1

НАЦИОНАЛЕН ЦЕНТЪР ПО ОБЩЕСТВЕНО ЗДРАВЕ И АНАЛИЗИ ДИРЕКЦИЯ „ФУНКЦИОНИРАНЕ НА ЗДРАВНАТА СИСТЕМА”

СЕКТОР „ДЕТСКО ЗДРАВЕ”

КРАСИМИРА ПАНАЙОТОВА КОСТАДИНОВА-ТРИФОНОВА

ДЕИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИЯ В РАННО ДЕТСТВО

(ПРЕВЕНЦИЯ НА СОЦИАЛНАТА ДЕПРИВАЦИЯ)

АВТОРЕФЕРАТ

на дисертационен труд за присъждане на образователна и научна степен

„доктор” по научна специалност: „Хигиена”

Научен ръководител: доц. д-р Стефанка Шпангенберг, дм

Рецензенти: Проф. Ваня Матанова, д.пс.н.

Доц. д-р Антоанета Манолова, дм

София, 2014 г.

2

Дисертационният труд съдържа 287 страници, включващи 40 таблици, 30

фигури и 19 приложения с отделна номерация. Библиографията се състои от 422

литературни източника, от които 163 на кирилица и 259 на латиница.

Дисертационният труд е обсъден и предложен за защита на 27.11.2014 г. от

колегиум на дирекция „Функциониране на здравната система”.

Публичната защита на дисертационния труд ще се състои на 22.01.2015 г., в НЦОЗА, на

открито заседание на научното жури в състав:

1. Проф. д-р Ваня Лукова Матанова, д.пс.н.

2. Доц. д-р Антоанета Манолова Манолова, дм

3. Доц. Кирилка Симеонова Тагарева, дпс

4. Доц. д-р Валентин Ненов Пръвчев, дм

5. Доц. д-р Стефанка Пенева Шпангенберг, дм

Материалите по защитата са на разположение в секретариата на НС на НЦОЗА, гр.

София 1431, бул. „Акад. Ив. Гешов” 15 и са публикувани на интернет сайта на НЦОЗА.

3

Съдържание на дисертационния труд Въведение I глава 1. Деинституционализация в ранно детство (превенция на социалната депривация) - литературен обзор 1.1. Същност на явлението институционализация. Диференциална дефиниция. 1.2. Разпространение, причини и фактори за институционализацията в ранно детство 1.3. Последици от институционализацията на деца до 3-годишна възраст 1.3.1. Последици от институционализацията в контекста на социалната депривация 1.4. Деинституционализация в ранно детство (възможности за преодоляване на последиците от институционализацията) 1.5. Актуалност на проблема за деинституционализацията в ранно детство у нас - деинституционализация на децата от Домове за медико-социални грижи за деца (ДМСГД) II глава 2. Методология на проучването Цел, задачи, хипотези, методи Резултати и обсъждане (III - V глава) III глава 3. Последици от институционализацията в ранно детство в контекста на социалната депривация 3.1. Особености на психичното развитие в кърмаческа и ранна възраст при деца, отглеждани в депривационна среда. Типове депривирана личност 3.2. Физическо развитие и заболяемост на институционализирани деца в кърмаческа и ранна възраст 3.3. Равнище на социално развитие при деца до 3-годишна възраст в институционална среда 3.4. Особености на игровата дейност при деца, отглеждани в институционални условия 3.5. Особености на общуването с връстници при деца в ранна възраст, отглеждани в институционални условия 3.6. Фактори за депривационно развитие на институционализирани деца и причини за институционализация в ранно детство IV глава 4. Характеристика на институционалната среда (материална и социална) като фактор за депривационно развитие на децата 4.1. Оценка на персонала и трудовата дейност като фактор за качеството на грижа за децата от институции в периода на ранното детство 4.1.1. Професионален стрес и бърнаут при персонала като фактор за депривационно развитие на институционализирани деца под 3-годишна възраст 4.1.2. Оценка на трудовата дейност и натоварването на персонала като фактор за институционализиране на грижите за децата 4.2. Комплексна оценка на материалната среда в институции за деца под 3-годишна възраст V глава 5. Деинституционализация в ранно детство в контекста на превенция на социалната депривация 5.1. Преодоляване на нарушения в изграждането на афективно-личностни връзки с възрастен при кърмачета, отглеждани в институционална среда 5.2. Стимулиране на развитието на предметно-манипулативната дейност при деца на възраст от 6 до 12 месеца, отглеждани в институционални условия 5.3. Преодоляване на дефицита в общуването с връстници при деца от 1 до 3 години, отглеждани в институционални условия 5.4. Оптимизиране на развитието на институционализирани деца в ранна възраст чрез интеграция в детски заведения 5. 5. Модел за деинституционализация в ранно детство в контекста на превенция на социалната депривация Заключение Изводи, препоръки Приноси Библиография Приложения Списък на публикации по дисертационния труд Списък на участия в научни форуми по темата на дисертационния труд

4

ВЪВЕДЕНИЕ

Институцията, като форма на отглеждане на деца под 3-годишна възраст, без

родителска грижа, е практика с вековна традиция, която продължава и до днес. (Буянов, 1970,

O’Connor et all, 2000, Browne at all 2005, 2006) Причините за настаняване в институции в

икономически развитите държави най-често са насилие и неглижиране, а в държавите в преход

- изоставяне и увреждания. Констатирана е зависимост между ниските разходи за обществено

здравеопазване и социални услуги и високия брой институционализирани деца (Carter, 2005).

Явлението “институциализация”, както и други подобни, като хоспитализъм и

депривация, са обект на дългогодишен изследователски интерес, поради разнообразието,

тежестта и значимостта на психологическите последици. (Spitz, 1945, Bowlby, 1951, 1969, 1979;

Langmeier, Mateycek, 1963). Събрани са достатъчно доказателста за вредния ефект от

институционалната грижа за здравето и развитието на децата, като последиците са толкова по-

дълбоки и трайни, колкото по-рано е настъпила институционализацията (Rutter аt all, 2001,

2007, Beckett et all, 2007, Костадинова, 2008)

На базата на резултатите от тези проучвания и в контекста на защита правата на децата,

отчитане значимостта на ранното детско развитие и отрицателния икономически ефект на

институционализацията, през последните две десетилетия в редица европейски страни се

реализират практики по деинституционализация, с акцент първите три години от живота на

детето. Обзорни проучвания на тези практики налагат извода за необходимостта от създаване

на собствен модел за деинституционализация на децата от най-ранна възраст във всяка страна,

базиран на национални проучвания, поради спецификата на институциите и ситуацията в

конкретната страна, и поради установения факт, че неправилно протекъл процес на

деинституционализация и неадекватни мерки в тази насока, може да има отрицателен ефект

върху развитието и допълнително да навреди на децата. (Carter, 2005, Browne et al. 2006,

Тамбурлини, 2011, UNICEF, 2012, Eurochild, 2013).

Такова проучване е особено необходимо и актуално за нашата страна, поради челното

място, което заема по нарастване броят на институцинализирани деца под една година, високия

дял на институционализирани деца на възраст до 3 години и приетата национална стратегия за

деинституционализация, която предвижда настаняване в детски заведения резидентен тип като

крайна мярка, с точно прецизиране на показанията (ДАЗД, 2009, 2011, 2013, Национална

стратегия „Визия за деинституционализация на децата на РБългария», 2011)

Постигането на реална, съдържателна и устойчива деинституционализация на децата в

ранна възраст, съобразно специфичните условия у нас, изисква разработване на собствен

концептуален модел, базиран на научни изследвания от позициите на нов, комплексен и

цялостен подход, като съвременна тенденция в решаване проблемите на децата от затворени

заведения. Това налага и преодоляване на методологичния дефицит, чрез създаване на

5

специален инструментариум за диагностициране и оценка на явлението. Използваният в

настоящето проучване подход (дейностен, личностно-центриран), насочен към изследване на

потребностно-мотивационната сфера (базисните за съответния възрастов период потребности и

дейностите, в хода на които се удовлетворяват и формира личността), дава възможност, на

базата на характеристика на институционалната грижа, като форма на социална депривация, да

се направи съдържателна дефиниция на деинституционализацията, да се разработи модел за

реална деинситуционализация и превенция на други подобни явления, породени от недостиг на

родителска грижа (хоспитализация, отглеждане в рискова семейна среда, различни типове

резидентна грижа, приемна грижа, депривираща социална среда в детски заведения и др.).

II глава 2. Методология на проучването Цел, задачи, хипотези, методи Цел: Да се създаде съдържателен (теоретичен и емпиричен) модел на деинституционализацията в

ранно детство чрез проучване на същността и последиците от институционализацията на деца в

този възрастов период на базата на научно-изследователски подход в контекста на социалната

депривация.

Задачи: 1. Да се разработи модел за диагностика на последиците от социалната депривация в

институционална среда при деца в кърмаческа и ранна възраст

2. Да се проучат последиците от институционализацията за здравето и развитието на децата в

кърмаческа и ранна възраст

2.1. Да се установят характерни особености, сензитивни периоди и диагностични показатели за

развитието на децата в институционална среда;

2.2. Да се установят критерии и показатели за задръжка и отклонения в развитието в

институционални условия, характеризиращи ги като депривационни;

2.3. Да се констатират причини за институционализация на деца в периода на ранното детство,

обуславящи спецификата на последиците

2.4. Да се проучи състоянието (равнището и съдържателната характеристика) на водещите за

изследвания възрастов период дейности (с ключово значение за формиране и удовлетворяване

на базисните потребности) при деца, отглеждани в институционална среда – общуване с

възрастен и връстници, предметно-манипулативна дейност, игрова дейност

3. Да се установят фактори на материалната и социална среда за депривационно развитие при

деца в кърмаческа и ранна възраст, отглеждани в институции

4. Да се разработят мерки за преодоляване и превенция на последиците от

институционализацията на деца в кърмаческа и ранна възраст и отчете ефекта им

6

4.1. Да се експериментират възможности за преодоляване на нарушенията и оптимизиране на

развитието в проучените психични области и дейности (корегиращи, формиращи, стимулиращи

развитието занятия);

4.2. Да се установят фактори, благоприятстващи развитието в изследваните области и дейности;

4.3. Да се разработят интервенционни програми и отчете ефекта от внедряването им

5. Да се разработи модел за деинституционализация на децата в периода на ранното детство

Целта и задачите са реализирани чрез прилагане на нов изследователски подход (психо-

хигиенен, дейностно ориентиран и личностно центриран)

Хипотези: • Институционализацията в ранно детство е състояние на комплексно изоставане в развитието

на децата със специфични характеристики, свързано с хронична неудовлетвореност на базови

за възрастта потребности.

• Институционализацията е едновременно характеристика на развитието и средата като

депривационни.

• Деинституционализацията в ранно детство, със съдържателет аспект преодоляване и

превенция на последиците от социалната депривация, е процес на адекватно удовлетворяване

на базови за възрастта потребности на децата, създаване на оптимална среда и прилагане на

съответстващи мерки за това.

Материал и методи Обект на изследването са:

- 645 деца на възраст от 1 м. до 3 г. (309 на възраст от 1 м. до 12 м., 175 на възраст от 1 м. до 18

м. и 161 деца на възраст от 1 до 3 години) от физиологични отделения на десет ДМСГД в

страната, проследени в срезови и лонгитюдни проучвания и 115 деца от семейна среда

(контролни групи) на възраст 6 м.-3 г. Лонгитюдно са проследени 45 деца от ДМСГД (30 на

възраст 1м.-12м.; 10 на възраст 1-3 г. и 5 на възраст 2-3 г.)

В интервенционни програми и формиращи експерименти са включени 105 деца от ДМСГД (43

на възраст 1м.- 6 м.; 20 на възраст 7м.- 12 м.; 30 на възраст 1-3 г. и 12 на възраст 2-3 г.) и 50

деца от семейна среда (20 на възраст до 12 м. и 30 на възраст 1-3 г.)

- 265 лица от персонала от седем ДМСГД в страната – педагози, психолози, мед.сестри, лекари,

детегледачки и др.

Принципите за подбор на домовете, броя и разпределението на изследваните лица, са посочени

в съответните глави.

Теоретична постановка на методологията на проучването

Създаването на инструментариум за оценка на социалната депривация при

институционализирани деца се разглежда като важно средство за превенция и преодоляване на

7

последиците от нея, характеризиращи съдържанието на процеса на деинституционализацията

им (D. Stern, 1997). За целта е необходимо да бъдат дефинирани диагностични критерии,

показатели и процедура за диагностика на явлението. Това е реализирано на базата на

теоретичен анализ и емпирични доказателства.

Лангмайер и Матейчек (1984) отбелязват, че депривацията включва “невротични,

психопатични, дори психотични признаци и соматични особености”, поради което

изследването на явлението и развитието на деца, отглеждани в депривационни условия, трябва

да се извършва с комплексна процедура, представляваща “конвергенция на характерни

резултати от анамнезата, медицински и психологически изследвания”. Според авторите е

необходимо методът да се състои от соматично изследване, за изключване на друга възможна

етиология на установените психични нарушения и неврологично изследване, за разграничаване

на депривационните последствия от нарушенията с органичен произход, както и психологично

изследване, за разкриване на съдържателната специфика на депривацията. Количествената

оценка на развитието (чрез коефициент) не е достатъчно надеждна и информативна за

особеностите на развитието в депривационна среда, каквато е институционалната. Д. Б.

Эльконин (1989) отбелязва, че тестовете с количествена оценка улавят момента, а не хода,

процеса и предлага, като „по – съвременна и полезна за контрол на психичното развитие и

планиране на корекционни педагогически мерки”, диагностика чрез „характеристика на

водещата дейност за всеки възрастов етап и новообразуванията в прехода”. Методът case study

(“изучаване на случай”), използван в клиничната практика, също е подходящ за изследване на

депривацията, тъй като има комплексен характер и дава възможност да се проследят

едновременно външните условия (непълноценни периоди и травмиращи събития в миналото на

детето) и вътрешните фактори (индивидуалните особености на детето) за развитието.

Оценката на депривацията дава пълна и точна представа за характера, съдържанието и

степента на отклоненията в развитието на децата в институционални условия и причините за

появата им. Като сложно по състав явление, е необходимо да се оценява с комплексна

методика, от позициите на личностния подход.

Метод за комплексна диагностика на последиците от социалната депривация в

институционална среда

Методът е апробиран в 7 ДМСГД в страната, съдържа и се базира на:

I Методики за оценка на развитието на институционализирани деца (1м.-3г.) и нивото на

„водещите” дейности

1. Скала за оценка на психичното развитие на деца от 0 до 3 години (В. Манова – Томова, 1974)

[Приложение № 1, 2]

2. Винеландска скала за социална зрялост (Sparrow S. и кол., 1984; Britton W., R. Eaves, 1986 по

E. Doll, 1953, 1965; Костадинова и кол., 1996) [Приложение № 3]

8

3. Методи за изследване на «водещите дейности» (апробирани за целите на проучването):

3.1. Метод за изследване на ситуативно – личностно общуване при деца на възраст от един до

шест месеца (Кр. Костадинова, 2003, по Е. Смирнова, Л. Галигузова, Т. Ермолова, С.

Мещерякова, 2002)

3.2. Метод за изследване на предметно – манипулативната дейност при деца на възраст от шест

месеца до една година (по К. Симеонова, 1993; К. Тагарева, 2007; Е. Смирнова, Л.

Галигузова, Т. Ермолова, С. Мещерякова, 2002)

3.3. Метод за изследване на общуването с връстници при деца на възраст 1-3 години

(Костадинова, Маринова, 2003, по Кр. Маринова, 1991)

4. Метод за изследване на игровата дейност (Р. Драгошинова, Т. Татьозов,1981) [Приложение

№4]

II Методики за оценка на влиянието на институционалната среда (социална и материална

- характеристики на персонала, трудовата дейност, организацията на работа, материалните

условия)

5. Въпросник за професионален стрес (Spielberger,1994, адаптиран вариант Б. Ценова, 1996) ; 6.

Въпросник за психо – соматични оплаквания (Langner, 1962, Б. Ценова, 1998); 7. Въпросник за

определяне на бърнаут – синдрома (Maslach Burnout Inventory, 1986; Б. Ценова, 1992); 8.

Въпросник за жизнените нагласи (А. Антоновски, 1987); 9. Анкетна карта за копинг-стратегии

(Б. Ценова, 2003) [Приложение № 5-№9]

10. Въпросник на Айзенк за личностни характеристики [Приложение № 10]

11. Анкетно проучване на оценката на трудовата дейност, удовлетвореността, организацията на

работата от персонала; Документален анализ на длъжностните характеристики

12. Хронометраж на трудовата дейност на персонала

13. Качествената и количествена оценка на риска при работа, свързан с трудовата дейност, на

базата на скринингов метод (Н.Драганова, Л.Минчева,В.Станчев, 2003);

14. Метод за комплексна оценка на материалната среда в ДМСГД (В. Пръвчев, 2009)

[Приложение №11]

15. Анкетна карта за проучване на медико-социалния статус на децата (Документален анализ на

досиетата на децата) [Приложение № 12]

16. Документален анализ на здравните карти на децата (оценка на здравното състояние -

физическо развитие и заболяемост)

17. Case study (изучаване и описание на случаи)

18. Други (констатиращи и формиращи експерименти; структурирано наблюдение, беседа,

структурирано интервю)

Използвани статистически методи

Дескриптивен анализ (вариационен анализ, честотен анализ на качествени променливи);

Графично представяне на данните

9

Параметрични методи: T-тест за две независими извадки (Independent Samples T-Test на

Стюдънт), Еднофакторен дисперсионен анализ (ANOVA – независими извадки)

Непараметрични методи: Метод на Ман-Уитни (Mann-Witney), Знаково-рангов тест на

Уилкоксон (Wilcoxon Signed Ranks Test), Метод хи-квадрат (Chi-square test) и тест на Фишер

(Fisher’s exact test), Корелационен анализ (коефициент на Pearson и Спирман)

Многомерни статистически анализи (регресионен, факторен, дискриминантен анализ)

Данните са въведени и обработени със статистическия пакет SPSS 15.0. и SPSS 11. За ниво на

значимост, при което се потвърждава хипотезата, е прието p < 0,05.

 

РЕЗУЛТАТИ И ОБСЪЖДАНЕ (III – V ГЛАВА)

III глава

3. Последици от институционализацията в ранно детство в контекста на социалната

депривация

3.1. Особености на психичното развитие в кърмаческа и ранна възраст при деца,

отглеждани в депривационна среда. Типове депривирана личност

За да се създаде модел за деинституционализация на деца под 3-годишна възраст, са

проучени последиците, причините и факторите за институционализацията им. Проведено е

проучване на психичното развитие в институционална среда, за да се определят неговите

особености, като цяло и в отделните области (говор, емоционално-социално, моторика,

сензорни дейности) и обуславящите ги фактори.

Изследвани са 226 деца на възраст от 4 до 52 седмици, равномерно разпределени по пол и

възраст, от 6 ДМСГД в страната. Домовете са подбрани, като един е с обичайна

институционална среда (контролен), а в останалите са реализирани мерки или програми за

оптимизиране на развитието на децата. За да се установят сензитивни възрастови периоди и

показатели на цялостното психично развитие и отделните негови области в депривационна

среда, е проучена възрастовата динамика на психичното развитие при изследваните деца, чрез

лонгитюдно проследяване на развитието при 30 деца в продължение на една година, от края на

първия месец.

Данните показват, че при преобладаваща част от изследваните деца (в 48,2% от случаите)

нивото на психично развитие, според средните стойности на коефициента на развитие (КоР), е

под нормата, в границите на „слабо нормално развитие” (фиг.1).

Фиг.1 Процентно разпределение на изследваните деца от ДМСГД по нормативни групи на

психично развитие (според средните стойности на КоР)

10

Слабо нормално

48,2Гранични случаи

17

Норма24,1

Силно изоставане

10,3

Високо развитие

0,4

Сравнението по области на психичното развитие при изследваните деца показва, че същото

се отнася за моториката (КоР=87) и емоционално – социалното развитие (КоР=86). Най-ниско е

нивото на говорното развитие, което попада в нормативната група „гранични случаи” (КоР=73).

С нормално равнище на стойностите на КоР (93,26) е единствено сензорната дейност. Тези

резултати потвърждават тезата на някои автори, че депривацията засяга в различна степен

областите на психичното развитие (Лангмайер, Матейчек,1984). Това доказва и сравнението на

процентното разпределение на изследваните деца в нормативни групи по области (най – голям

е относителният дял на силно изоставащите в развитието на говора деца - 41,2 %, граничните

случаи са предимно в областта на говора и емоционално – социалното развитие, а най – много

са децата с нормално развитие в областта на сензорните дейности - 70,8 % и моториката - 48,2

%). Високо развитие постигат само отделни деца, в областта на моториката (1,8 %) и

сензорните дейности (1,3%). (фиг.2)

Фиг.2 Процентно разпределение на изследваните деца от ДМСГД в нормативни групи по области на психичното развитие (според средните стойности на КоР)

18,1

7,1

25,2

41,2

10,3

9,3

5,3

12,4

17,3

17

22,6

15

25,7

48,2

48,2

70,8

36,7

20,4

24,1

1,8

1,3

0,4

17,3

Много високо

Високо

Норма

Слабо нормално

Гранични случаи

Силно изоставане

Сравнение на нивото на психично развитие по пол при изследваните деца потвърждава

констатираното и в други изследвания, че няма значима разлика между момчетата и

момичетата (Костадинова, Цветкова,1991, Петрова, Костадинова, Татьозов,1999) (табл.1).

