AutoRecovery Save of Status Bangsal Specimen 2

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal Presentasi Kasus: Jumat, 28 Agustus 2014

SMF ILMU JIWA

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Nama : Pieter Johny

NIM : 11.2013.094

Dr. Pembimbing: dr. Lenny I Y, SpKJ

NOMOR REKAM MEDIS :

Nama Pasien : Ny. W

Nama Dokter yang merawat : dr. Ade Kurnia, SpKJ

Masuk RS pada tanggal : 10 Agustus 2015

Pasien diantar keluarga

Riwayat perawatan : -

IDENTITAS

Nama (inisial) : Ny.W

Tempat & tanggal lahir : Ngamprah, 11 November 1984

Jenis kelamin : Perempuan

Suku bangsa : Sunda

Agama : Islam

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : Pegawai bensin

Status perkawinan : Janda

Alamat : Sasak besi, desa gado bangkong RT?RW 06/04

PAGE \* MERGEFORMAT 2

RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis : 25/8/2015 jam 9.00

Alloanamnesis : 26/8/2015 jam 19.00 dengan Tn Y, hubungan keluarga

sebagai paman yang tinggal serumah dengan pasien

Keluhan Utama

Pasien berbicara kacau.

Riwayat Gangguan Sekarang

Sejak 2 bulan yang lalu, pasien mulai tampak melamun dan bicara kacau

serta kata-kata kasar ke saudaranya dan suka berpergian ke luar rumah

dan sampai tidak pulang ke rumah (hiperaktivitas, autistik) pasien juga

membenturkan kepala dan mencoba meminum sabun pencuci piring

dicampur dengan teh kotak (agresif percobaan bunuh diri). Kejadian

ini terjadi setelah perceraian. Pasien sering mengeluh mendengar suara

yang mengajaknya bunuh diri (halusinasi auditorik) dan tidak pernah

melihat bayangan ataupun cahaya yang menakutkan. Sebelum perceraian

pasein bisa terkadang menjadi sangat bersemangat namun pekerjaan nya

menjadi terganggu (hiperaktivitas).

Untuk aktivitas sehari-harinya, pasien masih dapat makan sendiri

meskipun agak berantakan, BAK dan BAB di kamar kecil, Gejala

mengamuk pasien sering kambuh dalam jangka waktu yang tidak

menentu dan berlangsung setiap hari. Namun, menurut pengakuan

keluarga pasien, gejala yang dialami pasien semakin memburuk seiring

dengan berjalannya waktu, sehingga membuat keluarga cemas dan

dibawa ke RSJ, sebelumnya pasien belum pernah dibawa berobat medis,

ini baru kali pertama pasien seperti ini.

Dari anamnesa dengan pasien diperoleh bahwa pasien dapat mengingat

namanya dengan benar, namun mengingat usianya dengan baik dan

mengetahui tahun saat ini (memori jangka panjang baik). Pasien

memiliki fungsi kalkulasi yang baik karena mampu menjumlahkan

15+10 dengan tepat, tilikan yang buruk karena pasien menyangkal


dirinya sakit. Di luar dari itu, pada pasien tidak ditemukan gangguan

orientasi tempat dan waktu, gangguan dalam memori jangka pendek,

maupun uji daya nilai dan daya nilai sosial.

Riwayat Gangguan Sebelumnya

Gangguan Psikiatrik

Pasien dikatakan tidak pernah menunjukkan perilaku aneh maupun

mengamuk hebat tanpa sebab yang jelas sebelumnya.

Riwayat Gangguan Medik

Tidak ada riwayat gangguan medik.

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Riwayat penggunaan obat-obatan terlarang dan riwayat konsumsi

alkohol disangkal.

Riwayat Gangguan Sebelumnya (grafik)

Garis normal

Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat Perkembangan Fisik

Pasien lahir normal, cukup bulan dalam kondisi baik di rumah sakit

tanpa cacat bawaan maupun gangguan saat masih dalam kandungan.

Pasien juga tumbuh dan berkembang sesuai dengan anak-anak

seusianya. Pasien juga tidak pernah mengalami kejang, kecelakaan,

operasi, maupun dirawat di rumah sakit atas indikasi tertentu.


