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Endodoncia • Volumen 32 • Número 4 • Octubre-Diciembre 2014Caso Clínico

Autotrasplante de tercer molar por un primer molarcon periodontitis apical refractaria al tratamientoendodónticoNorberto Juárez Broon1, Cuauhtémoc Bello Hernández2

1Especialista en Endodoncia, Alumno de Doctorado en Investigación clínica del CUCS-Universidad de Guadalajara y Jefe del Servicio de Odontoestomatologia del Hospital Militar Regional de Guadalajara, Jalisco.México. 2Especialista en Cirugía Maxilofacial, adscrito al servicio de Odontoestomatología del Hospital MilitarRegional de Guadalajara, Jalisco. México.

Correspondencia: Norberto Juárez Broon, Servicio de Odontoestomatología y Laboratorio Dental del Hospital Militar Regional y Unidad de Especialidades Médicas, de Guadalajara, Jalisco. Calzada del Ejercito num.100, Col. Gral Real. CP. 44450. Guadalajara, Jal. e-mail: endobr1@hotmail.com

RESUMENPropósito: El presente caso describe el autotrasplante de tercer molar inferior en lugar de un primer molar inferior con diagnóstico de periodontitisapical persistente. Resumen: Paciente mujer de 20 años de edad que presenta un primer molar inferior en el que se había realizado tratamiento de conductos y quepresentaba periodontitis apical persistente, se consideró inviable el retratamiento de conductos y se realizó el autotrasplante del tercer molar inferiorderecho al espacio alveolar dejado por el primero. Se evaluó clínica y radiográficamente por 2 años, en donde se observó obliteración de la cavidadpulpar, anquilosis alveolodentaria, ausencia de reabsorción radicular, condiciones funcionales, integración de tejidos blandos y ausencia de enfermedadperiodontal.Conclusión: El autotrasplante es una alternativa predecible para sustituir dientes con periodontitis apical persistente en pacientes jóvenes.

PALABRAS CLAVEAutotrasplante; Periodontitis apical; Ápice inmaduro.

ABSTRACTPurpose: This case report describes the autologous mandibular third molar instead of a lower first molar diagnosed with persistent apical periodontitis. Summary: Female patient, 20 years of age having a first lower molar with persistent apical periodontitis refractory endodontic treatment. Retreatment wasconsidered nonviable autologous conduit and right lower third molar alveolar space left by the first was made. We evaluated clinical and radiographically for 2years , where obliteration of the pulp cavity , alveolar- dental ankylosis , no root resorption , functional conditions , soft tissue integration and no periodontaldisease was observed.Conclusion: Autologous transplantation is a decibel option to replace teeth with persistent apical periodontitis in young patients.

KEY WORDSAutologous; Apical periodontitis; Immature apex.

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Norberto Juárez Broon, Cuauhtémoc Bello Hernández

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INTRODUCCIÓN

El autotrasplante es la reposición de un diente en el lugar

donde se realizó la extracción de otro diente por caries, enfer-

medad periodontal, trauma, erupción atípica congénita, fracaso

del tratamiento endodóntico, fractura, y donde se creó un lecho

quirúrgico receptor(1).

El autotrasplante es una técnica que en pacientes jóvenes pre-

senta un porcentaje de éxito del 82-90%(1) y 94% en dientes con

raíz inmadura y del 84% en casos de dientes completamente for-

mados(2).

Todos los dientes pueden ser trasplantados en determinados

estadios de su desarrollo radicular, sin embargo, es el tercer molar

el órgano que se emplea en mayor medida para esta situación

clínica, especialmente dientes que poseen lesiones cariosas exten-

sas, fracturas de primero o segundo molares, en los cuales es

inviable un tratamiento operatorio y/o protésico convencional(1,3).

El autotrasplante en pacientes jóvenes es una alternativa via-

ble, devuelve al paciente la funcionalidad y es un procedimiento

de gran impacto social; en dos pacientes de 12 y 18 años se rea-

lizó autotrasplante de tercer molar inferior en sustitución de un

primer molar, con resultados satisfactorios a los 8 y 24 meses

de control clínico y radiográfico(4,5). El autotrasplante debe estar

indicado y seleccionado, los terceros molares trasplantados pue-

den fijarse con sutura no absorbible por 1-2 semanas.

