Avvenire Medico 2011/05

Federazione Italiana Medicidi Medicina Generale,Medici di Famiglia,Medici Continuità Assistenziale,Medici Emergenza Sanitariae Medici Dirigenza Territoriale

Poste Italiane spa - Sped. in abb. postale D.L. 353/2003 (conv. in l. 27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1, DCB Roma - Contiene IP

5-11N. 5 - 2011

MENSILE XLIX ANNO

ATTUALITÀ Il dibattito al Convegno Quadri Fimmg del 6-7 maggio / 4

FOCUS I ticket farmaceutici, Regione per Regione / 7

FIMMG A luglio il primo incontro nazionale del Progetto Giovani / 11

SCIENZA Farmaci contraffatti, un fenomeno in aumento / 16

AVVENIRE MEDICO

AVVENIRE MEDICO 5-2011 3

Ancora una volta, Fimmg investesu noi giovani. Dopo la nascitadella Sezione Medici inFormazione e dopo crescentisegnali volti a favorireinterazione e integrazione tra

generazioni, parte il Progetto Giovani. UnConcorso stimolerà idee e modelli di un

futuro che ancora vogliamo sognare eprogettare, un Convegno metterà aconfronto medici di diversa età, esperienza,provenienza, tre Stage testimonieranno cheun mondo diverso è possibile.La scommessa è percepire l’unità di unSindacato che vuole iniziare oggi a governare,insieme, il domani della Medicina Generale.

Celeste Russo,Alessandro Dabbene,Michele Ferrara

EDITORIALE

Un Progetto per i giovani medicidi medicina generale

gimento di obiettivi prefissati. Nella re-lazione esposta a Villa San Giovanni, Gia-como Milillo ha affrontato questi temi,proponendo alcuni obiettivi intermedi daraggiungere:• l’accesso e il ruolo unico;• la ristrutturazione del compenso;• la modifica dell’articolo 8 dell’Acn (re-

golarizzazione dei mmg nelle societàdei servizi) o la costituzione e la rego-lamentazione di una società di servi-zio controllata dalla professione chepossa offrire ai medici, da sola o con-sorziata con altre società di servizi dialtri operatori sanitari, tutti quegli stru-menti di cui la professione ha bisognoper non distogliere i medici dallo svol-gimento dell’attività clinico assisten-ziale che rappresenta la mission dellanostra attività.

Il Convegno quadri e il successivo Con-siglio nazionale hanno affrontato ancheun altro tema di estrema importanza perla professione: la situazione dell’Enpame della sostenibilità del sistema pensio-nistico. Su questo nodo, già ampiamen-te anticipato nel numero 4 di AvvenireMedico, Alberto Oliveti ha fornito uncontributo di informazioni, rinviando unulteriore approfondimento al prossimoConsiglio nazionale che si terrà entrol’estate e che avrà proprio come unico te-ma all’ordine del giorno la questione pre-videnziale.

Come cambia la professione:nuovo quadro demograficoe fattori di produzione

ATTUALITÀ

4 AVVENIRE MEDICO 5-2011

Il Convegno quadri Fimmg 2011 svol-tosi a Villa San Giovanni (RC) dal 5al 7 maggio è stata l’occasione per in-terrogarsi su temi di estrema importan-

za quali la complessità organizzativa, lerisorse umane e i fattori di produzioneche rischiano di penalizzare la nostra at-tività di liberi professionisti in questo par-ticolare momento storico in cui vienechiesta una modernizzazione della sani-tà territoriale per meglio rispondere ainuovi bisogni di salute che emergono dal-la società.Una professione in cambiamento, conuna demografia ben differente rispetto alpassato, deve saper prepararsi alle nuo-ve risultanze (vedi pagina seguente), co-sì come la professione deve trovarsi pron-ta a scegliere le migliori soluzioni per of-frire servizi sempre più corrispondentialla realtà in cambiamento (personale distudio medico, informatizzazione e ver-tenza informatica, società di servizi e fon-ti di finanziamento, etc) senza appesan-tire l’attività clinica medica che è e rima-ne sempre la nostra mission professiona-le. Facile a dirsi, ma assai più difficile afarsi, poiché in una realtà complessa estrutturata come la nostra entrano in gio-co diversi fattori (come ad esempio i rap-porti di lavoro con il collaboratore di stu-dio, i rapporti professionali con le altrecategorie del comparto sanitario, o i rap-porti con le softer-house in un momento

di vertiginosa evoluzione del mondo in-formatico etc. ) che pesano nella gestio-ne dei fattori di produzione, indispensa-bili per lo svolgimento della nostra atti-vità. E proprio su questi elementi si con-centra l’impegno dei quadri Fimmg aqualsiasi livello, nazionale o regionale,per ottenere le risposte più convenientiper la categoria. Il tutto in un contestostorico caratterizzato dalla limitatezza dirisorse che ci obbliga a cercare nuovestrade di finanziamento per adempiere ainostri obblighi professionali. Da qui lanecessità di trovare soluzioni non dema-gogiche ma di fattiva attuazione, evitan-do che l’incentivazione possa trasformar-si, come in passato, in una remunerazio-ne strutturale “mascherata”, assumendo-la piuttosto come una variabile propor-zionata ai risultati ottenuti e al raggiun-

Un incontro per ragionare delle criticità che deve affron-tare la Medicina Generale. Al centro soprattutto il gran-de cambiamento nella composizione dei medici di medi-cina generale, con una crescente presenza di donne e

un’ondata di pensionamenti che si profila per i prossimianni, e la necessità di dotarsi di strumenti sempre piùcomplessi, quei “fattori di produzione” che devono an-che trovare un corretto inquadramento economico.

A Villa San Giovanni il Convegno Quadri 2011e il Consiglio nazionale Fimmg

di Paolo Giarrusso

Prepararsia saper risponderealle nuove domandedi salute, anche

attraverso migliori“fattori

di produzione”


Il Consiglio nazionale dellaFimmg, riunito a Santa Tra-da di Cannitello-Villa SanGiovanni (RC) in data 6 e 7maggio 2011 presso l’Alta-fiumara Hotel, sentita la re-lazione del segretario gene-rale nazionale GiacomoMi-lillo, la

approvaIl Consiglio nazionale dellaFimmg, in particolare,

confermal’impegno del segretario na-zionale generale per la strut-turazione di un Coordina-mento tra i principali sinda-cati medici autonomi, pro-iettato alla costruzione diuna reciproca conoscenza e

di una alleanza su alcuniaspetti comuni alla profes-sione medica.

Il Consiglio nazionale dellaFimmg altresì

confermall’opportunità di proseguirenelle relazioni con le Centra-li Cooperative, avendo curadi ribadire il rapporto con-venzionale individuale delmedico di medicina genera-le con il Ssn ed il divieto con-venzionale di erogazione diprestazioni sanitarie da par-te delle Società di servizio,anche cooperative, deimmg.

Il Consiglio nazionale dellaFimmg

esaminatoil documento redatto sullavertenza telematica, che faparte integrante della pre-sente mozione, lo approvae dà mandato al SegretarioGeneraleNazionale e all’Ese-cutivo Nazionale di avviarele procedure e le interlocu-zioni necessarie per conse-guire gli obiettivi in essocontenuti.


condivideil progetto di ottenere, a ca-rico del servizio pubblico, lagestione dei fattori di pro-duzione della Medicina Ge-nerale, nel contesto della ne-

cessaria ristrutturazione delcompenso del mmg sottoforma di negoziazione econtabilizzazione separata.


condividel’impegno a considerare lapolitica per i medici neo in-seriti elemento di valorizza-zione assoluta e quindi unotra gli obiettivi prioritari del-l’azione del Sindacato, pecu-liarmente centrato sui temidella qualità della formazio-ne e dell’inserimento nellaprofessione.

Approvata all'unanimità

La mozione approvatadal Consiglio nazionale Fimmgdel 6-7 maggio 2011

ATTUALITÀ

Fimmg aprela “vertenzainformatica”

Importante l’indagine presentata alConvegno Quadri Fimmg da PaoloMisericordia, responsabile del Cen-tro Studi del sindacato, che fo-tografa la realtà attuale del rap-porto tra medici di famiglia estrumenti informatici. Il compu-ter è entrato in tutti gli studi,visto che il 99% dei medici sicollega abitualmente a Internete il 95% gestisce una cartella cli-nica informatizzata, ma è anco-ra difficile usarlo come strumen-to di dialogo verso l’esterno:soltanto il 59% scambia infor-mazioni con le Asl attraversol’email e un modesto 11,8% usa

le ricette on line.Eppure la nostra professione dovràpoter contare sempre di più suglistrumenti informatici, anche tenen-do conto del Piano e-Gov 2012 ap-provato dal Governo per informatiz-zare la Pubblica Amministrazione.

Per poter realizzare tutto questo,Fimmg ha lanciato la proposta diuna “valigetta informatica” da ga-rantire a tutti i medici di medicinagenerale. In sostanza si tratta di unadotazione di base, comprendentecollegamento a banda larga, har-

dware e software, antivirus econnessioni privileggiate conla Asl e i colleghi con cui siopera in associazione. Tuttifattori di produzione indi-spensabili, che saranno al cen-tro di una vertenza da avvia-re con gli interlocutori pubbli-ci, Governo e Regioni, per tro-vare soluzioni che sostenganoi medici e tutelino la loro pos-sibilità di essere “informatiz-zati”, senza intaccare il lorolavoro clinico.


La Medicina Generale stacambiando: sempre più donnee sempre più pensionati

ATTUALITÀ

La demografia di una professionein un futuro oramai alle porte èstato il tema della interessanterelazione che Tommasa Maio ha

presentato al Convegno QuadriFimmg 2011.Maio fotografa la realtà della nostraprofessione e la sua evoluzione, an-che in prospettiva futura, cercando ditrovare fin da adesso soluzioni prati-che ai bisogni che da qua ad un ven-tennio si evidenzieranno sempre piùnella nostra attività.I professionisti che attualmente eser-citano la medicina generale almenoper i due terzi saranno in pensione en-tro i prossimi 20 anni. I giovani cheentrano nella professione sono, ormaida qualche anno, in prevalenza donnee, soprattutto, sono sempre meno “gio-vani”, perché i tempi di inserimentonella piena attività lavorativa sonosempre più lunghi. Per la precisionele donne sono in maggioranza tra i

mmg nati dopo il 1964, mentre l’etàdi ingresso nella professione eviden-zia una ulteriore differenza tra Nord,dove si riesce a lavorare prima, e Sud,dove l’attesa di occupazione anche per

i medici è più lunga.Per programmare il futuro della me-dicina territoriale, dunque, occorre te-ner conto di questi due elementi es-senziali, che producono anche esigen-ze nuove che vanno armonizzate nelprogramma della ri-fondazione dellamedicina generale.“Si deve evitare – ha sottolineato Tom-masa “Sina” Maio nel suo intervento– il rischio di compiere errori nellaprogrammazione analoghi a quellicompiuti nel nostro Paese negli anni’70, quando si è costruita una rete au-tostradale buona, forse, per quegli an-ni ma assolutamente insufficiente perla realtà, prevedibile se correttamen-te analizzata, di oggi”. Insomma, co-noscere e analizzare a fondo l’esisten-te per poter fare una programmazio-ne efficiente, in grado di soddisfare larichiesta di salute della popolazione eanche le legittime aspettative dei me-dici. A cominciare, per una volta, dal-le giovani donne medico.

