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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
“DENGUE Y SU CARACTERIZACION CLINICA EN
PACIENTES DE 5 A 9 AÑOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL EN LOS AÑOS 2015 Y 2016”
AUTOR: CARLOS BOLIVAR CASTILLO AGUILAR
TUTOR: DRA. MAYRA YUNGAICELA
GUAYAQUIL, MAYO, 2017
I
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: DENGUE Y SU CARACTERIZACION
CLINICA EN PACIENTES DE 5 A 9 AÑOS
ATENDIDOS EN EL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL EN LOS
AÑOS 2015 Y 2016.
AUTOR(ES) Castillo Aguilar Carlos Bolívar
REVISOR(ES)/TUTOR(ES) Yungaicela Castro Mayra Soraya
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil
UNIDAD/FACULTAD: Ciencias Médicas
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD:
GRADO OBTENIDO:
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE
PÁGINAS:
ÁREAS TEMÁTICAS: Pediatría
PALABRAS CLAVES/
KEYWORDS:
Dengue, aspectos clínicos, prevalencia.
RESUMEN/ABSTRACT (150-250 palabras): El dengue es una enfermedad de alta
morbimortalidad en el mundo representando así un problema de gran importancia
para la salud pública en los países de la región de las Américas. Este estudio de
enfoque cualitativo, diseño no experimental, corte transversal y método descriptivo, a
través de la revisión de historias clínicas de 93 casos de dengue en pacientes de entre
5 y 9 años atendidos en el Hospital Universitario de Guayaquil en los años 2015 y
2016 busca establecer la prevalencia de dengue en esta población y las principales
manifestaciones clínicas que estos pacientes presentan. De los 93 casos registrados el
mayor porcentaje de paciente con dengue pertenece al sexo masculino, 54.84%,
correspondiente a 51 casos mientras que del sexo femenino de registraron 42 casos
correspondientes al 45.16%, los síntomas más comunes fueron fiebre, que estuvo
presente en todos los casos, seguido por cefalea, rash y dolor retro ocular.
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono: 0992756584
E-mail:
CONTACTO CON LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil, Carrera de
Medicina
Teléfono: 042288086 – 042510913 – 042513546
E-mail: www.fcm.ug.edu.ec
II
Guayaquil, 8 de Mayo del 2017
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR
Habiendo sido nombrado DRA MAYRA YUNGAICELA CASTRO, tutor del
trabajo de titulación DENGUE Y SU CARACTERIZACION CLINICA EN
PACIENTES DE 5 A 9 AÑOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL EN LOS AÑOS 2015 Y 2016
certifico que el presente trabajo de titulación, elaborado por CARLOS
BOLÍVAR CASTILLO AGUILAR, con C.I. No. 0925658353, con mi respectiva
supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de MÉDICO,
en la Carrera de Medicina Facultad de Ciencias Médicas, ha sido REVISADO
Y APROBADO en todas sus partes, encontrándose apto para su sustentación.
_______________________________
DRA. MAYRA YUNGAICELA CASTRO
DOCENTE TUTOR REVISOR
C.I. No. 0916647118
III
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA
PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO
ACADÉMICOS
Yo, CARLOS BOLÍVAR CASTILLO AGUILAR con C.I. No. 0925658353,
certifico que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es
“DENGUE Y SU CARACTERIZACION CLINICA EN PACIENTES DE 5 A 9
AÑOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL EN
LOS AÑOS 2015 Y 2016” son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN
EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS
CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una
licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente
obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que
haga uso del mismo, como fuera pertinente
__________________________________________
CARLOS BOLÍVAR CASTILLO AGUILAR
C.I. No. 0925658353
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN
(Registro Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de
educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas
politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos
públicos de investigación como resultado de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación,
proyectos de investigación o innovación, artículos académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de
dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá
una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.
IV
DENGUE Y SU CARACTERIZACION CLINICA EN
PACIENTES DE 5 A 9 AÑOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL EN LOS AÑOS 2015 Y 2016
V
DEDICATORIA
Dedico este trabajo:
A mis padres, Leonardo y Nora por habérmelo dado todo.
A mis hermanas, Nora, Clara y Leonor por haber estado junto a mí cada que lo
necesité.
A mis amigos, que han estado ahí desde el comienzo hasta el final de este viaje y
puedo decir que estarán para toda la vida.
VI
AGRADECIMIENTO
Agradezco a mis padres por todo el apoyo brindado a lo largo de mi carrera.
Agradezco a mi familia porque es de mala clase no agradecer a la familia, y ¿Quién
quiere ser mala clase?
Agradezco a los buenos docentes de la facultad de medicina que tuve en estos 7 años,
han sido pocos, pero fueron muy importantes para mi formación como profesional.
Agradezco a la Dra. Mayra Yungaicela por su ayuda en la elaboración de este
trabajo.
VII
DENGUE Y SU CARACTERIZACION CLINICA EN PACIENTES DE 5 A 9
AÑOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE
GUAYAQUIL EN LOS AÑOS 2015 Y 2016.
Autor: Carlos Bolivar Castillo Aguilar
Tutor: Dra. Mayra Soraya Yungaicela Castro
RESUMEN
El dengue es una enfermedad de alta morbimortalidad en el mundo representando así
un problema de gran importancia para la salud pública en los países de la región de
las Américas. Este estudio de enfoque cualitativo, diseño no experimental, corte
transversal y método descriptivo, a través de la revisión de historias clínicas de 93
casos de dengue en pacientes de entre 5 y 9 años atendidos en el Hospital
Universitario de Guayaquil en los años 2015 y 2016 busca establecer la prevalencia
de dengue en esta población y las principales manifestaciones clínicas que estos
pacientes presentan. De los 93 casos registrados el mayor porcentaje de paciente con
dengue pertenece al sexo masculino, 54.84%, correspondiente a 51 casos mientras
que del sexo femenino de registraron 42 casos correspondientes al 45.16%, los
síntomas más comunes fueron fiebre, que estuvo presente en todos los casos, seguido
por cefalea, rash y dolor retro ocular.
Palabras clave: Dengue, aspectos clínicos, prevalencia.
VIII
DENGUE AND ITS CLINICAL CHARACTERIZATION IN PATIENTS OF
5 TO 9 YEARS AT THE “HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL”
IN THE YEARS 2015 AND 2016.
Author: Carlos Bolivar Castillo Aguilar
Tutor: Dra. Mayra Soraya Yungaicela Castro
ABSTRACT
Dengue is a disease with high morbidity and mortality worldwide, which represents a
big public health issue in Latin America. This qualitative, non-experimental,
transverse and descriptive study, through the review of clinical records of 93 cases of
dengue in patients between 5 and 9 years old attended at the Hospital Universitario
de Guayaquil in 2015 and 2016 seeks to establish the prevalence of Dengue in this
population and the main clinical manifestations that these patients present. Of the 93
cases reported, the highest percentage of dengue patients was male, 54.84%,
corresponding to 51 cases, while 42 cases were female, corresponding to 45.16%.
The most common symptoms were fever, which was present in all cases, headache,
rash and retroocular pain.
Keywords: Dengue, clinical aspects, prevalence.
IX
INDICE
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA .............................................................. I
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR ...................................................................................... II
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA
OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS ....................................................................................... III
DEDICATORIA ......................................................................................................................... V
Agradecimiento ..................................................................................................................... VI
RESUMEN ............................................................................................................................. VII
ABSTRACT ........................................................................................................................... VIII
INDICE .................................................................................................................................... IX
ABREVIATURAS ...................................................................................................................... XI
INTRODUCCIÓN ....................................................................................................................... 1
CAPITULO I .............................................................................................................................. 2
1. EL PROBLEMA .............................................................................................................. 2
Planteamiento del problema:.......................................................................................... 2
Justificación: .................................................................................................................... 4
Formulación del problema: ............................................................................................. 5
Determinación del problema .......................................................................................... 5
Preguntas de investigación: ............................................................................................ 5
2. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS........................................................................ 6
Objetivos generales: ........................................................................................................ 6
Objetivos específicos: ...................................................................................................... 6
CAPITULO II ............................................................................................................................. 7
1. MARCO TEORICO ......................................................................................................... 7
Antecedentes: ................................................................................................................. 7
Definición ........................................................................................................................ 9
Aspectos epidemiológicos: ............................................................................................ 10
Agente etiológico: ......................................................................................................... 11
Vector:........................................................................................................................... 11
X
Manifestaciones clínicas: .............................................................................................. 12
Fase Febril: .................................................................................................................... 14
Fase crítica: ................................................................................................................... 15
Fase de recuperación: ................................................................................................... 17
Clasificación del dengue: ............................................................................................... 18
Atención MÉDICA: ......................................................................................................... 24
Tratamiento: ................................................................................................................. 24
2. DEFINICION DE LAS VARIABLES ................................................................................. 30
CAPITULO III .......................................................................................................................... 31
1. MATERIALES Y MÉTODOS: ......................................................................................... 31
Materiales: .................................................................................................................... 31
Metodología: ................................................................................................................. 31
Técnicas de recolección de la información: ................................................................... 31
Caracterización de la zona de trabajo: .......................................................................... 31
2. UNIVERSO Y MUESTRA: ............................................................................................. 32
Universo: ....................................................................................................................... 32
Muestra ......................................................................................................................... 32
Criterios de inclusión: .................................................................................................... 32
Criterios de exclusión: ................................................................................................... 32
Viabilidad ...................................................................................................................... 33
Operacionalización de las variables............................................................................... 33
CAPITULO IV .......................................................................................................................... 36
ANÁLISIS Y RESULTADOS ................................................................................................... 36
DISCUSIÓN .................................................................................................................... 48
CAPITULO V ........................................................................................................................... 50
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................................................ 50
Conclusiones: ................................................................................................................ 50
Recomendaciones: ........................................................................................................ 51
Bibliografía ............................................................................................................................ 52
ANEXOS ................................................................................................................................. 53
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS ................................................................................... 53
XI
ABREVIATURAS
ALT: Alanina transaminasa
AST: Aspartato aminotransferasa
DENCO: Dengue and Control – Multicountry
FD: Fiebre de dengue
FDH: fiebre de dengue hemorrágico
GLMM: Generalized linear mixed model
HUG: Hospital Universitario de Guayaquil
MSP: Ministerio de salud pública
OMS: Organización mundial de la salud
OPS: Organización panamericana de la salud
SNC: Sistema nervioso central
VPP: Valor predictivo positivo
1
INTRODUCCIÓN
El dengue continúa siendo un problema de salud pública en la región de las Américas
a pesar de los esfuerzos por parte de los países miembros para contenerlo y disminuir
el impacto de las epidemias.
Esta es una enfermedad que requiere abordarse como una única enfermedad con
presentaciones clínicas diferentes que van de estados benignos y asintomáticos hasta
evolución clínica severa y casos tan graves que culminan con la muerte del paciente.
A pesar que se encuentran una gran cantidad de trabajos de investigación acerca del
dengue, su evolución, su epidemiologia, sus factores de riesgo, las estadísticas de la
OMS muestran que esta enfermedad no ha podido ser erradicada en todos los países
donde el vector está plenamente establecido y que incluso se han seguido presentando
brotes epidémicos en la última década.
