Avvenire Medico 2011/09

Federazione Italiana Medicidi Medicina Generale,Medici di Famiglia,Medici Continuità Assistenziale,Medici Emergenza Sanitariae Medici Dirigenza Territoriale

Poste Italiane spa - Sped. in abb. postale D.L. 353/2003 (conv. in l. 27/02/2004 n. 46)

art. 1, comma 1, DCB Roma - Contiene IP

9-11N. 9 - 2011

MENSILE XLIX ANNO

AVVENIRE MEDICO

SPECIALE CONGRESSO I lavori del 66° Congresso nazionale Fimmg-Metis / 4

PREVIDENZA Oliveti: “Ecco la riforma previdenziale per la Medicina Generale / 10

FIMMG UNDER 40 I giovani al Congresso di Villasimius / 29

ALIMENTAZIONE Validata la dieta on line della Scuola nazionale di Medicina degli Stili di vita / 32

AVVENIRE MEDICO 9-2011 3

Giacomo MililloSegretario nazionaleFimmg P

arlare di sviluppo di un’area delwelfare in questo momento di gravecrisi economica potrebbe sembrareazzardato. Ma, in un Ssn sofferentedi sindrome da sottofinanziamentocronico, la Medicina Generale ha il

diritto/dovere di proporre percorsi originalifinalizzati al recupero di finanziamenti che lafiscalità generale non è più in grado di offrire.È recente la nascita, nell’ambito diConfprofessioni, di un sistema di Confidi(Fidiprof Nord e Fidiprof Centro-Sud)finalizzato a offrire finanziamenti a tassoagevolato ai professionisti italiani.Come Fimmg abbiamo lavorato molto aquesto risultato. Ora, utilizzando questaopportunità, possiamo lavorare affinché i costicorrelati ad obiettivi di assistenza a carico deiSsr possano essere ridefiniti a valori inferiori aquelli attuali, comprendendo nel costocorrente l’ammortamento degli investimenti.È indispensabile poi impostare l’attivitàsindacale in un contesto che vede diversimodelli erogativi regionali. Vorremmo che tali

modelli, pur tenendo nel dovuto conto lespecificità dei singoli territori, prevedano ilcoinvolgimento di tutti i professionisti,compresi i medici di medicina generale,programmando le attività del territorio incoerenza con l’offerta ospedaliera e dei servizidi secondo livello.Inoltre, continuiamo a dichiarareimprescindibile il rapporto di fiduciacontinuato nel tempo tra medico e paziente,ma non possiamo non sottolinearenuovamente come sia necessario per lamedicina generale abbandonare l’attivitàsolista: l’esigenza dei cittadini, la complessitàdei processi assistenziali, i maggiori carichiburocratici-amministrativi-istituzionalirichiedono una serie di attività complementariche possono essere svolte solo con il lavoro disquadra.Per ottenere questi risultati, sono necessariemodifiche alla legge e al contratto: se lariscrittura dell’articolo 8 del DL 502/517 è abuon punto, i prossimi mesi saranno dedicatia riscrivere la prossima Convenzione.

EDITORIALE

Riscrittura dell’articolo 8e della nuova Convenzione.Una scommessa per lo sviluppodell’assistenza primaria

4 AVVENIRE MEDICO 9-2011

Il ministro illustra la bozza di riordino delle cure primarie e isuoi punti qualificanti: revisione dell’articolo 8 del 502/92, ac-cesso e ruolo unico per le diverse forme della medicina gene-rale (mmg, di Continuità Assistenziale, dei servizi); l’introdu-zione di aggregazioni funzionali e Uccp, da armonizzarsi conle scelte compiute dalle singole Regioni; rifiuto di ogni ipote-si di passaggio alla dipendenza dei mmg; definizione del nuo-vo profilo professionale degli Assistenti di Studio del medico.Il ministro Fazio prende la parola subito dopo la conclusionedella relazione congressuale del segretario Fimmg GiacomoMilillo. “Non posso fare promesse, ma garantisco il mio im-pegno nel portare i vostri temi sul tavolo del Governo”, dicein apertura Fazio. E gli impegni che prende sono molti. Il piùimportante riguarda il riordino delle cure primarie, discusso il

26 settembre scorso in un Tavolo tecnico che riuniva rappre-sentanti del ministero, delle Regioni e dei sindacati. Un testoche, riformando l’articolo 8, accoglie nella sostanza lo spiritodella ri-fondazione della Medicina Generale avanzata dallaFimmg.Secondo il ministro, essendo il testo già stato condiviso dalleRegioni in sede tecnica, non dovrebbero esserci difficoltà nelprossimo passaggio nella conferenza degli assessori regiona-li. Dopo aver ricevuto anche questo vaglio, il testo dovrebbeessere trasformato in disegno di legge di iniziativa del Gover-no e quindi avviare il proprio iter parlamentare. Complessi-vamente, secondo Fazio, tutto questo potrebbe realizzarsi en-tro un anno.Annuncia poi di aver avviato un confronto con Guido Rasi,presidente dell’Aifa, per una revisione complessiva delle re-gole relative alla prescrivibilità dei farmaci innovativi, che pre-veda controlli più stringenti sulla loro effettiva vantaggiosi-tà rispetto a quelli già in commercio, ma che preveda anchela possibilità che siano prescritti anche dai medici di medici-

FAZIO: “ECCO COME CAMBIEREMOL’ARTICOLO 8”

Ilavori del 66° Congresso FimmgMe-tis hanno occupato un’intera settima-na, dal 3 all’8 ottobre scorsi, al TankaVillage di Villasimius. Non c’è stato

molto tempo per i delegati per goderedelle magnifiche giornate di sole e del-la splendida spiaggia bianca, perché gliappuntamenti erano davvero tanti e tut-ti assai partecipati.Accanto ai workshopsu temi di aggiornamento professionale(dall’ecografia all’educazione terapeu-tica, dagli stili di vita sani alle principa-li patologie croniche, dal web alla gene-tica), numerosissimi anche gli incontrisulle specifiche tematiche organizzativee sindacali, dall’informatica alla previ-

denza.Giornata clou per il versante politico sin-dacale del Congresso Fimmg, è stataquella di giovedì 6 ottobre. La seduta po-meridiana si è aperta con la consegna delPremio Mario Boni (v.box pag. 8), cuiha fatto seguito un video messaggio re-gistrato di Eolo Parodi, presidente del-l’Enpam, che ha richiamato tutti all’uni-tà, unico strumento vincente in questitempi di crisi.Ha preso poi la parola il presidente del-la FnomceoAmedeo Bianco, che ha ri-cordato come in questi anni si sia lavo-rato per consolidare i rapporti tra le isti-tuzioni ordinistiche e i sindacati “perché

solo il dialogo e l’incontro possono reg-gere le sfide dei cambiamenti in atto”.La vicenda dei certificati on line, che ha

SPECIALE CONGRESSO

di Eva Antoniotti

Verso il cambiamentodella Medicina Generale

I lavori del 66° Congresso Fimmg Metis

� �Una settimana di lavoro intenso, fatto di workshop,incontri tematici, discussioni assembleari. Al centro ladiscussione avviata con la proposta della ri-fondazionedellaMedicina Generale, che oggi, sia pure con tante

difficoltà, comincia a prendere corpo, grazie allapresenza sempre più numerosa di giovani tra i delegati eall’attenzione delle istituzioni sanitarie, a cominciare dalministro della Salute Ferruccio Fazio.

�segue a pag. 8


na generale. Riguardo ai farmaci generici, il ministro condi-vide la posizione espressa da Milillo nella sua relazione: pre-ferire i farmaci a brevetto scaduto quando è utile e possibi-le, ma rispettare comunque la scelta terapeutica del medicoprescrittore e quindi no ad ogni ipotesi di sostituibilità delfarmaco con altro equivalente senza il consenso del medico.Fazio annuncia anche interventi a breve sul sistema dell’emer-genza-urgenza, che distinguano tra casi più gravi, da tratta-re nei Pronto Soccorso degli ospedali, e casi più lievi, da af-fidare all’assistenza territoriale. “Mi impegno a portare a ter-mine questa riorganizzazione entro la fine dell’anno” ha det-to il ministro, aggiungendo che tra i coordinatori dei puntidi soccorso territoriali “non ci saranno solo anestesisti e ria-nimatori, ma anche medici di medicina generale”. Applausida parte della platea ripetuti anche per l’impegno preso daFazio a “cercare la soluzione per i bassi compensi riconosciu-ti ai giovani in formazione per la Medicina generale”, che at-tualmente percepiscono poco più della metà di quanto han-no invece i giovani specializzandi.

Una relazione ampia, fatta di proposte e di molta con-sapevolezza. Con la convinzione che proprio nei mo-menti di crisi è necessario avere il coraggio di cambiare.Di seguito ne offriamo una sintesi, mentre il testo com-pleto è disponibile sul sito www.fimmg.org

La crisiNelle situazioni di crisi, è ormai chiaro a tutti, si offronoanche le opportunità per i cambiamenti e si misura lacapacità dei soggetti e delle parti sociali di imboccarevie di involuzione o di evoluzione, quest’ultima comeunica chiave di progresso.Negli ultimi anni abbiamo analizzato e discusso le criti-cità che hanno tarpato le ali alla nostra categoria: con-correnza sulle scelte, divisione in settori, struttura delcompenso, scarsità di finanziamenti per i fattori di pro-duzione dell’assistenza, isolamento nella pratica profes-sionale, degenerazione dei metodi e dei contenuti ne-goziali ed altre minori; tutte hanno creato barriere al-l’integrazione fra noi e con altri professionisti. Sulla ba-se di questa analisi abbiamo definito la proposta della“Ri-fondazione dellaMedicina Generale” orientata nongià a disegnaremodelli organizzativi, ma piuttosto con-dizioni di attività e di relazioni professionali che consen-tano alla Medicina Generale di passare realmente dal-la pratica singola al lavoro di squadra.

Il blocco delle ConvenzioniIl blocco del rinnovo dell’Accordo Collettivo Nazionale

(ACN) fino al 2014, combinato all’aumento dell’IVA, ri-spetto alla quale noi siamo consumatori finali, esaspe-ra quel meccanismo di strangolamento che denuncia-mo da tempo, per effetto della prevalenza della quotacapitaria omnicomprensiva nell’attuale strutturazionedel compenso. Le spese per sostenere i fattori di produ-zione dell’assistenza sono destinate ad aumentare inproporzione ancora maggiore rispetto al passato, ero-dendo una percentuale sempre grande del totale delleentrate, che resterà invece fermo. Più fermo rispetto aquello degli altri, perché la categoria non ha diritto nep-pure a quel minimo ristoro rappresentato dalla “vaca-tio contrattuale”, che rivendichiamo come atto di giu-stizia perequativa, che deve valere anche nell’attuale di-sgraziata contingenza. Chiediamo aGoverno e Regionidi rimediare a questa ingiustificabile penalizzazione.

