Az emésztôrendszer károsodásainrszh.hu/html/szakmai_oldalak/iranyelvek/17fejezet.pdf · gyedik helyet foglalják el a rokkantság okai kö-zött. Magyarországon az emésztôrendszer

Az emésztôrendszer károsodásai

Lonovics János

id. Dubecz SándorErdôs LászlóJuhász FerencMisz Irén Irisz

17. fejezet

A fejezet az emésztôrendszer tartós károsodásai-

nak, a károsodások következtében kialakuló fo-

gyatékosságok, az átmeneti és a tartós munkaké-

pesség-változás minôsítésének elveit mutatja be.

A fejezet a tápcsatorna és a hasnyálmirigy káro-

sodásait tárgyalja. A szájüreg és a garat károsodá-

saival az orr-fül-gége fejezet foglalkozik. A máj,

az epehólyag és az epeutak betegségei külön fe-

jezet tárgyát képezik.

Az emésztôrendszer betegségeirôl pontos ha-

zai epidemiológiai adatok nem állnak rendelke-

zésünkre. Jelentôségüket érzékelteti, hogy a Be-

tegségek Nemzetközi Osztályozása szerinti

fôcsoportokon belül az emésztôrendszer beteg-

ségei, a szív és a keringési rendszer, a mentális és

a viselkedési zavarok, a daganatok és a csont–izom

rendszer és a kötôszövet betegségei után a ne-

gyedik helyet foglalják el a rokkantság okai kö-

zött. Magyarországon az emésztôrendszer beteg-

ségei miatt évente mintegy 2400–2500 beteget

véleményeznek 67%-ot meghaladó mértékben

munkaképesség-csökkentnek az orvosi bizottsá-

gok.

A hazai keresôképtelenségi statisztikában az

emésztôrendszer betegségei rendszeresen az ötö-

dik helyet foglalják el a vírusfertôzések, a kerin-

gési, a légzôszervi és a mozgásszervi betegségek

mögött. Ez évente mintegy 160 ezer esetet és

több mint 4,5 millió kiutalt napot jelent, melyek

táppénzes kihatása a 6,5–7 milliárd Ft-ot is eléri.

Az elmúlt évtizedek során a gasztroenteroló-

giai betegségek diagnosztikája és kezelése egya-

ránt gyökeresen megváltozott: pl. a peptikus

fekély kezelése a Helicobacter pylori eradikációjá-

val vagy az epemûtétek során alkalmazott en-

doszkópos technika olyan váltást hozott a gaszt-

roenterológiában, melyeknek jelentôs kihatásai

vannak az átmeneti és a tartós munkaképesség-

csökkenés alakulására.

A tápcsatorna felépítése,

mûködése

Lonovics János

A tápcsatorna részei a száj, a garat, a nyelôcsô, a

gyomor, a vékonybél, a vastagbél és a végbél.

Az emésztôrendszerhez tartoznak továbbá az

emésztônedveket termelô exokrin mirigyes

szervek – a nyálmirigyek, a máj, a hasnyálmirigy

– s ezek kivezetô rendszerei.

A tápcsatorna felépítése régiónként változik, az

általános szöveti felépítést a 17.1. ábra mutatja be.

Az emésztôrendszer általános funkciói a táp-

lálék felvétele, lebontása, a tápanyagok vérbe

juttatása és a salakanyagok eltávolítása. E fô fel-

adatokat az emésztôrendszer a motilitás, a szek-

réció, az emésztés, a felszívás és a szintézis révén

valósítja meg, melyek kapcsolódnak az emésztô-

rendszer specifikus funkciói – a hormonterme-

lés, s a különbözô immunológiai mechanizmu-

sok.

A gasztrointesztinális rendszer mûködésének

szabályozását hormonális és idegi mechanizmu-

sok biztosítják:

• A gasztrointesztinális rendszerben ter-

melôdô hormonhatású anyagokat a 17.1.

táblázat sorolja föl.

Általános rész

Az emésztôrendszer károsodásai17. FEJEZET

• Az idegi szabályozást a szimpatikus és a pa-

raszimpatikus idegrendszer végzi (17.2. áb-

ra). A szenzoros beidegzést a bélfalban levô

mechano-, kemo-, nociceptív, a disztenziót

észlelô receptorok, s azok neuronjai valósít-

ják meg. A motoros pályát a szimpatikus ne-

uronok, a n. vagus neuronjai és más para-

szimpatikus neuronok, az izmokhoz, az

erekhez, a hámhoz, a mirigyekhez futó ros-

tok és a mozgató végkészülékek alkotják.

A tápcsatorna „saját” idegrendszerét a submuco-

sában elhelyezkedô plexus submucosus (Meiss-

ner-) és a két izomréteg között lévô plexus

myentericus (Auerbach-) alkotják (17.3. ábra).

A négy alapfunkció megvalósításában a táp-

csatorna különbözô területei más-más mûkö-

déseik révén vesznek részt.

822

17.1. ábra. A tápcsatorna általános felépítése

A hormont termelô Hormonendokrin sejtek elhelyezkedése

Gyomor gasztrin

szomatosztatin

Vékonybél szekretin

kolecisztokinin (CCK)

motilin

gasztrikus inhibitor peptid

(GIP)

szomatosztatin

Hasnyálmirigy-szigetek inzulin

glukagon

pancreas eredetû

polipeptid

szomatosztatin

Vékonybél, vastagbél enteroglükagon

peptid YY

neurotenzin

szomatosztatin

17.1. táblázat. Gasztrointesztinális hormonok

823Az emésztôrendszer károsodásai17. FEJEZET

központiidegrendszer

17.2. ábra. A tápcsatorna autonóm beidegzése

17.3. ábra. A bélfal mûködésének idegi szabályozása

A tápcsatorna felsô szakaszának

funkciói

A tápcsatorna felsô szakaszának funkciói a táplá-

lék feldarabolása, nyállal való keverése és a nye-

lés. A rágás a szájban történik. A táplálék feldara-

bolása és nyállal történô keverése részben akarat-

lagos, részben reflexes folyamat. A nyálmirigyek

által termelt nyál mucint és amilázt tartalmaz.

A nyelés a tápláléknak a szájból a gyomorba

történô juttatása. Kezdeti fázisa akaratlagos, ezt

követôen azonban reflexes szabályozás alatt áll

(17.4. ábra). A faringeális fázisban, amikor a falat

(bolus) a garatba jut, a gégefedô reflexes mecha-

nizmus révén lezárja a tranchea bemenetét, s a

légzés leáll.

A táplálék gyomorba jutását, egyirányú moz-

gását a nyelôcsô aktív perisztaltikája, valamint a

felsô és az alsó nyelôcsôzáró-izom (sphincter)

biztosítja. Különösen nagy jelentôsége van az al-

só „sphincter”-nek, melynek elégtelensége ese-

tén a gyomortartalom visszajut a nyelôcsôbe

(gasztroözofageális reflux). A reflux gyomorégést,

szegycsont mögötti fájdalmat, nyelôcsôgyulla-

dást okozhat. Ha a nyelési folyamat bármelyik

fázisa károsodik, nyelészavar áll elô.

A gyomor funkciói

A gyomor tárolja, tovább aprózza és keveri a

táplálékot, tartalmát a duodenumba üríti. A

pylorus zárómechanizmusa akadályozza meg a

duodenumnedv visszajutását a gyomorba. A du-

odeum tartalmának refluxa esetén az epés tarta-

lom csökkenti a gyomornyálkahártya gyomor-

savval szembeni védekezôképességét.

A gyomor sósavat, pepszint, bikarbonátot,

nyákot és egyéb anyagokat tartalmazó gyomor-

nedvet termel. A nyáknak, a bikarbonátnak, s a

nyálkahártya sajátos szerkezetének (nyálkahártya-

barrier) köszönhetôen a gyomor fala ellenáll a sav

hatásának. A barrier károsodása esetén (epés re-

gurgitáció, gastritis, gyógyszerek stb.) fekélyek

keletkezhetnek. A gyomornedv-szekréciót idegi

(vagális) és humorális (gasztrin) mechanizmusok

szabályozzák (17.5. ábra). E mechanizmusok ká-

rosodását tették felelôssé a legutóbbi idôkig a

fekélyek kialakulásáért. Az utóbbi években bi-

zonyítást nyert, hogy a barrier károsodását a He-

licobacter pylori okozta gastritis eredményezi.

A gyomorban megkezdôdik az emésztés és

bizonyos anyagok (egyszerû cukrok, aminosa-

vak, vitaminok, gyógyszerek, alkohol, víz) fel-

szívódása.

A vékonybél funkciói

A tápcsatorna emésztô és abszorpciós funkciójá-

nak fô megvalósítója a vékonybél. Hosszúsága

mintegy 6 m, belsô felülete a lumenbe dombo-

rodó kiemelkedésekkel (Kerckring-redôk), a bél-

bolyhoknak (villi intestinales) és a bemélyedések-

nek (Lieberkühn-crypták) köszönhetôen a számít-

ható területnél jóval nagyobb.

A vékonybél falában jelentôs transzportme-

chanizmusok zajlanak; az abszorpció: a béltarta-

lom meghatározott alkotórészeinek felszívódása

824

17.4. ábra. A nyelési mechanizmus

17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai

a vérbe, illetve a szekréció (exkréció): bizonyos

anyagok kiválasztása a bél lumenébe.

Emésztés – felszívás

Az emésztés enzimek segítségével, a felszívódás

diffúzió, carrierek (vivô) anyagok és endocytosis

útján történhet az emésztôtraktus sejtjeinek

membránjain keresztül. A különbözô anyagok

emésztése és felszívódása eltérô mechanizmusok

szerint zajlik.

A víz és az elektrolitok felszívódása. A

gasztrointesztinális folyadéknak (emésztônedv),

melybôl napi 5–8 l termelôdik a gasztrointeszti-

nális rendszerben, kb. 80%-a a vékonybélben

visszaszívódik, passzív, ozmotikus folyamat ré-

vén.

A víz- és elektrolit-felszívódás zavarait okoz-

hatják:

• az iontranszportrendszer elégtelensége,

• egyes tápanyagok abnormis felszívódása

(pl. szénhidrát-malabsorptio),

• a bél fokozott motilitása,

• a víz és az elektrolitok fokozott szekréciója

(pl. pankreatikus cholera).

A szénhidrátok emésztése és felszívódása.Az összetett szénhidrátok egyszerû cukrok (glü-

kóz, galaktóz, fruktóz) formájában szívódnak fel,

zömmel a jejunum felsô részében. A poliszachari-

dok bontása a diszacharidáz, az amiláz és más en-

zimek segítségével történik. A megfelelô enzimek

hiánya esetén malabszorpciós szindrómák alakulnak

ki. A felszívódás zavarai közé tartozik a lebontatlan

szénhidrátok (pl. maltóz) felszívódása vagy a bélben

bekövetkezô tejsavas erjedés (17.6. ábra).

A fehérjék emésztése és felszívódása. A fe-

hérjék emésztése a pepszin, a tripszin és az ami-

nopeptidázok segítségével történik, felszívódá-

suk tripeptidek, dipeptidek, aminosavak formá-

jában a vékonybélben, zömmel az ileumban zaj-

lik. Normális körülmények között az elfogyasz-

tott fehérjét a szervezet alkotóelemeire bontja,

az alkotóelemeket abszorbeálja.

A fehérjefelszívódás zavarai következtében

hypoproteinaemia lép fel, és aminosavak jelennek

meg a vizeletben (cystinuria, prolinuria).

A zsírok emésztése és felszívódása. A táplá-

lékban lévô triglicerideket, telített és telítetlen

zsírsavakat a hasnyálban levô lipolitikus enzimek

(lipáz, koleszterin-észteráz, foszfolipáz) bontják.


17.5. ábra. A gyomorszekréció fázisai és szabályozása

A zsírok emulgeálását az epesavak végzik. A fel-

szívódás zsírsavak, foszfolipidek, koleszterin és

monogliceridek formájában történik.

A zsírok emésztésének és felszívódásának za-

varai jóval gyakoribbak a szénhidrát- és a fehér-

jemalabsorptióknál. Oka leggyakrabban az epe-

savak hiánya és a hasnyálmirigy-elégtelenség. A

zsíremésztés zavarai klinikailag zsírszéklet (stea-

torrhoea) formájában jelentkezhetnek. A zsír-

emésztés és -felszívódás zavarai egyúttal a zsírban

oldódó vitaminok (A, D, E, K) felszívódási za-

varaival is járhatnak.

A zsírok, a zsírban oldódó vitaminok, a ko-

leszterin felszívódásához nélkülözhetetlenek a

zsírok emulgeálását megvalósító epesavak.

A vitaminok felszívódása. A B12-vitamin, a

folsav, a K-vitamin, a nikotinsav, a riboflavin stb.

felszívódásának zavarai anaemiát, neurológiai és

egyéb mûködési zavarokat, rendellenességeket

okoznak.

A vékonybél immunológiai funkciója

A táplálékkal sok antigén és baktérium jut a

szervezetbe, velük szemben a bél nyálkahártyája

védelmet nyújt. Ezt a feladatot az ún. nyálkahár-

tya-barrier látja el, elsôsorban a bél immunrend-

szere (Peyer-plakkok, immunsejtek, plazmasej-

tek, lymphocyták) segítségével. Az immunrend-

szer Ig-A-t termel, mely gátolja a baktériumok,

vírusok megtapadását és invázióját, leköti az an-

tigéneket.

A bélflóra állandóságának biztosítása

A vékonybéltartalom csak „relatíve” steril: a je-

junumban 103–104, az ileumban 106–107 baktéri-

um van a béltartalom 1 ml-ében. A vékonybél

flóráját Gram-pozitív baktériumok (streptococ-

826

17.6. ábra. A szénhidrátok lebontása és felszívódása


cusok, staphylococcusok, lactobacillusok és

gombák alkotják). A flóra állandóságát a sósav

hatása, a motilitás, a baktériális interakciók, a

Bauchin-billentyû és az immunmechanizmusok

tartják fenn. A hipaciditás, a pangás, az im-

munmûködés zavarai a baktériumflóra „torzulá-

sát” (dysbacteriosis) eredményezik; ez a zsír- és fe-

hérjeemésztés és -felszívódás károsodását, vita-

minhiányt, anaemiát okozhat.

A vékonybél motilitása

A vékonybél motilitása biztosítja

• a béltartalom továbbítását a propulzív moz-

gásokkal, a perisztaltikával,

• a béltartalom keverését és tárolását a keverô

mozgásokkal.

A bélfal mozgását idegi [intraenterikus reflexek:

szimpatikus ganglion (bél-)] reflexek és humorá-

lis (kolecisztokinin, szekretin, gasztrikus inhibi-

tor hormon) mechanizmusok szabályozzák. A

motilitászavar hipermotilitásban és hipomotili-

tásban egyaránt megnyilvánulhat.

A vastagbél funkciói

A vastagbél az ileumtól az anusig terjed. Részei:

a coecum, a colon ascendens, a flexura hepatica,

a colon transversum, a flexura lienalis, a colon

descendens, a sigma, a rectum és az anális csator-

na.

A vastagbél funkciója a széklet kialakítása, to-

vábbítása, tárolása, kiürítése. Többek között itt

zajlik a víz és az elektrolitok, a zsírsavak, a vita-

minok felszívódása.

A vastagbél mikroflórájának egyensúlya a za-

vartalan mûködés feltétele. A szûkületek, a be-

sugárzás, a gyógyszerek a normális baktériumfló-

ra pusztulását, összetételének átalakulását okoz-

hatják.

A motilitás szabályozása az intramurális ideg-

hálózaton keresztül történik. Ezen idegképletek

hiánya esetén az adott bélszakasz motilitása káro-

sodik, s a fölötte lévô bélszakasz kórosan kitágul

(Hirschsprung-betegség).

A rectum és az anális csatorna sajátos funk-

ciója a széklet tárolása, tartása (continentia) és ürí-

tése (defecatio). A rectum telôdése reflexesen ki-

váltja a belsô anális sphincter relaxációját, vala-

mint a külsô sphincter összehúzódását (székelési

inger). A külsô sphincter akaratlagos megnyitása

esetén defecatio következik be (17.7. ábra). A

mûködés kulcsfontosságú eleme a sphincterme-

chanizmus, melynek momentumai:

• az anorectum, a rectum telôdésének érzéke-

lése a nyálkahártya receptormechanizmusai

által,

• a szenzoros és a motoros beidegzési pályák

és központok, valamint

• a sphincterizomzat mûködése.

A reflexes és az akaratlagos sphinctermechaniz-

mus károsodása esetén a széklet és a bélgázok

visszatartásának képessége csökken vagy meg-

szûnik (incontinentia).


17.7. ábra. A defekációs reflex felépítése

A hasnyálmirigy funkciói

A hasnyálmirigy külsô és belsô elválasztású mi-

rigy. A naponta kb. 1 liternyi mennyiségben ter-

melôdô pancreasnedv fô komponensei:

• víz és elektrolitok (Na+, K+, HCO-3 Cl-, Mg++,

Zn++ stb.);

• enzimek:

• fehérjebontó enzimek (proenzimek for-

májában): tripszinogén, kimotripszino-

gén, proelasztáz, prokaboxipeptidázok;

• szénhidrátbontó enzimek (amiláz);

• lipázok, zsírbontó észterázok;

• ribonukleázok, dezoxiribonukleázok;

• szabályozó molekulák (kolipáz, tripszininhibi-

tor stb.).

A proteolitikus enzimek inaktív formában (zi-

mogének) termelôdnek, s csak a duodeumban

aktiválódnak. A hasnyálmirigy exokrin tevé-

kenységét bonyolult neurohumorális mechaniz-

musok szabályozzák (17.8. ábra).

Az enzimeket az acinusok sejtjei termelik, s

azok az interkaláris, az interlobuláris ductusok,

majd a fô vezetéken, a ductus Wirsungianuson

át a Vater-papillában jutnak a duodenumba.

Anatómiai sajátosság, hogy az esetek egy részé-

ben (mintegy 1/3-ában) a ductus Wirsungianus

és az epevezeték közös szájadékot képez. A kö-

zös szájadék epekô általi elzáródása a pancreas-

nedv ürülését gátolva pancreatitis kialakulásához

vezethet (17.9. ábra).

Az emésztôrendszer tartós

károsodásai

Lonovics János

Az emésztôrendszer tartós károsodása a táplálék

felvételének, emésztésének, felszívódásának, il-

letve a salakanyagok kiválasztásának, kiürítésé-

828

17.8. ábra. A hasnyálmirigy szekréciójának szabályozása

17.9. ábra. A ductus Wirsungianus és a ductus choledochus közös csatornája beékelt epekôvel és epés refluxszal


a vagusingerlésenzimeket szabadítfel az acinusokban

nek klinikailag bizonyított, objektíven meghatá-

rozható kóros eltérése.

A táplékfelvétel és az emésztés

orális fázisainak zavarai

A rágászavarok, a nyáltermelôdés zavarai stb. az

orr-fül-gégészeti fejezetben kerülnek tárgyalásra.

Nyelészavarok

A nyelészavarok közé tartozik a tápláléknak az

orrba, a légcsôbe jutása, a nyelés nehezítettsége

vagy képtelensége (dysphagia).

A primer nyelészavarok leggyakrabban az oe-

sophagus organikus betegségei (daganatok, szû-

kületek, diverticulumok) következtében jönnek

létre. Sajátos formájuk az achalasia, mely az alsó

nyelôcsôsphincter elégtelen nyitása esetén je-

lentkezik.

A nyelészavarok általában másodlagos károso-

dások, legtöbbször valamilyen neurológiai, neu-

romuszkuláris betegséghez társulnak. A nye-

lészavarokat súlyosságuk szerint az alábbi kate-

góriákba sorolhatjuk:

• Folyadék és pépes étel fogyasztásának képes-

sége.

• Kizárólag folyadék fogyasztásának képessé-

ge.

• Teljes nyelésképtelenség: a beteg semmilyen

táplálékot (a saját nyálát sem) képes lenyel-

ni.

Gasztroözofageális reflux

A nyelôcsô alsó zárómechanizmusának elégte-

lensége miatt a gyomortartalom a nyelôcsôbe re-

gurgitál, ahol gyulladást, retroszternális fájdal-

mat, égetô érzést, vérzést okozhat. A súlyos ref-

luxoesophagitis következménye lehet a nyelôcsô

alsó harmadának szûkülete.

Gastritis

A gyomornyálkahártya gyulladása, melyet a

Sydney osztályozási rendszer az alábbi kategóriák-

ba sorol:

• akut gastritis: leggyakrabban gyógyszerek,

toxinok, alkohol stb. okozzák;

• krónikus gastritis: pl. a Helicobacter pylori

okozta gastritis;

• specifikus gastritisek: Crohn-betegség, nem

szteroid gyulladásgátlók stb. okozta hurutos

megbetegedések.

A krónikus gastritisek kínzó diszpepsziás panaszo-

kat okoznak, a gyomorsavtermelés csökkenésé-

hez, fekélyképzôdéshez, a daganatképzôdés koc-

kázatához vezetnek. A krónikus, gastritisszel járó

csökkent gyomorsavtermelés következtében bak-

teriális túlburjánzás indulhat meg a tápcsatorná-

ban, zavart szenved az emésztés és a felszívódás. A

fedôsejtek pusztulásának (atrophiájának) követ-

keztében a kobalaminfelszívódás zavara alakulhat

ki, s ez anaemia perniciosához vezethet.

Peptikus fekély

A peptikus fekélyek a gyomornyálkahártya-bar-

rier károsodása következtében a gyomorban,

savtúltengés esetén a duodenumban, illetve a

tápcsatorna egyéb részein (nyelôcsô, vékonybél)

alakulnak ki. A fekélybetegség patogenezisében

a korábbi pszichoszomatikus, humorális, geneti-

kai okokat feltételezô elméletek mellett az utób-

bi években nagy jelentôséget tulajdonítanak a

Helicobacter pylori-fertôzésnek (17.10. ábra).

A jellegzetes tünetek (dyspepsia, fájdalom)

mellett a fekélybetegség szövôdményeinek (vér-

zés, perforáció, stenosis) van jelentôsége.

A gyomor ürülési zavarai

A pylorus vagy a gyomor egyéb részeinek szû-

külete, a gyomor formájának bizonyos megvál-


tozása (pl. „teáskannagyomor”) ürülési zavart

okoz, mely hányásban, fekélyképzôdésben nyil-

vánulhat meg (gasztrintúltermelés).

A gyomor ürülési zavarait leggyakrabban da-

ganatok, s a peptikus károsodások talaján kiala-

kuló hegesedések - pylorusstenosis, a gyomor

alakjának megváltozása – okozzák. A stenosis sú-

lyossága szerint

• szubklinikai,

• kompenzált,

• dekompenzált, illetve komplett formákat

különböztetünk meg.

A gyomortartalom szájon át történô expulzív ki-

áramlása a hányás (vomitus).

A savtermelés zavarai

A savtermelés az élettani szinthez képes lehet fo-

kozott (hiperaciditás), illetve csökkent mértékû

(hipaciditás, achlorhydria).

Malabszorpciós szindróma

A tápcsatorna emésztési és felszívódási zavaraival

járó tünetegyüttes. A primer malabsorptio veleszü-

letett formái örökletes rendellenességek, de

leggyakrabban pancreatitis, a pancreasvezeték

elzáródása vagy a mirigy sebészi eltávolítása kö-

vetkeztében fellépô elégtelen pancreasnedv-ter-

melés miatt alakul ki

A szekunder malabsorptiók kiterjedt vékony-

bél-resectiók, a gyomor teljes eltávolítása után, a

vékonybél súlyos dysbacteriosisában, illetve

passzázszavarok esetén fordulnak elô. Malab-

sorptiót eredményeznek az ún. fehérjevesztô ente-

ropathiák (17.2. táblázat).

A súlyos hypoproteinaemiához vezetô fehérje-

vesztés a csökkent fehérjeszintézis, a fokozott le-

bontás, s a bélfal általi „fehérjeszekréció” ered-

ményeként alakulhat ki. A malabszorpciós

szindrómát alkotó tünetegyüttes:

• gasztrointesztinális panaszok, tünetek (hasi

fájdalom, meteorismus, hasmenés, steator-

rhoea);

830

17.10. ábra. Helicobacter pylori-fertôzés okozta károsodások

A mezenteriális nyirokutak károsodásai

• lymphangiectasia

• pangásos szívelégtelenség

• retroperitoneális fibrosis

Gyulladásos bélbetegségek

• Crohn-betegség

• colitis ulcerosa

• erozív gastritis

• pszeudomembranózus enterocolitis

• irradiációs enteritis

Egyéb betegségek

• carcinoma

• polyposis

• adenoma villosum

• Zollinger–Ellison-szindróma

17.2. táblázat. A fehérjevesztô enteropathiák okai


• fogyás;

• oedema (a hypoproteinaemia miatt);

• anaemia;

• osteomalacia, tetania stb.