En el Ecuador en los últimos años el 10-11% de los casos reportados de dengue, los
afectados fueron paciente de entre 5 y 9 años de edad por lo que este estudio busca por
medio de la recopilación de datos, a través de la revisión de historias clínicas,
identificar los signos y síntomas con los que con mayor frecuencia se manifiesta el
dengue en pacientes de este grupo etario en el Hospital Universitario de Guayaquil
(HUG).
Enfatizando en que con mayor comprensión de la evolución de la enfermedad en esta
población se pueda dar un diagnóstico más oportuno que derive en un tratamiento
adecuado reduciendo la posibilidad de complicaciones en estos pacientes.
Este es un trabajo enfoque cualitativo, no experimental, de corte transversal, y
descriptivo realizado en el Hospital Universitario de Guayaquil en los años 2015 y
2016.
En los resultados pudimos observar que en el mayor número de casos se presentó en
niños de 9 años y los síntomas más comunes fueron fiebre, que estuvo presente en
todos los casos, cefalea, rash y dolor retro ocular.
2
CAPITULO I
1. EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
La incidencia de dengue a nivel mundial se ha incrementado de gran manera en los
últimos 10 años. El número real de casos de dengue no está suficientemente notificado
y muchos casos están mal clasificados. Según una estimación reciente, se producen
390 millones de infecciones por dengue cada año (intervalo creíble del 95%: 284 a 528
millones), de los cuales 96 millones (67 a 136 millones) se manifiestan clínicamente
(cualquiera que sea la gravedad de la enfermedad). En otro estudio sobre la prevalencia
del dengue se estima que 3900 millones de personas, de 128 países, están en riesgo de
infección por los virus del dengue. (Bhatt S, 2013)
Los Estados Miembros de tres regiones de la OMS notifican sistemáticamente el
número anual de casos. El número de casos notificados pasó de 2,2 millones en 2010
a 3,2 millones en 2015. Aunque el nivel total de casos a nivel mundial es incierto, el
comienzo de las actividades para registrar todos los casos de dengue explica en parte
el pronunciado aumento del número de casos notificados en los últimos años. Otra
característica de la enfermedad son sus modalidades epidemiológicas, en particular la
hiperendemicidad de los múltiples serotipos del virus del dengue en muchos países y
la alarmante repercusión en la salud humana y en las economías nacionales y
mundiales. (OMS, 2017)
En 2015, en Delhi (India) se registró el peor brote desde 2006, con más de 15 000
casos. La isla de Hawai, en el estado homónimo de los Estados Unidos de América, se
vio afectada en 2015 por un brote con 181 casos, y la transmisión continúa en 2016.
Se han seguido registrando casos en estados insulares del Pacífico: Fiji, Tonga y
Polinesia francesa. (OMS, 2017)
El año 2016 se caracterizó por grandes brotes de dengue en todo el mundo. La Región
de las Américas notificó más de 2 380 000 casos ese año, y solo en Brasil hubo poco
3
menos de 1 500 000 casos, es decir, cerca de tres veces más que en 2014. En la región
se notificaron asimismo 1032 muertes por dengue. (OMS, 2017)
Hasta la semana epidemiológica 11 de 2017, la Región de las Américas había
notificado 50 172 casos, cifra inferior a la registrada en el mismo periodo en años
anteriores. En la Región del Pacífico Occidental se han notificado brotes de dengue en
varios Estados Miembros, y la circulación de los serotipos DENV-1 y DENV-2.
(OMS, 2017)
Según datos proporcionados por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador en el 2016
el 11.61% de los casos reportados de dengue en el Ecuador era de pacientes entre 5-9
años de edad. (MSP)
Desde la semana epidemiológica 01 a la semana epidemiológica 15 del 2017, se
confirmaron y reportaron 5.191 casos de Dengue. De estos 5.136 (98.94%),
corresponden a casos de Dengue sin signos de alarma, 51 (0.98%) casos de Dengue
con signos de alarma y 4 (0.077%) caso de Dengue grave. Las provincias con mayor
incidencia de casos confirmados son: Guayas, Manabí, El Oro, Los Ríos, Santo
Domingo y Orellana que acumulan el 92,99% (4.827 casos), del total de casos a Nivel
Nacional. De estos casos se notificaron 535 casos en niños de entre 5 y 9 años
(10.42%). (MSP Ecuador, 2017)
En el Hospital Universitario de Guayaquil no hay estudios realizados acerca de la
prevalencia del dengue y su caracterización clínica en la población atendida en este
establecimiento de salud.
4
JUSTIFICACIÓN:
Para la elaboración de este estudio se realizó una recopilación de literatura actualizada
sobre la prevalencia de esta enfermedad a nivel mundial, a nivel de Latinoamérica y
localmente. A partir de este trabajo de investigación se elaboró una hoja de recolección
de datos que podrá ser usada como fuente estadística y como referencia para futuros
trabajos.
Con esta investigación se busca identificar las principales características clínicas que
presentaron los pacientes de entre 5 y 9 años de edad que fueron diagnosticados con
dengue en el Hospital Universitario de Guayaquil en los años 2015 – 2016 por el
importante número de casos que se presentó a nivel nacional estos años. (MSP)
No se encontró ningún estudio realizado en el Hospital Universitario de Guayaquil
acerca de este tema por lo que este estudio servirá de referencia para futuros estudios
que se realicen en dicho establecimiento de salud.
Este trabajo será realizado con el fin de brindar información acerca de la evolución
clínica de la enfermedad, y los factores clínicos que influyen en la aparición de las
complicaciones del dengue en esta población etaria de este sector de la ciudad para
poder realizar un mejor abordaje clínico y terapéutico de la enfermedad.
Viabilidad de la investigación: Esta investigación es viable contándose con las
autorizaciones correspondientes, para la utilización de los datos por ellos recopilados,
los datos utilizados para esta investigación se obtendrán de las respectivas historias
clínicas. Los datos se utilizarán por medio de los recursos del autor.
5
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA:
¿Cuáles son las principales características clínicas que se presentaron en pacientes de
5 a 9 años con dengue atendidos en los años 2015 y 2016 en el Hospital Universitario
de Guayaquil?
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Este estudio se realizará en el Hospital Universitario de Guayaquil, es un centro de
atención de salud perteneciente a la Red Integral de Salud Pública localizado en la
provincia de Guayas específicamente en la ciudad de Guayaquil, una de las más
importantes localidades en el Ecuador. Administrativamente depende del Ministerio
de Salud Pública del Ecuador. El estudio se realizó en el área de Pediatría en los años
2015 y 2016 con la finalidad de determinar las principales características clínicas que
presentaron los pacientes de 5 a 9 años de edad con dengue atendidos en esta
institución.
PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN:
¿Cuál fue la prevalencia de dengue en los pacientes de 5 a 9 años en los años
2015 y 2016 en el Hospital Universitario de Guayaquil?
¿Cuál fue la frecuencia según edad y también sexo en la que se presentaron las
diferentes formas clínicas del dengue?
¿Cuáles fueron los síntomas en orden de frecuencia que presentaron los
pacientes con dengue en este periodo?
6
2. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS.
OBJETIVOS GENERALES:
Determinar la prevalencia del dengue y su caracterización clínica en
pacientes de 5 a 9 años atendidos en el Hospital Universitario de Guayaquil
en los años 2015 y 2016.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Demostrar la prevalencia de dengue en los pacientes de 5 a 9 años de edad
durante los años 2015 y 2016 en el Hospital Universitario de Guayaquil.
Identificar la incidencia de las diferentes formas clínicas de dengue, edad y
sexo en que se presenta cada una de ellas.
Establecer en orden de frecuencia los síntomas que manifestaron los
pacientes con dengue en el periodo de esta investigación.
7
CAPITULO II
1. MARCO TEORICO
ANTECEDENTES:
El dengue es una enfermedad viral aguda, producida por la transmisión, desde el
mosquito Aedes Aegypti, de alguno de los 4 tipos de virus DEN-1, DEN-2, DEN-
3, DEN-4. En la actualidad se le considera como una de las principales
enfermedades virales reemergentes y emergentes a escala mundial. Esta
enfermedad tiene un gran impacto en la salud pública al ser una enfermedad de
importancia epidemiológica. (Maguiña, 2015)
En Colombia en el 2004, Salgado et col realizaron un estudio retrospectivo
descriptivo sobre la Caracterización Clínica y Epidemiológica de Dengue en
Neiva, con 105 niños el 87,6 % ingresó con diagnóstico de fiebre dengue
hemorrágico y el 12,4 % con fiebre dengue. Un 67 % correspondió a menores de
5 años, con mayor frecuencia y severidad en niñas. El 83 % ingresó en los primeros
seis días de enfermedad. Hubo datos de choque en el 20 % de los pacientes, de
estos el 76 % presentó complicaciones. (Salgado, 2007)
En el 2013 trabajo es un estudio descriptivo de corte transversal que tiene como
objetivo identificar las características clínicas y de laboratorio de los pacientes con
diagnóstico de dengue confirmado, ingresados en el servicio de pediatría del HAN,
en el periodo comprendido de enero- diciembre 2013. (Romero Calderon &
Altamirano Ramírez, 2013)
Se estudiaron 104 pacientes ingresados en la sala de pediatría con el diagnostico
de dengue confirmado de los cuales el 47.1% eran del sexo femenino y el 52.9%
masculino, encontrándose que el grupo de edad con mayor afectación era el de 10-
14 años con el 44.2 % de los casos estudiados, seguido de los de 5-9 años con el
27.9% además de ser el 30% del área rural y el 70% del área urbana. (Romero
Calderon & Altamirano Ramírez, 2013)
8
Las manifestaciones clínicas más frecuentes de los pacientes con dengue
confirmado fueron fiebre, vomito, dolor abdominal, cefalea y prueba de lazo (+).
(Romero Calderon & Altamirano Ramírez, 2013)
En el 2014 Leslie Martin Calero Cuadra realizó un estudio sobre el
comportamiento clínico y epidemiológico de los casos reportados como positivos
por pruebas serológicas, en el territorio del SILAIS Nueva Segovia en el periodo
de enero a diciembre del 2014. Se encontró como resultados sociodemográficos la
afectación en edades tempranas siendo la de mayor prevalencia entre 0 a 9 años
con un 34.73%, con predomino del sexo femenino; además de identificar las
ocupaciones de estudiante con un 46.11%. (Calero Cuadra & Cuadra Huete, 2014)
El 77.25% de los casos correspondían a dengue sin signos de alarma, 20.96% de
dengue con signos de alarma y 1.88% por dengue grave, con ingresó a las unidades
de salud un 27.59% de los pacientes. Se encontró nexo epidemiológico en el 16.17
% de los casos (Calero Cuadra & Cuadra Huete, 2014)
.
.
En el 2014 Jesus Rojas-Jaimes realizo un estudio retrospectivo de corte transversal
de Características de los exámenes de laboratorio en pacientes con dengue grave
en un hospital de Puerto Maldonado – Perú concluyendo que el mayor número de
pacientes con dengue grave procedió de Puerto Maldonado (84%). El grupo etario
mayormente afectado fue el de 40 a 49 años (32%). En 83% de los pacientes
hospitalizados se presentó elevación de las transaminasas y de la creatinina sérica.