La ri-fondazione della medicina generaleLa Medicina Generale vuole essere messa nelle condi-zioni di lavorare in squadra, ai vari livelli, con una cre-scita graduale e progressiva. Prima di tutto i medici vo-gliono lavorare in squadra nellaMedicina Generale, poicon tutti i professionisti del territorio per poi essere con-cretamente nelle condizioni di poter affrontare l’inelu-dibile integrazione tra ospedale e territorio. Lo chiedia-mo esplicitamente a Governo e Regioni. In sostanza so-no tre gli obiettivi fondamentali che perseguiamo:1. l’accesso e il ruolo unico deimedici di medicina gene-rale per aumentare la nostra flessibilità, rendere pos-sibile il lavoro di squadra e offrire alla categoria pro-spettive professionalmente motivanti;

2. il consolidamento del ruolo e delle funzioni delle Ag-

MILILLO: “ECCO COMEVOGLIAMO RIFORMARELA MG”

�segue a pag.6


gregazioni Funzionali Territoriali comeUnità diMe-dicina Generale, quale superamento del tradiziona-le associazionismo;

3. la ristrutturazione del compenso per distinguere illegittimo onorario dal finanziamento dell’orga-nizzazione e delle attività e ridimensionare, o me-glio superare completamente, la concorrenza sul-le scelte.

L’e-HealthIl coinvolgimento non impositivo dei medici nel pro-cesso di innovazione è indispensabile alla concreta rea-lizzazione dell’e-Health. Il processo di digitalizzazionenon richiede solo la disponibilità di macchine e di pro-grammi funzionanti, cosa che si è dimostrata di arduarealizzazione anche per gli enti pubblici, ma anche laverifica della funzionalità e praticabilità di questi daparte di tutti gli attori, medici e non, del processo assi-stenziale. Il rischio, in assenza delle suddette semplifi-cazioni, è che il tempo necessario a introdurre l’inno-vazione ne sottragga altrettanto a quello dedicato al-l’attività professionale.È inaccettabile e perfettamente inutile, e quindi per-seguibile come falso ideologico, di fronte a implemen-tazioni che hanno bisogno di gradualità nel coinvolgi-mento tecnico e culturale, attestare che un sistema èsperimentato e funzionante quando non è vero, comehanno fatto e stanno facendo diverse Regioni a pro-posito della prescrizione on line.

FarmaciUn problema non risolto è quello del farmaco innova-tivo. Se comporta effettivamente dei vantaggi, nel ri-spetto dei criteri di appropriatezza, deve essere dispo-nibile alla prescrizione diretta dei medici di medicinagenerale. Se non comporta vantaggi significativi do-vrebbe essere escluso dalla rimborsabilità. La prescri-zione esclusiva su piano terapeutico redatto dagli spe-cialisti comporta solo una riduzione dell’accessibilità daparte dei malati e un aumento del costo terapia.Un altro tema che non possiamo trascurare è quello deifarmaci generici, facendo attenzione a non assumereun atteggiamento dogmatico, ideologico e pregiudi-ziale, ma cogliendo le reali opportunità che offrono(…). Purtroppo i medici si sentono tirare la giacca datutte le parti. Certamente dall’industria tradizionaledel farmaco che vuole far valere l’impegno nella ricer-ca e nella qualità del prodotto,ma anche da quelle deigenericisti che hanno scelto di affidarsi a lobby e a nor-me impositive e non alla valutazione del prescrittore edell’utilizzatore finale.(…) Il vero problema del medico non è decidere da chifarsi tirare la giacca, ma evitare che il delicato proces-so della prescrizione subisca interferenze per effettodella sostituibilità.

EnpamTengo a ribadire il valore positivo dell’ENPAM che, no-

nostante le difficoltà obiettive di unmercato finanzia-rio instabile e di un’economia in crisi, è riuscito a con-tenere, almeno fino ad oggi, le possibili e potenzialiperdite, a livelli che non incideranno sulle pensioni deimedici (…). Il vero problema della nostra previdenza èdato dai due vincoli che la legge impone per l’appro-vazione del bilancio tecnico: l’equilibrio a 30 anni e,contemporaneamente, la riserva patrimoniale sempresuperiore a 5 annualità del debito previdenziale del-l’anno in corso.

L’emergenza sanitaria territoriale - 118Il sistema dell’Emergenza sanitaria territoriale – 118 vi-ve ancora un livello di eterogeneità e confusione cheriteniamo inaccettabile delle Regioni nella scelta di unorientamento uniforme.La creazione di un vero servizio di continuità assisten-ziale, che coinvolga tutta laMedicina Generale, orien-tato non a soddisfare aspetti consumistici presentinella domanda dei cittadini, ma a offrire continui-tà di assistenza per coloro che ne hanno realmentebisogno fra i quali i cronici e gli oncologici, può ser-vire anche a liberare risorse di personale necessarieper implementare le cure intermedie, una esigenzaormai inderogabile fra un territorio orientato allagestione delle cronicità ed un ospedale orientato al-la gestione delle acuzie.La chiara programmazione delle funzioni che rispetti-vamente competono al sistema 118 e allaMedicina Ge-nerale è presupposto indispensabile ad una integrazio-ne che non sia solo di facciata.

ConclusioniLe opportunità per una forte rivalutazione delle CurePrimarie e della Medicina Generale nei prossimi annici sono tutte. La stessa sostenibilità del Ssn la richiede.C’è l’attenzione e la volontà politica delMinistro dellaSalute e di molte importanti Regioni. Sta a noi indivi-duare gli strumenti ed i percorsi innovativi da promuo-vere e sostenere per formulare un’offerta credibile,concretamente realizzabile, utile e gradita al sistemaed ai cittadini.Non c’è più spazio per l’autoreferenzialità, per atteg-giamenti di autoaffermazione dimerito e di valore, chedimostrano tutta l’insicurezza di chi li proclama inmo-do eccessivo.

� segue da pag. 5



visto uno schieramento compatto delmondomedico contro norme inutilmen-te vessatorie, secondoBianco hamostra-to come si possa procedere nella “distin-zione di ruoli” tra Ordini e sindacati, maallo stesso tempo con “sinergia degli in-terventi”. Il presidente della Fnomceo hapoi richiamato l’urgenza di un cambia-

mento nelle cure primarie “senza il qua-le non si può trovare risposta alla croni-cità e alla complessità dei bisogni di sa-lute”, concludendo con un monito almondo politico: “C’è una cosa che la po-litica non riesce a capire di noi: noi nonsaremo mai riducibili ad anonimi fatto-ri produttivi del processo di cura, perchénoi, con i nostri assistiti, ‘siamo’ il pro-

cesso di cura”.Il presidente della Fimmg, Stefano Zin-goni, ha quindi dato lettura di un lungomessaggio rivolto dal sottosegretario al-la saluteFrancescaMartini al Congres-so, che ribadiva l’attenzione verso ilmon-do dellaMedicina Generale e l’impegnoad intervenire al più presto anche conprovvedimenti normativi di riordino del-

� segue da pag. 4

Il terremoto dell’Abruzzo ha portato alla ribalta l’or-ganizzazione della rete assistenziale in caso di cata-strofi, evidenziando come sia necessario, dopo la ge-stione dell’evento emergenziale che in genere dura24-48 ore, organizzare la gestione socio sanitaria del-le popolazioni colpite dall’evento. Questa gestionecomporta una macchina organizzativa differente daquella della prima emergenza, tarata sulle popolazio-ni sopravvissute all’evento catastrofico. Una cosa è, in-fatti, la gestione delle patologie acute che possono in-teressare, per fortuna, un numero più o meno gran-de ma pur sempre limitato di cittadini, altra cosa è lagestione delle patologie che interessano i sopravvis-suti e le popolazioni che sono costrette a vivere perun tempo più lungo in condizioni di emergenza e didisagio. La consapevolezza di queste criticità, suppor-tata dall’esperienza acquisita in Abruzzo, ha ingene-rato nei medici di famiglia il bisogno di trovare solu-zioni adeguate anche per queste situazioni.D’altra parte, la rete di servizi predisposta dalla Pro-tezione Civile in simili evenienze prevede il coinvolgi-

mento della medicina gene-rale proprio per le peculia-ri caratteristiche della nostraattività professionale nelterritorio, da qui la necessi-tà di formare un nucleo dicolleghi organizzati e auto-sufficienti che possano af-fiancare le Autorità nell’as-sistenza alle popolazioni.L’Associazione nazionaleonlus Medici di famiglia vo-lontari per l’emergenza(ANFE) ha appunto tale sco-po e si propone di interve-nire nel territorio per la ge-stione dell’assistenza sociosanitaria dopo che sia pas-sato il momento emergen-ziale ospedaliero divenen-do parte attiva e fattiva del

Progetto della Protezione Civile PASSF (posto di assi-stenza socio sanitaria).All’Anfe, rappresentata a Villasimius da Domenico Bar-bati, è stato consegnato il premio Mario Boni 2011 nelcorso del 66° Congresso Fimmg.

Per ulteriori notizie ed eventuali adesioniall’associazione contattare [email protected]

oppure [email protected]

Premiati i medici di famiglia volontari per le emergenze

SPECIALE CONGRESSO


le cure primarie, come ha poi sviluppa-to nel suo intervento il ministro della Sa-lute Fazio.Alberto Oliveti, vicepresidente vicariodell’Enpam, si è poi rivolto alla plateaper tratteggiare la situazione dell’Ente.“Siamo una squadra che sta lavorandoad un obiettivo importante: mettere in si-curezza la Fondazione” ha riassuntoOli-veti, ricordando i risultati positivi già rag-giunti, “chiudiamo con un miliardo diattivo, mentre l’Inps ha oltre due mi-liardi e mezzo di passivo pur potendoattingere dalla fiscalità generale”, e an-nunciando la convocazione per il 4 e5 novembre prossimi degli Stati Ge-nerali dell’Enpam, cui parteciperannotutte le rappresentanze del mondo me-dico per discutere della proposta di ri-forma delle pensioni Enpam che do-vrebbe essere varata all’inizio del 2012.Proprio per rispondere a domande edubbi suscitati dalla proposta di rifor-ma previdenziale, Oliveti e il Consi-glio di Amministrazione dell’Enpamhanno avuto anche un incontro seralecon i delegati al Congresso (v. pag. 10).Al termine di questo intervento, il pre-sidente Zingoni ha ricordato che laFimmg ha deciso quest’anno di rinun-ciare ai consueti gadget congressuali,devolvendo la cifra corrispondente,25mila euro, a favore del fondo di so-lidarietà dell’Enpam, attraverso il qua-le si offre assistenza ai medici in par-ticolari situazioni di difficoltà. In rap-presentanza del coordinatore degli as-

sessori alla Sanità Luca Coletto, im-possibilitato a partecipare per soprag-giunti impegni istituzionali, è interve-nuto Renato Rubin, dirigente dell’as-sessorato alla Sanità del Veneto, cheha auspicato uno sviluppo organizza-tivo delle cure primarie, ricordando che“i migliori risultati vengono dalle Re-gioni che hanno valorizzato le caratte-ristiche del medico di Medicina Gene-rale”. L’assessora alla sanità della Sar-degna, Simona De Franciscis, nomi-nata da appena due mesi, portando ilsaluto dell’amministrazione regionale,ha mostrato la volontà di lavorare nel-la direzione indicata da Rubin, rimar-cando come “lo sviluppo della sanità

territoriale sia alla base della riorganiz-zazione della sanità delineata nel nuo-vo Psr”. Dopo la relazione del segre-tario nazionaleGiacomoMilillo e l’in-tervento del ministro della Salute Fer-ruccio Fazio (v. box pagine 4 e 5), lagiornata si è conclusa con l’interven-to in video conferenza del ministro delLavoro Maurizio Sacconi, centratosoprattutto sui temi della previdenzacon una forte sollecitazione all’Enpamad intervenire tempestivamente. Unasollecitazione cui, in qualche modo,Oliveti aveva già risposto nel suo in-tervento precedente, che scandiva letappe per l’approvazione della rifor-ma, da concludersi entro pochi mesi.

