Avanços no Diagnóstico do Derrame Pleural Indeterminado

Avanços no Diagnóstico do Derrame Pleural Indeterminado

Avanços no Diagnóstico do Derrame Pleural Indeterminado

VIII CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA19 A 21 DE ABRIL DE 2007

HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SÃO PAULO

VIII CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA19 A 21 DE ABRIL DE 2007

HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SÃO PAULO

Evidentes avanços nas técnicas diagnósticas

10 a 20% dos DP sem diagnóstico etiológico

DERRAME PLEURAL INDETERMINADO

Evidentes avanços nas técnicas diagnósticas

10 a 20% dos DP sem diagnóstico etiológico

DERRAME PLEURAL INDETERMINADO

Derrame Pleural IndeterminadoDerrame Pleural Indeterminado

Evolução Resolução Espontânea Seguimento

Persistente e Recidivante

Evolução Resolução Espontânea Seguimento

Persistente e Recidivante

História Clínica

Imagem

Laboratório

História Clínica

Imagem

Laboratório

Revisão Revisão

Diferenciar Transudato x Exsudato (critérios de Light)

Esxudato

- Proteína do Líquido Pleural / Soro > 0,5

- DHL Líquido Pleural / Soro > 0,6

- DHL > 2/3 do valor superior de referência do método

Diferenciar Transudato x Exsudato (critérios de Light)

Esxudato

- Proteína do Líquido Pleural / Soro > 0,5

- DHL Líquido Pleural / Soro > 0,6

- DHL > 2/3 do valor superior de referência do método

Investigação - 1o EtapaInvestigação - 1o Etapa


sensível para identificar Exsudatos - 25% dos Transudatos

interpretados erroneamente como Exsudatos (diuréticos)

sensível para identificar Exsudatos - 25% dos Transudatos

interpretados erroneamente como Exsudatos (diuréticos)

Clin Chest Med 2006Clin Chest Med 2006

Gradiente de Proteína

- Diferença Sérica - Pleural > 3,1 = Transudato

Gradiente de Proteína

- Diferença Sérica - Pleural > 3,1 = Transudato

Derrame Pleural, 2004; Curr Opin Pulm Med 2004Derrame Pleural, 2004; Curr Opin Pulm Med 2004

Gradiente de Albumina

- Diferença Sérica - Pleural > 1,2 g/dL = Transudato

Gradiente de Albumina

- Diferença Sérica - Pleural > 1,2 g/dL = Transudato

Investigação - 1o EtapaInvestigação - 1o Etapa


Não devem ser usadas isoladamente

- Em 13% pode confundir Exsudato com Transudato

Não devem ser usadas isoladamente

- Em 13% pode confundir Exsudato com Transudato

Cronograma de InvestigaçãoCronograma de Investigação


Rever:

História Clínica

Exames Laboratoriais

Imagem

Rever:

História Clínica

Exames Laboratoriais

Imagem

Solicitar Novos Exames:

Laboratoriais

Imagem

Solicitar Novos Exames:

Laboratoriais

Imagem

Insuf. Cardíaca Congestiva

Insuficiência Hepática

Síndrome Nefrótica

Insuf. Cardíaca Congestiva

Insuficiência Hepática

Síndrome Nefrótica

Causas Mais ComunsCausas Mais Comuns

TRANSUDATOSTRANSUDATOS


Causas Menos ComunsCausas Menos Comuns

Urinotórax

Mixedema

Fístula Liquórica

Urinotórax

Mixedema

Fístula Liquórica

Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva

Critérios de Light

Diferença de Proteína Sérica – Pleural > 3,1 = Transudato

Critérios de Light

Diferença de Proteína Sérica – Pleural > 3,1 = Transudato

Derrame Pleural, 2004; Curr Opin Pulm Med 2004Derrame Pleural, 2004; Curr Opin Pulm Med 2004