El recuento de plaquetas estuvo dentro de rangos normales, excepto en el grupo de
10 a 19 años (11%), en quienes se halló concentraciones séricas de plaquetas
menores a 150 000/mL, (Rosas-Jaimes, 2014)
9
En el 2014 Elida Cardozo Hernández realizó un estudio observacional, descriptivo,
retrospectivo, tipo serie de casos de la caracterización clínica y epidemiológica de
la epidemia de dengue en la provincia de Cienfuegos 2013-2014. Hubo un total de
456 pacientes con diagnóstico positivo para dengue, para un 26 % del total de
ingresados como sospechosos, predominó el sexo masculino y el grupo de edad
entre 5 y 14 años , el área III y IV del municipio de Cienfuegos aportaron la mayor
cantidad de casos, la fiebre (90%),el rash (81%) y la cefalea (60 %) fueron las
manifestaciones clínicas más frecuentes, el 30 % presentó prueba del torniquete
positivo, en el mes de Mayo hubo un incremento de la positividad, los
complementarios no evidenciaron alteraciones, el 50 % de los niños ingresaron
entre las 48 y 72 horas de comenzadas las manifestaciones clínicas. La evolución
fue satisfactoria en la totalidad de los casos. (Hernández, 2014)
En el 2016 Víctor Manuel Alvarado Castro realizo un estudio de una serie de casos
conformada por 133 pacientes pediátricos hospitalizados con diagnóstico de
dengue no grave y dengue grave, de acuerdo a criterios clínicos. El 58% (77/133)
de los pacientes fue clasificado como dengue grave. Hubo diferencias
significativas entre los grupos de dengue en los signos y síntomas siguientes:
fiebre, dolor abdominal, epistaxis y cuenta plaquetaria. (Alvarado, 2016)
El dengue grave se presentó en mayor proporción en los pacientes mayores de
cuatro años de edad (p<0.05). El GLMM identificó un conjunto de cuatro signos y
síntomas clínicos (fiebre ≥39 °C, mialgias, artralgias y dolor abdominal) como
predictores de la gravedad del dengue. Los resultados de este estudio exploratorio
sugieren cambios en la frecuencia de síntomas y signos clínicos del dengue en la
población pediátrica. Pacientes pediátricos con diagnóstico presuntivo de dengue
que presenten fiebre ≥39 °C, mialgias, artralgias y dolor abdominal deben
considerarse como potenciales casos de dengue grave. (Alvarado, 2016)
DEFINICIÓN
El dengue es una enfermedad causada por un virus que se transmite a través de la
picadura de un mosquito perteneciente al género Aedes, principalmente el Aedes
aegypti, vector de la enfermedad. Este mosquito tiene hábitos domiciliarios, por lo
10
que la transmisión es predominantemente doméstica. En otros continentes, otras
especies de mosquitos del genero Aedes han sido involucradas en la transmisión
del dengue. (Ministerio de Salud de la Nacion Argentina, 2013)
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS:
El dengue es una enfermedad con un espectro clínico amplio por lo que se debe
tener un alto nivel de sospecha clínica para su diagnóstico oportuno y tratamiento
para así evitar las complicaciones que pueden presentarse. A pesar de toda la
información que se tiene y los recursos destinados a combatir el dengue, sigue
siendo un problema de salud pública y sigue siendo causa de mortalidad cuando se
presentan las variantes más graves de la enfermedad. (Rivera, 2010)
El poder epidemiológico de esta patología es alto, por lo que en los últimos años
se ha venido presentando en gran parte del territorio nacional debido a la gran
dispersión del vector en el país, esto lo convierte en un interés especial de la salud
pública para llevar a cabo su vigilancia, prevención y control. (Bhatt S, 2013)
En el país en los últimos años miles de niños han sido afectados por esta
enfermedad y algunos de ellos presentaron complicaciones que han puesto en
riesgo su vida, relacionando que el espectro clínico está influenciado por diversos
factores como la edad, la respuesta sistémica y las enfermedades subyacentes. El
cuadro clínico de la enfermedad varía, pudiendo presentarse de forma asintomática
como fiebre indiferenciada y las formas graves que pueden ocasionar la muerte.
(Rivera, 2010)
El dengue es un problema creciente para la Salud Pública mundial, debido a varios
factores: el cambio climático, el aumento de la población mundial en áreas urbanas
de ocurrencia rápida y desorganizada, la insuficiente provisión de agua potable que
obliga a su almacenamiento en recipientes caseros habitualmente descubiertos, la
inadecuada recolección de residuos y la gran producción de recipientes
descartables que sirven como criaderos de mosquitos al igual que los neumáticos
desechados. A esto se suman el aumento de viajes y migraciones, fallas en el
control de los vectores y la falta de una vacuna eficaz para prevenir la enfermedad.
(Ministerio de Salud de la Nacion Argentina, 2013)
11
AGENTE ETIOLÓGICO:
El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae y existen cuatro variantes,
los serotipos 1, 2, 3 y 4. La inmunidad es serotipo-específica por lo que la infección
con un serotipo determinado confiere inmunidad permanente contra el mismo
(inmunidad homóloga), y sólo por unos meses contra el resto de los serotipos
(inmunidad heteróloga). (Ministerio de Salud de la Nacion Argentina, 2013)
Aunque, en teoría, una persona podría padecer dengue hasta cuatro veces a lo largo
de su vida (una por cada serotipo), hasta el momento solo se han comprobado hasta
tres infecciones en un mismo individuo. Cualquier serotipo puede producir formas
graves de la enfermedad, aunque los serotipos 2 y 3 han sido asociados a la mayor
cantidad de casos graves y fallecidos. (Ministerio de Salud de la Nacion Argentina,
2013)
VECTOR:
Los vectores portadores de los diferentes serotipos del virus del dengue se
transmiten a los humanos mediante picaduras de mosquitos Aedes infectados,
principalmente el
Aedes aegypti. (Rivera, 2010)
El adulto del Aedes aegypti, transmisor de dengue y fiebre amarilla, tiene un dorso
con bandas de color plateado o amarillo blanquecino sobre fondo oscuro y un
dibujo característico en forma de lira en el dorso del tórax. Las patas están
conspicuamente bandeadas y el último artejo de las patas posteriores es blanco. El
abdomen de la hembra tiende a ser puntiagudo. Este género está extensamente
distribuido dentro de los límites de las latitudes 40°N y 40°S y es altamente
susceptible a temperaturas extremas y climas cálidos secos. Los adultos pierden
actividad por desecación o por debajo de 12-14 °C. (Rivera, 2010)
El Aedes aegypti ahora es doméstico, inicialmente tenía su hábitat en la selva,
específicamente en los huecos de los árboles. Con el transcurso del tiempo se ha
convertido en un insecto urbano que prefiere vivir dentro de las casas,
especialmente en sitios oscuros como debajo o detrás de los muebles y en los
12
armarios. El mosquito generalmente pica en las horas del día, con mayor frecuencia
al atardecer, razón por la cual el dengue es más común en quienes permanecen más
tiempo dentro de la casa u oficina, que en quienes laboran en el campo. (Rivera,
2010)
El mosquito hembra es el que pica al hombre y lo puede realizar múltiples veces,
por lo que un solo mosquito puede causar múltiples infecciones. Para transmitir la
enfermedad es necesario que el mosquito haya picado a una persona con dengue
en los primeros 3-5 días de la enfermedad. Durante esta etapa el virus está
circulando en la sangre y puede ser transmitido al mosquito. El período de
incubación es de 3 a 14 días, generalmente de 5 a 7 días. Los mosquitos pueden
transmitir la enfermedad por el resto de su vida, que es de un promedio de 65 días.
El radio de vuelo es de 200 a 300 metros. (Rivera, 2010)
Cada hembra deposita relativamente pocos huevos (aproximadamente 140)
durante una oviposición (puede haber 2 o más), entre 7 y 10 días los huevos se
convierten en larvas. Lo hace en colecciones de agua naturales o artificiales peri
domiciliarias (charcos, tanques, cubiertas, recipientes diversos, preferentemente de
color oscuro), en hoyos y cavidades de árboles y rocas. (Rivera, 2010)
Los huevos pueden permanecer en recipientes secos, adheridos a sus paredes, por
mucho tiempo, incluso años. Una vez el recipiente vuelva a llenarse de agua esos
huevos se desarrollan en mosquitos, siendo este un mecanismo que hace perpetuar
la enfermedad en una población. Las larvas presentan una gran fotofobia lo que se
aprovecha para identificarlas en los criaderos. Los huevos pueden soportar la
desecación durante un año y eclosionar tras unos 4 días de humedad. (Rivera,
2010)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
La infección por dengue puede ser clínicamente inaparente o puede causar una
enfermedad de variada intensidad. Luego de un período de incubación que puede
ser de 5 a 7 días, (se han observado casos con un período de incubación de 3 hasta
14 días), podrán aparecer las manifestaciones clínicas, aunque una alta proporción
13
de las personas infectadas cursarán de manera asintomática. (Ministerio de Salud
de la Nacion Argentina, 2013)
Las infecciones sintomáticas pueden variar desde formas leves de la enfermedad,
que solo se manifiestan con un cuadro febril agudo, de duración limitada (2 a 7
días) a otros cuya fiebre se asocia a intenso malestar general, cefalea, dolor retro
ocular, dolor muscular y dolores articulares. En no más del 50% de los casos estos
síntomas pueden acompañarse de un exantema en la mayoría de los casos
pruriginoso, no patognomónico. (Ministerio de Salud de la Nacion Argentina,
2013)
Algunos casos de dengue pueden evolucionar a formas graves (dengue grave) en
las que hay manifestaciones hemorrágicas, pérdida de plasma debida al aumento
de la permeabilidad vascular, (lo que ocasiona un incremento del hematocrito) y
presencia de colecciones líquidas en cavidades serosas (derrame pleural, ascitis y
derrame pericárdico), lo que puede llevar a un cuadro de shock. (Ministerio de
Salud de la Nacion Argentina, 2013)
Los casos de dengue grave son más frecuentes en personas que ya padecieron
dengue por un serotipo (infección primaria) y se infectan nuevamente (infección
secundaria) con un serotipo diferente al que le ocasionó el primer cuadro. Este
fenómeno puede ocurrir hasta muchos años después de ocurrida la infección
primaria, pero no implica necesariamente que toda infección secundaria conduzca
a dengue grave. No obstante, también la infección primaria puede asociarse a
dengue grave, en relación a virulencia de la cepa o a otros factores del hospedero.
(Ministerio de Salud de la Nacion Argentina, 2013)
Finalmente, existen otras formas clínicas de dengue menos frecuentes, que se
caracterizan por la afectación especialmente intensa de un órgano o sistema:
encefalitis, miocarditis, hepatopatía, y afectación renal con insuficiencia renal
aguda. (Ministerio de Salud de la Nacion Argentina, 2013)
El dengue es una enfermedad sistémica y muy dinámica, en la que en pocas horas
un paciente puede pasar de un cuadro leve a un cuadro grave. Al inicio de la fiebre,
14
no es posible predecir si el paciente tendrá síntomas y signos leves todo el tiempo,
o si evolucionará a una forma grave de la enfermedad. Por lo tanto, el equipo de
salud debe realizar un seguimiento estricto del paciente, y éste junto a su grupo
familiar deben estar atentos a los signos de alarma, controlando a todo paciente
con dengue hasta al menos 48 horas de finalizada la etapa febril. (Ministerio de
Salud de la Nacion Argentina, 2013)
Las manifestaciones clínicas del dengue pueden dividirse en tres etapas:
• Etapa febril
• Etapa crítica
• Etapa de recuperación
FASE FEBRIL:
Generalmente, los pacientes desarrollan fiebre alta y repentina que puede ser
bimodal.