11

Таблица 1. Сравнение на нивото на психично развитие в различните области по пол на

изследваните деца (средни стойности на КоР)

Сфери на развитие

стойности на КоР, SD

Пол F

p Момчета

N=123 Момичета

N=103

Моторика 88,10 14,6

85,43 14,48

Сензорни дейности 93,74 14,34

92,69 11,72

Емоционално – социално

79,83 18,26

84,46 14,23

4,36

0,03

Говор 71,99 16,35

75,75 15,21

Общо развитие 83,51 10,47

84,47 9,21

Сравнение на психичното развитие на децата по домове отчита влиянието на групи фактори,

като: разнообразие и структурираност на материалната среда (обособеност на помещенията, с

възможност за предоставяне на лично пространство, площ за игри и придвижване, богатство на

интериора, мебели, играчки); общуване на персонала с децата; екипност на обслужването;

организация на работата; квалификация на персонала; психоклимат, стил на ръководство;

иновативност и акценти на програмите. Основни критерии за оценка на въздействието на

факторите са: свобода на придвижването, възможности за проява на активност и

инициативност, отвореност на пространствата и дома (за контакти във и извън дома),

интензивност и качество на взаимодействията на персонала с децата, условия за лично

притежание и социализация. Данните сочат значима разлика в нивото на общото психично

развитие, емоционално – социалното и говорно развитие между децата от контролния и

експерименталните домове, което се потвърждава и от сравнението на процентното

разпределение в нормативни групи, според средните стойности на КоР (χ²=53,35, p< 0,001).

Сравнително най – много деца с нормални стойности на коефициента на развитие на говора,

със статистически значима разлика (U=439, p<0,0001), са от домове с внедрени интервенционни

програми за интензифициране на общуването с човек от персонала, индивидуализиране на

грижата, разширяване на социалните контакти, постигнато чрез персонализирано отношение

към децата, интеграция в детски заведения, системна квалификация и супервизия на персонала.

Въпреки че не достига оптималната норма, говорното развитие на децата в тези домове е

значимо по – високо от останалите (t =2,39, p < 0.000; t =4,78;p< 0.000). Наблюдения на

развитието на тези деца след 1 – годишна възраст показват устойчивост на резултатите (по –

висока говорна активност, инициативност в общуването с непознат възрастен, адекватно

участие в диалог). Това доказва ефективността на програмите за преодоляване на последиците

от институционализацията чрез стимулиране на психичното развитие. Тя се потвърждава и от

12

разликата във възрастовата динамика на психичното развитие в различни условия, установена

чрез лонгитюдно проследяване в продължение на една година, което показва, че до края на 6 –

я месец постиженията в областта на емоционално-социалното (p < 0,001) и говорно развитие (p

< 0,005), са най-високи при децата, включени в програма за интензифициране на общуването и

персонализиране на грижите, в сравнение с останалите. Данните потвърждават твърдението, че

най – уязвими в ранна възраст са функции, чието формиране изисква тесен, интензивен,

емоционално наситен контакт с близък възрастен (М. И. Лисина, 1997).

Резултатите от сравнението на развитието на изследваните деца, разпределени в четири

възрастови групи (по тримесечия) показват задълбочаване на изоставането в психичното

развитие с възрастта, като след 9 – я месец разликата става значима (t =4,60; p<0,000).

Разпределението на изследваните деца в две възрастови групи (1 – 6 месеца и 7 – 13 месеца)

доказва, че след 6 –я месец значимо спада нивото на психичното развитие като цяло (F=15,46; p

< 0.000), а след 9 – я изоставането се задълбочава (t= 2,47; p<0,01). Във всички възрастови

групи най-ниско е нивото на говорното развитие (“гранични случаи” до силно изоставане през

последното тримесечие).

За да се открият показателите с диагностична стойност, чието развитие най – силно се

засяга в депривационна среда, както и уязвими възрастови периоди, е проследена динамиката

на психичното развитие при изследваните деца по месеци. Възрастовата крива на развитие,

средно за всички изследвани деца, потвърждава резултатите от срезовото проучване, че най –

високо е развитието на сензорните дейности, следвано от моториката, а най – слабо е

развитието на говора във всички възрастови периоди, което очертава дизонтогенезата

(неравномерност и асинхронност) в развитието на отделните психични области, като особеност

на развитието в депривационна среда (фиг. 3).

Фиг. 3. Сравнение на психичното развитие на изследваните деца в отделните области по

възрастови групи (средни стойности на КоР)

40

60

80

100

120

1 с.-13 с. 14 с.-27с. 28с.-39с. 40с.-52с.

КоР

КоМ

КоСДКоЕС

КоГ

13

С най-висока степен на уязвимост (сензитивни за развитието) в отделните психични области, са

установени следните възрастови периоди: първото шестмесечие - за емоционално-социалната

област и говорното развитие, след 7-я м. - за моториката, след 9-я м. - за сензо-моторните

дейности.

Констатирани са показатели на психичното развитие със значимо най-ниско ниво на

развитие в различните възрастови периоди, което дава основание да се определят като

диагностични за депривационно развитие при институционализирани деца в кърмаческа

възраст: В областта на моториката: опора на краката (3 – ти месец), пълзене (6 – ти месец),

самостоятелно сядане (7 – ми месец) и изправяне (8 – ми месец); В областта на сензо –

моторните дейности: целенасочено хващане (4 – ти месец), овладяване на специфични

манипулации и предметни действия (след 9 – я месец); В областта на говора: гукане (3 – ти

месец), интензивност и разнообразие на вокализациите (4 – ти месец), разбиране на говор (8 –

ми месец), подражателна, експресивна и комуникативна реч (10 – 12 – ти месец); В

емоционално – социалната област: поява на усмивка (2 – ри месец), диференциране на познат

от непознат възрастен (5 – ти месец), емоции, свързани със социалното сътрудничество след 9 –

я месец.

Констатирано е най-високо ниво на развитие на сензомоториката при изследваните деца,

което определя показателите в тази област като прогностични за потенциала за развитие на

детето в институционална среда, а нивото на развитие на сензомоториката като показател за

диференциална диагностика на депривацията.

Стандартизираното лонгитюдно наблюдение на поведението, проведено при изследване на

психичното развитие на децата, разкрива особености в поведението, типични за

депривационното развитие, установени и в други изследвания на институционализацията в

ранна възраст: небалансираност (апатия или свръхвъзбудимост); незрялост; амбивалентност

(невъзможност за реализиране на някакво поведение при наличието на силно желание за това);

безпокойство, плахост, неувереност, апатия; липса на самостоятелност, активност и

инициативност; както и типични случаи на депривационна симптоматика: невропатично и

агресивно поведение (в резултат на дизонтогенеза в развитието); нарушения в храненето и съня

(булимия – безапетитие; сънливост – безсъние); клинични симптоми (яктации, стереотипии,

смучене на пръсти и предмети, гризане на повърхности, удряне на главата в стената или пода);

недиференцираност на бодърстването.

Сред особеностите на психичното развитие е и констараното депривационно развитие на

личността, представено от описани и категоризирани от някои автори типове (Лангмайер,

Матейчек, 1984, Кр. Маринова, 2002). За проверка на предположението е използван метода

“изучаване на случай”, като на базата на проследяване на 6 случая са описани представители на

следните типове депривирана личност: потиснат, социално провокативен, социално

хиперактивен, тип на заместващо удовлетворяване на потребностите.

14

Резултатите от проучването на психичното развитие при деца, институционализирани

от кърмаческа възраст, дават основание да се направят изводи за специфика на цялостното

развитие на децата в институционална среда, изразяваща се в установените особености и

типични нарушения, които го характеризират като депривационно.

3.2. Физическо развитие и заболяемост на институционализирани деца в кърмаческа и

ранна възраст

За да се установи влиянието на институционалната грижа върху здравното състояние,

като част от комплекса фактори за психичното развитие на децата, е проследено в динамика

физическото развитие и заболяемостта на деца от домове за медико-социални грижи, за период

от година и половина.

Изследвани са 175 деца на възраст от раждането до 18 м. от пет ДМСГД в страната, чрез

анализ на медицинската документация (здравни карти на децата). Данните за ръста и теглото са

отчетени за всеки месец, от раждането до края на първата година, на 15-я и 18-я м.

Заболяемостта е проучена ретроспективно, за периода от постъпването на детето в дома, чрез

регистриране на броя, честотата и вида заболявания, отразени в здравните карти.

Средната стойност на теглото на децата при раждане е 3000 гр., което, макар и близо, е

по-ниско в сравнение с установената в проучвания у нас норма при деца, отглеждани в семейна

среда (средно 3200 гр. - Рангелова, 2009; 3300 гр. - Гатев, 1995, 2000, 2002). Родени с ниско

тегло (под 2500 гр.) са 24% от изследваните деца. Съотношението на родените с нормално и

ниско тегло деца от институции е подобно на установеното в други проучвания (29%,

Дойчинова, 1995) и с около три пъти по-висока честота от регистрираната за страната, по данни

от изследвания у нас. (Костадинова, Иванова, 2003; Рангелова, 2009).

Анализът на данните за физическото развитие на децата показва, че средният ръст и

тегло при тях са в долната граница на оптималната норма, като по-голямо отклонение от

референтните стойности се наблюдава след 6-я м., (от -1SDS до -1,5 SDS), със статистически

значима разлика (р<0,05). Възрастта 6-12 м. е идентифицирана като група с най-висок риск и по

отношение на нисък прием на желязо, с най-висок процент анемия сред децата (Иванова,

Костадинова, 2003), неадекватен хранителен прием на общо желязо и вит. С (Рангелова, 2009).

По-високият среден дневен енергиен внос от нормата при деца от ДМСГД посочват и други

изследвания, както и двукратно по-висок прием на мазнини (Дойчинова, 1995).

От недоносените деца (24% от извадката) 10% са с тегло при раждането под 2000 гр.

При тях телесната маса почти достига тази при доносените деца на 18 м. Тези данни

потвърждават резултати от подобни проучвания, че родените с по-ниско тегло са по-уязвими на

въздействията на средата, като ефектът варира с възрастта – по-значим е през първите две

години, по-слаб през третата година.

15

Сравнителният анализ на психичното развитие на изследваните деца по възрастови

групи, според теглото при раждане доказва, че този показател е значим фактор за изоставането

им. Констатирана е корелационна зависимост между нивото на психическо развитие и

антропометричните показатели тегло за възрастта (r=0,294) при 0,01), ръст за възрастта

(r=0,191) и тегло към ръст за възрастта (r=0,186), като стойностите на общия КоР съответстват

на нивата на антропометричните индекси.

Различията между двете групи деца (родени с тегло <2500>) се запазват до края на

третата година. Анализът на данните показва, че независимо от теглото при раждане,

промяната в теглото и ръста с възрастта, съответстваща на нормативните стойности, е от

съществено значение за сензо – моторното развитие, развитието на фината моторика,

емоционално – социалното и говорното развитие на децата от институциите в този възрастов

период.

Причините за констатираното изоставане в психичното развитие са комплексни

(повишен медико – социален риск, наследствена обремененост, често боледуване, социална и

емоционална депривация), като храненето е съществена част от тях чрез хранителния статус и

затрудненото формирането на съзнателно отношение към храната и храненето, което се

отразява на пълноценното й усвояване. Не без значение е и фактът, че тези деца не са кърмени,

което увеличава риска от анемия и забавяне на цялостното им развитие.

Резултатите показват, че сред децата от институции болестите на дихателната система

заемат водещо място в структурата на заболяемостта, с най-голяма честота на респираторните.

Процентът на децата с повече от пет респираторни инфекции за една година е по-висок от

установения в минали проучвания (Гатев и кол., 1995). Често повтарящи се ринити и

ринофарингити са установени средно при 24% от децата, случаи на остър бронхит при 32,6%,

пневмонии – при 4,6%. Следващи по честота са чревните инфекции (6,3%) и алергичните

реакции (6,95%). С вродени аномалии и хронични заболявания са 7,4% от изследваните деца.

Доказана е констатираната в предишни проучвания по-висока хронична заболяемост с

протрахирано протичане (Дойчинова, 1995). Данните доказват стабилна тенденция на нивата на

установените заболявания от 1992 г. насам (Дойчинова, 1995). Картината на заболяемостта е

сравнима с установената при деца, отглеждани в семейна среда (Чавдарова и кол., 2004,

Цветкова и кол., 1994, Пръвчев и кол., 1996, Пръвчев, Калайков, 2006), но реално тя е значимо

по-висока поради факта, че от проучването са изключени деца с усложнения при раждането,

вродени аномалии и тежки хронични заболявания.

Получените резултати доказват, че особеностите на физическото развитие на

институционализирани деца в ранно детство, свързани с хранителния статус, качеството на

грижите и начина на живот, са важни симптоми на депривационно развитие, поради което

интервенционните програми за преодоляване на изоставането в психичното развитие, като

последица от институционализацията, трябва да включват и оптимизиране на храненето,

16

неговото правилно организиране и провеждане, заедно с контролиране на рисковите за

физическото развитие фактори.

3.3. Равнище на социално развитие при деца до 3-годишна възраст в институционална

среда

За да се установи ефекта от институционализацията върху процеса на социализация в

ранно детство, е проучено социалното развитие, не само като област на нервно-психичното

развитие (Костадинова, Цветкова,1991; Петрова и кол., 1999), а и като самостоятелен

конструкт, с основна същност личностна независимост, проявяваща се в различни форми на

активност, което дава възможност да се оцени социалната компетентност и нарушения в

процеса на придобиването й при институционализирани деца.

Обект на изследването са 133 деца от физиологични отделения на четири ДМСГД в

страната. Разпределението по възрастови групи е следното: 47 деца от 1 месец до 1 година, 42

деца от 1 до 2 години и 44 деца от 2 до 3 години. Социалното им развитие се сравнява с това на

контролна група - 30 деца на възраст 1-3 години от семейна среда, посещаващи детска ясла.

Отчетен е и ефекта от интервенционна програма за стимулиране на социализацията на децата,

внедрена в един от домовете.

Сравнението на средните стойности на коефициента на социално развитие (SQ) на

децата от двете групи показва, че нивото на социална компетентност на отглежданите в

семейна среда деца е значимо по – високо (среден SQ = 114 на 81,69), с изключение на децата

от 1 до 3 години от дома с внедрената експериментална интервенционна програма (среден

SQ=120,47). (табл.2) Данните показват, че и за социалното развитие на институционализирани

деца е характерна констатираната като особеност на психичното им развитие асинхронност

между отделните области (по-високо ниво на развитие в областите „самостоятелност при

хранене”, „овладяване на навици”, „самообслужване”, по – слаби постижения в областта

“комуникативна дейност”, поради затруднения в овладяването на експресивната реч и бедните

социални контакти).

Табл.2 Сравнение на нивото на социално и психично развитие при децата от контролната и

експериментална група (средни стойности на КоР и SQ)

Възрастови групи

0 – 1 год. 1 – 3 год.

Средни стойности на коефициентите

КоР SQ КоР SQ

Контролна група

104,42 114,1

ДМСГД №1 85 101,12 92,1 120,47 ДМСГД №2 86,3 99,82 80,5 87,37 ДМСГД №3 74,82 76,46 74,5 75,46 ДМСГД №4 77,23 81,04 79,7 85,25

17

Констатирана е значима разлика между средните стойности на SQ при децата от

отделните домове, което доказва ефективността на приложените програми за оптимизиране на

социалното им развитие. В кърмаческа възраст най – високи са стойностите на социалния

квотиент при децата от ДМСГД №1 (SQ=101,12) и ДМСГД №2 (SQ=99,82), със статистически

значима разлика с децата от останалите домове (t = 2,60, p<0=05; t = 2,97, p<0,05; t = 2,55,

p<0,05; t = 2,47, p<0,05). Фактор за това са създадените условия за осигуряване на нормално

социално развитие на децата: подобрената организация на работата, водеща до намаляване броя

на децата на човек от персонала (до 4) чрез екипно обслужване, съкращаване на престоя на

децата в институцията чрез ранно осиновяване, прилагане на иновативен модел на грижа,

близка до семейната, интензифициране на комуникацията между децата и персонала,

разширяване на социалните контакти в и извън дома.

При изследваните деца на възраст от 1 до 3 години значимо най – висок е квотиента на

социално развитие при децата от ДМСГД №1 (t = 6,54, p<0,001; t = 9,6, p<0,001; t = 7,6,

p<0,001), чиито средни стойности достигат нивото при семейните деца (SQ = 120,47), а във

възрастта от 2 до 3 години дори го надвишават (SQ = 126), което доказва ефективността на

внедрената програма за социализация на децата. Най-ниска е степента на социално развитие

при децата от домове, в които не се прилагат мерки за стимулиране на социалното развитие

(ДМСГД №3 - SQ = 75,46, ДМСГД №4 - SQ =85,25). Тези данни налагат извода за критично

ниско равнище на социалното развитие в институциите с обичайни условия за социализация на

децата, характеризиращи се с бедност на социалните контакти и липса на условия за проява на

активност и самостоятелност.

Анализът на резултатите сочи значима корелационна връзка между коефициента на

нервно – психическото развитие (КоР) и квотиента на социално развитие (SQ) при

изследваните деца (във възрастта 1 м.-12 м. КоР= 80,8; SQ = 89,61, r = 0,595, p< 0,001; при 1-3 г.

КоР= 81,7, SQ =92,13, r = 0,796, p < 0,001), което доказва, че нормалното психично развитие е

предпоставка за добро социално функциониране, макар и да не е задължително условие

(Boitton, 1986). От друга страна, мерките за подобряване на социалното развитие на деца,

отглеждани в институции, се отразяват благоприятно и върху психично развитие, като

съдействат за неговото нормализиране. И при двете изследвани групи (контролна и

експериментална) стойностите на социалният квотиент са по – високи от стойностите на

коефициента на развитие (КоР).

Резултатите от анализа на получените данни за социалното развитие на децата от

институции налагат извода, че интервенционните мерки за оптимизиране на процеса на

социализицията им са сред най-ефикасните средства за тяхната деинституционализация.

3.4. Особености на игровата дейност при деца, отглеждани в институционални условия

18

Проведено е сравнително проучване на развитието на игровата дейност при деца,

отглеждани в семейна среда (от детски ясли) и в институции (4 ДМСГД в страната), на възраст

от 1 до 3 години, разпределени в две групи: експериментална - 83 деца от ДМСГД (39 деца на

възраст от 1 до 2 години, 44 деца от 2 до 3 години) и контролна - 34 деца на същата възраст от

детска ясла. Нивото на развитие на игровата дейност се оценява количествено чрез коефициент

на игровата дейност (КоИД). Според стойностите на КоИД децата се разпределят в следните

нормативни групи: силно изоставане (под 60); изоставане (60-69); проблемно развитие (70-79);

слабо нормално развитие (80-89); норма (90-110); високо развитие (111-120); много високо

развитие (над 120).

Сравнението на средните стойностите на КоИД при двете групи деца и разпределението

им в нормативни групи показва значима разлика в равнището на развитие на игровата

дейност.(табл.3)

Табл.3. Сравнение на процентното разпределение в нормативни групи при изследваните деца

от детски ясли и ДМСГД (според средните стойности на КоИД)

КоИД група

Под 60 60-69 70-79 80-89 90-110 111-120 Над 120

ДМСГД (експериментална гр.)

23,2 19

20,7 17

11,0 9

19,5 16

23,2 19

2,4 3

0

ДЯ (контролна гр.)

0 0 0 11,8 4

52,9 18

26,5 9

8,8 3

Преобладаваща част от семейните деца (52,9%) са с нормално развитие на игровата дейност,

докато при отглежданите в домове деца в 54,9 % от случаите развитието е под нормата.

Значимо по-голям е относителният дял на децата от семейна среда с високо и много високо

развитие в областта (35,3%), в сравнение с децата от домовете, при които тази нормативна

група е представена с единични случаи (2,4%). (фиг.4)

Фиг.4 Сравнение на процентното разпределение в нормативни групи при изследваните деца от

детски ясли и ДМСГД (според средните стойности на КоИД)

19

23,2

20,7

11

19,5

23,2

2,4

0

0

0

0

11,8

52,9

26,5

8,8

0 10 20 30 40 50 60

под 60

60-69

70-79

80-89

90-110

111-120

над 120

ЕГ (ДМСГД) КГ (ДЯ)

Установена е значима разлика (р < 0.0001) между стойностите на КоИД при децата от

контролната група (Х =107,26; SD=20,59; t = – 3,53) и от експерименталната група (Х=74,80;

SD=18,48; t=-2,04). Тези данни показват задръжка в развитието на игровата дейност при децата

от институции, която изследователи на детската игра обясняват с това, че те не наблюдават

достатъчно ежедневни дейности и не участват в разнообразни съвместни действия с възрастен,

поради което се препоръчва подходяща организация на предметната среда и показ на действия

с разнообразни играчки, за стимулиране на развитието й. (Психическое развитие воспитаников

домов…,1990).