Az emésztés és a felszívódás zavarai alultápláltsá-

got (malnutritio) okozhatnak. A malnutritio kö-

vetkezményei sokrétûek: fertôzéssel szembeni

csökkent ellenálló képesség, oedemakészség, co-

agulopathia, a szellemi mûködés lelassulása.

A vastagbél mûködésének zavarai

A vastagbél funkciójának károsodásai a széklet

megformálásának, továbbításának, tárolásának,

az abszorpciónak és – leggyakrabban – a motili-

tás zavarának formájában jelentkeznek.

Hasmenés. Akkor áll fenn, ha naponta 3-nál

többször ürül nagy mennyiségû, híg széklet. (A

hasmenést el kell különíteni a széklettartás zava-

rától, az incontinentiától.) A diarrhoea kialakulá-

sához vezethetnek:

• a vékonybél fertôzöttsége [dysbacteriosis, az

emésztés, illetve a felszívódás zavara (mal-

tózabsorptio, tejsavas erjedés stb.) következ-

tében nagy volumenû, nagy ozmolaritású

béltartalom kerül a vastagbélbe];

• a vastagbél gyulladásos megbetegedései;

• a vastagbélpasszázs organikus vagy funkcio-

nális károsodásai (tumorok, szûkületek, irri-

tábilis colon szindróma stb.).

A kialakulás mechanizmusa szerint megkülön-

böztetünk ozmotikus, szekretoros és exszudatív jel-

legû hasmenéseket.

A hasmenés jelentôs elektrolit- és folyadék-

veszteséget okozhat. A krónikus hasmenéses ál-

lapotok következményei lehetnek a fehérje-

vesztô enteropathiák. Akut és krónikus vérürítés

esetén anaemia alakulhat ki. A felsorolt jelensé-

gek eredényeképpen a betegnél alultápláltsághoz

vezetô malabszorpciós károsodás, kiszáradás, fo-

gyás, általános leromlás jön létre.

A súlyos hasmenést elôidézô állapotokat kü-

lönbözô intezitású hasi fájdalom, dyspepsia (me-

teorismus, hányinger, hányás stb.) és anális pana-

szok (tenesmus) kísérhetik.

Obstipatio (székrekedés). A vastagbél csök-

kent motilitása, a béltartalom lassú mozgása kö-

vetkeztében alakul ki. A széklet napokat „ké-

sik”, nagy mennyiségû, kemény.

A székrekedés hátterében általában életmód-

beli, táplálkozási okok, rostszegény étrend, elég-

telen folyadékfogyasztás, mozgáshiány, pszichés

instabilitás állnak. A hipomotilitást elôidézhetik

a tápcsatorna beidegzési zavarai, myopathiák,

társulhat szisztémás kötôszöveti, neurológiai

(Parkinson-kór), endokrin és egyéb betegségek-

hez. Obstipatio elôfordulhat bizonyos fémekkel

(pl. ólom) történô intoxikácó következtében is.

Passzázsakadályok, anatómiai eltérések (daga-

natok, adhaesiók, vak kacs stb.) esetén jellemzô

a hasmenéssel váltakozó obstipatio.

A plexus myentericus ganglionsejtjeinek hiá-

nya esetén az adott bélszakasz motilitása károso-

dik, a béltartalom továbbítására képtelen (Hirsch-

sprung-betegség). A károsodott szakasz felett a bél

extrém mértékben kitágul (megacolon).

A passzázszavar organikus háttér nélkül is mu-

tathat olyan súlyos képet, hogy a bélelzáródás

klinikai képét ölti (akut pszeudoobstrukciós szind-

róma). Gyakrabban fordul elô az ún. krónikus in-

tesztinális pszeudoobstrukciós szindróma, melyet az

obstipatio, dyspepsia, urogenitális panaszok,

egyéb neuropathiák, pszichés zavarok jellemez-

nek.

Funkcionális dyspepsia. Szervi vagy bioké-

miai rendellenességgel nem magyarázható, vi-

szonylag állandó, az életminôséget különbözô

fokban befolyásoló gasztrointesztinális panaszok,

tünetek összessége. A népesség 20–40%-ánál

rendszeresen elôfordul. A panaszok más-más

személyeknél különbözô kombinációkban for-

dulnak elô. A dyspepsiában dominálhatnak:

• a gasztroözofageális reflux tünetei (retro-

szternális fájdalom);

• a gyomor fekélyjellegû vagy ürülési zavarai

(fájdalom, teltségérzet, aerophagia);


• irritábilis vékony- és vastagbél szindróma

(hasmenés, székrekedés, meteorismus, flatu-

lentia);

• epehólyag-, epeút-dyskinesia.

Az anus károsodásai

Az anális károsodások a széklettartás (continentia)

és -ürítés (defecatio) zavarában, abnormis szenzá-

ciókban (tenesmus, fájdalom, viszketés stb.),

gyulladás (hólyag, fistula) formájában, valamint

egyéb (nodus, daganat) elváltozásokban nyilvá-

nulnak meg. A végbél záróizmának károsodása

esetén széklettartási képtelenség (incontinentia),

a székletürítés zavara lép fel.

A széklet ürítését reflexes (ún. székelési ref-

lex) és akaratlagos mechanizmusok szabályozzák,

e reflex károsodásainak különbözô formái for-

dulhatnak elô:

• az intrinsic székletürítési reflex kiesik az

anus hámjának és saját idegelemeinek nagy-

fokú károsodása esetén, ez általában nagy,

destruktív folyamatok esetén fordul elô;

• a conus medullaris sérülése esetén a defeca-

tio mechanizmusának teljes bénulása követ-

kezik be (a rectum kiürítése külsô segítséget

igényel);

• a gerincvelô sérülése esetén a székletürítés

mechanizmusának akaratlagos mûködésû

elemei károsodnak (rendszeres, kis beönté-

sekkel biztosítható a rectum kiürítése).

A defecatio nehezítettsége elôfordulhat a rectum

és az anus organikus szûkületei miatt, illetve

pszichés megbetegedések esetén is.

Az anus károsodásait okozhatják gyulladásos

jellegû betegségek is. A tályog képzôdése általá-

ban az anális mirigyekbôl indul ki, s gyakran fis-

tula-képzôdéssel jár. Többszörös fistulaképzôdés

fordulhat elô Crohn-betegségben, s ez az állapot

tartós károsodást jelenthet.

A hasnyálmirigy külsô elválasztású

mûködésének károsodásai

A hasnyálmirigy külsô elválasztású funkciójának

károsodása megnyilvánulhat az enzimprodukció

általános csökkenésében, bizonyos enzimek hiá-

nyában (enzimdefektus) és a pancreasnedv üríté-

sének zavarában.

A hasnyálmirigy-funkció elégtelensége – a

súlyos emésztési és felszívódási zavarok egyik

leggyakoribb oka – súlyos malabsorptiót, malnutri-

ót eredményezhet.

A károsodást elôidézhetik veleszületett rend-

ellenességek, destruktív betegségek, daganatok,

gyulladás. A krónikus hasnyálmirigy-elégtelen-

ség gyakran fordul elô krónikus pancreatitis ese-

tén, ez a napi tevékenységet jelentôsen korláto-

zó hasi fájdalommal, diszpepsziás panaszokkal,

hányással, hányingerrel, bélmotilitás-zavarokkal

járhat. A felszívódási zavarok miatt a betegek le-

fogynak, általános védekezôképességük csökken.

A mirigy kivezetô csatornáinak – a Vater-pa-

pillát is beleértve – rendellenességei (szûkületek,

kövek stb.) egyrészt korábbi gyulladások követ-

kezményei, másrészt az elfolyási akadályok panc-

reatitis, exacerbatiók kialakulására hajlamosítanak.

A hasnyálmirigy endokrin funkciójának káro-

sodását az endokrinológiai fejezetben tárgyaljuk.

A gasztrointesztinális mûtétek

utáni állapotok

A mûtét utáni állapotok önmagukban nem je-

lentenek tartós, súlyos károsodást. Ellenkezôleg:

az eredményes kuratív vagy rehabilitációs jelle-

gû mûtétek a károsodások prevencióját jelentik.

A mûtétek ugyanakkor általában módosítják az

anatómiai struktúrákat, s ez önmagában enyhe fo-

kú károsodásnak ítélhetô.

Jelentôs, tartós károsodást okozhatnak azonban

a tápcsatornán végzett kiterjesztett mûtétek:

• a gyomor teljes egészének vagy jelentôs ré-

szének eltávolítása után fordulhat elô a mal-

832 17. FEJEZET Az emésztôrendszer károsodásai

absorptióval, ürülészavarral, anaemiával járó

posztgasztrektómiás tünetegyüttes (döm-

ping-, afferens kacs, gyomorhiányos szind-

róma);

• a nagy kiterjedésû béleltávolítások felszívó-

dási zavart, malabsorptiót, súlyos tüneteket

okozhatnak (a tapasztalat szerint az 1 m-nél

hosszabb, illetve a bél hosszának több mint

40%-át érintô vékonybélszakasz-eltávolítás

súlyos következményekkel jár);

• a hasnyálmirigy szubtotális rezekciója vagy

teljes eltávolítása az emésztônedvek ter-

melôdésének elégtelenségét eredményezi, és

inzulindependens diabeteshez vezethet;

• extraanatómiás jellegû epemûtétek cholan-

gitishez, májkárosodáshoz vezethetnek;

• az anuskörnyéki mûtéti beavatkozások in-

continentiát eredményezhetnek.

Szorosan véve nem tartoznak az anális károsodá-

sok közé a béltartalom elvezetésére szolgáló

mesterséges hasi vendégnyílások (stomák). Az

ezeken át történô székletürítés lényegesen befo-

lyásolhatja az egyén életvitelét, tartós károsodás-

nak tekinthetô. A magasabb bélszakaszra nyíló

stomák mûködése nehezebben szabályozható,

több törôdést igényel (ileostoma, jejunostoma).

Lényegében ugyanez vonatkozik a spontán kia-

lakuló tápcsatornasipolyokra is.

Az emésztôrendszer

károsodásainak kimutatása,

funkcionális kapacitásának

vizsgálata

Lonovics János

Az anamnézis, a panaszok, s a tünetek értékelé-

se mellett az emésztôrendszer károsodásainak ki-

mutatásához nélkülözhetetlenek a különbözô

képalkotó eljárások, az endoszkópos, a szövettani

vizsgálatok, illetve a vér, a széklet és egyéb anya-

gok laboratóriumi vizsgálatai.

Az emésztési funkciók épsége, a tápláltság

megítélésére szolgálnak a különbözô funkcionális

terhelési vizsgálatok. Megjegyzendô, hogy egyes

képalkotó eljárások (pl. nyelési, passzázsvizsgála-

tok), laboratóriumi vizsgálatok (aciditás, emész-

tettség, vérvizsgálatok) is tájékoztatnak az

emésztôrendszer funkcióképességérôl; így tá-

gabb értelemben funkcionális vizsgálatnak te-

kintendôk.

Képalkotó eljárások

A hasi szervek vizsgálata az 1970-es évekig a

klasszikus kontrasztanyagos radiológai módsze-

rekkel történt. A hagyományos kontrasztanya-

gos vizsgálatokat (nyelés, gyomor-bél vizsgálat,

i.v. angiográfia) egyre inkább felváltják az en-

doszkópos és az endoszkópiához csatolt radioló-

giai vizsgálatok. A számítógépek fejlôdésének

köszönhetôen ultrahangos, CT-, MR-vizsgála-

tokkal bôvültek a képalkotó eljárások. Bárme-

lyik vizsgálati módszert alkalmazzuk is, a vele

szemben állított követelmény, hogy:

• szenzitív legyen,

• a képi ábrázolás közelítsen a makroszkópos

(anatómiai/patológiai) képhez,

• vizsgálat során nyert információ a lehetô

legjobban tükrözze a vizsgált szerv funkcio-

nális állapotát.

A fentiek alapján minden eddiginél pontosabb

diagnózis felállítása vált lehetôvé. A korszerû, a

pontos manipulációt is lehetôvé tevô diagnoszti-

kai eszközök birtokában új terápiás irányzat ala-

kult ki: ez az intervenciós terápia, mely egyre na-

gyobb szerepet kap a hasi szervek elváltozásainak

gyógyításában.

Hagyományos radiológiai vizsgálatok

A képalkotó eljárások közül még ma is hasznos

információkat nyújtanak a hagyományos radio-

lógiai vizsgálatok.


A mellkas és a has natív vizsgálata. A natív

vizsgálatok számos esetben a kivizsgálás elsô lé-

pését képezik, és önmagukban is hasznos infor-

mációt nyújthatnak a szervek állapotáról (anató-

miai viszonyok, a gyomor és a rekesz helyzete,

bélgázok, telítettségi állapot stb.).

Kontrasztanyaggal végzett vizsgálatok. A

vizsgálat báriumtartalmú vagy felszívódó kont-

rasztanyag tápcsatornába juttatásával (nyelés, be-

öntés stb.) történik.

Nyelésvizsgálat. Tájékoztatást nyújt a nyelési

funkciók állapotáról, a nyelôcsô alaki, méretbeli

és funkcionális változásáról.

A gyomor kontrasztanyagos vizsgálata. A

gyomor elhelyezkedésérôl, alakjáról, mozgásá-

ról, patológiás állapotáról, ürülésérôl, más szer-

vekhez való viszonyáról, mûtétet követô anató-

miájáról informál. Az endoszkópos vizsgálat

elôtt az eszközös behatolás lehetôségét segíti fel-

térképezni. A gyomor röntgenvizsgálatának

szerves részét képezi a duodenum vizsgálata.

Enterográfia, szelektív enterográfia. A kont-

rasztanyag mozgását, ürülését vizsgálja. A vé-

konybél állapotáról is tájékoztatást ad (entritis,

mûtét utáni státus). Az ileum–coecum átmenet

viszonyai is leképezhetôk a vizsgálattal. A vizs-

gálat kivitelezhetô a kontrasztanyag szondán át

történô bélbe juttatásával is, egyes vagy kettôs

kontrasztosan, ilyenkor a bél anatómiai viszo-

nyai térképezhetôk föl (szûkület, gyulladás, tu-

mor).

Irrigoszkópia, kettôs kontrasztú irrigo-szkópia. Feltöltés, kettôs kontrasztos eljárás so-

rán a sigmabél, a colon, a coecum anatómiája,

helyzete, redôzete, patológiás eltérései képezik a

diagnosztika alapját.

Defekográfia. A székelés és a székletvisszatar-

tás kontrasztanyaggal történô, dinamikus vizs-

gálata.

Ballonproktográfia. A puborektális (anorektá-

lis) szög vizsgálata kontrasztanyaggal töltött bal-

lon segítségével.

Az epeutak és az epehólyag radiológiaivizsgálata. Az epehólyag és az epeutak kont-

rasztanyaggal való feltöltése történhet katéren

keresztül, tûszúrásos (PTC: perkután transzhe-

patikus kolangiográfia) vagy endoszkópos

(ERCP: endoszkópos retrográd kolangiopank-

reatográfia) módszerrel. Tájékoztat az epehólyag

és az epeutak anatómiai viszonyairól, az azok ûr-

terében levô képzôdményekrôl (általában epe-

kövekrôl), az epeutak ürülési viszonyairól.

Az endoszkópos radiológiai vizsgálatok terá-

piás manipulációt is lehetôvé tesznek az epe-

utakban és a hasnyálmirigy vezetékrendszerében

(kôeltávolítás, papillotomia, stentbehelyezés

stb.). Az epehólyag rendellenességeit UH-vizs-

gálattal lehet kimutatni. Az epepasszázs legérzé-

kenyebb mutatója a koleszcintigráfia. Új mód-

szer a mágneses rezonanciás epeút-, epehólyag-

és pancreasvezeték-vizsgálat (MRCP), amely

során kontasztanyag adása nélkül, a vezetékek-

ben levô folyadékot jelenítik meg.

Angiográfia

A máj, a hasnyálmirigy, valamint a hasi érrend-

szer állapotáról, elváltozásairól nyújt hasznos in-

formációt.

Ultrahang- (UH-) vizsgálat

Az UH-készülék vizsgálófeje ultrahangokat bo-

csát a szervezetbe, a visszaverôdô ultrahangokat

felfogja, majd a csatlakoztatott számítógép az

adatokból képet generál. A módszer alkalmas a

máj, az epehólyag, a pancreas, a retroperitone-

um ábrázolására. A nagy hasi erek keringési vi-

szonyait speciális vizsgálófej segítségével ábrá-

zolja. Mûfogásokkal alkalmas a tápcsatorna vizs-

gálatára is.


Komputertomográfiás (CT-) vizsgálat

A CT-vizsgálat lényege a testen áthaladó rönt-

gensugár változásának detektálása, csakúgy, mint

a hagyományos rtg-vizsgálat esetében. Míg a ha-

gyományos rtg-vizsgálatnál fényérzékeny filmen

szummálódik a vizsgált testrész teljes térfogata,

addig a CT-vizsgálat során nagyszámú érzékeny

sugárdetektor méri a test egy „szeletén” átjutott

sugarat, amibôl egy számítógép szummáció nél-

küli képet készít. A módszer alkalmas a máj, a

pancreas, a retroperitoneum és általában a has-

üreg vizsgálatára. Használható a szabad hasi le-

vegô, folyadék, ileus megállapítására is. A vé-

konybél – feltöltése után – CT-vel vizsgálható.

Megfelelô elôkészítés után a colon is vizsgálható

ezzel az eljárással. CT segítségével angiográfia is

készíthetô.

Mágneses rezonancia (MR-) vizsgálat

A szervezet erôs mágneses térbe helyezése után

a vizsgálandó területet rádióhullámokkal ger-

jesztjük, majd egy antennával felfogjuk a nyu-

galmi állapotba kerüléskor kibocsátott jeleket.

Ezekbôl a jelekbôl számítógép készít képet. A

módszer alkalmas a máj, a pancreas, a retroperi-

toneum és általában a hasüreg vizsgálatára. Van-

nak kórképek, melyekben többet nyújt, mint a

CT-vizsgálat, de olyanok is, ahol kevesebbet.

Speciális vizsgálati lehetôség az MRCP. Az eljá-

rás alkalmas angiográfiára is.

Szcintigráfiás vizsgálat

Az emésztôrendszer különbözô ábrázolására al-

kalmazott többféle izotópos módszer közös tu-

lajdonsága, hogy a vizsgálni kívánt területhez

speciálisan kötôdô anyagot sugárzó izotóppal je-

löli, a jelölt anyagot (radiofarmakon) a szerve-

zetbe juttatja. A „kötôdési idô” elteltével a vizs-

gált szerv sugárzását több irányból detektálja.

Ilyen módon vizsgálható a gyomor ürülési ideje,

a hepatocyták radiofarmakonkiválasztása, ez

epepasszázs az epeutakban, az epehólyag telôdé-

se vagy lezárt volta, az epehólyag ürülése. Meg-

jeleníthetô a máj Kupffer-sejtjeinek eloszlása,

vizsgálható a máj keringése, detektálhatók az

intrahepatikus kavernózus haemangiomák. Ki-

mutathatóak a lobgáttal körülvett hasi tályogok.

Segítségével felszívódási vizsgálatok is végez-

hetôek.

Endoszkópos vizsgálatok

A hagyományos, merev csövû endoszkópos

vizsgálatokat (özofagoszkópia, rektoszkópia) fel-

váltották a flexibilis, száloptikával ellátott eszkö-

zökkel végzett endoszkópos eljárások. Ezek az

eszközök gyakorlatilag módot adnak az

emésztôrendszer minden területének megtekin-

tésére, átvizsgálására, szövetminta vételére. Az

elmúlt évtizedekben olyan endoszkópos techni-

kák kerültek kidolgozásra, melyek a diagnoszti-

kai tevékenység mellett a terápiás beavatkozáso-

kat is lehetôvé teszik (kôeltávolítás, sphincter-

plasztika, idegentest-eltávolítás, tályogok, cysták

tartalmának lebocsátása, daganatok eltávolítása

stb.). A tápcsatorna egy-egy meghatározott ré-

giójának a vizsgálatára speciális endoszkópokat

alakítottak ki, s a vizsgálatot a régiónak megfe-

lelôen nevezik el (özofagoszkópia, gasztroduo-

denoszkópia, koledochoszkópia, panendoszkó-

pia, kolonoszkópia, rektoszigmoidoszkópia,

anoszkópia).

Szövettani vizsgálatok

A biopsziával nyert vagy a mûtéti preparátum

szövettani vizsgálatának értékelését a fejezet

részletes részében mutatjuk be.


Laboratóriumi vizsgálatok

Aciditási vizsgálatok

A gyomorsavszekréciós vizsgálatok értéke az elmúlt

években csökkent. A hagyományos próbaregge-

lit gyakorlatilag már nem is végezzük. A provo-

kált szekréciós vizsgálatoknak (pentagasztrinos,

hisztaminos) elsôsorban a gasztrintermelô tumo-

rok (Zollinger–Ellison-szindróma) és a sebészi

beavatkozás indikációjának, illetve módjának

meghatározásában van jelentôsége. A szekréciós

vizsgálatok során mérhetôk:

• az ún. bazális szekréció (BAO: basal acid out-

put, normálérték: 0–5 mol/h),

• a maximális szekréció (MAO: maximal acid

output, normálérték: 10–60 mol/h) és

• a csúcsaciditás (PAO: pick acid output, nor-

málérték: 10–40 mol/h) értékei. (A magas

BAO- és PAO-értékek Zollinger–Ellison-

szindróma gyanúját vetik fel.) Bizonyos ese-

tekben értékes információt szolgáltathat az

oesophagus pH-jának mérése.

Bakteriológiai vizsgálatok

A bakteriológiai vizsgálatok leggyakrabban szék-

letmintából történnek. Bizonyos bélfertôzések,

dysbacteriosisok kórokozói kimutatásának a

leggyakrabban alkalmazott módszerei. (A tünet-

mentes baktériumhordozás nyomon követésé-

nek közegészségügyi jelentôsége van.)

Az elmúlt években különös jelentôséget nyert

a krónikus gastritis, a fekélybetegség, a diszpep-

sziás, a rákelôzô állapotok elôidézésében fele-

lôsnek tartott Helicobacter pylori kimutatása. E

célra használatosak az invazív (biopsziás anyag

szövettani és tenyésztési vizsgálata) gyors ureáz-

teszt (RUT) és a nem invazív (szerológiai, urea-

kilégzési teszt és széklet-H. pylori-antigén,

HOSA) vizsgálatok. E vizsgálatok szenzitivitása

meghaladja a 90%-ot.

Székletvizsgálatok

A bakteriológiai vizsgálatok mellett ebbe a körbe

tartozik az okkult vérzés kimutatása, a széklet zsír-

és keményítôtartalmának kimutatása (emésztettségi

vizsgálatok). Ez utóbbiak tulajdonképpen a funk-

cionális vizsgálatok közé sorolhatók.

Vérvizsgálatok

A vércukor, az enzimek, a hormonok vérszint-

jének meghatározása direkt módon utalhat egy-

egy funkció károsodására.

Az emésztôrendszer funkcionális

vizsgálatai

A funkcionális vizsgálatokkal elsôsorban az

emésztés, a felszívódás és a motilitás állapotáról

kívánunk tájékozódni.

Az emésztési és a felszívódási funkciók megítélése

Az emésztés és a felszívódás funkciójának megíté-

lése valamilyen jelzett vagy jelöletlen, a tápcsator-

nába juttatott anyag (tesztanyag) vérben, vizelet-

ben mért koncentrációja, illetve a béltartalomban

vagy a szervezetben mért értéke alapján történik.

Ezek az ún. gasztroenterológiai terheléses vizsgálatok.