Por lo general, esta fase febril aguda dura de 2 a 7 días y suele acompañarse de
enrojecimiento facial, eritema, dolor corporal generalizado, mialgias, artralgias,
cefalea y dolor retro ocular. (OPS, Dengue: Guías de atención para enfermos en la
región de las Américas OPS/OMS 2010, 2010)
Algunos pacientes pueden presentar odinofagia e hiperemia en faringe y
conjuntivas. La anorexia, las náuseas y el vómito son comunes. (OPS, Dengue:
Guías de atención para enfermos en la región de las Américas OPS/OMS 2010,
2010)
En la fase febril temprana, puede ser difícil distinguir clínicamente el dengue de
otras enfermedades febriles agudas. Una prueba de torniquete positiva en esta fase
aumenta la probabilidad de dengue. Además, estas características clínicas son
indistinguibles entre los casos de dengue y los de dengue grave. Por lo tanto, la
vigilancia de los signos de alarma y de otros parámetros clínicos es crucial para el
reconocimiento de la progresión a la fase crítica. (OPS, Dengue: Guías de atención
para enfermos en la región de las Américas OPS/OMS 2010, 2010)
15
Pueden presentarse manifestaciones hemorrágicas menores, como petequias y
equimosis en la piel. El hígado suele estar aumentado de tamaño y ser doloroso a
la palpación, a los pocos días de la enfermedad. (OPS, Dengue: Guías de atención
para enfermos en la región de las Américas OPS/OMS 2010, 2010)
La primera anomalía en el hemograma es una disminución progresiva del recuento
total de glóbulos blancos, que debe alertar al médico sobre una probabilidad alta
de dengue. La bradicardia relativa es común en esta fase: la fiebre no eleva
sustancialmente la frecuencia cardiaca. (OPS, Dengue: Guías de atención para
enfermos en la región de las Américas OPS/OMS 2010, 2010)
FASE CRÍTICA:
Cerca de la desaparición de la fiebre, cuando la temperatura desciende a 37,5
grados centígrados o menos y se mantiene por debajo de este nivel, por lo general,
en los primeros 3 a 7 días de la enfermedad, puede aumentar la permeabilidad
capilar paralelamente con los niveles del hematocrito. Esto marca el comienzo de
la fase crítica. (OPS, Dengue: Guías de atención para enfermos en la región de las
Américas OPS/OMS 2010, 2010)
El período de extravasación de plasma, clínicamente y por lo general, dura de 24 a
48 horas. Puede asociarse con hemorragia de las mucosas nasal (epistaxis) y de las
encías (gingivorragia), así como con sangrado vaginal en mujeres en edad fértil
(metrorragia o hipermenorrea). (OPS, Dengue: Guías de atención para enfermos
en la región de las Américas OPS/OMS 2010, 2010)
La leucopenia con neutropenia y linfocitosis con 15% a 20% de formas atípicas,
seguida de una rápida disminución del recuento de plaquetas, suele preceder a la
extravasación de plasma. (OPS, Dengue: Guías de atención para enfermos en la
región de las Américas OPS/OMS 2010, 2010)
En este punto, los pacientes sin un gran aumento de la permeabilidad capilar
mejoran, mientras que aquellos con mayor permeabilidad capilar pueden empeorar
como resultado de la pérdida de volumen plasmático. El grado de extravasación de
16
plasma es variable. (OPS, Dengue: Guías de atención para enfermos en la región
de las Américas OPS/OMS 2010, 2010)
El derrame pleural y la ascitis pueden ser clínicamente detectables en función del
grado de pérdida de plasma y del volumen de líquidos administrados. (OPS,
Dengue: Guías de atención para enfermos en la región de las Américas OPS/OMS
2010, 2010)
Por lo tanto, la radiografía de tórax, la ecografía abdominal o ambas pueden ser
herramientas útiles para el diagnóstico. El aumento del hematocrito, así como el
estrechamiento de la presión arterial diferencial, o presión de pulso, y la caída de
la presión arterial media, reflejan la intensidad de la extravasación de plasma.
(OPS, Dengue: Guías de atención para enfermos en la región de las Américas
OPS/OMS 2010, 2010)
El choque ocurre cuando un volumen crítico de plasma se pierde por extravasación.
Casi siempre es precedido por signos de alarma. Cuando se produce el choque, la
temperatura corporal puede estar por debajo de lo normal. Si el período de choque
es prolongado o recurrente, resulta en la hipo perfusión de órganos que da como
resultado su deterioro progresivo, acidosis metabólica y coagulopatía de consumo.
Todo esto conduce a hemorragias graves que causan disminución del hematocrito,
leucocitosis y agravamiento del estado de choque. (OPS, Dengue: Guías de
atención para enfermos en la región de las Américas OPS/OMS 2010, 2010)
Las hemorragias en esta fase se presentan principalmente en el aparato digestivo
(hematemesis, melena), pero pueden hacerlo en el pulmón o en el sistema nervioso
central. (Ministerio de Salud de la Nacion Argentina, 2013)
Cuando hay hemorragia grave, en lugar de leucopenia puede observarse que el
recuento total de glóbulos blancos aumenta. El compromiso grave de diferentes
órganos, como la hepatitis grave, la encefalitis, la miocarditis y la hemorragia
profusa, también puede desarrollarse sin extravasación evidente de plasma o
choque. (OMS/OPS, 2015)
17
El riñón, el pulmón y el intestino pueden también verse afectados por la misma
causa, así como el páncreas, aunque se dispone aún de poca información sobre la
repercusión en este órgano. (OPS, Dengue: Guías de atención para enfermos en la
región de las Américas OPS/OMS 2010, 2010)
Los pacientes que mejoran después de que baja la fiebre, se consideran casos de
dengue sin signos de alarma. (Ministerio de Salud de la Nacion Argentina, 2013)
Al final de la fase febril, algunos pueden progresar a la fase crítica de extravasación
de plasma sin desaparición de la fiebre. (OPS, Dengue: Guías de atención para
enfermos en la región de las Américas OPS/OMS 2010, 2010)
Ésta desaparecerá algunas horas después. En estos casos, la presencia de signos de
alarma y los cambios en el recuento sanguíneo completo, deben usarse para
identificar el inicio de la fase crítica y la extravasación de plasma. (OPS, Dengue:
Guías de atención para enfermos en la región de las Américas OPS/OMS 2010,
2010)
Los que empeoran con la caída de la fiebre y presentan signos de alarma, son casos
de dengue con signos de alarma (OPS, Dengue: Guías de atención para enfermos
en la región de las Américas OPS/OMS 2010, 2010)
Estos pacientes con signos de alarma casi siempre se recuperan con la rehidratación
intravenosa temprana. No obstante, algunos pueden deteriorarse progresivamente
y se consideran como casos de dengue grave. (OPS, Dengue: Guías de atención
para enfermos en la región de las Américas OPS/OMS 2010, 2010)
FASE DE RECUPERACIÓN:
Cuando el paciente sobrevive a la fase crítica la cual no excede las 48 a 72 horas),
pasa a la fase de recuperación, que es cuando tiene lugar una reabsorción gradual
del líquido extravasado, el cual regresa del compartimiento extravascular al
intravascular. (OPS, Dengue: Guías de atención para enfermos en la región de las
Américas OPS/OMS 2010, 2010)
18
Hay una mejoría del estado general, se recupera el apetito, mejoran los síntomas
gastrointestinales se estabiliza el estado hemodinámico, y se incrementa la
diuresis.
Algunas veces puede presentarse una erupción en forma de "islas blancas en un
mar rojo". Asimismo, puede producirse prurito generalizado. La bradicardia y las
alteraciones electrocardiográficas son comunes durante esta etapa. (OPS, Dengue:
Guías de atención para enfermos en la región de las Américas OPS/OMS 2010,
2010)
El hematocrito se estabiliza o puede ser menor debido al efecto de dilución del
líquido reabsorbido. Por lo general, el número de glóbulos blancos comienza a
subir poco después de la desaparición de la fiebre. La recuperación en el número
de plaquetas suele ser posterior a la de los glóbulos blancos. (Ministerio de Salud
de la Nacion Argentina, 2013)
La dificultad respiratoria, el derrame pleural y la ascitis masiva se pueden producir
en cualquier momento, si es excesiva o prolongada la administración de líquidos
intravenosos, durante la fase crítica o la de recuperación. También, puede dar lugar
a edema pulmonar o insuficiencia cardíaca congestiva. (OPS, Dengue: Guías de
atención para enfermos en la región de las Américas OPS/OMS 2010, 2010)
CLASIFICACIÓN DEL DENGUE:
El dengue es una sola enfermedad con presentaciones clínicas diferentes y, a
menudo, con evolución y resultados impredecibles. La clasificación según la
gravedad tiene un gran potencial práctico para el médico tratante, para decidir
dónde y con qué intensidad se debe observar y tratar al paciente (es decir, el triaje,
especialmente útil en los brotes). Así se obtiene una notificación de casos más
compatible con el sistema de vigilancia epidemiológica nacional e internacional y
como una medida final, para las pruebas de vacunas y medicamentos contra el
dengue. (OMS/OPS, 2015)
La clasificación actual de la OMS (2009) considera dos categorías: dengue y
dengue grave. Esa clasificación surgió a partir de múltiples críticas y discrepancias
19
con la clasificación anterior en las categorías de fiebre del dengue (FD) y fiebre
hemorrágica del dengue (FHD) con sus cuatro grados de gravedad, porque no
permitía clasificar un alto número de casos de dengue confirmados por el
laboratorio. (OMS/OPS, 2015)
Eso era una limitación para la vigilancia epidemiológica, porque su propio nombre
hacía pensar, erróneamente, que la gravedad de la enfermedad guardaba relación
con el sangrado y no con la extravasación de plasma, que es lo que efectivamente
ocurre. (OMS/OPS, 2015)
Esa clasificación también era difícil, si no imposible de aplicar en todas las
situaciones, ya que precisaba respaldo de laboratorio, inexistente en la mayoría de
las unidades de servicios de salud, sobre todo en la atención primaria, donde
precisamente debía atenderse a la mayoría de los casos febriles durante un brote
epidémico. (OMS/OPS, 2015)
Además, gran parte de las veces el caso solo podía clasificarse al final, cuando
cumplía todos los criterios de la definición, por lo tanto, el diagnóstico se realizaba
cuando las complicaciones ya estaban presentes, o sea, retrospectivamente.