Проследяването на нивото на развитие на игровата дейност в динамика показва, че с

възрастта изоставането се задълбочава, като най-слабо е развитието през втората половина на

третата година (намалява относителният дял на децата с нормално развитие, а броят на тези с

изоставане нараства значимо, като през второто полугодие на третата година достига до 60,8%)

(табл.4). Разпределението в нормативни групи по възрасти при децата от контролната група са

подобни, като във възрастта 2,1 м. – 2,6 м. повече от половината (55,6%) са постигнали ниво

“високо развитие” (табл.4). Докато само 13% от децата от ДМСГД постигат норамално ниво на

развитие на играта след 2г.7м., при преобладаваща част от децата от семейна среда игровата

дейност е в норма (84,6%) и нито едно дете не е с изоставане (на 73,8% при децата от ДМСГД).

Табл.4. Сравнение на възрастовата динамика в равнището на развитие на игровата дейност при изследваните деца от ДМСГД (ЕГ) и ДЯ (КГ) (процентно разпределение според стойностите на КоИД) КоИД възрст група

Под 60

60-69

70-79

80-89

90-110 111-120

Над 120

ЕГ КГ ЕГ КГ ЕГ КГ ЕГ КГ ЕГ КГ ЕГ КГ ЕГ КГ 1,1 – 1,6 0 0 18,2 54,5 8,3 18,2 33,3 9,1 33,3 0 25 1,7-2 г. 25,0 32,1 3,6 17,9 21,4 0 0

2,1-2,6 25,0 5,0 15,0 10,0 11,1 40,0 33,3 5,0 55,6 0 0 2,7-3 г. 30,4 30,4 13,0 13,0 15,4 13,0 84,6 0 0 0 0

20

При децата от домовете най-добри постижения в игровата дейност се наблюдават през първото

полугодие на втората година, а най-слаби - през втората половина на третата година. Тези

резултати потвърждават тезата на някои автори за участието на възрастния, като важно условие

за появата на първите елементи на сюжетна игра, наред с адекватни за възрастта играчки,

целенасочено организирана среда, познаване на индивидуалните възможности на детето и

умелото ръководене на играта (Драгошинова, Митева 1981). В институциите, в условия на

дефицит от социални взаимодействия, липса на системна адекватна организация и

педагогическо ръководство на играта и недостиг на стимули, с бедна материална среда, е

затруднено нормалното развитие на игрова активност и прехода към по-сложни, социално

обусловени форми на игра (сюжетно-ролева, в края на третата година).

Проучена е ефективността на мерки за преодоляване на задръжката в развитието на

игровата дейност в институционална среда, чрез овладяване от детето на игрови действия,

отговарящи на закономерностите в нормалното развитие през конкретния възрастов период.

Сравнението на постиженията на децата, в резултат от целенасочената възпитателна практика

за стимулиране развитието на играта и предметно-манипулативната дейност, с тези на децата

от останалите домове, установява значима разлика в средните стойности на КоИД (t=2,96,

p<0,01; t=6,33, p<0,001; t=5,01, p<0,001), което потвърждава тезата, че детето се учи да играе с

помощта на възрастните. (Митева, Драгошинова, 1981)

Между нивото на развитие на игровата дейност, нивото на психично и на социално

развитие, е установена корелационна зависимост (сравнение на средните стойности на

коефициентите на развитие – КоР, КоИД, SQ). И в трите области се констатира статистически

значима разлика в развитието на децата от домовете с внедрени интервенционни програми и

останалите. Най-висока е средната стойност на коефициента на социално развитие (90,19),

следвана от тази на психичното развитие (77,82), а най-ниска е средната стойност на

коефициента на игрова дейност (74,80). И в трите области, обаче, преобладаващ брой от децата

са на ниво “слабо нормално развитие” (80-89). Това доказва взаимната обусловеност и връзка

между психичното, социалното и развитието на играта.

Резултатите от проучването доказват, че институционалната форма на грижа се отразява

негативно на развитието на съдържателната и операционалната страна на игровата дейност.

Установяването на особеностите на детската игра в институционални условия има важно

значение за характеризиране на последиците от институционализацията, поради

констатираната зависимост между нивото на развитие на игровата дейност, психичното и

социално развитие, което налага извода, че стимулирането на развитието на игровата дейност е

ефективно средство за деинституционализация на деца в ранна възраст, чрез преодоляване на

задръжката в психичното и социалното им развитие.

21

3.5. Особености на общуването с връстници при деца в ранна възраст, отглеждани в

институционални условия

За да се установят особеностите на общуването с връстници в институционални

условия, е проучено съдържанието на взаимодействията при деца от 1 до 3 години, отглеждани

в различна социална среда (ДМСГД и детски ясли), с комплексна апробирана методика

(Костадинова, Маринова, 2003), направен е сравнителен анализ на възрастовата динамика на

параметрите на общуването и времето на поява на показателите, характеризиращи възрастово

обусловените закономерности на общуването с връстници, като водеща при 2-3 годишните

деца дейност.

В изследването са включени 70 деца (10 в лонгитюдно наблюдение и 60 в срезови и

прицелни проби) на възраст от 1 до 3 години, разделени в две групи, с равномерно

разпределение по пол и възраст: деца от ДМСГД – експериментална (ЕГ) и деца от детски ясли

(ДЯ) – контролна (КГ).

Данните от проучването показват, че действията от определен функционален тип

(даване, молби, заплахи, отнемания, агресии), предизвикват отговори, като инициативното и

действието-отговор представляват единство на взаимодействието между връстниците. При

децата от ДМСГД действието на детето-инициатор остава без отговор 2,5 пъти по-често, в

сравнение с тези от ДЯ, въпреки че и в двете групи с възрастта тенденцията е към нарастване

броят на инициативните действия, които получават отговор, т.е. възникване на взаимодействие.

Отговорите на различни видове въздействия от страна на връстника се различават

съдържателно и количествено в двете групи, като обща тенденция е намаляването на

неадресираните агресии. Разнообразието и броят на положителните отговори са по-големи при

децата, отглеждани в семейство. Най-голяма агресивност пораждат ситуации на предметно

взаимодействие, без посредничество на възрастен.

По данни на някои изследователи (Генчева, 1996), съотношението между

положителните и отрицателните взаимодействия има връзка с нивото на социализация на

децата в тази възраст, затова е направено сравнение на количествените изрази на

положителните и отрицателните взаимодействия, съответно коефициента на агресивност

(Кагр.) и коефициента на доброжелателност (Кдобр.) при двете групи. Резултатите показват, че

и в двете групи се установява тенденция към намаляване на Кагр. и нарастване на Кдобр. с

възрастта, с различен темп – от 0,13 до 0,16 при децата от ДМСГД на 0,13 до 0,33 при децата от

ДЯ. (фиг.5) При децата от институции агресивните взаимодействия остават доминиращи до

края на третата година, както се посочва и в други изследвания (Костадинова и кол., 1995).

Фиг.5. Сравнение на възрастовата динамика на Кагр. и Кдобр. при децата от ЕГ и КГ

22

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

1г.-1г.6м. 1г.7м.- 2г. 2г.1м.-2г.6м. 2г.7м.-3г.

Кагр. ЕГКагр. КГКдобр. ЕГКдобр. КГ

Насочеността на взаимоотношенията с връстници и динамиката им с възрастта, в

семейна и институционална среда, е определена и чрез баланса на поведението при

изследваните деца, измерен чрез съотношението на всички доброжелателни към отрицателните

взаимодействия (Маринова, 1999). Стойност на баланса >1 доказва доминиране на

положителните взаимодействия. Резултатите показват, че при децата от двете групи

тенденцията с възрастта е към нарастване на баланса, със значима разлика при децата от ДЯ.

В ранна възраст взаимодействията с връстника са двойно опосредствани: от интереса

към партньора и от интереса към действията с предмети. В ситуация на избор на идентичен или

различен предмет по двойки, се установява преобладаване на идентичните с връстника избори

при децата от двете групи, с по-малка интензивност в ДМСГД, като при децата от ДЯ в края на

3-та година над 90% от изборите са такива. В ситуация на избор на идентичен или различен

предмет по тройки се установява зависимост на избора на предмет от равнището на социална

компетентност на партньора, като при децата от ДЯ, сравнително по-често (85% на 65%), за

модел се избира връстника с по-високо ниво на социална компетентност, което показва

изоставане в придобиването на умения за подражаване и натрупване на социален опит от

децата в институционални условия.

Предвид установената компенсаторна роля за развитието и социализацията на

институционализирани деца и статута му на водеща дейност в ранна възраст (2-3 години), е

важно да се определи нивото на развитие и времето на поява на двата критерия за

сформираност на потребността от общуване с връстници при изследваните деца: избор на

партньор (избирателност на взаимодействията) и субектно отношение (субектност на

взаимодействията). На базата на получените данни за направените избори, се разграничават

следните типове избирателност към връстника в ранна възраст: дълбока и устойчива (детето

предпочита един и същи връстник в няколко ситуации и в няколко опита); устойчива, но

недълбока (детето избира връстника само в една ситуация, но при всички опити); временна и

повърхностна (избира различни партньори в различните ситуации и изборите не съвпадат в

отделните опити), (Генчева, 1996). Резултатите показват, че избирателността при децата от

ДМСГД има временен и повърхностен характер (табл. 5)

23

Табл.5. Сравнение на разпределението на децата от ЕГ и КГ според степента на избирателност към връстника (в %) възраст 1г.-1г.6м. 1г.7м.-2г. 2г.1м.-2г.6м. 2г.7м.-3г. средно вид/група ЕГ КГ ЕГ КГ ЕГ КГ ЕГ КГ ЕГ КГ

дълбока и устойчива

0 0 0 0 0 5 0 10 0 7,5

устойчива недълбока

5 20 10 30 10 55 20 70 11,3 43,7

временна и повърхностна

95 80 90 70 90 30 80 20 88,8 50

През 3-та година избирателността към връстници при децата от ДЯ в 80% от случаите е

устойчива, с качествен скок след 2г.6м., докато при децата от ДМСГД до края на възрастовия

период взаимоотношенията с връстници могат да се определят като неизбирателни и слабо

избирателни. Сравнението на количествения израз на избирателността на взаимодействията

(коефициент на избирателност, равен на съотношението между броя на взаимодействията с

най-предпочетения връстник и общия брой взаимодействия) показва, че и при двете групи

Кизб. е с тенденция към нарастване с възрастта, което при децата от ДМСГД става постепенно,

а при тези от ДЯ, след 2-годишна възраст нарастването е съществено, със статистически

значима разлика (р≤0,05) между стойностите в началото и края на възрастовия период.

Важен критерий за преминаване на следващ етап в общуването с връсници е

третирането на връстника не като обект, а като субект, или субектността на взаимодействията.

Във всички възрастови подгрупи разликата между децата от ДМСГД и ДЯ по този параметър

на общуване е статистически значима, като поява на субектно отношение се наблюдава от

началото на втората година, докато в институционални условия едва в края на третата, при

малка част от децата (10% на 33% в ДЯ). Динамиката на формиране на субектно отншение към

връстници може да се проследи и чрез изменението на коефициента на субектност на

взаимодействията (Ксуб.), равен на съотношението на субектните взаимодействия към общия

брой реализирани. И в двете групи се очертава тенденция на нарастване на Ксуб. с възрастта –

в ДМСГД от 0,20 до 0,47, в ДЯ – от 0,5 до 0,75. (фиг.6). При децата от ДЯ качествен скок

настъпва още в началото на втората година, със статистически значима разлика след 1г.6м.

Фиг.6. Сравнение на възрастовата динамика на коефициента на субектност между ЕГ и КГ

00,10,20,30,40,50,60,70,8

1г.-1г.6м. 1г.7м.-2г. 2г.1м.-2г.6м. 2г.7м.-3г.

ЕГКГ

24

Ниските средни стойности на Ксуб. при децата от ДМСГД (<0,5) до края на 3-та година,

доказват проблеми в установяването на комуникативната потребност и запазване на обектно

отношение към връстника.

В настоящето проучване се анализира констатираната от някои изследователи (К.

Генчева,1996) зависимост между нивото на общуването с връстници и равнището на

социализация на децата в ранна възраст. Установява се положителна корелационна връзка

между Ксоц. и Кдобр. през третата година и в двете групи (r1=0,77, r2=0,74) и липсата на такава

с Кагр., което налага извода, че по-голям ефект за социализацията на децата има стимулирането

на положителни взаимодействия, в сравнение с ограничаване на агресивните, което

потвърждават и проучвания на подражанието, като позитивно социално поведение

(Winnykamen, Corroyer, Weeger, 1981; Winnykamen, Corroyer, 1980; Татьозов и кол., 1995).

Резултатите от направеното проучване налагат извода, че взаимодействията, които

възникват и се изграждат между децата от ранна възраст, съдържат характеристики, които ги

определят като социална компетентност – доброжелателност, субектност, а в края на ранната

възраст и избирателност, параметри, чието развитие се обуславя от миналия социален опит на

детето и които представляват такъв опит. Върху възрастта на поява, темпа на развитие и нивото

на протичане на общуването с връстници значимо влияние оказва общуването с възрастен,

което в институционални условия е най-сериозният дефицит. (Галигузова, Землянухина, 1985).

3.6. Фактори за депривационно развитие на институционализирани деца и причини за

институционализация в ранно детство

За да се установят причините за настаняване в институции на деца под 3-годишна

възраст и факторите за констатираното комплексно изотаване в развитието им, е проучен

медико-социалния статус на 262 деца, отглеждани в 6 ДМСГД в страната, чрез документален

анализ на досиетата, анкетно проучване, срезов и лонгитюден анализ.

Проследяване на динамиката в броя настанени в специализирани институции (ДМСГД)

деца за периода 2001-2013 г., показва изразена и трайна тенденция за намаляването им. Тази

тенденция се засилва чувствително след 2007 г., с поставяне на началото на целенасочено

разработване на идеята за деинституционализация и особено след 2011 г., с приемането на

национална политика за деинституционализация на децата в България.

Анкетно проучване на моментното състояние на настаняването на деца в ДМСГД, с цел

задълбочен анализ на причините за установеното изоставане в развитието на децата, очертава

основни групи фактори, като социално-икономически статус и образователно равнище на

родителите, етнически произход, социални и медицински индикации, пренатална

предиспозиция, тежки хронични заболявания и др.

Данните за етническия състав на настанените в ДМСГД деца показват, че

преобладаваща част са с ромска етническа принадлежност (над 50%). Сравнение с предишни

25

проучвания (Цв. Антонова,1996; Кр. Костадинова, 1998; А. Манолова и др., 1999) доказва, че

това съотношение е стабилна тенденция.

Данните от изследването сочат неблагоприятен за развитието на децата от

институции фактор - над 70% от тях са постъпили за отглеждане в ДМСГД от родилен

дом и като се прибави броят на постъпилите от някакъв вид заведение (болнично), се

оказва, че повече от 90% от децата са лишени от семейна среда от раждането си (фиг. 7)

Фиг.7. Разпределение на изследваните деца според мястото, от което са постъпили в

ДМСГД (в %)

Родилен дом;

Болнично заведение;

16,6

Семейна среда; 7,7

Това показва, че прилагането на мерки за законово регламентиране на по – кратки срокове на

престой в институция на децата за временно отглеждане и социално – икономическата

подкрепа на родителите, са важни мерки за превенция на изоставането в развитието им.(СК,

2009) Установеният висок процент на децата, настанени в институция направо от родилни

домове (средно годишно над 50%) е трайна тенденция, въпреки намаляването им за сметка на

други причини, включително неглежиране и насилие (2003 г. - 65.5%, 2004 г. - 58.3%, 2009 г. –

57,9%). Това води до негативни за развитието на децата последици, свързани с неизвестността

по отношение на произхода им, което затруднява контрола върху наследствени и вродени

рискови фактори и влиянието на неблагоприятни условия на средата, причина за изоставане във

физическото развитие и повишена заболяемост. Постъпването направо от родилен дом поставя

детето твърде рано в депривационни условия и удължава престоя му в тях.

Анализът на данните за перспективата на децата в ДМСГД показва, че най – значима

промяна за последните години, е чувствителното увеличаване броят на децата за осиновяване и

на реализираните осиновявания. Докато през 90-те години относителният им дял не е

надвишавал 50%, за последните години е средно 74%. Положителна тенденция е и значимото

намаляване на децата с неустановена перспектива (средно 0,8% на 40%, 1998 г.), което се

отразява благоприятно на нервно-психичното им развитие. Установено е, че най – висока

степен на развитие се постига при децата в домове, където преобладават настанените за

временно отглеждане деца, които редовно се посещават от близките. Продължителността на

престоя е сред значимите фактори за психичното развитие на отглежданите в институции деца

26

(фиг.8). Сравнение за периода 2008-2013 г. с 2003 г. (преди стартирането на реформите в

ДМСГД) показва, че броят на децата с престой в институция между 1 и 3 години значително

намалява (от 48.4% на 26,9%).), а относителният дял на децата с престой под 1 година е

нараснал (48,9% на 41.3%). В същото време се увеличава броят на децата с престой над 3 г.

(11.7% на 21,6 до 24,7%), което се дължи на задържането в домовете на деца с увреждания над

3-годишна възраст.

Резултати от проучвания доказват, че психичното развитие на децата в домовете силно се

влияе от редовността на посещенията от страна на близки – родители/роднини или кандидат-

осиновители и контактите с тях (Татьозов, Костадинова, Петрова,1998). По този показател е

установена значима разлика по домове (p<0,0001, χ²=64,27). Липсата на интензивни контакти с

близки възрастни, обусловена от ниската посещаемост на децата в институциите, е трайна

тенденция и се отразява негативно върху развитието им. В домове, в които се работи екипно с

родители/кандидат-осиновители или се прилагат специално разработени програми, част от

които е стимулиране на контактите с тях и създаване на условия за това, честотата на

посещенията е значимо по-висока.

Фиг. 8. Честота на посещенията от близки на децата от ДМСГД (в % )

21,5

1,5

2,3

74,6

0 20 40 60 80

Не се посещава

1 - 2 пъти годишно

Веднъж на 3 месеца

Веднъж месечно

Сред проучените фактори и причини за институционализацията на деца под 3

годишна възраст и последиците от нея са пренаталната предиспозиция, индикациите за

настаняване в специализирана институция, социално-икономическия статус и

образователно ниво на родителите. Анализът на данните, отнасящи се до индикациите

за настаняване на деца под 3-години в ДМСГД, показва преобладаване на приетите по

социални и медико – социални индикации, като стабилна тенденция. Преобладаваща

част от настанените по социални индикации деца са на самотни майки (фиг. 9).

Фиг.9. Социални индикации за настаняване на децата в ДМСГД (процентно разпределение)

27

Лоши битови условия,ниска

здравна култура; 8,1

Многодетно семейство; 2,6

Други социални; 9

Други ; 17,1

Самотна майка; 63,2

Това налага извода, че социално - икономическата и психологическа подкрепа на самотните

майки се очертава като неотложна мярка в превенцията на изоставянето на деца под 3 години.

Срезовият анализ на данните за семейния статус на настанените в ДМСГД деца, за периода

2003-2011 г., потвърждава направените констатации относно индикациите за настаняване в

институция на деца под 3 години. През 2003-2004 г. преобладават приетите в домове деца на

самотни родители - 52.9%, на безработни родители – 44.9%; от многодетни семейства - 25.8%;

изоставени или подхвърлени - 10.5%. Данните за 2009 г. сочат като водещи причини бедност в

семейството - 34,5 %; трайно неполагане на грижи за детето - 29,2 %; заболяване или

увреждане на детето - 25,2 %. За 2010 – 2011 г. доминиращи индикации са „самотен родител” –

в 70,5 % от случаите, невъзможност на семейството да отглежда детето - 28,7% (ДАЗД, 2012).

Следователно, социалните индикации се утвърждават като водеща причина за

институционализацията на децата в ранна възраст.

Сравнение с данните от предишни изследвания (Антонова и кол., 1996) показва значимо

намаляване на приетите в институции деца по медицински показания. Относителният дял на

децата с хипотрофия е спаднал от 15% на 0,9% (1998), което води до закриване на

специализираните отделения за такива деца. Същото се отнася и за отделенията за недоносени

деца (между 16,7% и 2,6% в различните домове на 26,83% по данни от предишни проучвания).

Интегрирането на тези деца сред физиологичните подобрява развитието им. Това потвърждава

констатации на други автори, че институционалната грижа нараства в държавите, в които

икономиката е в преход и промените водят до увеличаване на безработицата, икономическата

миграция, разпадане на семействата и отглеждане на деца от самотни родители (Carter, 2005;

Tinova et al., 2007). В тези държави бедността е основен фактор за настаняване в

специализирано заведение, особено при самотните и многодетни родители (Sigal et al., 2003).

