3
Clinical Endocrinology 2001) 54, 433±435 Autoimmune polyendocrinopathy syndrome type 1: treat with kid gloves S. H. S. Pearce and T. D. Cheetham Departments of Endocrinology and Child Health, University of Newcastle upon Tyne, UK Received 12 December 2000; accepted 19 December 2000) Research efforts to identify disease genes, which generally involve gathering together large cohorts of subjects affected by a rare disease, have often led to an increased awareness of the particular disorder amongst physicians. This is certainly the case with the autoimmune polyendocrinopathy syndrome type 1 APS1), which is also known as the autoimmune poly- endocrinopathy with candidiasis and ectodermal dystrophy APECED) syndrome. APS1 is an autosomal recessive disorder and is now known to be caused by abnormalities of the AIRE1 gene on chromosome 21q22 Finnish-German APECED consortium, 1997; Nagamine et al., 1997). The three cardinal manifestations of APS1 are chronic mucocutaneous candidiasis CMC), autoimmune hypoparathyroidism and autoimmune Addison's disease Ahonen et al., 1990). The first manifestation is most commonly CMC, with an average age at onset of about 5 years, closely followed by hypo- parathyroidism 8 years), then Addison's disease 12 years). Other autoimmune manifestations include premature ovarian failure, type 1 diabetes, pernicious anaemia, primary testicular failure, hepatitis, alopecia, and vitiligo. Compared to the other autoimmune endocrinopathies, hypothyroidism is relatively infrequent about 5%), and hyperthyroidism is rare. Mal- absorption, which fluctuates in severity, occurs in 25±30% of subjects, and may be due to pancreatic insufficiency, villous atrophy or bacterial overgrowth. Keratopathy, pitted nail dystrophy, dental enamel hypoplasia, splenic atrophy, gall- stones and oral carcinoma may also be present. The paper by Myhre and colleagues, in this issue, surveys the clinical spectrum of APS1 in Norway, and serves to emphasize the differences between this disorder and the commoner type 2 autoimmune polyendocrinopathy syndrome. They make several important observations, the most striking of which is that there were three unexplained deaths in siblings of their 15 APS1 probands Myhre et al. 2001). This experience is similar to that of other groups, with sudden or unexplained deaths reported both in established APS1 subjects and in their sibs Ahonen et al., 1990; Pearce et al., 1998). These deaths are likely to be due to undiagnosed Addison's disease, hypoparathyroidism or fulminant sepsis. It is also notable that 40% of their APS1 patients had an emergency hospital admission caused by a new manifestation, despite earlier identification of a cardinal feature of APS1. These findings should prompt us to be particularly vigilant for new complications in our patients with established APS1, and to pursue a combination of biochemical, immunological and genetic screening in apparently unaffected full-sibs of APS1 probands. We should also consider unrelated children and adolescents with acquired `idiopathic' hypoparathyroidism, Addison's disease or CMC alone as being at high risk of APS1. Furthermore, although some children present with two cardinal features of APS1 in close temporal succession commonly CMC and hypoparathyroidism), a substantial proportion present initially with a minor manifestation before the full clinical picture develops Myhre et al. 2001). One fairly common `atypical' presentation in our experience is with malabsorption, followed by CMC in infancy or early childhood. These findings raise issues about the most appropriate methods of screening for the complications of APS1 in established cases, and of screening for APS1 in groups of at risk individuals. In APS1 subjects with hypoparathyroidism and CMC, annual short Synacthen testing is obligatory until adrenocortical failure develops Ahonen et al., 1990), and basal assessment of plasma renin activity at the same time may also be helpful. However, anecdotal evidence suggests that adrenal failure may evolve rapidly in APS1, and annual assessment of adrenal reserve may not be frequent enough to detect all cases before acute clinical presentation. Three- to four-monthly clinic review with postural blood pressure readings and serum electrolyte analysis, coupled with periodic serum screening for 21-hydroxylase autoantibodies, is also prudent. Patients and their immediate family need to be made aware of the signs of adrenal failure. Hyposplenism is another potentially life-threatening complication that may occur in up to 40% of APS1 subjects Friedman et al., 1991). Screening with a blood film for Howell±Jolly bodies, and yearly splenic ultrasound is appropriate. All patients should be considered for inoculation with polyvalent pneumococcal vaccine, with measurement of the antibody responses 6±8 weeks after vaccination. Prophylactic daily antibiotics are recommended for nonresponders, and for those who are asplenic, as judged by ultrasound or haematological parameters. Genetic screening for APS1 in certain circumstances, or in q 2001 Blackwell Science Ltd 433 Commentary Correspondence: Simon Pearce, Department of Endocrinology, School of Clinical Medical Sciences, University of Newcastle upon Tyne, Newcastle upon Tyne, NE2 4HH, UK. Fax: 1 44 1912220723; E-mail: [email protected]