(OMS/OPS, 2015)
Asimismo, se generalizó el error de considerar que la fiebre del dengue era benigna
y la fiebre hemorrágica del dengue, su forma grave, lo cual no siempre reflejaba la
realidad. La gravedad resultante de la alteración de los órganos se atribuía a la FD
y muchos de los casos de FHD no eran tan graves como se creía ni necesitaban los
recursos humanos y materiales que su nombre hacía pensar. Así también se
generaron errores en la vigilancia epidemiológica de la enfermedad. (OMS/OPS,
2015)
A partir de los resultados de un estudio sobre el dengue y su control (Dengue and
Control – Multicountry [DENCO]), sobre casi 2.000 casos confirmados de dengue
de ocho países y dos continentes y luego de sucesivas reuniones de especialistas
de varios países (en Heidelberg, Alemania y Ginebra, Suiza), quedaron
establecidas las dos formas de una misma enfermedad, según su gravedad: dengue
20
y dengue grave. El dengue con signos de alarma se describe en detalle en este
documento porque son muchos los casos con esas características, que marcan el
inicio de la forma grave de la enfermedad y se manifiesta en fuga capilar. Ese
último signo es una alerta sobre la posibilidad real de que la enfermedad
evolucione a dengue grave y, por tanto, permite intervenir oportunamente y
prevenir los casos de choque y otras manifestaciones graves del dengue.
(OMS/OPS, 2015)
La nueva clasificación también hace más fácil y eficaz la vigilancia epidemiológica
por su utilidad y sencillez, ya que se puede aplicar en el ámbito de la atención
primaria de salud y no solamente en hospitales y centros con determinado
desarrollo tecnológico. Puede utilizarse también en el trabajo de los epidemiólogos
dedicados a la vigilancia del dengue, pues refleja el curso natural de la enfermedad,
desde sus formas leves hasta las graves y cubre la totalidad de las manifestaciones
clínicas sin subestimar la carga de enfermedad. Con la clasificación anterior se
omitía hasta 32% de los casos graves. Al mismo tiempo, al normalizar la vigilancia
se resuelve el antiguo problema que surgía de aplicar diferentes clasificaciones de
casos en los países, lo cual impedía hacer comparaciones. (OMS/OPS, 2015)
Dengue sin signos de alarma: Persona que vive o ha viajado en los últimos
14 días a zonas con transmisión de dengue y presenta fiebre habitualmente de
2 a 7 días de evolución y 2 o más de las siguientes manifestaciones:
1. Náuseas / vómitos
2. Exantema
3. Cefalea / dolor retro-orbitario
4. Mialgia / artralgia
5. Petequias o prueba del torniquete (+)
6. Leucopenia
21
También puede considerarse caso todo niño proveniente o residente en zona
con transmisión de dengue, con cuadro febril agudo, usualmente entre 2 a 7
días y sin foco aparente. Este cuadro clínico suele ser muy florido y “típico”
en los adultos, quienes pueden presentar muchos o todos los síntomas durante
varios días (por lo general, una semana) y pasar luego a una convalecencia que
puede durar varias semanas e incluso meses en algunos casos (síndrome post-
dengue). En los niños, el cuadro clínico puede ser oligosintomático y
manifestarse como síndrome febril inespecífico. La presencia de otros casos
confirmados en el medio al cual pertenece el paciente febril (nexo
epidemiológico) es un factor determinante de la sospecha de diagnóstico
clínico de dengue. (OMS/OPS, 2015)
Dengue con signos de alarma: Todo caso de dengue que cerca de y
preferentemente a la caída de la fiebre presenta uno o más de los siguientes
signos:
1. Dolor abdominal intenso o dolor a la palpación del abdomen
2. Vómitos persistentes
3. Acumulación de líquidos (ascitis, derrame pleural, derrame pericárdico)
4. Sangrado de mucosas
5. Letargo / irritabilidad
6. Hipotensión postural (lipotimia)
7. Hepatomegalia >2 cm
8. Aumento progresivo del hematocrito
Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue puede mejorar y recuperarse de la
enfermedad o presentar deterioro clínico y signos de alarma. Si en ese momento el
paciente no se siente mejor o no se aprecia su mejoría, debe sospecharse que la
enfermedad no ha terminado de evolucionar y que puede sobrevenir una etapa de
mayor gravedad. En Puerto Rico se estudió un grupo de defunciones por dengue
con diagnóstico confirmado; esos casos presentaron un conjunto de signos clínicos
considerados signos de alarma, tales como dolor abdominal intenso, vómitos
persistentes, caída brusca de la temperatura y alteración del estado de conciencia,
los cuales debieron poner sobre alerta a los médicos respecto de la gravedad
22
de los paciente. Según el estudio DENCO mencionado anteriormente, el dolor
abdominal intenso, el sangrado de mucosas y el letargo fueron las
manifestaciones clínicas de mayor significación estadística y se presentaron
24 horas antes de que la gravedad del dengue se estableciera. (OMS/OPS, 2015)
La mayoría de los signos de alarma son consecuencia de un incremento de la
permeabilidad capilar, por lo que marcan el inicio de la fase crítica. Esos signos
son los siguientes:
- Dolor abdominal intenso y continuo o dolor a la palpación del abdomen: El dolor
abdominal intenso y continuo significa que el paciente puede evolucionar o ya está
evolucionando hacia el choque por dengue y sus temibles complicaciones.
(OMS/OPS, 2015)
Su valor predictivo positivo (VPP) fue 90% para la extravasación de plasma
clínicamente importante (ascitis, derrame pleural o ambos) y 82% para choque,
según un estudio realizado entre niños salvadoreños con dengue. Algo semejante
se observó con los vómitos frecuentes (tres o más en un periodo de 1 hora o cuatro
en 6 horas), pero su VPP no fue alto. (OMS/OPS, 2015)
- Vómito persistente: Se define como tres o más episodios en 1 hora o cuatro en 6
horas. Estos impiden una hidratación oral adecuada y contribuyen a la
hipovolemia. El vómito persistente se ha reconocido como un signo clínico de
gravedad. En un estudio realizado en Sinaloa, México, según los resultados del
análisis multifactorial ajustado por edad, sexo y presencia local de casos de dengue,
el vómito persistente fue una de las variables con valor predictivo positivo (OR =
3,04; IC95% = 1,05 a 8,80) de enfermedad de mayor gravedad. (OMS/OPS, 2015)
- Acumulación de líquidos: Suele manifestarse por derrame pleural, ascitis o
derrame pericárdico y se detecta por métodos clínicos, por radiología o por
ultrasonido, sin que se asocie necesariamente a dificultad respiratoria ni a
compromiso hemodinámico, pues de presentarse compromiso hemodinámico, se
clasificaría el paciente como caso de dengue grave. La presencia de ascitis
ha tenido valor predictivo positivo de gravedad de la enfermedad (OR = 22,12;
IC95% = 5,00 a 97,87). (OMS/OPS, 2015)
23
- Sangrado activo de mucosas: Suele presentarse en las encías y la nariz, pero
también puede ser transvaginal (metrorragia e hipermenorrea), del aparato
digestivo (vómitos con estrías sanguinolentas) o del riñón (hematuria
macroscópica). En el estudio mexicano mencionado anteriormente, la
gingivorragia y la hematemesis también tuvieron valor predictivo positivo de
mayor gravedad (OR = 7,35; IC95% = 2,11 a 25,61 y OR = 7,40; IC95%= 1,04 a
52,42, respectivamente). El sangrado de mucosas acompañado de alteración
hemodinámica del paciente se considera signo de dengue grave. (OMS/OPS, 2015)
- Alteración del estado de conciencia: Puede presentarse irritabilidad (inquietud) o
somnolencia (letargo), con un puntaje en la escala de coma de Glasgow menor de
15. Se acepta que ambas manifestaciones son expresión de la hipoxia cerebral
provocada por la hipovolemia determinada por la extravasación de plasma.
(OMS/OPS, 2015)
- - Hepatomegalia: El borde hepático se palpa a más de 2 cm por debajo del
reborde costal. Puede deberse al aumento del órgano propiamente tal (por
una combinación de congestión, hemorragia intrahepática y metamorfosis grasa)
o por desplazamiento del hígado debido al derrame pleural y otros acúmulos de
líquido de localización intraperitoneal (ascitis) o retroperitoneal. Ha sido factor
de riesgo significativo de choque en niños con dengue. (OMS/OPS, 2015)
- Aumento progresivo del hematocrito: en al menos dos ediciones consecutivas
durante el seguimiento del paciente. (OMS/OPS, 2015)
Dengue grave: Todo caso de dengue que tiene una o más de las siguientes
manifestaciones:
1. Choque o dificultad respiratoria debido a extravasación grave de plasma.
Choque evidenciado por: pulso débil o indetectable, taquicardia, extremidades
frías y llenado capilar >2 segundos, presión de pulso ≤ 20 mmHg: hipotensión en
fase tardía.
2. Sangrado grave: según la evaluación del médico tratante (ejemplo: hematemesis,
melena, metrorragia voluminosa, sangrado del sistema nervioso central (SNC)
24
3. Compromiso grave de órganos, como daño hepático (AST o ALT ≥1000 UI),
SNC (alteración de conciencia), corazón (miocarditis) u otros órganos (OMS/OPS,
2015)
ATENCIÓN MÉDICA:
Para reducir la mortalidad por dengue se requiere un proceso organizado que garantice
el reconocimiento temprano de los casos, así como su clasificación, tratamiento y
derivación o referencia, cuando sea necesario. El componente esencial de ese proceso
es la prestación de buenos servicios clínicos en todos los ámbitos de la atención, vale
decir, desde el primero hasta el tercero. La mayoría de los pacientes con dengue se
recuperan sin requerir hospitalización, mientras que otros pueden evolucionar hacia
una enfermedad grave. Los principios de clasificación de los casos para su atención
(triaje) y las decisiones relacionadas con su manejo en el primer y segundo nivel,
donde los pacientes son vistos y evaluados por primera vez, permiten detectar a los
enfermos que se encuentran en riesgo de dengue grave y necesitan atención
hospitalaria. Esas decisiones habrán de complementarse con el tratamiento oportuno y
correcto del dengue grave en los centros de referencia.
TRATAMIENTO:
En pacientes con dengue sin signos de alarma y sin condiciones co-existentes:
El tratamiento puede ser domiciliario, indicando al paciente y su familia que concurra
al centro de salud si aparecen los signos de alarma: dolor abdominal intenso o
sostenido, vómitos abundantes y frecuentes, signos de sangrado, irritabilidad,
somnolencia o ambos.
Se debe indicar reposo y reposición de líquidos (caldos, jugos de frutas, leche, sales
de rehidratación. No administrar agua solamente). (Ministerio de Salud de la Nacion
Argentina, 2013)
En menores de 6 meses, continuar con lactancia materna, aumentando la frecuencia
según demanda. Lo mismo para los alimentados con fórmulas o leche de vaca fluida.
(Ministerio de Salud de la Nacion Argentina, 2013)
25
En niños mayores de 6 meses continuar alimentación habitual. Aumentar el aporte de
líquidos de composición adecuada (caldos, leche). No dar gaseosas ni jugos
artificiales.
Se debe proteger al paciente de la picadura de mosquitos mientras se encuentre febril,
para evitar la transmisión viral. (Ministerio de Salud de la Nacion Argentina, 2013)
Se puede indicar Paracetamol para el dolor y la fiebre, pero están contraindicados los
otros anti-inflamatorios no esteroides (diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno, aspirina),
corticoides, antibióticos. También está contraindicada la utilización de la vía
intramuscular. (Ministerio de Salud de la Nacion Argentina, 2013)
En lo posible estos pacientes deben ser evaluados en forma diaria por algún integrante
del equipo de salud (médico, enfermera, agente comunitario), siempre buscando signos
de alarma, particularmente desde el inicio de la caída de la fiebre hasta 48 horas
después.