Juni Juli Agustus

Riwayat Perkembangan Kepribadian

Masa kanak-kanak : pasien merupakan anak yang aktif, sering

bermain dengan anak-anak seusianya dan tidak suka berkelahi

Masa remaja : pasien memiliki banyak teman di sekolahnya, juga tidak pernah

berkelahi dan sedikit pemalu, tidak pede dan kurang percaya diri namun terkadang

bisa sangat bersemangat.

Masa dewasa : pasien sudah menikah namun bercerai, pasien biasanya pemalu,

pendiam, tidak pede dan percaya diri namun terkadang bisa sangat bersemangat.

Riwayat Pendidikan

Pasien bersekolah sampai tingkat SLTP, dimana pasien berhenti

sekolah karena tidak ada biaya. Selama di sekolah pasien memiliki

banyak teman dan dapat berteman dengan baik, dimana pasien juga

tidak pernah memiliki masalah dalam studinya dan selalu naik kelas.

Riwayat Pekerjaan

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien belum pernah memiliki

pekerjaan sebelumnya namun pasien mengaku bahwa ia pernah

bekerja membantu mengangkut barang-barang di terminal.

Kehidupan Beragama

Pasien beragama Islam. Sebelum mengalami gangguan, pasien rajin

beribadah. Namun sejak mulai mengalami gangguan, pasien mulai

tidak beribadah.

Kehidupan Sosial dan Perkawinan

Hampir semua keluarga pasien menjauhi dan tidak memperdulikan

pasien karena takut disoleh pasien. Hanya paman pasien yang masih

memperlakukan pasien seperti biasa. Pasien sudah menikah namun

bercerai, riwayat berhubungan seksual tidak diketahui.


Riwayat Keluarga

Skema pohon keluarga

Keterangan : ibu pasien

Situasi Kehidupan Sosial Sekarang

Pasien tinggal bersama kakek dan keluarga pamannya.

STATUS MENTAL

Deskripsi Umum

Penampilan

Raut wajah : biasa, terlihat senang, tidak nampak maupun

marah

Cara berpakaian : biasa, tidak terbalik maupun terlihat

berantakan

Postur : biasa, tidak membungkuk

Rambut tubuh : rambut kepala tampak rapi

Hygiene : baik, kulit pasien tidak tampak kusam

Penampakan berdasar usia: sekitar 35 tahun (sedikit lebih muda dari

usia biologisnya)


meninggal

pasien

Kesadaran

Kesadaran neurologis : kompos mentis

Kesadaran psikiatrik : tampak terganggu

Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Sebelum wawancara : tenang, pasien sedang berbincang dengan

pasien lain.

Saat wawancara : tampak semangat yang berlebihan, mau menjawab pertanyaan,

sempat memberikan ancaman

Setelah wawancara : tenang, pasien kembali berbincang dengan

pasien lainnya.

Sikap terhadap Pemeriksa

Kooperatif namun aktif, di mana pasien mau diajak bekerja sama

dengan menjawab pertanyaan dengan semangat yang berlebih namun

sempat memberikan ancaman mau mengulang percobaan bunuh diri

dengan cara yang lain.

Pembicaraan

Cara berbicara : cepat, lancar dan spontan, koperatif menjawab

Gangguan berbicara : tidak ada gangguan bicara

Alam Perasaan (Emosi)

Suasana Perasaan (Mood): putus asa

Afek Ekspresi Afektif

Arus : cepat

Stabilisasi : stabil, respon emosi menurun

Kedalaman : dangkal, respon emosi sedikit saja

Skala diferensiasi : sempit, respon emosi terbatas


Keserasian : serasi, pasien menunjukkan rasa sedih ketika ia menceritakan

bahwa ia bercerai

Pengendalian Impuls : lemah, terkadang masih sering mengikuti

bisikan untuk bunuh diri.