SPECIALE CONGRESSO

La comunicazione Fimmg quest’an-no si è arricchita di un’ulteriore stru-mento: fimmgnotizie, la newsletterquotidiana che con undici notizie bre-vi permette un rapido aggiornamentosull’attualità sindacale, politica e scien-tifica (consultabile anche su www.fimmgnotizie.org).Sempre più curato anche il sito inter-net www.fimmg.org, che permette intempo reale di entrare nel mondo deivari settori della Fimmg, di scaricaredocumenti e comunicati, di avere no-tizie continuamente aggiornate.A completare la gamma degli stru-

menti di comunicazione Fimmg, spes-so utilizzato anche dai vari decisoripolitici della sanità nazionale e regio-nale, lo storico Avvenire Medico, stru-mento di riflessione, di approfondi-mento e di interpretazione della re-altà politico sindacale, filtrata attra-verso gli occhi della quotidianità del-la professione. Un anno di impegno,ripagato dal crescente interesse deicolleghi per le rubriche previdenzia-li, per gli articoli sul fisco e ora an-che su Confprofessioni e confidi edal gradimento degli under 40 de-gli speciali loro dedicati.

LA COMUNICAZIONE FIMMG: UN ANNO DI ATTIVITÀ


Una riforma necessaria, ma re-sa ancora più urgente dallepressioni del Governo, mani-festate al congresso Fimmg

dal ministro del Lavoro Maurizio Sac-coni. Necessaria, perché l’aumentodella speranza di vita impone di rive-dere la distribuzione nel tempo deicontributi individuali, per non grava-re sulle generazioni a venire. Urgen-te, perché, se non si vuole correre ilrischio di commissariamento, occor-re corrispondere in fretta alle novitàintrodotte con la finanziaria del 2007,che ha repentinamente spostato da 15a 30 anni l’arco di tempo che la Fon-dazione deve dimostrare di poter ga-rantire.Le azioni già compiute dall’Enpam inmateria di gestione del patrimonio ele ipotesi in campo per la riforma pre-videnziale sono state discusse a Villa-simius nel corso di una assemblea se-rale nella quale il CdA dell’Enpam siè confrontato con i partecipanti al Con-gresso in un question time aperto a tut-ti. Una formula innovativa, che testi-monia la volontà di lavorare nella mas-sima trasparenza da parte del nuovoCdA e che ha fatto registrare una gran-dissima partecipazione, in un clima at-tento, animato da qualche ansia, macon poche polemiche.La riforma dei Fondi, alla quale il CdAsta lavorando dal momento del suo in-sediamento nel luglio del 2010, do-vrebbe essere varata in modo defini-tivo nel corso del 2012, dopo un per-corso di discussione già avviato conle Consulte, ma che proseguirà neiprossimi mesi a partire dagli Stati Ge-nerali dell’Enpam, convocati per il 4e 5 novembre a Roma.Alcune linee di fondo sono però già

state individuate, come ha spiegatoAl-berto Oliveti al Congresso Fimmg.Fermo restando che non saranno toc-cate le pensioni in essere, né sul valo-re dei contributi già incassati, per ga-rantire la convenienza ad aderire adEnpam anche per le future generazio-ni di medici occorre introdurre alcunicambiamenti importanti.Innanzi tutto l’età per la pensione divecchiaia passerà gradualmente da 65a 68 anni. In pratica sarà ancora fissa-ta a 65 anni nel 2012, mentre dal 2013aumenterà di sei mesi ogni anno, finoad arrivare nel 2018 a 68 anni. Olive-ti spiega la ragione della scelta conl’immagine dell’elastico a due colori:“Vita lavorativa e vita in pensione so-no i due colori dell’elastico. Se l’ela-stico si tende, ovvero se la vita com-plessivamente si allunga, il punto dipassaggio da un colore all’altro si spo-sta necessariamente”. E d’altra parte,secondo i dati dell’Enpam, già oggicirca la metà dei medici convenziona-ti lavora fino a 70 anni. Per chi inten-desse andare in pensione prima del-l’età fissata per la pensione di vecchia-

ia resterà comunque aperta la possibi-lità di andare in pensione di anzianitàa partire dai 58 anni, fermo restandoavere accumulato almeno 35 anni dicontribuzione.Altro punto nodale, l’innalzamentodell’aliquota contributiva a partire dal2015. Per il Fondo di Previdenza diMedicina Generale, Continuità Assi-stenziale e Pediatri di libera scelta, cherappresenta quasi la metà degli iscrit-ti all’Enpam, si passerà, sempre congradualità, dall’attuale 16,5% al 26 o27% da raggiungere nel 2026 (la quo-ta esatta sarà definita al momento delvaro della riforma sulla base dei cal-coli attuariali).La riforma dei Fondi, insieme alla ri-forma della gestione del patrimonio,dovrebbe consentire all’Enpam di rag-giungere l’equilibrio temporale a tren-t’anni richiesto dalla finanziaria 2007.Ma in realtà, la riforma nel suo insie-me sembra possa produrre un risulta-to ancora più positivo, garantendol’equilibrio dei conti previdenziali fi-no al 2059.

E.A.

SPECIALE CONGRESSO

Oliveti: “Ecco la riformaprevidenziale per la MedicinaGenerale”� �Garantire la tenuta dell’Ente e la solidarietà tra legenerazioni. Sono questi gli obiettivi della riforma dellepensioni Enpam, che prenderà il via nel 2013. L’età per la

pensione di vecchiaia passerà, gradualmente, da 65 a 68anni, ma resterà la possibilità di andare in pensione apartire dai 58 anni.

La drammatica condizione di alcunicolleghi affetti da gravi problemi disalute impone uno sforzo di solida-rietà da parte di tutti noi. Per questola Fimmg ha deciso di rinunciare que-st’anno all’acquisto dei tradizionaligadget da distribuire al Congresso eha devoluto, in occasione del 66° ap-puntamento annuale, 25mila euroall’Enpam per l’assistenza ai medicinon autosufficienti.

“Questo gesto vuole essere”, ha af-fermato Malek Mediati, “anche uninvito per tutti noi a devolvere il 5per mille delle proprie imposte alfondo di utilità sociale dell’Enpam,per migliorare le prestazioni assisten-ziali ai colleghi più deboli e sfortu-nati. Non ci costa niente: basta unasemplice firma”.Fondazione Enpam onlus,codice fiscale 80015110580

IL 5 PER MILLE ALL’ENPAM

AVVENIRE MEDICO 6-7-2011 11



Il 66° Congresso nazionaledella Fimmg

esprime il proprio apprezza-mentoper le relazioni presentate du-rante i lavori congressuali e

sottolineal’importanza del tema prescel-to, La Medicina Generale nelTerzoMillennio, nell’attuale fa-se di cambiamento sociale, eco-nomico, demografico e cultura-le del Paese, che richiede la tra-sformazione dei percorsi assi-stenziali con l’utilizzo sempremaggiore di tecnologie e farma-ci innovativi, da attuarsi anchetramite spirito d'iniziativa ed im-prenditorialità da parte dellaMedicina Generale.


sentitala relazione del segretario na-zionale generale Giacomo Mi-lillo la

approvae ringrazia il Ministro della Sa-lute professor Ferruccio Fazio edilMinistro del Lavoro e delle Po-litiche Sociali senatoreMaurizioSacconi per i loro interventi ed

esprime soddisfazioneper la centralità dellaMedicinaGenerale confermata nel Pianosanitario nazionale 2011-2013recentemente approvato.


prende attodelle rassicurazioni e dell'impe-gno presi dal Ministro della Sa-

lute professor Ferruccio Fazio inmateria di riordino delle cureprimarie, da attuarsi tramite lemodifiche dell’articolo 8 della502/92 e successivemodificazio-ni, già avviate con la convoca-zione del tavolo tecnico.

Coglienelle modifiche concordate ri-spetto alla bozza iniziale i fon-damenti della Ri-Fondazione.


sottolineacon compiacimentola convocazione della Fnomceoe dell’Inps da parte delMinistrodel Lavoro per l’inizio delle trat-tative inmateria dellamedicinafiscale, che danno speranza pre-videnziale ed assicurativa a que-sti Colleghi nell’ambito di unamodernizzazione che rappre-senta un primopasso verso il su-peramento della certificazionedei primi 3 giorni di malattia.


registra con soddisfazionele parole del Ministro della Sa-lute professor Ferruccio Fazio inmateria di possibile futura pre-scrivibilità dei farmaci innovati-vi anche da parte delMedico diMedicina Generale, fatte le do-vute sperimentazioni territoria-li e la disponibilità a farsi partedirigente per il superamento delvuoto normativo sulla fruizionedel diritto, anche da parte del-la Categoria, della vacatio con-trattuale.

Prende attoinoltre del fattivo impegno di-

chiarato dal Ministro a favoredell’Emergenza Sanitaria Terri-toriale-118 e della ContinuitàAssistenziale per creare due per-corsi differenziati sia logistica-mente che funzionalmente perle condizioni di emergenza-ur-genza rispetto alle non emer-genze.


sottolinea al contempola richiesta espressa dal segreta-rio nazionale generale al Gover-no ed alle Regioni di rispostechiare e concrete per la ripresadelle trattative degli Acn e

giudicala modifica dell’art 12 DecretoLegislativo 471/97 inmateria diricevute fiscali e sanzionabilitàinutilmente vessatorio.


rimarcache a distanza di oltre 3 anni dalpassaggio dell’assistenza peni-tenziaria dal Ministero di Giu-stizia al Ssn i medici penitenzia-ri che assicurano le prestazionidi Medicina Generale all’inter-no delle strutture penitenziarie,continuano ad essere trascura-ti ed emarginati dalle Istituzio-ni regionali sotto il profilo orga-nizzativo, professionale e con-trattuale, echiedeal Ministero della Salute e alleRegioni un deciso urgente inter-vento per rimuovere le cause diquesta incresciosa situazione.


ringraziail Consiglio di Amministrazionedell’Enpam per la presenza eper aver risposto in manieraesaustiva e completa alle do-mande che gli sono state postedal Congresso inmateria previ-denziale ed assistenziale.


sottolineal’impegno assunto dall’Aifa nel-le persone del nuovo e del pre-cedente Direttore di renderel’emanazione delle noteAifa unsistemadinamico, aperto ai sug-gerimenti dellaMedicina Gene-rale che ne è la principale fon-te di verifica, e di predisporre abreve una chiarificazione inter-pretativa sull'applicazione del-la nota 13.


esaminatele proposte di scioglimento deiSettori Fimmg Medici Dipen-denti per l'Emergenza Sanita-ria e FimmgMedici Dipenden-ti della Dirigenza Medica Ter-ritoriale

le approva e dichiaralo scioglimento di tali Settori;nel contempo

ringraziai Colleghi per l'importante con-tributo fornito in questi anni diattività, augura un buon lavorofuturo e riconferma la disponi-bilità ad una interlocuzioneaperta e fattiva.