Se debe brindar información acerca de la enfermedad, su modo de transmisión y la
forma de prevención tanto al paciente como a su familia. (Ministerio de Salud de la
Nacion Argentina, 2013)
En pacientes con dengue con signos de alarma:
El tratamiento de los pacientes con dengue con signos de alarma dependerá de la
presencia o no de criterios para clasificar al paciente como dengue grave.
El tratamiento de estos pacientes debe ser siempre hospitalario ya que los signos de
alarma son indicadores indirectos de la existencia de extravasación de líquidos. Por lo
tanto, cuando se identifica un paciente con dengue y con signos de alarma en un
servicio de salud ambulatorio se debe proceder a referirlo urgente a un Hospital.
(Ministerio de Salud de la Nacion Argentina, 2013)
Antes y durante el traslado el paciente debe recibir expansión intravenosa con Solución
Fisiológica o Lactato de Ringer, según la disponibilidad del servicio de salud.
No debe administrarse para la expansión dextrosa al agua. (Ministerio de Salud de la
Nacion Argentina, 2013)
26
El volumen de la infusión dependerá de la presencia o no de signos de alarma, y se
detalla en las instrucciones de tratamiento de cada una de las dos categorías, que se
describen a continuación.
Pacientes con dengue con signos de alarma y sin criterios para dengue grave:
Si el paciente se encuentra en un servicio de salud ambulatorio, inicie la expansión
endovenosa en los volúmenes que se indican a continuación, mientras y durante la
referencia al hospital. (Ministerio de Salud de la Nacion Argentina, 2013)
Si el paciente se encuentra en un servicio de salud que cuenta con laboratorio, siempre
que sea posible, se le debe tomar una muestra de sangre para hematocrito antes de
iniciar el tratamiento. (Ministerio de Salud de la Nacion Argentina, 2013)
En los pacientes adultos reponer líquidos por vía intravenosa utilizando soluciones
cristaloides, como solución salina isotónica al 0.9% o Ringer Lactato (no Dextrosa) a
10 ml/Kg/hora y, posteriormente, mantener la dosis o disminuirla de acuerdo a la
respuesta clínica del paciente. La expansión debe ser controlada de acuerdo a las
comorbilidades que presenta el paciente, que puedan requerir un seguimiento más
estricto como la presencia de insuficiencia cardiaca, la insuficiencia renal, signos de
Preeclampsia o Eclampsia. (Ministerio de Salud de la Nacion Argentina, 2013)
Luego de esa carga de cristaloides, se debe reevaluar al paciente:
• Si persiste con signos de alarma, se debe repetir el procedimiento 1 o 2 veces más.
• Si presenta mejoría de los signos de alarma, y baja el Hto, se debe reducir el aporte
a 5-7 ml/kg/hora por 2-4 horas más.
Una vez terminado el procedimiento que corresponda según la primera re-evaluación,
nuevamente evaluar al paciente y:
• Si continúa la mejoría clínica, reducir el aporte de cristaloides a 3-5 ml/kg/hora por
2-4 horas más.
• Si continúa mejorando, reducir el aporte de cristaloides a 2-3 ml/kg/hora por 24-48
horas más, e iniciar la hidratación oral.
27
• Si hay un empeoramiento de los signos vitales y/o un aumento del Hto, el paciente
debe ser manejado como un caso de dengue grave.
• Si hay un empeoramiento de los signos vitales y un descenso brusco del Hto., se debe
considerar la posibilidad de que el paciente tenga alguna hemorragia y se lo debe tratar
como un caso de dengue grave. (Ministerio de Salud de la Nacion Argentina, 2013)
En niños: si puede obtener un acceso venoso, reponer con:
• Solución poli electrolítica a 25 ml/kg/hora.
• Solución fisiológica en igual volumen si no tiene solución poli electrolítica.
Si el niño está en shock, expandir con solución fisiológica a 20ml/kg, a pasar en no
menos de 20 minutos. Si el niño no mejora repetir el procedimiento. (Ministerio de
Salud de la Nacion Argentina, 2013)
Además de estas medidas destinadas a reponer el volumen de líquidos del paciente, es
esencial mantenerlo protegido de las picaduras de los mosquitos para evitar la
transmisión de la enfermedad. Esto tiene especial importancia en el ámbito hospitalario
ya que los pacientes con dengue compartirán su ámbito de internación con otras
personas internadas por otras causas y posiblemente no infectadas.
Proteger al paciente con dengue de la picadura de los mosquitos reducirá el riesgo de
que otras personas no infectadas con dengue contraigan la enfermedad.
En todo momento, se debe informar a la familia acerca de la enfermedad, las
condiciones del caso y su posible evolución, las medidas de prevención de la
diseminación del dengue, y las medidas de prevención generales que disminuyen la
transmisión del dengue en la familia y la comunidad. (Ministerio de Salud de la Nacion
Argentina, 2013)
Pacientes con dengue con signos de alarma y con criterios para dengue grave:
En los casos en los que el paciente presente signos de gravedad, se debe expandir
enérgicamente al paciente y evaluar estrechamente su evolución controlando:
• Signos vitales,
28
• Tiempo de llenado capilar,
• Hematocrito,
• Diuresis.
Si el paciente se encuentra en un servicio de salud ambulatorio, inicie la expansión
endovenosa en los volúmenes que se indican a continuación, mientras y durante la
referencia al hospital.
Siempre se debe obtener Hto antes de expandir al paciente (excepto que se encuentre
en un servicio de salud ambulatorio y no tenga laboratorio). (Ministerio de Salud de la
Nacion Argentina, 2013)
En pacientes adultos: El primer paso es iniciar una carga con cristaloides, los que
pueden ser solución salina isotónica al 0.9% o Rínger Lactato (no Dextrosa), a 20
ml/kg en 15-30 minutos. Posteriormente se debe evaluar al paciente y:
- Si el paciente mejora, se puede seguir con solución salina isotónica al 0.9% o
Rínger Lactato a 10 ml/kg por 1 hora. Si sigue la mejoría después de la hora,
continuar reduciendo el aporte como en el dengue con signos de alarma.
- Si el paciente no mejora y el Hto sigue alto, se le debe repetir la carga con
solución salina isotónica al 0.9% o Rínger Lactato a 20 ml/kg en 15-30 minutos
y reevaluar:
• Si el paciente mejora, se debe seguir con cristaloides a 10 ml/kg en 1 hora y seguir
como en el tratamiento de pacientes con dengue con signos de alarma.
• Si el paciente no mejora y el Hto sigue alto, se debe iniciar el aporte de coloides a
10-20 ml/kg en 30-60 minutos y reevaluar:
- Si el paciente mejora: cambiar a cristaloides a 10 ml/kg en 1 hora y seguir como en
el caso de tratamiento de pacientes con dengue con signos de alarma.
- Si el paciente no mejora, se debe continuar con coloides a 10-20 ml/kg en 1 hora más
y reevaluar:
29
• Si el paciente no mejora, se debe considerar el uso de drogas vasoactivas.
• Si el paciente no mejora y el Hto baja, se debe pensar en la presencia de sangrado
(casi siempre el sangrado es digestivo) y se debe indicar la transfusión de glóbulos
rojos, en forma urgente. El tratamiento de hemorragias se hará de acuerdo al criterio
clínico. (Ministerio de Salud de la Nacion Argentina, 2013)
En niños con shock: se iniciará la expansión con cristaloides, bolo inicial de 20 ml/kg.
- Si el niño se estabiliza, la pérdida es menor al 20%.
- De persistir los signos de shock, repetir bolo de 20 ml/kg.
- Si el niño se estabiliza en forma transitoria la pérdida suele ser entre el 20-30%
y estos pacientes requerirán una transfusión con glóbulos rojos
desplasmatizados a 10 ml/kg.
- Si luego del segundo bolo de cristaloides el niño persiste en shock, la pérdida
de volumen es mayor al 30- 40%, por lo que estos pacientes requerirán
reposición inmediata de sangre y mayor cantidad de cristaloides
Además de estas medidas destinadas a reponer el volumen de líquidos del paciente, es
esencial mantenerlo protegido de la picadura de los mosquitos para evitar la
transmisión de la enfermedad. Esto es esencial en el ámbito hospitalario ya que los
pacientes con dengue compartirán su ámbito de internación con otras personas
internadas por otras causas y posiblemente no infectadas. (Ministerio de Salud de la
Nacion Argentina, 2013)
En todo momento, se debe informar a la familia acerca de la enfermedad, las
condiciones del caso y su posible evolución, las medidas de prevención de la
diseminación del dengue, y las medidas de prevención generales que disminuyen la
transmisión del dengue en la familia y la comunidad. (Ministerio de Salud de la Nacion
Argentina, 2013)
30
2. DEFINICION DE LAS VARIABLES
Características biológicas de los pacientes de 5 a 9 años de edad con dengue
durante el periodo de estudio:
1. Edad
2. Sexo
Características clínicas de los pacientes de 5 a 9 años de edad con dengue durante
el periodo de estudio:
1. Cefalea
2. Fiebre
3. Mialgia
4. Dolor abdominal
5. Dolor retro-ocular
6. Vomito
7. Artralgia
8. Llenado capilar
9. Disnea
10. Hepatomegalia
11. Esplenomegalia
12. Rash
13. Diarrea
14. Tos
15. Frialdad de miembros
16. Prueba de Lazo
17. Días de la enfermedad
18. Signos vitales
19. Manifestaciones hemorrágicas
20. Signos de alarma
Evolución clínica de la enfermedad
1. Forma clínica del dengue
2. Días de estadía
3. Complicaciones
31
CAPITULO III
1. MATERIALES Y MÉTODOS:
MATERIALES:
Recursos humanos
• Tutor.
• Autor.
• Personal de estadística.
• Pediatras del Hospital Universitario de Guayaquil.
Recursos Físicos
• Historias clínicas
• Hoja de recolección de datos
• Laptop
• Material de oficina
• Impresora
• Se utilizará presupuesto propio.
METODOLOGÍA:
El trabajo es de enfoque cualitativo, diseño no experimental, de corte transversal,
y el método es descriptivo.
TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN:
Historias clínicas del área de Pediatría del Hospital Universitario de Guayaquil de
los años 2015 y 2016 con Dengue.
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO:
Guayaquil es la ciudad más poblada y la más grande de la República del Ecuador;
con una población en su área metropolitana cercana a los 3 113 725 habitantes. El
área urbana de Guayaquil, también se alinea entre las ciudades más grandes de
América Latina. Localizada en la costa del Océano Pacífico en la Región Litoral
del Ecuador, el este de la ciudad está a orillas del río Guayas, a unos 20 kilómetros
32
de su desembocadura en el Océano Pacífico, mientras está rodeada por el Estero
Salado en su parte suroccidental y el inicio de la Cordillera Chongón Colonche,
una cadena de montañas de media altitud, en el noroeste. El golfo de Guayaquil es
la entrante de agua más grande del Océano Pacífico en Sudamérica.
Este estudio se realizará en el Hospital Universitario de Guayaquil que es un centro
de salud de propiedad pública ubicado en el Km 23 de La vía perimetral.