Ekspresi : wajar

Dramatisasi : tidak ada

Empati : tidak diperiksa

Gangguan Persepsi

Halusinasi : ditemukan (auditorik: bisikan untuk bunuh diri berupa suara

neneknya)

Ilusi : tidak ditemukan

Depersonalisasi : tidak ditemukan

Derealisasi : tidak ditemukan

Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

Taraf Pendidikan : SLTP

Pengetahuan Umum : Cukup (presiden sekarang Jokowi)

Kecerdasan : rata-rata

Konsentrasi : baik

Orientasi

Waktu : baik, pasien dapat membedakan waktu siang dengan malam

Tempat : baik, pasien mengetahui dirinya berada di rumah sakit jiwa

Orang : baik, pasien dapat menerka-nerka siapa pemeriksa dan orang di

sekitarnya

Situasi : baik, pasien dapat menyesuaikan diri dengan waktu makan siang

Daya Ingat

Tingkat

Jangka panjang : baik, pasien dapat menyebutkan usianya dengan benar.

Jangka pendek : baik, pasien dapat mengingat menu makanan besar yang ia

makan beberapa jam sebelumnya


Segera : baik, mengetahui nama pemeriksa

Gangguan: tidak ditemukan

Pikiran Abstraktif: baik, pasien dapat membedakan kucing dan ikan

Visuospatial: baik, pada follow up pasien dapat menggambarkan pukul 11.00

dengan tepat

Bakat Kreatif: tidak diketahui

Kemampuan Menolong Diri Sendiri: baik, pasien dapat makan, minum, BAK-

BAB, dan mandi sendiri

Proses Pikir

Arus Pikir

Produktifitas : berbicara spontan

Kontinuitas : pasien menjawab terarah

Hendaya Bahasa: tidak ditemukan

Isi Pikir

Preokupasi dalam pikiran: ditemukan (pulang dari RS)

Waham : tidak ditemukan

Obsesi : tidak ditemukan

Fobia : tidak ditemukan

Gagasan rujukan: tidak ditemukan

Gagasan pengaruh : tidak ditemukan

Pengendalian Impuls

lemah, terkadang masih sering mengikuti bisikan untuk bunuh diri, jika

tidak pasien berdoa untuk menghindari bisikan itu.

Daya Nilai

Daya Nilai Sosial : cukup baik, pasien dapat menilai bahwa

mencuri adalah perbuatan yang tidak baik


Uji Daya Nilai : cukup baik, pasien dapat menilai tindakan

yang ia lakukan pada suatu situasi imajiner tertentu misalnya mencuci tangan

sebelum makan, makan menggunakan sendok, bila tidak punya uang maka harus

bekerja.

Daya Nilai Realitas : agak terganggu, pada pasien ditemukan

halusinasi, namun tidak ditemukan delusi, katatonia.

Tilikan

Tilikan derajat 1, dimana pasien hanya mau pulang tidak tahu sedang

sakit.

Reliabilitas

Baik, karena pasien dapat mempertahankan jawabannya akan beberapa

hal.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Internus

Keadaan Umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

Tensi: 110/70 mmHg

Nadi : 82x/menit

Suhu Badan : afebris

Frekuensi Pernafasan : 18x/menit

Bentuk Tubuh :

Kepala : Normocephali, rambut distribusi merata

Mata : pupil bulat isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Mulut : hipersalivasi (-)

Leher : KGB tidak membesar

Thorax : tidak tampak retraksi sela iga, dalam batas normal


Abdomen : supel, datar, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien

tidak teraba membesar

Ekstremitas : normal,tremor (-), cog wheel (-)

Sistem Kardiovaskular : BJ I-II murniregular, murmur (-), gallop(-)

Sistem Respiratorius : BN vesikular, ronki -/-, wheezing -/-

Sistem Gastrointestinal : bising usus (+) normal

Sistem Muskuloskeletal : deformitas (-), nyeri gerak (-), krepitasi (-)

Sistem Urogenital : nyeri ketok CVA -/-, nyeri tekan

suprapubik (-)

Status Neurologik

Saraf Kranial (I-XII) : tidak dilakukan

Gejala Rangsang Meningeal : kaku kuduk (-), Lasegue (-), Kernig

(-)

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Pupil : isokor, diameter 3 mm, reflex cahaya +/+

Oftalmoskopi : tidak dilakukan

Motorik : normotoni, normotrofi

kekuatan motorik

Sensibilitas :

Sistem Saraf Vegetatif/Otonom : dalam batas normal

Fungsi Luhur : dalam batas normal

Gangguan Khusus : tidak ditemukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil laboratorium tanggal 10 Agustus 2015

