Avaliação e atendimento inicial

Aula 1Avaliação e Atendimento

Inicial

Julliana Negreiros, Tábita Nunes e Thais Paiva07/11/2013

UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS

Liga Universitária Tocantinensede Trauma e Emergência

LUTTE

Aula 1Avaliação e Atendimento

Inicial

Julliana Negreiros, Tábita Nunes e Thais Paiva07/11/2013

Avaliação e Atendimento Inicial

Introdução

• O tratamento de uma vítima de trauma deve ser rápido e sistematizado de forma que possa ser facilmente revisto.

• A avaliação inicial inclui:

– Preparação;

– Triagem;

– Exame primário (ABCDE’s) e Reanimação medidas auxiliares;

– Exame secundário (dos pés à cabeça) e história medidas

auxiliares;

– Reavaliação e monitoração contínuas;

– Cuidados definitivos.


Preparação

• Ocorre em dois cenários clínicos diferentes:

– Pré hospitalar:

• Todos os eventos devem ser coordenados em conjunto com os médicos do hospital que irá receber o doente.

– Intra hospitalar:

• Devem ser feitos os preparativos necessários para facilitar uma rápida reanimação do doente traumatizado.


Preparação

• Pré hospitalar:

– O hospital deve ser notificado antes do doente ser removido pela equipe de resgate;

– Deve ser dada ênfase:

• Segurança de cena;

• Manutenção das vias aéreas;

• Controle dos sangramentos externos e choque;

• Imobilização do doente;

• Transporte imediato ao hospital;

• Obtenção e documentação de informações necessárias à triagem.


Preparação

• Intra hospitalar:

– Área de reanimação adequada:

• Equipamento para abordagem das vias aéreas;

• Soluções de cristalóides disponíveis;

• Equipamentos adequados de monitoração.


Triagem

• Definição:– Classificação do doentes de acordo com o tipo de tratamento

necessário e recursos disponíveis.

• Dois tipos de situações de triagem:– Vítimas múltiplas:

• Os doentes com risco de vida iminente e com traumatismos multissistêmicos terão preferência.

– Situações de desastres:

• Doentes com maior possibilidade sobrevida são atendidos primariamente.


Exame Primário

• Este processo constitui o ABCDE dos cuidados do doente traumatizado;

– A vias aéreas com proteção da coluna cervical;

– B respiração e ventilação;

– C circulação com controle da hemorragia;

– D déficit neurológico;

– E exposição e controle do ambiente.

• As condições que implicam em risco de vida devem ser identificadas e instituído o seu tratamento.


Exame Primário - A

• Manutenção das vias aéreas com proteção da coluna cervical:– Identificar sinais de obstrução;

– Manobras para estabelecer permeabilidade:

• Chin lift (levantamento do queixo);

• Jaw thrust (anteriorização da mandíbula).

– Vias aéreas definitivas:

• GCS ≤8;

• Respostas motoras descoordenadas.

– Considere a existência de fratura de coluna cervical em todo politraumatizado;

– Reavaliação constante da permeabilidade das vias aéreas.


Exame Primário - B

• Respiração e ventilação:

– O tórax deve ser exposto para avaliação;

– Palpação, ausculta e percussão pulmonar minuciosa;

– Lesões que podem prejudicar a ventilação de imediato:

• Pneumotórax hipertensivo ou aberto;

• Contusão pulmonar com fraturas de costela;

• Hemotórax maciço;


Exame Primário - C

• Circulação com controle da hemorragia:– Volume sanguíneo e débito cardíaco:

• Hipotensão = hipovolemia (até que se prove o contrário);

• Elementos importantes a serem avaliados:– Nível de consciência (alterações);

– Cor da pele (coloração acinzentada da face e pele esbranquiçada nas extremidades);

– Pulso (de preferência central e de fácil acesso, bilateralmente) :

» Deve ser analisado qualidade, frequência e regularidade;

» Pulsos cheios, lentos e regulares normovolemia;

» Pulso rápido e filiforme hipovolemia;

» Irregular alerta de disfunção cardíaca;

» Ausência de pulsos centrais ações imediatas de reanimação.


Exame Primário - C

• Circulação com controle da hemorragia:

– Sangramento:

• Hemorragias externas identificadas e controladas;

• Perda sanguínea externa prensa manual direta;

• Não se usa torniquetes;

• Causas mais comuns de perdas ocultas de sangue:

– Hemorragias intratorácicas e intrabdominais;

– Hemorragias em partes moles ao redor de fraturas graves em ossos longos;

– Hemorragias no espaço retroperitoneal (fratura pélvica);

– Hemorragias de ferimentos penetrantes do tronco.


Exame Primário - D

• Déficit neurológico:

– Avaliação neurológica rápida:

• Estabelecer nível de consciência GCS;

• Exame da pupila e reação;

– Diminuição do nível de consciência hipoperfusão

cerebral ou trauma direto;

– Hipoglicemia, álcool e drogas podem, também, alterar o nível de consciência;

– Qualquer rebaixamento deve ser considerado devido ao trauma até prova ao contrário.


Exame Primário - E

• Exposição e controle do ambiente:

– Deve ser totalmente despido;

– Depois da avaliação o doente deve ser protegido com cobertores aquecidos;

– Fluidos intravenosos devem ser aquecidos antes da administração.


Reanimação

• Medidas agressivas são essenciais para maximizar a sobrevivência do doente:

– Vias aéreas:

• Manobras de desobstrução;

• Doentes conscientes cânula nasofaríngea;

• Doente inconsciente e sem reflexo de deglutição

cânula orofaríngea;


Reanimação


– Respiração, ventilação e oxigenação:

• Controle definitivo vias áreas comprometidas, que têm problemas de ventilação e doentes inconscientes ;

• Intubação endotraqueal;

• Contraindicação à intubação endotraqueal Via aérea cirúrgica;

• Todo doente deve receber oxigenioterapia suplementar (máscara ou intubação) oxímetro de pulso;

• Cuidado !!!!– Pneumotórax hipertensivo descompressão.