Approvata all'unanimità

La mozione conclusiva del 66°Congresso nazionale Fimmg

SPECIALE CONGRESSO



La complessità delle risposte assi-stenziali nella gestione della croni-cità a cui la Medicina Generale èchiamata, impone l’adozione di

modelli organizzativi evoluti; tra questi,quelli orientati all’integrazione ed aggre-gazione professionale sembrano essere imaggiormente innovativi e i più adatti arispondere alle esigenze di proattività, ef-ficacia ed efficienza. Si tratta di istitutigià previsti dai livelli contrattuali dellacategoria, per lo più regolati da accordiregionali, che hanno nell’integrazioneprofessionale, nella promozione dell’ap-propriatezza e nel governo clinico del ter-ritorio le loro più specifiche caratterizza-zioni; non sono però disponibili dati d’in-sieme relativi alla loro diffusione sul ter-ritorio nazionale.Il Centro Studi della Fimmg, in occasio-

ne del 66° Congresso nazionale del sin-dacato, si è impegnato per delineare lareale diffusione sul territorio di questi isti-tuti assistenziali, ritenendo che l’oppor-tunità fosse del tutto adeguata all’elemen-to di innovazione che queste modalitàoperative rappresentano.È stata condotta un’indagine in cui sonostate coinvolte le sezioni provinciali del-la Fimmg che sono state invitate a riferi-re inmerito all’implementazione nei pro-pri ambiti di modelli riconducibili ad ag-gregazioni funzionali o complesse dellaMG, al numero deimedici coinvolti, agliaspetti assistenziali eventualmente inte-ressati e alle loro modalità di gestione.Inoltre, un focus specifico è stato condot-to sulla figura del responsabi-le/coordinatore, rivestita sinora da mmgsecondo inclinazioni di tipo volontaristi-

co, prescindendo, in genere, da qualsia-si percorso di tipo formativo.

IL CAMPIONE DELLA RICERCASono stati raccolti dati da 76 sezioni pro-vinciali, su un totale di 110, corrispon-denti ad una copertura del 70% del terri-torio nazionale.LeAggregazioni “funzionali” o modellia queste riconducibili (AF) sono presen-ti nellametà (49%) delle sezioni che han-no partecipato alla rilevazione,mentre leAggregazioni “complesse” (AC, ovveroUCCP o modelli a queste riconducibili)sono segnalate invece dal 24%delle pro-vince. Sia per leAF che per leACè emer-sa una importante disomogeneità nelladistribuzione sul territorio nazionale (Fig.1): entrambe sonomaggiormente presen-ti al Centro (nell’89%dei casi presenti leAF, nel 37% leAC), meno al Nord (nel46% delle sezioni leAF, nel 29% leAC)e decisamente poco presenti al Sud e nel-le Isole (nel 21% delle province le AF,nell’8% leAC).

CARATTERISTICHE DELLEAGGREGAZIONI FUNZIONALI EDELLE AGGREGAZIONICOMPLESSEI medici coinvolti sonomolti nel caso diattivazione di unaAF (anche in relazio-ne alla normativa che prevede, normal-mente, obbligatorietà di adesione), deci-samente pochi nel caso venga attivata unaAC; quest’ultime, oltre ad essere presen-ti, come detto, su una quota ridotta dellesezioni provinciali, risultano per numeri

FOCUS

di Paolo Misericordia

Le aggregazioni funzionalie complesse dellaMedicina Generale

�segue a pag. 19

I risultati di un’indagine del Centro Studi Fimmg

Paolo MisericordiaResponsabile del Centro Studi nazionale Fimmg


assolutimolto contenute (a differenza del-leAF che, laddove attivate, possono es-sere anchemolto numerose, fino a 50 uni-tà per provincia).Dotazioni di personale di supporto sonoriferite da alcune delleAF e dalla totali-tà delleAC;molto frequente in quest’ul-time il coinvolgimento di personale in-fermieristico (dipendente Asl nel 50%delle AC e non dipendente ASL nel re-stante 50%). La metà delle AC prevedeinoltre la disponibilità di supportomedi-co-specialistico.Solo in pochi casi i mezzi informatici di-sponibili, in particolare presso leAC, so-no collegati telematicamente con i diver-si livelli organizzativi del Sistema Sani-tario (Asl, Distretto, Ospedale,…), in re-lazione al noto difetto di “sponda”, vistoche il sistema non dispone di piattafor-me a cui potersi connettere.La sede dove la AC è ospitata risulta diproprietà del Ssn, del Comune, di socie-tà/cooperative riconducibili allaMGo di

altri, per una pari distribuzione di frequen-za. Per il 71% delle sezioni conAF atti-vate e per il 62%di quelle in cui sono at-tivateAC, esistono accordi con il Ssn in-dirizzati al finanziamento di specificheattività: sia nelleAF che nelleAC questesono in particolare riferite alla organiz-zazione, alla accessibilità, alla medicinadi iniziativa ed alla appropriatezza. Lad-dove risultano previste applicazioni diPDTA, sia per leAF che per leAC, le pa-tologie più frequentemente interessate so-no il diabete, laBPCO, lo scompenso car-diaco e l’ipertensione arteriosa.L’indagine ha voluto sondare, comedetto, anche la sensibilità rispetto allaemergente figura del coordinato-re/responsabile. È stato chiesto a pro-posito quanto fosse diffusa, in aggiun-ta alla figura del referente delle aggrega-zioni eventualmente attivate, anche la fi-gura dimmg referente distrettuale: il 44%delle sezioni provinciali ha confermatodi avere, per lo meno in qualche realtà,attivato questo ruolo.Alla domanda suc-cessiva sulla eventuale attuazione di in-

terventi/percorsi di formazione destina-ti a tali figure di referenti, solamente il21% delle sezioni ha risposto afferma-tivamente. A fronte di questa contenu-ta percentuale si è registrato un con-senso unanime (94%) nel ritenere co-munque utili o addirittura indispensa-bili progetti formativi indirizzati a que-sto nuovo ruolo.

CONCLUSIONIIl quadro generale che l’indagine dise-gna su questi fenomeni mostra una ten-denza al consolidarsi di tali istituti assi-stenziali, pur con significative differen-ze nella distribuzione per macroaree delPaese; decisamente più presenti nelle re-gioni centrali ed ancora poco frequential Sud del Paese. LeAF sono sicuramen-te più diffuse rispetto a quelle “comples-se” che, inevitabilmente, richiedono strut-ture ed organizzazioni più articolate. Sitratta comunque di iniziative che, in at-tesa con le previsioni contrattuali e ri-scontrando un indubbio interesse da par-te delle istituzioni sanitarie che general-mente ne finanziano l’attività, sono indi-rizzate al miglioramento dei livelli assi-stenziali con maggiore attenzione versol’organizzazione, l’accessibilità e lame-dicina di iniziativa. Dall’indagine emer-ge inoltre una attenzione crescente sullafigura del “referente/responsabile/coordinatore” di tali entità aggregative;si tratta di fatto di un nuovo ruolo profes-sionale, quasi sempre svolto con un at-teggiamento di encomiabile disponibili-tà individuale, per il quale viene richie-sta adesso la creazione di specifici per-corsi di formazione anche per poternemeglio definire competenze ed abili-tà. Fimmg raccoglierà presto questeindicazioni elaborando i migliori sti-moli culturali verso le più idonee ri-sposte formative.

Fig. 1. Diffusione delle Aggregazioni Funzionali e Complesse (o modellia queste riconducibili) sul territorio nazionale; dati da 76 su 110 SezioniProvinciali della FIMMG.

Le aggregazionifunzionalisono ormaidiffusissimeal Centro

e riguardano circala metà dei mmgal Nord. Ancorapoco frequentiinvece al Sud

� segue da pag. 17



PERCHÉ SI SPERIMENTANOI CREGRegione Lombardia, come è noto, di-spone della Bda, banca dati assistito,strumento informatico che contienelo storico di tutte le erogazioni di far-maci, indagini diagnostiche, visite spe-cialistiche e ricoveri di ciascun cittadi-no lombardo.Non si tratta di dati di “prescritto” pro-venienti dai sistemi informatici dei me-dici di medicina generale, dati ormaipoco interessanti per la Regione, ma didati di erogazione complessiva, che so-no correlati, quindi, alla spesa reale.A partire dalla Bda, Regione Lombar-dia ha estrapolato, per questo progetto,il costo riferito alla specialistica e dia-gnostica ambulatoriale, alla farmaceu-tica e alla protesica minore, escluden-do il costo dei ricoveri e dell’assisten-za primaria.Sulla base di tali dati, con una metodi-ca statistica descritta nell’atto dirigen-ziale che definisce le tariffe, è stato co-struito il costo medio di ciascuna asso-ciazione di patologie croniche, definen-do come base le seguenti patologie:Bpca, scompenso cardiaco, diabete,ipertensione, cardiopatia ischemica,osteoporosi, patologie neuromuscolaria maggior livello di disabilità.A secon-da delle diverse comorbilità sono poistate previste circa 150 categorie tarif-farie. Il modello matematico utilizzatoper la definizione tariffaria scarta i pa-zienti “marginali”, cioè che non risul-tano in cura e in follow up, e in teoriala tariffa dovrebbe essere adeguatamen-te remunerativa.L’obiettivo è quello di seguire tutti que-

sti pazienti secondo PDTA validati o,più semplicemente, garantendo a tuttipacchetti di prestazioni predefinite.È infatti noto dalla letteratura mondia-le come l’inappropriatezza nella gestio-ne della cronicità discenda dalla scarsacompliance degli assistiti, che i model-li assistenziali tradizionali non sono ingrado di gestire, e dalla disomogeneitàdei comportamenti dei sanitari.Gli obiettivi di Regione Lombardia, per-tanto, non sono finalizzati al “rispar-mio”, ma alla corretta allocazione del-le risorse, nell’ipotesi che un investi-mento che comporti oggi anche una spe-sa lievemente superiore a quella stori-ca, possa in futuro consentire una ridu-zione di ricoveri e di disabiltà.Come prevedibile, l’analisi dei dati del-la Bda ha evidenziato diffuse aree diinappropriatezza, difficilmente risolvi-bili su base volontaristica.Regione Lombardia, in coerenza conun progetto generale di esternalizzazio-ne e budgettizzazione della “produzio-ne sanitaria”, non identifica nel Distret-to il luogo di un possibile governo diqueste criticità, ma ha scelto invece diindividuare dei soggetti in grado di ge-stire i Creg, ovvero i provider. Con ladelibera regionale del 30 marzo scorsoe il successivo atto dirigenziale sulle ta-riffe, la sperimentazione ha dunque pre-so il via.

LA SPERIMENTAZIONEIN LOMBARDIALeAsl coinvolte nella sperimentazionesono quelle di Bergamo, di Lecco, diComo e due Asl milanesi, Melegnanoe Milano città.