Hb 12,3 g/dL

Leukosit 7.800/µL


Ht :34%

Trombosit : 338.000

SGOT 33,5 U/L

SGPT 41,2 U/L

Ureum: 28

Kreatinin: 1,4

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien perempuan berinisal W, usia 31 tahun, sudah menikah, bekerja,

dibawa keluarga ke RSJ provinsi Jawa Barat karena berbicara melantur sejak

1 minggu SMRS dan suka melamun serta menunjukan agresifitas berupa

percobaan bunuh diri seperti membenturkan kepala dan meminum sabun,

pasien juga mendengar suara bisikan yang menyuruhnya untuk mati.

Sebelum hal ini terjadi pasien tipe orang yang sangat bersemangat namun

beberapa pekerjaan nya terganggu kemudian pasien bercerai 2 bulan lalu

kemudian perilaku pasien mulai berubah dikarenakan rasa malu dan putus

asa karena cerai. Sejak kejadian perceraian itu pasien suka keluyuran malam,

sering marah terhadap keluarga nya, sering berasa putus asa dan mengikuti

bisikan untuk bunuh diri. Untuk aktivitas sehari-harinya, pasien masih dapat

makan sendiri meskipun agak berantakan, BAK dan BAB di kamar kecil,

Gejala mengamuk pasien sering kambuh dalam jangka waktu yang tidak

menentu dan berlangsung setiap hari. Namun, menurut pengakuan keluarga

pasien, gejala yang dialami pasien semakin memburuk seiring dengan

berjalannya waktu, sehingga membuat keluarga cemas dan dibawa ke RSJ,

sebelumnya pasien belum pernah dibawa berobat medis, ini baru kali

pertama pasien seperti ini.

Pada pemeriksaan psikiatri didapatkan penampilan umum pasien dalam

batas normal, hygiene baik. Kesadaran psikiatrik tampak terganggu, perilaku

saat wawancara tampak semangat yang berlebihan, suasana perasaan (mood)

pasien sedang merasa putus asa karena malu sudah cerai, keserasian afek

cukup serasi, pengendalian impuls pasien lemah masih mau mengikuti


bisikan untuk bunuh diri padahal pasien tahu hal itu tidak benar, preokupasi

dalam pikiran ditemukan karena pasien hanya ingin pulang, Terdapat

gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik, daya nilai realitas agak

terganggu ditemukan halusinasi, tilikan derajat 1 karena pasien hanya mau

pulang dan tidak tahu sedang sakit, pemeriksaan fisik didaptkan tekanan

darah 110/79 mmHg lainya dalam batas normal tidak ditemukan kelainan.

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 12,3 g/dL, Leukosit 7.800/µL,

Ht :34%, Trombosit : 338.000, SGOT 33,5 U/L, SGPT 41,2 U/L, Ureum:

28, Kreatinin: 1,4

FORMULASI DIAGNOSTIK

Axis I

Berdasarkan iktisar penemuan bermakna,pasien pada kasus ini dapat

dinyatakan mengalami:

Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran, perasaan dan perilaku

yang menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan dalam

kehidupan sehari-hari (hendaya)

Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik/GMNO, karena tidak

terdapat gangguan kesadaran neurologik, orientasi dan daya ingat, maupun

gangguan organic yang diduga bersangkutan dengan gangguan jiwanya.

GMNO ini termasuk golongan gangguan suasana perasaan karena terdapat dua

keadaan dimana adanya keadaan manik dan depresi

Menurut PPDGJ-III, GMNO ini merupakan gangguan afektif bipolar, episode kini

depresif berat dengan gejala psikotik karena memenuhi kriteria :

Adanya episode depresif berat dengan gejala psikotik dan harus ada sekurang-

kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.

