Audit som metode - Forside // Region Syddanmark som metode Kursus for kvalitetsnøglepersoner ... Principles for Best Practice in Clinical Audit. 2002. 206 sider. ... til Audit - I

Kvalitetsnøglepersoner OUH September 2010

1

Region Midtjyllandwww.regionmidtjylland.

dkKvalitet og Udvikling - Hospitalsenheden Vest

Audit som metode

Kursus for kvalitetsnøglepersonerOdense Universitetshospital 10. september 2010

2 ▪ www.regionmidtjylland.dkKvalitet og Udvikling - Hospitalsenheden Vest

Hvem er han -?

Kst. Kvalitets- og udviklingschefPeter Barner-RasmussenSpeciallæge i samfundsmedicin - administrativ medicinTlf.: 9912 6971 - 2144 7501Mail: [email protected]

Kvalitet og UdviklingHospitalsenheden VestRegionshospitalet Holstebro www.vest.rm.dk


Formål

Efter dette forløb:

Oplever deltagerne sig rustet til at:

• planlægge og gennemføre journalaudit som led i akkrediteringsprocessen i eget hospital

• udfylde rollen som kvalitetsnøgle-person mere generelt.


Struktur

� Introduktion: Hvad er Audit for en fisk?� Øvelse i implicit audit: Grupper à ca. 6� Opsamling� Introduktion og øvelse: Audit med eksplicitte standarder

� Frokost


2


Struktur

� Øvelse i kriteriebaseret audit: Opsamling

� Å’ wa’ så

� Introduktion til hjemmeopgave

� Afslutning og evaluering


Audit – ”Klinisk revision” - Definition

� Fagpersoners gennemgang af konkrete processer (patientforløb og /eller arbejds-gange) med henblik på at vurdere kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser.

� Vurderingen foretages på grundlag af kvalitetsmål og har til formål at afdække tilfredsstillende eller ikke tilfredsstillende forhold.

2003


Audit – ”Klinisk revision” - Definition

� - en struktureret form for faglig refleksion,baseret på den dokumenterede faktiskekliniske virksomhed

pbr 199?

� Den mest grundliggende kvalitetsmetode


Audit – Kerneelementer

� Valg og definition af afgrænset klinisk problemstilling

� Fastsættelse af kvalitetsmål (standarder)

� Kvalitetsvurdering� Feedback og implementeringaf forbedring

Plan

Do

Study

Act


3


Audit – Hvor kommer ideerne fra?

� Florence Nightingale midt 1800-tal� Semmelweis midt 1800-tal� Groves UK 1908� Codman US 1910� Flexner US 1914 +� Lembke US 1956 +� osv...


Audit – Historien i dansk sundhedsvæsen

� Audit Projekt Odense - slut 1980’er og frem� Karen Vitting Andersen 1994 - Disputats om perinatal audit

� Jan Mainz 1996 - PhD: problemidentifikation og kvalitetsvurdering i sundhedsvæsenet


Audit – Historien i DK

Små observationsstudier af afdelingens proces og produktion, som de fleste yngre læger og mange sygeplejersker på efter- og videreuddannelse har måttet igennem, er en form for audit.

Det har “altid” været med os:


Hvornår er audit velegnet

Et velegnet område:

� Udgør et mere eller mindre erkendt problem - eller man har brug for svar påspørgsmålet, i hvilket omfang det udgør et problem

� Er dokumenteret - eller burdevære det


4


Hvornår er audit velegnet

� Er klinisk betydningsfuldt - det er ikke ligemeget, om det er udført og dokumentereteller ej

� Forekommer med en vis hyppighed - hvisman skal se mange journaler igennem, førman finder et tilfælde, skalman overveje andre metoder


Forskellige typer af audit

Implicit audit - Case note review

� på grundlag af fælles kollegial og faglig forståelse af “god klinisk praksis”, hvor der ikke nødvendigvis på forhånd findes klart definerede standarder –

Eksplicit audit - Kriteriebaseret (standardbaseret) audit

� på grundlag af på forhånd formulerede standarder –



� Kvantitativ audit baseres på kvantitative data vedrørende specifikke indikatorer i relation til den problemstilling, der vurderes. Data leveres i reglen fra registre (PAS, LPR, DPSD, kliniske kvalitetsdatabaser o.l.) og udgør i princippet totaltællinger.