La relazionedi TommasaMaio fotografauna realtà che chie-dedi intervenire in fretta, tenendocontodelprocessodi fem-

minilizzazione in atto e dando sempre più spazio ai giovaniche scelgono di essere professionisti dell’assistenza primaria

Figura 1 -Mmgnati dal 1960: distinzione per sesso

Figura 2 - Previsioni quiescenza


Regione che vai, ticket che troviATTUALITÀ

C’è quello sugli accessi alPronto soccorso che puòcostare anche 50 euro equello per le prestazioni

specialistiche che può arrivare fino a 46euro. E in generale in ogni Regione, sesi parla di ticket, vige una sorta di “faida te”. Una constatazione resa ancor piùevidente se si guarda al ticket sui far-maci, contemplato in “sole” 12 Regio-ni, anche se in tutte vige comunque ilcriterio del prezzo di riferimento per ifarmaci a brevetto scaduto. Inoltre, so-no cambiate le regole per la verifica del-l’esenzione e a giugno scade la coper-tura per il superticket della specialisti-ca da 10 euro. Insomma, parlare di“giungla” per il sistema di comparteci-pazione alla spesa non è un azzardo erisulta quindi molto utile l’ultima rile-vazione dell’Agenas, pubblicata il 24maggio scorso, che fotografa la situa-zione per i ticket in Pronto Soccorso eper le prestazioni specialistiche, men-tre attraverso i dati di Federfarma è pos-sibile ricostruire la realtà dei ticket suimedicinali.

TICKET PRONTOSOCCORSOSolo la Basilicata non lo applica,mentre la Campania lo ha rad-doppiato rispetto a un anno fa.Regione che vai ticket sul Pron-to Soccorso che trovi, tranne inBasilicata dove esso non vieneapplicato. Il ticket sui codici bian-chi non seguiti da ricovero è sta-to introdotto dalla Finanziaria2007 e prevede, salvo alcune ec-cezioni, il pagamento di una quo-ta fissa di 25 euro. Il ticket, inogni caso, non è uguale in tuttele Regioni. C’è chi applica solola quota fissa, c’è chi fa pagareanche altre prestazioni (diagno-

stiche di laboratorio, strumentali o al-tre terapie) e chi mette il ticket anchesui codici verdi. Ma vediamo più neldettaglio. Alcune Regioni (Piemonte,Val d’Aosta, Lombardia, PA Trento,Umbria, Marche, Abruzzo, Lazio, Mo-lise, Sicilia e Sardegna) hanno previstosolo l’applicazione della quota fissa na-zionale, 25 euro per l’appunto, mentrenella Provincia autonoma di Bolzano ein Campania (che nell’ultima rilevazio-ne Agenas del 31 gennaio 2010 facevapagare 25 euro) la quota fissa è il dop-pio: 50 euro. Ma i distinguo non fini-scono qui, perché in Veneto, Friuli Ve-nezia Giulia, PA Bolzano, Liguria, Emi-lia Romagna, Toscana, Puglia, Calabria,oltre al pagamento della quota fissa, ilcittadino compartecipa alla spesa ancheper eventuali prestazioni diagnostichedi laboratorio, strumentali o altre tera-pie erogate in concomitanza con la vi-sita al Pronto Soccorso. Per questi casialcune Regioni (PA Bolzano, Liguria,Toscana, Puglia, Calabria) prevedonodei massimali del ticket o come fa il

Friuli Venezia Giulia un tariffario perle singole prestazioni erogate in regimedi pronto soccorso. Sempre in Friuli Ve-nezia Giulia è previsto anche il paga-mento per le prestazioni programmatesuccessive al primo trattamento, men-tre nella Provincia di Trento viene fat-to pagare un ticket fisso di 35 euro aglistranieri non forniti di apposito model-lo di assistenza internazionale. Oltre alticket sui codici bianchi c’è poi chi co-me Bolzano, Toscana e Sardegna pre-vedono il pagamento di una quota fis-sa anche per i codici verdi non seguitida ricovero. Niente ticket, infine, per iminori di 14 anni ed i cittadini esenti(secondo le norme di ogni singola Re-gione), tranne che per il Friuli e la PAdi Bolzano dove non esiste esenzioneper l’accesso al pronto soccorso.

TICKET SPECIALISTICAAl centro sud è più alto. In ogni Regio-ne italiana è previsto il ticket sulle pre-stazioni specialistiche. Esiste una nor-mativa nazionale, applicata nella gran

parte delle Regioni, secondola quale per determinate fa-sce di popolazione, di pato-logie e reddito è previstal’esenzione. In ogni caso,molte Regioni hanno decisodi ampliare la fasce di esen-zione. Ma quanto costa il tic-ket sulla specialistica? L’im-porto massimo del ticket perricetta è fissato a livello na-zionale in 36,15 euro. In Ca-labria, però, sale a 45 euro +1 euro di quota fissa (nell’ul-timo rilevamento Agenas del31 dicembre 2009 non c’era),mentre in Sardegna è di 46euro. Poi c’è la Campaniache, rispetto all’ultima rile-vazione Agenas, ha introdot-

Si pagano su farmaci, Pronto Soccorsoe specialistica.MaogniRegioneusa criteri diversi, in ragionedellapropriaautonomiama spesso anche del proprio deficit e del conseguente Pianodi Rientro. L’ultima rilevazione dell’Agenas sui ticket in Pron-

to Soccorsoe sulla specialistica indica chenell’ultimoanno so-no aumentati solo in Campania e Calabria, mentre secondoFederfarma nel 2010 i ticket sui farmaci sono costati ai citta-dini quasi 1miliardo di euro.

di Luciano Fassari


to il pagamento di un’ulteriore quota di10 euro e in cui sono previste come nelLazio e nel Molise ulteriori quote in ba-se a specifiche prestazioni. (Vedi nor-me Regione per Regione su ticket spe-cialistica)

TICKET FARMACINel 2010 gli italiani hanno speso qua-si 1 miliardo in ticket per i farmaci. Alticket sul Pronto Soccorso e sulle pre-stazioni specialistiche, vanno poi ag-giunti i numerosi e diversi ticket sui far-maci, presenti in 12 Regioni e che nel2010 hanno portato nelle casse delle Asl987,543 milioni di euro versati diretta-mente dai cittadini per l’acquisto di far-maci di fascia A. Una cifra pari al 7,6%della spesa farmaceutica a carico delSsn. Si passa dal ticket fisso sulla ricet-ta a diverse forme di compartecipazio-ne legate al numero di confezioni ac-quistate. E questo vale, come abbiamodetto, in 12 Regioni (P.A. Bolzano, Pie-monte, Lombardia, Veneto, Liguria,Molise, Abruzzo, Lazio, Campania, Pu-glia, Calabria e Sicilia). Mediamente il

costo del ticket è di 1,68 euro su ogniricetta del Ssn con un onere pro capite(calcolando tutta la popolazione e quin-di anche coloro che non consumano far-maci o che sono esentati a vario titolodal ticket) di 16,8 euro per italiano al-l’anno. L’incidenza maggiore del ticketsi registra in Sicilia, Veneto e Lombar-dia con un peso di oltre il 10% sul to-tale della spesa. La più bassa a Trento,Valle d'Aosta e Friuli Venezia Giuliacon un'incidenza inferiore al 4%. Ma intutta Italia è comunque in vigore un’al-tra forma di compartecipazione che nonprevede alcun tipo di esenzione. Parlia-mo delle cosiddette “liste di trasparen-za Aifa” (recentemente aggiornate a se-guito della manovra economica del lu-glio scorso, con un risparmio atteso dicirca 600 milioni di euro) che prevedo-no un prezzo di riferimento per tutti ifarmaci con brevetto scaduto che costi-tuisce la soglia di rimborsabilità mas-sima garantita dal Ssn. Se si acquistaun prodotto con prezzo uguale o infe-riore a quella soglia non si paga nulla.Ma se si preferisce un altro prodotto più

costoso della stessa categoria si devepagare la differenza (vedi le norme Re-gione per Regione).

ARRIVERÀ IL TICKETSULLA SPECIALISTICA?Per tutte le Regioni, come disciplinatodalla Finanziaria 2007, resta in vigoreun ulteriore ticket di 10 euro sulle pre-scrizioni specialistiche, per un am-montare complessivo annuo stimatoin 834 milioni di euro. In realtà, co-me è noto, questo ticket non è mai sta-to applicato a seguito della decisionedei vari governi (prima Prodi e poiBerlusconi) di coprire tale onere confondi statali.È andata così anche nel 2011, anchese la copertura economica messa inbilancio arriva solo al 31 maggio. Inteoria, quindi, dal 1° giugno sarebbepotuto scattare questo ticket in tuttele Regioni, che però chiedono al Go-verno di coprire anche i sette mesimancanti, secondo quanto previstodall’accordo tra Governo e Regionisiglato nel dicembre 2010.

�� Provincia Autonoma di Bolzano2 € per confezione con un massimo di 4 € perdue o più confezioni.Pagano, invece, 1 € per ricetta undici catego-rie di persone individuate per ragioni di ma-lattia, invalidità o disagio economico.Pagano 1 € per confezione e 2 € per due opiù confezioni, invece, i figli fiscalmente a ca-rico dei genitori.Per i farmaci non coperti da brevetto, inseritinel sistema del rimborso di riferimento, qua-lora il medico prescriva un medicinale di costopiù alto del prezzo di rimborso e indichi sullaricetta la non sostituibilità del medicinale ov-vero l’assistito rifiuti la sostituzione del medi-cinale più costoso con quello di prezzo più bas-so a totale carico del Ssn, il cittadino, oltre al-la differenza tra il prezzo del farmaco e quel-lo di rimborso, paga anche il ticket di 2 € perconfezione ovvero di 1 € per ricetta (con esclu-sione degli invalidi di guerra).

�� Piemonte2 € per confezione fino a un massimo di 4 €per ricetta.Per antibiotici monodose, medicinali sommi-

nistrabili solo per fleboclisi, interferoni per sog-getti affetti da epatiti croniche, di cui sono pre-scrivibili fino a 6 confezioni per ricetta, si pa-ga un ticket di 1 € per confezione fino a unmassimo di 4 € per ricetta.Per i farmaci correlati alla patologia cronicache dà il diritto all’esenzione, di cui sono pre-scrivibili fino a 3 confezioni per ricetta, si pa-ga un ticket di 1 € a confezione fino a un mas-simo di 3 € per ricetta.Nel caso di medicinali non coperti da brevet-to sottoposti al sistema del rimborso di riferi-mento, non si paga la quota fissa di 2 €, masolo la differenza tra prezzo del farmaco eprezzo di rimborso (dal 01/07/05).