A szénhidrátok emésztésének és felszívó-dásának vizsgálata. A diszacharidázok hiánya

esetén a beadott diszacharidok lebomlásának aka-

dályozottsága miatt a vér glükózszintje nem

emelkedik. Ennek kimutatására szolgál az ún. di-

szacharóztolerancia-próba. A cukrok felszívódása

megítélhetô a szervezetben nem metabolizáló-

dó, de a bélbôl felszívódó D-xilóz-terhelés vize-

letértékei alapján. Normális felszívódás esetén a

xilóz 35–40%-a 5 órán belül megjelenik a vize-

letben.


A zsírok emésztésének és felszívódásánakvizsgálata. Normális emésztés esetén a zsír

nagy része felszívódik a bélben. A beadott zsír

10%-át meghaladó mennyiségû zsír ürítése a

széklettel (steatorrhoea) emésztési zavarra utal. A

pancreas és a bél eredetû staetorrhoeát 131I-vel

jelölt triolein és olajsav adásával lehet megkü-

lönböztetni. A zsírok és az epesavak metaboliz-

musának vizsgálatára a 14C-vel történô vizsgála-

tok szolgálnak, melyek során a kilélegzett le-

vegôben mérjük az izotópot tartalmazó CO2

mennyiségét.

A fehérjevesztés kimutatása. Az aktív (sze-

cernált) fehérjevesztés is kimutatható az intravé-

násan adott izotóppal jelölt humán albuminok

székletbeli mennyiségének mérésével.

A vas felszívódásának vizsgálata. Ferrosók

(Fe2+) vagy izotóp vas adásával, és a szervezetben

vagy a székletben kimutatható koncentrációjá-

nak a mérésével történik.

A B12-vitamin felszívódásának vizsgálata.Jelölt B12-vitamin székletbeli vagy vizeletbeli

mennyiségének meghatározásával történik.

A krónikus pancreatitis kimutatása

A krónikus pancreatitis kimutatására szolgál a

szekretin–pankreozimin próba, amelynek során

szekretin vagy szekretin–pankreozimin kombi-

náció parenterális adása után duodeumszondával

gyûjtik a hasnyálat, és meghatározzák annak

mennyiségét, bikarbonát- és enzimtartalmát.

A Lundh-próba esetén a provokáló ágens a gyo-

morba juttatott tejpor, cukor és olaj keveréke.

A tápcsatorna motilitásának vizsgálata

A tápcsatorna motilitásának vizsgálatára is alkalmas

a hagyományos radiológiai vizsgálatok egy része

(ürülés-, passzázsvizsgálat stb.). A sphincterek mû-

ködésérôl adhatnak tájékoztatást a manometriás

vizsgálatok (özofago-, gasztro-, proktomanomet-

ria). Az anális sphincterek beidegzésérôl nyújthat

tájékoztatást az anus elektromiográfiás vizsgálata.

A tápláltsági állapot eltéréseinek értékelése

A tápláltsági állapot felmérése történhet tapaszta-

lati alapon és antropometriai adatokat felhaszná-

ló táblázatok segítségével. A tápláltság egyes té-

nyezôit meg lehet ítélni laboratóriumi adatok

alapján is. (Lásd A tápláltság zavarai c. fejezetet

is.)

A tapasztalati alapon történô megítélésnél a be-

tegség elôtti testsúlyt vesszük figyelembe, s ah-

hoz viszonyítjuk (százalékban kifejezve) a test-

súlyveszteséget.

A nem, a kor, a testmagasság testsúllyal való

összefüggéseit mutató táblázatok általános, popu-

lációs szinten kiválóan használhatóak, de nem

veszik figyelembe az egyéni konstitucionális,

életmódbeli és egyéb különbségeket.

Az antropometriai adatok a testzsír mérése

(bôrredôvastagság-méréssel, CT-vel, bioelektro-

mos impendancia analízissel), az izom tömegé-

nek becslése, az izomerô mérése.

A biokémiai vizsgálatok elsôsorban a fehérje-

anyagcserére vonatkozóan nyújtanak hasznos in-

formációt:

• a szérum összfehérje- és albuminszintje,

• a szérum kreatininszintje,

• a lymphocyták állapota (celluláris immuni-

tás) tekintetében.

A tápláltsági állapot komplex megítélésére kü-

lönbözô képleteket alkalmaznak. Ilyen pl. a

Mullen-index, mely a szérum albumin- és transz-

ferrinszintjét, a bôrredô vastagságát, s az immu-

nológiai reakció intenzitását veszi figyelembe.


A gyomor-bél rendszer és

a hasnyálmirigy károsodásainak

hatása a napi tevékenységre és

a szervezet funkcióképességére

Juhász Ferenc

Az emésztôrendszer tartós károsodásaihoz tar-

toznak a szervek anatómiai károsodásai – azok

teljes vagy részleges hiánya, strukturális eltérései.

A tartós károsodások nagy részét a funkcionális

károsodások – az emésztôrendszer különbözô

funkcióinak kiesése, csökkenése, fokozottá válá-

sa, torzulása – jelentik.

A károsodások értékelése során az egyik leg-

fontosabb szempont, hogy a rendellenességek

mennyire befolyásolják az egyén napi tevékenysé-

gét, milyen mértékben korlátozzák részvételét a

társadalom életében. Az emésztôrendszer funk-

cióinak, funkciózavarainak és azok következmé-

nyeinek összefüggéseit a 17.3. táblázat mutatja be.

Nagyfokú károsodások. Folyamatosan, tartó-

san és jelentôsen korlátozzák az önellátás (tisztál-

kodás, testápolás, toaletthasználat, öltözködés,

étkezés) képességét. E károsodás eseteiben kor-

látozódik a mozgás, a közlekedési eszközök

használatának a lehetôsége is. Az egyén képtelen

biztosítani létszükségletének alapvetô feltételeit,

társadalmi, interperszonális kapcsolatai beszûkül-

nek. Ezek a súlyosan károsodott személyek álta-

lában fogyatékosak, munkavégzésre, keresô te-

vékenységre alkalmatlanok.

Kevésbé súlyos károsodások. Eseteikben a

napi élettevékenységek folyamatosan, illetve

gyakran korlátozottak. Az ilyen károsodás által

érintett személy önellátó, bár az önellátás képes-

838

17.3. táblázat. Az emésztôrendszer funkciókárosodásainak hatása a tevékenységekre és a társadalmi részvételre

funkciók

rágás

nyelés

a táplálék

transzportja

szekréció

emésztés

felszívás

székletürítés

funkciókárosodások

rágászavar

nyelészavar

obstrukció, hányás,

obstipatio, diarrhoea

nyáltermelési zavar,

hiperaciditás

a B12-vitamin

felszívódásának

zavara

az exokrin pancreas

elégtelensége,

emésztési zavar

malabsorptio

a székletürítés

zavarai

következmények

alultápláltság

az elektrolit-

háztartás, a sav-

bázis egyensúly

zavara

anaemia

fehérjevesztés,

vitaminhiány

incontinentia

a munkavégzéskövetelményei

az egyes

munkakörök

feladatainak,

munkakörül-

ményeinek

megfelelôen

a napi tevékenységkövetelményei

tanulás,

gondolkodás,

kommunikáció,

mozgás

teheremelés,

mozgatás

járás,

közlekedési eszközök

használata

háztartási tevékenység,

interperszonális

kapcsolatok

sport

kulturális tevékenység,

az intim széfra zavarai


sége bizonyos vonatkozásokban csökkenhet.

Tartós, folyamatos és jelentôs fizikai erôkifejtés-

re gyakran képtelen. Csak meghatározott mun-

katevékenységre alkalmas. Sok esetben csak a

funkcióképesség felmérése ad választ a foglal-

koztathatóság és a rehabilitálhatóság kérdéseire.

Enyhébb fokú károsodások. A tevékenysé-

gek korlátozottságai csak idônként, meghatáro-

zott körülmények között vagy speciális terhelé-

sek esetén jelentkeznek.

Minimális fokú károsodások. A strukturális és

a funkcionális károsodások ugyan kimutathatóak,

de azok nem okozzák a képességek számottevô

csökkenését, a tevékenységek korlátozottságát.

A károsodások értékelése során fontos szempont

a diéta, a gyógyszeres kezelés szükségessége, illetve

ezek eredményessége vagy eredménytelensége.

Enyhébb fokú károsodások esetén a betegek

gyógykezelést nem igényelnek, illetve a kezelés

a tüneteket, a panaszokat, a funkciózavarokat

megszünteti. Súlyos károsodás esetén a tünetek

és a panaszok gyógykezeléssel alig befolyásolha-

tók vagy befolyásolhatatlanok.

Hasonló elbírálás elá kerülnek a mûtétek indo-

koltságának, illetve eredményességének szem-

pontjai. Az elvégzett mûtétek önmagukban az

esetek nagy részében nem okoznak károsodást,

vagy ha igen, csak enyhe fokút. Más – ritkább –

esetekben a mûtétek következményei önma-

gukban is jelentôs és súlyos károsodásokat jelen-

tenek.

A mûvi vendégnyílások (stomák) jelentôsen be-

folyásolják az életminôséget, viselésük tényét a

károsodások értékelése során hangsúlyosan fi-

gyelembe kell venni.

Az emésztôrendszer alapvetô funkciója a táp-

lálékfelvétel, az emésztés, a szervezet tápanya-

gokkal történô ellátása. E folyamatok „szummá-

ciós” eredménye a szervezet tápláltsági állapotá-

ban nyilvánul meg. A tápláltság állapota – me-

lyet számos tényezô befolyásol – tehát az

emésztôrendszer mûködésére is érzékenyen utal.

A tápláltság állapotát a testsúlycsökkenés mérté-

kével, a testtömeg-index mutatóitól való lema-

radás fokával lehet jellemezni.

A gasztrointesztinális és a hasnyálmirigy-ká-

rosodásokat és azok értékelésének iránymutató

szabályait a 17.4. táblázat mutatja be. A rectum

és az anus károsodásainak értékelése során (17.5.

táblázat) figyelembe veendôk:

• A tünetek, melyek lehetnek, „lokálisak”

(hasi, gáttáji, medencetáji): fájdalom, tenes-

mus, vérzés, gyulladás, váladékozás, aranyér,

sipoly, fissura, fistula. A tünetek között kü-

lönös súllyal kell értékelni a széklettartási za-

vart (incotinentiát). Az általános tünetek kö-

zül a leggyakoribbak a láz, a fogyás, az anae-

mia, a pszichés zavarok.

• Az értékelés során figyelembe vesszük a pa-

naszok és a tünetek jellegét, tartósságát, sú-

lyosságát. Törekedni kell a hátterükben álló

elváltozások objektív vizsgálati módszerek-

kel (endoszkópia, szövettani, radiológiai

vizsgálatok, elektromiográfia, manometria

stb.) történô kimutatására.

• A károsodások értékelését alapvetôen az

szabja meg, hogy azok mennyire kortlátoz-

zák a napi tevékenységet, milyen hatással

vannak az élet minôségére. A személyi higi-

éné, az intim szféra, a közösségben való tar-

tózkodás, az önellátás, a munkavégzés, az

egyéb társadalmi tevékenységek (rekreáció,

sport, kulturális élet stb.) korlátozottságát,

nehézségeit, ezek kiküszöbölésének le-

hetôségeit, a rehabilitációs tennivalók szük-

ségességét milyenségét kell értékelni.

Fontos szempont a gyógykezelés szükségessége,

folyamatossága, eredményessége. Önmagában

sem a mûtét szükségessége, sem annak az anam-

nézisben való szereplése nem jelent tartós károso-

dást. Ez esetben is – csakúgy, mint a konzervatív

kezelés esetén – csak az eredményesség az értéke-

lendô szempont. A tartós gyógyászati-segédesz-

köz-használat (betét, pelenka, széklettartály stb.)

szükségessége a károsodás súlyossabb voltára utal.

A gasztroenterológiai károsodások megítélé-

séhez nyújt segítséget az orvosszakértôi vizsgála-

ti ûrlap (17.6. táblázat).


840

17.4. táblázat. A gasztrointesztinális és a hasnyálmirigy-károsodások értékelése*

A károsodás kritériumai Össz-szervezeti egészségkárosodás (%)

0–9 10–24 25–49 50–80

1. Objektív vizsgálatokkal kimutatható

gasztrointesztinális panaszok, tünetek, k i m u t a t h a t ó k

anatómiai rendellenességek

2. Napi tevékenység nem korlátozott idônként folyamatosan, folyamatosan,

korlátozott illetve gyakran tartósan,

korlátozott jelentôsen

korlátozott

és és és

3. Diéta, gyógyszeres kezelés folyamatosan tartós, eredményes, diéta a panaszok és

szükségessége, eredményessége nem szükséges diéta és gyógyszeres és a gyógyszeres tünetek diétával,

kezelés kezelés ellenére gyógyszeres

sem panasz- és kezeléssel nem

tünetmentes befolyásolhatók

és/vagy és/vagy és/vagy és/vagy

4. Mûtéti kezelés szükségessége, nem indokolt, nem indokolt, a mûtét után sem mûtéttel nem

eredményessége vagy mûtét vagy mûtét az panasz- és befolyásolható

az anamnézisben anamnézisben tünetmentes panaszok, tünetek

és és/vagy vagy vagy

5. Testsúlycsökkenés nincs 10%-ot nem 10–20%-os 20%-nál nagyobb

meghaladó súlyvesztés súlyvesztés

súlyvesztés

és/vagy és/vagy

6. Mûvi vendégnyílás colostomia ileostomia, jejunostomia,

gastrostomia

* A felszívódási zavarok okozta egyéb funkciózavarok (pl. anaemia) a megfelelô szervrendszernél értékelendõk, s a károsodás értékei a

gasztrointesztinális károsodások értékeivel kombinálandók.



17.5. táblázat. A rectum és az anus károsodásainak értékelése

Személyi adatok

Munkakör Tanult foglalkozás

A betegség diagnózisa(i)

A károsodások

Táplálkozás

a) rágás: nem károsodott – károsodott

a károsodás foka: enyhe – közepes – súlyos

b) nyáltermelôdés: normális – fokozott – csökkent

c) nyelés: nem károsodott – károsodott

nyelészavarok: folyadék, pépes – darabos étel fogyasztása – aspiráció – teljesen nyelésképtelen

d) reflux: van – nincs

retroszternális fájdalom – oesophagitis – szûkület

e) gyakori hányás

17.6. táblázat. Gasztroenterológiai vizsgálati lap

Kritériumok Össz-szervezeti egészségkárosodás (%)

0–9 10–29 30–50

1. Objektív vizsgálatokkal

kimutatható helyi anatómiai kimutathatóak jelentôsek súlyosak

elváltozások, tünetek

és/vagy és/vagy

2. Általános tünetek nincsenek kimutathatóak jelentôsek

és/vagy és/vagy és/vagy

3. Incontinentia enyhe

(a gázok és a híg széklet részleges teljes, állandó

visszatartásának zavara)

és és és

4. A napi tevékenység idônkénti, néhány tartós, számos állandó, számos

korlátozottsága (az életminôség tevékenységben tevékenységben tevékenységben

romlása)

és és és

5. Gyógykezelés szükségessége, diéta, idônkénti diéta, eredményes tartós eredménytelen, gyógyászati

eredményessége konzervatív kezelés, konzervatív kezelés, v. segédeszköz-használat

eredménye mûtét mûtét, gyógyászati

segédeszköz használat

842

17.6 táblázat. Gasztroenterológiai vizsgálati lap (folytatás)

A tápcsatorna motilitásaa) hasmenés: naponta 4-szer – 4–6-szor – 6-nál többször

b) obstipatio: széklet 3 naponta – hetente – ritkábban

c) paralysis:

d) krónikus obstrukció: van – nincs

e) pylorusstenosis:

A gyomor szekretoros funkciója

a) aciditás: anaciditás – hipaciditás – hiperaciditás

b) gasztrin: Se-gasztrin:

c) pepszin:

A hasnyálmirigy exokrin funkciója

a) enzimhiány amiláz – tripszin – lipáz – egyéb

b) tápláléktolerancia:

érzékenység:

allergia:

intolerancia:

Malnutritio

a) fogyás: nincs – enyhe – mérsékelt – jelentôs

b) lemaradás a testsúlyindextôl: 0 – 10 – 20% – több

Székletürítés

a) continentia: incontinentia – folyékony – szilárd

b) székelési nehezítettség: nincs – enyhe – mérsékelt – jelentôs – súlyos

c) sipolyok: szoliter, multiplex

d) hasmenés:

Vendégnyílás

Mûvi sigmoidostomia – transversostoma – ileostoma – coecostoma – jejunostoma – gastrostoma – oesophagostoma

Spontán sipoly: lokalizáció

Epehólyag, epeutak

a) epehólyag-eltávolítás: volt – nem

b) choledochotomia: volt – nem

c) panaszok: fájdalom – dyspepsia

nincs – enyhe – mérsékelt – jelentôs – súlyos

d) icterus: sebi: direkt: indirekt:

e) cholangitis: nincs – enyhe – mérsékelt – jelentôs – súlyos

f) diéta, gyógyszeres kezelés:

nem szükséges – eredményes – változó eredmény – eredménytelen

Az össz-szervezeti egészségkárosodás százaléka

Munkaképességa) jelenlegi munkakörben: megtartott – csökkent

b) tanult foglalkozásokban: megtartott – csökkent

ha megtartott, a foglalkozás megnevezése:

c) milyen egyéb foglalkozás ajánlott

Orvosi rehabilitációa) az eddigi rehabilitáció eredményei

megfelelô – teljes értékû – hiányos – nem történt

b) további rehabilitációs teendôk

c) segédeszköz használat

Következô véleményezésnem szükséges — szükséges: javasolt idôpont


Az emésztôrendszer károsodásai

és a munkavégzés

Juhász Ferenc

Átmeneti munkaképesség-

csökkenés (keresôképtelenség)

a tápcsatorna megbetegedéseiben

A nyelôcsô betegségei. Átmeneti munkaké-

pesség-csökkenést (keresôképtelenséget) a beteg-

ség akut fázisában (pl. korrozív oesophagitis), s a

napi életet, a teljesítôképességet jelentôsen befo-

lyásoló tünetek, szövôdmények esetén okoznak.

A táplálkozási zavarokat is elôidézô nyelési zavar,

a vérzô oesophagusvarix keresôképtelenséget

okoz. A kivizsgálás, a rendszeresen ismétlôdô te-

rápiás beavatkozások (ballonos tágítás) idôtarta-

mára néhány napos keresôképtelenség megítélése

indokolt.

A mûtétek utáni átmeneti munkaképesség-

csökkenés idôszaka függ a mûtéti beavatkozás

jellegétôl (pl. egy vagy két testüreg megnyitásá-

nak szükségessége), az esetleges szövôdmények-

tôl. Nyelôcsô-carcinoma esetén a keresôképte-

lenség általában – még kuratív mûtétek esetén is

– tartós. Palliatív mûtétek esetén a keresôképte-

lenség a tartós munkaképesség-csökkenés meg-

állapításáig tart. A keresôképtelenség idôtarta-

mára vonatkozó ajánlásokat a 17.7. táblázat mu-

tatja be.

A gyomor betegségei. Az akut megbetegedé-

sek, az exacerbációk, a mûtét utáni rekonvalesz-

cencia idején okoznak átmeneti munkaképes-

ség-csökkenést (keresôképtelenséget).

A szövôdmények kialakulása – exsiccosis, sú-

lyos anaemia, vérzés, táplálkozási képtelenség,

perforatio – általában fekvôbeteg-gyógyintézeti

ellátást, illetve tartós ambuláns kezelést igényel,

melynek idôtartama alatt a beteg keresôképte-

lennek minôsíthetô. Mindezeket és a más orszá-

gok hasonló adatait figyelembe véve a fôbb be-

tegségcsoportokban a keresôképtelenség idôtar-

tamára a 17.8. táblázat ajánlásai iránymutatók.

A vékonybél betegségei. Közülük elsôsorban

a baktériális és a különbözô fertôzô bélgyulladá-

sok, az enteritisek okoznak keresôképtelenséget.

A keresôképtelenség idôtartalmát az utóbbiak

esetében járványügyi, közegészségügyi okok is

befolyásolhatják.

A súlyos hasmenéssel, súlyos diszpepsziás pa-

naszokkal, hányással, folyadék- és elektrolitvesz-

téssel járó megbetegedések a panaszok fennállása

idején keresôképtelenséget eredményezhetnek.

Ugyanez vonatkozik a táplálkozási zavarokra, a

malabsorptiókra – az exacerbatiók idején, alul-

tápláltság, anaemia kialakulása esetén átmeneti

munkaképesség-csökkenést lehet megállapítani.

A vékonybél betegségei esetén keresôképte-

lenség véleményezhetô az akut állapotokban,

gyulladásos, váladékozó elváltozásoknál, akut,

szubakut széklettartási zavaroknál.

A bélcsatorna krónikus megbetegedései.Eseteikben szövôdmények, exacerbációk, általá-

nos tünetek (láz, táplálkozási zavar stb.) fennállá-

sakor keresôképtelenség véleményezhetô.

Daganatos megbetegedések. A beteg mun-

kaképtelen a kivizsgálás és a mûtét utáni rekon-

valeszcencia, s az onkológiai gyógykezelés

idôszakában. Palliatív kezelés esetén a betegek

általában keresôképtelenek. A vékonybél, az al-

só tápcsatorna, s a végbéltáji betegségek miatti

keresôképtelenség idôtartamára a 17.9. (844–

847. o.) és a 17.10. táblázat (847. o.) mutat be

ajánlásokat.

A hasnyálmirigy betegségei. A keresôképte-

lenség véleményezhetô a gyulladások akut fá-

zisaiban, a krónikus pancreatitis exacerbációi

esetén (hasi fájdalom, érzékenység, láz, meteo-

rismus stb.). A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás

esetén halmozódó hasi fájdalom, súlyos malab-

sorptio, kompressziós tünetek jelentkezésekor a

betegek ugyancsak keresôképtelenek (17.11.

táblázat).


844

17.8. táblázat. A keresôképtelenség idôtartama (napokban) a gyomor és a nyombél betegségeiben (ajánlás)

BNO Betegség Könnyû fizikai vagy Közepesen nehéz Nehéz fizikaiszellemi fizikai

munka

I85 Nyelôcsô-varicositas

vérzéssel

– endoszkópos

szkleroterápia 15 30 50

– portokavális shunt 50 180 360

I85.9 Nyelôcsô-varicositas

vérzés nélkül 0

K21 Gasztroözofageális

reflux

– refluxoesophagitis 0 0–3

– korrozív oesophagitis 12–14

K22.0 Achalasia,

cardiaspasmus

– konzervatív kezelés 4–6

– mûtéti kezelés 30–40

K22.2 Nyelôcsôszûkület

– tágítás 4–6

– mûtéti kezelés 30–40 30–50 50–60

K22.4 Nyelôcsô-dyskinesis

– konzervatív kezelés 0–6

– mûtéti kezelés 0–6

K22.5 Nyelôcsô-diverticulum

– konzervatív kezelés 0 0–6

– thoracotomia 30–40 30–50 50–60

C15 A nyelôcsô

rosszindulatú daganata

– oesophagectomia 180 360

– palliatív kezelés 360

17.7. táblázat. A keresôképtelenség idôtartama (napokban) a nyelôcsô különbözô betegségeiben (ajánlás)

BNO Betegség Szellemi vagy könnyû Közepesen nehéz Nehéz fizikaifizikai munka fizikai munka munka

K25.0 Gyomorfekély heveny

vérzéssel

– konzervatív kezelés 7–15 15–30 30–40

– mûtéti kezelés 20–30 30–40 40–50

K25.1 Gyomorfekély átfúródással

– mûtéti kezelés 20–30 30–40 40–50

K25.3 Gyomorfekély heveny,

vérzés vagy átfúródás

nélkül

– konzervatív kezelés 10–20 20–30



BNO Betegség Szellemi vagy könnyû Közepesen nehéz Nehéz fizikaifizikai munka fizikai munka munka

K25.7 Gyomorfekély idült, vérzés

vagy átfúródás nélkül


– mûtéti kezelés: vagotomia 7–15 15–20 20–30

– laparoszkópos eljárás,

vagotomia 20–30 20–30 20–40

– nyílt eljárás, rezekciós

típusú mûtétek 20–30 30–40 40–50

K26.0 Nyombélfekély heveny

vérzéssel


– mûtéti kezelés 20–30 30–40 40–50

K26.1 Nyombélfekély heveny

átfúródással

– mûtéti kezelés 20–30 30–40 40–50

K26.3 Nyombélfekély heveny,

vérzés vagy átfúródás

nélkül


K26.7 Nyombélfekély idült vérzés

vagy átfúródás nélkül




vagotomia 20–30 20–30 30–40


típusú mûtétek 30–40 40–50

K29.1 Heveny gastritis

– gyógyszeres kezelés 3–7 5–7 7–10

K29.5 Idült gastritis

– gyógyszeres kezelés 5–7 7–10

K29.9 Gastroduodenitis


K30 Dyspepsia

– gyógyszeres kezelés 0–3 3–5

K31.5 Nyombélszûkület




vagotomia 20–30 20–30 30–40


típusú mûtétek 30–40 40–50

C16 A gyomor rosszindulatú

daganata

– mûtéti kezelés

– resectio 40–60 180–360

– gastrectomia 50–60 180 360

– palliatív kezelés 180–360 360

17.8. táblázat. A keresôképtelenség idôtartama (napokban) a gyomor és a nyombél betegségeiben (ajánlás)(folytatás)

846

BNO Betegség Szellemi vagy könnyû Közepesen nehéz Nehéz fizikai munkafizikai munka fizikai munka

K50 Crohn-betegség

(enteritis regionalis)

– konzervatív kezelés

akut fellobbanás esetén 20–30 20–40 30–50

– mûtéti kezelés:

ileostomia 30–45 50–120 180–360

– resectio-colectomia 40–180 360

K51 Colitis ulcerosa



colectomia 40–180 360

K52 Egyéb nem fertôzéses

gastroenteritis és colitis


C17 A vékonybél

rosszindulatú daganata


• resectio 20–30 20–30 40–60

• palliatio 30–360 180–360

K55.0 A belek heveny

vaszkuláris

rendellenességei


resectio 20–30 30–40 60–180

K55.1 A belek idült vaszkuláris

rendellenességei


endarteriectomia v.

bypass 30–40 45–60 60–180

K56 Bélhûdés és bélelzáródás


• adhaesiolysis 14–20 20–30 30–40

• resectio 20–30 30–40 40–60

K57 A belek diverticulosisa

(vastagbél diverticulosisa)



resectio 30–40 40–60 0–180

K58 Irritábilis bél szindróma


K59.3 Megacolon


17.9. táblázat. A keresôképtelenség idôtartama (napokban) a vékonybél, a vastagbél és a féregnyúlvány betegségeiben (ajánlás)

Az emésztôrendszer károsodásai17. FEJEZET

A mûtét utáni reconvalescentia, a hasnyálmi-

rigy rosszindulatú daganatai, intenzíven váladé-

kozó sipolyok esetén is véleményezhetô ke-

resôképtelenség.