Può candidarsi ad essere Provider, conmeccanismo di gara, qualsiasi sogget-to pubblico o privato: aggregazione dimedici, impresa privata, Onlus, Ospe-dale. ecc...Il Provider, che deve riferirsi ad un ba-cino di utenza di almeno 200.000 abi-tanti (pari ad almeno 40.000 pazientipotenziali affetti da patologie croniche),riceve dalla Asl le risorse economicherelative a farmaceutica, specialistica eprotesica minore dei pazienti che assu-me in carico.A questi pazienti deve garantire l’ac-quisto delle prestazioni di cui sopra, ol-tre a un call center informativo attivo12 ore al giorno per 365 giorni all’an-no, servizi di telemedicina, servizi difirst e second opinion per i medici, ser-vizi di informazione sanitaria, forma-zione, pro memoria rivolti ai pazientirispetto all’applicazione dei PDTAe ri-chiami relativi ai pazienti che sulla ba-se dei dati di consumo risultino noncomplianti.Il Provider inoltre gestisce il controllodei flussi economici. La Asl provvedematerialmente al pagamento degli ero-gatori.Il Provider viene penalizzato sulle ta-riffe Creg per i pazienti non complian-ti e deve rimanere, con proprio rischiodi impresa, nei budget definiti.Il Provider non può contrattare le tarif-fe con gli erogatori o contrattare i costidei farmaci, che rimangono quelli fis-sati dalla Regione, ma può concordareconAsl ed erogatori modalità di acces-so ai servizi confacenti ai PDTAregio-nali.Il paziente rimane assolutamente libe-

Cosa sono e comefunzionano i Creg

La sperimentazione in Lombardia dei “Drg territoriali”SPECIALE CONGRESSO

� �Anche nel corso del recente Congresso nazionaleFimmgMetis si è discussomolto, sia nel dibattitoufficiale sia nelle conversazioni amargine, dellasperimentazione avviata in Regione Lombardia sui Creg

(Chronic Related Group), i cosiddetti “Drg territoriali”.Crediamo, quindi, di fare cosa utile a tutti i colleghisintetizzando la logica che ha prodotto questa scelta e lecaratteristiche fondamentali della sperimentazione.


ro di rivolgersi, per l’erogazione delleprestazioni, ai soggetti accreditati, pub-blici o privati, di sua scelta.Il paziente viene gestito dal Provider,con le modalità sopra enunciate, nelmomento in cui liberamente firma uncontratto/patto, da cui può sempre re-cedere.

IL RUOLO DEL MEDICONELLA SPERIMENTAZIONEÈ evidente che il Provider non puòsvolgere la propria attività in assen-za della collaborazione dei medici dimedicina generale: la strategia del lo-ro coinvolgimento è prevista tra i re-quisiti di gara. In pratica ci sarà un ac-cordo tra provider e medico, che libe-ramente intenderà aderire in qualità di“player” della sperimentazione.Nel caso in cui il medico decida dinon partecipare alla sperimentazio-ne, i suoi pazienti saranno esclusi dal-la sperimentazione stessa.Il medico, a seconda degli accordi dadefinire con il provider, potrà assiste-re il paziente nella firma del contrat-to con il provider raccogliendone ilconsenso informato, dovrà verifica-re la classificazione del paziente nel-

l’esatta categoria Creg, sarà il garan-te dei PDTA, riceverà gli alert sullacompliance, usufruirà dei servizi disecond opinion, ecc... oltre natural-mente a mantenere invariati il rappor-to di fiducia e la responsabilità clini-ca del paziente.Eventuali remunerazioni per tali at-tività, poste a carico della tariffa Creg,verranno corrisposte ai medici dallaAsl in “busta paga”, secondo le usua-li modalità, anche contributive.La delibera di Regione Lombardiaprevedeva, per l’assegnazione delruolo di Provider, una prima fase digara riservata alle aggregazioni deimedici di medicina generale e solo suc-cessivamente, poiché non in tutte leAslla gara riservata ha garantito la coper-tura potenziale della popolazione rite-nuta necessaria per la sperimentazione,sarà indetta una seconda gara, aperta aimprese private, case di cura, Onlus,Ospedali, ecc...La forma aggregativa di medici di me-dicina generale più adatta a proporsiper la gestione del Provider sembra es-sere rappresentata dalla società coope-rativa a responsabilità limitata e ciò peruna serie di ragioni. In primo luogo la

cooperativa non distribuisce, di fatto,utili ai soci. Eventuali disponibilità dibilancio possono essere utilizzate perfornire servizi di supporto all’attivitàprofessionale a condizioni particolar-mente vantaggiose.Inoltre i soci limitano il rischio di im-presa alle sole quote sociali, in praticapoche centinaia di euro.

ALCUNE CONSIDERAZIONIÈ di assoluta evidenza come la profes-sione non possa lasciarsi sfuggire l’op-portunità di gestire in prima personaquesti processi assistenziali. Ciò sem-bra essere stato compreso soprattuttonella provincia di Bergamo, dove su cir-ca 700medici di medicina generale ben460 hanno manifestato allaAsl interes-se per l’iniziativa e già circa 220 han-no chiesto di associarsi alla Cooperati-va denominata “IniziativaMedica Lom-barda”. “Iniziativa medica lombarda”si è inoltre aggiudicata la gara per la ge-stione dei Creg anche nell’Asl di Me-legnano, per conto di circa 40 soci.An-che nelleAsl di Milano città e di Comole cooperative dei medici di medicinagenerale si sono aggiudicate la garaper conto di una parte dei medici.

Nota 13 erimborsabilitàdegli Omega-3.L’Aifa diffondeun comunicatodi chiarimento

Come anticipato dal Direttore Gene-rale dell'Aifa Guido Rasi durante laTavola Rotonda tenuta al Congressonazionale della Fimmg di Villasimius,è stato pubblicato sul Sito dell'Agen-zia un chiarimento sull'uso dei far-maci a base di Omega 3. Uno stru-mento utile per evitare incompren-sioni da parte dei dirigenti delle Asl,che mostra anche l’efficacia di unapresenza della Medicina Generale,nella persona di Walter Marrocco,nella Commissione Tecnico scientifi-ca dell’Aifa.Il comunicato spiega come “la Nota

13 disciplina le sole “indicazioni” ri-guardanti le Dislipidemie, ovvero laIpercolesterolemia poligenica secon-do i criteri specificati al relativo pa-ragrafo 1 della Nota stessa, le Disli-pidemie familiari secondo i criterispecificati al relativo paragrafo 2 del-la Nota stessa, le Iperlipidemie in pa-

zienti con insufficienza rena-le cronica IRC secondo i crite-ri esplicativi specificati al rela-tivo paragrafo 3 della Notastessa, le Iperlipidemie indot-te da farmaci non corrette dal-la sola dieta secondo i criteriesplicativi specificati al relati-vo paragrafo”.Riguardo ai farmaci a base diOmega 3, il comunicato sotto-linea che questi “presentanodue indicazioni per patologienon direttamente assimilabi-li” e soltanto l’indicazione perIpertrigliceridemia è regola-mentata dalla Nota 13, negliambiti patologici previsti. La

prescrizione per l’indicazione “pre-venzione secondaria nel paziente conpregresso infarto miocardico”, con-clude il comunicato, è invece “sog-getta alla valutazione della situazio-ne clinica da parte del medico pre-scrittore e quindi rimborsata alla lu-ce di tale evidenza clinica”.

LE NEWS



Il desiderio di traguardare nel futuro,di vedere più avanti del “qui ed ora”,la capacità di fare previsioni e di agi-re di conseguenza sono uno dei tan-

ti tratti che contraddistinguono l’uma-nità.Però nei tempi più recenti l’orizzontetemporale della società pare essersi no-tevolmente ristretto. Previsioni ed in-vestimenti (non solo economici) di lun-go periodo sono abbandonati a favoredi progetti di brevissimo respiro. È unasensazione di noi gente comune ma èconfortata anche da analisti acuti.Nei saggi raccolti in Regole e finanza.Contemperare libertà e rischi, Tomma-so Padoa-Schioppa dice: “Un’ulterio-re prova della diffusione dell’ottica dibreve periodo è il restringimento del-l’orizzonte temporale della politica eco-nomica e del processo politico in ge-nerale”. Ed evidentemente non consi-dera del tutto positivo questo fenome-no: “L’ottica di breve periodo è insi-diosa poiché non considera i moltiaspetti della vita umana e della realtàeconomica per cui la scala temporalenon è cambiata”.Anche noi, ben più modestamente, ri-teniamo che per una categoria di pro-fessionisti sia importante cogliere le“tendenze”, le mutazioni del momen-to per non essere impreparati davantial futuro più o meno lontano. Di qui ladecisione di confrontarci in questo con-gresso sui temi dei cambiamenti dellasocietà e della medicina, sul significa-to e le implicazioni dei cambiamentidemografici della popolazione sul no-stro lavoro.Che cosa significherà avere assistitipiù anziani e più acculturati (ma nonnecessariamente più capaci di com-prendere), più esigenti in tema di sa-

lute, più attenti al benessere e alla qua-lità di vita?E ancora: che impatto avrà l’attuale cri-si economica sugli sviluppi futuri del-la medicina? E come influenzerà la sa-nità e i modelli di erogazione dell’as-sistenza?Di qui la scelta di confrontarci anchesui cambiamenti demografici all’inter-no della categoria. Una forte percen-tuale di noi cesserà l’attività nel pros-simo decennio, ci saranno meno medi-ci, saranno più giovani, il gap di età trail medico e gli assistiti sarà maggiore,ci sarà una preponderanza di donne me-dico. Che influenza avrà tutto questosulla nostra professione?Si stanno profilando innovazioni tec-nologiche utilizzabili anche in ambien-ti non ospedalieri. Che impatto potran-no avere sul nostro lavoro? Resteran-no chimere disponibili solo per pochisuper-professionisti? Oppure saremocapaci di cambiare il nostro approccioalla tecnica e di servircene? E in que-sto caso che posto occuperà nella no-stra attività?Sono prevedibili cambiamenti impor-

tanti nell’erogazione dell’assistenza.Sapremo, soprattutto a livello indivi-duale, governarli o ce ne faremo tra-volgere?Questi e altri gli interrogativi che ci po-niamo guardando al futuro. Sarà uncongresso di riflessioni e discussioni.Che ci auguriamo continuino anche alavori conclusi e ci portino ad elabora-re nuove visioni, senza atteggiamentipregiudiziali, ma con una mentalitàaperta e disponibile.Credo che quasi tutti ricordino che nonmolto tempo fa abbiamo rischiato, co-me categoria, di scomparire, al grido“il ricettario a tutti”, o di diventare imedici dei “poveri” (i ricchi, gli ab-bienti dovevano pagare un’ulteriore im-posta per avere diritto all’assistenza delmedico di famiglia). Dobbiamo fare inmodo che questo non capiti più.Il problema è il contenuto della nostradisciplina, la nostra materia. Il cardio-logo si interessa di cuore: definito, pre-ciso. La sua attività si misura in ecg,eco cardiache, visite ecc. Qualcuno, inmezzo a qualsiasi crisi economica, puòdire: “aboliamo il cardiologo?” o l’or-topedico? o l’urologo? Assolutamen-te no!È molto facile comprendere il campodi azione e quindi l’insostituibilità: èun punto di forza.I medici di medicina generale invecesi occupano dell’essere umano: “….un compendio di stati d’animo e statidi salute, un amalgama di genetica evita vissuta, di emozioni e nutrizione”(Alicia Gimenez Bartlett).Un essere complesso, alla cui condi-zione di salute o malattia concorrononumerosi fattori, in cui l’insieme è di-verso dalla somma degli addendi. Unessere che ammalando diviene fragi-le nella sua interezza “bio-psico-so-ciale”.È questo lo “specifico” della discipli-na a cui si applicano i mmg e che lirende unici e insostituibili, esattamen-te come un cardiologo: una conoscen-za indispensabile che solo quella ca-tegoria applica approfonditamente.Ovviamente è più difficile compren-derne il campo di azione, è sfumato ecomplesso: è un punto di debolezza. Èpiù facile e funzionale affidare un ruo-lo, come quello di “gate keeper” e mi-

SPECIALE CONGRESSO

La Medicina Generaleche guarda al futuro

La relazione che ha aperto il 66°Congresso Fimmg Metis

di Donatella Alesso

Oggi conta ciò che èmisurabile. E non èfacile misurare lafragilità di una

persona e il carico dilavoro che induce.Però è esattamenteciò che dovremocercare di fare.