�� Lombardia2 € per confezione fino a un massimo di 4 €per ricetta. 1 € per confezione fino a un massimo di 3 €per ricetta:• per i pazienti esenti per patologia e malat-tie rare relativamente ai farmaci correlatialla patologia con redditi superiori a quelliprevisti per l’esenzione totale;

• per gli invalidi civili con percentuale supe-

riore ai 2/3 o con assegno di accompagna-mento e per gli invalidi del lavoro con per-centuale superiore ai 2/3, solo per gli anti-biotici monodose, i medicinali a base di in-terferone a favore di soggetti affetti da epa-tite cronica e medicinali somministrati esclu-sivamente per fleboclisi (pluriprescrizionefino a 6 confezioni per ricetta).

Nel caso di medicinali non coperti da brevet-to sottoposti al sistema del rimborso di riferi-mento, la quota fissa si somma all’eventualedifferenza tra prezzo del farmaco e prezzo dirimborso.

�� Veneto2 € per confezione fino ad un massimo di 4 €per ricetta (anche per antibiotici monodose,medicinali somministrabili solo per fleboclisi,di cui sono prescrivibili fino a 6 confezioni perricetta).Per i farmaci non coperti da brevetto, inseritinel sistema del rimborso di riferimento, qua-lora il medico prescriva un medicinale di costopiù alto del prezzo di rimborso e indichi sullaricetta la non sostituibilità del medicinale ov-vero l’assistito rifiuti la sostituzione del medi-cinale più costoso con quello di prezzo più bas-so a totale carico del Ssn, il cittadino, oltre al-

REGIONE PER REGIONE, QUANTO COSTANO I TICKET SUI FARMACI

�segue a pag. 10



la differenza tra il prezzo del farmaco e quel-lo di rimborso, paga anche la quota fissa.

�� Liguria2 € per confezione fino a un massimo di 4 €per ricetta.La quota fissa si somma alla differenza even-tualmente dovuta rispetto al prezzo di rimbor-so per i farmaci non coperti da brevetto, inse-riti nel sistema del rimborso di riferimento, qua-lora il medico prescriva un medicinale di costopiù alto del prezzo di rimborso e indichi sullaricetta la non sostituibilità del medicinale ov-vero l’assistito rifiuti la sostituzione del medi-cinale più costoso con quello di prezzo più bas-so a totale carico del Ssn.

�� Molise1 € per confezione fino a un massimo di 3 €per ricetta, per i farmaci di prezzo superiore a5 €.0,50 € per confezione per i farmaci genericiad esclusione delle confezioni di prezzo infe-riore a 5 €.La quota fissa si somma alla differenza even-tualmente dovuta rispetto al prezzo di rimbor-so per i farmaci non coperti da brevetto, inse-riti nel sistema del rimborso di riferimento, qua-lora il medico prescriva un medicinale di costopiù alto del prezzo di rimborso e indichi sullaricetta la non sostituibilità del medicinale ov-vero l’assistito rifiuti la sostituzione del medi-cinale più costoso con quello di prezzo più bas-so a totale carico del Ssn (con l’eccezione deipensionati di guerra titolari di pensioni vitali-zie).

�� AbruzzoPer ogni confezione avente prezzo di venditasuperiore a 5 €:• 2 € sino a un massimo di 4 € a ricetta a ca-rico degli assistiti che non abbiano diritto adalcuna delle esenzioni previste dalla norma-tiva vigente.

Per ogni confezione avente prezzo di venditainferiore o uguale a 5 €:• 0,50 € sino a un massimo di 1 € a ricetta acarico degli assistiti che non abbiano dirittoad alcuna delle esenzioni previste dalla nor-mativa vigente.

Pagano, invece, 1 € per confezione con unmassimo di 2 € a ricetta sei categorie di inva-lidi civili e del lavoro.La quota di compartecipazione non si applicaai farmaci non coperti da brevetto che si ade-guano al prezzo di riferimento regionale. Dal27 aprile 2011, per i farmaci non coperti dabrevetto che non si adeguano al prezzo di ri-

ferimento, è previsto un ticket di 0,50 € a con-fezione in aggiunta alla differenza di prezzo.

�� LazioPer ogni confezione avente prezzo di venditasuperiore a 5 €:• 4,00 € a confezione a carico degli assistitiche non abbiano diritto ad alcuna delle esen-zioni previste dalla normativa vigente;

• 2,00 € a confezione a carico degli altri assi-stiti con l’eccezione di quanti, secondo lanormativa vigente, hanno diritto a esenzio-ne totale, per reddito e per categoria.

Per ogni confezione avente prezzo di venditainferiore o uguale a 5 €:•2,50 € a confezione a carico degli assistiti chenon abbiano diritto ad alcuna delle esenzionipreviste dalla normativa vigente•1,00 € a confezione a carico degli altri assisti-ti con l’eccezione di quanti, secondo la norma-tiva vigente, hanno diritto a esenzione totale,per reddito e per categoria.La misura si applica a tutte le confezioni nonincluse nelle liste di trasparenza Aifa.

�� Campania1,50 € per confezione più una quota fissa di 2€ a ricetta.Il ticket di 1,5 € per confezione non si applicaai farmaci non coperti da brevetto con prezzoallineato a quello di riferimento regionale.La quota fissa di 2 € a ricetta non si applica al-le prescrizioni di ossigeno liquido e gassoso eai farmaci del PHT.

�� Puglia2 € per confezione fino a un massimo di 5,5 €per ricetta + 1 € per ricetta.0,50 € per confezione + 1 € per ricetta per:• medicinali pluriprescrivibili di cui all’art. 9della legge n. 405/2001 (antibiotici mono-dose, medicinali a base di interferone per isoggetti affetti da eptatite cronica, medici-nali somministrati esclusivamente per flebo-clisi);

• farmaci analgesici oppiacei utilizzati nellaterapia del dolore severo di cui alla legge n.12/2001;

• deferoxamina nel trattamento della talas-semia;

• farmaci compresi nei protocolli di terapiaimmunosoppressiva per i trapiantati;

• preparazioni galeniche magistrali e officina-li nella terapia del dolore di natura neopla-stica, secondo le necessità del singolo pa-zienti e in linea con i protocolli dell’Oms.

I farmaci, il cui prezzo non è allineato al prez-zo di riferimento, sono soggetti al pagamen-

to della differenza a carico dell’assistito ma nonal pagamento del ticket; le specialità medici-nali il cui prezzo è allineato al prezzo di riferi-mento non sono soggette né al pagamentodel ticket né a quello della differenza a caricodell’assistito.

�� Calabria1 € per ciascuna ricetta o impegnativa del me-dico curante.2 € per ciascun pezzo prescritto (massimo 2),per un limite massimo per ricetta pari a 5 eu-ro (compresa la quota fissa).I medici prescrittori potranno prescrivere unnumero massimo di 2 confezioni, anche se del-la medesima specialità, fatta eccezione per gliantibiotici monodose, fleboclisi, medicinali abase di interferone, farmaci analgesici oppia-cei utilizzati nella terapia del dolore per i qua-li è consentita la prescrizione in un’unica ricet-ta di un numero di pezzi sufficienti a coprireuna terapia massima di 30 giorni.

�� Sicilia4 euro per confezione per i farmaci con prez-zo fino a 25,00 euro.2 euro a confezione per i farmaci generici conprezzo fino a 25,00 euro.4,50 euro a confezione per i farmaci con prez-zo superiore a 25,00 euro.2,50 euro a confezione per i farmaci genericicon prezzo superiore a 25,00 euro.I soggetti affetti da patologie croniche e inva-lidanti e rare pagano:• 1,50 euro per confezione per i farmaci conprezzo fino a 25,00 euro;

• 1 euro a confezione per i farmaci genericicon prezzo fino a 25,00 euro;

• 2 euro a confezione per i farmaci con prez-zo superiore a 25,00 euro;

• 1,50 euro a confezione per i farmaci gene-rici con prezzo superiore a 25,00 euro.

A tali quote si somma la differenza eventual-mente dovuta rispetto al prezzo di rimborsoper i farmaci non coperti da brevetto, inseritinel sistema del rimborso di riferimento, qua-lora il medico prescriva un medicinale di costopiù alto del prezzo di rimborso e indichi sullaricetta la non sostituibilità del medicinale ov-vero l'assistito rifiuti la sostituzione del medi-cinale più costoso con quello di prezzo più bas-so a totale carico del Ssn.

Fonte: Federfarma, elaborazione Quotidiano Sanità

Lo schema, completo di tutti i casi di esenzione, è pubblicata sul sito

www.quotidianosanita.it

� segue da pag. 8


Al via il Progetto Giovani

FIMMG

“Governare insieme ildomani della Medici-na Generale”. È par-tita la prima edizione

del Progetto Giovani Fimmg, dimostra-zione di interesse vero del sindacatomaggioritario della Medicina Genera-le alle opinioni, all’esperienza, alla sen-sibilità di chi sarà il medico di Medi-cina Generale del domani, di chi ha in-trapreso questa scelta consapevolmen-te e non la vive come un ripiego pro-fessionale ma vi fa l’investimento del-la propria vita professionale.In un periodo storico in cui si sente par-lare molto di problematiche inerenti igiovani, considerati la risorsa princi-pale del progresso, ma poco si attua peril futuro, ecco finalmente una propostaconcreta: l’iniziativa del Progetto Gio-vani è un’opportunità reale e unica perquanti vogliano contribuire fattivamen-te ed attivamente alla trasformazioneprofessionale della Medicina Genera-le. Per volere dell’Esecutivo Naziona-le, si chiede l’opinione pura e sincerasu quanto si dovrebbe fare per trasfor-

mare i tre percorsi che interessano i gio-vani, tramite la presentazione di lavo-ri inerenti il Corso di Formazione Spe-cifica in Medicina Generale, l’accessoalla professione, l’integrazione tra fi-gure professionali. Tutti i lavori invia-ti saranno attentamente valutati e le pro-poste ritenute più interessanti potran-no essere inserite nel progetto più va-sto della Rifondazione della MedicinaGenerale. Ci saranno dei vincitori, unoper ogni percorso, ai quali sarà data inpremio l’opportunità di conoscere unarealtà europea di organizzazione dellaMedicina Generale. Ma vincitrice sa-rà tutta la Medicina Generale, se gra-zie al contributo di molti riusciremo adarricchire idee e proposte per il nostro

futuro sindacale e professionale. Culmine del Progetto, coordinato dal-la dottoressa Tommasa Maio, sarà ilConvegno che si terrà a Roma il pros-simo 8 luglio, durante il quale verran-no presentati i vincitori del concorso eraccolte le opinioni dei presenti; davan-ti a centinaia di giovani medici i diri-genti Fimmg saranno a disposizioneper rispondere alle domande di un aper-to dibattito che terminerà con l’inter-vento del Ministro della Salute Ferruc-cio Fazio.Un’occasione unica, insomma, per co-loro che si affacciano alla MedicinaGenerale per esprimere la propria opi-nione sullo stato attuale della forma-zione e della professione, per interro-garsi sulle problematiche vissute e persuggerire le possibili soluzioni per “go-vernare insieme il domani della medi-cina generale”.