Reanimação


– Circulação:

• Controle do sangramento;

• Dois cateteres venosos de grosso calibre veias periféricas nos MMSS;

• Amostra de sangue para exames complementares;

• Reposição volêmica:– Administração IV de soluções salinas balanceadas RL;

– 2 a 3 litros de solução;

– Caso não haja resposta transfusão sanguínea.


Medidas Auxiliares

• Monitoração cardíaca:

– Necessária a todos os politraumatizados;

– Arritmias trauma cardíaco contuso ou hipotermia;

– AESP tamponamento, pneumotórax hipertensivo ou hipovolemia

profunda;

– Bradicardia hipóxia ou hipoperfusão.

• Sondas urinárias e gástricas:

– Débito urinário volemia e perfusão renal do doente;

– Sonda urinaria não deve ser feita antes de exame retal e genitália;

– Sonda gástrica reduzir distensão gástrica e diminuir riscos de

aspiração.


Medidas Auxiliares

• Monitoração dos parâmetros fisiológicos:

– Avaliar a eficiência da reanimação;

– Avalia-se periodicamente:• Frequência de pulso;

• Pressão arterial;

• Pressão de pulso;

• Frequência respiratória;

• Gasometria arterial;

• Temperatura corpórea;

• Débito urinário.


Exame Secundário

• Deve ser feito após o exame primário e reanimação, demonstrando tendência à normalização de suas funções vitais;

• Exame da cabeça aos pés;

• Inclui:

– História clinica;

– Exame físico completo;

– Reavaliação de sinais vitais.


Exame Secundário

• História clínica:

– Mecanismos do trauma fechado, penetrante, por

queimadura ?? ;

– Código AMPLA TO:

• A alergia;

• M medicamentos de uso habitual;

• P passado médico, gestações;

• L líquidos e alimentos ingeridos recentemente;

• A ambiente e eventos relacionados;

• T tétano;

• O outros sintomas associados.


Exame Secundário

• Exame físico completo:

– Cabeça:

• Acuidade visual e tamanho pupilar;

• Hemorragias;

• Lesões penetrantes;

• Deslocamento de cristalino;

• Encarceramento ocular.

– Face:

• Traumatismos maxilofaciais.


Exame Secundário


– Pescoço e coluna cervical:

• Deve se imobilizado até que lesões tenham sido descartadas;

• Inspeção, palpação e ausculta;

• Artérias carótidas devem ser palpadas.

• Cuidado !!! - Pacientes com capacete.


Exame Secundário


– Tórax:

• Palpação de toda caixa torácica;

• Cuidado !!! Hematomas e contusões lesões ocultas;

• Sinais de dor, dispneia e hipóxia lesões torácicas;

• Ausculta do Murmúrio Vesicular:

– Parte anterossuperior pneumotórax;

– Parte posterior nas bases hemotórax.


Exame Secundário

• Exame físico completo:– Abdome:

• Inspeção, palpação e ausculta;

• Exames de imagem;

• LPD.

– Períneo, reto e vagina:• Períneo contusões, hematomas, lacerações e sangramento

uretral;

• Toque retal realizado antes da introdução da sonda;

– Presença de sangue;

– Avaliação da próstata;

– Avaliação de fraturas pélvicas.

• Toque vaginal.


Exame Secundário


– Sistema musculoesquelético:

• Contusões e deformidades;

• Pesquisa de dor e movimentos anormais.

– Sistema nervoso:

• Avaliação motora e sensorial das extremidades;

• Reavaliação do nível de consciência e reação pupilar;

• Monitoração frequente para avalizar queda de nível de consciência.


Reavaliação

• É importante a reavaliação constante e precisa do doente para se detectar possíveis alterações que possam levar ao agravamento do caso.


Na Emergência

• Dor - principal causa para buscar atendimento médico de emergência.

– Traumática ou atraumática.

• Febre

• Sangramento


• HDA

– Elemento mais importante para diagnóstico, associado ao ex. físico;

– Focada no problema atual, apenas informações adicionais relevantes;

• LICIDEF

• AP e AF

Na Emergência


• Como começou?• O que você estava fazendo quando

começou?• Como é o sintoma?• Qual a intensidade?• Onde é? – Sempre foi nesse local? – Irradia?• Fatores de melhora ou piora?• Já teve antes?• Tem algum familiar com esses sintomas?• O que você acha que causou isso?

Na Emergência


Na Emergência


Sinais de Alerta!

Na Emergência


Sinais Vitais!

Na Emergência


• Princípios Gerais:– Dê preferência aos casos que ameaçam a vida;– ABCDE;– Controle da dor, assim que possível;– Sempre esperar o inesperado;– Muitas vezes o tratamento inicial precede o diagnóstico

definitivo – sempre buscar o diagnóstico;– Previna deterioração do paciente com sua estabilização;– Considerar diagnósticos diferenciais e a possibilidade de

erro laboratorial;– Idosos podem ter apresentações incomuns para doenças

comuns;– Polifarmácia e interações medicamentosas;– Reavaliação contínua.

Na Emergência


Referências Bibliográficas

• MAHADEVAN, S. V.; GARMEL, G. M. An Introduction to Clinical Emergency Medicine. Cambridge University Press, 2005.

• ATLS 8º edição.


OBRIGADO

www.uft.edu.br/LUTTE

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