De lo precedente, el autotrasplante es un tratamiento que ha

ganado más popularidad, sin embargo, quedan algunos puntos

por dilucidar respecto a la obtención del éxito en este tipo de tra-

tamientos, tales como la formación radicular completa, la revas-

cularización de la pulpa y ligamento periodontal, el evitar situa-

ciones como permanencia del ápice abierto con infección, cal-

cificación radicular y anquilosis. Esta última situación se consi-

dera como éxito si se toma en cuenta que lo más importante es

el mantenimiento del diente en condiciones clínicas favorables

y de funcionalidad masticatoria.

El propósito del presente caso es considerar el trasplante

como alternativa en el reemplazo de dientes tratados endo-

dóncicamente que presentan periodontitis apical persistente,

siempre que el paciente tenga condiciones favorables para rea-

lizar el procedimiento. Se discuten, también, aspectos de éxito,

fracaso, funcionalidad y estética con el reemplazo de los ter-

ceros molares.

CASO CLÍNICO

Se atendió en el servicio de Odontoestomatología del Hos-

pital Militar Regional de Guadalajara, Jalisco, una paciente

mujer de 20 años de edad, en adecuadas condiciones genera-

les de salud. El motivo de la consulta fue rehabilitación pro-

tésica (dos años después de haber realizado el tratamiento

endodóntico) y dolor moderado a la masticación. A la explo-

ración clínica se observó un primer molar inferior derecho con

restauración temporal desajustada, caries recidivante y des-

trucción de la corona clínica en más de dos tercios en la super-

ficie lingual. Radiográficamente se observó tratamiento de

conductos radiculares aparentemente corto, a 3 mm del ápice

radiográfico en la raíz mesial y zona radiolúcida difusa; en la

raíz distal la obturación se apreciaba a buen nivel, ligero ensan-

chamiento del ligamento periodontal; el resto del trabecula-

do óseo no presentaba alteraciones patológicas (Figs. 1A y B).

Se diagnosticó periodontitis apical persistente tras el trata-

miento de conductos. El plan de tratamiento fue autotrasplante

del tercer molar inferior derecho al espacio alveolar del pri-

mer molar inferior derecho.

Previa anestesia regional, con xilocaína al 2% con epinefri-

na (Zeyco, México), asepsia-antisepsia y con el instrumental

esterilizado, se realizó en un primer tiempo la extracción vía

alveolar del primer molar inferior derecho (46), sin complica-

ciones utilizando elevadores rectos. Se preparó la zona recep-

tora eliminando el tejido granulomatoso con cucharilla de

lucas y se efectuó osteotomía en el septum interradicular con

pieza de alta velocidad y fresa quirúrgica (Zekrya-Mexico) con

abundante irrigación y considerando el tamaño del diente a

trasplantar.

Con hoja de bisturí número 15 (dentilab-Mexico) se realizó

incisión intrasulcular y liberatriz mesial, se levantó un colgajo

de espesor total hasta descubrir la corona clínica del tercer molar

inferior derecho (48). Con elevador recto y fórceps número 222

se extrajo el tercer molar sin manipular la raíz, e inmediata-

mente se implantó en la zona receptora (Fig. 2A). Se suturó con

puntos aislados (ethicon – México), se verificó la estabilidad del

diente trasplantado y que permaneciera fuera de oclusión. Se

obtuvo radiografía para verificar la posición adecuada en el espa-

cio alveolar (Fig. 2B). Se le indicó a la paciente no manipular el

diente trasplantado con la lengua o con los dedos. Se recetó

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amoxicilina 500 mg cada 8 horas por 7 días y ketorolaco 10

mg cada 8 horas por 3 días. Se citó a los ocho días para la reti-

rada de los puntos de sutura. La paciente estaba asintomática

y con inflamación leve, mínima movilidad y ausencia de com-

plicaciones postquirúrgicas.