L’Esecutivo nazionale di Fimmg Formazione

Un Concorso per idee nuove sulla formazione in Medicina Generale

Scrivi aprogetto [email protected] visitawww.fimmg.org/progetto_giovani/2011/navigando con il menu a sinistra nelle varie sezioni del progetto



Progetto Giovani: la lettera di Giacomo Milillo

8 LUGLIO 2011NH Villa CarpegnaVia Pio IV, 6 Roma

Ore 14:00 Accoglienza, registrazione e distribuzione schede del Question Time

Ore 14:20 Saluti ed apertura dei lavori Stefano Zingoni

Ore 14:40 Il presente ed il futuro della Medicina GeneraleGiacomo Milillo

Ore 15:00 Fimmg Progetto Giovani. Presentazione e premiazione dei Vincitori del Concorso

Ore 15:10 Il percorso formativo. Stato dell’ArteJacopo Cepparo Il futuro. La proposta del vincitore della Sez. 1 del Concorso Progetto Giovani

Ore 15:40 L’accesso alla professione. Stato dell’Arte. Floriana Bandera Il futuro. La proposta del Vincitore della Sez. 2 del Concorso Progetto Giovani

Ore 16:10 L’integrazione nel sistema dell’Assi-stenza Primaria dei nuovi mmg. Stato dell’Arte Antonio Di Bernardo Il futuro. La proposta del Vincitore della Sez. 3 del Concorso Progetto Giovani

Ore 16:40 Le criticità dell’avvio della Professionedi MMG. Compilazione individualedella esercitazione scritta e consegnaschede question time

Ore 17:00 Tavola rotonda I giovani interrogano la Fimmg: analisi del contesto, criticità, proposte. Risposte ai quesiti raccolti in salaModeratore: Andrea PancaniPartecipanti: Giacomo Milillo, Celeste Russo, Silvestro Scotti, Stefano Zingoni

Ore 18:00 Il Domani della Medicina Generale Ferruccio Fazio, Ministro della Salute

Ore 18:30 Conclusione dei lavoriStefano Zingoni

ATTUALITÀ

Care Colleghe e Cari Colleghi, il dialogo che la Medicina Generale deve indero-gabilmente avviare con i giovani medici interes-sati a quest’area professionale può compiere in

queste settimane il salto di qualità grazie alla vostra attivapartecipazione al Progetto Giovani.Questa iniziativa, infatti, vuole offrirvi la possibilità di con-tribuire all’elaborazione di un modello di Medicina Gene-rale adeguato alle necessità e alle possibilità dei medici deldomani.Chiunque oggi abbia responsabilità di negoziazione norma-tiva e/o contrattuale nella Medicina Generale deve lavora-re per superare il momento di difficoltà che la professionesta vivendo e soprattutto per gettare le premesse per il cam-biamento. La Ri-Fondazione della Medicina Generale è per-tanto un lavoro avviato con la consapevolezza che, perchéuna rivoluzione si compia concretamente, è necessario che

ne siano artefici i portatori di una cultura nuova e libera daicondizionamenti che hanno creato i problemi presenti.Attraverso il Progetto Giovani vogliamo confrontarci contutti i giovani mmg, ancora in formazione o appena entratinella Medicina del Territorio, per l’elaborazione di propo-ste di trasformazione dell’esistente conformi alle loro aspet-tative e capaci di offrire al sistema sostenibilità, qualità del-l’assistenza e gratificazione professionale.Posso già dirvi che i numerosi elaborati che stanno arrivan-do e che mostrano il vostro interesse a questo progetto cimotivano a proseguire in questa direzione.Grazie dunque a quanti stanno lavorando per partecipare alConcorso e a quanti saranno presenti a Roma il prossimo 8luglio per proporre le loro idee nella consapevolezza che sista lavorando, insieme, per la Medicina Generale che tutti“vogliamo vedere”.

Giacomo Milillo

Progetto Giovani: Il programma del Convegno

Governiamo insieme il domani della Medicina Generale: i giovani e la Fimmg


La presenza di un collaboratore distudio medico è divenuta oramaiuna necessità inderogabile per ilmedico di medicina generale, in-

fatti il collaboratore di studio, opportu-namente formato, può svolgere buonaparte delle incombenze non cliniche a tut-to vantaggio dell’attività clinica e dellaqualità dell’assistenza. Tutto ciò imponecomunque degli obblighi contrattuali chedevono essere convenienti per noi, nellanostra veste di datori di lavoro. A tal fi-ne appare consigliabile che il personaledi studio sia assunto esclusivamente anorma del Contratto Collettivo naziona-le di Lavoro degli studi professionali diConfProfessioni, direttamente dal medi-co di medicina generale o tramite socie-tà di servizio/cooperative mediche.Tale personale, che dovrà essere oppor-tunamente formato ai compiti propri del-la medicina generale, riceverà tutte le in-

formazioni necessarie attraverso i corsiche regolarmente anche Fondoprofessio-ne mette gratuitamente a disposizione diquei professionisti che abbiano regolar-mente assunto secondo il Ccnl sopraci-tato e che ne abbiano fatto richiesta tra-mite le nostre sedi provinciali all’EnteAttuatore accreditato, che per Fimmg èFimmgMatica. Si ricorda che avere personale di studioregolarmente assunto per un numero diore di supporto pari alle ore di ambula-torio da effettuare a norma di Acn (pariad almeno 10 ore settimanali con possi-bili economie di scala per coloro che la-vorano nelle forme aggregative della me-dicina generale) permette di ricevere uncontributo omnicomprensivo pari a 3.50€/annuo/per assistitoA partire dal 1° gennaio 2011, inoltre, glistudi professionali e le aziende aderentia ConfProfessioni – e quindi anche i di-

pendenti dei medici di famiglia assunticol Contratto collettivo nazionale deglistudi professionali, visto che Fimmg èparte datoriale aderente a ConfProfessio-ni – potranno, come spiega Dario Grisil-lo “applicare una tassazione agevolatadel 10% su diverse voci della busta pagadei dipendenti. Tassazione che si appli-ca su straordinari, lavoro supplementare,clausole elastiche e flessibili, lavoro not-turno, festivo e domenicale e altre pre-stazioni correlate all’aumento della pro-duttività negli studi, con evidente vantag-gio e soddisfazione dei dipendenti stes-si”. “Questa possibilità è subordinata al-la stipula di un Accordo regionale tra ladelegazione regionale di Confprofessio-ni e le organizzazioni sindacali territoria-li di Filcams-Cgil, Fisascat-Cisl e UIl-tucs-Uil e – continua Grisillo – accordiin tal senso sono già stati sottoscritti indiverse Regioni in virtù dell’accordo qua-dro nazionale sulla detassazione sotto-scritto da Confprofessioni e da Filcams-Cgil, Fisascat-Cisl e UIltucs-Uil lo scor-so 13 aprile a Roma”.L’imposta ridotta sulle componenti ac-cessorie della retribuzione è , infatti, pre-vista da una circolare dell’Agenzia delleEntrate e del Ministero del Lavoro del 14febbraio scorso e riguarda i dipendentidegli studi e delle aziende collegate cheapplicano il Ccnl degli studi professio-nali. L’agevolazione fiscale per l’anno2011 opera entro il limite complessivo di6.000 euro lordi, in favore dei lavoratorititolari di reddito da lavoro dipendentenon superiore all’importo di 40.000 eu-ro lordi. P.G.

FISCO

Con ConfProfessioniuna oppotunità di “risparmio” fiscale

Tassazione agevolata per il personale di studio

Oliveti: “Le pensionidei medici sono alsicuro”Sullo scorso numero di Avvenire Medi-co abbiamo dato largo spazio all’En-pam ed alle scelte compiute dal suogruppo dirigente, rinnovato meno diuna anno fa. Nelle scorse settimane c’èstato però un fatto nuovo che ha crea-to qualche preoccupazione nel mon-do medico: un membro del CdA del-l’Ente, Salvatore Schiacchitano, e 5 pre-sidenti di Ordine (Ercole Cirino, presi-dente dell’Ordine di Catania; Bruno DiLascio, di Ferrara; Enrico Mazzeo-Cic-chetti, di Potenza; Giancarlo Pizza, diBologna; Giovanni Maria Righetti, di

Latina) hanno infatti presentato unesposto alla Procura di Bologna perchiarire “natura, circostanze e legitti-mità dei complessi investimenti patri-moniali effettuati dalla Fondazione ne-gli ultimi anni, a fronte dei quali è ri-sultato apparentemente accertato, daparte di una società di consulenza in-ternazionale all'uopo incaricata, undanno patrimoniale di oltre un miliar-do di euro”. La risposta dell’Enpam è stata imme-diata, attraverso un proprio espostocontro la società di consulenza finan-ziaria, la SRI Capital Advisers, incarica-ta della revisione dei bilanci, chieden-do al Tribunale civile di Roma la con-danna della società e il risarcimento dei

danni subiti, sia per esser venuta me-no alla clausola di riservatezza sia peraver propagato notizie “lesive dell’ono-rabilità dell’Enpam”. Il risarcimento ri-chiesto è di 43.412.700 euro, ovverocento euro per ogni iscritto all’Enpam(397.109 medici a cui vanno aggiunti37.023 superstiti), sottraendo dal cal-colo i 5 iscritti firmatari dell’esposto diBologna.Intanto il CdA dell’Ente ha approvatoil bilancio consuntivo 2010, che regi-stra un utile di 1,137 miliardi di euro eun patrimonio stimato in 11,443 miliar-di. “I medici possono stare tranquilli –ha dichiarato il vicepresidente vicarioAlberto Oliveti – l’Enpam pagherà lepensioni in atto e quelle future”.

LE NEWS

Il medico ragionadella morte

LETTURA

La morte, al di là delle implicazio-ni religiose, rappresenta la fine delnaturale ciclo di ogni creatura vi-vente. E come tale noi medici ab-

biamo il dovere di affrontarla cercandodi lenire al massimo le sofferenze del-l’uomo ammalato e di accompagnarlocon dignità al suo ineluttabile destino.Anche noi medici di famiglia, che se-guiamo per anni questi pazienti, dobbia-mo essere preparati, mediante una for-mazione specifica, a questa evenienzache inevitabilmente ci coinvolgerà co-me uomini e come medici, cercando diassicurare ai nostri pazienti l’accompa-gnamento e la cura nelle fasi finali evi-tandone l’abbandono e l’isolamento,mettendo in atto tutte le appropriate te-rapie palliative e antidolorifiche ed assi-stendo nella sua complessità la personaammalata e la famiglia nel suo insiemein simili contesti. Giuliano Bono, medi-co di famiglia e consigliere provincialedella Fimmg Torino, giustamente sostie-ne che per trattare un malato morente,ognuno di noi dovrebbe maturare espe-rienza e competenze che si acquisisco-no solo dopo anni di pratica poiché lasola disponibilità, motivazione ed em-patia da sole non bastano per non com-mettere errori che potrebbero essere cau-sa di ulteriori sofferenze, non solo fisicima anche interiori in un momento cosìdelicato per il malato e la sua famiglia.Da qui la necessità di corsi di formazio-

ne complementari che sappiano mette-re in tempi relativamente brevi il medi-co di fronte a questa realtà che spesso imass media ignorano volutamente. Tut-to ciò in un momento in cui che il me-dico di famiglia rappresenta, spesso,l’unico riferimento assistenziale per quelpaziente e quella famiglia considerandoche nella nostra attuale società le curedel dolore e la cura del malato termina-le sono considerate un vero e proprio di-ritto del cittadino, un ultimo servizio cheil medico deve rendere a quell’assistitoche lo aveva scelto per essere preso incura.In un simile contesto dove per diversimotivi assistiamo ad un’incredibile ri-valorizzazione delle cure domiciliari e

territoriali, la figura del medico di fami-glia rimane il fulcro che deve saper co-niugare in sé tecnologia e umanesimoponendo sempre al centro l’uomo am-malato.