2. UNIVERSO Y MUESTRA:
UNIVERSO:
Todos los pacientes de 5 a 9 años que ingresaron con diagnóstico de fiebre no
especificada, dengue con signos de alarma, dengue sin signos de alarma y dengue
grave, que hayan sido atendidos en el área de Pediatría en el Hospital Universitario
de Guayaquil en el periodo a realizar el estudio. El total de pacientes fue de 224.
MUESTRA
Pacientes que cumplan con los criterios de inclusión y no tengan criterios de
exclusión. El total de la muestra fue de 93 pacientes.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Alza térmica ≥ 39° C
Dolor retro ocular
Mialgias
Artralgias
Dolor Abdominal
Rash
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
Pacientes menores de 5 años y mayores de 9 años
Pacientes con alza termina <39°C
Pacientes en los que se haya descartado el diagnóstico de dengue
durante su internación.
33
VIABILIDAD
Esta investigación es viable contándose con las autorizaciones correspondientes, para
la utilización de los datos por ellos recopilados, los datos utilizados para esta
investigación se obtendrán de las respectivas historias clínicas. Los datos se utilizarán
por medio de los recursos del autor.
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLES DE
INVESTIGACION DEFINICIÓN INDICADORES
ESCALA
VALORATIVA FUENTE
Características clínicas de los pacientes
Dengue
El dengue es
una infección
vírica
transmitida por
mosquitos.
La infección
causas síntomas
gripales y en
ocasiones
evoluciona hasta
convertirse en
un cuadro
potencialmente
mortal llamado
dengue grave.
Cefalea 1. Si
2. No
Historia
clínica
Fiebre 1. Si
2. No
Historia
clínica
Mialgias 1. Si
2. No
Historia
clínica
Dolor Abdominal 1. Si
2. No
Historia
Clínica
Dolor retro-ocular 1. Si
2. No
Historia
Clínica
Vomito 1. Si
2. No
Historia
Clínica
Artralgia 1. Si
2. No
Historia
Clínica
Llenado capilar ≥
2 seg
1. Si
2. No
Historia
Clínica
Disnea 1. Si
2. No
Historia
Clínica
Tos 1. Si
2. No
Historia
Clínica
Frialdad de
miembros
1. Si
2. No
Historia
Clínica
Manifestaciones
hemorrágicas
1. Epistaxis
2. Gingivor
ragia
3. Sangrado
vaginal
4. Sangrado
s
gastroint
estinal
5. Hemorra
gia
conjuntiv
al
6. Hematuri
a
macrosc
ópica
Historia
Clínica
34
7. Ninguna
Prueba de lazo 1. Positiva
2. Negativa
Historia
Clínica
Hepatomegalia 1. Si
2. No
Historia
Clínica
Esplenomegalia 1. Si
2. No
Historia
Clínica
Rash 1. Si
2. No
Historia
Clínica
Diarrea 1. Si
2. No
Historia
Clínica
Signos de alarma
1. Dolor
abdomin
al
intenso y
continuo
2. Vómito
persisten
te
3. Acumula
ción de
líquidos
4. Sangrado
de
mucosas
5. Alteració
n del
estado de
concienc
ia
6. Hepatom
egalia
mayor de
2 cm.
7. Ninguno
Historia
Clínica
VARIABLES DE
CARACTERIZACION DEFINICIÓN INDICADORES
ESCALA
VALORATIVA FUENTE
Características biológicas de los pacientes
Edad
Edad expresada
en años de la
persona,
tomando como
referencia del
momento de su
nacimiento
hasta el
momento de su
atención
hospitalaria.
Número de años
cumplidos al
momento que se
le realizó la
historia clínica.
1. 5 años
2. 6 años
3. 7 años
4. 8 años
5. 9 años
Historia
clínica
35
Sexo
Condición de
sexo biológico
del paciente
Genero
1. Masculin
o
2. Femenin
o
Historia
clínica
Evolución clínica de la enfermedad
Forma clínica del dengue
Clasificación
que se le dio al
dengue del
paciente según
la
sintomatología
que presentó
Dato registrado en
la hoja de
emergencia 008
1. Dengue
sin
signos de
alarma
2. Dengue
con
signos de
alarma
3. Dengue
grave
Historia
Clínica
Días de estadía
Es el número de
días
transcurridos
entre el ingreso
y
el egreso
Número de días
1. 1-3
días
2. 4-5
días
3. > 5
días
Historia
clínica
36
CAPITULO IV
ANÁLISIS Y RESULTADOS
Grafico 1. Prevalencia de dengue según el sexo.
Fuente: Historias clínicas HUG Elaborado por Carlos Castillo
Tabla 1. Prevalencia de dengue según sexo.
Género Número de pacientes Porcentaje
Masculino 51 54.84%
Femenino 42 45.16%
Total 93 100%
Fuente: Historias clínicas HUG Elaborado por Carlos Castillo
De los 93 casos registrados el mayor porcentaje de paciente con dengue pertenece al
sexo masculino, 54.84%, correspondiente a 51 casos mientras que del sexo femenino
de registraron 42 casos correspondientes al 45.16%.
5154,84%
4245,16%
Prevalencia de dengue según el sexo.
Masculino Femenino
37
Gráfico 2. Prevalencia de dengue según edad
Fuente: Historias clínicas HUG Elaborado por Carlos Castillo
Tabla 2. Prevalencia de dengue según edad
Edad Número de casos Porcentaje
5 años 21 22.58%
6 años 18 19.35%
7 años 13 13.98%
8 años 16 17.20%
9 años 25 26.88%
La prevalencia de dengue fue mayor en los pacientes de 9 años de edad con 25 casos
que representan el 26.88% del total, mientras el grupo menos afectado fue el de 7
años con 13 casos que se traducen en 13.98%.
5 años21
22,58%
6 años18
19,35%
7 años13
13,98%
8 años16
17,20%
9 años25
26,88%
Prevalencia de dengue según edad
5 años 6 años 7 años 8 años 9 años
38
Gráfico 3. Prevalencia de dengue según edad y sexo.
Fuente: Historias clínicas HUG Elaborado por: Carlos Castillo
Tabla 3. Prevalencia de dengue según edad y sexo
Masculino Femenino Total
Edad Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje
5 años 13 13.98% 8 8.60% 21 22.58%
6 años 12 12.90% 6 6.45% 18 19.35%
7 años 6 6.45% 7 7.53% 13 13.98%
8 años 6 6.45% 10 10.75% 16 17.20%
9 años 14 15.05% 11 11.83% 25 26.88%
Total 51 54.84% 42 45.16% 93 100%
Fuente: Historias clínicas HUG Elaborado por: Carlos Castillo
El grupo donde se detectó la mayor prevalencia de dengue fue en el de pacientes del
sexo masculino de 9 años de edad con 14 casos representando el 15.05% del total de
pacientes, mientras que los grupo con menor prevalencia fueron los pacientes
masculinos de 7 y 8 años de edad y femeninos de 6 años de edad con 6 casos (6.45%)
cada uno.
13
12
6 6
14
8
6
7
10
11
0
2
4
6
8
10
12
14
16
5 años 6 años 7 años 8 años 9 años
Masculinos Femeninos
39
Gráfico 4. Manifestaciones clínicas más frecuentes
Fuente: Historia clínicas del HUG Elaborado por: Carlos Castillo
Tabla 4. Manifestaciones clínicas más frecuentes
Fuente: Historia clínicas del HUG, Elaborado por: Carlos Castillo
93
87
75
70
63
55
40
39
38
21
19
13
9
8
6
0
0
0
Fiebre
Cefalea
Rash
Dolor retro-ocular
Mialgias
Artralgias
Vómito
Dolor abdominal
Prueba de Lazo
Signos de alarma
Manifestaciones…
Llenado capilar…
Diarrea
Tos
Frialdad de…
Disnea
Hepatomegalia
Esplenomegalia
0 20 40 60 80 100
Frecuencia de manifestaciones clínicas
Número de pacientes
Manifestaciones clínicas Frecuencia Porcentaje
Fiebre 93 100% Cefalea 87 93.55% Rash 75 80.64% Dolor retro-ocular 70 75.27%
Mialgias 63 67.74% Artralgias 55 59.14% Vómito 40 43.01% Dolor abdominal 39 41.94%
Prueba de Lazo 38 40.86% Signos de alarma 21 22.58% Manifestaciones hemorrágicas 19 20.43% Llenado capilar >2seg 13 13.98%
Diarrea 9 9.68% Tos 8 8.60% Frialdad de miembros 6 6.45% Disnea 0 0% Hepatomegalia 0 0%
Esplenomegalia 0 0%
40
Las manifestaciones que con mayor frecuencia se presentaron en los pacientes con
dengue fueron: Fiebre, que se presentó en el 100% de los casos (93), la cefalea fue el
segundo síntoma de mayor aparición manifestándose en 87 casos representando un
93.55% del total.
Continuando la lista el rash se presentó en 75 casos, es decir, en el 80.64%, seguido
por el dolor retro-ocular 75.27% (70 casos). El 67.74 % de los pacientes (63)
presentaron mialgias, el 59.14% (55) artralgias y el 43.01% (40) presento vómitos.
El dolor abdominal estuvo presente en 39 casos que corresponde al 41.94%, la
prueba de Lazo fue positiva en 40.86%, es decir, 38 casos, mientras que 21 pacientes
(22.58%) presentaron signos de alarma. Cursaron con manifestaciones hemorrágicas
19 pacientes, un 20.43% de la muestra, 13 pacientes (13.98%) tuvieron un llenado
capilar > 2 seg.
Las manifestaciones menos comunes fueron diarrea, tos y frialdad de miembros,
apareciendo en 9 (9.68%), 8 (8.60%) y 6 (6.45%) casos respectivamente.
Hepatomegalia, esplenomegalia y disnea no se presentaron en ningún paciente.
41
Gráfico 5. Manifestaciones Hemorrágicas
Fuente: Historias clínicas del HUG Elaborado por: Carlos Castillo.
De los 93 pacientes que se estudió, se encontró 19 pacientes que presentaron
manifestaciones hemorrágicas el mayor porcentaje de estos, 57.89% (11 casos),
presentó epistaxis, seguido por gingivorragia en 7 pacientes que representan el
36.84%, y 1 paciente (5.26%) presentó hemorragia conjuntival.
1157,89%
736,84%
00,00%
00,00%
15,26%
00,00%
Manifestaciones hemorrágicas
Epistaxis Gingivorragia Sangrado Vaginal
Sangrado Gastrointestinal Hemorragia conjuntival Hematuria macroscopica
42
Grafico 6. Signos de alarma
Fuente: Historias clínicas del HUG Elaborado por: Carlos Castillo.
De los 21 pacientes que presentaron signos de alarma la manifestación que se
presentó con mayor frecuencia fue el dolor abdominal intenso y persistente en 9
casos, 42.86%, seguido por la acumulación de líquidos en 4 casos, 19.05% seguido
por vómitos persistentes, y alteración de la conciencia con 3 casos (14.28%) cada
uno, y por último sangrado activo de mucosas en 2 pacientes (9.52%).
942,86%
314,29%
419,05%
29,52%
314,29%
00,00%
Signos de alarma
Dolor abdominal intenso y persistente Vómito persistente
Acumulación de liquidos Sangrado activo de mucosas
Alteracion del estado de conciencia Hepatomegalia
43
Gráfico 7. Prevalencia de las diferentes formas clínicas de dengue según sexo.