Направените констатации налагат извода, че превенцията на изоставянето на деца в ранна

възраст, като важна част от деинституционализацията, трябва да включва мерки за помощ и

подкрепа на семейства от уязвими групи - в риск и с деца с увреждания.

28

Анализът на данните за социално-икономическия и образователен статус на родителите,

въпреки че са непълни (такива има за около 40% от изследваните деца), разкрива допълнителни

причини за изоставяне на деца в ранна възраст и за последващото изоставане в развитието им.

Информацията за професионалната заетост на майките показва, че преобладаваща част от тях

са безработни (63,4%), Преобладават тези с основно образование (65,5%), въпреки че в

сравнение с данните от предишни проучвания (1995, 1999) относителният дял на неграмотните

е намалял значимо (максимум 20,7% на 47,62 – 91,3%).

Фиг.27 Разпределение на майките, изоставили дете в ДМСГД, според образователната степен (в %)

10,2

65,5

22,8

0,5 1

0

10

20

30

40

50

60

70

Неграмотни Основно Средно Полувисше Висше

 

Сведения за бащите има едва за 22% от изследваните деца, като данните от анкетното

проучване показват, че преобладаващ е броят на тези с основно и средно образование

(съответно 66% и 23,4%).

Резултатите от проучването доказват високия медико-социален риск при децата,

настанени в ДМСГД, свързан с ниското образователно ниво и социално-икономически статус

на родителите, което ги лишава от нормална семейна среда и е рисков фактор за психо –

социалното им развитие. Данните сочат убедително необходимостта от превенция на

изоставянето на деца в кърмаческа възраст чрез мерки за социално – икономическа подкрепа на

самотни майки и уязвими семейства, предоставяне на услуги за бъдещи майки и родители,

превенция на ранната бременност, здравно-образователна и здравно-информационна дейност

сред рискови групи родители.

IV глава

4. Характеристика на институционалната среда (материална и социална) като фактор за

депривационно развитие на децата

4.1. Оценка на персонала и трудовата дейност като фактор за качеството на грижа за

децата от институции в периода на ранното детство

4.1.1. Професионален стрес и бърнаут при персонала като фактор за депривационно

развитие на институционализирани деца под 3-годишна възраст

29

Психо-социалните фактори на работната среда се отразяват на резултатите от работата,

работоспособността, физическото и психично здраве на работещите. (Русинова, 2006)

Ефективността от работата на персонала в институции се измерва с нивото на развитие,

емоционално състояние, здравето и благополучието на отглежданите в тях деца. Затова

оценката на факторите на средата, които обуславят понижаването на работоспособността и се

отразяват негативно на мотивацията и качеството на работа, са от значение за планиране на

мерки за преодоляване на последиците от институционализацията при деца в ранна възраст.

За целта е проучен професионалния стрес при 145 лица (медицински сетри, лекари,

психолози, педагози, логопеди, детегледачки, рехабилитатори), персонал от 6 ДМСГД в

страната. Резултатите показват средно ниво на професионален стрес, според данните за

честотата и интензивността на стресорите при работа. Средната оценка на интензивността на

посочените от изследваните лица като стресиращи събития (стресори) е 4,86 по 9-степенна

скала, а средната честота, с която се сблъсква персонала със стресорите в ежедневието си, е 2,5-

3 пъти, за последните 6 месеца. Най-често (5,5 до 3,5 дни през последните 6 месеца) като

стресори се преживяват: шум на работното място (5.53), недостиг на персонал (4.92), поемане

работата на друг колега (3.92), изпълнение на задачи извън длъжностната характеристика (3.4),

а с най-голяма интензивност са: неадекватно заплащане, недостиг на персонал, липса на

признание за добра работа, възлагане на голяма отговорност, недобро отношение на прекия

ръководител, поемане работата на друг колега, изпълнение на задачи извън длъжностната

характеристика.

Нивото на професионален стрес при персонала е в зависимост от големината на

населеното място и възрастта на децата, за които полага грижи. Средната интензивност на

стресорите и честотата, с която се преживяват, е значимо по-висока при персонала от ДМСГД в

по-голям град и от отделения за деца на възраст над една година, в сравнение с персонала,

обгрижващ деца в кърмаческа възраст (средна стойност на балната оценка на общия стрес 162.4

на 125.7, обща честота на отделните стресори 78 на 69).

Установена е зависимост между нивото на професионалния стрес и заеманата длъжност.

Най-висока честота на стресорите се констатира при персонала, чиято работа е по-пряко

свързана с последиците от институционализацията за децата, като резултат – педагози (обща

средна честота на стресорите -88,22), рехабилитатори (82,15), медицински сестри (76,77),

логопеди (75,3). Най-ниска е честотата на стресорите при лекарите, които отчитат като висока

ефективността и съответно удовлетвореността от своята работа. Сравнително ниска е честотата

на професионалния стрес и при заетите на длъжности с по-малка отговорност (детегледачки –

68,42). По отношение интензивността на стреса по длъжности, най-високи стойности се

отбелязват при професии, пряко отговорни за здравето и развитието в грижите за децата –

лекари (58,85); педагози (56,33); мед. сестри (50), логопеди (50), следвани от рехабилитатори

(44,75), детегледачки (44,25).

30

Честотата и интензивността на стресорите, натоварването и липсата на социална

подкрепа, корелират значимо помежду си, както и с общата честота и интензивност на стреса

на работното място (р<0.000).

Анализът на данните за професионалния стрес при персонала от ДМСГД доказват

установени в други проучвания по-високи нива на стрес при по-младите, с по-малък стаж и

опит лица (Bakker, Demerouti, Schaufeli, 2002). Най-висока е интензивността на стреса при

заетите на възраст между 35 и 45 г., със стаж около 10 г. (средно 153,2), а най-малка при тези

над 55 г. (средно 139). Честотата на стреса е най-висока при най-младите (до 30 г.), с най-малък

опит (96,94), а най-ниска при лицата над 45 г. (61,77).

Резултатите показват, че стреса на работното място, високото натоварване при работа,

липсата на социална подкрепа и автономност, са причини за проява и високи нива на бърнаут-

синдром (Naring, van Droffelaar, 2005; Ценова, Костадинова, 2003 Ценова, 2006). Разликите в

нивата на стрес в различните ДМСГД детерминират и различия в състоянието на бърнаут-а при

персонала. Балната оценка на бърнаут-а по субскалите ЕИ (емоционално изтощение), ДХ

(дехуманизация) и бърнаут-индекса е по-висока при персонала от ДМСГД в столицата

(Х=25,78;24,20) и по-големите градове (Х=22,04), в сравнение с ДМСГД от малък град, както и

в отделенията за деца на възраст 1-3 години, в сравнение с кърмаческите отделения. Нивото на

ЕИ е най-ниско (съответно Х=15,32 и 17,71) в ДМСГД с въведена програма за преодоляване на

последиците от институционализацията на децата и системна квалификация на персонала.

Балната оценка по различните субскали на бърнаут-а показва, че те са в корелационна

зависимост, като ЕИ и ДХ са придружени с чувство за намалена работоспособност (р<0.000).

Състоянието на бърнаут-а корелира с нивото на психично здраве (броя на изразените психо-

соматични оплаквания, р=0.02) и удовлетвореността от работата. Удовлетвореността от работа

е по-голяма при персонала от ДМСГД, където са направени организационни промени (въведена

е работа в екип, изготвени са нови длъжностни характеристики, с ясно разпределение на

функциите и регламентиране на взаимодействията), които дават възможност за по-голямо

участие на персонала при вземане на решения за реализиране на промени, с влияние върху

организацията на работа, с направени подобрения на условията, облекчаващи обслужването на

децата чрез намаляване на натоварването.

Значими фактори за намаляване на стреса и понижаване на риска от бърнаут,

установени при персонала от институции, са някои личностни характеристики («невротизъм» и

«екстравертност»). По-високи нива на навротизъм са измерени при персонала от отделенията за

деца над 1 г. и в столичен град, а най-ниски нива в ДМСГД в малък град и в кърмаческите

отделения. От факторите на средата значими са «социалната подкрепа» и «признанието за

труда». Получените данни потвърждават резултати от сравнителни проучвания на

разпространението на бърнаут-а при персонала от различни детски заведения (ДМСГД, детски

ясли), които доказват по-високи нива на бърнаут и по-ниска удовлетвореност от работата при

31

персонала от ДМСГД, както и по-високо ниво на дехуманизация при по-младите, с по-малък

опит работещи в тези заведения (Ценова и кол., 1995). Разликите са значими по субскалите ЕИ,

ДХ и общ бърнаут-индекс (p < 0.01).

Резултатите от проучването потвърждават данни от други изследвания за корелативна

връзка между интензивността и честотата на стресорите при работа и психо-соматичното

здраве, измерено чрез нивото на психо-соматични оплаквания - 17% от изследваните имат 9 и

повече оплаквания от общо 22 по скалата, като най-чести са тревожност, безпокойство и

влошено психо-емоционално състояние, дължащо се на възприемане на собствения труд като

безрезултатен. Установените характеристики на професионален стрес и бърнаут при персонала

от ДМСГД намират израз в неудовлетвореност от работата и се отразяват на качеството на

взаимодействията с децата, което повлиява негативно тяхното развитие и социализация. Сред

основните констатирани причини за бързо настъпване на психична и физическа умора у

персонала са продължителност на работната смяна (12 часа); монотонност на трудовата

дейност; неефективна организация на отдиха; неефективно разпределение на работата, голям

брой деца за обгрижване на човек от персонала за една смяна.

На базата на установените значими организационни и психо-социални фактори за

понижаване на стреса и бърнаут-а на работното място при персонала (увеличаване на

социалната подкрепа, автономността и личностните ресурси), са разработени и внедрени, в три

от включените в изследването ДМСГД, модели за подобряване организацията на работата.

Експеримантално е доказана ефективността на мерки за понижаване нивото на професионален

стрес и бърнаут, чрез нарастване на удовлетвореността от работата и подобряване на

психоклимата, сред които: намаляване броя на децата на човек от персонала и

индивидуализиране на контактите с тях; промени в организацията на работа за ефективно

разпределение на задълженията, с възможност за автономност и участие във вземането на

решения; повишаване на мотивацията чрез признание и адекватна оценка на труда; тренинги за

работа в екип, разрешаване на конфликти и комуникативни умения; подобряване на условията

на труд и отдих, промяна в стила на ръководство (зачитане на мнението и правото на творческа

изява). За понижаване нивото на бърнаут-а, (дехуманизация, понижено чувство за успешност в

работата), допринасят увеличаването на социалната подкрепа и личностните ресурси за

справяне със стреса, въвеждане на екипност в обслужването на децата, подбор и системна

квалифиция на персонала, подобряване на психоклимата.

Направеното проучване доказва, че идентифицирането на специфични източници на

стрес и прилагането на програми за управление на стреса и превенция на бърнаут-а на

работното място при персонала от институции, е ефективно средство за намаляване на

негативните последици от институционализацията за развитието на децата, чрез подобряване

на качеството на грижа посредством повишаване на работоспособността и удовлетвореността

от работата. (Русинова, Ценова, 2006, Tzenova, Kostadinova, 2005)

32

4.1.2. Оценка на трудовата дейност и натоварването на персонала като фактор за

институционализиране на грижите за децата

Върху качеството на грижите за децата от институции, освен психо-социалните рискови

фактори на работната среда, влияние оказват и някои модериращи фактори, като здравния риск,

свързан с натоварването при работа. За проучването му е направена качествена и

количествена оценка, базирана на скринингов метод

(Н.Драганова,Л.Минчева,В.Станчев,2003). За да се установи каква част от работното време

персонала е пряко ангажиран с грижи за децата и общуване с тях, е анализирано съдържанието

на трудовата дейност, чрез хронометраж на всички дейности по длъжности, представен в

минути и проценти от общото работно време.

Направена е оценка на трудовата дейност на заетите на длъжност „медицинска сестра”

и „детегледачка” от кърмачески отделения за деца на възраст от раждането до 12 месеца и от

отделение за деца на възраст 1-3 години. Предмет на дейност на медицинските сестри е

отглеждане и грижи за децата. Извършваната работа се състои в следните основни дейности:

водене на документация; преобличане, преобуване, подсушаване, къпане, измерване на тегло и

ръст, хранене на децата; подготвяне на храна; даване на лекарства; работа в кухнята;

ваксинации; наблюдение на децата; обличане на децата за извеждане на разходки, игри и срещи

с родители и кандидат-осиновители. Продължителността на всяка от извършваните дейности и

съотношението с останалите е установена с хронометраж за един работен ден -12 часа (табл.6)

Табл.6. Хронометраж на трудовата дейност на медицински сестри от отделение за кърмачета до

6 месеца, представен в минути и проценти от общото работно време – 720 min.

Дейности X min.

%

Подготовка за работа - преобличане 27 3.75 Водене на документация 12 1.67 Преповиване (къпане, миене, преобличане) 68 9.44 Визитация 7 0.97 Хранене 87 12.08 Почивка 159 22.08 Приготвяне на храна 144 20,00 Даване на лекарства 9 1,25 Преобличане 76 10,56 Сгъване, подреждане на бельо 39 5,42 В кухнята 10 1,39 Ваксинации 11 1,53 Обяд на персонала 17 2,36 Наблюдение (около децата) 26 3,61 Мият шишета 17 2,36 Обличане на деца (за извеждане на разходки, игри, срещи)

2 0,28

Извеждане на терасата 3 0,42 Прибиране от терасата 6 0,89

33

По същия начин, таблично е представен и хронометража на извършваните дейности от

медицинските сестри и детегледачките от отделение за деца на възраст 6-12 м.

Направена е и количествена оценка на риска от статично натоварване (работна поза,

двигателно-монотонна репетитивна работа, ръчна работа с тежести), който се категоризира в

степени (висок, среден и нисък). По отношение работната поза, оценката се отнася до два

основни рискови фактора: продължителност на поддържане на работната поза и положение на

отделни части на тялото (врат, гръб, рамо/ръка, крака). Резултатите показват, че при

изследваните лица работната поза е предимно стояща, а рискът за здравето - нисък. Степента на

риска от двигателно-монотонна репетитивна работа е определена по 4 показателя: работен

цикъл, работна поза и работни движения, възможност за вземане на решения, съдържание на

работата. Една от основните дейности на медицинските сестри е храненето, при която

извършването на еднообразни репетитивни движения я характеризира като двигателно-

монотонна по следните параметри: продължителност на едно движение (подаване на храна-21

sec); продължителност на повтарящи се движения (по 4.0 min); брой на елементите в работния

цикъл (1). Риска при този вид работа е оценен като нисък на базата на установените

характеристики на показателите.

Дейността, характеризираща се с пренасяне или поддържане на тежести, е повдигането

и пренасянето на децата, тежащи средно под 10 кг. Анализирани и оценени са следните

показатели за риска от ръчна работа с тежести: повторяемост и времетраене на ръчната работа с

тежести; тегло на товара; работна поза и разстояние от тялото - разстояние на достигане на

товара; условия на работа. Общата бална оценка е 9, което определя риска за статуса на

мускулно-скелетната система от извършване на ръчна работа с тежести като нисък.

Обобщената бална оценка на риска от статично натоварване (работна поза, двигателно-

монотонна репетитивна работа, ръчна работа с тежести) показва ниска степен на здравен риск

за персонала (табл.7). Опасността от настъпване на увреждания и заболявания е незначителна.

Препоръчителен е контрол върху факторите на риска и превантивни мерки.

Табл.7 Обобщена бална оценка на риска от статичното натоварване Статично натоварване Степен на риска /бална оценка 1. Работна поза нисък среден висок/

много висок 1.1.Стояща работна поза Възможност за смяна на

стоящата поза със седяща/2

2.Двигателно-монотонна репетитивна работа

2.1. Обща продължителност на двигателно монотонна работа за смяна

до 1 час/1

2.2.Продължителност на работния цикъл 2.3. Повторяемост на движенията-с малки мускулни групи 2.4. Утежняващи фактори

>30 s/2 до 600/2 4

34

3. Ръчна работа с тежести

3.1. Тегло на товара 3.2. Разстояние от тялото 3.3. Положение на тялото –възможност за смяна на работната поза 3.4. Обща продължителност 3.5. Повторяемост – за смяна 3.6. Условия на работа

< 10 kg/2 до 30 сm/2 нормално положение на тялото без навеждане и завъртане/1 до 1 h /2 до 40 пъти, <50%,/2 0

Трудовата дейност на медицинските сестри и детегледачки от отделение за отглеждане

на деца от 1 до 3 години е характеризирана по същия начин, чрез хронометраж, определящ

съотношението на извършените дейности. Обобщената бална оценка на риска от статично

натоварване се равнява на 19, което доказва нисък риск за здравето на персонала, свързан с

натоварването при работа. Опасността от настъпване на увреждания и заболявания е

незначителна.

По същия начин е направена характеристика на трудовата дейност на лекари, педагози,

рехабилитатори, психолози, логопеди, с хронометраж и оценка на риска от натоварването.

Рисковите операции при работа са същите като при медицинските сестри (контакт с инфекции).

Спецификата на работата на заетите на тези длъжности не се характеризира със статично

натоварване.

Анализът на съдържанието на трудовата дейност на персонала от институциите на

различни длъжности показва, че в кърмаческите отделения най – голяма част от работното

време заема храненето на децата (от 22,09% до 33,39%), което е свързано с неговата честота. С

увеличаване възрастта на децата нараства относителният дял на времето за преобличане и

тоалет (от 20% до 24,85%). Прави впечатление незначителната част от работния ден,

прекарвана от персонала с децата, като в кърмаческа възраст това е предимно наблюдение по

време на сън (от 1,31% до 10,42%), а при децата след 1г.5м., наблюдение по време на игри в

зала или на двора и по време на сън (39,72% от работното време). Почивката във всички

отделения заема средно една четвърт от работната смяна (от 23,07% до 28,19%). Фактът, че

преобладаваща част от работното време заемат дейности, свързани с физическите грижи за

децата (хранене, преобличане, тоалет), а за непосредствен контакт с тях, особено в кърмаческа

възраст, персонала отделя незначителна част от работния ден, характеризира

институционалната среда като депривационна.

По отношение на здравния риск, свързан със статичното натоварване, най – значима

дейност, предвид и преобладаващата заетост в нея, е храненето, във всички отделения. Данните

за обобщената бална оценка на риска от статично натоварване доказват сравнително нисък

здравен риск за персонала. Проведените наблюдения установяват нарастване на броя на

споделените психо - соматични оплаквания, особено сред медицинските сестри и

детегледачките, след седмия – осмия час от работната смяна (главоболие, сърцебиене,

35

отпадналост, повишена раздразнителност, гняв, чувствителност, задушаване, световъртеж).

Проучването на психо - соматичните оплаквания при персонала потвърждава това, като доказва

висока степен на субективно усещане за физическо и психично изтощение, без видимо

физическо натоварване, констатирано и в други изследвания. (Ценова, Костадинова, 2003)

Това влошава качеството на обслужване на децата, което се изразява в следните прояви:

избягване на контакти и пренасяне на лошо настроение върху децата; различни форми на

насилие (хвърляне, блъскане и тръшкане върху плота за преобличане, грубо преобръщане,

изваждане от леглото за една ръка и един крак); грубо отношение (викат, карат се на децата);

грубо хранене (хранят ги прекалено бързо, тъпчат храната, без да изчакват да я преглътнат);

грубо манипулиране по време на къпане.

Сред основните констатирани причини за бързо настъпване на психична и физическа

умора у персонала са продължителност на работната смяна; монотонност на трудовата дейност;

неефективна организация на отдиха; неефективно разпределение на работата. Както посочват

някои автори, тези фактори на работната среда, определени като «организационни», са с най-

неблагоприятно въздействие върху работоспособността, което води до бързо настъпване на

умора, а в дългосрочен план до повишена заболяемост и текучество. (Русинова, 2006)

Получените резултати доказват значимостта на психо-социалните рискови фактори на

работната среда, които чрез влиянието върху удовлетвореността от труда, работоспособността,

физическото и психично здраве на персонала, се отразяват на качеството на грижите за децата и

по този начин на тяхното здраве и развитие и насочват към извода, че

деинституционализацията изисква контрол, мониторинг и прилагане на мерки за намаляване на

неблагоприятното въздействие на факторите на трудовата среда и дейност.

4.2. Комплексна оценка на материалната среда в институциите за отглеждане на деца под

3-годишна възраст

В периода на ранното детство условията на отглеждане са от съществено значение за

осигуряване на нормално развитие на децата. За да се оцени влиянието на този фактор е

направена комплексна оценка на материалната среда в шест случайно подбрани домове за

медико-социални грижи за деца в страната. Включените в изследването институции са

представители на типологични групи, формирани по следните критерии: капацитет;

съдържание и равнище на квалификацията на персонала; състояние и структурираност на

материалната база; организация на работата и стил на ръководство; програми за работа с

децата, финансиране. Материалът е събран чрез документален анализ, анкетно проучване,

структурирано интервю. Направена е хигиенна оценка на материалната среда с метод, състоящ

се от 7 показателя (В. Пръвчев, 2009) и качествена описателна оценка по критериите и са

констатирани дефицити на средата, като предиктори за изоставане в развитието на децата.