P.G.

www.epatiteb.info

Informazioni sull’epatite Bdisponibili in 11 lingue

È un’iniziativa Bristol-Myers Squibb

Il tempo di morireGiuliano Bono Il Pensiero Scientifico EditorePgg. 176, euro 16,00

AVVENIRE MEDICO 5-2011

5 PER MILLEALL’ENPAMAnche quest’anno è possibiledevolvere il 5 per mille allaFondazione Enpam. Per farlonella prossima dichiarazionedei redditi è sufficiente fir-mare e scrivere il codice fiscaledella Fondazione Enpam(80015110580) nel riquadro“Sostegno del volontariato edelle altre organizzazioni nonlucrative di utilità sociale…”.


Farmaci contraffatti,un fenomeno in preoccupanteaumento

SCIENZA

Il fenomeno della contraffazione deifarmaci ha avuto negli ultimi diecianni uno sviluppo enorme, destan-do preoccupazione per i possibili

effetti sulla salute, oltre che per il dan-no economico provocato.

DEFINIZIONEL’Oms definisce come farmaco con-traffatto un farmaco la cui etichetta-tura è stata deliberatamente e fraudo-lentemente preparata con informazio-ni ingannevoli circa il contenuto o

l’origine del prodotto. La contraffa-zione colpisce tanto i farmaci di mar-ca quanto quelli generici (1).

QUANTIFICAZIONE DEL FENOMENOUna stima precisa dell’entità del fe-nomeno è difficile da fare, ma si ritie-ne che mediamente sia contraffatto il7% dei farmaci a livello mondiale, conun 1% riferito ai paesi più sviluppatie un 10%-30% riferito ai paesi in viadi sviluppo. Il giro d’affari è valutatoin decine di miliardi di dollari. La ven-dita di farmaci contraffatti ha provo-cato in diversi casi la morte di svaria-te decine di persone che hanno assun-to tali prodotti: è successo, per esem-pio, per il consumo di uno sciroppoper la tosse contenente un solvente tos-sico, il dietilenglicole, al posto dellapiù costosa glicerina, o per il consu-mo di farmaci a base di eparina con-traffatta (2). In Italia il mercato ille-gale riguarda solo lo 0,1% dei farma-ci distribuiti, ma c’è stato comunqueuna crescita enorme tra il 2005 ed og-gi. Mentre tra il 2005 e il 2008 i Nashanno sequestrato 136.000 tra fiale ecompresse, nel biennio 2008-2009 nehanno sequestrato 1.593.000. La cre-

A livello mondiale si calcola che i me-dicinali contraffatti rappresentino cir-ca il 7% del totale. In Italia il fenome-

no è purtroppo in crescita attraversocanali diversi dalle farmacie: palestre,beauty center e, soprattutto, internet.

di Amedeo Schipani*


Tra il 2005 e il 2008 i Nas

hanno sequestrato136.000 tra fialee compresse, ma 1.593.000 nei due anni seguenti:

una crescitadel 400%

SCIENZA

scita tra il 2005 e oggi è stata quindidel 400% (3).

IL FENOMENO IN ITALIALa rete di distribuzione farmaceuticaitaliana è considerata tra le più sicurea livello internazionale, per merito delsistema di tracciatura (il cosiddetto“bollino”) che permette di seguire ifarmaci in tutto il loro percorso, dalproduttore alla farmacia. Nelle farma-cie italiane non è dunque possibile ac-quistare farmaci contraffatti. Questoinvece può avvenire in strutture nondeputate ufficialmente a ciò, come pa-lestre, beauty center, negozi etnici e,sempre di più, su Internet: le farma-cie illegali presenti sulla rete rappre-sentano oggi uno dei principali cana-li di distribuzione dei farmaci contraf-fatti; più del 50% dei farmaci vendu-ti da queste farmacie online sarebbe-ro contraffatti (4).

TIPOLOGIA E PERICOLOSITÀDELLE CONTRAFFAZIONIUn farmaco contraffatto può contene-re le sostanze attive attese, sostanzediverse da quelle attese, nessuna so-stanza attiva, quantità insufficienti disostanza attiva, o può essere contenu-to in una confezione contraffatta (5).La contraffazione può riguardare an-che gli eccipienti. In ogni caso nonvengono rispettate le norme di buonafabbricazione, a tutto scapito dellaqualità e quindi della sicurezza. I ri-schi variano dall’inefficacia del far-maco, per assenza del principio atti-vo (che diventa un dramma se si trat-ta di un salvavita), alla tossicità, al ri-tardo o all’incompletezza della rispo-sta terapeutica.

FARMACI PIÙ SPESSOCONTRAFFATTINei paesi in via di sviluppo vengonocontraffatti principalmente farmaci sal-vavita: antibiotici, antimalarici, antitu-bercolari, antiretrovirali. Nei paesi piùsviluppati la contraffazione riguardasoprattutto farmaci costosi, che miglio-rano lo stile di vita, e che vengono ac-quistati soprattutto per risparmiare: or-moni anabolizzanti, farmaci anoressiz-zanti, farmaci per il deficit erettile, ste-roidi, ma anche antistaminici, antiiper-tensivi, antitumorali, ecc. (6).

LOTTA ALLA CONTRAFFAZIONE DEI FARMACIL’Italia è stato il primo paese in Eu-ropa e uno dei pochissimi a livellomondiale ad aver costituito fin dal2005 una struttura trasversale fra lediverse amministrazioni interessate alfenomeno della contraffazione dei me-dicinali, struttura che nel 2008 ha pre-so il nome di IMPACT Italia, ramodella Oms IMPACT (InternationalMedical Products Anti-CounterfeitingTaskforce) e rappresenta il punto diriferimento per le attività in questo set-tore (www.impactitalia.gov.it). Ne fan-no parte Aifa, Istituto Superiore di Sa-nità, Comando Carabinieri – Nas e Mi-nistero della Salute, che, insieme adAgenzia delle Dogane, Ministero del-lo Sviluppo Economico e Ministerodell’Interno (Direzione Generale Po-

lizia Criminale), sviluppano attività eindagini congiunte che permettono dicoinvolgere anche le altre amministra-zioni interessate a singoli progetti mi-rati e partecipano ad iniziative di col-laborazione a livello internazionale (2).

LEGISLAZIONEIl 16 febbraio 2011 il Parlamento Eu-ropeo ha approvato una nuova leggecontro la contraffazione dei farmaci(7). La nuova legislazione europea,che entrerà in vigore tra due anni perdare il tempo agli Stati membri di re-cepirla nei rispettivi ordinamenti na-zionali, prevede di introdurre un si-stema di tracciabilità dei medicinalilungo tutta la catena di distribuzioneattraverso un codice di identificazio-ne (un po’ come il nostro “bollino”) eun imballaggio sigillato che assicuriche la confezione non sia stata mano-messa all'uscita dalla fabbrica. Tutte lefarmacie online dovranno avere un'au-torizzazione speciale ed un logo comu-ne, riconoscibile in tutta Europa, in mo-do che il cliente possa individuare piùagevolmente le farmacie autorizzate.Il cliente dovrà comunque venire in-formato sui rischi degli acquisti in re-te. Non solo i distributori ma anche imediatori di farmaci dovranno essereregolarmente registrati. E si dovrannoimporre regole di informazione traspa-rente anche per import e export dai pae-si terzi. Infine la direttiva prevede san-zioni in caso di violazioni delle nuovenorme europee (8).

*medico di famiglia

1. World Health Organization. Counterfeit drugs: report of a joint WHO/IFPMAworkshop. WHO/DMO/CFD/92. WHO: Geneva; 1992.

2. D. Di Giorgio. Farmaci contraffatti. Il fenomeno e le attività di contrasto. AIFA/EDQM. Tecniche Nuove, settembre 2010.

3. Farmaci contraffatti, il business è in rete. L'Ue approva la direttiva "anti-falsi".La Repubblica.it, 16 febbraio 2011.

4. Indagine conoscitiva sul fenomeno della contraffazione e dell'e-commerce far-maceutico. Atti parlamentari - XVI Legislatura - Doc. 17, n. 6. 29 luglio 2010.

5. Farmaci veri, farmaci falsi. BIF XIV, N. 3, 2007, pagg. 97-98.6.M.C. Gaudiano, Contraffazione farmaceutica: rischi per la salute e attività diImpact Italia, Convegno “Farmaci innovativi: Qualità, Efficacia, Appopriatez-za", 11 giugno 2010. Roma, Camera dei Deputati, palazzo San Macuto.

7. Parlamento Europeo 16 febbraio 2011,Testi approvati N. P7_TA-PROV(2011)0056.8. Tracciabilità UE per i farmaci, Il Sole 24 ore. 17 febbraio 2011.