AVVENIRE MEDICO 6-7-2011 27

surare l’attività del mmg in ricette, im-pegnative e spese indotte.Giusto o sbagliato che sia, oggi contaciò che è misurabile. E non è facile mi-surare la fragilità di una persona e ilcarico di lavoro che induce. Però èesattamente ciò che dovremo cercaredi fare.Quale utilità avranno le innovazionitecnologiche nel rafforzamento del ruo-lo? Ci aiuteranno a vincere la sfida, amantenere la nostra figura al passo coni tempi e non diventare unicamente deiburocrati? Potranno farlo se sapremousarle come supporto nello svolgimen-to della medicina di primo livello, peraffinare e migliorare le nostre capaci-tà diagnostiche, per il follow-up dellemalattie croniche, per evitare il ricorsoinutile al secondo livello. Non ce ne ser-viremo per imitare gli specialisti, o met-terci in competizione con loro, conl’ospedale. Starà allo specialista dareeffettive prestazioni di secondo livello.Seguire le continue innovazioni del-l’informatica sarà faticoso, ma potreb-be liberarci, insieme all’impiego di per-sonale idoneo e preparato, dalle incom-benze non mediche.

Così pure le innovazioni dell’organiz-zazione dell’assistenza saranno posi-tive se non avremo atteggiamenti dichiusura, se sapremo costruire reti as-sistenziali tra di noi e con le altre figu-re professionali delle cure primarie edel territorio.In questa epoca in cui la comunicazio-ne viene continuamente invocata, in

realtà le persone hanno bisogno di par-lare ed essere ascoltate, accolte, rassi-curate. Per cui diventa quasi una inno-vazione parlare di tecniche di collo-quio, di educazione terapeutica del pa-ziente. Ma sapremo vincere la sfidacon i tempi proprio se impareremo aparlare ed ascoltare il paziente, con glialtri medici, con delle indicazioni uni-voche. L’isolamento, la chiusura nelnostro studio, la perdita del senso dicolleganza non ci aiuterà a crescere co-me categoria.Un’ultima riflessione: perché una ca-tegoria di persone prevalentemente nonpiù giovani, con la prospettiva di unavita professionale non lunghissima da-vanti a sé, dovrebbe percorrere la stra-da faticosa dell’innovazione?Perché non si vive di solo pane: c’è ilpiacere di consegnare alle generazio-ni future una situazione professionalemigliore di quella che abbiamo trova-to, c’è la soddisfazione di un lavoroutile, c’è l’orgoglio di appartenere aduna categoria apprezzata e ci sarà il ri-cordo di tutte queste cose positivequando saremo fuori dall’ambito dellavoro.

Non si vive di solopane: c’è anche il

piacere di consegnarealle generazioni

future una situazioneprofessionale miglioredi quella che abbiamo

trovato, lasoddisfazione di unlavoro utile,l’orgoglio di

appartenere ad unacategoria apprezzata



� �Questomese Under40 raccoglie la voce dei mediciche tornati dal Congresso Fimmg hanno invaso la postaelettronica di pensieri, emozioni, progetti. Era

impossibile pubblicare tutto, abbiamo dovuto sceglierealcune delle frasi chemeglio rappresentano il ruoloemergente dei giovani all’interno del sindacato

UNA PROFESSIONE CHE CAMBIAMA CHE NON PERDE I PUNTISALDIMaria Ciccarello, Palermo

Quando si arriva in sede congressuale, lacosa che colpisce è l’enorme numero dipartecipanti, che si rende manifesto inmodo eclatante nella giornata inaugura-le della parte politica.Vedere l’immensaplatea è davvero d’effetto e mi ha fattopensare che, essendo quella presente so-lo una minima rappresentanza, siamodavvero tanti! Ma il senso di forza e so-lidità che la Fimmg mi trasmette comesindacato non è dato da questo ma dallacapacità che dimostra nell’analizzare sce-nari, elaborare progetti e soluzioni e tra-smettere contenuti. E il tema scelto per ilcongresso, Lamedicina generale del ter-zo millennio, ne è una dimostrazione:quale titolo più adatto a descrivere quel-lo su cui dobbiamo lavorare?La locandina del congresso, poi, non po-teva essere più rappresentativa: una bor-

sa da medico con modello palesementefemminile (a indicare la massiccia pre-senza delle donne nel mondo della Me-dicina Generale), un Vscan, indice del-l’introduzione di un approccio anche stru-mentale nello studio del generalista, e uniPad con la nota foto di un medico delpassato che cammina solo per le campa-gne, che ho letto come segno di una pro-fessione che cambia nellemodalità di co-municazione rimanendo, comunque, le-gata ad alcuni punti saldi, il rapporto difiducia medico-paziente in primis.

I GIOVANI SI FANNO VEDERECarlo Spezia, Bologna

Ascoltare Giacomo Milillo, SilvestroScotti, StefanoZingoni...Li abbiamo sen-titi più volte, in diverse occasioni in giroper l’Italia. Eppure è sempre un’esperien-za illuminante, c’è sempre un accento,uno spunto nuovo che ti sorprende e tispiazza. Si va aVillasimius anche per im-parare.

Ma ci sono momenti che riaffiorano piùspesso di altri: Celeste Russo che annun-cia un imminente convegno sui proble-mi dell’essere donna emedico,Alessan-dro Dabbene chemodera sul palco dellasala plenaria, Francesco Napoleone chepresenta il nostro piccolo gioiello, il sitoweb di Fimmg Formazione.Sì, la piccola rivoluzione, pacificama nontanto silenziosa, di Fimmg Formazionesi allarga e comincia a vedersi un po’ovunque: dal palco delle salemaggiori alristorante dove si cena insieme e non im-porta se dobbiamo litigare tutte le serecol cameriere per far allungare un tavo-lo che non riescemai ad accogliere tutti.

NOI CI SIAMO!Anna Rita Saponarae Claudia Episcopo, Basilicata

Riteniamo che, nell’arco di sei giorni,troppo pochi siano stati i momenti dedi-cati alla formazione e al periodo post-di-ploma, ma siamo soddisfatte nel pensa-re che già la nostra “rumorosa” e costan-te presenza, da sola, abbia dato un segna-le nuovo ed importante a chi ancora ciguarda con sospetto: noi ci siamo! Nonsiamo nipoti né figli, siamo colleghi, vo-gliamo con umiltà ascoltare chi è piùma-turo, imparare con riconoscenza da chiha più esperienza e contribuire con la no-stra energia a costruire insieme una nuo-vaMedicina Generale!

CAMBIARE PER MIGLIORARETessa Niccolai, Firenze

Ciò che voglio dire è che la mia sensa-zione sul convegno è stata positiva; han-no partecipato tanti colleghi in formazio-ne, che hanno appena finito o che hanno

I giovani al Congresso di Villasimiusa cura dell’Esecutivo nazionale di Fimmg Formazione

Fimmgunder40


avuto la convenzione da poco, perché lavoglia di fare, di cambiare c’è e questodeve essere uno stimolo importante nonsolo per andare avanti, ma soprattutto permigliorare, perché tutti noi dobbiamopuntare a sviluppare una sempremaggio-re professionalità e raggiungere una piùalta qualità; e se a questi aspetti iniziamoa pensarci ed a lavorarci per tempo, ab-biamo buone possibilità per il futuro.

SPAZIO AI TEMI DELMANAGEMENT ANCHENELLA FORMAZIONEDaria Di Saverio, Pescara

Il 66° Congresso nazionale Fimmg, purnel limitato spazio dedicato ai medici inFormazione, ha fornito l’occasione ai gio-vani colleghi intervenuti di poter scam-biare opinioni relative alla vastità delleproblematiche legate alla professione edideare progettualità in merito al futurodella categoria, destinata a governare sem-pre più un ambito assistenziale in espan-sione ed alternativo all’ospedale. Ed èproprio in tale ottica che si ritiene neces-sario dover calibrare il percorso formati-vo del giovanemedico attraverso una ri-formulazione dei programmi di studio edei tirocini pratici, con lo sviluppo di areetematiche specialistiche ed organizzati-

ve, funzionali al nuovo ruolo che noi, fu-turi medici di Medicina Generale, sare-mo chiamati a svolgere nelle istituendeAFT ed UCCP.

IL PATTO GENERAZIONALEIN “PIAZZETTA”Alessandro Dabbene, Torino

Chi è stato a Villasimius ricorda soprat-tutto un luogo: la piazzetta. Un bar, tren-ta tavolini, duecento sedie, mille parole.In piazzetta avvengono gli incontri tra lepersone, ci si saluta, si fanno accordi, siride e scherza, si beve il mirto, si raccon-tano le storie, si confrontano le esperien-ze, si fa sindacato. Si intesse la rete cheè stata il fil rouge del Congresso di que-st’anno diventandone, alla fine il simbo-lo. La rete del Congresso 2011 è stataquella che ha incrociato le generazioni,tra giovani e “diversamente giovani”, co-me amano definirsi gli over 50 del sin-dacato.Medici in Formazione Specificae di Continuità Assistenziale occupava-no non solo i tavolini della piazzetta maanche le tende dei workshop, i corsi diEcografia, la sala Congressi, i viottoli delresort. Il patto generazionale non può piùattendere, il sindacato deve passare dal-le parole accoglienti ad atti coraggiosi ca-paci di mettere in discussione vecchi as-

siomi e consolidate tradizioni per con-frontarsi con le idee e le proposte di chideve costruire la propria professione inun futuro incerto ma ricco di nuove op-portunità. Un patto che richiede ascoltoe capacità di trarre dall’altro gli elemen-ti di esperienza e di novità di cui è fon-damentale fare sintesi.

PIÙ SPAZIO NEL 67° CONGRESSOElisa Tesé, Palermo

Una forte consapevolezza e tanto sensodi responsabilità condivisi da tutti, nel de-siderio forte di renderci protagonisti an-cora di più nel nostro ruolo, presente efuturo: vorremo smettere di dire la nostraamarezza e la nostra voglia di fare sol-tanto a noi stessi e tra di noi! Vorremofar sentire la nostra voce a chi, acco-gliendola con fiducia, può realmenteespanderla in un’eco che arrivi laddo-ve si decide come governare per noi!Ed è con questo entusiasmo vissuto in-sieme a tutti i colleghi che ho cono-sciuto e che già conoscevo, che rivol-go i miei desideri e la mia fiducia alprossimo 67° Congresso 2012, e in par-ticolare a quella “Sessione Giovani”che tanta energia porterebbe, se solole si attribuisse lo spazio e il tempo chemerita.

A partire dal 1° novembre 2011 entra nella fase ope-rativa il progetto Start (Scelta della Terapia Antiper-tensiva – Razionale nel Territorio). Si tratta di uno stu-dio osservazionale cross sectional in due fasi di un me-se ciascuna, con un intervallo di nove mesi tra la pri-ma e la seconda fase. Sono stati arruolati circa 500medici di famiglia in tutte le regioni d’Italia, ognunodei quali arruolerà 30 pazienti, per un totale previstodi 15 mila pazienti ipertesi. Questo ambizioso proget-to, finanziato ed organizzato da Novartis su solleci-tazione dell’Aifa, per gli aspetti operativi è stato af-fidato a Qb Group, un’azienda che da anni opera nelsettore sanitario.