História clínica = fundamental

- Dispnéia de decúbito + edema ou anasarca

- Derrame pleural uni ou bilateral LIVRE

- Certeza de ICC = Toracocentese desnecessária

História clínica = fundamental

- Dispnéia de decúbito + edema ou anasarca

- Derrame pleural uni ou bilateral LIVRE

- Certeza de ICC = Toracocentese desnecessária

Pro brain natriuretic peptide

- Pro BNP > 1.500 pg/mL = Transudato

Pro brain natriuretic peptide

- Pro BNP > 1.500 pg/mL = Transudato

DPI - TransudatosDPI - Transudatos

Hidrotórax HepáticoHidrotórax Hepático

Fácil diagnóstico quando ascite concomitante

- Raros casos sem ascite = fenestração do diafragma

- Graus variados de insuficiência hepática

- Maioria dos derrames do lado direito com proteína

Fácil diagnóstico quando ascite concomitante

- Raros casos sem ascite = fenestração do diafragma

- Graus variados de insuficiência hepática

- Maioria dos derrames do lado direito com proteína


Respiration 2003;70:423; Clin Chest Med 2006Respiration 2003;70:423; Clin Chest Med 2006

Síndrome NefróticaSíndrome Nefrótica

20% são derrames pleurais bilaterais

Proteinúria e hipoproteinemia

Cuidado = Elevada incidência de Embolia Pulmonar

20% são derrames pleurais bilaterais

Proteinúria e hipoproteinemia

Cuidado = Elevada incidência de Embolia Pulmonar

UrinotóraxUrinotórax

Derrame de urina via retroperitônio

- Odor de Urina; Creatinina Pleural > Sérica

- Valores baixos pH (únicos Transudatos com pH)

Derrame de urina via retroperitônio

- Odor de Urina; Creatinina Pleural > Sérica

- Valores baixos pH (únicos Transudatos com pH)


Clin Chest Med 2006Clin Chest Med 2006

Fístula LiquóricaFístula Liquórica

Shunt ventrículopleural, pós trauma, pós cirurgia

Valores muito baixos de proteína

Proteína beta 2 transferrina – Presente somente no líquor

Shunt ventrículopleural, pós trauma, pós cirurgia

Valores muito baixos de proteína

Proteína beta 2 transferrina – Presente somente no líquor

Masculino, 66 anos, carcinoma de cólon

Edema pulmonar e insuficiência renal aguda

Hemodiálise com estabilização do quadro hemodinâmico

Masculino, 66 anos, carcinoma de cólon

Edema pulmonar e insuficiência renal aguda

Hemodiálise com estabilização do quadro hemodinâmico

USG: Hidronefrose bilateral

Pielografia retrógrada: obstrução ureteral bilateral Realizada Nefrostomia

Rx de Tórax: Derrame pleural esquerdo

Líquido pleural: citrino; proteína 0,7 g/dL; DHL 58 UI/L;

230 leucócitos/mL; pH 7,2; glicose 75 mg/dL

TC: Coleção perirenal e hidronefrose esquerda

Qual a causa mais provável para o Derrame Pleural e que exame confirmaria este diagnóstico ?


1. Embolia Pulmonar; angio CT

2. Insuficiência Cardíaca Congestiva; pro BNP pleural

3. Hidronefrose; proteinúria e hipoproteinemia

4. Urinotórax; relação Creatinina LP / S > 1

5. Hipervolemia pré hemodiálise; proteína sérica


















UrinotóraxUrinotórax

• DP causa renal: Sd. Nefrótica; pleurite da uremia; diálise peritonial; obstrução do trato urinário

• DP secundários a obstrução do trato urinário = urinotórax

• DP causa renal: Sd. Nefrótica; pleurite da uremia; diálise peritonial; obstrução do trato urinário

• DP secundários a obstrução do trato urinário = urinotórax

• Urinotórax: ca de bexiga e próstata; válvula de uretra posterior; cistos renais; nefrolitíase; cirurgia ou trauma ureteral

• Obstrução Líquido Perirenal DP ipsilateral

• Urinotórax: ca de bexiga e próstata; válvula de uretra posterior; cistos renais; nefrolitíase; cirurgia ou trauma ureteral

• Obstrução Líquido Perirenal DP ipsilateral

• Odor característico

• Creatinina Pleural / Sérica > 1 com pH baixo

• Tratamento da nefropatia resolve DP

• Odor característico

• Creatinina Pleural / Sérica > 1 com pH baixo

• Tratamento da nefropatia resolve DP

Neoplasia

Pneumonia (especialmente anaeróbio)