BIBLIOGRAFIA


Talassemia: pazientisempre più longevi

SCIENZA

Aumenta l’età media dei cir-ca 7.000 pazienti talassemi-ci italiani, così come miglio-ra la loro qualità di vita. Ciò,

grazie alle nuove terapie rese dispo-nibili negli ultimi anni dalla ricerca.È questo il dato saliente reso noto inoccasione della Giornata Mondialedella Talassemia, promossa l’8 mag-gio scorso dalla Thalassemia Interna-tional Foundation e, in Italia, dallaFondazione Leonardo Giambrone perla Guarigione dalla Thalassemia.Le persone con talassemia, oggi, van-no a scuola, lavorano, si sposano, scel-gono di fare figli, alcuni sono addirit-tura diventati nonni. Tuttavia la talas-semia, malattia genetica ereditaria ra-ra, endemica nel bacino del Mediter-raneo, dovuta a un difetto genetico checompromette il trasporto di ossigenonel sangue e porta l’emoglobina a va-lori incompatibili con la vita, resta unapatologia seria, ancora inguaribile, sul-la quale si concentrano gli sforzi del-la ricerca italiana e internazionale peroffrire a questi malati una possibilitàdi guarigione.“La talassemia non è ancora una ma-lattia superata come vogliono far cre-dere i media che spesso la considera-no normale”, ha commentato FrancoMansi, vicepresidente della Fondazio-ne Leonardo Giambrone per la Gua-rigione dalla Thalassemia. “Purtrop-po non è così, tanti giovani sono co-stretti a sottoporsi a continue trasfu-sioni di sangue, controlli e ad assume-re farmaci chelanti del ferro. La Gior-

nata è l’occasione per coinvolgerel’opinione pubblica e sensibilizzaretutti su questa dura realtà”.È vero, però, che l’evoluzione delleterapie, in particolare i farmaci che-lanti del ferro di ultima generazioneassunti per bocca, la possibilità di per-sonalizzare le cure, la disponibilità diindagini diagnostiche quali la risonan-za magnetica, stanno cambiando lamalattia. L’età media dei pazienti èadesso arrivata a 39 anni, con un in-cremento di ben dieci anni nell’arcodi una sola decade. Cresce l’attesa divita, che raggiunge oggi i 40-50 anni.Un terzo dei pazienti ha più di 35 an-ni e i più anziani hanno tagliato il tra-guardo dei 60 anni.Inoltre, si assiste alla ripresa delle na-scite, per scelta dei genitori, segno difiducia nel futuro e nella possibilità diuna vita normale. “Dai primi dati an-cora incompleti del Registro interre-gionale è evidente lo spostarsi in avan-ti dell’età media dei talassemici, la pre-senza di una quota importante, 10%,di bambini talassemici sotto i 10 an-ni, la ripresa delle nascite e, infine,l’incremento del flusso migratorio cheporta in Italia popolazioni particolar-mente colpite dalla patologia che, co-me è presumibile, contribuiranno al-la sua diffusione e per le quali i Ser-vizi Sanitari Regionali devono comin-ciare a prepararsi con piani di preven-zione”, ha affermato Adriana Ceci,Consigliere scientifico del Board del-la Fondazione Giambrone e compo-nente del Pediatric Committee del-

l’Ema. Intanto si è in attesa dei risultati di di-verse sperimentazioni di terapia geni-ca e cellulare condotte dal Centro delSan Matteo di Pavia, dal Centro del-l’Ospedale “Cervello” di Palermo edal Centro Microcitemie di Cagliariin collaborazione con il Memorial Slo-an-Kettering Cancer Center di NewYork. Nel frattempo, è importante po-tenziare la rete assistenziale e mante-nere sotto stretto controllo le compli-canze della malattia legate soprattut-to alle continue trasfusioni, che com-portano un accumulo di ferro nel san-gue e in organi vitali come il cuore,nel fegato e nelle ghiandole endocri-ne. “I chelanti orali hanno cambiatototalmente la vita di questi pazienti”,ha spiegato spiega Renzo Galanello,direttore della Seconda Clinica pedia-trica dell’Università di Cagliari. “Ba-sti dire che il primo farmaco chelan-te, la deferoxamina, introdotta neglianni Settanta, non essendo assorbibi-le nel tratto digerente, va somministra-to per via sottocutanea lenta, costrin-gendo il paziente a infusioni con pom-pa di 10-12 ore al giorno per almeno5 giorni alla settimana. L’adesione al-la terapia in queste condizioni è estre-mamente difficile. Oggi un chelanteorale, deferasirox, può essere assuntoin monosomministrazione quotidiana,con un grande incremento della com-pliance”. Passi avanti sono stati inol-tre compiuti anche sul fronte epide-miologico: oggi i dati dei talassemi-ci italiani sono inseriti, in forma ano-nima e criptata, all’interno del WebThal, un programma computerizzatosviluppato nel 1998, grazie a un fi-nanziamento di Novartis, dai Centridi Torino, Genova, Milano, Cagliari eBrindisi. Il programma consente la ge-stione quotidiana dei pazienti tramitecartella clinica elettronica. Tutti i da-ti salienti del malato vengono registra-ti permettendo di seguire negli anni lasua storia clinica. Si tratta di un pre-zioso strumento di informazione peril medico e di comunicazione tra spe-cialista e paziente. Consente inoltrelo scambio di informazioni clinichetra i Centri e facilita l’elaborazione diprotocolli di monitoraggio e di tera-pia e gli studi cooperativi. .

Un terzo dei pazienti talassemici ita-liani ha più di 35 anni e non manca-no malati anziani che hanno taglia-to il traguardo dei 60 anni. Inoltre,

si assiste alla ripresa delle nascite: se-gno della fiducia nel futuro da par-te di un numero sempre più alto digenitori.

di Antonino Michienzi


Nuovi arrividall’Europa

SCIENZA

TocilizumabIl farmaco, un anticorpo mo-

noclonale umanizzato che inibi-sce il recettore per l’interleuchina 6,ha ricevuto un’estensione delle indi-cazioni: potrà essere impiegato neltrattamento dell’artrite idiopatica gio-vanile sistemica in pazienti con piùdi due anni di età che non hanno ri-sposto al trattamento con Fans o cor-ticosteroidi. Secondo le indicazionidel Chmp, potrà essere somministra-to da solo o in combinazione con me-totrexato. La decisione è fondata sul-l’analisi dei risultati dello studio difase III Tender, da cui è emerso chel’85 per cento dei bambini in tratta-mento con tocilizumab mostrava unmiglioramento del 30 per cento di se-gni e sintomi della malattia e l’assen-za di febbre dopo 12 settimane di trat-tamento contro il 24 per cento deibambini che ricevevano il placebo.Attualmente tocilizumab è approva-to in Europa per il trattamento dell’ar-trite reumatoide in pazienti che nonrispondono adeguatamente o sono in-tolleranti alla terapia con farmaci an-tireumatici modificanti la malattia ocon inibitori del tumour necrosis fac-tor.

IpilimumabÈ un anticorpo monoclonale in-

teramente umano che agisce neiconfronti di CTLA-4 (cytotoxic Tlymphocyte antigen 4), che svolge unruolo cruciale nel regolare la rispostaimmunitaria naturale, inviando segna-

li inibitori alle cellule T (globuli bian-chi che possono eliminare o neutra-lizzare le cellule cancerogene o di unagente infettivo). Ipilimumab bloccal’attività di CTLA-4, consentendo alsistema immunitario di reagire e at-taccare le cellule tumorali.Il Chmp ne ha raccomandato l’appro-vazione per il trattamento dei pazien-ti adulti con melanoma non operabi-le o metastatico precedentemente trat-tati. Il parere positivo del Comitato si ba-sa sui risultati di uno studio pilota diFase III, randomizzato in doppio cie-co, pubblicato sul New England Jour-nal of Medicine.

BelimumabA due mesi dall’approvazio-

ne in Usa da parte della Foodand Drug Administration, anche ilChmp ha espresso parere positivo peril farmaco nel trattamento del lupuseritematoso sistemico. L’indicazioneprevista dal Chmp è “in aggiunta altrattamento standard in pazienti adul-ti con lupus e alto grado della malat-tia nonostante il trattamento stan-dard”. Il nuovo medicinale è un anti-corpo monoclonale completamenteumano che inibisce lo stimolatore deilinfociti B ed è perciò in grado di ri-durre il numero di cellule B anomalecoinvolte nell’insorgenza della sinto-matologia del lupus.La decisione si basa sui risultati didue studi clinici di fase III (Bliss 52e Bliss 76) in cui sono stati arruolati

circa 1700 pazienti con lupus rando-mizzati per ricevere l’anticorpo mo-noclonale o un placebo in associazio-ne alla tradizionale terapia.

FampridinaIl medicinale, nella formula-

zione di compresse a rilascioprolungato è indicato per i pazienticon sclerosi multipla con difficoltàmotorie. Quella concessa dal Chmp èun’autorizzazione condizionata, rila-sciata cioè anche in assenza di daticompleti in virtù della capacità delfarmaco di soddisfare una necessitàclinica ancora non soddisfatta e di unapreliminare dimostrazione di un pro-filo beneficio-rischio favorevole.La decisione del comitato si è basatasui dati di due studi clinici di fase IIIche avevano evidenziato un notevolemiglioramento della velocità di de-ambulazione dei pazienti appartenen-ti al gruppo in trattamento con fam-pridina rispetto al gruppo di control-lo (placebo). Il risultato è stato osser-vato in tutti i tipi di sclerosi multiplache erano stati inclusi negli studi cli-nici.

ApixabanOk definitivo da parte della

Commissione europea all’im-piego per la prevenzione di eventitromboembolici venosi nei pazientiadulti sottoposti a interventi di sosti-tuzione di protesi d’anca o di ginoc-chio. Il farmaco è un inibitore diret-to del fattore X attivato (Xa) dellacoagulazione. La decisione dellaCommissione fa seguito al parere po-sitivo espresso lo scorso marzo dalChmp che aveva preso in considera-zione i trial Advance 2 e Advance 3che hanno coinvolto circa 8 mila pa-zienti e in cui apixaban, somministra-to due volte al giorno, aveva dimo-strato maggiore efficacia rispetto al-l’enoxaparina (somministrata una vol-ta al giorno) nella prevenzione degliepisodi sintomatici e asintomatici ditrombosi venosa profonda e dell’em-bolia polmonare. A.M.

Nei giorni scorsi il Comitato per imedicinali per uso umano dell’Emaha espresso quattro pareri positivi

per nuovi farmaci. Un via libera definitivo anche dalla Commissione



Fiuggi, le sue acque,il suo territorio

SCIENZA

LE ORIGINIIn epoca preistorica un grande lago ri-copriva tutta la conca di Fiuggi. È nel-la storia del colmamento di questo la-go, di cui si possono trovare resti fos-sili un po’ dappertutto, che sta l’origi-ne dell’acqua. Questo lago, infatti, èandato riempiendosi grazie a due fe-nomeni, sedimentazione lacustre e fe-nomeni vulcanici: i primi hanno riem-pito il fondo di uno strato di limo e ar-gilla, praticamente impermeabili, i se-condi si sono sovrapposti ai primi conmateriali vulcanici, soprattutto tufi eceneri. Una fitta vegetazione di boschidi castagno ha ricoperto il terreno.L’acqua filtra attraverso la coltre vul-canica, si arricchisce di sostanze atti-ve, raggiunge lo stato argilloso e suqueste scorre, emergendo in numero-se sorgenti alcune di portata maggio-re, altre più piccole. Il segreto delleproprietà dell’acqua Fiuggi, come ve-dremo, sta proprio nella sua compo-sizione mirabile che non è solo unamiscela polielettrolitica, ma che con-tiene sostanze organiche che deriva-no dalla degradazione nei millenni del-la vegetazione che ricopre il terreno.

L’USOL’uso dell’acqua di Fiuggi a fini cu-rativi è antichissimo, a dimostrazioneche l’osservazione empirica può pre-cedere, qualche volta di secoli, con-clusioni che solo oggi e con difficol-tà la scienza medica ha tratto. Da sempre le acque che scaturisconotra i suoi boschi di castagno sono usa-

te per la cura della calcolosi renale. Ècomune il riscontro di eliminazione direnella e calcoli già dopo pochi gior-ni dall’inizio della terapia termale eciò ha fatto sì che per anni la cura al-le Terme di Fiuggi abbia rappresenta-to l’unica arma concreta contro unamalattia che tende fatalmente a reci-divare e è gravata da complicazionigravissime.