� Kvalitativ audit, retrospektiv casebaseretanalyse af det udførte kliniske arbejde pågrundlag af eksplicitte eller implicitte kriterier og standarder. Data leveres i form af stikprøver af journalmateriale e.l.



Intern audit� Foretages af sagkyndige inden for den institution, der vurderes

Ekstern audit� Foretages af sagkyndige uden for den institution, der vurderes

Hvad mon er hyppigst?Fordele og ulemper ved begge?

Hvad hedder det i akkrediterings-sammenhæng?


5


Hvordan gør man(Akademisk niveau)

� Nedsætter gruppe – ikke for stor, ikke for lille: dem, der skal være der, og ikke flere.

� Udpeger formand - skal være en dygtig procesfacilitator - og sekretær - gruppens egentlige arbejdsbi.

� Udarbejder kriterier - eller lader være.



• Udvælger cases - serielt uden skævhed.

• Kopierer alt materiale til alle medlemmer.

Anonymisering: Hvor meget er nødvendigt?



• Gennemfører audit - strenge krav til gruppeproces.

• Sammenskriver eller indtaster resultater i TAK.

• Beslutter videre anvendelse.• Herunder: Skal vi gentage denneaudit?

• Hvis ja, hvornår og hvordan?


Hvordan gør man - i praksis

Ifm. akkrediteringen:� To gange årligt – 20 journaler – 20 + indikatorer

� Auditgruppe max 6-8 personer

� Det skal altså gøres smart –ellers drukner vi …


6


Hvordan gør man – i praksis

Gruppeproces:

• Konsensus: Alle høres, ingen tvinges.Hvad stiller man op med jamen’erne?

• Der gives kun OK og ikke-OK. Hvis man ikke kan blive enige, må de modstående synspunkter beskrives nøje og formuleres som spørgsmål til datadefinitionen.


Audit – hvordan gør man – i praksis

Kan én person auditere

alene??

Hvad taler for og imod?

Hvis ja – forudsætninger?


Øvelse implicit audit

Ung kvinde indlagt med akut abdomenVurdér:� De sundhedsfaglige kerneydelser – fik patienten, hvad hun kom efter- ydede sundhedspersonalet dét, de var der for?

� Kommunikation – fik hun dét at vide, som hun havde brug for, når hun havde brug for det, og på en ordentlig måde, såhun kunne bruge det til noget?

� Koordination – var de rette ting – undersøgelser, behandlinger osv – til stede uden unødvendige ventetider?

� Kontinuitet – var der en rød tråd i patientens sygehusforløb – mødte hun personer, der kendte hende og hendes sygdomsforløb?

� Samlet – hvordan var det samlede forløb alt i alt?



Grupper à ca. 6

Udvælg formandog sekretær

30 min.Derefter opsamling.

Værsgo’


7



Opsamling:

� Hvordan var det?� Hvad var nemt?� Hvad var svært?


Implicit audit: Key learning points


Pause


Velkommen tilbage


8


I forhold til akkrediteringen

DEN DANSKE KVALITETSMODELAkkrediteringsstandarderfor sygehuse1. versionAugust 2009

www.ikas.dk

Bilag 1: Oversigt over datakilder side 229 - 30Bilag 2: Praktisk auditvejledning, side 231 – 3Bilag 3: Oversigt over journalaudit, side 234 - 7


IKAS’datakildertil Audit- I den brede forstand


Journalaudit ifm. akkreditering

Ifm. akkrediteringen skal vi auditere 20 journaler mht. disse 38 indikatorer

� 38!!??� Fire af dem indgår i elektroniske systemer� Syv vedrører kun patienter med definerede problemstillinger (smerte, ernæringsrisiko, indl. > 48 timer, røg og druk)

� Rest ∫ 27 indikatorer …


Øvelse i journalaudit

Vi vil øve os

� på et sæt anonymiserede journalkopier� i at gennemse dem for de indikatorer, der indgår i akkrediteringen


9



•I får udleveret et tilpasset registreringsskema.