Gli obiettivi primari dello studio sono:1) analizzare i determinanti della scelta prescrittiva,considerando come possibili fattori tanto le caratte-ristiche cliniche dei pazienti ipertesi, quanto le carat-teristiche strutturali e di formazione del mmg,2) valutare se e come la disponibilità di nuovi farma-ci possa modificare l’atteggiamento prescrittivo. Gliobiettivi secondari analizzeranno la compliance al trat-tamento e il grado di soddisfazione del paziente perla terapia assunta, la persistenza del trattamento, l’ef-ficacia del controllo pressorio e la frequenza e le mo-tivazioni di una eventuale modifica della terapia.

Amedeo Schipani, mmg

Al via uno Studio Osservazionale della Medicina Generale

PROGETTO START, SI PARTE

Fimmgunder40


1- Rinosinusite cronica: i lavaggi nasali con soluzione fisiologica sono efficaci?Più del 14% della popolazione adulta Usa è affetta da rinosinusite cronica (RSC) con costi che si at-testano sui 3.4 miliardi di dollari l’anno. Una recente evidence-based review ha stabilito che nellaRSC le irrigazioni nasali con soluzione fisiologica rappresentano una terapia con scarsi effetti col-laterali, sono un’alternativa poco costosa rispetto a molti trattamenti tradizionali e diminuiscono ilrischio di abuso di antibiotici, anche se l’effettivo beneficio non è così evidente nella pratica.Thornton K et al, J Nurse Pract. 2011; 7(8): 680-6.

5 notizie 5 righe

3- L’esofago di Barrett a minore rischio di adenocarcinoma.Uno studio di coorte danese, su una popolazione osservata dal 1992 al 2009, ha evidenziato che ilrischio annuale di sviluppare un adenocarcinoma esofageo in soggetti affetti da Esofago di Barrettè più basso rispetto a dati proposti dalla letteratura (0.12 vs 0.5%). Ma il rischio è comunque più ele-vato con un quadro di displasia a basso grado post diagnosi, rispetto alla popolazione generale. Inogni caso il follow-up di questi pazienti non deve diminuire.Hvid-Jensen F et al, NEJM 2011: 365; 1375-83.

5- Diminuzione della cardiopatia ischemica negli USA, ma non in tutti gli Stati.Secondo i dati del CDC di Atlanta, dal 2006 al 2010 la prevalenza della malattia coronarica negliUSA è scesa dal 6,7 al 6%. Esistono però ancora zone degli Stati Uniti dove questa percentuale èpiù alta: Michigan, Alabama, Mississippi, Louisiana, West Virginia, Kentucky (dal 7 all’8.2%). Lostudio del CDC ha confermato che la prevalenza per malattia coronarica diminuisce con il maggio-re grado di istruzione. Le etnie a minor rischio cardiovascolare erano l’asiatica e l’Hawaiana.CDC, MMWR 2011; 60(40): 1377-81.

2- Il cacao diminuisce il rischio cardiovascolare?Una metanalisi sugli effetti del consumo di cacao, alimento ricco in flavonoidi e dotato quindi di po-tere antiossidante, è stata condotta per valutare l’eventuale diminuzione dei fattori di rischio cardio-vascolare. I risultati portano alla conclusione che il cacao con alto contenuto di flavonoidi migliorai livelli di pressione arteriosa, l’insulino resistenza, aumenta l’HDL, diminuisce l’LDL, ipotizzandonel tempo un decremento del rischio cardiovascolare.Shrime MG et al, J Nutr. 2011, Oct 5.

4- Utilità dell’acido folico in gravidanza.Un ulteriore studio osservazionale ha confermato i benefici dell’utilizzo di acido folico in gravidan-za. È noto infatti che la supplementazione di acido folico nella donna incinta diminuisce la probabi-lità di sviluppo di difetti del tubo neurale. Ricercatori norvegesi hanno stabilito che l’introduzionedi acido folico da 4 settimane prima a 8 settimane dopo il concepimento diminuisce del 45% il ri-schio di gravi ritardi nel linguaggio nei bambini di 3 anni d’età.Roth C et al, JAMA 2011; 306, 1566-73.

Xa cura di Stefano Nobili


INTRODUZIONENel corso degli ultimi decenni è stato re-gistrato un crescente interesse, a livelloglobale, per le relazioni che intercorro-no tra stili di vita, alimentazione e salu-te. Nei paesi industrializzati, infatti, si èverificata una preoccupante diffusionedi patologie croniche degenerative al-l’origine delle quali intervengono mol-teplici fattori, fra i quali l’alimentazioneriveste un ruolo importante non solo co-me fattore di rischio ma soprattutto co-me fattore protettivo. Si stima che in Eu-ropa, ogni anno, siano 300.000 i deces-si correlati all’obesità ai quali è attribui-bile una spesa sanitaria pari al 7% diquella totale (1). In Italia, i costi direttidell’obesità sono stimati pari a 23 mi-liardi di euro all’anno, di cui il 64% do-vuto ai ricoveri ospedalieri (2). In parti-colare, l’obesità e le patologie cronichead essa associate costituiscono un graveproblema di salute e hanno un significa-tivo impatto economico sul sistema sa-nitario nazionale. L’obesità sta diventan-do una vera e propria emergenza sanita-ria economica anche nel nostro Paese,soprattutto per quanto riguarda bambinie giovani: infatti il 23,6% dei bambiniitaliani è in soprappeso e il 12,3% è obe-so (3).I danni correlati all’eccesso di peso so-no stati osservati e descritti anche da Ip-pocrate, nel 550 a.C. Egli afferma che“un uomo grasso vivemeno di un uomo

magro” e suggerisce che “Il benessererichiede la conoscenza della costituzio-ne primaria dell’uomo e delle proprietàdei vari alimenti, sia di quelli per lui na-turali che di quelli prodotti con il suo la-voro.Ma il mangiare, da solo, non è suf-ficiente per il benessere. Deve essereconsiderata anche l’attività fisica i cuieffetti devono essere parimenti ricono-sciuti. La combinazione di questi dueelementi crea lo stile di vita, qualorasia posta la dovuta attenzione all’etàdell’individuo, alla situazione della suacasa, al mutare dei venti, e alle stagio-ni dell’anno.”Facendo un grande salto nel tempo e ar-rivando sino agli ultimi cinquant’anni,possiamo affermare che l’attenzione de-gli studiosi si è focalizzata sull’epidemiadi malattie degenerative (arteriosclero-si, patologie cardiovascolari, tumori) cheha colpito tutti i paesi più evoluti e rap-presenta la maggior causa di morbilità emortalità. Tra le indagini di maggiore in-teresse a riguardo ricordiamo il Sevencountries study, studio concepito e coor-dinato dal canadeseAngel Keys (4). Co-me dice il titolo stesso il Seven countriesstudy, iniziato nel 1958, interessò 7 na-zioni: Stati Uniti, Finlandia, Olanda, Ita-lia, Grecia, Yugoslavia e Giappone. Erasoprattutto finalizzato a cercare eventua-li rapporti tra alimentazione e malattiecardiovascolari. Più in generale tutti i ri-sultati hanno condotto a rilevare che l’ali-

mentazione degli Stati Uniti e del NordEuropa si associa a più elevato rischio dimalattie cardiovascolari mentre nei pae-si del Mediterraneo risulta, in tal senso,protettiva. Nacque così il concetto di“Dieta Mediterranea” che significa ali-mentazione prevalentemente fondata sualimenti di origine vegetale, pane, frut-ta, verdura, olio d’oliva e pesce.Arrivando ai giorni nostri, tale preoccu-pante scenario relativo alla diffusione delsoprappeso e dell’obesità nella nostra so-cietà è attribuibile, oltre che a fattori ditipo genetico, all’adozione di stili di vi-ta sempre più sedentari associati a scor-rette abitudini alimentari. Strutturare stra-tegie di prevenzione e sensibilizzazionesu questi temi, specialmente nei confron-ti dei bambini e adolescenti riveste oggiun’importanza cruciale: scelte alimenta-ri equilibrate adottate fin dall’infanzia emantenute poi nell’età adulta insieme al-la pratica di una regolare attività fisica,contribuiscono infatti a ridurre il rischiodi insorgenza di patologie quali l’obesi-tà, malattie cardiache, ipertensione, dia-bete, alcuni tipi di cancro e osteoporosi.Il miglioramento dei livelli di conoscen-za e comprensione in tema di alimenta-zione e salute, la disponibilità di stru-menti pratici per effettuare scelte alimen-tari consapevoli e la pratica di uno stiledi vita attivo, rappresentano il presuppo-sto per il miglioramento della qualità del-la vita.In questa ottica, la Scuola Nazionale diMedicina degli Stili di Vita Fimmg-Me-tis, intendendo supportare il medico, spe-cie se di Medicina Generale, nel suo la-voro quotidiano di cura ed educazionedei propri pazienti, ha elaborato questo“programma esperto” che si lega al per-corso di gestione del paziente obeso o insovrappeso presente nel progetto S.A.F.E.(Stile di Vita, alimentazione, Farmaco,Esercizio Fisico) http://alimentazione.fimmg.org/safe/, di cui ne è parte. Il Pro-gramma ha quindi lo scopo di educareanche il soggetto normopeso a miglio-rare le proprie scelte alimentari.La dieta, proposta al termine di un per-

ALIMENTAZIONE

� �Pubblichiamo lo studio valutativocompiuto da due illustri esperti delsettore sulla dieta on line, messa apunto dalla Scuola nazionale diMedicina degli Stili di Vita Fimmg-

Metis. Ricordiamo che tutti gli iscrittiFimmg possono registrarsi econsultare la dieta on line attraversole pagine della Scuola disponibili sulsito www.fimmg.org

di Michele O. Carruba1 e Renata Bracale2

Dieta on line: unostrumento valido

Valutazione e validazione del sistema “dieta on line” dellaScuola nazionale di Medicina degli Stili di Vita Fimmg-Metis

corso valutativo clinico, parte dal con-cetto delle porzioni, adattate però alleesigenze caloriche e di ripartizione gior-naliere degli alimenti del singolo indivi-duo, ed è in ossequio ai principi dellaDieta Mediterranea. Il percorso dellacreazione della Dieta è estremamentesemplice ed intuitivo, con la possibilitàdi importanti personalizzazioni che ilme-dico potrà fare nelle scelte che condivi-derà con il proprio paziente; ne risulteràcosì uno strumento facile da usare nel-l’ambito dellaMedicinaGenerale ed uti-le ad un processo educazionale e di coun-selling che miri a sostenere e a modifi-care le abitudini alimentari e lo stile divita del paziente.