A los 30 días se observó clínicamente el diente fuera de oclu-

sión, ausencia de inflamación gingival, encía en fase de cicatri-

zación, mínima movilidad dentaria y armonía con los tejidos blan-

dos. Radiográficamente se observó el diente en infraoclusión,

cámara pulpar y conductos radiculares amplios, ápices abier-

tos, tablas óseas alveolares en fase de reparación y ausencia de

patología dental y ósea (Figs. 3A y B).

A los 6 meses el control clínico mostró que el diente trasplan-

tado alcanzó el plano oclusal, ausencia de inflamación gingival y

movilidad, integración de los tejidos blandos, encía sana y con ade-

cuadas relaciones adyacentes. Radiográficamente se observó cáma-

ra pulpar y conductos en fase de calcificación distrófica, ápices

abiertos, ausencia de zona radiolúcida en periápice, continuidad

del ligamento periodontal en algunas áreas, integración de tablas

óseas con espacios alveolares en fase de reparación y ausencia

de patología dental y ósea (Figs. 4A y B).

A los 2 años se observó integración de tejidos blandos, encía

sana, ausencia de infamación gingival, enfermedad periodontal

y sin movilidad. Radiográficamente se observó obliteración de

Figura 1. A) Tercer molar inferior no erupcionado, se observan ápices abiertos. B) Primer molar inferior con tratamiento de conductos corot, presencia de zona radiolúcidaen raíz mesial.

Figura 2. A) Tercer molar trasplantado. B) Tercer molar en el alveolo receptor.

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cámara pulpar y conductos radiculares, formación radicular com-

pleta, pérdida de continuidad del ligamento periodontal por zonas

de anquilosis, ápices cerrados, reparación ósea y presencia de

lámina dura (Figs. 5A y B).

DISCUSIÓN

El autotrasplante de molares ha llamado la atención e incre-

mentado en los clínicos su realización en los años recientes, esto

debido al acúmulo de experiencia y desarrollo de los procedi-

mientos quirúrgicos y técnicas endodónticas. Reporta un buen

rango de éxito cuando los dientes donantes tienen ápices abier-

tos(4-8), así como en el presente caso que se trató de un tercer

molar inferior derecho con carateristicas clínicas ideales para lle-

var a cabo dicho procedimiento.

El éxito del autotrasplante estriba en la funcionalidad y recu-

peración de un diente que habría sido perdido, la reparación de

la pulpa dental, ligamento periodontal, estructuras de soporte

óseo y ausencia de patología(9-11). El éxito hallado radica en diver-

sos factores, entre ellos, que se realice con una depurada técni-

ca quirúrgica, en condiciones asépticas de la zona receptora, posi-

ción que ocupa el diente en el proceso alveolar y el grado de desa-

rrollo radicular(12).

Figura 4. A) Control a los 6 meses. ausencia de gingivitis y enfermedad periodontal. B) Reparación ósea del alveolo, mínima calcificación con distrofia en conducto distal.

Figura 3. A) Trasplante a los 30 días, ausencia de inflamación. B) Posición en el alveolo del diente trasplantado.

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El mayor éxito del autotrasplante se presenta cuando la raíz está

a la mitad o a tres cuartos de su formación (entre 7 y 9 mm de lon-

gitud con el foramen apical), de acuerdo con la clasificación de Moo-

rrees(13), resultando en un éxito del 89,5%(9), como se observó en este

caso de desarrollo radicular. En otro caso de autotrasplante del

tercer molar inferior con foramen abierto, se observó formación radi-

cular completa e irregular a los 24 meses(5). Existen otros criterios

utilizados para señalar el éxito de un autotrasplante, como la pre-

sencia de tejido duro y blando adyacente al diente, relación corona

raíz < 1 de formación de más del 70% de longitud(6,14). En el pre-

sente caso se observó el cierre apical y mínima formación radicular;

sin embargo, existió obliteración del sistema de conductos radicu-

lares, cierre apical y anquilosis, por lo tanto, y considerando estos

factores, se considera exitoso el autotrasplante.