Diagnosa banding dari kasus ini adalah

Ganggan skizoafektif tipe depresif

Pasien memiliki satu gejala jelas mengenai gejala skizofrenik yang

khas berupa halusinasi auditorik dan gejala depresif jelas, terkadang


pasien menunjukkan afek sedih, tetapi pasien terkadang bisa sangat

bersemangat dalam beraktifitas sehingga terdapat kejadian manik

Depresif berat dengan gejala psikotik F32.3 karena pasien memiliki afek depresif,

kehilangan minat dan kegembiraan, serta tidak bergairah beraktivitas, namun

pasien masih mengalami halusinasi auditorik sebagai gejala psikosis, di satu saat

pasien bisa mengalami perasaan yang amat senang (manik)

Axis II

Tidak ditemukan gangguan kepribadian maupun retardasi mental

Axis III

Tidak ditemukan gangguan

Axis IV

Problem psikososial kasus ini adalah berkaitan dengan lingkungan sosial

(putus asa karena bercerai) dan primary support group (dikucilkan oleh

keluarga)

Axis V

Berdasarkan skala GAF, kasus ini saat dievaluasi memiliki skala GAF

50-41 (gejala berat, disabilitas berat) karena terdapat episode mencoba

bunuh diri karena mendengar bisikan menyebabkan pasien dibawa ke

RSJ

EVALUASI MULTIAKSIAL

Axis I : F 31.5 gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan

gejala psikotik

Axis II : tidak ada

Axis III : tidak ada

Axis IV : bercerai, dikucilkan keluarga


Axis V : GAF 50-41

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam, selama pasien tidak melakukan

perbuatan yang mengarah ke tentamentum suicidum

Ad functionam : dubia ad bonam, karena pasien ternyata dapat melakukan

fungsi hidup sehari-hari secara mandiri.

Ad sanationam : dubia ad malam, karena pasien memiliki gejala negative

yang relative lebih sukar diobati, dan muncul pada usia muda.

Faktor yang mendukung prognosis:

Baik Buruk

Presipitasi jelas Terkadang masih mengikuti bisikan

Riwayat keluarga

Gejala positif Gejala putus asa

DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : tidak ada

Psikiatri : autistik, hiperaktivitas, agresifitas, halusinasi auditorik, tilikan derajat 1

Psikososial : bercerai, dikucilkan keluarga

TERAPI

Farmakoterapi

R/ Amitriptilin tab 25 mg No. XXI

S 3 dd tab 1

-------------------------------------------------

Pro: Ny. W

R/ Haloperidol tab 0,5 mg No. XIV


S 2 dd tab 1

-------------------------------------------------

Pro: Ny. W

R/ Trihexyphenidyl tab 2 mg No. XIV

S 2 dd tab 1

-------------------------------------------------

Pro: Ny. W

Psikoterapi

Psikoterapi supotif: persuasi (meyakinkan pasien bahwa tidak ada

gunanya lagi terus mengingat-ingat perceraiannya), reassurance

(meyakinkan pasien bahwa ia bisa melanjutkan kembali hidupnya) dan

bimbingan (memberi bimbingan cara berhubungan antar manusia, cara

berkomunikasi, bekerja, belajar)

Terapi sosial

Manipulasi lingkungan dengan tidak mengucilkan pasien dan mengatai

pasien “gila”, dan komunitas terapeutik dengan mengikut sertakan

pasien dalam kegiatan terapeutik

Edukasi

Edukasi keluarga mengenai penyakit pasien

Edukasi keluarga agar belajar menerima kondisi pasien dan tidak mengucilkan

pasien

Edukasi minum obat teratur dan kontrol teratur bila sudah lepas rawat

FOLLOW UP

Follow up 26/8/2015


S: pasien merasa putus asa dan malu, serta merasa sulit tidur

O: Roman muka : sedih Persepsi : halusinasi (+)

Kontak/rapport: (+)/adekuat Pikiran : autistik, waham (-)

Kesadaran : compos mentis Emosi : stabil, afek datar

Orientasi : cukup

A: gangguan afektif bipolar,episode kini depresif berat dengan gejala

psikotik

P: terapi lanjut

Follow up 27/8/2015

S: pasien merasa masih mendengar suara bisikan

O: Roman muka : biasa Persepsi : halusinasi (+)

Kontak/rapport: (+)/adekuat Pikiran : autistik, waham (-)

Kesadaran : compos mentis Emosi : stabil, afek datar

Orientasi : cukup TL/bicara : hipoaktivitas

A: gangguan afektif bipolar,episode kini depresif berat dengan gejala

psikotik

P: terapi lanjut


Documents

AutoRecovery Save of Status Bangsal Specimen 2