Az emésztôrendszer

károsodásainak szerepe a tartós

munkaképesség-csökkenés

(rokkantság) kialakulásában.

A foglalkoztathatóság szempontjai

Az emésztôrendszeri megbetegedésekben a mun-

kaképesség alakulását számos tényezô befolyásol-

ja:


17.9. táblázat. A keresôképtelenség idôtartama (napokban) a vékonybél, a vastagbél és a féregnyúlvány betegségeiben (ajánlás) (folytatás)


C18 A vastagbél rosszindulatú

daganata

mûtéti kezelés:

– jobb v. bal oldali

hemicolectomia 40–60 60–180 180–360

– szegmentális resectio 30–40 30–50 60–180

• kétszakaszos mûtét

(Hartmann-eljárás) 180

– endoszkópos

polypectomia 0–3 0–5 3–5

– palliatív beavatkozások:

• colostomia, megkerülô

anastomosisok 60 60–180 180–360

• radiokemoterápia 60 180–360 360

K35.0 Heveny féregnyúlvány-

gyulladás, általános

hashártyagyulladással

– mûtéti kezelés

– laparoszkópos eljárás 7–10 0–14 14–20

– nyílt laparotomia 7–14 14–20 20–30


gyulladás, hasüregi

tályoggal, periap-

pendikuláris absc.


– mûtéti kezelés 15–20 20–30 20–30


gyulladás k.m.n.

mûtéti kezelés:

– laparoszkópos eljárás 5–7 7–15

– nyílt laparotomia 7–10 15–20 15–25

A tápláltság állapota. Súlyos táplálkozási, emészté-

si-felszívódási zavarokkal, hasmenéssel, fehérje-

vesztéssel járó megbetegedésekben nehéz fizikai

munkával, hôterheléssel, vegyi expozícióval

vagy akár nagy szellemi megterheléssel járó

munkakörökben a betegek nem foglalkoztatha-

tóak. A nyelési zavarokat okozó nyelôcsôbeteg-

ségek, a malabsorptiót okozó krónikus gyulladá-

sos bélbetegségek, a krónikus pancreatitis, a kró-

nikus cholangitis, a tartós külsô sipolyok, a sú-

lyos posztgasztrektómiás tünetegyüttesek tartoz-

nak ebbe a csoportba.

A súlyos funkciókárosodással járó, nagy csonko-

ló mûtéteket igénylô, rossz prognózisú daganatos

megbetegedések – a nyelôcsô, az epehólyag, az

epeutak, a máj, a hasnyálmirigy rosszindulatú

daganatai – esetén a betegek munkaképessége

jelentôsen korlátozódik. Kompenzált stádium-

ban a könnyû fizikai, illetve a szellemi munka

végzése megengedhetô számukra. Ez vonatko-

zik a teljes gyomorkiirtás esetére is.

Az emésztôszervi betegek gyakran szigorú di-

étára kényszerülnek, ez esetben olyan munkakö-

rülményeket kell számukra biztosítani, ahol az

elôírt, rendszeres étkezés megvalósítható.

Gyakori székletürítéssel (hasmenéssel) járó

megbetegedésekben, sztómás betegeknél, vála-

dékozó sipolyok esetében megfelelô higiénés vi-

szonyok szükségesek; azokon a munkahelyeken,

ahol ez a lehetôség nem biztosított, a munka-

végzés lehetôségeknek akadályozottsága áll fenn.

Bizonyos károsodások esetén egyes munkahelyi

egészségkárosító kockázatok csökkentése vagy kerülé-

se indokolt. Így pl. krónikus gastritis vagy fekély-

848


I84 Aranyér (nodus

haemorrhoidalis)

– konzervatív kezelés:

• szklerotizáció 0–2 4–5 5–15

• gumiligáció 0–1 1–27

– mûtéti kezelés 5–7 7–10 7–20

K60,4 Fissura ani


• tágítás 0–1

• ectomia 5–7 7–10 7–15

K60,4 Fistula ani

– mûtéti kezelés 3–5 5–7 7–20

K61 Anus- és rectumtályogok

– mûtéti kezelés 7–10 14–20 20–30

C20 A végbél rosszindulatú

daganatai


• abdominoperineális

rectumexstirpáció 180 360

• resectio anterior sec.

• Dixon 180 180–360

– palliatív beavatkozások:

• krio-, lézer-,

elektrokoaguláció 180–360 360

• stoma 360

17.10. táblázat. A keresôképtelenség idôtartama (napokban) az anorectum betegségeiben (ajánlás)


betegség esetén nem célszerû a gasztrotrop mér-

gekkel (Hg, P, Pb, As, Co, Cr, benzol és szárma-

zékai stb.) exponált munkaterületen történô foglal-

koztatás. A hôterheléssel járó munkavégzés ellenja-

vallt idült hasmenéses állapotok, krónikus pancrea-

titis esetén. A munkaegészségügy egyre nagyobb

jelentôséget tulajdonít a pszichés megterhelésnek, a

„stresszhelyzetek”-nek – a fekélybetegség, a disz-

pepsziás megbetegedések, a „bélirritációk” súlyo-

sabb eseteinél az ilyen körülmények között történô

foglalkoztatás mérlegelendô.

Gasztroenterológiai

rehabilitáció

Misz Irén Irisz

A gasztroenterológiai megbetegedések többnyi-

re idült formában zajlanak. A relapszusok és re-

missziók sorozatában, minden epizód után sú-

lyosbodó funkciózavar maradhat fenn, amely – a

természetes kompenzációs mechanizmusok ki-

merülésével – folyamatos funkcióvesztést ered-

ményezhet. A folyamatosan fennálló funkcióza-

var/funkcióvesztés a testi állapot leromlása, s az

ehhez csatlakozó pszichés károsodások a munka-

képesség csökkenéséhez, a napi életvitel és az



K85 Akut pancreatitis

– catarrhalis, konzervív

kezelés abscessus,

necrosis konzervatív

kezelés, 7–10 20–50 7–14

– mûtéti kezelés 20–50 30–70

K86 Pancreatitis chronica


– plexus coeliacus

blokád 7–14 0–30

– pancreasresectio,

pancreatico-

jejunostomia 30–50 50–70

– totális

pancreatectomia 90–120 120–180

– Whipple-mûtét 180 120–360 360

K86.2 Pancreascysta:

– perkután drenázs 7–20 20–30

– mûtéti eltávolítás,

marsupialiatio 20–30 20–40

C25 Pancreascarcinoma:

– parciális

pancreatectomia 40–60 40–120

– teljes

pancreatectomia 180 180–360

– Whipple-mûtét 180 360

– palliatív mûtét 360

17.11. táblázat. A keresôképtelenség idôtartalma (napokban) a hasnyálmirigy betegségeiben (ajánlás)

életminôség negatív változásához vezethetnek; a

szomatikus és a következményes pszichés álla-

potromlás fogyatékosságot, rokkantságot idézhet

elô.

A gasztroenterológiai rehabilitáció célja a

funkciózavar/funkcióvesztés mértékének csök-

kentése, a fogyatékosság kialakulásának meg-

elôzése és a kiesett funkciók helyreállítása, pót-

lása.

A gasztroenterológiai betegek fogyatékossága

sok esetben nem jár olyan látványos külsô tüne-

tekkel és jelekkel, mint amilyeneket más típusú

(pl. mozgásszervi, neurológiai, légzôszervi stb.)

betegségekben észlelhetünk, azonban az élet-

minôség romlása – a munkaképesség csökkené-

se vagy az életkilátások tekintetében – akár

rosszabb prognózist is hordozhat.

A gasztroenterológiai rehabilitáció a rehabilitá-

ció általános módszereit alkalmazza, érvényesít-

ve annak bizonyos sajátosságait (17.12. táblázat).

Állapotfelmérés

Az állapot felmérése során elsôsorban a károso-

dások súlyosságát, s a hátterükben mutatkozó

funkcionális zavarokat mérjük fel. Gasztroente-

rológiai betegek esetén különös figyelmet kell

fordítani a beteg szociális helyzetére, élet- és

munkakörülményeire. Az állapot felmérésekor

elengedhetetlen az étkezési szokások megisme-

rése (étkezési anamnézis) és a táplálkozási zavar-

nak megfelelô tápanyagszükségletek meghatáro-

zása. A beteg pszichés státusát pszichiátriai, pszi-

chológiai vizsgálatokkal, interjúkkal, pszicholó-

giai tesztekkel, életminôség-indexek (GIQLI)

meghatározásával lehet felmérni.

850

1. Diéta

2. Életmód-tanácsadás

3. Mechanoterápia: • aktív: – speciális emésztôszervi gyógytorna

• passzív: – masszázsterápia (szegmentmasszázs, svédmasszázs, önmasszázs, aromaterápia)

– ultrahangkezelés

4. Elektroterápia: – kis-, közép-, nagyfrekvenciás elektromos kezelések

5. Balneoterápia: – ivókúra

– fürdôkúra

– iszapkezelés

6. Hidroterápia: – fürdô- és vízkezelések

7. Fototerápia: – helioterápia

– ultraibolya-terápia

– infravörös-terápia

– lézerterápia

8. Magnetoterápia

9. Klímaterápia

10. Pszichoterápia

11. Gyógyszeres terápia

17.12. táblázat. A gasztroenterológiai rehabilitációban leggyakrabban alkalmazott terápiás módszerek és eljárások


Diéta

A táplálkozás módja és mikéntje minden egész-

séges vagy beteg ember életében meghatározó

jelentôségû. A táplálék nagyrészt meghatározza

szervezetünk mûködését, életünk minôségét;

vagyis a bevitel (input) ebben az esetben is meg-

határozza az eredményt (output).

Mivel az emésztôszervi betegségek komoly

zavarokat és megváltozott viszonyokat idézhet-

nek elô a táplálékok emésztési, lebontási, felszí-

vódási, hasznosulási, valamint a salakanyagok ki-

ürülési folyamatában, a gasztroenterológiai bete-

gek rehabilitációjában kulcsfontosságú a megfe-

lelô étrend, a diéta. Különösen igaz ez az évek óta

fennálló, irreverzíbilis elváltozásokat okozó,

krónikus gasztroenterológiai kórképekben vagy

a mûtéti megoldást igénylô, végleges anatómiai

defektushoz vezetô betegségekben. A gyomor

2/3-ának mûtéti eltávolítását követôen épp úgy

lehetetlen a korábbi táplálkozás folytatása, mint a

hosszabb bélszakasz eltávolítása után. Ezekben az

esetekben meg kell tanulni új módon táplálkoz-

ni és új módon élni. Ehhez nyújtanak segítséget

a táplálkozási szakemberek. A dietikusok tevé-

kenysége sokrétû – elkezdôdik az aktív ellátás-

ban és gyakorlatilag végigkíséri a beteget továb-

bi élete során:

• felmérik, nyomon követik a beteg táplálko-

zási szokásait, megismerik a táplálkozással

kapcsolatos laboratóriumi, az alkalmazott

étrendi változások hatásait;

• részt vesznek a beteg tápláltsági állapotának

meghatározásában, nyomon követésében;

• kialakítják az egyénre szabott étrendet;

• felvilágosítják a beteget a javasolt étrendi

változtatások szükségességérôl, hatásairól;

• segítséget nyújtanak az étrend összeállításá-

hoz, megismertetik a beteget (hozzátartozó-

ját) a diétát szolgáló ételkészítési technoló-

giákkal.

A különbözô megbetegedésekben más és más

étrendi elôírásokat kell alkalmazni.

A gaszroenterológiai rehabilitációban leggyakrab-

ban alkalmazott diétafajták:

• kolitiszes diéta

• ulkuszos diéta

• pancreaskímélô diéta

• cukorbeteg-diéta

• epekímélô diéta

• laktózmentes diéta

• lisztmentes diéta

• kalóriaszegény diéta

• roboráló diéta

• könnyû-vegyes diéta

• vegetáriánus diéta (többféle)

• egyéni diéta

• speciális diéták (AB0-vércsoport diéta, Hay-

diéta stb.).

Az étrend összeállításánál figyelemmel kell lenni

az esetleges egyéb megbetegedésekre, s azok

megelôzésére. Így pl. a gasztroenterológiai bete-

gek diétájának egyúttal kardioprotektívnek is

kell lennie. E követelménynek megfelelôen az

étrendet mindig egyénre szabottan kell összeállí-

tani.

Életmód-tanácsadás

Az emésztôszervi betegek életvezetése, élet-

módjuk átalakítása, új szokásrendszer kialakítása;

a gasztroenterológiai rehabilitáció kardinális kér-

dései. A hiteles életmód-tanácsadás nem keve-

sebbet jelent, mint életévekben mérhetô idôtar-

tamot és életminôséget.

Az életmód-tanácsadás team-munka; a beteg

rehabilitációjában részt vevô összes szakember

összehangolt kommunikatív, felvilágosító, szak-

mai tudáson és tapasztalaton alapuló együttmû-

ködését igényli, amely meggyôzô segítségnyújtás

formájában kell, hogy megnyilvánuljon a beteg

számára, kiváltva motiváltságát, önkéntes tenni

akarását és felelôsségét saját egészsége érdeké-

ben.

A tanácsadás során a betegnek meg kell is-

mernie betegségét, annak fôbb tüneteit, lefolyá-

si lehetôségeit és prognózisát. Tisztában kell len-

nie a rehabilitáció esélyeivel és céljával, annak

várható eredményével, valamint azzal, hogy


életmódja a továbbiakban milyen mértékben és

milyen módon befolyásolja állapotát.

Meg kell tanítani a beteget a számára ajánlott

speciális gyógytornára, az önmaga által elvégez-

hetô masszázs fogásaira és alkalmazására, az eset-

leges ivókúrára, a diétás étrendre, az otthonában

elvégezhetô fizioterápiás módszerekre (pakolá-

sok, fürdôkezelések, fizioterápiás készülékek

használta), az alkalmazható gyógyszerek mellett

bizonyos gyógyhatású készítmények használha-

tóságára, relaxációs technikákra, illetve arra,

hogy a betegségével járó tünetek jelentkezése-

kor milyen módon segíthet magán és hol van az

a határ, amikor haladéktalanul orvoshoz kell for-

dulnia. Az életmód-tanácsadásnak – az általános

tudnivalók mellett – mindig individuálisnak,

egyénre szabottnak kell lennie!

A tanácsadás történhet csoportos formában,

de minden esetben szükséges az egyéni konzul-

táció és a gyakorlati tanácsadás is.

Mechanoterápia

A gasztroenterológiai rehabilitációban a mecha-

noterápia mindkét fajtáját; mind az aktív, mind a

passzív mechanoterápiát alkalmazzuk, és ide so-

roljuk az ultrahangkezelést is.

Aktív mechanoterápia (gyógytorna)

A speciális emésztôszervi gyógytorna kifejezet-

ten olyan tornagyakorlatokból áll, amelyek a

hasizmok és a medenceizmok igénybevétele ré-

vén a has állapotára, a perisztaltikára, a hasi szer-

vek keringésére, a harántcsíkolt és a simaizom-

zat tónusára, az emésztôszervek mûködésére

hatnak.

Eltérô jellegû tornagyakorlatok szükségesek

gyulladásos bélbetegségekben, a krónikus ulcus

tünetei esetén, diszpepsziás emésztési zavarok-

ban, puffadáskor vagy obstipatióban. Ugyancsak

más gyógytorna végzendô aktivizálódott tüne-

tek vagy krónikus szimptómák esetén. Külön fi-

gyelmet érdemel a mûtétek után – a korai reha-

bilitációban – végezhetô speciális emésztôszervi

gyógytorna.

A fekvô- és a járóbeteg-rehabilitációs intéze-

tek feladata, hogy a beteget megtanítsák a meg-

felelô gyógytornára és elfogadtassák vele, hogy

az adott tornagyakorlatok – a továbbiakban –

életének napi részévé váljanak.

Az emésztôszervi gyógytorna végezhetô szá-

razon vagy vízben, hidro- vagy balneoterápiával

egybekötve is.

Passzív mechanoterápia (masszázs)

A gasztroenterológiai rehabilitációban több

masszázsfajtát alkalmazunk. Legelterjedtebb a re-

gionális svéd masszázs, amely általában a test-

tájakra terjed ki, de lehet teljes testmasszázs is.

Általános hatása kiváló, azonban elsôdlegesen

nem az emésztôszervekre hat.

Szegmentmasszázs

A belsô szervek vizsgálatához és kezeléséhez

egyaránt jól felhasználhatók az ún. Head-zónák.

A belsô szervektôl távol esô területeken jelent-

kezô tünetek – fájdalom, bôrérzékenység, izom-

spasmus, nyomásérzékenység, olykor hyper-

aemia, oedema – oka, hogy a gerincvelô hátsó

szarvába befutó (a rami communicantes útján)

kóros viszcerogén ingerület facilitálja a bôr felôl

ugyanide érkezô szomatoszenzoros rostok inge-

rületét. Az emésztôszervi betegség által kiváltott

fokozott ingerlékenység – amely fiziológiás álla-

potban nem facilitálódik, vagy ha igen, csak kis-

mértékben és küszöb alatti ingereket hoz létre –

a betegség állapotában fájdalmat vált ki a megfe-

lelô gerincvelôi szegment által ellátott dermato-

mában.

A belsô szervhez tartozó viscerotom-, der-

matom-, myotom-, sclerotom-, neurotom terü-

leten izgalmi állapot jön létre, ami speciális vizs-

gálóeljárásokkal mind intenzitásában, mind ki-

terjedésében kimutatható. Ezen izgalmi állapot-

nak megfelelô tünetek – viszcerokután, kután-


viszcerális, viszceroviszcerális és viszceromusz-

kuláris reflexek révén – terápiásan jól befolyásol-

hatók a különbözô fizioterápiás kezelésekkel.

A Head-zónákban alkalmazott szegment-

masszázs végzésével csökkenthetô vagy meg-

szüntethetô a zsigeri szervek fájdalma, enyhít-

hetôk vagy oldhatók a görcsök, javítható a köz-

érzet, megszüntethetô a puffadás, befolyásolható

a gyomorsav-termelôdés.

Az aromaterápia bôrön át felszívódó gyógyha-

tású aromás olajokkal történô masszázskezelés;

amely az olaj hatásának megfelelôen kiegészíti és

fokozza a masszázs hatását.

Elektroterápia

Napjainkban a legelterjedtebb fizioterápiás ke-

zelés az elektroterápia, azaz az áramkezelés. A

zsigeri szervek kezelése ez esetben is a Head-

zónákon keresztül történik, de a nagyfrekvenciás

kezeléseket olykor direkt módon is alkalmazzuk.

Elektromos egyenáram hatására a bôrön át

különbözô anyagok; sók, savak, lúgok és így

gyógyszerek juttathatók be a szervezetbe. A je-

lenséget elektroforézisnek, a kezelést iontoforé-

zisnek nevezzük. Az elektromos úton, bôrön át

alkalmazott gyógyszeres kezelés elônyei:

• Olyan anyagokat juttathatunk a szervezetbe

a bôrön át, amelyekkel szemben a bôr

egyébként impermeábilis.

• Olyan gyógyszerrel is végezhetjük a keze-

lést, melynek más módon (per os vagy in-

jekció) történô alkalmazása valamely okból

nem kívánatos. (Különösen fontos lehet ez a

gasztroenterológiai kórképekben, ahol a per

os gyógyszerszedés sok esetben problemati-

kus, illetve megoldhatatlan.)

• Nagy gyógyszer-koncentrációt érhetünk el

lokálisan, a hatás helyén. Az áram és a

gyógyszer hatása összeadódik.

A kis- és középfrekvenciás áramkezelések alkal-

mazására analgetikus és spazmolitikus hatásuk

miatt, leginkább heveny tünetek, fájdalmak,

görcsös, spasztikus, gyulladásos állapotok esetén,

illetve krónikus betegségek exacerbációjakor

kerül sor.

A nagyfrekvenciás rövidhullám- és mikro-

hullám-kezelések fellazítják a lobgátakat. Fô al-

kalmazási területük a gasztroenterológiai rehabi-

litációban a zsigeri szervek krónikus gyulladásos

elváltozásai, mûtét utáni hasi adhaesiók.

Balneoterápia

A balneoterápia alatt mindig gyógyvízzel – bizo-

nyítottan gyógyhatású vízzel – történô kezelés

értendô, azaz a balneoterápia gyógyvízkezelés. A

gyógyvizeket balneológiai felhasználásuk során

alkalmazhatjuk:

• belsôleg: ivókúra, beöntés, belégzés formájá-

ban és

• külsôleg: fürdôkúra során.

A gasztroenterológiai rehabilitációban elsôd-le-

gesen az ivókúrát használjuk. Az emésztôszervi

betegek kezelésében leginkább az alkáli-hidrogén-

karbonátos (alkalikus), a kalcium-magnézium-hidro-

génkarbonátos (földes-meszes), a szulfátos (keserû)

és a kénes vizeknek van szerepe.

A gyógyvizes ivókúrák hatását a gyógyvizek

különféle paraméterei együttesen szabják meg; az

elfogyasztásra kerülô víz hômérséklete, mennyi-

sége, összetétele, ásványianyag-tartalma, az elfo-

gyasztás módja és idôtartama egyaránt befolyásol-

ja a gyógyhatást. A semleges hômérsékletû víz –

a benne oldott ásványi anyagoktól függetlenül is

– mennyiségének megfelelôen, enyhe ingert

gyakorol a gyomor motilitására és szekréciós te-

vékenységére. A túl hideg és a túl meleg víz a

gyomor mozgásait, kiürülését egyaránt lassítja. A

hideg víz fokozza, a meleg víz csökkenti a bél-

mozgásokat, megnyugtatja a beleket.

Ha a gyógyvíz fogyasztása étkezés elôtt, köz-

ben vagy étkezés után történik, az eltérô módon

befolyásolja a táplálék felszívódását, illetve a sa-

lakanyag kiürítését. Az ivókúra lényegéhez tar-

tozik a legalább 4–8 hétig, naponta egyszer vagy

többször, szabályosan megismétlôdô, kellô

mennyiségû gyógyvíz fogyasztása.