Tuberculose

Embolia Pulmonar

Infecção Fúngica

Pseudocisto de Pâncreas

Abscesso Intra-abdominal

Pós Revascularização de Miocárdio

Síndrome de Dressler

Doença Pericárdica

Neoplasia

Pneumonia (especialmente anaeróbio)

Tuberculose

Embolia Pulmonar

Infecção Fúngica

Pseudocisto de Pâncreas

Abscesso Intra-abdominal

Pós Revascularização de Miocárdio

Síndrome de Dressler

Doença Pericárdica

Síndrome de Meigs

Sd. da Hiperestimulação Ovariana

Pleurite Reumatóide

Lúpus Eritematoso Sistêmico

Pleurite por Drogas

Pleurite por Asbestos

Síndrome das Unhas Amarelas

Uremia

Pulmão Encarcerado

Quilotórax - Pseudoquilotórax

Síndrome de Meigs

Sd. da Hiperestimulação Ovariana

Pleurite Reumatóide

Lúpus Eritematoso Sistêmico

Pleurite por Drogas

Pleurite por Asbestos

Síndrome das Unhas Amarelas

Uremia

Pulmão Encarcerado

Quilotórax - Pseudoquilotórax


EXSUDATOSEXSUDATOS

Causa mais comum de derrame indeterminado

- Pacientes com antecedente de neoplasia

- Pulmão, mama, leucemia / linfoma

- Linfoma: Citologia oncótica e citometria de fluxo

- HIV (+), LP linfocítico e DHL = linfoma

- Exposição ao asbesto = Mesotelioma (Toracoscopia)

Causa mais comum de derrame indeterminado

- Pacientes com antecedente de neoplasia

- Pulmão, mama, leucemia / linfoma

- Linfoma: Citologia oncótica e citometria de fluxo

- HIV (+), LP linfocítico e DHL = linfoma

- Exposição ao asbesto = Mesotelioma (Toracoscopia)

DPI - ExsudatosDPI - Exsudatos

Não há urgência no diagnóstico:

- DPM indica metástase e doença não cirúrgica

- Indica que neoplasia responde mal a QT

- Não há evidências de que a pleurodese melhora a QV

Não há urgência no diagnóstico:

- DPM indica metástase e doença não cirúrgica

- Indica que neoplasia responde mal a QT

- Não há evidências de que a pleurodese melhora a QV Clin Chest Med 2006Clin Chest Med 2006

Derrame MalignoDerrame Maligno

Derrame Parapneumônico e EmpiemaDerrame Parapneumônico e Empiema Características clínicas sugerem etiologia

- Febre, escarro purulento e infiltrado pulmonar

- Infecção por anaeróbios = evolução arrastada

- Se LP neutrofílico e cultura para aeróbios negativa

solicitar cultura para anaeróbios e fungos

- Pensar em actinomicose e nocardiose

Características clínicas sugerem etiologia

- Febre, escarro purulento e infiltrado pulmonar

- Infecção por anaeróbios = evolução arrastada

- Se LP neutrofílico e cultura para aeróbios negativa

solicitar cultura para anaeróbios e fungos

- Pensar em actinomicose e nocardiose


TuberculoseTuberculose Causa + freqüente de TB extrapulmonar no Brasil ADA > 40 UI/L probabilidade de TB pleural IFN > 140 pg/mL = TB (exclui DP artrite reumatóide)

Causa + freqüente de TB extrapulmonar no Brasil ADA > 40 UI/L probabilidade de TB pleural IFN > 140 pg/mL = TB (exclui DP artrite reumatóide)

Chest 1996; 109:1508 Chest 1996; 109:1508

Masculino, 54 anos, alcoólatra crônico

Há 3 meses tosse e dor tipo pleurítica, febre, perda ponderal e sudorese noturna

Tratado como pneumonia há 3 meses sem melhora

Masculino, 54 anos, alcoólatra crônico

Há 3 meses tosse e dor tipo pleurítica, febre, perda ponderal e sudorese noturna

Tratado como pneumonia há 3 meses sem melhora

EF: Temperatura 38 oC; dentição em mau estado

MV e do frêmito na base direita

Ex: 11.500 leucócitos; Ht 30%; PPD e BK escarro (-)

Rx com DP e infiltrado na base direita

Bx pleural: pleurite crônica inespecífica; cultura do fragmento (-)

Broncofibroscopia sem lesões

LP: 1.200 leucócitos; 90% linfo; DHL 700UI/L; proteína 5,3g/dL; pH 7,54; amilase 40 UI/L; citologia oncótica (-);

bacterioscopia e cultura negativas

Diante desta história e achados, qual o diagnóstico?Diante desta história e achados, qual o diagnóstico?