L’EFFETTO TSUNAMIL’ingestione dell’acqua di Fiuggi in-duce un rapido e potente effetto diu-retico che porta all’eliminazione di

grosse quantità di urine in un tempobrevissimo. A pieno regime terapeu-tico il flusso urinario incrementa dicirca quaranta volte e ciò comporta uneffetto paragonabile a quello di un fiu-me in piena che spazza via tutto ciòche incontra lungo il suo percorso: de-triti batterici, cellule desquamate, cri-stalli, calcoli. Si tratta di un vero e pro-prio Tsunami benefico che libera lenostre vie urinarie da incrostazioni eimpurità che, aggiunto alla nota capa-cità dell’acqua di sciogliere i calcoli,fa delle Terme di Fiuggi il luogo de-putato da secoli alla cura e prevenzio-ne della calcolosi renale.L’effetto litolitico“Per quello che giudicano i medici ciho il male della pietra (..). Di poi sen-domi stato da bere una certa acqua (...)di una fontana che è a quaranta migliada Roma la quale rompe la pietra equesta ha rotto la mia e fattomene ori-nare gran parte” scriveva Michelan-gelo Buonarroti, affetto da coliche re-nali dolorosissime che egli descrive-va in maniera mirabile.Negli anni numerose sperimentazionisono state condotte per dimostrare l’ef-fetto litolitico dell’acqua. L’ultima èquella eseguita dal professor D’Ascen-zo, allora preside della Facoltà di Chi-mica dell’Università La Sapienza di

di Pier Giorgio Simeoni*

Dall’antichità un luogo di cura e di benessere

Tabella 1 - Percentuale di riduzione del volume di 20 calcoli umani con differenti tipi di acque in 8 settimane (D’Ascenzo Nephron ‘98)

30

27

24

21

18

15

12

9

6

3

01 day 2 weeks

Weigh

t loss (%)

4 weeks

Fiuggi waterACEA waterDistilled water

8 weeks


SCIENZA

Roma poi Magnifico Rettore dellastessa, che, paragonando l’effetto ero-sivo di tre diverse acque (Fiuggi, ac-qua distillata, fonte Acea), dimostra-va che con l’acqua di Fiuggi si otte-neva una riduzione del volume dei cal-coli di calcio ossalato molto superio-re rispetto alle altre acque. Quale era la ragione di questo feno-meno? La bassa concentrazione di sa-li minerali non poteva spiegarlo dalmomento che l’effetto litolitico era su-periore a quello della stessa acqua di-stillata che ne è del tutto priva. Ci do-veva essere qualcosa d’altro, qualco-sa legato alla natura stessa dell’acqua.Così il professore ha condotto un ul-teriore sperimento: ha concentrato 10litri di Acua Fiuggi in solo 100 cc, liha messi a contatto con 2 calcoli e haottenuto la loro dissoluzione in polve-re finissima. Cosa c’è dunque nell’ac-qua di Fiuggi che corrode i calcoli? Ilprofessor D’Ascenzo ritiene che que-sto effetto sia legato alla presenza diuna molecola proteica della famigliadegli acidi umici, formatasi dalla de-gradazione del materiale organico del-la vegetazione che ricopre il terrenodi Fiuggi e quindi caratteristica solo

ro di San Benedetto e di Santa Scola-stica a Subiaco, il cuore della nostrastoria religiosa e culturale; la certosadi Trisulti con la sua antica farmacia;Anagni città dei Papi, con la sua Cat-tedrale e la cripta, vero gioiello di ar-te pregiottesca; Alatri e le sue muraciclopiche; Casamari e la sua superbacattedrale gotica. Si potrebbe conti-nuare per ore e non si riuscirebbe a ci-tare se non una parte dei tesori conte-nuti in questo territorio al centro del-l’Italia.Un magnifico campo di golf a18 bu-che, alberghi di ogni categoria, centribenessere moderni ed efficienti, com-pletano l’offerta turistica della città.

CONCLUSIONIFiuggi è una opportunità per curarsi erigenerare il proprio corpo, ma è an-che l’occasione per divertirsi e arric-chirsi culturalmente.La storia di Fiuggi è dunque nelle sueacque, ma anche nel suo territorio, nel-la sua cultura, nei suoi sapori, nellasua cortesia.

*primario nefrologo

di questa zona che, disponendosi co-me un film sul reticolo cristallino delcalcolo, agisce come un sistema pom-pa che, interagendo con gli ioni cal-cio del cristallo, dissolve gli ioni diossalato di calcio riducendo il calco-lo in polvere finissima.

LA CURA ALLE TERMELa cura della calcolosi alle Terme diFiuggi avviene sotto stretto controllodi medici termalisti che sanno adatta-re la quantità di acqua da sommini-strare alle condizioni di salute e alleesigenze terapeutiche del paziente co-sì da ottimizzare i risultati e ridurre lecomplicazioni.

IL TERRITORIOFiuggi è una città che sorge a 750 me-tri dal livello del mare, immersa in se-colari boschi di castagno. È circonda-ta da una poderosa cinta di monti, ilparco naturale dei Simbruini e i mon-ti Ernici, ricchi di fageti e di acque, diuna flora e una fauna incomparabili,con scorci paesaggistici di grande sug-gestione. Antichi monasteri e cittàd’arte sono raggiungibili in pochi mi-nuti. Basti citare fra tutti il monaste-


La paziente ha 88 anni. In anam-nesi ipertensione arteriosa tratta-ta con amlodipina 5mg, fibrilla-zione atriale cronica in terapia

con digitale (esclusa la terapia anticoa-gulante orale per scarsa compliance);utilizza fluticasone spray per BPCO eFANS AB per la sua poliartrosi diffu-sa con difficoltà alla deambulazione.Durante l’ultima stagione invernale,pur dopo aver eseguito vaccinazioneantinfluenzale, presentava attacco feb-brile (39°) con dolore all’emitorace si-nistro. L’auscultazione del torace evi-denziava rari rumori umidi alla basepolmonare sx con un’iniziale lieve di-spnea senza escreato o segni di ciano-si. Sat PO2 96%. Veniva trattata conciprofloxacina 500mg x2 die x 10 gior-ni. Rivalutata dopo un paio di giorni

dal curante a domicilio, il quadro peg-giorava con aumento della dispnea eSat PO2 90%, quindi si disponeva ilricovero.All’ingresso in PS la paziente era co-sciente anche se con lieve obnubila-mento del sensorio e dispnea. PA 145-85, FC 78ar. Torace: rumori umidi al-la base sinistra, toni cardiaci aritmici,presenza di soffio eiettivo in focolaioaortico irradiato al collo. Addome ndp.Succulenza pretibiale bilaterale.Principali esami ematochimici in ur-genza: GB 18.000 (neutrofili al 78%),GR 4.120.000, Hb 11.9, PCR 7, VES80, azotemia 60, creatininemia 1.2,sgot 54, sgpt 68.ECG: fibrillazione atriale cronica conFC 90ar, anomalie diffuse della ripo-larizzazione.

Rx torace: disomogeneo opacamentoal campo polmonare inferiore sinistrocome da processo flogistico in atto. Emogasanalisi: pH 7.41, pO2 76,pCO2 44, Sat. 86%: per questi valoriviene posta in ossigenoterapia.Terapia: amikacina f im 250mg x 2 x10 gg e si introduce claritromicina500mg x 2. Al quarto giorno di degenza, la pazien-te non mostra miglioramenti sostan-ziali, anzi presenta peggioramento delquadro generale con leggero dolore an-che all’emitorace destro, ulteriore di-spnea e diarrea. I sanitari richiedonoradiografia di controllo che evidenzia,oltre alla risoluzione parziale della flo-gosi all’emitorace sinistro, un abbon-dante versamento pleurico destro finoal tratto posteriore della sesta costa. Lescariche diarroiche vengono trattarecon loperamide a basso dosaggio. Altutto viene aggiunta terapia steroideacon betametasone 4mg die e coper-tura gastrica con omeprazolo 20mg.La paziente viene sottoposta a tora-centesi con fuoruscita di 200cc circadi essudato e ricerca di CTM e BKnegativa. La terapia con amikacina e claritromi-cina viene sostituta da imipenem-cila-statina 500mg x2 die ev. A distanza diulteriori cinque giorni si assiste alla ri-duzione del versamento pleurico chesi riassorbe quasi completamente nel-la successiva valutazione radiograficaa due settimane. Permane comunquela sintomatologia addominale con diar-rea alternante che viene imputata ad

L’utilità e i rischidegli antibioticidi Stefano Nobili*

IL CASO CLINICO

Broncopolmonite e diarrea da Clostridium Difficile

�segue a pag. 25

CLOSTRIDIUM DIFFICILE: L’FDA APPROVA UN NUOVOTRATTAMENTOLa scienza, si sa, è in continua evolu-zione. Proprio mentre preparavamoquesto numero di Avvenire Medico èarrivata dagli Stati Uniti una notiziariguardante il tema analizzato nel no-stro Caso clinico. La Food and DrugAdministration, infatti, ha approvatonei giorni scorsi un nuovo farmaco (fi-daxomicina) per il trattamento delladiarrea associata a infezione da Clo-stridium difficile. Si tratta della primanovità in questo campo da 25 anni aquesta parte.La decisione dell’agenziaamericana si è basata sui risultati di

due trial clinici che hanno confrontatol’efficacia e la sicurezza di fidaxomicincon vancomicina. La risposta clinica èstata simile per entrambi i farmaci, manel gruppo in trattamento con fidaxo-micina si sono registrati minori epi-sodi di recidiva nelle tre settimanesuccessive.“Negli anni recenti, la comunità degliinfettivologi ha osservato un aumentenel numero di casi di infezioni da Clo-stridium difficile”, ha commentato Ed-ward Cox, direttore dell’Office ofAntimicrobial Products presso il Cen-ter for Drug Evaluation and Researchdell’Fda. “La fidaxomicina è un’effi-cace nuova opzione di trattamento

per i pazienti che sviluppano diarreaassociata a infezioni da Clostridiumdifficile”.Il nuovo farmaco è un anti-biotico macrolide, da assumere duevolte al giorno per 10 giorni a sto-maco sia vuoto sia pieno. Per proteg-gere il nuovo antibiotico dallacomparsa di resistenza, il farmacodeve essere impiegato per trattaresoltanto infezioni la cui causa provatasia il Clostridium difficile. O comun-que quelle per cui vi sia un fondato eforte sospetto.Gli esperti dell’Fda sottolineano peròche è possibile prevenire l’infezione:basta lavarsi le mani con sapone eacqua calda.



effetto collaterale della terapia antibio-tica. La paziente viene ben idratata enon ci sono sostanziali modificazionidel quadro elettrolitico. Visto il perdu-rare del quadro diarroico si effettua co-procoltura e si inizia terapia orale conmetronidazolo 250mg 4v die. L’esitodell’esame mostra la presenza di Clo-stridium difficile. La paziente viene comunque dimessae la terapia per il quadro addominaleviene impostata per un totale di 15giorni. Il quadro respiratorio è in mi-glioramento, gli esami mostrano GB5430, PCR 1.2, nella norma gli altri.La terapia consigliata a domicilio pre-vede oltre a metronidazolo e betame-tasone 0.5mg x os x 10gg, digossina0.125mcg, furosemide 25mg, ASA100mg, omeprazolo 10mg, soluzionedi potassio e magnesio 1v die. Al mo-

mento viene sospesa la terapia antiper-tensiva con amlodipina, da rivalutarecon i controlli pressori.