Autoimmune polyendocrinopathy syndrome type 1: treat with kid gloves

Embed Size (px)

Citation preview

�������� ��������� ����� ��� �������

�������� ��� ���������� � ���� � � ������ ���� ��� �����

�� �� �� ���� �� �� �� �����

���������� � �� ������� �� ���� �������

��������� � �������� ��� ����� ��

�������� ! �����"�� !###$ ������� % �����"�� !###&

�������� ����� ��� ��� ������� �� ��� ����� �� ������

� ���� ������ � ����� ����� ���� � ������� ������� ��

� ���� �������� ���� �� ��� � � ������� ����� ��� � ��

��������� ������� �� �� �������� �� ���� �� ����� �� ��

���� ��� �� ������ � ���� ���� ���� �� ���� ���

� ����� � ����� �� ��� ! � �� �� ������ � ���"

� ���� ���� ��� �� �������� � � �������� �������

���#$#% �� ����� ���� �� � ������ ���������

������� � � �� � ! � �� ������ �� �� �������� �

�� �&�#� �� � ������� '�('' �)� ���"*����

��#$#% � ������ �++,- .����� � �� ���� �++, � ��� ����

����� �� �� ������ � � ���� ��� ��� �� ������ ���

�� �������� �$/$ � ������ � ��������������� � �

������ � ����� 0� ������� ��� � �� ���� �++1 � ���

���� �� ������ �� �� ��� �� $/$� ��� � �������

��� � �� � ��� 2 ������ ������ ������ �� ���"

������������ �3 ����� � �� ����� 0� ������� ��' ����� �

4��� ������ � �� ������ � � ����� �������� �����

�������� ��� � �������� ��� ����� � ������ ������� ��������

�������� �������� �������� � � ������� $������ �� ���

������ � � ���� ������� ����������� �� ���������

� ���(�� ���� 25 � � � ������������� �� ����� /��"

������ � ����� �������� � �������� ����� � '26715 �

�������� � � ��� �� ��� �� ������ � �������� ��� ������

����� � �������� �������� 8�������� ���� ���

�������� �� �� � ���� ���������� ���� �� ������ ����"