Fuente: Historias clínicas del HUG Elaborado por: Carlos Castillo
Tabla 5. Prevalencia de las diferentes formas clínicas de dengue según sexo
Forma Clínica Masculino % Femenino % Total %
Dengue sin signos
de alarma
39 41.94% 33 35.48% 72 77.42%
Dengue con
signos de alarma
12 12.90% 9 9.68% 21 22.58%
Dengue grave 0 0 0 0 0 0
Fuente: Historias clínicas HUG Elaborado por: Carlos Castillo
La forma clínica de dengue que más se encontró fue la de dengue clásico sin signos
de alarma con un total de 72 pacientes que corresponden al 77.42% del total de
pacientes, de estos 39 (41.94%) pertenecen al sexo masculino y 33 (35.48%) al sexo
femenino.
El dengue con signos de alarma tuvo 21 casos (22.58%) del total de pacientes, estos
se dividieron en 12.90% (12 casos) en el sexo masculino y 9.68% (9 casos) en el
sexo femenino.
No se presentó ningún caso de dengue grave.
39
12
0
33
9
00
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Dengue sin signos de alarma Dengue con signos de alarma Dengue grave
Formas clínicas de dengue
Masculino Femenino
44
Gráfico 8. Prevalencia de las diferentes formas clínicas de dengue según edad.
Fuente: Historias clínicas HUG Elaborado por: Carlos Castillo
El grupo con mayor número de casos (19) de dengue sin signos de alarma fue el de 5
años de edad representando el 20.43% del total de casos, mientras que de dengue con
signos de alarma las poblaciones de 8 y 9 años registraron 7 casos (7.53%) cada una
siendo las más afectadas.
La población menos afectada por dengue sin signos de alarma fue la de 7 años de
edad con 8,60% que corresponde a 8 casos del total de 93. La población menos
afectada por el dengue con signos de alarma es la de 6 años de edad en la cual no se
presentaron casos, mientras la población de 5 años de edad presento 2 casos (2.15%).
No se presentó ningún caso de dengue grave.
1918
89
18
2
0
5
7 7
0 0 0 00
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
5 años 6 años 7 años 8 años 9 años
Dengue clasico con signos de alarma Dengue clásico sin signos de alarma Dengue grave
45
Tabla 6. Prevalencia de las diferentes formas clínicas de dengue según edad y
sexo por número de casos.
Edad 5 años 6 años 7 años 8 años 9 años
Sexo M F M F M F M F M F
Dengue sin
signos de
alarma
10 6 8 5 5 4 5 8 11 10
Dengue con
signos de
alarma
3 2 4 1 1 3 1 2 3 1
Dengue
grave
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 13 8 12 6 6 7 6 10 14 11
Fuente: Historias clínicas del HUG Elaborado por: Carlos Castillo
*M= Masculino F= Femenino
Tabla 7. Prevalencia de las diferentes formas clínicas de dengue según edad y
sexo por porcentaje.
Edad 5 años 6 años 7 años 8 años 9 años
Sexo M F M F M F M F M F
Dengue
sin
signos
de
alarma
10.75% 6.45% 8.60% 5.38% 5.38% 4.30% 5.38% 8.60% 11.83% 10.75%
Dengue
con
signos
de
alarma
3.23% 2.15% 4.30% 1.07% 1.07% 3.23% 1.07% 2.15% 3.23% 1.07%
Dengue
grave
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Total 13.98% 8.60% 12.90% 6.45% 6.45% 7.53% 6.45% 10.75% 15.06% 11.82%
Fuente: Historias clínicas del HUG Elaborado por: Carlos Castillo
*M= Masculino F= Femenino
46
Grafico 9. Prevalencia de las distintas formas clínicas de dengue según edad y
sexo
Fuente: Historias Clínicas HUG Elaborado por: Carlos Castillo
Se encontró que en esta población el grupo más afectado por dengue clásico sin
signos de alarma fue el de pacientes de sexo masculino con 9 años de edad, con 11
casos que representan el 11.83% del total, mientras que en el grupo más afectado por
dengue con signos de alarma fue el de pacientes de 6 años de sexo masculino con 4
casos que representan el 4.30% del total.
El menor porcentaje de casos de dengue clásico sin signos de alarma se presentó en
pacientes del sexo femenino de 7 años de edad con 4 casos que representan el 4.30%,
mientras que los grupos menos afectados por dengue con signos de alarma fueron los
pacientes de 7 y 8 años de edad de sexo masculino y los pacientes de 6 y 9 años de
edad del sexo masculino con un caso cada uno representando el 1.07% del total.
No hubo casos de dengue grave.
10
6
8
5
5
4
5
8
11
10
3
2
4
1
1
3
1
2
3
1
Masculino
Femenino
Masculino
Femenino
Masculino
Femenino
Masculino
Femenino
Masculino
Femenino
5 a
ño
s6
añ
os
7 a
ño
s8
añ
os
9 a
ño
s
0 2 4 6 8 10 12
Dengue con signos dealarma
Dengue sin signos dealarma
47
Grafico 10. Duración de la enfermedad
Fuente: Historias clínicas del HUG. Elaborado por: Carlos Castillo.
Tabla 8. Duración de la enfermedad
Duración de la
enfermedad
Frecuencia Porcentaje
1-3 días 8 8.60%
4-7 días 76 81.72%
> 7 días 9 9.68 %
Fuente: Historias clínicas del HUG Elaborado por: Carlos Castillo
La enfermedad tuvo una duración de 4 a 7 días en la gran mayoría de pacientes, 76
casos que representan el 81.72% del total, la duración fue mayor de 7 días en 9
pacientes que corresponden al 9.68%, mientras que de 1 a 3 días fue la duración en 8
casos que son el 8.60% del total.
1-3 días8
8,60%
4-7 días76
81,72%
> 7 días9
9,68%
Dias de duración de la enfermedad
1-3 días 4-7 días > 7 días
48
DISCUSIÓN
El dengue sigue teniendo una importante prevalencia sobre todo en países tropicales,
y en los últimos 10 años la incidencia ha aumentado de gran manera.
La hiperendemicidad de la enfermedad la hacen un constante problema de salud
pública y sus diferentes formas de presentación clínica que se asemejan a otras
enfermedades transmitidas por vectores contribuyen a errores en el diagnóstico, lo que
motivo la realización de este estudio para dar a conocer la prevalencia del dengue y su
caracterización clínica en pacientes de 5 a 9 años atendidos en el Hospital Universitario
de Guayaquil en los años 2015 y 2016.
En este trabajo de tipo descriptivo, se estudiaron las variables clínicas que presentaron
los pacientes pediátricos de entre 5 y 9 años atendidos por dengue en el Hospital
Universitario de Guayaquil donde los resultados obtenido demuestran que las
manifestaciones clínicas más frecuentes fueron fiebre, cefalea, rash, mialgias y
artralgias presentándose en más del 50 % de los pacientes , estando estos incluidos en
la definición de caso de dengue consignado en la Guía para la atención de enfermos
de dengue de Las Américas de la OMS/OPS 2015. Sin embargo también cabe destacar
que cierto número de pacientes presentaron manifestaciones clínicas que no están en
los criterios de dicha guía como son el dolor abdominal, la tos y la diarrea.
De la población estudiada el género más afectado fue el masculino lo que coincide con
un estudio realizado en Nicaragua en el año 2013 (Romero Calderon & Altamirano
Ramírez, 2013), pero difiere de lo hallado en el estudio realizado en Nueva Segovia
en el 2014 (Calero Cuadra & Cuadra Huete, 2014), la literatura mundial no refiere
predominancia por algún género y le da mayor importancia a la actividad a la que se
dedican las personas.
La forma clínica más frecuente de la enfermedad en la población estudiada fue el
dengue sin signos de alarma, seguida por el dengue con signos de alarma y no se
presentaron casos de dengue grave, esta tendencia es la que se ha encontrado en todos
los estudios mencionados que se realizaron en la región, con la diferencia que en estos
si se presentaron casos de dengue grave.
49
La enfermedad tuvo una duración de 4 a 7 días en la gran mayoría de pacientes, 76
casos que representan el 81.72% del total, la duración fue mayor de 7 días en 9
pacientes que corresponden al 9.68%, mientras que de 1 a 3 días fue la duración en 8
casos que son el 8.60% del total lo que coincide con el estudio realizado en el 2013 en
el Hospital Alemán Nicaragüense (Romero Calderon & Altamirano Ramírez, 2013).
50
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES:
El género más afectado por dengue fue el masculino con el 54.84% de los
casos divididos en 31.94% dengue sin signos de alarma y 12.90% dengue
con signos de alarma.
El grupo etario con mayor número de casos fue el de pacientes de 9 años con
26.88% de los casos: 15.05% en pacientes masculinos y 11.83% en pacientes
femeninos.
La forma más común de dengue es el dengue sin signos de alarma, la forma
menos común de dengue fue el dengue grave que en todo el periodo de
estudio no se presentó ningún caso.
Los síntomas más frecuentes fueron fiebre, que estuvo presente en todos los
casos, cefalea, rash y dolor retro ocular.
El signos de hemorragia más frecuente se encontró que es la epistaxis
apareciendo en el 57.89% de los pacientes que presentaron algún signo de
hemorragia.
Los signos de alarma más frecuentemente vistos en los pacientes con dengue
fueron el dolor abdominal intenso y persistente que se vio en 9 pacientes y la
acumulación clínica de líquidos que fue evidenciada en 4 pacientes.
La enfermedad tuvo una duración de 4 a 7 días en la gran mayoría de
pacientes, 76 casos que representan el 81.72% del total, la duración fue
mayor de 7 días en 9 pacientes que corresponden al 9.68%, mientras que de 1
a 3 días fue la duración en 8 casos que son el 8.60% del total.
51
RECOMENDACIONES:
Fortalecer los planes de educación continua al personal de salud para el
diagnóstico temprano e identificación oportuna de signos de alarma a fin de
evitar casos graves de la enfermedad, incorporando en estas capacitaciones
los resultados de este estudio.
Realizar estudios de seguimiento con el objetivo de mejorar en la calidad del
abordaje clínico y epidemiológico del dengue.
Establecer los perfiles epidemiológicos de los pacientes con dengue en el área
para tratar la enfermedad desde un punto de vista preventivo y reducir la
incidencia de estos casos en la población.
Fortalecer el componente de información, educación y comunicación de
dengue, con el fin de obtener una mayor participación comunitaria.
Monitoreo periódico del comportamiento del dengue con el objetivo de
detectar el incremento de los casos y ejecutar acciones oportunas para la
prevención y control de esta enfermedad.
52
BIBLIOGRAFÍA
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Hemorrágico en Neiva, Colombia 2004. Rev. salud pública.
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ANEXOS
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS Edad: ___________número de expediente: ________
Sexo: femenino____ Masculino ____
Fecha de nacimiento: ___________
Signos y síntomas clínicos de los pacientes según día de aparición
Día de inicio de los síntomas: ____/____/____
Signo o síntoma Si No
Cefalea
Fiebre
Mialgia
Dolor abdominal
Dolor retro-ocular
Vomito
Artralgia
Llenado capilar > 2 Seg
Disnea
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Rash
Diarrea
Tos
Frialdad de miembros
Prueba de lazo positiva