1. Tuberculose

2. Actinomicose

3. DP por pancreatite crônica

4. Infecção por anaeróbios

5. Nocardiose

1. Tuberculose

2. Actinomicose



5. Nocardiose

Diante desta história e achados, qual o diagnóstico?Diante desta história e achados, qual o diagnóstico?

1. Tuberculose

2. Actinomicose



5. Nocardiose

1. Tuberculose

2. Actinomicose



5. Nocardiose

ActinomicoseActinomicose

• Infecção crônica supurativa (bactéria Actinomyces)

• Doença abdominal, cérvico-facial e / ou torácica

• Foco bucal + freqüente, com abscessos locais sem dor

• Sexo masculino mais comum, de 30 a 60 anos

• Infecção crônica supurativa (bactéria Actinomyces)

• Doença abdominal, cérvico-facial e / ou torácica

• Foco bucal + freqüente, com abscessos locais sem dor

• Sexo masculino mais comum, de 30 a 60 anos

• Manifestação crônica é comum (meses ou anos)

• Tosse crônica, dor pleurítica, febre com sudorese noturna

• Hemoptoicos, leucocitose discreta e VHS elevada

• Manifestação crônica é comum (meses ou anos)

• Tosse crônica, dor pleurítica, febre com sudorese noturna

• Hemoptoicos, leucocitose discreta e VHS elevada

• Infiltrado lobo inferior, eventual extensão parede e costelas

• Derrame pleural pequeno ou moderado em 40%

• LP purulento (neutrofílico) ou seroso (linfocítico)

• Tratamento com penicilina por 2 a 3 meses

• Infiltrado lobo inferior, eventual extensão parede e costelas

• Derrame pleural pequeno ou moderado em 40%

• LP purulento (neutrofílico) ou seroso (linfocítico)

• Tratamento com penicilina por 2 a 3 meses

Tromboembolismo PulmonarTromboembolismo Pulmonar

Causa de difícil diagnóstico

- Ocorre em ± 30% dos casos de TEP

- Maioria exsudato de pequeno volume

- angioTC de tórax = auxilia diagnóstico

(estudo vascular e de parênquima)

Causa de difícil diagnóstico

- Ocorre em ± 30% dos casos de TEP

- Maioria exsudato de pequeno volume

- angioTC de tórax = auxilia diagnóstico

(estudo vascular e de parênquima)


Sub-frênico, intra-hepático, esplênico ou pancreático

Febre e perda de peso: diagnóstico por imagem

LP estéril com predomínio neutrofílico

Sub-frênico, intra-hepático, esplênico ou pancreático

Febre e perda de peso: diagnóstico por imagem

LP estéril com predomínio neutrofílico

Abscesso intra-abdominalAbscesso intra-abdominal

Pseudocisto de pâncreas: evolução consumptiva

Amilase pleural > 1.000 U/L: tratamento cirúrgico

Pseudocisto de pâncreas: evolução consumptiva

Amilase pleural > 1.000 U/L: tratamento cirúrgicoPancreáticoPancreático

Blastomicose e coccidioidomicose: linfocítico

DP linfocítico crônico = cultura para fungos

Blastomicose e coccidioidomicose: linfocítico

DP linfocítico crônico = cultura para fungosFúngicoFúngico

CausaCausa CaracterísticasCaracterísticas


Paciente de 55 anos, sexo masculino, antecedente de alcoolismo

Instalação aguda de tosse, dificuldade para respirar e mal estar geral

Nega queixas abdominais

Paciente de 55 anos, sexo masculino, antecedente de alcoolismo

Instalação aguda de tosse, dificuldade para respirar e mal estar geral

Nega queixas abdominais

Amilase no Líquido Pleural: 3.400 UI/LAmilase no Líquido Pleural: 3.400 UI/L

Febre, pleuropericardite e infiltrado pulmonar Após trauma de pericárdio ou miocárdio LP hemorrágico (30%), neutrofílico ou mononuclear Sd. Dressler = após IAM