A gasztroenterológiai rehabilitációban az ivó-

kúrák mellett olykor alkalmazzuk a balneológia

másik belsôleges módszerét, a gyógyvizes beöntést is.

A gasztroenterológiai rehabilitációban a für-

dôkezelésnek nincs olyan nagy jelentôsége, mint

egyéb rehabilitációs ágakban (pl. mozgásszervi

rehabilitáció), azonban relaxációs, áthangoló,

erônlétjavító, immunrendszert erôsítô hatását,

azaz általános hatásait eredményesen hasznosít-

hatjuk.

Az iszapkezeléseket a gasztroenterológiai re-

habilitációban elsôsorban krónikus gyulladások

esetén, valamint mûtétek utáni adhaesiók kiala-

kulásának megelôzésére, illetve tüneteinek eny-

hítésére használhatjuk jó eredménnyel.

Hidroterápia

A zsigeri szervekre a hidroterápia (vízgyógyá-

szat) a kután-viszcerális reflexmechanizmus út-

ján hat, a bôrt érô nyomások, erôhatások és hô-

hatások révén.

A zsigeri szervek falának izomzatát a tartós me-

leg lazítja, a mozgáskészséget, a perisztaltikát

csökkenti; különösen a nedves meleg borogatások

hatékonyak. A meleg fájdalomcsillapító hatása is

hozzájárul a görcsös állapotok enyhítéséhez. A

rövid, meleg helyi ingerek azonban élénkítik a pe-

risztaltikus mozgásokat és a mirigyek elválasztó-

tevékenységét. Petyhüdt, atóniás állapotok ese-

tén a rövid hidegingerek szintén élénkítôen hatnak.

Atonia esetén ezért alkalmaznak sok esetben rö-

vid meleg és hideg váltóborogatást vagy fürdôket.

Tartós hideg hatására – a meleghez hasonlóan –

az izomtónus és az izomaktivitás csökken. Has-

üregi vérzéseket, akut gyulladást emiatt gyakran

váltott hideggel vagy jégtömlôvel borogatunk. A

tartós hideg a bôr hôreceptorait bénítja, a mély-

ben a simaizom-mozgásokat és az összes szöveti

tevékenységet reflexesen gátolja. A mirigyek ki-

választó tevékenysége hasonlóan reagál.

A hidroterápia formái:

• fürdôkezelések (egész-, fél-, részfürdôk, hi-

deg-, meleg-, felmelegedô fürdôk, váltó-

fürdôk);

• hidromechanikai eljárásokkal kombinált fürdôk

(víz alatti kézi vagy eszközös masszázs, zu-

hanymasszázs, víz alatti aktív vagy passzív

gyógytorna, kimozgatás, asszisztált gyakorla-

tok);

• szubakvális bélfürdô;

• gyógyszeres fürdôk (szénsavas, konyhasós, ké-

nes, mustáros, extraktumos fürdôk);

• borogatások, göngyölések;

• gôzfürdô, hôlégfürdô a gasztroenterológiai re-

habilitációban eredményesen alkalmazhatók.

Fényterápia

A fényterápia legôsibb és legtermészetesebb

módja a napfényterápia. Alkalmazásakor figye-

lembe kell venni, hogy helioterápia alkalmával a

többi klimatikus tényezô hatása is érvényesül.

Napfénykezelés bárhol végezhetô; a gyógyhe-

lyek ezen célból napozókat alakítanak ki.

Az UV-sugárzás helyi (erythemakiváltás) és

általános hatásai (D-vitamin, hisztaminszerû

anyagok képzôdése, a vérképzô rendszerre gya-

korolt hatás stb.) alapján hasznosan alkalmazható

a gasztroenterológiai rehabilitációban is.

Az infravörös sugárzás terápiás hatását a fel-

melegedés adja, amely lokális, illetve távolhatás-

ként fájdalomcsillapítást eredményez. A bôr

Head-zónáinak besugárzása révén szûnik a belsô

szervek iszkémiás fájdalma.

A lézerterápia legfontosabb élettani hatásai: az

izomrelaxációs, görcsoldó, fájdalomcsillapító,

mikrocikulációjavító, gyulladáscsökkentô, revasz-

kularizáló, idegregenerációs, sebgyógyulást elôse-

gítô, antivirális hatások. A gasztroenterológiai re-

habilitációban a Head-zónák direkt besugárzása és

a pontról pontra haladó kezelés alkalmazható, az

akupunktúrás pontoknak megfelelôen.

Magnetoterápia

A magnetoterápia stabil vagy pulzáló elektro-

mágneses terek gyógyászati alkalmazását jelenti.

A kezelés célja a sejt megzavart, kóros vezér-


lésének helyreállítása. Gyorsítja a sebgyógyulást,

a regenerációt, csillapítja a fájdalmat, a gyulladást,

javítja az emésztést, normalizálja a vegetatív ideg-

rendszer mûködését, melyek alapján az egyik

leghatékonyabb és leggyakrabban alkalmazható

terápiás eljárás, mind a korai, mind a prolongált

gasztroenterológiai rehabilitációban.

Klímaterápia

Az emésztôszervi betegek rehabilitációját több

évszázados tradíció és kialakult protokollok

szerint végzi a Parádfürdôi Állami Gyógyinté-

zet – mint közismert klimatikus gyógyhely – és

ugyancsak több évtizedes gyógyászati hagyomá-

nyokkal bír a gasztroenterológiai rehabilitáció

területén a Visegrádi Rehabilitációs Intézet is.

Pszichoterápia

A pszichoterápia mindennemû rehabilitációs fo-

lyamat fontos terápiás eszköze, és ma már két-

ségtelenül – akár minimumfeltételként – hozzá-

tartozik a betegek ilyen irányú kezeléséhez. Kü-

lönösen igaz ez a gasztroenterológiai rehabilitá-

cióban, hiszen a pszichoszomatikus kórképek

kialakításában és fenntartásában, illetve a tünetek

súlyosbításában bizonyítottan jelentôs szerepet

játszanak a pszichés mechanizmusok.

A rehabilitáció eredményességét döntheti el,

hogy a beteg milyen mértékben képes betegsé-

ge elfogadására, állapota súlyosságának valós

megítélésére, saját felelôsségének felismerésére

és vállalására, életmódja szükséges változtatásait

illetôen.

A tényfeltáró, a beteget partnernek tekintô

kommunikáció, a problémák közös explorálása,

az esetleges szekunder pszichés szimptómák

(szorongás, depressio) verifikálása és kezelése a

gasztroenterológiai rehabilitáció elengedhetetlen

része.

Gyógyszeres terápia

A gasztroenterológiai rehabilitációban – ellen-

tétben az aktív gasztroenterológiai ellátással – a

gyógyszeres terápia lényegesen kisebb súllyal

szerepel. Ez a törekvés teljesen tudatos és a mi-

nél kisebb mértékû gyógyszer-fogyasztás eléré-

sére irányul, tekintettel arra, hogy az alapbeteg-

ség éppen az emésztôcsatornát érinti, ahol a kü-

lönbözô kemikáliák felszívódása további nem

kívánatos reakciókat indíthat el. A rehabilitáció

a lehetô legkevesebb gyógyszer alkalmazásával,

illetve teljes gyógyszermentesség mellett, egyéb

– az elôbbiekben részletezett – terápiás módsze-

rekkel kíván eredményt elérni; elônyben része-

sítvén a fizioterápia nyújtotta természeti energi-

ák és a természetes gyógymódok felhasználásán

alapuló eljárásokat.

A gasztroenterológiai rehabilitáció

szervezeti-szakmai keretei

A cél, hogy mindazon gasztroenterológiai kór-

képekben szenvedô betegek számára biztosítsuk

a szükséges rehabilitációs ellátást, akiknél akut

vagy krónikus emésztôszervi megbetegedés vagy

mûtéti beavatkozás következtében tartós egész-

ségromlás, az életminôség átmeneti vagy végle-

ges megváltozása, a munkaképesség átmeneti,

tartós vagy végleges csökkenése, esetleg elveszí-

tése következett vagy következhet be.

A munkaképesség elveszítése azonban nem je-

lentheti egyben a rehabilitációs ellátás további in-

dokoltságának megszûnését. Az életminôség javítá-

sa és a fokozódó egészségromlás megelôzése, illet-

ve késleltetése – úgy is, mint szekunder prevenció

– változatlanul a rehabilitáció feladata marad.

A munkaképesség-csökkenés elbírálása elôtt,

valamennyi betegség esetén, feltétlenül szüksé-

ges, hogy a beteg a rehabilitáció megfelelô for-

májában részesüljön. A rokkantság tényérôl és

mértékérôl felelôsen nyilatkozni kizárólag a re-

habilitáció eredményének ismeretében lehet.

A gasztroenterológiai rehabilitáció – hasonló-

an a betegellátás és a rehabilitáció egyéb terüle-


teihez – járó- és fekvôbeteg-rehabilitáció formá-

jában végezhetô.

A járóbeteg-rehabilitációs ellátás

Rehabilitációs nappali kórház emésztôszer-vi betegek számára. Az intézeti ellátás kizáró-

lag a beteg orvosi rehabilitációjára vonatkozik –

szemben a fekvôbeteg-ellátással –, azaz sem a 24

órás hotelszolgáltatás, sem az étkeztetés nem tar-

tozik a nappali kórházi szolgáltatási körbe. Diag-

nosztikai tevékenységet nem vagy kizárólag a ke-

zelésekhez kapcsolódóan, kontrolljelleggel vé-

geznek. Kezelési idô: 4–6 óra/nap.

A „nappali kórház” járóbeteg- vagy fekvôbe-

teg-intézmény részegységeként egyaránt mû-

ködtethetô, de önálló intézetként is funkcionál-

hat.

Rehabilitációs szakrendelés emésztôszervibetegek számára. Rehabilitációs szakorvos irá-

nyításával, szakorvosi rendelôben végzendô járó-

beteg-ellátás, amely megfelelô szakmai környezet-

ben (dietetikus, gyógytornász, fizikoterapeuta stb.)

magas szintû rehabilitációt tesz lehetôvé.

A szükséges diagnosztikai és terápiás szolgál-

tatások nyújtására egyaránt alkalmas. Az idült

emésztôszervi betegségben szenvedôk prolon-

gált rehabilitációs ellátását túlnyomórészt ebben

a formában tanácsos végezni.

Rehabilitációs alapszintû ellátás-gondozásemésztôszervi betegek számára. Az intézeti

vagy szakrendelôi körben rehabilitációs ellátás-

ban részesített – „beállított” – beteg életmódbe-

li változtatásainak további segítése, szakmai és

pszichés támogatása, a megfelelô kontrollvizsgá-

latok idôszakos elvégzése, a beteghez napi szin-

ten közelálló orvos, a háziorvos feladata.

A fekvôbeteg-rehabilitációs ellátás

Az intézeti bentlakással, teljes ellátással járó

gyógykezelés a szervezett betegellátás legmaga-

sabb szintjét képviseli; a legszélesebb körû diag-

nosztikai és terápiás lehetôségekkel. A rehabili-

tációs betegellátásnak (is) következésképpen ez a

legköltségigényesebb formája.

A gasztroenterológiai rehabilitáció céljára

jelenleg Magyarországon összesen 221 ágy áll

rendelkezésre, ami az emésztôszervi betegek

több milliósra becsülhetô népes és egyre nö-

vekvô táborát tekintve elégtelennek mondha-

tó.

A gasztroenterológiai rehabilitáció szakmai formái és indikációi

Korai és prolongált gasztroenterológiai rehabili-

tációt különböztethetünk meg. Korai rehabilitá-

cióról beszélhetünk, ha a betegség diagnosztizálá-

sa és az aktív szak ellátása után a teljes gyógyulás

(restitutio ad integrum) nem következik be, és a

mielôbbi felépüléshez vagy az esetleges szö-

vôdmények megelôzéséhez, illetve a folyamat

idültté válásának megakadályozásához – az ere-

deti élettani helyzet és funkciók visszaállításához

– rehabilitációs ellátásra van szükség. Korai reha-

bilitáció alkalmazandó a frissen diagnosztizált

krónikus betegségek esetén (pl. diabetes melli-

tus, colitis ulcerosa, ételallergiák stb.), amikor az

életmód megváltoztatása és a változás lényegi

elemeinek elsajátítása feltétlenül szükséges, to-

vábbá egyes emésztôszervi mûtétek után, köz-

vetlenül a varratszedést követôen; az életfunk-

ciók mielôbbi visszarendezôdésének elôsegítése

érdekében, az esetleges szövôdmények megelô-

zése céljából.

Prolongált rehabilitációról beszélhetünk, amikor

idült betegség vagy a korábbiakban végzett mû-

tét következtében – átmenetileg vagy véglegesen

– anatómiai és/vagy funkcionális károsodás ala-

kult ki, melynek további szövôdményeit, illetve

súlyosbodását megelôzendô, bizonyos rendsze-

rességgel (pl. exacerbációk, relapszusok alkalmá-

val) ismételt kezelések végzendôk az életminôség

és a munkaképesség megôrzése érdekében.

856 Az emésztôrendszer károsodásai17. FEJEZET

Rehabilitációs terv és terápiás protokollok a gasztroenterológiairehabilitációban

A gasztroenterológiai rehabilitáció során – ha-

sonlóan más rehabilitációfajtákhoz – minden

esetben ajánlatos rehabilitációs terv készítése;

amely tartalmazza a beteg tervezett rehabilitációs

ellátásának részletes leírását; az állapotfelméréstôl

az alkalmazandó terápiáig.

A rehabilitációs terv különleges fontosságát az

adja, hogy felhasználva az adott gyógyintézet

diagnosztikai és terápiás protokolljait, egyénre

szabott; a beteg aktuális állapotához, szomatikus

és pszichés személyiségéhez igazodó kezelés

nyújtását teszi lehetôvé.

A rehabilitációs terv egyben biztosíték arra,

hogy a legnagyobb szakmai és gazdaságossági

igényességgel összeállított szakmai protokollok

alkalmazása mellett is, az egyén – a beteg ember

– individuumként maradjon a gyógyítás közép-

pontjában. A rehabilitációs terv a beteg állapotá-

nak, toleranciájának, személyiségének megfe-

lelôen egyénre szabja és/vagy kiegészíti a proto-

kollokat. A 17.13. táblázat néhány, a gasztroen-

terológiai rehabilitációban alkalmazható terápiás

protokollt ismertet.


17.13. táblázat. Néhány gasztroenterológiai betegség rehabilitációs protokollja

Ulcus duodeni – ulcus ventriculi

Gyógyvizes ivókúra (2 x 2 dl a reggeli és a déli étkezés elôtt legalább fél órával, lassan, kortyonként fogyasztva;

parádi Csevice vagy bükkszéki Salvus)

Diéta (a betegség aktuális fázisától függôen)

Speciális emésztôszervi gyógytorna

Átmozgató, kondicionáló torna

Szegmentmasszázs

– a bal D5–D9 Head-zónának megfelelôen gyomorfekély esetén

– a jobb D6–D10 Head-zónában nyombélfekély esetén

Elektroterápia a fenti Head-zónákban

– relapszusban, fájdalom esetén: dionin iontoforézis és/vagy

diadinámiás kezelés

– remisszióban: interferenciakezelés (középfrekvenciás)

Magnetoterápia (egésztest- és Head-zóna)

Ultrahangos kezelés a Head-zónában (a remissziós fázisban!)

Lézer- vagy infravörös-sugárkezelés a szegmenteknek megfelelôen (a remissziós fázisban!)

Fürdô- és/vagy hidroterápiás kezelések


Pszichoterápia

Szükség esetén gyógyszeres kezelés

858

Colitis ulcerosa – Crohn-betegség

Gyógyteás ivókúra (kamilla, FONO-s keverék stb.)

Speciális colitisdiéta vagy egyéni diéta

Gyógyszeres kezelés

Speciális colitis-gyógytorna


Szegmentmasszázs a bal, illetve a jobb oldali D9–D12 Head-zónában

Elektroterápia a fenti szegmentekben

– szubakut tünetek esetén: dionin iontoforézis, diadinámiás kezelés

– remisszióban: interferenciakezelés (1–50 vagy 50–100 Hz)

Magnetoterápia egésztest- és szegmentális kezelés

Ultrahangkezelés a Head-zónában (a remissziós fázisban!)

Fürdô- vagy hidroterápiás kezelések; iszappakolás nadrágiszap formájában, 35–38 °C


Pszichoterápia

Krónikus pancreatitis

Gyógyteás/gyógyvizes ivókúra

Pancreaskímélô diéta

Speciális emésztôszervi gyógytorna


Szegmentmasszázs-kezelés a bal oldali D7–D9 Head-zónában

Magnetoterápia, egésztest- és szegmentális kezelés

Diadinámiás (CP, LP) és/vagy interferencia- (50–100 Hz) kezelés a Head-zónában

Fürdô- és/vagy hidroterápiás kezelések (a relapszus, remisszió figyelembe vételével!)


Pszichoterápia

Szükség esetén gyógyszeres kezelés

Gyomor-bél mûtétek utáni korai rehabilitáció

Egyéni diéta vagy mesterséges táplálás

Székletrendezés

Magnetoterápia a sebgyógyulás és a sejtanyagcsere elôsegítésére (továbbá thrombosisprofilaxis, fájdalomcsillapító,

regeneráló, relaxáló hatás)

Frissítô, keringésjavító általános és/vagy részmasszázs (thrombosisprofilaxis)

Hidroterápia (különbözô hôfokú lemosások)

17.13. táblázat. Néhány gasztroenterológiai betegség rehabilitációs protokollja (folytatás)


A stomát viselôk rehabilitációja

id. Dubecz Sándor

A béltartalom és a vizelet természetellenes üríté-

sét biztosító stomák (ritkábban tartós sipolyok)

jelentôs mértékben korlátozzák viselôik napi te-

vékenységét, munkaképességét, életük minôsé-

gét. Ezen betegek számára alapvetô fontosságú a

társadalmi reintegrációt biztosító rehabilitáció

megvalósítása, az egészségügyi ellátás, a szûkebb

és a tágabb környezet segítô együttmûködése. A

becslések szerint a világon több mint 2 millióan

élnek stomával, Magyarországon számuk mint-

egy 15 ezerre tehetô.

A stomák formái

Az anális sphincter kiirtásának, a sphincterme-

chanizmus károsodásának bizonyos eseteiben a

vastagbél tartalmát „vendégnyíláson át”, a hasfa-

lon keresztül vezetjük ki (anus praeternaturalis,

hasfali stoma, hasfali vendégnyílás). A vastagbél-

re helyezett oldalsó sipoly a colostomia, a végál-

ló sipoly a colostoma (17.11. ábra). A hasi sto-

mák lehetnek átmenetiek és tartósak (véglege-

sek). A vendégnyílást el lehet helyezni a perine-

umban, a keresztcsonti tájékon is, ezek a megol-

dások azonban nem terjedtek el, mivel ápolásuk

nehézségekbe ütközik, s zavarják a beteget a kü-

lönbözô tevékenységekben.

A hasi stomák jól látható, tehát az ápolás szá-

mára hozzáférhetô helyen vannak, kevésbé aka-

dályozzák a mozgást, az öltözködést, s annak el-

lenére, hogy kezdetben lelkileg megviselik a be-

teget, a széklet kivezetésére a lehetô legjobb ter-

mészetellenes megoldást jelentik.

A stoma attól függôen kapja elnevezését,

hogy milyen bélszakaszon történt a kivezetés

(sigmabél: sigmoideostoma, colon descendens: des-

cendostoma, colon tansversum: transversostoma, coe-

cum: coecostoma, appendix: appendicostoma). Az

ileum kivezetése az ileostoma (17.12. ábra), me-

lyet általában a vastagbél teljes eltávolítása után

készítenek. Az ileostomán keresztül szinte folya-

matosan híg, enzimekben gazdag béltartalom

ürül, mely irritálja a környezô bôrt. A béltarta-

lom szakaszos ürülésének biztosítása céljából sa-

játos sphincterszerû megoldásokkal vagy tartály-

képzéssel (Kock-rezervoár) próbálkoznak.


17.13. táblázat. Néhány gasztroenterológiai betegség rehabilitációs protokollja (folytatás)

Egyéni átmozgató (passzív és aktív) gyógytorna, mobilizálás

Egyéni, speciális emésztôszervi gyógytorna (a perisztaltika, a motilitás, a digestio elôsegítésére)

Elektroterápia fájdalomcsillapítás, spazmolitikus hatás elérésére (dionin iontoforézis)


Pszichoterápia

Szükség szerinti gyógyszeres terápia

17.11. ábra. Egynyílású stoma (anus prae) a sigmabélen. a) stoma a hasfalhoz kivarrt sigmabélen; b) ugyanez sémás rajzon (a fehéren ábrázolt bélszakasz eltávolítva)

A stoma lehet egy- vagy többnyílású. Az egy-

nyílású stomák általában jobban kezelhetôek.

Azt szoktuk mondani, hogy minél disztálisabb

szakaszon történik a kivezetés, annál „természe-

tesebb”. A proximális tápcsatornaszakaszra fel-

helyezett stomák (stomiák: oesophagostomia, gast-

rostomia, enterostomia), leggyakrabban a mestersé-

ges táplálás céljait szolgálják.

A vizelet rendellenes elvezetését szolgálják az

urostomák. A kiszájadztatott vizeletelvezetô sza-

kasznak megfelelô nevük nephrostoma, pyelosto-

ma, urotherostoma, cystostoma. A vizelet elvezet-

hetô a tápcsatornába is, ez esetben a vizelet a

széklettel együtt ürül. A széklet és a vizelet kive-

zetését meg lehet oldania hasfalra kivezetett izo-

lált vékonybélkacs révén is (17.13. ábra).

A hasi stomák leggyakoribb szövôdményei a

stoma körüli bôr irritációja, gyulladása, kisebese-

dése. A nyálkahártya vérzései általában megfe-

lelô ápolással megszüntethetôek. A szájadék szû-

külete (stenosis) tágítással vagy mûtéti megoldás-

sal szüntethetô meg. Ugyancsak mûtéti megol-

dást igényelhet a stoma visszasüllyedése (retrac-

tio), elôesése (prolapsus) vagy a stoma körüli te-

rület herniatiója.

A stomával élôk rehabilitációjának alapvetô

elemei a táplálkozás, a székürítés szabályozása, a

stomák ellátása, s a mindennapi élettevékenység

korlátozottságainak felszámolása.

A stomával élôk táplálkozása

Az étrend összeállításánál kemény, formált szék-

letre és annak ritka ürülésére kell törekedni. Ke-

rülni kell a hasmenést, a székszorulást, a bélgá-

zok, a kellemetlen szagok képzôdését elôsegítô

ételeket.

Ileostoma esetén a széklettel nagy mennyiségû

folyadék és elektrolit is kiürül a szervezetbôl.

Ennek pótlására, s a megfelelô vizeletmennyiség

produkálása érdekében nagy mennyiségû folya-

dék- és sóbevitel szükséges. Emellett a napi táp-

láléknak tartalmaznia kell kb. 70–100 g fehérjét,

70–90 g zsírt, 400–450 g szénhidrátot, s összes-

ségében mintegy 2300–2500 kcal-nyi energiát

kell biztosítania.

A stomát viselô betegek étrendjében foko-

zottan kerülni kell az állati eredetû zsírok, az

erôsen cukrozott ételek (lekvár, gyümölcsíz), a

különbözô káposztafélék, a hüvelyesek, a spe-

nót, a paprika, a hagyma, a majonézes és a csípôs

ételek fogyasztását. Az italok közül kellemetlen

hatást válthatnak ki a cukorral édesített levek, a

szénsavas italok, a pezsgô és a sör.

860

17.12. ábra. Ileostoma.a) Stoma a hasfalhoz kivarrt csípôbélen;b) ugyanez sémás rajzon (a fehéren ábrázolt bélszakasz eltávolítva)

17.13. ábra. Urostoma.a) A húgyvezeték beszájaztatása a kiiktatott vékonybélszakaszba, b) a hasfalra kivezetett vékonybélszájadékon át ürül a vizelet


Általában véve hasmenésre hajlamosítanak:

• a forralatlan tej, a savanyított tejtermékek,

• a fûszerezett és a hüvelyesekbôl készült le-

vesek,

• a nyers zöldségek-gyümölcsök, a hüvelye-

sek, a káposztafélék, a savanyúságok, a ma-

jonézes ételek,

• a zsíros, sült húsok, a sózott húsok, az állati

eredetû zsírok,

• az édes tésztafélék, sütemények,

• a szárított gyümölcsök, a dzsemek, lekvá-

rok,

• a fûszerezett ételek,

• a gyümölcslevesek, a savanyított zöldségfé-

lék, az alkoholos italok.