•Gennemgå én journal ad gangen for alle indikatorer.

•Ved de indikatorer, I ikke skal forholde jer til, er afkrydsningsboksen grå.

•Ved de indikatorer, som kun vedrører patienter med definerede problemstillinger, er boksen Afgrænsning lysegrå og det betydningsbærende fed.



Øvelsen består af følgende elementer:� 60 min journalaudit på så mange journaler

I kan nå – grupper à ca 3, max 4

� 15 min fælles refleksion:

� ”Key learning points”

� Hvad skal vi gøre først

for at få dette til at virke

hos os?



� Del jer i grupper på ca. 3.

� Gennemfør audit på så mange I kan nåaf de 6 journaler med de udleverede indikatorer. Notér på registreringsarket.



�Kl 12.00 går vi til frokost.�Efter frokost samles vi i plenum og drøfter:

�”Key learning points”

�Hvad skal vi gøre først

for at få dette til at virke

hos os?


10


Og så er der frokost …


Velkommen tilbage


Journalaudit - Key Learning Points


Ressourcer i Hospitalsenheden Vest

� Kogebog for Journalaudit

� http://www.vest.rm.dk/fagpersoner/for+ansatte/kvalitet/akkreditering/journalaudit

Der er flere fiduser på samme hjemmeside …


11


Forslag til yderligere læsning

Blomhøj G, Mainz J. Audit – en metode tilkvalitetsudvikling af klinisk praksis. Klaringsrapport nr. 9, 2000. Ugeskr Læger, Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren 2000.

Link: http://www.ugeskriftet.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/UGESKRIFT_FOR_LAEGER/KLINISKE_VAERKTOEJER/KLARINGSRAPPORTER/audit.pdf



Isager, A.M.K. Om audit: en metode til læring ogkvalitetsudvikling i praksis.

Region Midtjylland, Center for Kvalitetsudvikling, 2009

Ammentorp J. Rørmann D. Audit i sundhedsvæsenet: en håndbog om metodenog dens anvendelse i klinisk praksis.

Books on Demand, 2008


Forslag til yderligere læsning- ud over litteraturlisten i klaringsrapporten:

� Audit af sygeplejen - en metode til forbedringaf praksis. Glindvad J, Mølgaard E. I: Uhrenholdt m.fl (red). Fokus på sygepleje.Kbh: Munksgaard, 2002

� Prioritér lokale kvalitetsforbedringer.Antonsen M, Glindvad J. Tidsskr. for Dansk Sundhedsvæsen, 2005 (3 - april): 90-94.


Forslag til yderligere læsning- ud over litteraturlisten i klaringsrapporten:“Den blå bibel:� Kjærgaard J & al (eds). Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Kbh.: Munksgaard, 2001.

� OBS: Der skulle være kommet en ny i sommeren 2010 …

NIP har udgivet en meget enkel lille 4 sidersvejledning:

� www.nip.dk -> Publikationer-> Manual for journalaudit – april 2006


12



Og for de virkelig avancerede:� NICE. Principles for Best Practice in Clinical Audit. 2002. 206 sider.

(Desværre pillet af hjemmesiden – kan købes påamazon.co.uk for ca. £ 30)

� Are audits wasting resources by measuring the wrong things? A survey of methods used to select audit review criteria. Hearnshaw HM & al. Qual Saf Health Care 2003; 12: 24-28



Å’ wa’ så …


Å’ wa’ så …

� Nu har vi resultaterne for vores journalaudit

� Hvad gør vi så -?� Journalaudit er en lille del af akkrediteringsforberedelserne