Febre, pleuropericardite e infiltrado pulmonar Após trauma de pericárdio ou miocárdio LP hemorrágico (30%), neutrofílico ou mononuclear Sd. Dressler = após IAM

Síndrome pós-injúria cardíacaSíndrome pós-injúria cardíaca

Presente em 25% dos pacientes operados Pode persistir por anos Predomínio linfocítico, com ADA < 40 UI/l

Presente em 25% dos pacientes operados Pode persistir por anos Predomínio linfocítico, com ADA < 40 UI/l

Pós cirurgia de revascularização miocárdicaPós cirurgia de revascularização miocárdica



Raramente derrame é a 1ª manifestação

Clássico: adulto masculino, nódulos subcutâneos

Glicose e pH reduzidos, DHL elevada

Raramente derrame é a 1ª manifestação

Clássico: adulto masculino, nódulos subcutâneos

Glicose e pH reduzidos, DHL elevadaPleurite reumatóidePleurite reumatóide

Neoplasia pélvica benigna + ascite + DP

Baixa celularidade, CA-125 elevado

Retirada cirúrgica do tumor resolve o derrame

Neoplasia pélvica benigna + ascite + DP

Baixa celularidade, CA-125 elevado

Retirada cirúrgica do tumor resolve o derrame

Síndrome de MeigsSíndrome de Meigs

Ovários com cistos, hemoconcentração e edema

Induzida pela HCG = dor abdominal, ascite e DP

Exsudato neutrofílico com DHL elevada

Ovários com cistos, hemoconcentração e edema

Induzida pela HCG = dor abdominal, ascite e DP

Exsudato neutrofílico com DHL elevada

Sd. hiper estimulação ovarianaSd. hiper estimulação ovariana



Unhas amarelas deformadas + linfedema + DP

Bilateral em 50%, varia de discreto a volumoso

Rapidamente recidivante e persistente

Líquido amarelo-claro, linfocítico e glicose normal

Unhas amarelas deformadas + linfedema + DP

Bilateral em 50%, varia de discreto a volumoso

Rapidamente recidivante e persistente

Líquido amarelo-claro, linfocítico e glicose normal

Síndrome das unhas amarelasSíndrome das unhas amarelas

Relacionado ao tempo e carga de exposição

Assintomáticos, com remissão espontânea

Predomínio de neutrófilos ou mononucleares

Relacionado ao tempo e carga de exposição

Assintomáticos, com remissão espontânea

Predomínio de neutrófilos ou mononucleares

Derrame pleural por asbestoDerrame pleural por asbesto



Masculino, 69 anos

Dor pleurítica há 3 semanas; febre intermitente

Dispnéia a pequenos esforços e fadiga geral

Há 3 meses cirurgia de revascularização do miocárdio

Masculino, 69 anos

Dor pleurítica há 3 semanas; febre intermitente

Dispnéia a pequenos esforços e fadiga geral

Há 3 meses cirurgia de revascularização do miocárdio

Ex Físico: Febril; eupneico; emagrecido

MV com EC bilaterais e atrito pleural esquerdo

Exames: 12.000 leucócitos sem desvio; VHS 62 mm/h

Rx tórax: DP pequeno volume bilateral

LPleural: aspecto serosanguíneo; proteína 3,8 g/dL;

DHL 220 UI/L; glicose 75 mg/dL

25.000 leucócitos; 50% N e 50% linfomono; pH 7,42

Ecocardio: Discreto derrame pericárdico

Qual a causa mais provável do Derrame Pleural ?Qual a causa mais provável do Derrame Pleural ?

1. Pericardite Constritiva

2. Pós cirurgia de revascularização do miocárdio

3. Microembolias de pulmão

4. Síndrome pós injúria cardíaca

5. Derrame parapneumônico






Qual a causa mais provável do Derrame Pleural ?Qual a causa mais provável do Derrame Pleural ?