� �� � � ��� ����� �� ��� ��� �� ����� �

��� ����� �� /���� � � ���������� � ��� ������ �������

�� ��� ���� ������� � ���� � .����� � � ������

�������9� �� ������� ��� ����� ��� ������� � � ��

��� �� ��� ' ������ � ���� ���� ���� �� �����

���� ��!� ������� ����� ������� �� �� �� ���!� � �

����� �� �� ���� ���� ���� � �:���� �� ����� � ����� �� �

���� �2 ���� ���� �� �/���� �� ��� '11� � ���� �:����� �� ��

������� �� � ��� ������ ��� ����� � � �:���� ��

����� ������ �� � ���������� ���� ������� � � � ����

���� ��� � �� ���� �++1- ������ �� ���� �++3 � ����� �����

��� ��!��� �� ��� � ���� ��� ����� 0� ��������

��������������� � ����� � ������� & �� ��� ���� ��

;15 � ���� ���� ���� � ��� � ������ �� ������

������� ������ �� � �� �� ������ � ������ �������

��� ������ � � ����� �� ������ � ����� ����� �� �� ��

����� ���� �� �� ����������� ������ �� ��

�������� � � �� ���� � ��� ���������� ����� � �

������ � ���� �� � ����������� ���� ������ � �

�� ��� ����� � � � ������ �� � ������� ����"���� � ����

���� ��� <� ����� ��� � ����� � ������ ������� � �

������� � ��� ��(����� =��������0 ����������������

����� 0� ������� � $/$ �� � �� ��� � � ���� ���! � �����

)��������� ������ ��� ������� ����� ��� � ����� ��

������� � ���� � ���� ������ �������� ���� ��

$/$ � � ��������������� � � ����� ��� �����

����� � ������ ��� � �� � �� ������ ����� �� ����

��� ���� ������ ������� �/���� �� ��� '11� � 4 � ������

��� =�������0 ����� �� � �� �:����� �� �� ���

��������� � ������ �� $/$ � � �� �� � ����� ��������

����� �� �� �� ����� ������ ��� �� �� ���������

����� � ����� � � �� �� �������� � � ���� �

���������� ������ � � � ����� � � �� ���� � ����� � �

���! � ���������� & ���� ������� ��� ���������������

� � $/$� � ��� ��� �� ���� ��� � �� ������� � ��

���� ������ ������� ������� ��� � �� ���� �++1 � � �

����� �������� � ������ �� � ������ � �� ���� ��� ���

��� �� �������� >������ � ����� ����� �� ������� ��

���� �� ������� ��� ����� ������� � ����� � � � ���

�������� � ���� �� ������� ��� �� ���(�� � ���

���� ��� ����� ����� ���� ��� ���� ����� �� � �����"

���"� ��� ��� �� ������ ��� ������ ��� ��������

����� �� � � ����� �������� � ������� ������ ��� �������

����� ����� � � �� '�"����:����� ��� ������� �� ���

����� � ���� � � � ���� �������� ������ ��� �� ����

����� � �� ��� � � ���� �� �������� >������ ��� �� � ���

�� ����� ����"����� � � �������� �� ��� ���� � ��

;15 � ���� ������� �)������ �� ���� �++� � ����� � �

��� � ��� ���� �� >����6?��� ������ � � ������ ���� ��

������ � �� ���������� ��� ���� � ����� �� � ������� ��

� ����� ��� ������� � �������� ����� �� ���

��������� � �� � ���� ���� ��� @63 ���!� ����

����� �� � ���������� ����� � ������ ��� ������ ���

�� ���� ����� � � �� ��� �� ��� ����� ��� �� ������

�� ������ � � ����������� ����������

*� ��� ����� � � �� ���� � ����� �������� ���� � �

� '11� A���!���� ���� �� B� �!!

���������

$����� �� ��C ��� ������� %������ � # ���� ���� ����

� $�� ���� /������ ���� ���� D ������� � .������� �� �� ��

.������� �� �� �� .#' ;>>� D8� )�:C � ;; �+�'''1,'7-

#"����C �������E�������������!

������� ��� ��� ������ �� ��� �� ������������ � �

������ �������� � ����� � ������ ���� ��� ��� �� 71

���� � ��������� � �� �&�#� �� �� ���� ���������

���� � ������ ��� /�� �� +15 � ���� �������

��� )� �� � ���� � ��� �� �� �&�#� ����

�'2,F �)� ���"*���� ��#$#% � ������ �++,- .���"