COMMENTOLe complicanze intestinali da terapiaantibiotica possono essere anche fata-li (Miller M et al, Clin infect Dis. Jan15 2010;50(2):194-201) se si passa daun quadro di diarrea da antibiotici aduna colite pseudomembranosa. La pri-ma forma è osservata in diversa per-centuale nell’utilizzo di quasi tutti gliantibiotici. La diagnosi di diarrea daantibiotici deve essere posta in pazien-ti che assumono antibiotici o che li han-no assunti nelle precedenti 2-6 setti-mane. In ambiente ospedaliero il Clo-stridium difficile in gran parte non pro-voca diarrea franca nei pazienti. Piùfrequente nei pazienti al di sopra dei50 anni, la presenza del batterio è asin-tomatica dal 6 al 36% dei casi e in que-

sti soggetti non viene consigliata la te-rapia per la possibilità di sviluppareresistenze antibiotiche o complicanzedipendenti dall’uso degli stessi. La te-rapia consigliata (Cohen SH et al. In-fect Control Hosp Epidemiol. May2010;31(5):431-55) è a base di vanco-micina 125-500mg x os 4 volte al gior-no per 5-10 giorni, gravata però di unadiscreta percentuale di recidive che ne-cessitano di un secondo ciclo terapeu-tico. Il metronidazolo è un’opzione te-rapeutica ugualmente efficace e menocostosa della vancomicina, al dosag-gio di 250mg 4 volte al giorno per 10giorni. Secondo la Cochrane reviewdel 2005 gli antibiotici previsti nel trat-tamento del Clostridium Difficile com-prendono metronidazolo, vancomici-na bacitracina, teicoplanina, acido fu-sico e rifaximina (Cochrane DatabaseSyst Rev; 2005 Jan 25).

• mmg, Fimmg Milano

CASO CLINICO

� segue da pag. 23

Osteoporosi: il bifosfonato non funziona senza vitamina DArriva dal 93esimo meeting annua-le dell’Endocrine Society, svoltosi aBoston, l’ultima novità in tema di vi-tamina D. Le donne con ridotta den-sità ossea hanno una probabilità 7volte maggiore di beneficiare dei bi-fosfonati se i loro livelli di vitaminaD sono nella norma.“Mantenereadeguati livelli di vitamina D, al disopra da quelli raccomandati recen-temente dall’ Institute of Medicineè importante per ottimizzare la te-rapia standard per l’osteoporosi:quella con bifosfonati”, ha commen-tato Richard Bockman, primario delreparto di Endocrinologia al WeillCornell Medical College di New YorkCity. Secondo l’istituto americano,gli anziani con più di 70 anni non do-vrebbero scendere al di sotto delle600 unità internazionali di vitaminaal giorno, una quantità appena suf-ficiente a far raggiungere i 20 nano-

grammi per millilitro ai livelli circo-lanti di vitamina.Dallo studio, condotto in 160 donnecon osteporosi, è emerso che le don-ne con livelli di vitamina D circolan-te compresi tra i 20 e i 30 nanogram-mi per millilitro avevano il 77,8 percento di probabilità di non rispon-dere al trattamento con bifosfona-ti. Mentre era del 42,3 la percentua-le dei non responders nel gruppocon livelli dei vitamina compresi trai 30 e i 40 nanogrammi per millilitro.In particolare, i pazienti con un va-lore superiore a 33 presentavanouna probabilità 7 volte più alta di ri-spondere al trattamento con bifo-sfonati rispetto a quelli con un livel-lo inferiore.“Questo livello è più alto rispetto aquello considerato adeguato dall’In-stitute of Medicine e molto proba-bilmente è necessario un consumodi vitamina D superiore alle 600 UIper raggiungere questi valori”, haaffermato Bockman.Intanto, in Italia, un recente studioha evidenziato che sono gravemen-

te carenti di vitamina D il 40% del-le persone con meno di 45 anni e il95% di quelle oltre i 65 anni. Tra i motivi alla base di questo feno-meno le abitudini di vita, il lavorosedentario, la scarsa attività all’aper-to.Per questo gli esperti consigliano dipasseggiare all’aria aperta per circa20 minuti tutti i giorni, con braccia,mani e viso scoperti nelle ore centra-li della giornata. Fare un’alimenta-zione attenta che comprenda peresempio pesce “grasso”, come sal-mone, merluzzo e sgombri, almenotre volte alla settimana.E, se necessario, ricorrere alla sup-plementazione farmacologica. “Permigliorare l’aderenza alla terapia lasoluzione più idonea è quella di ri-correre alla monosomministrazionemensile”, ha commentato SilvanoAdami, ordinario di Reumatologiadella Università di Verona. “Una vol-ta ingerito, il bolo viene stoccato neltessuto adiposo e rilasciato man ma-no nell’arco dei 30 giorni, in base al-le richieste dell’organismo”.

LE NEWS

Mensile della Fimmgpiazza G. Marconi 25 00144 Roma

Telefono 06.54896625 Telefax06.54896645

Fondato nel 1963 da Giovanni Turziani e Alberto Rigattieri

DirettoreGiacomo Milillo

Direttore ResponsabileMichele Olivetti

Comitato di redazioneEsecutivo nazionale Fimmg

EditoreHealth Communication

Via V. Carpaccio, 18 - 00147 RomaTel 06.594461 Fax 06.59446228e.mail: [email protected]

Coordinatore editorialeEva Antoniotti

Hanno collaborato Lucia Conti, Fiorenzo Corti,

Bruno Cristiano, Luciano Fassari,Paolo Giarrusso, Ester Maragò,

Antonino Michienzi, Stefano Nobili,

Mariano Rampini, Amedeo Schipani, Piergiorgio Simeoni Progetto graficoGiancarlo D’OrsiUfficio graficoDaniele Lucia, Barbara Rizzuti

FotoFabio Ruggiero

StampaUnion Printing - Viterbo

Finito di stampare nel mese di maggio 2011Registrazione al Tribunale di Bologna

n. 7381 del 19/11/2003Costo a copia 2,50 €

Testata associata a

Editore

AVVENIRE MEDICOTestata volontariamente sottoposta acertificazione di tiratura e diffusionein conformità al Regolamento CSST Certificazione Editoria Specializzata e Tecnica

Per il periodo 1/1/2010 - 31/12/2010Tiratura media: 41.264Diffusione media: 40.749Certificato CSST n.2010-2105 del 28/02/2011Società di Revisione: Fausto Vittucci & C.Sas

Penelope, la figuradel femminileLa figura più celebre che megliorappresenta nella letteratura gre-ca la donna-moglie è probabil-mente Penelope. Anche Plato-ne, nel Fedone (84 a-b), parlan-do dell’anima del filosofo che,finalmente slegata dal corpo, do-vrà ancora di nuovo tornare acongiungersi con questo e così“fare il lavoro senza fine di Pe-nelope che disfa e ritesse la te-la”, ci riporta la figura di questadonna così legata all’immaginedella stanza del telaio e alla tra-ma del suo telo infinitamentetessuto e poi disfatto per sottrar-si ai Proci. Penelope, la moglie fedele. La-voriamo su quest’immagine. Pe-nelope, in effetti, non è mogliedi nessuno: Ulisse è lontano e ilsuo ritorno sarebbe la fine del-l’infinito lavoro del tessere. Mala figura di Penelope è in questolavoro senza fine, è in questosuo vivere nelle stanze del priva-to e in una piccola storia che sicontrappone all’errare per maredel grande eroe e alla grandestoria che lui rappresenta e di cuiPenelope nulla sa. Penelope nonè la reggia, ma la sua stanza deltelaio: il potere e i discorsi spet-tano agli uomini, alle donnel’opera del telaio. Ma al telaioPenelope non produce panni,

bensì – disfando il tessuto – tes-se il suo tempo impenetrabile:sottrae agli eventi il suo tempoche così diventa assoluto. Altempo dell’azione di Ulisse, tem-po che si svolge nell’infinitezzadel mare ed è conservato nellamemoria omerica, Penelope op-pone l’assenza dell’azione, ne-ga e sconvolge il tempo e il luo-go che le sono assegnati: infat-ti, non produce/tesse e trasfor-ma le sue stanze in una separa-tezza che diventa per lei lo “sta-re presso di sé”, luogo femmini-le dell’appartenersi dove le ra-gioni degli uomini rimangonoestraneee. Il cantuccio della ca-sa, dice Adriana Cavarero (No-nostante Platone) si fa luogo im-penetrabile dalle ragioni delmondo, dimora propria. Anche rispetto al pensiero, la fi-gura di Penelope misura unoscarto: al pensiero eterno (im-mobile e solenne, senza corponé gesti) dei filosofi, Penelopeoppone un’intelligenza e astu-zia che conosce la situazione ela tiene in scacco: è la metis, in-terezza di mente e corpo, intel-ligenza sostenuta dall’abilità ma-nuale attribuibile a quel femmi-nile – animale umano “inferio-re” – a cui è invece preclusa laparte noetica della mente. Il suoposto è allora la stanza del tela-io, non il mare, e il suo limite la

riva del mare, limite asimmetri-co rispetto a quello esperito daUlisse. Penelope sa che il mare èdi Ulisse e lascia che la leggen-da narri dei suoi dolori e dellesue guerre, lo lascia andare agiocare il senso del suo esserenella sfida con la morte; sa dinon essere come Ulisse, né vuo-le esserlo, ma neppure si piegapassivamente al ruolo che le vie-ne imposto. Penelope fa dellasua stanza la sua leggenda, lasua nascita e il suo radicamen-to: qui lei tesse e, tessendo, tie-ne insieme anima e corpo, cor-

po e pensiero (la metis), intelli-genza e sensibilità che così lega-te esistono nel suo genere comenel mondo reale. Quello che lafilosofia (il pensiero maschile) sle-ga e separa (l’anima e il pensie-ro dal corpo e dal terreno), quel-le donne, nella stanza del tela-io, non separarono: l’iperuranioe il mare non era cosa loro, es-se stavano invece, in quella quie-ta dimora, a scambiarsi sguardie parole radicate nell’interezzadella loro esistenza, tessendo eridendo.

Bruno Cristiano

Sine ira et studio - Senza ira né pregiudizi


Documents

Avvenire Medico 2011/05