IL PESO FORMANon può sfuggire che il controllo del pe-so corporeo rappresenta il terminale stra-tegico delle abitudini alimentari. Questosignifica che il comportamento e le abi-tudini alimentari devono essere tali daconsentire un peso ragionevole: la filo-sofia delle linee guida nutrizionali pro-poste da tutte le maggiori istituzioniscientifiche mette sempre questo aspet-to in primo piano.Il nostro peso corporeo rappresental’espressione reale del “bilancio energe-tico” tra entrate e uscite caloriche. L’ener-gia viene introdotta con gli alimenti edè utilizzata dal corpo sia durante il ripo-so (Metabolismo Basale, l’energia cheserve per mantenere in funzione i suoiorgani, quali cervello, polmoni, cuore,ecc.), sia durante l’attività fisica (per farfunzionare imuscoli). Se si introduce piùenergia di quanta se ne consuma, l’ec-cesso si accumula nel corpo sotto formadi grasso, determinando un aumento dipeso oltre la norma, sia nell’adulto chenel bambino. Se invece si introduceme-no energia di quanta se ne consuma, ilcorpo utilizza le sue riserve di grasso perfar fronte alle richieste energetiche.Nelmetabolismo la variabilità individua-le è tale che l’utilizzazione dell’energiacambia notevolmente fra una persona el’altra. Cioè, pur introducendo la stessaquantità di energia con la dieta e aven-do uno stile di vita simile, una personapuò tendere ad ingrassare di più rispet-to a un’altra. Questo è dovuto amolti fat-tori, ormonali e non, ma comunque l’au-mento di peso è solo il risultato di un ec-cesso di energia introdotto rispetto allereali necessità. Non è, però, necessarioun regime smodato per aumentare di pe-so: mettere ogni giorno nelle nostre ri-

serve adipose l’1% delle calorie assun-te significa aumentare il peso corporeodi 2,5 Kg all’anno che in dieci anni so-no 25 Kg.Un peso stabile, che rientri nei limiti del-la norma, contribuisce quindi a far vive-re meglio e più a lungo. Riportare il pe-so entro valori normali richiede una di-sciplina rigorosa e continuativa, dato cheil ritorno al peso sbagliato è frequente.Ciò vale sia per l’obesità che per la ma-grezza. È preferibile quindi mantenere ilproprio peso nella norma piuttosto chedover ricorrere a trattamenti correttivi.Quindi tenere sotto controllo il peso si-gnifica accorgersi precocemente di unaumento anche modesto (4 chili). Que-sto rappresenta anche la spia che il bi-lancio energetico non è più in equilibrio.Aquesto punto capire a quale tipo di er-rore nutrizionale o del comportamentoquesto sia legato, significa anche potercon pochissima fatica, correggere quel-l’errore. Se si aspetta di intervenire soloquando l’obesità è conclamata, le tera-pie saranno sempre più difficili, impe-gnative e non sempre efficaci. Quindi,come tutti sanno, prevenire l’accumulodi peso è più facile che curarlo.Mantenere il peso nella norma è più fa-cile con uno stile di vita fisicamente at-tivo e con il contemporaneo rispetto disemplici regole di comportamento ali-mentare.

DALLE LINEE GUIDA ALLAPRATICA PER UNO STILEDI VITA CORRETTOI risultati degli studi epidemiologici, spe-rimentali e clinici, vengono continua-mente esaminati dalle istituzioni scien-

tifiche internazionali: la principale è ilCenter of Disease Control and preven-tion (CDC) diAtlanta che tiene sotto con-trollo tutte le malattie note nel mondo epropone la loro cura e la loro prevenzio-ne. Se da questi studi emergono eviden-ze scientifiche, vengono elaborati sug-gerimenti e consigli utili a prevenire e/ocurare le patologie correlate all’obesità.Queste indicazioni sono oggi note come“Linee Guida”: non si tratta di trascri-zioni categoriche o perentorie ma solosuggerimenti utili a guidare ogni indivi-duo o comunità nella scelta migliore perla salute. Le principali istituzioni scien-tifiche internazionali hanno emanato spe-cifiche indicazioni per prevenire e cura-re le singole patologie anche medianteprincipi dietetici.In Italia facciamo riferimento ai LARN,acronimo che designa i “Livelli di As-sunzione giornalieri Raccomandati dienergia e Nutrienti per la popolazioneitaliana”, una raccomandazione elabora-ta dalla Società Italiana di NutrizioneUmana (Sinu). I livelli di nutrienti rac-comandati sono presentati in forma ta-bellare, per classi di età e peso, e distin-ti per sesso a partire dagli 11 anni di età.L’ultima revisione dei LARN è stata ri-lasciata nel 1996 ed ora sono in corso diaggiornamento (5).“Le Linee guida per una sana alimenta-zione italiana” (Figura 1) sono state in-vece redatte nel 2003 dall’Istituto Na-zionale di Ricerca per gli Alimenti e laNutrizione (INRAN) e rappresentano lafonte scientifica principale alla quale que-sto sistema di “dieta on Line” fa riferi-mento (6).Infine in Italia, come riferimento di li-


Figura 1. La PiramideAlimentare

nee guida generali per la prevenzione ela cura dell’obesità, abbiamo le LiGIO’99pubblicate nel 1999 dalla Società Italia-na dell’Obesità (7).Il sistema “dieta on line”, come si è det-to, fa riferimento a queste Linee Guidaed elabora una dieta che tiene conto diqueste indicazioni; in un’alimentazioneequilibrata il 60% circa delle calorie del-la razione dovrebbe provenire dai car-boidrati, dei quali almeno i tre quarti sot-to forma di carboidrati complessi (circa225 g al giorno per una dieta standard da2000 Kcal) e non più del quarto restan-te sotto forma di carboidrati semplici (cir-ca 75 g al giorno per una dieta standardda 2000 Kcal). L’introito raccomandatodi fibra è intorno ai 30 grammi/giorno,quantità superiore a quella che attual-mente si assume in Italia.I prodotti ortofrutticoli sono un’ottimafonte di alcune vitamine e di molti mi-nerali.Gli zuccheri semplici possono essereconsumati come fonti di energia per l’or-ganismo, nei limiti del 10-15% dell’ap-porto calorico giornaliero (corrisponden-ti, per una dieta media di 2000 calorie, a50-75 grammi).Le quantità di grassi che assicurano unbuono stato di salute variano da personaa persona, a seconda del sesso, dell’etàe dello stile di vita: una quantità indica-tiva per l’adulto è quella che apporta dal20-25% delle calorie complessive delladieta (per soggetti sedentari) fino a unmassimo del 35% (per soggetti con in-tensa attività fisica). Così, ad esempio,in una dieta da 2100 calorie quelle dagrassi possono variare da 420 a 700, cor-rispondenti a 46-78 grammi. Per i bam-bini di età inferiore ai 3 anni, invece, laquota di grassi alimentari nella dieta puòessere più elevata.Le proteine (10-15%) non devono disco-starsi dai valori dei LARN e cioè 0,99 a1,65 gr/Kg pesocorporeo/ die. Buona abi-tudine può essere mangiare più spesso il

pesce (2-3 volte a settimana). Tra le car-ni, preferire quelle magre ed eliminare ilgrasso visibile. Se si consuma tanto lat-te, scegliere preferibilmente quelloscremato o parzialmente scremato, checomunque mantiene il suo contenutoin calcio.

CONCLUSIONILa corretta alimentazione è l’insieme deicomportamenti e dei rapporti nei con-fronti del cibo che permettono il mante-nimento della propria salute nel rispettodell’ambiente e degli altri. È opportunoricordare che il termine “dieta” indicauna selezione ragionata di alimenti, e nonnecessariamente un regime alimentarefinalizzato ad ottenere una perdita di pe-so (ovvero una dieta ipocalorica).L’assunzione errata di alimenti, sia nel-la quantità che nella qualità, può essereuno dei fattori principali nella determi-nazione di malattie. Una nutrizione cor-retta costituisce, assieme a una adegua-ta e regolare attività fisica e al controllodi altri fattori di rischio, come il fumo ol’alcol, un elemento fondamentale nellaprevenzione di numerose patologie cro-niche non trasmissibili, quali, ad esem-pio, malattie cardiache, diabete, patolo-

gie respiratorie, ictus. Considerando chea ciò si devono aggiungere fattori di ri-schio di tipo ambientale e genetici, lacomplessità degli elementi in gioco facomprendere come sia necessario adot-tare stili di vita corretti in una età il piùprecoce possibile.Concludendo, si ritiene di poter afferma-re che il Programma “Dieta On line” ap-pare appropriato nei contenuti, nel me-todo e producente programmi dieteticicoerenti con i risultati attesi ed allineatialla letteratura scientifica più aggiorna-ta. Risulta così uno strumento partico-larmente idoneo ad essere applicato nelcontesto delle Cure Primarie e valido au-silio da integrare nelle azioni per pro-muovere una sana alimentazione e con-trastare il problema del sovrappeso, del-l’obesità.

1 Centro Studio e Ricerca sull’Obesità(C.S.R.O.), Dipartimento di Farmacologia,

Chemioterapia e Tossicologia Medica,Università degli Studi di Milano,

Via Vanvitelli n° 32, Milano.2 Dipartimento di Scienze per la Salute,

Università degli Studi del MoliseVia De Sanctis, Campobasso.

Mensile della Fimmgpiazza G.Marconi 25 00144 Roma

Telefono 06.54896625Telefax 06.54896645

Fondato nel 1963da Giovanni Turziani

e Alberto Rigattieri

DirettoreGiacomoMilillo

Direttore ResponsabileMichele Olivetti

Comitato di redazioneEsecutivo nazionale Fimmg

EditoreEdizioni Health Communication

Via V. Carpaccio, 18 - 00147 RomaTel 06.594461 Fax 06.59446228e.mail: [email protected]

Coordinatore editorialeEva Antoniotti

Hanno collaboratoDonatellaAlesso, RenataBracale,MicheleO.Carruba, LuciaConti,FiorenzoCorti, BrunoCristiano,PaoloGiarrusso, EsterMaragò,

AntoninoMichienzi, StefanoNobili,MarianoRampini,

Giovanni Rodriquez

Progetto graficoGiancarlo D’Orsi

Ufficio graficoDaniele Lucia, Barbara Rizzuti

FotoFabio Ruggiero

StampaTecnostampa

Via Le Brecce - 60025 Loreto (An)Finito di stampare

nel mese di ottobre 2011Registrazione

al Tribunale di Bolognan. 7381 del 19/11/2003

Testata associata a

Editore

AVVENIRE MEDICOTestatavolontariamentesottopostaacertificazionedi tiraturaediffusione inconformitàalRegolamentoCSSTCertificazioneEditoriaSpecializzataeTecnica

Per il periodo1/1/2010-31/12/2010Tiraturamedia:41.264Diffusionemedia:40.749CertificatoCSSTn.2010-2105del28/02/2011SocietàdiRevisione: FaustoVittucci&C.Sas

1)Carruba M.O., Nuovi stili di vita epiramide alimentare della salute:quale approccio?, Atti DietecomItalia, 2007; 6-10.

2)Gruppo di Lavoro del Ministerodella Salute (D.M. del 1.09.2003),Elaborazione del tipo di dieta ver-so cui indirizzare il cittadino, con-sigliando le opportune variazioni,Relazione conclusiva, giugno 2004.

3)Ministero del lavoro, salute e soli-darietà sociale, Indagine “Okkio al-la salute”, 2008.

4)Keys A., The diet and 15-year de-ath rate in the seven countries stu-dy, Am. J. Epidemiol. 1986, 124 (6):903-915.

5)LARN, Livelli di Assunzione giorna-lieri Raccomandati di energia e Nu-trienti per la popolazione italiana,(SINU, 1996) www.sinu.it

6)Linee guida per una sana alimen-tazione italiana, (INRAN, 2003)www.inran.it

7)LiGIO’99, Linee Guida per l’Obesi-tà, (SIO; 1999) www.sio-obesita.org

BIBLIOGRAFIA

Documents

Avvenire Medico 2011/09