Lehetôleg kerülni kell a felfúvódást, puffadást, a

túlzott bélgázképzôdést okozó élelmiszereket: a

füstölt húsokat, a hüvelyeseket, a káposztafélé-

ket, a paradicsomot, a retket, az uborkát, a hagy-

mát. A friss kenyér, a kelt tészták, a csonthéjas

gyümölcsök, a szénsavas italok, a sör fogyasztása

fokozott gázképzôdést idézhet elô.

A stomát viselôk számára az egyik legna-

gyobb problémát a szagképzôdés jelenti. Ezt bi-

zonyos ételek (tejtermékek, tojás, egyes sajtok,

hüvelyesek, halak, vadak, fûszerek, alkohol) fo-

gyasztásának mellôzésével csökkenteni lehet. Az

emésztést elôsegítô szerek, valamint az aktív szén

csökkenthetik a szagképzôdést.

A stomával élôk székürítése

Minél disztálisabb bélszakaszra kerül a stomanyí-

lás, a széklet konzisztenciája és ürülésének rit-

musa annál inkább megközelíti a normális szék-

letürítést. Így a legkedvezôbb ürítési viszonyokat

a sigmoideostoma biztosítja, míg ileostoma ese-

tén szinte állandóan ürül a folyékony, nagy vo-

lumenû, irritatív széklet.

A székletürítés ritmusát a stomát viselôk ese-

tében is biztosítani lehet:

• a táplálékfelvétel szabályozásával, a rendsze-

res, napi öt-hatszori étkezéssel;

• az étrend helyes összeállításával;

• kivételesen a székletürítés gyógyszeres sza-

bályozásával (gyógyteák, gyógyhatású készt-

mények, gyógyvizek);

• testmozgással, tornával;

• a stomák rendszeres ürítését meg lehet olda-

ni a rendre ugyanazon idôben alkalmazott

beöntésekkel. A beöntést általában maguk a

stomát viselôk végzik a reggeli órákban.

A széklettartályok használata

A széklettartályok a széklet felfogását, összegyûj-

tését, a bôr izgató hatások elleni védelmét, a

szagvédelmet szolgálják. A megfelelô tartály

mindemellett könnyen cserélhetô, higiénikus,

könnyen tisztítható, nem akadályozza a testmoz-

gásokat, s lehetôvé teszi a megfelelô – akár diva-

tos – öltözködést is. Megkülönböztetünk öves,

öntapadós és kombinált rendszerû tartályokat.

Az elmúlt évtizedek fejlôdése nyomán gya-

korlatilag tökéletes székletfelfogó rendszereket

sikerült kialakítani, melyek biztosítják a megfe-

lelô szigetelést, a szagzárást és a bôr védelmét. A

beöntési módszer kiegészítéseként használatosak

különféle stomazacskók, minizacskók, illetve

zacskó nélküli stomazáró berendezések. Nehe-

zebb megoldani az ileostoma lezárását, erre még

ma sem rendelkezünk tökéletes eszközzel.

Urostoma esetén vizelettartályt kell alkalmaz-

ni, melynek feladata a szigetelés, a szagmentesség

biztosítása és a bôrvédelem. A vizeletfelfogó tar-

tály üríthetô.

A hasi stomák gondozása mind a beteg, mind

az egészségügyi személyzet számára fontos fel-

adat. Számos országban e feladat segítésére ún.

stomagondozókat (stomaterapeuták) foglalkoz-

tatnak.

A széklet és a vizelet rendellenes kivezetése (a

kellemetlen szag, a bélgázok hangos távozása

stb.) kedvezôtlenül befolyásolhatja a beteg társa-

dalmi kapcsolatainak alakulását. Ez a hátrányos

helyzet azonban fegyelmezett életvezetéssel, tar-

tályok alkalmazásával, személyi higiénével eny-

híthetô.

A normális mindennapi tevékenység megva-


lósításának fontos eleme a stomát viselô pszichés

felkészítése, támogatása. A rehabilitáció egyik

legfontosabb színtere a család: a családtagok

megértése, segítô közremûködése az egyik leg-

szilárdabb bázis, melyre a visszailleszkedés épít-

hetô. A család mellett a társaság nem szánakozó

attitûdje, befogadó készsége fontos eleme a re-

habilitációnak.

A stoma viselése a legtöbb munka viszonyla-

tában nem jelent korlátozást. A tapasztalat azt bi-

zonyítja, hogy ezekben az esetekben a nehéz fi-

zikai munka kivételével a legtöbb munka elvé-

gezhetô.

A stomaviselôk számos sporttevékenységre is

képesek, kivétel ez alól a nehézatlétika és a szo-

ros testi érintkezéssel járó sportok (birkózás,

cselgáncs). A rekreációs tevékenység gyakorlati-

lag nem korlátozott.

Gondot okozhat az intim szféra, a szexuális

élet. A stomát viselôket a hasi stoma, a hagyo-

mányosabb stomazáró-készülék visszatartja a ne-

mi érintkezéstôl. A korszerû stomazáró eszkö-

zök használata, a pszichoterápia, de minde-

nekelôtt a partnerek közötti bensôséges kapcso-

lat segítheti a probléma áthidalását.

A stomával élôk társadalmi rehabilitációjukat

megkönnyebbítendô civil szervezetekbe, az ún.

ILCO (ileostoma, colostoma) klubokba tömö-

rülnek. A hazai ILCO klubok több mint 3000

tagot számlálnak. E klubok jelentôs szerepet töl-

tenek be a pszichés támogatásban, az oktatásban,

a tájékoztatásban.


A nyelôcsô

Lonovics János, Erdôs László

A nyelôcsô a tápcsatornának a garatot a gyomor-

ral összekötô szakasza. Falát belsô körkörös és

külsô hosszanti izomréteg alkotja; belsô felszínét

laphám borítja. Vérellátása szegmentális, nyirok-

érhálózata bôséges, különösen az izomrétegben.

Nyirokdrenázsa nem szegmentális, így távoli

metastasis kialakulhat anélkül, hogy helyi áttét

jelentkezne. Beidegzését a nervus vagus, illetve a

szimpatikus idegrendszer végzi.

A nyelôcsôbetegségek tünetei

A nyelôcsôbetegségek legfontosabb vezetô tü-

netei a gyomorégés, a savas regurgitáció, a fájdalmas

(odynophagia) és a nehezített nyelés (dysphagia).

Az utóbbi a refluxbetegség szövôdményeként,

motilitászavar (achalasia) és nyelôcsôdaganat kö-

vetkezményeként jelentkezhet. A mérsékelt,

enyhe nyelési zavar a késôbbiekben elvezethet a

nyelési, táplálkozási képtelenségig, amelyet a be-

teg nagymérvû fogyása és általános leromlása kí-

sér. A különbözô kóreredetû nyelôcsôbetegsé-

gek megkövetelik a pontos diagnózis felállítását.

A nyelôcsôbetegségek

diagnosztikája

Mellkasfelvétel. Információkkal szolgálhat a

mediastinumban és a tüdôben lezajló folyama-

tokról (pl. mediastinitis, pleurális folyadékgyü-

lem, tüdôtályog stb.), amelynek kiindulópontja

a nyelôcsô elváltozása.

Báriumkontrasztos röntgenvizsgálat. Felvi-

lágosítást ad a nyelôcsô motilitászavarairól, lu-

menbeli elváltozásairól (pl. diverticulumok, tu-

moros szûkületek, achalasia stb.). A finomabb

nyálkahártya-eltérések kimutatására a kettôs kont-

rasztos technikát alkalmazzák.

Endoszkópia. Nyelôcsôpanaszok esetén köte-

lezô vizsgálat. Kiegészítô diagnosztikai lehetôsé-

geket is nyújt (biopszia, citológiai vizsgálat, in-

travitális festés).

Endoszkópos ultrahangvizsgálat. A submu-

cosában elhelyezkedô daganatok kimutatásában

és a folyamat nyomon követésében, ellenôrzésé-

ben lényegesebb szerepet játszik, mint a tumor-

staging meghatározásában.

Manometria. A nyelôcsô lumenében méri a

nyomásváltozást. A motoros rendellenességek

kimutatására alkalmas eljárás, ha a diszfágiás pa-

nasz hátterében az endoszkópos vizsgálat nem

mutat kóros eltérést.

Izotópvizsgálatok. A tápláléknak a szájüreg-

bôl a gyomorba juttatásáig eltelt idôt lehet a se-

gítségével mérni. Segítséget nyújt a nyelôcsô-

motilitás rendellenességeinek korai felismerésé-

ben is.

CT- és MRI-vizsgálatok. A tumoros folyama-

tok kiterjedésérôl, a tumor stádiummeghatáro-

zásához (staging) szolgáltatnak ismereteket.

Részletes rész

A nyelôcsô betegségei

Achalasia cardiae

A nyelôcsô neuromuszkuláris mûködésének za-

vara, amelyet a disztális nyelôcsô falában elhe-

lyezkedô Auerbach-plexus hiánya vagy degene-

rációja okoz. Az alsó nyelôcsôsphincter ellazulá-

si képtelensége, mely megakadályozza a táplálék

gyomorba jutását. Prevalenciája az USA-ban és

Európában 1:100 000. Mindkét nemet érintheti

a 25–65. életév között.

Fô tünete a dysphagia. Elôrehaladott esetek-

ben nyelôcsôtágulatot, pangást, regurgitatiót, sôt

„aspirációs pneumoniát” okozhat.

A radiológiai vizsgálat a cardiánál szûk, fölötte

tágult, kanyargós, spasztikus, tölcsérszerûen szû-

kült nyelôcsövet mutat, megtartott nyálkahár-

tya-rajzolattal. A manometriás vizsgálat, ha az alsó

oesophagussphincter emelkedett nyomását és a

relaxáció inkomplett voltát mutatja, megerôsíti a

diagnózist.

Kezelés. A ballonos tágítás az esetek 80%-ában

eredményes: a dilatáció átmenetileg vagy végle-

gesen csökkenti a sphincter spasmusát. Az eljárás

a 40–45 év feletti betegeknél ad jó eredményt.

A sebészi megoldás a Heller-féle hosszanti myoto-

mia hagyományos vagy laparoszkópos techniká-

val, melyet mellkasi vagy hasi behatolásból lehet

elvégezni, az eredmény 70–85%-os. Némelyek

a fenti eljárást antireflux mûtéttel egészítik ki.

Ha a nyelôcsô zsákszerûen tágult, kanyargós, el-

vékonyodott falú, különbözô kiterjedésû nye-

lôcsô-rezekció jön szóba, mely az esetek 40–80%-

ában ad jó eredményt.

Gasztroözofageális reflux betegség

Gasztroözofageális reflux betegségrôl (GORB)

akkor beszélünk, ha az alsó oesophagussphincter

zárómechanizmusának elégtelensége következ-

tében savas vagy epével kevert gyomortartalom

regurgitál a nyelôcsôbe, és hosszabb idejû hatása

nyomán gyulladásos tünetek alakulnak ki.

Elôfordulási gyakorisága földrészenként és

népesség szerint is változik. Egy 1988-as Gallup-

felmérés szerint az USA-ban a felnôtt lakosság

44%-a érez havonta legalább egyszer gyomor-

égést, és a lakosság 7%-ának vannak nyelôcsô-

gyulladásra utaló tünetei. Hazai elôfordulási gya-

koriságát 18–27%-ra tehetjük, tehát hazánkban

is népbetegségnek tekinthetô. Jelentôségét jól

érzékeltetik az OEP Keresôképtelenséget Moni-

torozó Rendszerének 2001-es adatai, melyek

szerint a gasztroözofageális reflux miatt 5000 kö-

rüli volt a keresôképtelenségi esetek száma, át-

lagban 3–4 hetes idôtartammal. Ennek táppénz-

kiadási vonzata mintegy 225 m Ft volt.

A folyamatot elôidézô tényezôk:

• Az alsó oesophagussphincter mûködési za-

vara (pl. hiatus hernia).

• A nyelôcsô-nyálkahártya védekezô képessé-

gének károsodása.

• A gyomorürülés zavarai.

• A gyomortartalom agresszív hatása.

A GORB tünetei. Legtipikusabb az epigastri-

umban jelentkezô, retroszternálisan kisugárzó

égô érzés, melyhez idônként anginaszerû mell-

kasi, légzési panaszok is csatlakoznak. A nyelés

nehezítettsége már a szövôdmények megjelené-

sét jelzi. Számos más atípusos tünet (pl. éjszakai

köhögési roham, nyelési kényszer, reggeli re-

kedtség stb.) színezheti a refluxbetegség tünet-

tanát.

Diagnosztika. A laboratóriumi vizsgálatok, a

mellkas-rtg, az EKG, a hasi ultrahang után az

eszközös, radiológiai és egyéb speciális vizsgála-

tokat a betegek és a költségek kímélése érdeké-

ben megfelelô sorrendben kell alkalmazni:

Endoszkópos vizsgálat. Kimutatja az oesopha-

gitis fennállását, mely a GORB-ban 30–40%-os

gyakorisággal fordul elô. Biopsziás mintavétellel

kiegészítve a diagnózis pontosítását és egyéb

kórképek kizárását segítjük elô. A prognózis és a

terápiás terv felállításában, a kezelés hatásosságá-

nak követésében, a szövôdmények kimutatásá-

ban is elsôdleges szerepe van az endoszkópiának.

Az egységes értelmezés céljából a Savary–Miller-

864 Az emésztôrendszer károsodásai17. FEJEZET

féle beosztást ajánlják: 1. hyperaemia, 2. eroziók,

fekély, 3. Barrett-metaplasia, 4. szûkület.

Röntgenvizsgálat. A GORB szövôdményei

(szûkület, fekély, Barrett-oesophagus), illetve a

hiatushernia kimutatásában van jelentôsége.

24 órás nyelôcsô-pH-monitorozás. Jelenleg a

legjobb módszer a reflux felismerésére. A beteg

a mérés idôtartalma alatt napi aktivitását fenn-

tarthatja, így az étkezés és a refluxos panaszok

kapcsolata megállapítható.

Manometria. A GORB diagnosztizálására nem

alkalmas, de mindenképpen elvégzendô a kon-

zervatív terápia hatástalansága esetén, a mûtéti

megoldások kiválasztására, illetve ha a klinikai

tünetek és a pH-monitorozás eredményei el-

lentmondásosak.

Szövôdmények. Strictura. Fôleg idôsebb kor-

ban (50–60 év), hosszabb ideje fennálló és nem

megfelelôen kezelt oesophagitis következtében

alakul ki. (Ezekben az esetekben a nyelôcsô

röntgenvizsgálata és a biopszia elvégzése szüksé-

ges, hogy a benignus stricturát elkülönítsük a

carcinomától.)

Ulcusvérzés. A ritkább szövôdmények közé

tartozik. Kizárandó az egyéb vérzésforrás (pl. a

nyelôcsôvarix-ruptura).

Barrett-metaplasia. A nyelôcsô disztális részé-

ben a laphám elpusztul, helyét metaplasztikus

hengerhám foglalja el, mely ellenállóbb a savas

refluxszal szemben, így a beteg panaszai enyhül-

hetnek, de az elváltozás talaján (1000-bôl 5 eset-

ben) adenocarcinoma alakulhat ki.

Terápia. A GORB kezelésének célja a tünetek

megszüntetése, az oesophagitis meggyógyítása, a

relapsusok, szövôdmények megelôzése. A kon-

zervatív kezelés diétás rendszabályokat és élet-

módbeli változtatásokat igényel. Ezek ered-

ménytelensége esetén alkalmazzuk a különbözô

gyógyszeres kezelést. Oesophagitisben a külön-

bözô savkötôk, antacidumok terápiás hatásossá-

ga ellentmondásos. Mivel a patogenezisben

döntô a savas gyomortartalom kontaktusa a nye-

lôcsô nyálkahártyájával, ezért a H2-receptor-

blokkolók és protonpumpa-gátlók adása képezi

a kezelés gerincét. A gyógyszeres kezelés elha-

gyása után az oesophagitis csaknem mindig reci-

divál.

Mûtéti megoldás az alábbi esetekben indokolt:

• A konzervatív terápiára nem reagáló esetek-

ben, gyakori recidivák esetén.

• Ha a refluxbetegség mellett hiatushernia

vagy egyéb sebészi megoldást indokló be-

tegség (pl. epekövesség) áll fenn.

• Barrett-oesophagus esetén.

Az utóbbi idôben elôtérbe kerültek a laparosz-

kópos mûtéti megoldások, mivel biztonságosak,

kevés szövôdménnyel járnak és költségkímélôk.

Nem elhanyagolható szempont a kórházi tartóz-

kodás idejének 2–3 napra való csökkenése sem.

A normális napi aktivitáshoz való visszatérés is

sokkal hamarabb történik. Amerikai adatok sze-

rint a keresôképtelenség ideje ebben az esetben

átlagosan 21,3 nap, ezzel szemben a nyílt mûté-

ten átesettek 38,2 napig keresôképtelenek. A la-

parotómiás mûtét költségei a kétszeresét teszik

ki a laparoszkóposénak. Laparotómiás fundopli-

catiót (Nissen-mûtétet) elsôsorban recidiva ese-

tén, gyomorrezekció után, tumorgyanú esetén

végeznek.

Nyelôcsô-varicositas

Oka: portális hypertensio. Rupturája súlyos vér-

zést okozhat, melynek mortalitása kb. 30%-os. A

betegség prevalenciája hazánkban 30–40:100 000.

A nyelôcsô-varicositáshoz vezetô portális hy-

pertensio okai:

• Prehepatikus blokk. A vénás keringés akadá-

lyozottsága a máj elôtt jön létre. Az összes

esetek 10–15%-át teszi ki.

• Intrahepatikus blokk. A májban támadt ke-

ringési zavart leggyakrabban az alkoholos

májcirrhosis okozza. A cirrhosisban szen-

vedô betegek felénél oesophagusvarix ala-

kul ki, ezen esetek 1/3-ában lép fel varix-

ruptura.

• Poszthepatikus blokk. Leggyakrabban a

Budd–Chiari-szindróma áll a háttérben.


Nyelôcsôvarix-ruptura. A vérzés leggyakrab-

ban friss, piros vér vagy kávéaljszerû hányadék

formájában jelentkezik, mely véres székürítéssel,

a keringés instabilitásával társul. Kórházi ellátást

igényel. Ilyenkor a teendôk:

• Urgens endoszkópia. Célja a varixvérzés té-

nyének és súlyosságának megállapítása, a

vérzés megszüntetése.

• Ballontamponád. Varixvérzés gyanúja esetén

lehet terápiás és diagnosztikus értékû.

• Endoszkópos szkleroterápia. A szkleroterápia

célja a varixok trombotizálása. Hátránya,

hogy ismételt eszközlevezetést igényel, és

aktív vérzés esetén nem alkalmazható.

• Gyógyszeres kezelés. A vazoaktív szerek adá-

sa és a volumenpótlás az eszközös beavatko-

zásokkal egy idôben történik.

• Akut sebészi beavatkozás. Ha a konzervatív,

szemikonzervatív kezelésre nem szûnik a

vérzés, oesophagustranssectiót vagy más, a

portális nyomást csökkentô eljárást kell al-

kalmazni. Ezek a beavatkozások magas mû-

téti mortalitással (40–60%) járnak.

• Transzvenózus intrahepatikus portoszisztémás

shunt (TIPS). Ezzel az invazív angiológiai

módszerrel a nyelôcsô eredetû aktív vérzés

az esetek jelentôs részében uralható.

A vérzés recidivájának valószínûsége 60–80%-os.

Az endoszkópos szkleroterápia, a gyûrûligatura

20–40%-kal csökkentheti a magas recidiva-

arányt. Gyógyszeres kezelések (β-blokkolók,

nitrátok) és a mûtéti (portoszisztémás shuntök,

TIPS-behelyezések) eljárások is szignifikánsan

csökkentik a vérzés recidiváját.

Jóindulatú nyelôcsôdaganatok

Az összes nyelôcsôdaganatok mintegy 10%-át

teszik ki a nyeles nyálkahártya-polypusok, illetve

az intramurálisan elhelyezkedô leiomyomák.

Leggyakrabban fiatal korban (20–50 év kö-

zött), férfiakban jelentkeznek, dysphagiát és

diszkomfortérzést okozva. Kimutatásukban je-

lentôs szerepe van az endoszkópos ultrahang-

vizsgálatnak. Kezelésük mûtéti: polypectomia,

enucleatio.

Rosszindulatú nyelôcsôdaganatok

A nyelôcsô malignus daganatainak száma az

utóbbi években növekedett. Többségük a 6–7.

életévtizedben fordul elô. A férfi–nô arány 9:1.

Elôfordulásukban jelentôsek a földrajzi különb-

ségek: az USA-ban 2–5:100 000, Észak-Kíná-

ban, Indiában, Észak-Iránban, a Kaszpi-tenger

környékén 100:100 000 az elôfordulás gyakori-

sága. Magyarországon évente 250–300 új esetet

regisztrálnak. Hazánkban a keresôképtelenségi

statisztika adatai alapján 2001-ben 384 beteget

tartottak nyelôcsôrákkal keresôképtelenségi be-

tegállományban, az összkiadás 27 millió Ft volt.

Észak-Amerikában és Európában a dohányzás

és az alkoholfogyasztás a legjelentôsebb kóroki

tényezô, de kialakulásában a vitaminok és az ás-

ványi anyagok hiánya, a helytelen táplálkozási

szokások és különbözô benignus nyelôcsô-elvál-

tozások (pl. achalasia, Barrett-oesophagus, kor-

rozív nyelôcsô-károsodás stb.) is szerepet játsza-

nak.

A nyelôcsôdaganatok túlnyomó többsége lap-

hámrák. Ezek prognózisa kedvezôtlen, az operált

esetekben az ötéves túlélés 15–20%-os. A mûté-

tet kiegészítô adjuváns kezelés sem javít lénye-

gesen a kórjóslaton.

Tünettan. Az esetek 80%-ában az elsô tünet a

dysphagia, valamint a jelentôs és gyors testsúly-

csökkenés. A jellegzetes tünetek ellenére is csak

10% körüli az esetek korai felfedezése.

Diagnosztika• Általános vizsgálatok (labor, EKG, mellkas-

rtg, hasi UH, CEA).

• Nyelési röntgenvizsgálat. A tumor elhelyezke-

désérôl, kiterjedésérôl és esetleges szövôd-

ményeirôl ad felvilágosítást.

• CT, MRI. A tumor helyi kiterjedésének és

regionális áttéteinek vizsgálatában van szere-

pük.


• Endoszkópos vizsgálatok. Tájékoztatnak a tu-

mor elhelyezkedésérôl, lehetôvé teszik a

szövettani mintavételt, ha technikailag le-

hetséges USG-vizsgálattal kiegészítve meg-

mutatják a fali propagatiót.

Terápia. A rendelkezésre álló kezelési módsze-

rek közül jelenleg a legeredményesebb a tumor se-

bészi eltávolítása. A diagnózis felállításakor a tumor

azonban az esetek többségében túl van a korai

stádiumon. Így 60%-ban exploratio, 40%-ban

csak palliatív terápia jöhet szóba. A palliatív keze-

lés célja a nyelési képtelenség megelôzése és a táp-

lálás biztosítása. Módszerei: palliatív resectio vagy

bypass mûtétek, Celestin–Rüsch-tubus behelye-

zése, gastrostoma készítése.

A gyomor és a duodenum


Gyomor. Az emésztôcsatorna legtágabb része, a

nyelôcsô és a nyombél között helyezkedik el. Fô

részei a fundus, a corpus, az antrum. A gyomor

izomzata külsô hosszanti, középsô körkörös,

belsô ferde lefutású rostokból áll. Nyálkahártyá-

jának 60–70%-át a fundusmirigyek alkotják,

melyek a pepszinogén-, a sósav- és a mucinter-

melésben vesznek részt.

