6 – Scuole libere dal fumo

Per realizzare un'efficace coordinamento degli interventi, prevede che ciascuna Azienda Usl costituisca, a livello aziendale o interaziendale, ove siano presenti anche le Aziende Ospedaliere o più Aziende sanitarie, in uno stesso ambito provinciale, un apposito Gruppo Progetto “Territorio senza fumo” composto dai referenti dei sottoprogetti aziendali ed è coordinato dal Dipartimento di sanità pubblica in stretta collaborazione con il Ser.T. e che Le Aziende Ospedaliere sono tenute ad implementare i sottoprogetti relativi ai “Centri antifumo” e agli “Ospedali senza fumo”.

D.G.R . 844/2008D.G.R . 844/2008Piano Regionale di Intervento per la Lotta al TabagismoPiano Regionale di Intervento per la Lotta al Tabagismo

Personale del CAFPersonale del CAF

L’attività assistenziale del Centro è svolta da: personale medico, per la consulenza clinica e la gestione clinica dei fumatori

(Pneumologo, Tossicologo, Psichiatra) personale psicologo appositamente formato per il counseling individuale e di

gruppo personale tecnico ed infermieristico per il counseling telefonico, per la

esecuzione delle indagini strumentali e per la gestione degli appuntamenti delle attività assistenziali

Percorso Diagnostico-TerapeuticoPercorso Diagnostico-Terapeutico

• Accesso• Triage• Terapie• Follow-up

AccessoAccessoL’accesso avviene in due forme:

1. Accesso Diretto (Dipendenti AOU Policlinico di Mo e Studenti di Unimore)

2. Prescrizione su modulo interno da parte dei Medici di AOU Policlinico di Mo per pazienti degenti o in post-ricovero

La prenotazione viene espletata per via telefonica.

Al momento della prenotazione vengono forniti al richiedente informazioni sul Centro e sulla tipologia dei percorsi terapeutici.

TriageTriage

Una volta inseriti nella lista di attesa i soggetti vengono contattati telefonicamente per un colloquio preliminare nel corso del quale viene:

Acquisita la disponibilità esplicita del soggetto a smettere di fumare.

Eseguita anamnesi, esame obiettivo, spirometria, misurazione CO.

Deciso l’inserimento in uno dei programmi di disassuefazione, individuale o di gruppo.

TerapieTerapie

A) Intervento individuale: programma di disassuefazione di tipo medico-farmacologico, che prevede visite di follow-up a 1, 2, 4, 8, 12, 26, 52 settimane dalla visita basale.

B) Intervento di gruppo: programma di disassuefazione di tipo medico-farmacologico e psicologico integrato di gruppo. Il programma terapeutico è standardizzato per il gruppo ( 8 incontri il primo mese; 4 incontri il secondo mese; follow-up a 3, 6, 12 mesi dal “quit date”.

Follow-upFollow-up

Il soggetto inserito nel programma del Centro è seguito nel tempo e ad ogni visita viene stabilita la data della visita successiva.

Il paziente è contattato telefonicamente per la conferma degli appuntamenti a lunga scadenza.

Le visite addizionali richieste dai soggetti seguiti dal Centro sono prescritte e prenotate direttamente dai Medici del Centro.

CONCLUSIONI

1. Il Centro Antifumo dovrebbe essere una parte integrante della U.O di Pneumologia.

2. Tutti i pazienti fumatori afferenti alla U.O. di Pneumologia dovrebbero essere identificatiidentificati e la diagnosi di tabagismo dovrebbe essere evidenziata.

3. A tutti i pazienti fumatori afferenti alle Pneumologia dovrebbe essere offerto un intervento per smettere di dovrebbe essere offerto un intervento per smettere di

fumare fumare (motivazionale intensivo ed eventualmente farmacologico).

ERS Task Force, Eur Respir J 2007

UTOPIA o REALTA’:UTOPIA o REALTA’:

nelle prescrizioni terapeutiche alle dimissioni di pazienti fumatori, oltre alle prescrizioni specifiche per la terapia delle patologie diagnosticate, venga inserita la disuassefazione tabagica, con offerta di prenotazione al CAF. l’AOU, attraverso le consulenze specialistiche pneumologiche, tossicologiche e psicologiche richieste dai medici dell’Azienda, promuova l’inserimento delle terapie di disuassefazione tabagica già in costanza di degenza e non solo nelle prescrizioni terapeutiche alla dimissione.

Attività Centro Anti-Fumo Attività Centro Anti-Fumo

AOU Policlinico di Modena AOU Policlinico di Modena

Dott.ssa Monica Bortolotti

Dott.ssa Alessia Verduri

Dott. Pietro Roversi