�� � �� ���� �++, � ���� �� �� ���� �� ��� �� � �

���(�� ���� � ����� 2 � � 715 � ��� ���� #����� � �

.�� ������� ������� ��� �� ���� �++3- >�� �� ���� �+++-

/���� �� ��� '11� � � ��� �� �� ���� ���7+F ��

��� �� � � ��� �� +15 � ����� �� ���� �����

�������� �� ���� �++3 � ��� ������ � � )� �� � � �

����� �� ���� ���� ������� ��� � ���� �� � '2 111 � � � �

�; 111� ����������� � ������� �� �� � �� D8 ��6

���� ����� ��� ����� � ����� �� ���� ����

������� �� � )� ����� � �7 ���� ���� �&�#� ����� ������

�������� �1326�1+,��� � +@;����7 � ��� ��� �� � ��

��� � .������ � .�� ������� � � D�8� ���� ����

���� � ���� ������� ��� � @25� ,25 � � +15� �����������

������� �� ���� �++3- >�� �� ���� �+++- /���� �� ��� '11� �

����� � �� ����� � � ������ �� � ������� ����� � � �

���� D8 ���� ���� �� ���� �� � ���� ��!����� � ��� � �

������ � ����� ������ �� ����� � � �� �� ��� D8

�&�#� ���� � �� ���� � � � � �� ���� ���� �������

��� ������ �� ����� � ���� � ��������� �� � ��� ������

������ � ��� ����� � ��� ��� �� �� ��� ������ � ���

���� �� ��� ����� � � ������ ��� �� ������ � � ����� ���

������ �� ������ ��������������� � ����� 0� ��������

������ � ����� ��� �� ��!����� � ���� ��� � ��

� ������ � ���� ���� ��� ��� ������ � � �� ����

�&�#� ������ � � �� � ���� ��� ��������������� �

���� �� ������� ������� �� ���� ��� � ���� � � ��������

��� � � ���� ��� ���� ��������� ��� >������ �� ����� �

�� ��� ��� � ���� �� ���!���� ������� �� ! ������ ���

�� �� ��� ���������� � �&�#� ���� � � ���� ����

���� ������ �

� ��� � ����� � ��� ����� ��������� �� ��������� ��

�&�#� ���� � ��� � ����� �� ����� ���� � ��

�� ������� �����: ������ � � ���� ������ �/���� ��

��� '11� � �� � ����� ��� ����� � �� �� ���

������������ =�������0 ������ � ����� 0� ��������

������ � ����� �������� � � ��� � ������� ����� �

� ! � � ������� ����� ���� ��� � ������ � �&�#� �� �

�� ����� �� � �� ���� ��� �� �������� �.����� � ��

�� ��� '111- G����� �� ��� '111 � & ��� ������ /���� �� ���

�'11� ���� �:� ��� ���� ������ �� ����� � � ����� ����

� *���� ������� ��� ����� 0� �������� ��� � ������� � �

������ � ����� ������� �� �� � ��� #�����

�&�#� ���� � ��'2,F � � +@;����7 � $ ���� ���

������� D8 ������� ��� �� � ����� �� �� � ��� �� �&�#�

���� � � ���� �����: ������ � � ���� ������

�.����� � �� �� ��� '111- G����� �� ��� '111 � ������ ��

��� ������ � �&�#� �� � �� � ���� ����� �� � � �� ��

��� � ������ �� ��� � ���� ���� ��� �� ��� ��

���� � �� �������� � �� ����� ���� �� ����� �&�#�

�� �������� ���� ������ �� �H�!��� �� ��� '111 �

)����� ��! � ��� ���� ����� ���� ���� � ������

� ����� �� � � �� ����� ���� � ����� � � � �� ���

������ � � ���� �������

"#���

�� � � ��� /����� ����� ��� ������� &� I ������ ���� ?� ��++1

$�� ���� ������ � ������ � ���� ���� ����"�� ��������"

�������� ������� ���#$#% � � ������ � @3 ���� �� ���

����� �� ���� �� �������� ���� �3'+6�37@�

)� ���"*���� ��#$#%� � ������ ��++, � ������ �

�������� ��#$#%� ������ �� ���� � � � ��� �� �

������ � � �>%"��� 9� �"�� ��� ���� �� ��� �� ���������

��� 7++6;17�

)������ � ��$�� ������ ��/�� )�������� ����� )������ � ��� ���!���

��&�� $������� )� I $������ *��� ��++� )��(�� ������ �� �

����� ��� � � ������������ � ���� � ��� ������ � ���"