Nyombél. A pylorustól a Treitz-szalagig ter-

jedô, patkó alakú vékonybélszakasz. Vérellátását

a kis és a nagygörbületen páros artériák biztosít-

ják. Beidegzését posztganglionáris szimpatikus és

a n. vagus törzsébôl eredô paraszimpatikus ros-

tok látják el. Az utóbbiak élettani szerepe a gyo-

mor motilitásában és a savszekrécióban van.

A táplálékot a gyomor elôkészíti a bélben

történô emésztésre, homogenizálja, és a sósav,

pepszin hatása révén emésztését megkezdi, majd

adagonként (bolus) továbbítja a duodeum felé. A

duodenumban a táplálék összekeveredik a bél-

nedvekkel, s folytatódik az emésztés.

A gyomor és a duodeum

károsodásainak kimutatása

Endoszkópia. Indikáció:

• Fekélyes panaszok.

• Gasztrointesztinális vérzés gyanúja.

• Ismételt hányás, hányinger, passzázszavar.

• Indokolatlan fogyás, gyomortumor gyanúja.

• Nyelési zavarok.

• Retroszternális égô érzés, savas regurgitatio.

A talált elváltozás természetétôl függôen a vizs-

gálat kiegészülhet biopsziával, citológiai vizsgá-

lattal, intravitális festéssel, amelyekkel alap-

vetôen tisztázni lehet a betegség jellegét, annak

jó vagy rosszindulatú voltát, az esetleges recidi-

vát és a terápia hatásosságát. Az eljárás felhasznál-

ható némely kórképben terápiás célból is.

A heveny emésztôszervi vérzések 2/3-át te-

szik ki a felsô gasztrointesztinális vérzések. Ezek

diagnosztikájában és a vérzés csillapításában az

endoszkópos eljárásnak kitüntetett szerepe van.

Az urgens endoszkópos vizsgálat 80–90%-os ta-

lálataránnyal mutatja ki a vérzés forrását, inten-

zitását. Az endoszkópos módszereknek lényeges

szerepük van a daganatok diagnózisában és keze-

lésében (polypectomia) is. Megfelelô eszközök

és technika alkalmazásával az endoszkópia útján

a gyomorba került idegentesteket is el lehet tá-

volítani.

Gyomor-röntgenvizsgálat. A peptikus feké-

lyek telôdési többletként és tapadó foltként, a

gyomor jóindulatú daganatai éles, sima kontúrú

képletként ábrázolódnak.

A gyomor rosszindulatú daganatainak gyanú-

ja esetén a redôkonvergencia és a redôamputatio

keresése vezethet eredményre. Kiegészítô en-

doszkópos vizsgálattal a találati arány tovább nö-

velhetô. Az eljárásnak a fejlôdési anomáliák és

diverticulomok igazolásában is fontos szerepe

van. Operált gyomor esetében a passzázs meg-

ítélése ma is radiológiai feladat.


A Helicobacter pylori kimutatása. Hazánk fel-

nôtt lakosságának 50–60%-ában mutatható ki

Helicobacter pylori, amely a gyomornyálkahártya

felszínén tapadó nyákban kolonizálódik, króni-

kus gastritist okozva, bonyolult patofiziológiai

folyamat útján segíti elô a nyombélfekély ki-

alakulását. A fejlôdô országok lakosságának

80–90%-a Helicobacter-fertôzött; ez a fertôzés

szocioökonómiai meghatározottságára utal.

A gyomor és a duodenum

fekélybetegségei

Peptikus fekélybetegség

A gasztrointesztinális kórképek közül elôfordu-

lási gyakorisága miatt a peptikus panaszok és a

fekélybetegség az egyik legjelentôsebb kórfor-

ma. Az Amerikai Egyesült Államokban a statisz-

tikai adatok alapján 4,5 millió ember szenved

fekélybetegségben. Az aktív gyomor- és nyom-

bélfekély prevalenciája az USA-ban hozzá-

vetôlegesen 1,8%. Hazánkban a felnôtt lakosság

mintegy 1–1,5%-a fekélyhordozó, és a fekélye-

sek mintegy felének panaszai és tünetei vannak.

Ez mintegy 35–50 ezer embert érint.

A kórházi kezelésre szoruló duodenális és

gasztrikus ulcusok száma – különösen a nem

szövôdményes fekélyeké – az 1970-es évektôl

kezdôdôen csökkenô tendenciát mutat. Ennek

megfelelôen harminc év alatt a duodenális ulcus

miatti orvosi ellátások száma is lényegesen csök-

kent. Kevésbé változott ugyanezen idôszak alatt

a perforált duodenális fekély és a gasztrointeszti-

nális vérzés miatt kórházba utaltak száma.

A halálozási arány a gasztrikus és a duodenális

fekélybetegségben 1976–1986 között jelentôsen

csökkent. Az 1962. évi 3,1–3,5:10 000 mortali-

tási ráta 1979-re 1:100 000-re csökkent. Az

Egyesült Államokban évente körülbelül 500 ezer

új peptikus fekélyt regisztrálnak, a fekélyrelapsu-

sok száma 4 millió, így kb. 4,5 millió ember

szenved fekélybetegségben. A felnôtt lakosság

mintegy 10%-át érinti ez a betegség élete során.

A peptikus fekélyek a duodenumban ötször

gyakoribbak, mint a gyomorban, a nyombél-

fekélyek a 30–55 év közöttieket, a gyomor-

fekélyek az 55–70 év közöttieket érintik elsôsor-

ban. Az alkohol és az étrendi tényezôk nem ját-

szanak lényeges szerepet kialakulásukban.

Az utóbbi 30 évben a nyombélfekélyek elô-

fordulásának gyakorisága drámaian csökkent,

míg a gyomorfekélyeké növekedni látszik, talán

a NSAID-ok kiterjedt alkalmazásának következ-

ményeként. A peptikus fekélyeknek mortalitása

az USA-ban 3–4%, Angliában 8–9%, Németor-

szágban 23%, Magyarországon az összes hálálo-

zás 0,7%-át teszik ki.

A peptikus fekélyek kialakulásában számos

kóroki tényezô játszik szerepet. Bizonyított, hogy

a H. pylori az egyik leggyakoribb és legfontosabb

patogenetikai faktor. A kórokozó eradikációja a

fekélyt szanálja, kiújulását megelôzi. Ha a fenntar-

tó kezelés abbamarad, a recidiva aránya elérheti a

60–80%-ot, míg az eradikációt követô fenntartó

kezelés a recidivaarányt 0–5%-ra csökkenti.

Mai felfogásunk szerint a fekély kialakulását

az agresszív és a defenzív faktorok közötti

nyálkahártya-barrier egyensúlyának megbomlása

okozza. Schwartz 1910-ben közzétett megállapí-

tása („sav nélkül nincs fekély”) ma is helytálló. A

H. pylori és a savszekréció etiológiai szerepét

hangsúlyozó teóriák nem egymást kizáró, ha-

nem egymást alátámasztó elméletek. A H. pylori-

fertôzés a duodenális ulcusok 80–90%-ában ki-

mutatható; a gasztrintermelés stimulálása révén

fokozza a gyomorsav-szekréciót, csökkenti a bi-

karbonát-szekréciót, ureázpozitivitása pedig di-

rekt toxikus hatású. A bonyolult patomechaniz-

musban a genetikai faktorok, a környezeti és az

életmódbeli tényezôk is jelentôséggel bírnak.

Nem szteroid gyulladásgátló (NSAID) általokozott fekély. Az NSAID a világon a leg-

gyakrabban szedett gyógyszercsoport. A tartós

NSAID-szedôk 20–30%-ában gasztrointesztiná-

lis szövôdmények (vérzés, perforatio) alakulnak

ki, amelyet a 65 év feletti kor, az anamnézisben

szereplô fekélybetegség vagy az egyidejûleg sze-

dett kortikoszteroidok potenciálnak.


Stresszfekély, akut fekély és erosio. A hosz-

szan tartó betegségek, a politraumatizáció, az

égés, a szeptikus sokk, a multiplex szervelégte-

lenségek stb. folyamán fellépô stresszállapotok

multiplex erosiók és gyorsan kialakuló fekélyek

megjelenéséhez vezetnek. Klinikai manifesztáci-

ójuk általában a fájdalom nélkül jelentkezô kü-

lönbözô fokú gasztrointesztinális vérzés.

Kezelésük – s ez a megelôzés módszere is – a

gyomortartalom neutralizációjából áll, (H2-re-

ceptor-antagonisták, savközömbösítôk); ez a

gyomornyálkahártya-károsodást elôzi meg.

Zollinger–Ellison-szindrómához társulófekély. A kórkép hátterében a pancreas vagy a

duodenum gasztrintermelô tumora áll. Az ex-

cesszív gasztrinhatás következtében fellépô ext-

rém gyomorsav-túltermelés multiplex gasztro-

duodenális fekélyek kialakulásához vezet. Klini-

kai tünete a hasi fájdalom, a hiperaciditás és a

hasmenés. A savszekréciós vizsgálatoknál a

BAO-érték a 14–35 mol/h-t is eléri. Terápiája:

masszív savszekréció-gátló kezelés, a tumor eltá-

volítása, s gyakrabban a célszerv (gyomor) resec-

tiója.

A peptikus fekélybetegség tünettana

Legjellemzôbb tünete az epigasztriális fájdalom,

amely az étkezés után 2–3 órával lép fel. Gyako-

ri panasz a hányinger, a hányás. Az utóbbi eset-

ben legtöbbször tiszta savas gyomortartalmat

hány a beteg.

Fontos tudni, hogy a fekélybetegség fennállhat

típusos fekélyes panaszok nélkül is, ugyanakkor a

diszpepsziás betegek típusos fekélyes panaszokról

számolhatnak be a fekély fennállása nélkül is.

A gyomor- és a nyombélfekély klinikai képe

különbözô. Gyomorfekély esetén tompa, étke-

zés utáni fájdalom, gyakori hányinger, olykor

ételhányás és a diszpepsziás tünetek dominálnak.

Duodenális fekély esetén napszakos és évszakos

fájdalomperiodicitás, savhányás és ritkább disz-

pepsziás tünetek a jellemzôk.

A peptikus fekélybetegség szövôdményei

A peptikus ulcus okozta vérzések a felsô tápcsa-

torna vérzéseinek 15–25%-át adják. Kialakulásu-

kat elôsegítik a véralvadási zavarok, a portális

hypertonia, bizonyos gyógyszerek (NSAID) sze-

dése. Kórismézésében az endoszkópia játssza a

fôszerepet.

A peptikus fekély gyakori és súlyos szö-

vôdménye a perforatio. A fekélybetegek 5%-ában

alakul ki, incidenciája emelkedô tendenciát mu-

tat, különösen a nem szteroid gyulladáscsök-

kentôt szedôk körében. Kimutatása fizikális és

natív hasi rtg-vizsgálattal történik. Kezelése mû-

téti. Konzervatív kezelése csak fedett perforatio

esetében javallt. Hazánkban évente mintegy

2000 mûtétet végeznek perforatio miatt. A per-

foratión átesett betegek halálozása 5%.

A duodenális fekélyek okozta stenosisok

90–95%-a a pylorus környékén fejlôdik ki. Ke-

zelésük a kompenzált állapotban konzervatív,

egyébként sebészi megoldást igényelnek.

A peptikus fekélybetegség kezelése

A peptikus fekélybetegség kezelésében az utób-

bi évtizedek paradigmaváltást hoztak. A H2-re-

ceptor-antagonisták és protonpumpagátlók adá-

sa, a Helicobacter pylori eradikációs kezelése hát-

térbe szorította a különbözô sebészeti eljáráso-

kat; az ilyen jellegû beavatkozások száma 1/3-

ára csökkent. Ma már gyakorlatilag csak a fek-

élybetegség szövôdményeinek megoldására

(perforatio, vérzés, stenosis, a malignizáció gya-

núja) végeznek mûtétet. A konzervatív (belgyó-

gyászati) kezelés két fô pillére a diétás és a

gyógyszeres kezelés.

Diétás kezelés. Nem várható tôle a fekély gyó-

gyulása, de elôsegíti a tünetek enyhülését, a re-

lapszusok megakadályozását.

Gyógyszeres kezelés. Célja a fekélyt kialakító

agresszív faktorok hatásának csökkentése, a reci-

divák, szövôdmények megakadályozása, a mun-


kaképesség helyreállítása. Az antacidumok kö-

zömbösítik a gyomorsavat, csökkentik a pepti-

kus aktivitást, és elôsegítik a gyomornyálkahár-

tya regenerálódását. Az akut fájdalmat csökken-

tik, de a fekélyt nem gyógyítják be, ezért mono-

terápiában nem alkalmazzák. A H2-receptor-anta-

gonisták (hisztaminantagonisták) a savtermelô pa-

rietális sejtek H2-receptoraihoz kötôdve gátolják

a savszekréciót. A panaszmentesség rövid idôn

(kb. 2 héten) belül érhetô el, 6–8 hetes kezelés-

sel a duodenális fekélyek 85–90%-a meggyó-

gyítható. A gyomorfekély kezelését a gyógyulás

reményében 8 hétig kell folytatni. A protonpum-

pa-inhibitorok a savképzôdés intracelluláris me-

chanizmusára hatva gátolják a savszekréciót.

A Helicobacter pylori eradikációja. A fekélye-

sek 80%-a H. pylori-pozitív (ez hazánkban mint-

egy 30–40 ezer embert jelent). A H. pylori era-

dikációja a fekélyes panaszokat 90%-os ered-

ménnyel szünteti meg. Eredményes eradikációs

kezelés után fenntartó kezelés általában nem

szükséges. A panaszok perzisztálása esetén H2-

receptor-blokkolók adása ajánlható.

A gyomorfekélyt a kezelés után 6–8 héttel

gasztroszkópiával kell ellenôrizni, a malignisatio

veszélye miatt.

Sebészi kezelés. A fekélybetegségek esetén a

mûtéti megoldások a szövôdmények kezelésé-

ben játszanak szerepet. Néhány esetben a kon-

zervatív kezelés eredménytelensége, a malignitás

gyanúja, a compliance hiánya napjainkban is va-

lamilyen sebészi megoldást igényel. Rezekciós

típusú mûtétekre ma már csak elvétve kerül sor.

A különbözô, savszekréciót gátló mûtéteknél a

laparoszkópos technika kerül elôtérbe.

Gastritis és gastropathia

A gastritis a gyomornyálkahártya gyulladásos el-

változása, a gyulladás kifejezett szövettani jelei-

vel. A gastropathia gyulladás nélküli epithelium-

vagy endotheliumkárosodással járó állapot.

Gastritis erosiva, gastritis haemorrhagica

Az erozív gastritis általában tünetmentesen

fejlôdik ki, olykor étvágytalanság, epigasztriális

fájdalom, émelygés és hányás a bevezetô tünet.

Leggyakoribb klinikai megjelenési formája a

felsô tápcsatornai vérzés, amely különbözô sú-

lyosságú formákban léphet föl. Az endoszkópiás

vizsgálatot ajánlott az elsô 24 órában elvégezni,

ez a vérzés okát is kimutatja, és terápiás beavat-

kozásra is lehetôséget nyújt.

A kiváltó ok szerint megkülönböztetünk:

• stresszgastritist,

• NSAID-gastritist,

• alkoholos gastritist és

• portális hypertensióhoz társuló gastritist.

Krónikus, nem specifikus gastritis

Legjelentôsebb típusa a Helicobacter pylori által

okozott idült gyomornyálkahártya-gyulladás.

„Másodlagos” gastritisek

A gastritisek speciális formái; szekunder, más be-

tegségek (granulomatózisos gastritis, eosinophil

gastritis, hipertrófiás gastropathia) által okozott

elváltozások. A gyomornyálkahártya jellegzetes

szöveti elváltozásaival járnak. Kezelésük az alap-

betegség befolyásolására irányul.

A gyomor jóindulatú daganatai

A hiperplasztikus polypusok malignusan nem

transzformálódnak, de megfigyelésük szükséges.

Az adenomatózus polypusok esetében a malignizá-

ció veszélye 10–20%-os, ezért ezeket el kell tá-

volítani. A submucosa elváltozásai fakultatív

mûtéti indikációt képeznek.


A gyomor rosszindulatú daganatai

Gyomorrák

A gyomor rosszindulatú daganatainak 95%-át a

gyomorrák adja. Incidenciája az életkorral nô,

jobbára 50–70. életév között fordul elô, a férfi-

nô arány 2:1. Az utóbbi években a gyomorrák

incidenciája csökken. (Magyarországon ez az

egyedüli tumor, melynek mortalitása az utóbbi

években csökkent.)

Kialakulását a környezeti faktorok, a táplál-

kozási szokások is befolyásolják. A H. pylori által

okozott krónikus gastritis a gyomorrák relatív

kockázatát 4–6-szorosára növeli. Kockázatfoko-

zó a kávéfogyasztás, a dohányzás, de nem lehet

kizárni a genetikai faktorok szerepét sem. Koc-

kázati tényezô az intesztinális metaplasiával járó

krónikus gastritis, az anaemia perniciosa és a ko-

rábbi gyomorresectio is. A gyomorrák makro-

szkópos típusainak Bormann-féle felosztását a

17.14. ábra mutatja be.

Tünetek. Korai stádiumban alig okoz panaszo-

kat, késôbb sem jellegzetesek a tünetei (dyspep-

sia, bizonytalan epigasztriális fájdalom, fogyás,

gyengeség). A hányás, a vérzés és a tapintható

epigasztriális rezisztencia a folyamat elôrehala-

dottságát jelzi.

Diagnosztika. Az endoszkópia az elsô és más-

sal nem pótolható vizsgálóeljárás, mind a diag-

nózis, mind a differenciáldiagnózis szempontjá-

ból. A diszpepsziás panaszok állandósulásakor

minden 45 év feletti betegnél elvégzendô az

endoszkópos vizsgálat. Japánban a szûrôvizsgá-

lat során felfedezett tumorok 40%-a korai car-

cinoma; 5 éves túlélés ezekben az esetekben

csaknem 90%-os.

Az endoszkópos vizsgálatot a biopszia és citoló-

gia egészítik ki; a diagnózis megbízhatósága a

98%-ot is eléri.

Terápia. A gyomorrák kezelése ma elsôsorban

sebészi. A mûtét lehet

• kuratív sebészi resectio (a disztális tumorokat

kivéve a gastrectomia a választandó eljárás;

korai carcinomák esetében, T1–T2 stádi-

umban szubtotális resectiót kell végezni);

• palliatív mûtét (irresecabilitas esetén –


17.14. ábra. Az elôrehaladott gyomorcarcinoma osztályozása Bormann szerint

Bormann I.:körülírt, polipózus carcinoma,jelentôs ulceratio nélkül

Bormann II.:körülírt, felhányt szélû,kifekélyesedô carcinoma

Bormann III.:diffúzan infiltráló,kifekélyesedô carcinoma

Bormann IV.:diffúzan infiltráló,carcinoma ulceratio nélkül,gyakran nyálkahártya-léziónélkül (linitis plastica)

amennyiben lehetséges – a passzázs biztosí-

tására kell törekedni);

• sugárterápiára a gyomorcarcinoma sugárre-

zisztens volta és a környezô szervek csekély

sugártoleranciája miatt gyakorlatilag nem

kerül sor. A kemoterápia csak az elôrehaladott

formák ellátásában jön szóba.

Prognózis. A gyomorcarcinoma hosszú távú

túlélése nem éri el a 15–20%-ot. Sikeres kuratív

mûtét esetében az 5 éves túlélés 45–53%, a ko-

rai rákok esetében 82–88%.

Malignus lymphomák

A primer extranodális lymphomák 20–25%-a a

gyomorra lokalizálódik. A nyálkahártya mellett a

nyirokszövet („mucosa associated lymphoid tis-

sue”) a MALT-lymphomák kiindulási helye. Di-

agnózisuk, kezelésük hasonló a gyomorcarcino-

máéhoz, az 5 éves túlélés esélye 40–60%-os.

A vékonybél


Felépítés, funkció

E fejezet a vékonybélnek a tápcsatorna Treitz-

szalagtól a Bauhin-billentyûig tartó, 5–6 m

hosszúságú szakaszát tárgyalja. Orális 2/5-e az

éhbél (jejunum), további 3/5-e a csípôbél (ileum).

Az artériás vérellátását az a. mesenterica superior

biztosítja, a vénás vér a mesenterica superioron

át a vena portae rendszerébe ömlik.

A vékonybél autonóm beidegzésû. A para-

szimpatikus rostok a motilitás és a szekréció

részserkentôi, a szimpatikus rostok – melyek

érzôingerületeket is vezetnek – a gátló beideg-

zést végzik.

A vékonybél funkciói: a táplálék továbbítása,

a szekréció, az emésztés és a felszívás. A lumen-

ben körkörösen futó Kerckring-redôk és a bél-

bolyhok jelentôsen növelik a felszívófelületet.

A szénhidrátok, fehérjék, zsírok az emésztés fo-

lyamatai által felszívódásra alkalmassá tett

„építôkövei” mellett itt zajlik az ásványi anya-

gok és a vitaminok nagy részének felszívódása is.

A fiziológiás folyamatok zavara vezet a malab-

szorpciós szindróma kialakulásához.

Jelentôs a vékonybél mucosájának immun-

funkciója, ez a szervezet többi immunmechaniz-

musával szoros kapcsolatban, azokkal összehan-

goltan mûködik. Az immunrendszer struktúráját

a vékonybél-nyálkahártyában található Peyer-

plakkok, az ôket fedô epithelium immunsejtjei

és az epiteliális sejtek közötti lymphocyták (int-

raepiteliális lymphocyták, ún. bélhez kapcsolódó

immunrendszer: gut associated lymphoid tissue;

GALT) alkotják. A bolyhok közötti cryptákban

szerotonint elválasztó argentaffin sejtek találha-

tók. E speciális sejtek részt vesznek a gyo-

mor–bél–pancreas rendszer hormonjainak (va-

zoaktív peptidek) kiválasztásában, illetve tárolá-

sában.

Diagnosztika

A vékonybél a közvetlen vizsgálatok számára

nehezen hozzáférhetô. Betegségeinek tünetei

nem jellegzetesek; ez is nehezíti felismerésüket.

A laboratóriumi vizsgálatok körzé tartoznak a

széklet kémiai, bakteriológiai vizsgálatai is. A

speciális módszerek közül a különbözô ellena-

nyagok szerológiai tesztekkel történô kimutatá-

sát kell kiemelni. Felszívódási zavar esetén az en-

doszkópos nyálkahártya-biopszia segíti a diagnózis

felállítását.

Radiológiai vizsgálat. A szakaszos vékonybél-

passzázs-vizsgálat a peristaltica megváltozását,

szûkületet, árnyékkiesést mutathat ki. Ektopiás

nyálkahártyaszigetek kimutatása – különösen

vékonybél eredetû vérzések esetében – izotóp-

technikával (technécium 99) lehetséges. Az an-

giográfia, az UH, a CT a vékonybélbetegségek

diagnosztikájában nem annyira megbízható,

mint más hasi szervek kóros állapotainak kóris-

mézésében. A vékonybél-motilitást vizsgáló mód-

szerek a béltranzit változását (lassulás, gyorsulás)


mutatják ki, így közvetett módon utalnak moti-

litás zavarára. A bél kontrakciós tevékenységé-

nek manometriás vizsgálata direkt módon mutatja

ki a motilitás zavarát.

A vékonybél betegségei

Coeliakia

A primer malabsorptiók közé tartozik. Glutén-

intolerancia által okozott kórkép. Jellemzôje a

vékonybél proximális szakasza nyálkahártyájának

diffúz károsodása, mely a legtöbb tápanyag fel-

szívódásának zavarához vezet. Kialakulását gene-

tikai tényezôk és autoimmun mechanizmusok

idézik elô.

Gyermekkorban jelentkezik, komoly klinikai

tünetek azonban sokszor csak fiatal felnôtt kor-

ban (20–40. év) lépnek fel. A glutén (bizonyos

gabonafélékben: a búzában, a rozsban, az árpában

és a zabban található fehérje) étrendbôl való kiik-

tatásatása a panaszok megszûnését eredményezi.

Tünetek. Hasmenés, fogyás, flatulentia, zsíros

széklet. Az érintett vékonybél hosszától függe-

nek. A felszívódási zavarok következtében mal-

nutritio, anaemia alakul ki. A dermatitis herpe-

tiformisben szenvedô betegek 80–85%-ában

észlelhetôk a coeliakia jelei a nyálkahártya-biop-

szia során, ám az klinikailag nem minden eset-

ben manifesztálódik.

