Upload
dinhdung
View
223
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
KEMENTERIAN AGAMA RI
KOORDINATORAT PERGURUAN TINGGI KEAGAMAAN ISLAM SWASTA
(KOPERTAIS) WILAYAH IV
Jl. Jenderal A. Yani 117 Surabaya (031) 8413171-8495718 (031) 8413171
Formulir Pendaftaran Peserta
KOP PTKIS
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA WORKSHOP PENGELOLAAN DATA DAN INFORMASI PENDIDIKAN TINGGI GELOMBANG II
BAGI PERGURUAN TINGGI KEAGAMAAN ISLAM SWASTA (PTKIS) KOPERTAIS WILAYAH IV SURABAYA TAHUN 2018
DI MALANG
NAMA CALON PESERTA :
TEMPAT, TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
NAMA PTKIS :
JABATAN PADA EMIS :
NO HP/KONTAK :
ALAMAT EMAIL :
NPWP :
NO. REKENING & FOTO KOPI REKENING:
……………………………….2018
( )