��� ����� ������� ��� �� �������� �� ���� �� �������� ��� @'26

@71�

>�� � /�� ��� >���� $�� � J�� ����� � ��� /������� D��

����������� /���� /��9� B�� A������ $�� ������� $�� $������

*���� ����!��� $���� .����� �� 8�� 8���� ?�� �����9�� .��

/������ � .�� � ���!��� ��#� I 8�� � 8� ��+++ /���

� ������ � .�� ������� ���"� ���� �� � ��� � ������� ���

@+6,;�

/����� *�� % ��� >�� >������ ?�� A����� >�� D������ 8�>��

A��� ��� 8�� �'11� ����� � � �� � �&�#"� ���� �

���� � ��� ����� 0� �������� ��� � �������� *�����0 ������� � �

>�����0� �������� �� ���� �� � ��#$#% �� ����� ��������

������������ ��� 7726773�

/����� ��*�� >�� � � /�� #�!��� � ��� #!����� 4�� >����� �� >��

����� � )�� 8����� 4�� >������� #���� �'11� ������ �

���� ���� ���� �� ���� ��� � ����� � .����� ��������

������������ ��� '��6'�,�

.����� �� 8�� ����� � ��� ��� >���� 8���� ?�� /� ������ ���

>�� � /�� 8�� � 8�?�#�� B����� /�%�� /������ ��#�� � ���!���

��#�� 8�����!�� 8�� ���!���� ��� &� )� I �����9�� .� ��++,

���� �� �� � � � �� ��#$#% �� �� ��� �� ��������� ��� 7+76

7+3�

.����� � �� � ��� >������ ?�/�� ������������ ��� A�� �� ��>��

)�� !�� � ?��� I *���� ��$� �'111 � ����9���� ����� � ��

������ � ������� ��&�#� �� �� ������ � ����� ��������

� � ��� � �������C ����� �� �� ������� � �� ���� �� ��������

����������� ����������� �� �7'16�7''�

������� ��>���� $������� ��� &����� >�� G������ A�� A�� ��� .�%��

A����� ��<�� $���� %�� /���� � 8�� ����� .�?�� ����� $���� ���

��%�� <�������� *� I 8� ����"������ �� ��++3 � ��� � �

������� �7 ����"���� ����� � �� ������ � ������� ��&�#"

� �� � � A����� ������ � ���� ���� ���� ��� �

���#$#% !� ������ �������� �� ���� �� � ��� ��������� ��

�@,26�@3;�

�������� /�$�� /�� �� ��� /�� �� ��� %��� /�� $�� ��� ���

>���� ����� � ��� >�� � /�� 8�� � 8�?�� .����� �� 8�� 8���� ?��

�!� '(�('( )����� * �(�( ��������

� '11� A���!���� ���� �� B�� �������� ������������ ��� ;776;72

�����9�� .� I � ���!��� ��#� ��++3 � ��� ���� �

����� �� ������ � ���� ���� ����"�� ��������"��������

������� ���� �� � ��� ��������� ���� ;'36;7;�

��� >���� >�� � /�� ����� � ��� /��9� B�� B����� /�%��

A������ $�� $�� � ��� ����� /�� B�� �� /�� ���� *��

$��� � ��� ���� /�� /������� ��� <���� � ��� �����������

/���� ������� $�� .����� �� 8�� 8���� ?�� �����9�� .��

8�� � 8�?� I � ���!��� ��#� ��++3 $�� ���� � �

������ � ���� ���� ����"�� ��������"�������� �������

���� � � ������� ���� �� ����� ��� ������������ ���

���'6���+�

G������ A�� &����� >�� *����� %���� ������ ��� A���� ��*�� A������ ��>��

$���� %�� >����� ��?�� ?����� ����� 8����� <�)�� 8���� #�>�� K� ��

#���� <���� � ����� 8� ����"������ �� I ������� ��>��� �'111

������� � ������ � �� ��:�� � �������� � ��� ";

�$�B�"; � � ������ � �������"� ��&�#"� �� �� � �������

������ � ����� 0� �������� �� ���� �� �������� �����������

����������� �� @336@+��

H�!���� ��� A����� ���� *�� �������� ��� )�����"8� � #�� �������

#� I >��� ���� *��� �'111 .���� ����� ���������� � �

������ ������ ��� �������� ��� ���� �:������ � �� �� �

�������� � �� ������ �"���� ���� ����"�� ��������"

�������� ������� ���#$#% � �� ���� �� ��� ������ ���

�+,@6�+37�

+�������� ����� ��������� �� ��� ���� �!�

� '11� A���!���� ���� �� B�� �������� ������������ ��� ;776;72