Sd. Pós Injúria CardíacaSd. Pós Injúria Cardíaca

• Após agressões ao miocárdio ou pericárdio

- após cirurgia cardíaca; IAM (Sd. Dressler)

- trauma fechado; implantação de marcapasso

• Febre; sinais de inflamação pericárdio, pleura, pulmão

• Sintomas dias ou até semanas após o evento

• Após agressões ao miocárdio ou pericárdio

- após cirurgia cardíaca; IAM (Sd. Dressler)

- trauma fechado; implantação de marcapasso

• Febre; sinais de inflamação pericárdio, pleura, pulmão

• Sintomas dias ou até semanas após o evento

• Diferencial com ICC, atelectasia, pneumonia e TEP

• VHS com leucocitose moderada

• Derrame pleural esquerdo ou bilateral

• Exsudato aspecto serosanguíneo com leucócitos e pH normal

• Difícil diferencial com TEP e Infarto Pulmonar

• Ecocardio: Derrame pericárdico discreto

• Diferencial com ICC, atelectasia, pneumonia e TEP

• VHS com leucocitose moderada

• Derrame pleural esquerdo ou bilateral

• Exsudato aspecto serosanguíneo com leucócitos e pH normal

• Difícil diferencial com TEP e Infarto Pulmonar

• Ecocardio: Derrame pericárdico discreto

Métodos invasivos no DPIMétodos invasivos no DPI

Na suspeita de mesotelioma sem derrame pleural

Toracoscopia não disponível

Na suspeita de mesotelioma sem derrame pleural

Toracoscopia não disponível

Biópsia por toracotomiaBiópsia por toracotomia

Diagnóstico de lesões pulmonares e atelectasiasDiagnóstico de lesões pulmonares e atelectasiasBroncoscopiaBroncoscopia

Métodos menos invasivos sem resultados

Diagnóstico diferencial de adenocarcinoma e mesotelioma

Métodos menos invasivos sem resultados

Diagnóstico diferencial de adenocarcinoma e mesoteliomaToracoscopiaToracoscopia

Diagnóstico diferencial de tuberculose e neoplasias

Coleta de fragmentos de pleura para cultura (tuberculose)

Imunohistoquímica (diagnóstico diferencial das neoplasias)

Diagnóstico diferencial de tuberculose e neoplasias

Coleta de fragmentos de pleura para cultura (tuberculose)

Imunohistoquímica (diagnóstico diferencial das neoplasias)

Biópsia pleural Biópsia pleural



Biópsia PleuralBiópsia Pleural

Neoplasias: 7 a 30% chance diagnóstico no DP maligno

Mínimo de 4 fragmentos

• 3 em formol

• 1 em SF - cultura para BK

Na suspeita de neoplasia sem diagnóstico

• Quantas vezes repetir a biópsia?

• Biópsia dirigida por USG / Tomografia?

Neoplasias: 7 a 30% chance diagnóstico no DP maligno

Mínimo de 4 fragmentos

• 3 em formol

• 1 em SF - cultura para BK

Na suspeita de neoplasia sem diagnóstico

• Quantas vezes repetir a biópsia?

• Biópsia dirigida por USG / Tomografia?

Derrame Pleural 2004Derrame Pleural 2004

Biópsia PleuralBiópsia Pleural

Standard pleural biopsy versus CT-guided cutting needle

biopsy for dignosis of malignant disease in pleural effusions:

A randomised controlled trial.Lancet 2003; 361:1326-30

Standard pleural biopsy versus CT-guided cutting needle

biopsy for dignosis of malignant disease in pleural effusions:

A randomised controlled trial.Lancet 2003; 361:1326-30

Bx guiada por CT é mais eficaz que biópsia cega

Cavidade pode ser esvaziada parcialmente para facilitar

> 80% sensibilidade e 100% especificidade no mesotelioma

Bx guiada por CT é mais eficaz que biópsia cega

Cavidade pode ser esvaziada parcialmente para facilitar

> 80% sensibilidade e 100% especificidade no mesotelioma


Obrigado pela Atenção !Obrigado pela Atenção !

Evaldo Marchievmarchi @ uol.com.br

Evaldo Marchievmarchi @ uol.com.br

Documents

Avanços no Diagnóstico do Derrame Pleural Indeterminado