36

Комплексната оценка на средата (приложение №13) показва, че по капацитет

изследваните домове могат да се разделят на следните групи: до 100 легла, от 100 до 200 легла

и над 200 легла, което във формален аспект обуславя степента на трудност за

деинституционализация на децата. Заетостта им е средно 83% (от 72% до 94%). Данните за

капацитета и използваемостта показват реална възможност за постепенното му намаляване в

тези институции.

Резултатите от проучването на устройството/структурата на средата показват, че е

извършено преструктуриране в съответствие с нормативните изисквания и ремонтирана

материалната база. Обособяването на отделения за деца на различна възраст, с приемно –

карантинен сектор и изолатор и формалния характер на разделянето на медицински и жилищен

блок, доближава обстановката до болничната, с което се запазва медикализирания й характер.

Положителна тенденция е закриването на отделенията за хипотрофични, недоносени и деца с

увреждания, които са интегрирани формално в общи групи с физиологичните деца.

Устройството и строгият санитарно-хигиенен контрол медикализират грижите, ограничават

социалните контакти на децата и затрудняват трансформирането на средата в близка до

семейната.

Данните от проучването показват, че санитарно-хигиенното състояние на тези институции,

условията за отглеждане и медицинското обслужване на децата отговарят до голяма степен на

здравните изисквания в нормативната уредба (средна оценка-добра). Сградите, разположението

им, разпределението и площта на помещенията, дворовете, оборудването и поддържането им,

отговарят на здравните изисквания. Някои дворове са недостатъчно окомплектовани с уреди за

игра и отдих на открито, за провеждане на закалителни процедури, слаба е използваемостта на

терасите за бодърстване (игри и занимания) и сън на открито (някъде липсват сенници). Сред

недостатъците са нефункционално използване на пространствата за двигателна активност и

социализиране на децата, прекален контрол, ограничаващ взаимодействието на децата с

околната среда (включително и външни посещения).

В институциите се води съответстваща на нормативната база административна и

медицинска документация, въпреки че здравните карти на децата не винаги са с необходимата

пълнота и точност. Поради липса на регламент се констатира голямо разнообразие на формите

на педагогическа документация, водят се лични дневници на някои деца, често плановете за

индивидуални грижи са формални.

Промени в организацията на работа в институциите, чрез въвеждане на екипност за

обгрижване на децата, се реализират трудно поради недостатъчна квалификация на персонала,

стила на управление, различната продължителност на работната смяна по длъжности.

Длъжностните характеристики се различават по домове, допуска се дублиране на функции,

което поражда конфликти, влошава психоклимата и намалява удовлетвореността от работата.

Актуализирането на длъжностните характеристики, с включване на задачи по

37

деинституционализацията и подбор на персонала, са важни мерки за подобряване качеството на

отглеждане на децата в институциите.

Персоналът е с различно ниво на квалификация, по длъжности и заведения.

Изследването доказва необходимостта от системна, допълнителна квалификация и методично

ръководство на персонала, констатирано и в други анализи на национално ниво. (ДАЗД, 2013)

Сравнение на данните от анализа на материалната база в ДМСГД и масови детски

заведения у нас (Пръвчев, Калайков, 2006), показва добро състояние на домовете, което дава

основание за препоръка тази база да се използва при планиране на деинституционализацията на

децата. Въпреки опитите да се въведе нов тип организация на грижите, липсата на модел за

това с експериментално доказана ефективност, затруднява реализирането й. Обгрижването на

децата от “мултидисциплинарни екипи” изисква структуриране на екипите, обучение и

периодична супервизия, организирането на които не е предвидено.

За да се установят реалните възможности и пречки за деинституционализация на децата

под 3-годишна възраст, свързани със средата и организацията на работа, е направен и качествен

анализ на условията на работа по субективен отчет на персонала. Проучено е мнението на 120

случайно подбрани лица на следните длъжности: медицински сестри, детегледачки, педагози,

психолози, рехабилитатори, лекари. Почти половината от медицинските сестри оценяват

материалната база като недостатъчно функционална и удобна за изпълнение на

професионалните им задължения (41,7% и 33,3% от старшите сестри). Ремонтите се оценяват

положително от персонала когато са насочени към подобряване на работата с децата. По

субективен отчет персонала се нуждае от квалификация и мотивиране, за да се включи в

деинституционализацията чрез предоставяне на алтернативни услуги. Потребността от

следдипломно обучение е най – ярко изявена при лица с трудов стаж между 3 и 5 години (88%)

и до 1 година (76,9%).

Проучването на средата в институциите за деца под 3-годишна възраст доказва

рисковия й характер и дефицити, които затрудняват процеса на деинституционализация на

децата: организацията на материалната среда, строгият санитарно-хигиенен режим за

недопускане на инфекции и пространствено разпределение на помещенията от „болничен тип”

(обособяването на “отделения”), което медикализира грижите, ограничава социалните контакти

на децата и затруднява трансформирането на средата в близка до семейната. Както посочват и

други изследователи, това води до негативни последици, като забавено физическо развитие,

висока заболяемост (причинена и от пренаселеността, близостта на креватчетата), задръжка в

развитието на имунната система (Carter, 2005). За постигане на по-добри резултати в грижите за

децата съдействат промени в материалната и социална среда, направени по разработена за

целта интервенционна програма, чрез подобряване на психоклимата, мотивацията и

удовлетвореността на персонала. Резултатите от проучването доказват значението на активното

38

участие на персонала от институциите за постигане на реална и успешна

деинституционализацията на децата в тях.

V глава

5. Деинституционализация в ранно детство в контекста на превенция на

социалната депривация

Проблемът за преодоляване на последиците от институционализацията в

настоящето проучване е решен от позицията на теорията за водещата дейност и

общуването. В основата й е разбирането за доминиращи потребности, характерни за

съответния възрастов период, чието удовлетворяване гарантира нормалното развитие

на детето, като потребността от любов и доброжелателно внимание от близък възрастен

през първите шест месеца (в хода на ситуативно-личностно общуване - СЛО), от

предметно – действени контакти и обогатяване на собствения манипулативен опит през

второто полугодие и ранна възраст (в предметно-манипулативна дейност - ПМД), от

взаимодействия с връстници (през третата година от живота на детето).

Проведени са констатиращи експерименти, на базата на резултатите от които са

определени диагностични критерии, показатели и параметри за оценка и са създадени

формиращи програми за стимулиране на развитието на „водещите дейности” (СЛО,

ПМД и общуването с връстници) и е отчетен ефекта за оптимизиране развитието на

децата.

5.1. Преодоляване на нарушения в изграждането на афективно-личностни връзки с

възрастен при кърмачета, отглеждани в институционална среда

Направеното проучване на последиците от институционално отглеждане в периода на

ранното детство доказва, че една от основните причини за депривационния характер на

цялостното им развитие, е невъзможността за установяване на близка връзка с привилегирован

възрастен (фигура-обект на привързаност). По данни от литературни източници това става в

процес на ситуативно – личностно общуване (СЛО) - водеща дейност през първото полугодие

от живота, което възниква през втория и в нормални условия съществува до края на шестия

месец (Лисина, 1974; Лисина, 2009, Мещерякова, 1979).

За установяване на особеностите му при деца, отглеждани без родителски грижи, са

изследвани 43 деца на възраст от 4 до 28 седмици от три ДМСГД в страната, като е проведен

експеримент в три серии: констатиращ, формиращ и контролен (с апробирана методика и

структурирано наблюдение на поведението). Резултатите от сравнението на данните от трите

експериментални ситуации показват разлика в нивото и качеството на СЛО преди и след

39

адекватни въздействия от страна на възрастен. В третата експериментална ситуация, отчитаща

ефективността на оказаното въздействие, се разнообразяват зрителните и слухови

ориентировъчни реакции и се активира значимо речта. (табл. 8)

Табл.8. Сравнение на равнището на СЛО при кърмачета от ДМСГД в различните експериментални ситуации (абсолютен брой актове)

Средства ситуации съсредоточаване усмивки вокализации двигателно

оживление вид брой вид брой вид брой вид брой

I 22 35 6 9 9 13 26 32 II 17 22 8 10 6 6 23 31 III 24* 35* 3* 5* 12** 18** 27 43*

ситуации отвличания емоции общо вид брой положит. отрицат. познават

. безразлич вид брой

I 9 11 4 2 2 0 63 89 II 2** 2** 9** 1 0 54 69 III 5* 5* 24** 1 0 66 101

с * е обозначена достоверна разлика при р<0.05 , с ** - при р<0.01 по критерия на Манн-Уитни Уилкоксон

Изследването установява прояви на критерии за сформираност на потребност от общуване с

възрастен при децата на възраст 0-6 м. и в трите експериментални ситуации, независимо от

бедната изява на комуникативните средства (елементите на комплекса на оживление).

Качественият анализ на поведението на изследваните деца показва, че при активно предлагане

на контакт от възрастен намалява количеството, но се подобрява качеството на комуникативния

репертоар на детето. От поведението на децата във втората ситуация следва изводът, че

активното взаимодействие, инициирано от възрастен, силно мотивира децата през първото

полугодие да общуват и се отразява благоприятно на емоционалното развитие и индивидуалния

им опит.

На базата на предварителни проучвания и литературни данни, както и проведеното

наблюдение на общуването с възрастен, бяха определени критерии за оценка на равнището на

развитие на средствата, с които детето осъществява СЛО-компонентите на комплекса на

оживление: съсредоточаване, усмивка, двигателно оживление, вокализации (Мещерякова, 1979)

и се определя нивото на общуване по следните параметри: инициативност; чувствителност към

въздействията на възрастен; степен на овладяване и пълнота на комплекса на оживление.

Оценката на СЛО при изследваните лица показва, че нивото на интензивност е средно (оценка

2): епизодично проявяват комплекс на оживление, като се отвличат. Чувствителността към

въздействията е малко над средната (оценка 2,26): децата отговарят на въздействията на

възрастния, но с непълен комплекс (липсват вокализации, емоциите са по – бедни). Най – ниска

40

е оценката на операционалната страна на СЛО (1,6 – между слаба и средна): беден репертоар и

недостатъчно владеене на средствата за общуване. Тези данни показват, че потребностно –

мотивационната страна на СЛО при децата от институции е по – добре развита от

операционалната.

Проследяването на възрастовата динамика в развитието на СЛО при изследваните деца

показва, че с възрастта се променя съдържанието и честотата на използваните средства за

общуване (табл.9), като най – интензивна е проявата им от края на третия до петия месец, което

се потвърждава от установената корелационна зависимост между нивото на нервно – психично

развитие, в частност емоционално – социалната и речева област, и равнището на СЛО (R=0,4;

p<0,001). Цялостен комплекс на оживление се наблюдава при децата с нормални стойности на

КоР (100 и над 100) във възрастта между третия и петия месец.

Табл.9. Възрастова динамика в нивото на СЛО при кърмачета от ДМСГД (абсолютен брой и бална оценка)

Средства възраст в месеци

съсредоточаване усмивки вокализации двигателно оживление вид брой вид брой вид брой вид брой

1 6 9 6 6 2 6 13 1 2 2 3 3 5 11 2 8 2 2 6 9 4 5 9 4 7 2 4 4 8 5 5 8 4 7 4 7 6 6 7 2 3 4 5 7 5 8 2 3 3 4

емоции Отвлича-

ния Инициатив

-ност Чувстви-телност

въвлеченост средства

положит. отрицат.

познават.

брой оценка оценка оценка оценка

1 2 2 1 1 2 2 2 3 1 2,5 1,5 1 3 2 3 1 2 2 2,5 1,5 1,5 4 3 3 1 2 2,5 2,5 2 2,5 5 4 3 1 2,5 2 2,5 3 6 5 2 4 2,5 2,5 2,5 2,5 7 5 2,5 2 2,5 2

За да се установи потенциалния ефект на експериментираната формираща програма

(СЛО, организирано адекватно на индивидуалните потребности), лонгитюдно са проследени 6

от изследваните деца до навършване на 1 година и 6 месеца. Резултатите показват положителни

промени с възрастта. При навършване на шест месеца се установяват значими разлики в нивото

на развитие на СЛО, в сравнение с това при останалите деца на същата възраст. Наблюдават се

и първи признаци на сигурна привързаност към възрастния, който удовлетворява потребността

им от общуване. Те се развиват значимо по - добре от връстниците си в емоционално –

социалната и речевата област. Стимулирането на СЛО нормализира и развитието на моториката

– децата прохождат навреме, като изпитват радост и изследват активно пространството.

41

Нормализирането на СЛО се отразява позитивно и на общуването с връстници - не проявяват

агресивност във взаимодествията, още след 11 – я месец се наблюдават случаи на иницииране

на взаимодействие с връстник. По-лесно овладяват навици, с изключение на регулирането на

физиологичните нужди.

Резултатите от проучването на СЛО при деца на възраст 0-6 м. от институции доказва

значимостта на следните фактори за оптимизиране на развитието му, в резултат на

целенасочено организирано общуване с възрастен: емоционално-положително,

персонализирано отношение на човек от персонала към детето; отзивчивост към неговите

сигнали; адекватно на възрастовите потребности общуване; индивидуализирани, според нивото

на комуникативната потребност, въздействия; непрекъснатост на взаимодействията.

5.2. Стимулиране на развитието на предметно – манипулативната дейност при деца на

възраст от 6 до 12 месеца, отглеждани в институционални условия

Предметно – манипулативната дейност е първият практически опит, който детето може

да натрупа без опосредстващата роля на възрастния. Според М. Лисина (1997) тази дейност има

статут на водеща от 6-я м. до 18-я м. Изследвания доказват задръжка и особености в развитието

на ПМД при деца, отглеждани в институционална среда, дължащи се на липса на благоприятни

условия за това, недостатъчен комуникативен и самостоятелен манипулативен опит (Тагарева,

2007). Стимулирането на развитието на ПМД през второто полугодие от живота на детето е

ефективен начин за преодоляване на последиците от институционализацията. За целта са

разработени и внедрени формиращи програми, на базата на анализа на състоянието й и на

теоретични постановки в предишни проучвания (Симеонова, 1993, Тагарева 2004, 2005, 2007).

Теоретична база на формиращия експеримент

Проведените формиращи заняния с децата от домове отговорят на следните условия за

възникване на ПМД: отчитане ролята на възрастния; преценка на индивидуалната готовност за

възникване и разгръщане на ПМД; подбор на стимулен материал; конструиране на

експерименталните ситуации. Възрастният организира предметната дейност на децата, като

осигурява разнообразна предметна среда; насочва вниманието към заобикалящите

предмети/играчки, запознава със свойствата им и ги назовава, насърчава интереса и желанието

за манипулиране с тях; демонстрира изчерпателно образци на действия с предметите; оценява

насърчително действията и резултатите, сътрудничи, стимулира самостоятелност, поддържа

интереса.

Формиращият експеримент е проведен в два етапа.

Първи етап: Определяне нивото и особеностите в развитието на ПМД при деца от

институции (ДМСГД)

42

На този етап от изследването са включени 40 деца на възраст от шест до дванадесет

месеца от 4 ДМСГД, с нормално ниво развитие (минимален КоР=89) и 20 деца на същата

възраст от семейна среда, случайно подбрани. Сравнението на данните на двете групи деца

показва значимо по-високи стойности по всички показатели на ПМД при семейните деца

(р<0,05; р< 0.01), почти двойно повече ориентировъчно-изследователски действия (ОИД) - 23

на 12, по-голямо «разнообразие» на манипулативните действия (129 на 90). Съществена е

разликата в емоционалната окраска на дейността – положителните и познавателните емоции са

тройно повече при децата от семейна среда.

Анализът на резултатите по видове манипулативни действия показва, че и в двете групи

неспецифичните действия заемат значително място в състава на ПМД в тази възраст (орални,

зрителни, ударни). Общият бал, като количествена оценка на манипулативните действия, е

почти два пъти по – висок при децата от семейства (табл.10)

Табл.10 Сравнение на нивото на развитие на ПМД при деца от ДМСГД и от семейства (средна

бална оценка)

Групи ОИД НД СД РД ЕВ ВД ПА деца от ДМСГД

1,18 1,21 0,3 1,185 1,06 0,9 1,12

семейни деца

2 1,7 1 1,7 1,5 1,56 1,6

НД –неспецифични манипулации; СД-спецефични манипулации; РД-разнообразни действия; ЕВ-емоционална въвлеченост; ВД-

видове действия; ПА-познавателна активност

Познавателните, експерименталните (при p<0,05), игровите и насочените към

възрастния действия (p<0,000), освен че са значимо повече при групата на децата от семейства,

преобладават в състава на манипулативните действия при тях. При децата от домовете

преобладават прости, еднообразни манипулации, действията са неуверени, без особен интерес

към предмета, обръщенията към възрастен са редки и плахи.

Значима е разликата по показателя „специфични манипулации”, тяхната характеристика

и време на поява. Количеството им е значимо по-голямо при децата от семейства (p<0,001),

което потвърждава данни на други автори, които посочват, че специфичните действия с

предмети са представени пет пъти по – често при семейни деца (Тагарева, 2005, 2007). Важна

характеристика на ПМД е „включеността в общуване с възрастен”, като съществен фактор за

развитието й. При децата от институции тя е предимно изолирана от общуването с възрастен,

което се дължи на бедния им социален и комуникативен опит. Семейните деца, особено след 8-

месечна възраст, се стремят да привлекат вниманието на възрастния към собствената

манипулативна дейност.

На базата на получените резултати са определени информативни показатели за задръжка и

отклонение в развитието на предметно – манипулативната дейност в депривационни условия и

установена промяната във възрастов план на ориентацията от неспецифични към специфични

43

манипулации при кърмачета, отглеждани в институционални условия. В зависимост от това са

разработени програми за стимулиране на развитието на ПМД, които са внедрени в 2 ДМСГД в

страната.

Втори етап: Сравняване на ефективността на програмите за стимулиране на развитието на

ПМД (формиращи и коригиращи занятия) в институционални условия

Във формиращия експеримент са включени 40 деца на възраст от 6 м. до 12 м. от 4

ДМСГД в страната, равномерно разпределени по пол и възраст, със среден Кор=89. Определено

е изходното ниво на развитие на предметните действия при всички деца (в първия етап от

експеримента), след което те се разпределят в 4 групи (2 експериментални и 2 конторолни) с по

10 деца във всяка. Сравнението на нивото на ПМД между контролните и експериментални

групи показва ефективността на формиращите занимания.

Резултатите от проучването показват значимо по-ниско ниво на развитие на ПМД (р<

0,01) при децата от ДМСГД от КГ в сравнение с децата от групите, участващи в целенасочени

програми за развитие на манипулативната дейност - директни и индиректни (табл.11).

Табл. 11. Сравнение на нивото на развитие на ПМД при деца от ДМСГД между КГи ЕГ (средна бална оценка)

№ ДМСГД

ОИД НД СД РД ЕВ ВД ПА Общ бал

КГ 1 0,87 0,75 0 0,75 0,75 0,52 0,75 0,63 КГ 2 0,95 0,85 0,05 0,80 0,70 0,60 0,75 0,70 ЕГ 1 (3) 1,88 2 0,22 2 2 1,35 2 1,67 ЕГ 2 (4) 1,03 1,26 0,96 1,19 0,8 1,15 1 1,05

КГ - ДМСГД1, ДМСГД 2 ЕГ 1– ДМСГД 3, ЕГ 2 - ДМСГД 4

Констатира се разлика и в постиженията на децата от различните програми за

стимулиране на ПМД. Най-високо ниво се достига при децата от ДМСГД 3 (ЕГ1), в който се

провеждат целенасочени занятия за развитие на психомоториката. По-високо, в сравнение с

контролните групи (р<0,05), но сравнително по-слабо, е нивото на развитие на ПМД при децата

от ДМСГД 4 (ЕГ2), в който се прилага програма за стимулиране на социализацията и

активиране на общуването (индиректна стимулация на ПМД). Въпреки че количествено нивото

на развитие е по-слабо в тази група, качественият анализ показва по-голяма балансираност

(равномерно развитие на ПМД по всички параметри и показатели), по-ранно овладяване и по-

голямо разнообразие на специфичните манипулации (което се дължи на ситуативно-делово

общуване с възрастен от 7-8-я месец), познавателна активност съпътстваща манипулативните

действия, по-голям контрол над емоциите при повишен интерес към действията с предметите.