El trasplante autógeno es un procedimiento indicado en casos

en los que la restauración es imposible(15). Se considera una téc-

nica viable, empleada como alternativa en rehabilitación y está

indicado en casos que es imposible la rehabilitación del diente

que se pretende reemplazar(4,5).

El trasplante está indicado en caries amplias y en fracturas

radiculares(15). Sin embargo, en casos de fractura radicular se

puede reimplantar el diente después de sellarlo con una resina

adhesiva y se puede considerar como alternativa a la extracción.

Aunque este método tiene el potencial para conservar los dien-

tes fracturados verticalmente, a largo plazo de seguimiento es

necesario evaluar la fiabilidad de esta técnica(16).

En el presente caso clínico, a los dos años de control radiográ-

fico se observó obliteración de pulpa dental, anquilosis, mínimas

áreas de reabsorción apical inactivas y ausencia de patología ósea

y dental. Sin embargo, es posible considerar que la pre-aplicación

de fuerzas ortodóncicas se pudieron haber utilizado como opción

al trasplante(17). Se considera que la pre-aplicación de fuerzas orto-

dóncicas al diente donador incrementa el espacio del ligamento

periodontal y facilita la extracción, la cual resulta en un procedi-

miento quirúrgico atraumático(17), también previene la anquilosis y

reabsorción, estimula la proliferación de células del ligamento perio-

dontal(18) y mejora la adaptación del diente donador trasplantado,

por tanto, la pre-aplicación de fuerzas ortodónticas pueden ser uti-

lizadas como opción al autotrasplante(17).

Se ha observado, en dientes de rata, que la obliteración del

tejido pulpar ocurre inicialmente por aposición de dentina

reparativa, seguida de la aposición de osteodentina y tejido

“cementario-like”. Los “odontoblastos-like” y la formación

de dentina reparativa se observaron en ratas más allá de las 4

semanas, sin embargo, no está claro cómo es que la forma-

ción de dentina reparativa puede persistir, en adición a la oste-

odentina que fue activamente formada más allá de 4 semanas

de la reimplantación dental(19), situación clínica observada

en virtud de que a los 6 meses de control clínico se aprecia cal-

cificación de la pared distal de la cámara y conducto distal y a

los 2 años, una total obliteración del sistema de conductos

radiculares.

Figura 5. A) Control a los 2 años postrasplante, se observa encía y tejidos circundantes sanos. B) Obliteración de la pulpa, anquilosis y reparación del alveolo receptor com-pleta.

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Las células del ligamento periodontal tienen el potencial

de regeneración del tejido periodontal en alveolos artificiales.

El autotrasplante combinado con células del ligamento perio-

dontal autólogo puede ser una excelente alternativa de mane-

jo para dientes avulsionados, permite extender el período de

tiempo fuera de boca(20). El tejido pulpar de un diente com-

pletamente formado no puede regenerarse, debido a que al

realizarse la extracción y trasplante simultáneo se le debe rea-

lizar tratamiento endodóntico de 1 a 2 semanas posteriores(15);

sin embargo, en este caso no se realizó tratamiento endo-

dóntico en virtud de que el tercer molar aun presentaba ápi-

ces inmaduros, ocurriendo obliteración pulpar y anquilosis a

los dos años.

El autotrasplante está indicado en problemas alveolares y

fracaso del tratamiento endodóntico(15), como se indicó en el

presente caso, debido a que la paciente presentó un diagnósti-

co de periodontitis apical persistente tras el tratamiento endo-

dóntico y al considerar que con el retratamiento de conductos,

con o sin cirugía apical, y rehabilitación protésica tendría un

pronóstico menos predecible, se decidió realizar el autotras-

plante del tercer molar al espacio alveolar del primer molar infe-

rior derecho.

CONCLUSIÓN

El autotrasplante es un procedimiento quirúrgico que se puede

realizar en pacientes jóvenes con desarrollo radicular incomple-

to, está indicado en dientes de pacientes que han sido destrui-

dos por caries, fracturas o en dientes que presentan periodonti-

tis apical persistente tras el tratamiento endodóntico.

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