IKAS’datakildertil Audit- I den brede forstand

Bilag 1 i Akkrediterings-manualen


13


Rammestandarder

1.2.4 KvalitetsforbedringTrin 4 ACT

1.2.3 Dokumentation og monitoreringTrin 3 STUDY

1.2.2 KvalitetsorganisationTrin 2 DO

1.2.1 KvalitetspolitikTrin 1 PLAN

StandardTrin

Og så den femte: 1.3.1 Dokumentstyring


Det står (næsten) alt sammen i e-Dok

� http://e-dok.rm.dk/

- Og I jeres InfoNet


Tidsplan iht. IKAS

Selvevalueringer

Meningen er at blive klar til ekstern survey


Meningen er at blive klar til ekstern survey

� Journalaudit indgår i basisvurdering og de efterfølgende selvevalueringer

� Hver evalueringsrunde skal resultere i et sæt handleplaner:

� Hvad gør hvem hvordan og hvornår for at komme videre herfra


14


Handleplan – modificeret IKAS

…

Kvalitetsbrist B

Kvalitetsbrist A

Hvad skal vi bruge til at gøre det med

Hvem følger op hvornår og hvordan

Hvordan måler vi på, i hvilket omfang det er gjort

Til hvornår

Gør hvad

HvemHvordan skal verden se ud, når problemet er løst

MidlerOpfølgningOver-vågning

Tids-ramme

TiltagAnsvarlig

Mål

Hospitalsenheden Vest - Fælles > 1. Organisatoriske standarder > 2. Kvalitets- og risikostyring > 4.1. Kvalitetsforbedring, HEV


Fra kvalitetsbrist til handleplan

� Årsagsanalyse – er det noget, vi kangøre noget ved?

� Prioritering – er det noget, vi vil gøre ved – netop nu?

Retningslinje 1.2.4.1 Kvalitetsforbedring HEV


Refleksion

Summegrupper:Hjemme hos os

� Hvem gør hvad

� Hvordan kan jeg fremme processen

� Hvis jeg er i tvivl – hvem skal jeg spørge


Opsamling: Hjemme hos os …


15



Hjemmeopgave


Hjemmeopgave

� Find et godt emne blandt akkrediteringsstandarderne

� Find nogen at være sammen med om det� Få ledelsen med på idéen� Find journaler –tilfældig

(konsekutiv) stikprøve


Hjemmeopgave

� Find tid� Gå i gang� Nå, så langt I kan� Reflektér� Rapportér


Hjemmeopgave

• Send rapport elektronisk til [email protected]

• Senest fredag den 26. november kl 1200

• Formålet med opfølgningsdagen er at opsamle og udveksle erfaring

• Afhængigt af produkternes kvantitet og kvalitet planlægger vi opfølgningsdagen


16


Hjemmeopgave

� Støder I på spørgsmål undervejs, såsend en mail til PBR

� Er der generelle spørgsmål, når I indsender jeres produkt, så formulér dem. Så ser vi,om vi kan forberede noget generelt ifm. opfølgningsdagen


Dagen som helhed: Key learning points


Audit Afslutning og evaluering

Målopfyldelse:I hvilket omfang har I nu – synes I:• tilstrækkelig indsigt i audit-metoden til at:

� planlægge og gennemføre journalaudit som led i akkrediteringsprocessen i eget hospital

� udfylde rollen som kvalitetsnøgle-person mere generelt.

• ”Tror I på, I kan?!”



Proces:� Hvilke to – tre ting skal jeg gøre anderledes næste gang, jeg møder en flok som jer -?

� Fik I, hvad I kom efter -?

� Var der noget, der kunne undværes -?

� Hvis vi havde en halv time mere, hvad skulle vi såbruge den til?


17



Tak for i dag ….!

På gensyn 10. december

Peter Barner-RasmussenKst. Kvalitets- og udviklingschefHospitalsenheden VestRegionshospitalet Holstebro Tlf.: 9912 6971 - 2144 7501Mail: [email protected]

Look calm on the surface.But underneath – paddle like hell!

Documents

Audit som metode - Forside // Region Syddanmark som metode Kursus for kvalitetsnøglepersoner ... Principles for Best Practice in Clinical Audit. 2002. 206 sider. ... til Audit - I