В експерименталните групи е по-висок броят на видовете действия (разнообразие), както и

тяхното количество (интензивност), което потвърждава резултати от предишни проучвания

(Симеонова, 1993, Тагарева, 2005). В експерименталните групи броят на специфичните

манипулации е по-голям, от 22 до 92 % от децата се научават да извършват действия,

44

продиктувани от свойствата и предназначението на предметите (специфични), докато в

контролните групи почти всички деца остават на ниво неспецифични манипулации до края на

първата година. За разлика от семейните деца, това става след 9-я м., след стимулиране на

развитието на ПМД, което потвърждава констатирания в други проучвания напредък от два-три

месеца в резултат на стимулиращите въздействия. (Симеонова, 1993).

Резултатите от проучването показват, че при децата от ДМСГД предметно-

манипулативната дейност с непознати предмети е с по-ниско ниво на развитие по всички

показатели (табл.12), със значима разлика по отношеие разнообразието на действията и

специфичните предметни действия, което показва, че те се затрудняват в пренасянето на

предметно-манипулативен опит в нова ситуация, което се дължи и на бедния им социален опит,

изразен в особеностите на социалното развитие в институционални условия (Костадинова,

1999).

Табл. 12. Сравнение на нивото на развитие на ПМД в различните експериментални ситуации (бални оценки) ситуации показатели ДМСГД 1 ДМСГД 2 среден бал общ бал

параметри ВД ПА

параметри ВД ПА

параметри ВД ПА

I и II ситуации

I ситуация „Разнообразни играчки”

ОИД 1,125 0,75 1,1 0,7 1,11 0,725 0,94 (1,18)

НД 1 1 1 0,83 (1,21)

СД 0,125 0,1 0,11 0,05 (0,3) РД 1 1,06 1 0,95 1 1 0,77

(1,15) ЕВ 1,125 0,9 1,01 0,78

(1,06) II ситуация „Непозната играчка”

ОИД 0,75 0,458 0,8 0,5 0,77 0,479 НД 0,625 0,7 0,66 СД 0 0 0 РД 0,5 0,56 0,6 0,55 0,55 0,555 ЕВ 0,625 0,5 0,56

Сравнението на постиженията на децата от КГ и ЕГ по отношение развитието на ПМД в

различни ситуации показва, че стимулирането на ПМД се отразява благоприятно и на

способността да се пренася опит в нова, непозната ситуация-нивото на развитие по всички

показатели е по-високо от това на децата от КГ и почти еднакво и в двете ситуации – в

действия с познати и непознати предмети, като незначителна разлика се констатира при

специфичните манипулации и разнообразието на действията.

Тези данни доказват констатираното в предходни проучвания, че стимулиращите

комуникацията програми са с по- висока ефективност за развитие на ПМД, особено през

сензитивния за това възрастов период. По – чувствителна е промяната при 6 – 7 – месечните

деца, отколкото при 8 – 12 – месечните, което доказва, че това е възрастовата рамка на

сензитивния за развитието на ПМД период.

45

Ефективността на формиращите програми се потвърждава и от данните за развитието на

игровата дейност при децата в следващия възрастов период (1-3 г.). Направено е сравнение на

нивото на развитие на игровата дейност при три групи деца от ДМСГД: ЕГ1 - формиращото

въздействие се изразява в стимулиране за постигане на характерните за възрастовия период

показатели, отразяващи закономерности в развитието на игровата дейност, ЕГ2 – оказват се

въздействия, стимулиращи развитието на игровата дейност чрез ситуативно-делово общуване

(партньорство от страна на възрастен в игрите) и КГ – без въздействия. Резултатите показват,

че най-високо развитие постигат децата от групата с целенасочени въздействия за овладяване

на разнообразни действия с играчките – стимулиране на операционално-техническата страна на

игровата дейност.(фиг.10)

Фиг. 10 Сравнение на нивото на развитие на игровата дейност при деца от КГ и ЕГ на ДМСГД (среден КоИД)

79

60

89979596

85 8181

93

6689

20

40

60

80

100

120

1г.-1г.6м. 1г.7м.-2г. 2г.1м.-2г.6м. 2г.7м.-3г.

ЕГ1ЕГ2КГ

Сравнението на ефективността на двете програми за стимулиране на развитието на

ПМД при институционализирани деца: директна (целенасочено обгатяване на предметно-

манипулативните действия) и програма за социализация и активиране на ситуативно-деловото

общуване с възрастен от 5-я месец, при изчерпан ситуативно-личностен мотив (индиректна

стимулация), доказва по-добри количествени резултати при първата и значимо по-добри

постижения в качеството на ПМД при втората. Констатирана е ефективността на въздействия

за преодоляване на изоставането в развитието на предметно – манипулативната дейност, като:

осигуряване на разнообразна и целенасочено организирана предметна среда; общуване с

възрастен, опосредствано от предмет; демонстрация на разнообразни действия с играчки от

възрастен и стимулиране на повторението им от детето; поощряване на самостоятелната

манипулативна активност, стимулиране на овладяването на манипулации с предметите в

установения като сензитивен за развитието на ПМД период (5-ти-8-ми месец).

5.3. Преодоляване на дефицита в общуването с връстници при деца от 1 до 3 години,

отглеждани в институционални условия

46

Установените особености и тенденции в развитието на общуването с връстници при деца,

отглеждани в институционални условия и връзката с равнището на социализация, дават

основание да се смята, че стимулирането на взаимодействията между връстниците в ранна

възраст, може да се използва за компенсиране на последиците от дефицита на социални

контакти с възрастни. За целта е проведен формиращ експеримент по специално разработена

програма.

Експериментът се провежда с 6 групи по 10 деца във всяка, на възраст от 1 до 3 години:

ЕГ-І, ЕГ-ІІ и КГ-І – деца от ДМСГД и съответно ЕГ-ІІІ, ЕГ-ІV и КГ-ІІ - от детска ясла (ДЯ).

Формиращата програма се състои от два варианта: І вариант-взаимодействията между

връстниците се изграждат при водещо формиране на субектно отношение към връстника (в ЕГ-

І и ЕГ-ІІІ); ІІ вариант-взаимодействията се изграждат при водещо формиране на съвместни

предметни действия с връстника (в ЕГ-ІІ и ЕГ-ІV). (По сценария на Програмата е създаден

учебен видеофилм и са обучени екипи от педагози и мед. сестри от ДЯ и ДМСГД за

прилагането й, прил. №16 и №17). Ефективността на интервенционната програма за

стимулиране на общуването с връстници се отчита чрез промените в параметрите на

взаимодействията между връстниците, установени в констатиращия експеримент.

Резултатите от интервенционната програма показват, че и при двете групи (от ДМСГД

и ДЯ) се наблюдават положителни промени в поведението и отношението към връстника.

Ефективността от прилагането на стимулиращата общуването с връстници програма се отчита

и чрез влияние на формиращите въздействия върху баланса на поведение (съотношението на

положителните към отрицателните взаимодействия). И при двата варианта на формиращата

програма се констатира тенденция към нарастване на баланса на поведение - нарастване на

положителните и намаляване на отрицателните взаимодействия (табл.13).

Табл. 13. Сравнение на възрастовата динамика на баланса на поведението при различни формиращи програми в двете групи деца

Възраст Програма

1г. – 1г. 6 м.

1г. 7м. - 2 г.

2 г.1м. - 2 г. 6 м.

2 г. 7 м. - 3 г.

Групи деца ДМСГД ДЯ ДМСГД ДЯ ДМСГД ДЯ ДМСГД ДЯ Форм. субектно отн. (I вариант)

0,3 0,7 0,5 1 0,9 1,10 1,10 2,00

Форм. предм. взаимод. (II вариант)

0,2 0,5 0,25 0,9 0,5 1,75 0,7 1,25

Контр. групи 0 0,3 0,2 0,9 0,25 1 0,33 1,10

Ефективността на формиращите въздействия се отчита и чрез промени в друг параметър на

общуването с връстници - субектност на взаимодействията (измерва се с коефициент на

субектност, равен на отношението на броя на субектните към общия брой взаимодействия).

47

Коефициентът на субектност нараства и в експерименталните и в контролните групи с

възрастта, с по-слаби темпове в контролната група и ЕГ от ДМСГД (табл.14).

Табл. 14. Сравнение на възрастовата динамика на коефициента на субектно отношение към връстника в различни формиращи програми при децата от ДМСГД и ДЯ

Възраст Програма

1г. – 1г. 6 м.

1г. 7м. - 2 г.

2 г.1м. - 2 г. 6 м.

2 г. 7 м. - 3 г.

Групи деца ДМСГД ДЯ ДМСГД ДЯ ДМСГД ДЯ ДМСГД ДЯ Форм. суб. отн. (I вариант)

0,4 0,54 0,45 0,68 0,60 0,75 0,65 0,80

Форм. предм. вз. (II вариант)

0,2 0,55 0,3 0,62 0,4 0,7 0,45 0,8

Контр. групи 0,2 0,51 0,33 0,6 0,37 0,68 0,47 0,75

Нарастването е по-значимо при прилагането на I вариант на програмата, като в края на

третата година коефициентът достига 0,80 в ЕГ III. Разликата между второто полугодие на

третата година с останалите възрастови подгрупи е статистически значима (р<0,05), което

доказва установения в други проучвания скок във формирането на субектно отношение към

връстника в тази възраст (Лисина, Развитие общения.., 1989, Костадинова, Маринова, 2003).

При децата от ДЯ не се установява статистически значима разлика при двата варианта на

формиращата програма, докато при ЕГ от ДМСГД формирането на субектно отношение към

връстника се повлиява значимо по-добре от първия вариант от програмата. Данните показват,

че при децата в ранна възраст, отглеждани в институции, дефицита от социални контакти с

възрастен може да се компенсира от специално организирани въздействия за формиране на

субектни взаимодействия.

Ефективността на интервенционните програми за стимулиране на общуването с

връстник се проследява и чрез промените в параметъра „избирателност на взаимодействията”.

Данните показват, че и при двете експериментални групи, и в двата варианта на формиращата

програма, коефициентът на избирателност нараства, макар и с различни темпове, като при I

вариант на програмата промените на коефициента на избирателност са по-значими. При децата

от семейна среда (ДЯ) скокът в избирателността в експерименталната група настъпва по-рано -

в края на 2-та година (в КГ- в началото на 3-та година) и с по-голяма интензивност през третата

година, със статистически значима разлика (р< 0.05). При децата от ДМСГД скок в развитието

по този параметър се извършва в периода 2г. – 2г. 6м., както при контролната група от ДЯ.

(фиг.11)

Фиг. 11. Възрастова динамика на коефициента на избирателност в различни формиращи програми при деца от ДМСГД (ЕГ1, ЕГ2) и ДЯ (ЕГ3, ЕГ4) и КГ

48

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

1г.–1г. 6 м. 1г. 7м.-2 г. 2 г.1м.-2 г. 6 м. 2 г. 7 м.-3 г.

възрастови групи

Кизб ЕГ1

ЕГ3

ЕГ2

ЕГ4

КГ1

КГ2

Проведеният формиращ експеримент доказва, че целенасочените педагогически въздействия за

активиране на взаимодействията между връстници, съдействат за оптимизиране на общуването

чрез стимулиране на положителна насоченост, субектност и избирателност на

взаимодействията, което се отразява позитивно и на социализацията на децата, като при децата

от институции програмата за формиране на субектно отношение към връстника е по-ефективна

в сравнение с програмата за изграждане на предметни взаимодействия.

5.4. Оптимизиране на развитието на институционализирани деца в ранна възраст чрез

интеграция в детски заведения

Теоретична постановка на интервенционната програма

Резултатите от направеното проучване доказват, че децата под 3-годишна възраст от

институции изостават в развитието, имат емоционални и поведенчески нарушения, което се

отразява на възможностите им за учене и социализация и ги характеризира като деца със

специфични образователни потребности (Сердева, 1998). Интегрирането и включващото

обучение, като начини за овладяване на социални умения от деца, отглеждани в среда на

социално-емоционален дефицит, са подходяща форма за преодоляване на последиците от

социалната депривация в ранна възраст, поставяйки акцент върху потребностите на личността

и оптималното им удовлетворяване (Матанова, 2003). Действителната и успешна интеграция

между две различни по организация детски заведения изисква разработване на теоретичен

модел. Моделът, основан на разбирането за деинституционализацията като превенция на

социалната депривация, определя за цели на интеграцията оптимизиране на развитието, с

акцент върху речта, познавателната активност и навиците; разширяване на възможностите за

участие на децата в различни видове практическа дейност за нормална социализация,

адаптация и комуникация; постигане на по-високи нива на самостоятелност, активност и

инциативност, посочени като важни за възрастовия период и от други автори (Петкова, 1997).

49

На базата на тези теоретични постановки е разработена програма за интеграция на деца

от заведения с институционална форма на отглеждане (ДМСГД) в ОДЗ, която се базира на

апробиран модел, чрез проследяване на интегрирането на 3 деца на възраст от 2 до 3 г., в

продължение на една година, със следните задачи: да се констатират промените в развитието и

поведението на децата; да се установят трудностите и проблемите; да се разработи програма за

интеграция. Моделът, на базата на който е разработена програмата, включва 8 етапа на

интеграцията. Ефективността на внедрената програма е установена чрез проследяване на

случаи, по метода case study. Проведено е лонгитюдно (шестмесечно) наблюдение на 12 деца на

средна възраст 25 месеца от ДМСГД, интегрирани в ОДЗ, гр. София. Резултатите от

интеграцията са отчетени чрез описание на типични случаи и обобщена оценка на настъпилите

промени в развитието и поведението на проследяваните деца.

Извършените наблюдения показват, че в най – голяма степен и с бързи темпове

интеграцията се отразява благоприятно на представителите на типа депривирана личност

“адаптиран”, „социално хиперактивен” и „социално провокиращ”. Лонгитюдното наблюдение

на интегрирането доказва положителен ефект в редица области - нормализира се нивото на

развитие, нараства говорната активност и разбирането на реч. Децата по-бързо овладяват

навици, част от тях започват да регулират физиологичните си нужди. Значимо се подобрява

емоционалният им статус – преобладават положителните емоции, децата са спокойни, ведри и

жизнени, не плачат безпричинно, лесно се утешават. Участват с желание в занимания, усвояват

лесно, като подражават. Благодарение на разширяването и разнообразяването на социалната

среда се преодолява голяма част от поведенческите депривационни характеристики: спират

яктациите, автоеротичните прояви, тръшкането. Едно от значимите постижения е контролът

върху поведението – децата усвояват и се научават да спазват правила, да ги изпълняват по

словесно указание. Формират се и се проявяват личностни качества – самоувереност,

самостоятелност, инициативност. Безразборните социални контакти се заменят с

предпочитание към човек от персонала, формира се надеждна привързаност. Качествено

различни са взаимодействията, които установяват с връстници от дома, намаляват агресиите.

Проучването на ефективността от интервенционната програма за интегриране на деца

от ДМСГД в ОДЗ, по експериментално разработения модел, доказва, че интеграцията е един от

начините за преодоляване на последиците от социалната депривация, като средство за

компенсиране на силно изоставане в развитието и поведението и потвърждава тезата, че те се

чувстват добре извън институцията само при правилно организиране на включващата среда

(Матанова, 2003, с.34). В хода на реализирането на интеграцията са констатирани някои

пропуски и трудности и установени причините за това. На базата на проведените наблюдения и

оценката на внедрената програма, са констатирани условия и предпоставки за успешно

провеждане на интегрирането на деца от ДМСГД в детски заведения. Създаденият модел и

50

програма са внедрени в изработен План за деинституционализация на ДМСГД (МЗ, 2012 г,

прил. №18)

5. 5. Модел за деинституционализация в ранно детство в контекста на превенция на

социалната депривация

На базата на резултатите от проведеното проучване на последиците от

институционализацията в ранно детство, като форма на социална депривация и

експериментално доказаната ефективност на мерки за преодоляването им, е разработен модел

за деинституционализация. Наличието на такъв е предпоставка за осъществяване на

стратегията и реалната деинституционализация на деца от домове за медико-социални грижи,

институционалната форма на отглеждане на деца под 3-годишна възраст у нас (Национална

стратегия «Визия...», 2011).

Алгоритъма на модела за деинституционализация включва следните основни направления:

I. Превенция на изоставянето на деца в периода на ранно детство II. Комплексна оценка на институцията (изготвяне на анализ и оценка на състоянието на

ДМСГД)

1. Оценка на материалната среда

2. Оценка на персонала

3. Оценка на децата

III. План за деинституционализация на децата от ДМСГД

1. Изготвяне на План за деинституционализация (Вж: План за деинституционализация на

децата от ДМСГД)

2. Планиране на алтернативни услуги

3. Деца (оценка на прогнозните резултати за всяко дете)

4. Персонал на ДМСГД (участие в процеса, планиране на перспектива)

IV Периодичен мониторинг и контрол на процеса (с анализ, оценка и актуализация на

резултатите от деинституционализацията на децата)

Резултатите от проведените проучвания са основа на разработен модел за

деинституционализация, чийто алгоритъм включва методика за комплексна оценка на

последиците от социалната депривация (5.5.1.), модел за комплексна оценка и анализ на

състоянието на институцията (5.5.2) и план за деинституционализация на децата (5.5.3, 5.5.4).

5.5.1. Комплексна диагностика на последиците от социалната депривация при

институционализирани деца в периода на ранно детство

Теоретична и емпирична постановка

51

Инструментариума за оценка на социалната депривация при институционализирани

деца е важно средство за преодоляване на последиците, като съдържателна страна на процеса

на деинституционализацията им.

Направеният документален анализ на оценката на психичното развитие при 180 деца

под 3-годишна възраст от 6 ДМСГД в страната, за да се определи ефективността на

психодиагностиката, установява, че в повечето случаи тя е несистемна, непълна, неточна и

неинформативна, без връзка с педагогическата практика, не насочва към индивидуална и

корекционна работа с детето. Обобщената, количествено изразена оценка на психичното

развитие (чрез общ коефициент), не дава надеждна и пълна информация за спецификата или

проблемите в развитието, за определяне на последиците от институционализацията и

перспективата на децата, тъй като установява моментното състояние, а не хода, процеса. Затова

по-ефективен методологически е личностния подход. На базата на проведеното комплексно

проучване на „водещите” дейности, в хода на които се формира личността на детето от най-

ранна възраст, със съответстващи методи, бяха определени диагностични критерии, показатели

и процедури за оценка на явлението. Направеното проучване доказва възможностите на всеки

един от използваните методи и информативността им за изследване на развитието на

институционализирани деца в периода на ранното детство.

Както беше установено, картината на депривацията е индивидуална, което се доказва от

резултатите, получени при проследяване на случаи, по метода «case study». На базата на

данните за развитието на децата, получени чрез този метод, могат да се преценят

компенсаторните възможности на детето и планират терапевтични въздействия.

Резултатите от проведеното проучване потвърждават, че оценката на социалната

депривация дава пълна и точна представа за характера, съдържанието и степента на

отклоненията в развитието на децата под 3-годишна възраст, отглеждани в институционални

условия и причините за появата им, както и факта, че като сложно по състав и проява явление, е

необходимо да се оценява с комплексна методика. На тази база е създадена методика за

комплексна оценка на социалната депривация при институционализирани деца в ранно

детство (прил. №19). Използването на такава методика, освен за оценка на последиците от

институционализацията, дава възможност за планиране на корекционни и терапевтични мерки,

както и за прогнозиране на развитието според индивидуалните особености на всяко дете, което

съдейства за успешно преодоляване на последиците от депривацията в институционални

условия и за съдържателната му деинституционализация.

Разработената и внедрена Методика за комплексна оценка на социалната депривация

при институционализирани деца в ранно детство включва следните основни направления:

Общи сведения за детето; Анамнеза; Здравно състояние – физическо развитие и заболяемост;

Психично развитие - количествена и качествена оценка; Диагностика на развитието на

„водещата дейност” за всеки възрастов етап от ранното детство (ситуативно-личностно

52

общуване,0-6 месеца, предметно – манипулативна дейност, 7-12 м., игрова дейност, 1-3 г.;

социално развитие и общуване с връстници, 2-3 г.); Личностно развитие (типове депривирана

личност); Изследвания, допълващи характеристиката на развитието на детето в

депривационна среда: (Биографичен портрет на детето- характеристика на личността в

хронологичен план, формиране на идентичност чрез биографична цялостност; Социологически

портрет на детето-връзките му със социалното обкръжение и характеристика на

обкръжението); Изследвания, необходими за диференциалната диагностика на социалната

депривация: (Соматично изследване, Нарушения, свързани с храненето, Неврологично

изследване, Психиатрично изследване); Индивидуална оценка на базата на метода „описание на

случай” и в резултат на лонгитюдно наблюдение; Заключение (оценка на нивото и качествена

характеристика на развитието на детето).

Диагностиката, чрез прилагане на комплексната процедура, завършва с планиране на мерки за

преодоляване на последиците от социалната депривация и оптимизиране на развитието, за

подобряване качеството на грижите за детето, според индивидуалните му потребности.

Разработеният модел за деинституционализация включва и:

5.5.2. Комплексна оценка и анализ на състоянието на институцията, като за целта е

разработена «Карта за оценка на ДМСГД»

За планиране на адекватни, съответстващи на индивидуалността на всяко дете, мерки за

деинституционализацията му, като част от модела, е разработена и:

5.5.3. Карта за оценка на децата от ДМСГД, подлежащи на деинституционализация

Основни направления на оценката са:

Оценка на физиологичните деца (без увреждания и/или хронични заболявания)

Медико-социален статус на детето (анализ на досието); Здравно състояние на детето

(физическо развитие и заболяемост);Комплексна оценка на последиците от

институционализацията на детето;

Заключение, съдържащо:Оценка на риска за развитието на детето; Оценка на

потребностите; Оценка на децата с увреждания над 3-годишна възраст, настанени в ДМСГД

(по модел, изготвен по проект «Детство за всички»,Манолова, Владимирова, Малинова, 2010)

План за подобряване на грижите и развитието на детето...................

План за деинтитуционализация на детето.................

Предложеният модел включва и разработен алгоритъм на:

5.5.4. План за деинституционализация на децата от ДМСГД (апробиран в един ДМСГД,

Прил. №18), със следната структура:

Принципи на деинституционализация на децата от ДМСГД Цели: Основна цел – деинституционализация на децата и преструктуриране на ДМСГД

53

Подцели: Подобряване на грижите за децата, настанени в ДМСГД; Планиране на най-подходящата алтернатива за всяко дете, настанено в ДМСГД – живот в семейна или най-близка до семейната среда; Планиране и организиране на мрежа от услуги на областно ниво за подкрепа на семейства в риск, за превенция на настаняването в институция деца до 3-годишна възраст Дейности за постигане на целите: Планират се насоките, дейностите във всяка една от тях, сроковете за изпълнението на всяка дейност, основен изпълнител и участници в изпълнението на съответната дейност, финансиране (източник и стойност) Основни насоки на плана за деинституционализация на децата от ДМСГД и дейности по реализирането му: 1. Анализ на състоянието на ДМСГД (по Карта за оценка на ДМСГД) Завършва с оценка на готовността на ДМСГД за деинституционализация на децата и изготвяне на: План за подобряване на грижите за децата до преустановяване на функционирането на ДМСГД като институция; Програма за интеграция на децата в детски ясли и ОДЗ; Нови длъжностни характеристики, включващи ангажименти на персонала по деинституционализацията 2. Анализ на потребностите от алтернативни услуги в областта, свързани с деинституционализацията на децата от ДМСГД и наличните услуги (включва и мерки по Превенция на изоставянето) 3. Планиране на алтернативни услуги в областта, свързани с деинституционализацията на децата от ДМСГД до 3-годишна възраст (услуги по Проект на МЗ за деинституционализация на децата от ДМСГД: Услуги за превенция и подкрепа, Услуги за заместваща семейна грижа, Услуги за спешна закрила, Услуги за специализирана резидентна грижа) 4. Планиране на услуги за деца с увреждания над 3-годишна възраст (реализирано по проект „Детство за всички”, 2010 г.), на територията на областта 5. Оценка на децата от ДМСГД (по разработената Карта за оценка на децата от ДМСГД, подлежащи на деинституционализация)

Заключение

Задълбочен анализ на институционалното отглеждане на деца, в периода на ранното

детство в редица европейски страни, налага извода за необходимостта от създаване на собствен

модел за деинституционализацията им във всяка страна, базиран на национални проучвания.

Такова проучване е особено необходимо и актуално за нашата страна поради все още

значителния брой на институцинализирани деца под 3-годишна възраст. Постигането на реална

деинституционализация, с устойчиви резултати, при специфичната форма на институционална

грижа за деца в тази възраст у нас, изисква разработване на собствен концептуален модел и в

тази връзка, създаване на адекватен инструментариум за оценка на последиците от

институционализацията и планиране на мерки за преодоляването им.

Приложеният в настоящето проучване нов изследователски подход, с поставяне на

акцент върху социалната депривация, като характеристика на средата и състоянието на

отглежданите в институции деца, насочва към качествено различни диагностични критерии за

оценка на развитието им. Получените резултати доказват, че този подход е конструктивно

средство за разкриване на последиците от институционализацията и за създаване на ефективен

модел за деинституционализация на деца под 3-годишна възраст.

54

За да се създаде такъв, е проучено комплексното влияние на институционалната грижа

върху развитието на децата в този възрастов период. Констатирана е специфика на цялостното

развитие в институционална среда (особености, типични нарушения, отклонения и задръжки),

което я характеризира като депривационна, обуславящите фактори и причини.

Резултатите от проучването установяват депривационни характеристики на психичното

развитие при преобладаваща част от децата, институционализирани от кърмаческа възраст,

които се изразяват в задръжка, дизонтогенеза и значимо по-ниско ниво на развитие в сравнение

с отглежданите в семейна среда, особено в емоционално – социалната и речева област,

задълбочаване на изоставането в психичното развитие с възрастта. Установени са сензитивни (с

най-висока степен на уязвимост) възрастови периоди за развитието на отделните психични

области в депривационна среда: първото шестмесечие-за емоционално-социалната област и

говорното развитие, след 7-я м -за моториката, след 9-я м. - за сензо-моторните дейности.

Констатирани са диагностични за депривационно развитие на институционализирани деца в

кърмаческа възраст, показатели на психичното развитие в различните области (със значимо

най-ниско ниво), като изправяне, целенасочено хващане, овладяване на специфични

манипулации и предметни действия, разбиране на говор, диференциране на познат от непознат

възрастен и др. Данните показват, че нивото на развитие на сензомоториката е прогностичен

показател за потенциала за развитие на детето в институционална среда и за диференциална

диагностика на депривацията.

Проведеното лонгитюдно наблюдение разкрива поведенчески особености на отглежданите

в институционална среда деца: невропатично и агресивно поведение в резултат на

дизонтогенеза в развитието; нарушения в храненето и съня (булимия – безапетитие; сънливост

– безсъние); клинични симптоми (яктации, стереотипии); недиференцираност на

бодърстването. Типични за поведението на институционализирани деца в ранна възраст са и

констатираните поведенчески прояви: небалансираност (апатия или свръхвъзбудимост);

незрялост; амбивалентност (невъзможност за реализиране на някакво поведение при наличието

на силно желание за това); безпокойство, плахост, неувереност, апатия, безучастност; липса на

самостоятелност, активност и инициативност.

Чрез изучаване на отделни случаи е установено характерно депривационно развитие на

личността при институционализирани от раждането деца в ранна възраст, представено от

следните типове: потиснат, социално провокативен, социално хиперактивен, тип на заместващо

удовлетворяване на потребностите.

Данните от проследяването в динамика на физическото развитие и заболяемостта на

деца, отглеждани институционално от раждането, за период от година и половина, показват

отклонения от нормата и влияние на институционалната грижа върху здравното състояние на

децата, което се задълбочава с възрастта, особено след 6-я месец и се дължи на комплекс от

фактори, сред които рисковият медико-социален статус, липсата на условия за формиране на

55

съзнателно отношение към храната и храненето, съответно за пълноценното й усвояване.

Установената корелационна зависимост между нивото на психично развитие с

антропометричните показатели (тегло за възрастта, ръст за възрастта и тегло към ръст за

възрастта) доказва, че храненето е фактор за психичното развитие при институционализирани

деца. Резултатите сочат като характерна особеност на заболяемостта в институционална среда

високата честота на инфекциозните заболявания и протрахираното им протичане, с обща за

популацията деца на същата възраст в страната, структурата на заболяемостта, в която водещо

място заемат болестите на дихателната система, следвани от чревните инфекции и алергични

реакции.

Установен е ефекта от институционализацията в ранно детство върху процеса на

социализация, като е проучено социалното развитие в качеството му на конструкт с основна

същност личностна независимост, проявяваща се в различни форми на активност. Анализът на

данните показва значимо по-ниско, в сравнение с отглежданите в семейна среда, равнище на

социалното развитие, асинхронност между отделните области (по-високо ниво на развитие в

областите „самостоятелност при хранене”, „самообслужване”, по – слаби постижения в

“комуникативна дейност”, „активност”). Сред значимите фактори за изоставане в социалното

развитие са бедност на социалните контакти, затруднения в овладяването на експресивната реч,

липса на условия за проява на активност и самостоятелност.

Важно значение за характеризиране на последиците от институционализацията при деца

в ранна възраст има направеното проучване на особеностите на игровата дейност, поради

съществената й роля за психичното, личностно и социално развитие в този възрастов период,

което се потвърждава от установена в изследването значима корелационна връзка между

стойностите на социалния квотиент и коефициента на развитие на игровата дейност.

Резултатите показват, че институционалната грижа се отразява негативно както на

съдържателната, така и на операционалната страна на игровата дейност. С възрастта

изоставането се задълбочава, като най-слабо е нивото през втората половина на третата година,

израз на затруднен преход към по-сложни, социално обусловени форми на игра (сюжетно-

ролева, в края на третата година). Установената зависимост между нивото на развитие на

игровата дейност, психичното и социално развитие доказва, че стимулирането в една от

областите може да доведе до подобряване на развитието и в останалите.

За да се установят особеностите на общуването с връстници в институционални

условия, като водеща при 2-3 годишните деца дейност и компенсаторен фактор за тяхната

социализация, е направен сравнителен анализ на съдържанието на взаимодействията и

възрастовата динамика на параметрите на общуването при деца от 1 до 3 години, отглеждани в

различна социална среда (ДМСГД и детски ясли). Резултатите показват, че преобладаващи са

агресивните взаимодействия и в двете групи, като при децата от институции те остават

доминиращи до края на третата година. Констатирана е съществена разлика във

56

взаимодействията: при децата от семейна среда се наблюдава по-голямо разнообразие на

актовете, по-ранна поява и непрекъснато нарастване на положителните контакти (в периода 2г.-

2г.6м.), което при децата от институции настъпва след 2г.6м. и е незначително; поява на

избирателност към партньора, породена от неговите качества в началото на 3-та година,

особено след 2г.6м., докато при децата от институции отношенията остават предимно

неизбирателни; формиране на субектно отношение към връстника след 1г.6м., което става

преобладаващо в края на 3-та година, срещу доминиращо обектно отношение към връстника

при институционализираните деца. Тези резултати доказват, че въпреки наличието на

потребност от общуване с връстници, бедният комуникативен опит с възрастни в ранно детство

обуславя задръжка в развитието му в институционална среда.

За да се установят фактори за констатираното отклонение от нормата в развитието на

децата от институции, в периода на ранното детство, са проучени причините за

институционализацията им. Резултатите сочат като значим фактор високият медико – социален

риск при тях. Водещи индикации за настаняване в институции са социалните - самотен

родител, предимно майка, бедност в семейството, трайна невъзможност за полагане на грижи,

хронично заболяване или увреждане на родителите, които заедно с ниското образователно ниво

и социално – икономическо положение на техните родители, обуславят лишаването на тези

деца от пълноценна семейна среда. През последните години е нарастнал броят на

настаняванията като мярка за закрила от насилие в семейството. Трайна тенденция е

преобладаване на приетите деца в институции от родилни домове (над 50% от случаите) и с

ромска етническа принадлежност (до 93% в някои домове). Неблагоприятни фактори за

развитието на децата са редките контакти с родители и кандидат – осиновители, неизвестният

произход, липсата на информация за пренаталния период, престой над три (до седем) години,

предимно при деца с увреждания, навършили 3-годишна възраст, въпреки намалената средна

продължителност на престоя в институция. Благоприятна тенденция за намаляване на

негативния ефект от институционализацията, включително и чрез съкращаване на престоя, е

нарастване броят на осиновяванията, на реинтегрирани в биологичното семейство и насочени

към алтернативни услуги деца и намалелия брой деца с неустановено положение.

В периода на ранното детство условията на отглеждане са от съществено значение за

осигуряване на нормално развитие на децата. Анализът на институционалната среда

(материална и социална) установява фактори за развитието на децата чрез качеството на грижа

(обслужване на децата и взаимодействия с тях). Сред тях са психо-социални характеристики на

работната среда (професионален стрес, бърнаут – синдром, удовлетвореност от работата,

психо-соматични оплаквания) и модериращи фактори (здравен риск, свързан с натоварването

при работа, организация и условия на труд, материална среда). При персонала от институции

за деца под 3-годишна въраст, са установени високи нива на професионален стрес, свързан с

организационни и психо-социални рискови фактори (условия на труд, организация на работата,

57

отношение на ръководството и стил на управление, взаимоотношения с колеги, социална

подкрепа и личностни ресурси). Резултатите показват, че най – често като стресори се оценяват

ситуации, свързани с натоварването и неефективното разпределение на работата (недостиг на

персонал, изпълнение на задачи извън длъжностната характеристика, поемане работата на друг

колега), а най – силни (интензивни) с негативния си ефект са стресори, свързани със социалната

подкрепа (ниско заплащане, недобро отношение на прекия ръководител, оскърбление от

колеги). Рискови групи от персонала, с най-високи нива на професионален стрес, са заемащите

длъжности с отговорност за здравето и развитието на децата и пряко ангажирани в работа с тях

(лекари, педагози, медицински сестри, логопеди, рехабилитатори), от средната възрастова

група (свързват работата си с дългосрочна професионална реализация и кариера) и най-

младите, с по-малък стаж и опит. Проучването доказва, че високото ниво на професионален

стрес корелира с голям брой психо – соматични оплаквания (тревожност, безпокойство,

физическо и психично изтощение след работа, при сравнително ниско натоварване,

задушаване, сърцебиене, главоболие) и риск от бърнаут. В резултат на стреса и изразеността на

бърнаут-а намалява работоспособността, нараства емоционалното изтощение,

дехуманизираното отношение към децата и чувството за по – голямо от ресурсите за справяне,

натоварване, които са по-чести състояния при персонала от институциите в по-големи градове

и полагащ грижи за деца на възраст 1-3 години, в сравнение с кърмаческите отделения. Нивото

на бърнаут е в зависимост и от ресурсите за справяне със стреса на работното място: личностни

характеристики (невротизъм и психотизъм), личностни ресурси (кохерентност) и психо-

социални фактори на средата (социална подкрепа). С посочените фактори е свързано

субективното усещане за намалена работоспособност при данни за нисък здравен риск от

обективния анализ на статичното натоварване и хронометража на трудовата дейност. Лошото

физическо и психично самочувствие се отразява на качеството на обслужване и отношението

към децата, което се изразява предимно в неглежиране, безмълвно и грубо обслужване,

неправилен начин на хранене, пренасяне на лошо настроение върху децата.

Установени са фактори на социалната среда, благоприятстващи развитието на децата в

институция, на чиято база са разработени и е доказана ефективността на мерки за понижаване

нивото на професионален стрес и бърнаут у персонала. Проведеното обучение на персонала за

придобиване на умения за адекватно на възрастта и индивидуалните потребности на децата

общуване, разрешаване на конфликти и работа в екип, за промяна в стила на ръководство и

организация на работата, води до оптимизиране развитието на децата, чрез понижаване на

стреса при работа и свързаните с това изтощение, чувство за неуспешност и некомпетентност,

неудовлетвореност от труда, заедно с приложените мерки за преодоляване на последиците от

институционализацията чрез разширяване на социалните контакти на децата в и извън

институцията и подобряване на възпитателната работа.

58

Проблемът за преодоляване на последиците от социалната депривация в настоящето

проучване е решен от позицията на теорията за водещата дейност, като база за периодизация на

психичното и личностното развитие. В основата й е разбирането за доминиращи потребности у

детето, характерни за съответния възрастов период, чието удовлетворяване гарантира неговото

нормално развитие. Въз основа на резултатите от проведените констатиращи експерименти са

установени диагностични критерии, показатели и параметри за развитие на съответните за

конкретния възрастов период „водещи” дейности (СЛО, ПМД и общуването с връстници).

Разработени и внедрени са интервенции за преодоляване на последиците от

институционализацията при деца на възраст 1м. - 3 г., чрез формиращи програми за

стимулиране на развитието на тези дейности и отчетен ефекта за оптимизиране развитието на

децата.

Резултатите от проучването на СЛО и стимулиране на развитието му при деца на

възраст 0-6 м. от институции показва, че при тях е налице комуникативна потребност, при

слаба възможност за адекватното й удовлетворяване. С възрастта се променя съдържанието и

честотата на използваните средства за общуване (различни елементи от комплекса на

оживление), като най – интензивна е проявата му от края на третия до петия месец. С

диагностично значение за равнището на развитие на СЛО в институционална среда са

установени следните показатели: пълнота и интензивност на комплекса на оживление,

инициативност във взаимодействията и чувствителност към въздействията на възрастен,

въвлеченост в общуването. Чувствителността към присъствието и отношението на възрастния

предхожда и обуславя нивото на инициативност в комуникативната дейност през първото

полугодие.

Проучването на ПМД при деца на възраст 6-12 м., отглеждани в институции, установява

особености, в сравнение с развитието на ПМД при деца, отглеждани в семейна среда, дължащи

се на недостатъчен комуникативен и самостоятелен манипулативен опит: значимо по – ниско

ниво на развитие; преобладаване на неспецифичните манипулации до края на първата година,

поява на специфични действия между 9 – я и 12 – я месец, които се разнообразяват едва след 12

– я месец, а културно – исторически фиксирани предметни действия се овладяват след 14 – я м.

Сензитивен за развитието на ПМД в институционална среда възрастов период е пети - осми

месец. Установени са информативни за задръжка в развитието на предметно – манипулативната

дейност показатели (видове, разнообразие, интензивност на предметните действия,

познавателна активност, възраст на поява на специфичните манипулации). Доказана е

ефективността на въздействия за преодоляване на изоставането в развитието на предметно –

манипулативната дейност, сред които осигуряване на разнообразна и целенасочено

организирана предметна среда; общуване с възрастен, опосредствано от предмет; демонстрация

на разнообразни действия с играчки от възрастен и стимулиране на повторението им от детето;

поощряване на самостоятелната манипулативна активност.

59

Във възрастта 2-3 години, общуването с връстници в институционална среда има

компенсаторна функция по отношение на психичното развитие и социализацията им. На базата

на установения дефицит във взаимодействията с връстници е разработена и внедрена програма

за оптимизирането им, чрез видеофилмиране и обучение на персонала от включените в

изследването институции. Резултатите показват, че приложените формиращи въздействия

стимулират развитието на общуването с връстници чрез постигане на положителна насоченост,

субектност и избирателност на взаимодействията, като с по-голяма ефективност е програмата

за формиране на субектно отношение към връстника, в сравнение с програмата за изграждане

на предметни взаимодействия.

Резултатите от проучването и стимулирането на „водещите дейности” при

институционализирани деца в кърмаческа и ранна възраст доказат, че системното

незадоволяване на базисните за този възрастов период потребности е главна причина за

депривационната симптоматика в развитието им.

На базата на резултатите от изследването е разработена, апробирана, внедрена и доказан

ефекта от интервенционна програма “Развитие чрез общуване”, която включва мерки за

преодоляване на последиците от депривацията чрез стимулиране на личностното и социално

развитие на децата, интензифициране и обогатяване на взаимодействията с персонала,

прилагане на нови методи за психодиагностика, целенасочено структуриране и организиране на

материалната среда, обучение на персонала в умения за разрешаване на конфликти и работа в

екип, подобряване на психоклимата и организацията на работа, изработване на нови

длъжностни характеристики на персонала. Създаден е модел за интегриране на деца в ранна

възраст от институции в масови детски заведения и отчетен ефекта от внедряването му.

Лонгитюдното наблюдение доказва положителен ефект при всички деца – нормализиране

нивото на развитие, преодоляване на емоционалните и поведенчески нарушения. В хода на

осъществяване на интеграцията са констатирани трудности и пречки, породилите ги причини,

както и предпоставки за успешно провеждане на интегрирането на деца от институции в детски

заведения.

Създаденият в настоящето проучване концептуален модел за изследване на

институционализацията на деца под 3 години, като форма на социална депривация, базиран на

личностно-центрирания и дейностен подход, в максимална степен разкрива съдържанието на

това явление, факторите, които го предизвикват и мерките за неговото предотвратяване. На

базата на получените резултати е разработен модел за деинституционализация на децата в

периода на ранното детство, чийто алгоритъм включва методика за комплексна оценка на

последиците от социалната депривация, модел за оценка и анализ на състоянието на

институцията и план за деинституционализация на децата. Разработената, апробирана и

внедрена методика за диагностика на социалната депривация дава възможност за оценка на

последиците от институционализацията, планиране на корекционни и терапевтични мерки за

60

преодоляването им, както и за прогнозиране на развитието, според индивидуалните особености

и потребности на всяко дете.

Разработеният, съобразно възрастовите особености в ранно детство и спецификата на

институционалната грижа у нас, съдържателен модел за деинституционализация, с

експериментално доказана ефективност, насочва към реална деинституционализация на децата

под 3-годишна възраст и съдейства за превенция на други подобни явления, породени от

недостиг на родителска грижа (хоспитализация, отглеждане в рискова семейна среда, различни

типове резидентна грижа, приемна грижа, депривираща социална среда в детски заведения).

Изводи

1. На базата на резултатите от проучването, институционализацията в ранно детство се

дефинира като процес на системно незадоволяване или неадекватно удовлетворяване на

жизнено важни, базисни за възрастовия период потребности, което я определя като форма на

социална депривация, характеристика едновременно на средата и развитието на децата.

Формално институционализация е настаняването на деца под 3-годишна възраст в заведения

резидентен тип, форма на грижа извън и различна от семейната среда.

2. Деинституционализацията в ранно детство в съдържателен аспект е процес на превенция и

преодоляване на последиците от институционализацията на деца в този възрастов период, а във

формален - процес на преустановяване на настаняването в институции и институционалната

грижа като практика за отглеждане на деца под 3-годишна възраст.

3. Реалната деинституционализация на деца под 3-годишна възраст се базира на конкретен

съдържателен модел, отговарящ на спецификата на институционализацията в съответната

страна.

3. 1. В този смисъл, деинституционализацията в ранно детство е възможна на базата на

всеобхватно изследване на особеностите в развитието на институционализирани деца,

специфичните характеристики на средата (социална и материална), взаимодействието между

тях и прилагане на мерки за оптимизирането им с доказана ефективност.

3.1.1. Резултатите от проучването показват, че оценката на психичното развитие е недостатъчна

за характеризиране на специфичните особености в развитието на институционализирани деца.

За целта е необходим задълбочен анализ на поведението и формирането на личността им чрез

комплексна оценка на институционализацията, като форма на социалната депривация.

4. Установени са сериозни негативни последици за здравето и развитието на деца, отглеждани

институционално от раждането до края на третата година, които най-общо се изразяват в

изоставане и отклонения от нормата, със специфични и типични за институционализацията

депривационни характеристики:

4.1. Характерни особености и задръжка в психичното развитие и отделните негови области;

61

4.1.1. Наличие на уязвими (сензитивни) възрастови периоди и показатели на цялостното

развитие и в отделните психични области;

4.1.2. Ускоряване на развитието след стимулация, нормално или близко до нормата развитие на

сензо-моториката;

4.2. Поведенчески и емоционални нарушения с изявена клинична симптоматика, дефицит във

формирането на личността;

4.3. Особености на физическото развитие и неговата възрастова динамика, дължащи се на

фактори, свързани с хранителния статус, качеството на грижите и медико-социалния статус на

децата;

4.4. Невъзможност за установяване на привързаност към възрастен, при добре развита

потребностно-мотивационна страна на ситуативно-личностното общуване, поради слабо

развита операционално-техническа страна;

4.5. Задръжка в развитието на предметно-манипулативната дейност, затруднение в пренасянето

на предметно-манипулативен опит в нова ситуация поради беден социален и комуникативен

опит;

4.7. Значимо изоставане в социалното развитие и дейностите, свързани със социализацията на

децата в ранна възраст - задръжка във формиране на потребността от общуване с връстници

(по-късно, с по-бавни темпове, по-бедно съдържание на взаимодействията), в развитието на

съдържателната и операционалната страна на игровата дейност.

5. Депривационната симптоматика в развитието на институционализирани деца в ранно детство

се дължи на комплекс от фактори.

5.1. Основен фактор за изоставане, както в цялостното, така и в развитието на дейностите, в

процеса на които се удовлетворяват базисни за взрастта потребности в ранно детство (СЛО,

ПМД, игра, общуване с връстници), е дефицитът от общуване с възрастен в институционална

среда през първата година, обуславящ недостатъчен комуникативен и самостоятелен

манипулативен опит.

5.2. Сред значимите фактори за изоставане в социалното развитие на институционализирани

деца е невъзможността за придобиване на социална компетентност поради бедност на

социалните контакти и липса на условия за проява на активност и самостоятелност.

5.3. Установени са фактори, определящи качеството на грижа и свързаните с това особености в

развитието на децата, при проучването на материалната и социалната среда в институциите

(персонала, съдържанието на трудовата дейност, организацията и условията на работа), които

затрудняват процеса на деинституционализацията им.

5.3.1. Организацията и устройството на материалната среда (пространствено разпределение на

помещенията от „болничен тип”), строгият санитарно-хигиенен режим, медикализира грижите,

ограничава социалните контакти на децата и затруднява трансформирането на средата в близка

до семейната;

62

5.3.2. Персонала отделя незначителна част от работното време за непосредствен контакт с

децата (предимно наблюдение по време на сън и игри), като преобладаваща част от работния

ден заемат дейности, свързани с физически грижи за децата (хранене, преобличане, тоалет),

особено в кърмаческа възраст, което характеризира социалната среда като депривационна;

5.3.3. Констатираното субективно усещане за физическо и психично изтощение, при доказан

сравнително нисък здравен риск за персонала, свързан с физическо натоварване, доказва

значимостта на психо-социалните рискови фактори на работната среда, които чрез влияние

върху удовлетвореността от труда, работоспособността, физическото и психично здраве на

персонала, се отразяват на качеството на грижите за децата и по този начин на тяхното здраве и

развитие.

5.4. Неблагоприятен за развитието на децата фактор е трайната тенденция за настаняване в

институция непосредствено след раждането (от родилни домове), в над 50% от случаите.

6. Интервенционните програми за деинституционализация на деца от 0 до 3 години, трябва да

бъдат комплексни.

6.1. Установената зависимост (взаимовръзка и обусловеност) между нивото на психично и

социално развитие при институционализирани деца, както и с равнището на развитие на СЛО,

ПМД, общуване с връстници и игрова дейност, доказва, че прилагането на целенасочени

възпитателни въздействия за стимулиране на развитието в една от областите се отразява

благоприятно на развитието и на останалите. На тази база са разработени мерки за

преодоляване на последиците от институционализацията с експериментално доказана

ефективност за оптимизиране на психичното развитие:

6.1.1. Контролиране на рисковите за физическото развитие и здраве на децата фактори,

включително храненето, правилното му организиране и провеждане;

6.1.2. Формиращи въздействия за стимулиране на СЛО във възрастта 0-6 м.;

6.1.3. Въздействия за преодоляване на изоставането в развитието на предметно-

манипулативната дейност;

6.1.4. Целенасочени педагогически въздействия за активиране на взаимодействията между

връстници, чрез стимулиране на положителна насоченост, субектност и избирателност на

общуването, което се отразява позитивно и на социализацията в ранна възраст.

6.1.5. Интервенционните мерки за оптимизиране на процеса на социализация на децата са сред

най-ефективните средства за динституционализацията им.

Доказана е ефективността на мерки за осигуряване на нормално социално развитие на децата от

институции:

• разширяване на социалните контакти в и извън дома, включително и чрез интегрирането им в

масови детски заведения по експериментално разработен модел за преодоляване на

констатирани емоционални и поведенчески нарушения, чрез компенсиране на силно изоставане

в развитието и поведението;

63

• екипно обслужване, което намалява броя на обгрижваните деца на човек от персонала (до 4) и

позволява установяване на емоционално близки контакти

6.2. За преодоляване на клиничните депривационни симптоми при институционализирани деца

до 3-годишна възраст най-ефикасни са превантивните мерки, ранната интервенция (от момента

на настаняване на детето в институция), насърчаване на личностното развитие,

психотерапевтичната помощ.

6.3. Интервенционни програми за преодоляване на последиците от институционализацията чрез

редуциране влиянието на фактори, характеризиращи средата като депривационна и

подобряване на качеството на грижа за децата, които включват мерки за понижаване нивото на

професионалния стрес и бърнаут-а у персонала, подобряване на условията и организацията на

работа, системна квалификация и супервизия на персонала (за придобиване на комуникативни

умения, умения за работа в екип, за разрешаване на конфликти, за индивидуализиране на

грижите за децата, осъвременяване на възпитателната практика).

6.4. Важно средство за динституционализация в ранно детство е комплексната оценка на

социалната депривация, характеризираща съдържанието и степента на отклонения в развитието

на институционализирани деца, причините за появата и средствата за преодоляването им. За

целта е разработен метод, на базата на целенасочени наблюдения и задълбочен анализ на

развитието, поведението и формирането на личността.

7. Резултатите от проведеното проучване на институционализацията, като форма на социална

депривация, са основа на разработен модел за деинституционализация на децата в ранно

детство, включващ методика за комплексна оценка на социалната депривация, модел за анализ

на състоянието на институцията и план за деинституционализация на децата, който може да

съдейства за реалната деинституционализация на децата от домове за медико-социални грижи,

институционална форма на отглеждане на деца под 3-годишна възраст у нас.

Препоръки (към специалисти и експерти от здравната система, МЗ, МТСП, ДМСГД)

1. Деинституционализацията на децата от ДМСГД е ефективна, когато се базира на цялостен

концептуален и конкретен съдържателен модел, отговарящ на спецификата на условията и

институцията (включващ анализ на състоянието на институцията, комплексна оценка на риска

за развитието на децата и техните потребности, със заключение за степента на готовност за

деинституционализация и капацитета за трансформиране, препоръки за оптимизиране на

развитието и план за деинституционализация на децата).

2. Редуцирането на основните източници за институционализация от най-ранна възраст е

значима мярка за деинституционализация. Сред установените приоритетни мерки, които водят

до намаляване броя на децата, продължителността на престоя и негативния ефект от

институционалното им отглеждане, са:

64

• Превенция на изоставянето на деца, включително на ниво родилен дом и по социални

индикации (социално – икономическа подкрепа и услуги в общността за родители и семейства

с висок медико-социален риск и с деца с увреждания; мерки за справяне с бедността; здравно-

образователна и информационна дейност сред уязвими групи родители и семейства; превенция

на ранната бременност); Подкрепа на самотни майки (социално – икономическа и

професионална);

• Ускоряване на осиновяванията (усъвършенстване на системата и законодателството за

осиновяване в страната);

• Разкриване на алтернативни услуги и развиване на съществуващите с улесняване на достъпа

до тях;

• Системно събиране и анализиране на информация за децата в ДМСГД, чрез подробна анкета,

от момента на настаняването им, което съдейства за определяне на перспективата на всяко дете,

в съответствие с индивидуалните му потребности и планиране на адекватни мерки за

деинституционализация.

3. Подготовката на ДМСГД за деинституционализация е важен етап и средство за осигуряване

на ефективността й, който стартира с комплексна оценка на материалната и социална среда

(установяване на фактори, благоприятстващи деинституционализацията на децата и фактори на

средата, които затрудняват процеса).

3.1. На базата на направената оценка на материалната и социална среда в ДМСГД са

констатирани някои фактори, благоприятстващи деинституционализацията на децата: добро

санитарно-хигиенно състояние, съответстващо на здравните изисквания; възможности за

използване на материалната база чрез инфраструктурни промени на средата за алтернативни

форми на грижа, включително и резидентна грижа от семеен тип; персонал, квалифициран за

работа с деца в кърмаческа и ранна възраст, за медицинско обслужване и здравни грижи,

включително и на деца с увреждания и тежки хронични заболявания; възможности за

трансформиране на институционалната грижа в домове с внедрени иновативни модели; реална

възможност за постепенно намаляване на капацитета на ДМСГД до преустановяване на

съществуването им в институционална форма.

3.2. Установените фактори на средата, които затрудняват процеса на деинституционализация,

са такива, които медикализират грижите, ограничават социалните контакти на децата и

затрудняват трансформирането на средата в близка до семейната.

3.3. Важен елемент и част от подготвителния етап за деинституционализация на децата от

ДМСГД е активното участие на персонала.

Препоръчителни в тази насока са следните мерки:

Процеса на деинституционализация да се планира и реализира с участието на експерти,

ръководството и персонала от конкретната институция, да се мониторира и контролира от

експертни съвети;

65

Включване в длъжностните характеристики и критериите за подбор на персонала на дейности

по деинституционализацията;

Системно повишаване на квалификацията и преквалификация на персонала за подобряване

качеството на грижите за децата, за овладяване на умения в предоставяне на алтернативни

услуги, за работа с деца с увреждания, с цел превенция на «пренасянето на

институционализация» в новите форми на услуги;

Провеждане на информационни кампании и обучение на персонала за мотивирането му за

участие в процеса на деинституционализация на децата.

3.4. Прилагане на мерки за ограничаване на рискови за здравето на персонала фактори, което

води и до подобряване на грижите за децата: за понижаване нивото на професионален стрес и

бърнаут-синдрома у персонала, промени в организацията на работа и условията на труд (по-

ефективно разпределение на дейностите по длъжности, намаляване броя на обслужваните деца

от човек от персонала и натоварването, намаляване продължителността на работната смяна на

медицинските сестри, създаване на условия за ефикасен отдих); периодична размяна на

персонала за обгрижване на децата от различни възрасти; нарастване на социалната подкрепа.

4. За подготовка на децата за деинституционализация, чрез стимулиране на развитието им,

препоръчителни са следните мерки за оптимизиране на възпитателната работа в ДМСГД:

• Системна и допълнителна квалификация на персонала за усвояване на съвременни методи за

ефективна възпитателна работа;

• Разработване на индивидуален педагогически проект и план за грижи за всяко дете, с

отчитане на неговите потребности и индивидуалност;

• Екипно обслужване на децата за персонализиране и индивидуализиране на грижите и

социализацията им;

• Осигуряване на условия за постигане на хармонично и балансирано развитие и преодоляване

на депривационните симптоми;

• Интегриране на деца от ДМСГД в масови детски заведения.

На базата на ексепериментирания модел за интеграция и мерки за преодоляване на

констатираните трудности, са изведени някои препоръки за успешно реализиране на

интегрирането: оптимален брой на интегрираните деца в група (3-4), в зависимост от възрастта

и степента на проблемност в развитието; предварително запознаване на персонала от

приемащото заведение с особеностите на децата и съставяне на индивидуална програма за

всяко дете; прецизен подбор и подготовка на децата за интеграцията, адаптационен период с

придружител от персонала на ДМСГД; екипна работа на персонала от двете заведения, с

постоянен мониторинг, обратна връзка и екипни обсъждания.

66

Приноси Теоретични 1. Приложен е нов изследователски подход (дейностен и личностно-центриран) за проучване на

институционализацията в периода на ранното детство.

2. За първи път е направено комплексно проучаване на последиците от институционализацията

за здравето, развитието и формирането на личността при деца в кърмаческа и ранна възраст, в

съответствие със спецификата на институционалната грижа у нас.

3. Дадена е дефиниция на явлението „деинституционализация”, отнасяща се до потребностно-

мотивационната сфера, на базата на съдържателна характеристика на институционалната

грижа, като форма на социална депривация.

Методологични 4. Създаден е емпиричен модел за комплексна диагностика на социалната депривацията при

институционализирани деца в ранно детство.

5. Установени са експериментално диагностични и прогностични критерии, показатели и

параметри за диференциална диагностика на депривационно развитие в институционална

среда.

6. За първи път е отчетен ефекта на институционализацията върху формирането на афективно-

личностните връзки, психичното и личностното развитие на деца от кърмаческа възраст и

ранна възраст чрез метода «case study» и лонгитюдно проследяване.

7. Проведени са експериментални проучвания с оригинални методи (собствени, модифицирани

и апробирани) - метод за оценка на афективно – личностностни връзки с възрастен при

кърмачета на възраст от 2 седмици до 6 месеца; метод за изледване на предметно –

манипулативната дейност при деца на възраст от 6 до 18 месеца; комплексна методика за

изследване на общуването с връстници при деца в ранна възраст.

Научно-приложни

8. Създаден е модел за деинституционализация на деца в периода на раното детство в контекста

на превенция на социалната депривация.

9. Експериментално е доказана ефективността на разработени мерки за преодоляване на

последиците от институционално отглеждане на деца в периода на ранното детство.

67

Приложни (практически) 10. Резултатите от проучването съдействат за планиране и реализиране на съдържателния

процес на деинституционализация на деца в кърмаческа и ранна възраст и на алтернативни

форми на отглеждане, на базата на разработените, апробирани и внедрени интервенционни

мерки, методи и програми.

10.1. Апробиран е разработения на базата на резултатите от проучването модел за

деинституционализация на децата от ДМСГД;

10.2. Разработена и внедрена е интервенционна програма за комплексно и цялостно

преодоляване на последиците от институционализацията на деца в кърмаческа и ранна възраст

”Развитие чрез общуване”;

10.3. Разработена е програма за активиране на взаимодействията с връстници при

институционализирани деца на възраст 2-3 години и емпирично доказана ефективността й;

10.4. Заснет е учебен видеофилм по програмата и проведено обучение на персонала от шест

ДМСГД в страната и ОДЗ;

10.5. Разработен, апробиран и внедрен е модел за интеграция на деца от ДМСГД в масови

детски заведения.

11. Разработена е карта за комплексна оценка и анализ на състоянието на ДМСГД, част от

подготвителния етап за деинституционализация на децата;

Карта за оценка на децата за деинституционализация от ДМСГД;

Модел на план за деинституционализация на децата от ДМСГД.

12. Разработени са програми за следдипломно и продължаващо обучение на персонала от

ДМСГД и са проведени два тематични курса с 3 модула «Психодиагностика на деца в

кърмаческа и ранна възраст от институции», «Оптимизиране организацията на работа в

ДМСГД», «Осъвременяване на възпитателната практика в ДМСГД», тренинги “Разрешаване на

конфликти” и «Работа в екип».

13. Участие в разработването на модел на алтернативна услуга за превенция на

институционализацията («Център за майчино и детско здраве»- патронажни грижи чрез

домашни посещения за превенция на изоставянето и промоция на здравето на деца от

раждането до края на 3-тата година)

68

Списък на публикациите по дисертацията:

Костадинова Кр., 2013, Деинституционализация на децата от домовете за медико-социални грижи, Практическа педиатрия, 9, 18-20 Костадинова Кр., 2012, Реформиране на здравните грижи за деца в ранна възраст, отглеждани в институции, Здраве и наука, Доклади от национална конференция „Здравни грижи-традиции и перспективи, год. II, бр. 3 (007), 114-116, С. Костадинова К., 2010, Превенция на социалната депривация в ранно детство – модел за деинституционализация в системата на здравеопазване, Юбилейна научна конференция с международно участие „Здравеопазването през 21 век – реалности и перспективи”, 30 септ. – 2 окт., 2010 г., Доклади, т. 2, МУ Плевен, ФОЗ, 661-665. Tzenova B., Kostadinova K., 2010, Sense of coherence and social support as well being resources in child care staff, Bulgarian Journal Of Psychology, SEERC, Sofia, Bulgaria Part two, 1-4, 566-572. Kostadinova Krasimira, B.Tzenova, 2009, Effectiveness of some models of work organization in child care institutions, Bulgarian Journal Of Psychology, SEERC, Sofia, Bulgaria, Part one, 3-4, 225-229. Списък на участията в научни форуми Ivanova L., K. Angelova, D. Ovcharova, M. Vukov, K. Kostadinova, National Survey of institutionalized socially deprived children aged 0-3 years in Bulgaria, 20th International congress of Nutrition, Granada, Spain, Sept. 15-20, 2013 Костадинова Кр., Диагностика на социалната депривация в ранно детство-същност и приложение, Първи национален конгрес по клинична и консултативна психология, 29 юни-1 юли 2012 г., СУ „Св. Климент Охридски”, София Костадинова К. Реформиране на здравните грижи за деца в ранна възраст, отглеждани в институции, Национална конференция „Здравни грижи-традиции и перспективи”, Мед- колеж „Йорданка Филаретова, МУ, София, 29-30 март 2012 Костадинова К., Превенция на социалната депривация в ранно детство – модел за деинституционализация в системата на здравеопазване, Юбилейна научна конференция с международно участие „Здравеопазването през 21 век – реалности и перспективи”, ФОЗ при МУ, Плевен, 30 септ. – 2 окт., 2010 г. Ценова Б., Кр. Костадинова, 2010, Метакомуникация и насоки за тренинг на персонала от ДМСГД, Научна конференция «Приложна психология и социална практика, ВСУ «Черноризец Храбър», Варна Ценова Б., Кр. Костадинова, Характеристики на деловото общуване на персонала от детски социално-здравни заведения, Международна научна конференция «Приложната психология в България: Възможности и перспективи», ВСУ»Черноризец Храбър», Варна, 18-20 юни 2010 г. Kostadinova K., Children in risk – an important area of public health protection, Second Bulgarian – Greek Scientific Conference “Public Health and Health Care in Greece and Bulgaria: The Challenge of the Cross-border Collaboration”, Plovdiv, 8-10 oct., 2010 Kostadinova K., Tzenova B., Effectiveness of some models of work organization in child care institutions, Poster, The south-east European regional conference of psychology, Bulgaria, Sofia, 30.X. – 1. XI. 2009 Tzenova B., Kostadinova K., Sense of coherence and social support as well being resources in child care staff, Poster, The south-east European regional conference of psychology, Bulgaria, Sofia, 30.X. – 1. XI. 2009 Kostadinova Krasimira, Diagnostics of consequеnces of social deprivation in early childhood, Poster, XXIX International Congress of Psychology, 20-25 July 2008, Berlin. Костадинова Кр., Последици от социалната депривация в ранно детство, V Национален конгрес по психология, 31. X - 2. XI, 2008, София.