Diagnosztika. A coeliakia kimutatását célzó

speciális vizsgálatok:

• A széklet zsírtartalmának vizsgálata: 10 g/nap

zsír ürítése kóros.

• Szerológiai vizsgálat. A coelikai szûrésre hasz-

nálható. Az IgA-antitest 90% feletti specifi-

citása és szenzivitása miatt a kezeletlen ese-

tek kimutatásában a leghasznosabb eljárás;

IgG-vizsgálattal kiegészítve a találatarány

95% feletti.

• A nyálkahártya-biopszia a coeliakia kórismé-

zésének standard módszere. Negatív esetben

a kórkép kizárható.

A coeliakia elkülönítendô a malabsorptio egyéb

okaitól. A gluténmegvonást követô klinikai ja-

vulás jelei diagnosztikai jelentôséggel bírnak.

Terápia. Alapvetô módja a gluténtartalmú élel-

miszerek elhagyása az étrendbôl: Néhány hét

múlva a panaszok csökkenéséhez vezet. Fontos a

megfelelô energia- és fehérjebevitel, valamint a

vitaminok pótlása.

A kezelt betegek mindenfajta munkavégzésre

alkalmasak, a nôk szülhetnek. A gluténmentes

diétára refrakter esetekben az immunszupp-

resszív kezelés megkísérelhetô, ám ezek prognó-

zisa rossz.

Whipple-kór

Több szervet érintô, ritkán elôforduló, lázzal,

nyirokcsomó-megnagyobbodással, ízületi fájda-

lommal járó bakteriális (Tropheryma whippleii)

fertôzés okozta malabsorptio. Legtöbbször a

4–6. életévtizedben jelentkezik, fehér férfiak-

ban.

Tünetek. Migráló arthritis és a gasztrointeszti-

nális tünetek (hasmenés, hasi fájdalom, fogyás)

az esetek 75–80%-ában jelentkeznek. Nyirok-

csomó-megnagyobbodás a betegek felénél ész-

lelhetô. A betegek 10%-ánál idegrendszeri tüne-

tek lépnek fel. Gyakori a szemgyulladás (uveitis,

retinitis stb.).

Diagnosztika. A jellegzetes vékonybél-biop-

sziás kép alapján a Whipple-kór könnyen meg-

különböztethetô más felszívódási zavaroktól.

Terápia. Az antibiotikus kezelés gyors klinikai

javulást okoz, teljes remisszió 1–3 hónap alatt

érhetô el.

Prognózis. Replasus késôbbi években is elô-

fordul, ezért eredményes terápia után is szoros

észlelés ajánlott.


Bakteriális túlnövekedés

A szekunder felszívódási zavarok közé tartozik.

A vékonybélben kórosan felszaporodó baktériu-

mok többféle mechanizmus útján vezethetnek

felszívódási zavarhoz. Az epesavak bakteriális le-

bontása zsírfelszívódási zavart okoz, csökkenhet

a vitaminok, szénhidrátok felszívódása is. A bak-

tériumok közvetlen nyálkahártya-károsító hatása

tovább fokozza a fehérje- és szénhidrát-felszívó-

dási zavart. Okai:

• achlorhydria,

• a vékonybél pangásával járó anatómiai elté-

rések (Pl. afferens kacs szindróma, diverti-

culomok stb.),

• vékonybél-motilitási zavarok,

• gasztrokolikus fistula és egyéb betegségek.

Tünetek. Puffadás, fogyás, zsírszék vagy vízsze-

rû hasmenés. Gyakori a megaloblasztos anaemia

és a neurológiai tünetek fellépése.

Diagnosztika. D-xilóz-kilégzési teszttel, Shil-

ling-próbával, vékonybél-nyálkahártya-biop-

sziával történik. Fennállására bizonyítékot a bél

aspirációs váladékából végzett baktériumte-

nyésztés eredménye ad. Kóros a 105/ml feletti

baktériumszám.

Terápia. Ha lehetséges, a baktérium-túlnöve-

kedést okozó anatómiai rendellenességek korri-

gálása. Ha erre nincs mód, akkor széles spektru-

mú aerob és anaerobokra ható, 1–2 hétig tartó

antibiotikus kezelés, amely recidiva esetén meg-

ismételhetô.

Rövidbél-szindróma

Akkor jön létre, ha a vékonybél hossza nem ha-

ladhatja meg az 50–80 cm-t. Legtöbbször bélel-

halás miatt végzett mûtét után alakul ki, de bi-

zonyos betegségekben (pl. Crohn-betegség) is

létrejöhet.

Tünetek. Napi többszöri vizes, epés hasmenés.

A tápanyagok, víz, elektrolitok és vitaminok

szekunder felszívódási zavara, anaemia, jelentôs

testsúlyvesztés.

Terápia. Elementáris diéta, parenterális táplálás.

Szóba kerülhet a vékonybél-transzplantáció is. A

krónikus parenterális táplálásra szoruló betegek-

nél a fellépô szövôdmények miatt a mortalitás

2–5%. A vékonybél-transzplantáltak 5 éves túl-

élése 50–70%. E betegek hosszabb távú életben

maradásának esélye csekély. Sem szellemi, sem

fizikai munkát nem képesek folyamatosan vé-

gezni.

Laktázhiány

A laktózt glükózra és galaktózra bontó laktáz en-

zim deficienciája. Lehet veleszületett autoszomális

recesszív öröklésû vagy szerzett. Másodlagos

okai közé tartozik a Crohn-betegség, a coelia-

kia, a Whipple-kór, a rövidbél-szindróma stb.

Az Egyesült Államokban mintegy 50 millióra

tehetô a részleges vagy teljes laktózintoleranciá-

ban szenvedôk száma. Angliában a felnôtt lakos-

ság 5%-át érinti ez a betegség. Vannak népcso-

portok, melyekben elôfordulásának gyakorisága

akár 65–90%-os is lehet.

Tünetek. A meg nem emésztôdött laktóz le-

bontásának következtében alakulnak ki; puffa-

dás, hasi görcsök, hasmenés.

Diagnosztika. Hidrogénkilégzési teszt 50 g lak-

tóz elfogyasztása után. A laktózmentes diéta ered-

ményessége empírikusan utal a laktózhiányra.

Terápia. A laktózban gazdag ételek (pl. tejter-

mékek) kerülése, vagy a még elfogyasztható és

tünetet nem okozó mennyiség meghatározására.

Ø Megfelelô diétás kezelés esetén tartós károso-

dást nem okoz. A munkaképességet átmene-

tileg sem csökkenti.



A vékonybél gyulladásos megbetegedései (enteri-

tisek) lehetnek banális fertôzések vagy bizonyos

fertôzô betegségek (salmonella, dysenteria, has-

tífusz, paratífusz stb.) megjelenési formái. Ez

utóbbiak ismertetése a „Fertôzô betegségek” c.

fejezetben történik.

A vékonybél daganatai

A vékonybél jó- és rosszindulatú daganatai rit-

kák (1–5%).

Jóindulatú daganatok. Az ileum alsó és a je-

junum felsô, ún. fixált szakaszán 4–5%-os gya-

korisággal fordulnak elô, jelenlétüket legtöbb-

ször valamilyen szövôdmény (ileus, invaginatio,

vérzés) árulja el.

Rosszindulatú daganatok. A vékonybél rossz-

indulatú daganatai rendkívül ritkák. Legtöbbször

vérzéssel, elzáródással vagy áttétes betegség for-

májában jelentkeznek, leggyakorabban az 50–60

év közötti férfiaknál.

A kialakulásukat elôsegítô tényezôk: Crohn-

betegség, villózus polypus, immunhiányos álla-

pot (pl. AIDS), posztirradiációs enteritis stb.

Leggyakoribb az adenocarcinoma, mely a vékony-

bélrákok 30–40%-át képezi. Ezen agresszív lefo-

lyású daganatok 80%-a felfedezése idôpontjában

már áttétes. A lymphomák kialakulhatnak elsôdle-

gesen a tápcsatornában, vagy másodlagosan érin-

tik azt. A vékonybél rosszindulatú daganatainak

1/3-át alkotják. Kezelésük komplex: sebészi,

kemoterápia és esetleg besugárzás is.

A carcinoid daganatok jó- és rosszindulatú for-

mái fordulnak elô, a vékonybél-malignomák

20–40%-át alkotják. Carcinoid szindróma az

esetek 10%-ában alakul ki, amikor már máj-

metastasisok alakulnak ki, a betegek 70%-a

azonban tünetmentes.

Tünetek. A jóindulatú daganatoknak csak

mintegy fele okoz tüneteket. A rosszindulatú

daganatok eseteiben a tünetek jelentkezése és a

dianózis felállítása között átlagosan több mint fél

év telik el. Felismerésük idôpontjában 50%-ban

már metastasis észlelhetô. Az általuk okozott

komplikációk (bélelzáródás, vérzés, perforáció)

terelik rájuk a figyelmet.

Diagnosztika. A frakcionált, kettôs kontrasztos

vékonybélpasszázs-vizsgálat az esetek 75%-ában

kimutatja a tumort, ezért ez az elsô választandó

vizsgálati eljárás. Az endoszkópia, a felsô sza-

kaszt érintô lokalizációk esetében segíthet. Sze-

lektív angiográfia: vérzô tumorok esetében, ami-

kor a passzázsvizsgálat negatív eredménnyel zá-

rul. Carcinoid tumor gyanúja esetén a vizelet

5-HIAA- és a szérum szerotoninszintjének

meghatározása segíthet a diagnózis felállításá-

ban.

Terápia. Mûtéti: a tumor által érintett bélszakasz

szegmentális resectiója a hozzá tartozó mesente-

riumgyökkel. Inoperábilis esetekben a passzázst

megkerülô anastomosissal állítjuk helyre. A

lymphomák eseteiben a staging és a szöveti

klasszifikáció szabja meg a kiegészítô kemo-, il-

letve radioterápiát.

Prognózis. Carcinoid esetében a daganat sebé-

szi eltávolítása után az 5 éves túlélés 80–85%-os,

még májmetastasisok esetén is lehet az átlagos

túlélés 3 év. A hormontermelô daganatok eseté-

ben a szomatosztatinanalóg kortikoszteroidkeze-

lés javasolt; ez a beteget átlagban egy évre pa-

nasz- és tünetmentessé tesz. Inoperábilis májme-

tastasisok esetén az a. hepatica embolizációja és a

kemoterápia a panaszok csökkenéséhez vezethet.

Ø A sebészileg kezelhetô esetekben az átmene-

ti munkaképesség-változás (keresôképtelen-

ség) 4–6 hetes lehet. Az elôrehaladott esetek-

ben tartós károsodás, fogyatékosság, rok-

kantság alakul ki.


A vékonybél ritkán elôforduló betegségei

Meckel-diverticulum. A ductus omphalo-

entericus ébrényi maradványa. Az emberek 2%-

ban található meg, gyakrabban a férfiakban. Rit-

kán okoz panaszt. Klinikai jelentôségét az akut

szövôdmények 30–40%-a adja. A leggyakoribb a

gyulladás, melynek appendicitistôl való elkülö-

nítése alig lehetséges. Kongenitális szalagjai akut

bélelzáródást okozhatnak. Az esetek 16%-ában

elôforduló heterotop gyomornyálkahártya-szi-

getekben peptikus fekély, perforáció, vérzés ke-

letkezhet.

Vékonybélsipolyok. Leggyakrabban mûtét

után alakulnak ki. Laparotomiák után elôfordu-

lási arányuk 1–3/1000. Az állapot – az entero-

kután sipolyokhoz hasonlóan – malabsorptiót,

szeptikus állapotot eredményezhet. Lokalizálásuk

fisztulográfiával történhet. Kezelésük kezdetben

konzervatív: teljes carentia és totális parenterális

táplálás, antibiotikus terápiával kiegészítve. Se-

bészi kezelés a 6–8 hét után is perszisztáló fistu-

lák esetében jön szóba; a letalitás ma is jelentôs

(20–25%).

A mezenteriális erek akut elzáródása. Hasi

katasztrófa képében jelentkezik, akut hasi tüne-

teket okoz. Megoldása sebészi.

Krónikus keringési zavar. A mezenteriális

erek arteriosclerosis által okozott fokozatos be-

szûkülése, mely abdominális angina tüneteivel

jelentkezik. Jellemzôje a posztprandiális elhúzó-

dó hasi fájdalom, a malabsorptio. Kezelése kon-

zervatív (diéta, gyógyszer). Elôrehaladott esetek-

ben érsebészeti megoldás (endarteriectomia vagy

bypass-mûtét) jöhet szóba.

Vékonybélileus

Az akut hasi katasztrófák 20%-át ileus okozza, az

ileusok 80%-a vékonybélileus. Az ileus a kiváltó

ok szerint lehet:

• mechanikus ileus: a béltartalom továbbhaladá-

sát mechanikus akadály gátolja;

• destrukciós ileus esetén a bélfal különbözô fo-

kú vérellátási zavara lép fel, amely hamar

bélnecrosishoz vezet;

• funkcionális ileus: lehet paralitikus és spasztikus

ileus; a paralitikus ileus legtöbbször reflektori-

kusan, mûtét után alakul ki. A spasztikus for-

mát valamilyen toxikus noxa okozza. Ilyen-

kor mechanikus akadály nincs, azonban hi-

ányzik a bélfal propulziós tevékenysége.

Tünetek. Görcsös hasi fájdalom, hányás. Szék-

let, szelek nem távoznak, meteorismus alakul ki.

A tünetek intenzitását az elôidézô ok, illetve az

elzáródás magassága jelentôsen befolyásolja.

Terápia. A mechanikus vékonybélileusok ke-

zelése mûtéti, melynek célja a bélelzáródásra ve-

zetô ok megszüntetése. A nyitott mûtétek mel-

lett egyre gyakrabban alkalmazzák napjainkban

az endoszkópos technikát. Halálozása 0–5%-os.

A funkcionális ileusok esetében a kiváltó ok

megszüntetése az elsôdleges cél, vaszkuláris ere-

detûeknél pedig a véráramlás helyreállítása.

Ø A keresôképtelenség tartalma általában a

mûtét után 4–6 hét, a beteg munkakörétôl

függôen. Tartós károsodás a malignus tu-

morok esetében jöhet létre.

Appendicitis

A féregnyúlvány-gyulladás elôfordulásának gya-

korisága az utóbbi évtizedekben csökkent. En-

nek ellenére mégis ma is ez az egyik leggyako-

ribb oka a sürgôs mûtétet igénylô hasi katasztró-

fáknak. Hazánkban évente több mint 10 000 ap-

pendectomia történik. Letalitása az országos sta-

tisztikák szerint 0,1–0,5% közötti. Perforáció

esetén a halálozás 3–5%-ra emelkedik, a meghal-

tak 60–70%-a 65 évesnél idôsebb.

Terápia. A féregnyúlvány mûtéti eltávolítása, az

appendectomia az egyetlen biztos lehetôség az


appendicitis gyógyítására és szövôdményeinek

megelôzésére. Az appendectoma ma már lapa-

roszkópos eljárással is elvégezhetô. Szövôdmé-

nyei közül leggyakoribb a perforáció (20%-a). A

periappendikuláris infiltrátum esetében az ún. „a

froid” stádiumban 23 hónap múlva drenázsmû-

tétet vagy UH-vezérelt tályogpunctiót és dre-

názst végeznek.

Ø A féregnyúlvány betegségei tartós károso-

dást, rokkantságot nem okoznak. A ke-

resôképtelenség szövôdménymentes ap-

pendectomiák után 1–2 hét, a laparoszkó-

pos megoldás ezt az idôt akár a felére

csökkentheti. Szövôdményes esetekben

2–6 hétig is tarthat a keresôképtelenségi

állapot.

A vastagbél és a végbél


Felépítés, mûködés

A vastagbél a valvula ileocoecalistól az anusig

terjed. Klinikai szempontból jobb és bal colon-

felet különböztethetünk meg.

• Vérellátás. A jobb colonfél vérellátását az a.

mesenterica superiorból kapja, a bal colon-

felet a rectum felsô harmadáig az a. mesen-

terica inferior, a rectum alsó kétharmadát az

a. iliaca interna látja el.

• Nyirokerek, nyirokcsomók. Az artériák lefutá-

sát követik, kialakítva a parakolikus-inter-

medier-centrális nyirokcsomócsoportokat.

A tumor limfogén terjedésében van je-

lentôségük, ezt a daganat sebészi kezelésé-

ben figyelembe kell venni.

• Beidegzés. Mind a szimpatikus, mind a para-

szimpatikus rendszer részt vesz a vastagbél

beidegzésében, az elôbbi a gátló, az utóbbi a

serkentô. A vastagbél falában mienterikus és

szubmukózus idegfonatok találhatók.

A vastagbél fiziológiás mûködése biztosítja a bél-

tartalom felszívódását, formálását, továbbítását és

a kiürüléshez való elôkészítését.

Felszívódás. A víz és az elektrolitok reszorp-

ciója a vastagbélben történik. A híg vékonybél-

tartalom – napi 1–1,5 liternyi – mintegy tizedé-

re sûrûsödik a vastagbélben, többnyire a jobb

colonfélben. Lényeges a vastagbél szerepe az

epesavak enterohepatikus körforgásában is.

A vastagbélben az anaerob baktériumok túl-

súlyban vannak az aerob baktériumtörzsekkel

szemben. Az utóbbiak közül E. coli, az Enterococ-

cus és a lactobacillusok a legfontosabbak. A bél-

flóra szintetizál bizonyos vitaminokat. A szak-

szerûtlen antibiotikus kezelés a rezisztens pato-

gén törzsek túlburjánzásához vezet, mely súlyos

klinikai állapotot idéz elô.

A vastagbél károsodásai

Diverticulosis

A valódi diverticulumok a colon falának zsákszerû

kiöblösödései; a bélfal valamennyi rétegét tartal-

mazzák. Az áldiverticulumok az élet folyamán

szerzett elváltozások: a serosával fedett nyálka-

hártya az erek eredésének megfelelô helyeken az

izomrétegen keresztül kitüremkedik.

Gyakorisága az ún. „civilizált” országokban a

40 év körüliek körében 5–10%-os, a 60 év fel-

ettiekben 30–40%-os, a 80 évesnél idôsebbek

korcsoportjában 65% feletti. Közel azonos

arányban érinti a férfiakat és a nôket. Kialakulá-

sában a megemelkedett luminális nyomás, a kó-

ros motilitás és az örökletes tényezôk mellett a

rostszegény táplálkozás is döntô szerepet játszik.

A diverticulumok közel 2/3-a a sigmabélen,

1/3-a a colon proximális részén alakul ki. A be-

tegek többsége sohasem szerez tudomást diver-

ticulumairól.

Szövôdmények• Diverticulitis. A klinikai képet láz, bal alhasi

fájdalom és tapintható rezisztencia alkotja.


Antibiotikumokra, jegelésre és diétára a fo-

lyamat rendszerint gyógyul.

• Perforáció. A gyulladás következtében kiala-

kuló vérellátási zavar perforációhoz vezet.

Következmény a súlyos peritonitis stercora-

lis. Mûtéti beavatkozást igényel.

• Tályog- és sipolyképzôdés. Ha a perforációt a

szervezet a környezô belekkel és cseplesszel

lezárja, abscessus, ha a folyamat a környezô

szervekre is rátör, belsô sipoly alakul ki.

• Ileus. A diverticulitis beszûkítheti a vastagbél

lumenét és annak részleges vagy teljes elzá-

ródását okozhatja.

• Vérzés. Az enyhe vérzés a betegség egyik

leggyakoribb tünete, a masszív vérzés sze-

rencsére ritka. A diverticulumokból szárma-

zó vérzések mintegy 90%-a spontán szûnik,

további kezelést nem igényel.

A diverticulumok szövôdményeit a 17.15. ábra

mutatja be.

Terápia. Az akut diverticulitis és egyéb szö-

vôdmények kezelése folytán mintegy 20–30%-

ban kerül sor sebészi beavatkozásra. Sürgôsségi se-

bészi beavatkozás javallata a diffúz peritonitis, a

tályog, az ileus, míg a sipolyok, stricturák elektív

sebészi beavatkozást igényelnek.

Ø Konzervatív kezelés esetén 7–14 napi ke-

resôképtelenség állapítható meg. Mûtéti

beavatkozást igénylô esetekben, mivel a

kétszakaszos mûtéti megoldás a gyakori, a

keresôképtelenség idôszaka hosszabb. Vég-

leges munkaképesség-csökkenést nem

okoz.

Megacolon

A vastagbél különbözô okból bekövetkezô kró-

nikus kitágulását megacolonnak nevezzük. Le-

het veleszületett (Hirschsprung-kór), idiopátiás

vagy diffúz gasztrointesztinális motilitászavar.

Veleszületett megacolon (Hirschprung-kór). Oka a bélfal valamely területe (általában

sigma–rectum) idegelemeinek veleszületett hiá-

nya. Az aganglionáris szakasz motilitása hiányos

vagy csökkent, a bélszakasz állandóan kontrahált,

míg a károsodás feletti bélszakaszok tágultak.

A motilitáshiány passzázszavart, obstipatiót,

hasi fájdalmakat, elôrehaladott esetekben a bél

extrém mérvû kitágulását, alultápláltságot okoz.

A dignózist a ganglionhiány szövettani kimuta-

tásával lehet felállítani.

Szerzett megacolon. A vastagbél krónikus ki-

tágulása hátterében nem lehet kimutatni vele-

született, aganglionáris elváltozást. Ide tartozik a

Chagas-kór, a vastagbél pszeudoobstrukciója

(Ogilvie-szindróma), s a puffadásos bélbetegségek

következtében kialkuló toxikus megacolon.


A gyulladásos bélbetegségek (IBD: inflammatory

bowel diseases) csoportjába soroljuk a colitis ulce-

rosát és a Crohn-betegséget, melynek vastagbélre

lokalizált formáját colitis granulomatosának nevez-

zük. Etiológiájuk ismeretlen, jellemzôjük a kró-

878

17.15. ábra. A sigmadiverticulumok fôbb szövôdményei


nikus lefolyás. Kialakulásukban felmerül a gene-

tikai faktorok szerepe, valamint a környezeti ha-

tásokra (fertôzés, táplálkozási) adott patológiás

immunválasz lehetôsége. A két betegség szövet-

tanilag elkülöníthetô egymástól, azonban a vas-

tagbélre lokalizált kórformák esetében ez nem

mindig sikerül. Elkülönítésük azért elengedhe-

tetlen, mert kezelésük eltérô (17.14. táblázat).

A gyulladásos bélbetegségek fehérjevesztô ente-

ropathiát okozhatnak, az elváltozások következté-

ben súlyos folyadék- és elektrolit-háztartási za-

var, alultáplálság, anaemia alakulhat ki.

Enteritis regionalis (ileitis terminalis,

Crohn-betegség), colitis granulomatosa

1932-ben Crohn és munkatársai a tápcsatorna is-

meretlen eredetû, akut fellángolásokkal és re-

missziókkal tarkított, leggyakrabban a terminális

ileumra lokalizált krónikus szkelerotizáló gyulla-

dását írták le. Mai ismereteink szerint ez az egész

gasztrointesztinális traktust érintô elváltozás az

úgynevezett gyulladásos bélbetegségek (IBD)

közé tartozó kórkép. Gyakran jár szövôdmé-

nyekkel és nagy a recidivahajlama.

Elôfordulás és etiológia. A fiatal felnôttek be-

tegsége. Incidenciája 3–7:100 000. Eredete is-

meretlen. Kialakulásában számos tényezô (pl.

genetikai faktorok, fertôzések, immunológiai té-

nyezôk) játszhat szerepet.

A bélfal jellemzô patológiai elváltozásai, me-

lyek egyúttal az elváltozások jelentkezésének

egymásutániságát, fokozatát is jelentik: crypta-

tályog → granuloma → nyálkahártya-oedema

→ aphták, fekélyek → transzmurális gyulladás

→ stenosis → összetapadás a szomszédos szer-

vekkel → konglomerátumok, fistulák képzôdé-

se. Az érintett bélszakaszon a bélfal megvastago-


17.14. táblázat. A colitis ulcerosa és a colitis granulomatosa (Crohn-betegség) jellemzôinek összevetése

Jellemzôk Colitis ulcerosa Colitis granulomatosa

Tünet, szövôdmény

- hasmenés kifejezett kevésbé súlyos

- súlyos vérzés jellegzetes ritka

- perianális sipoly ritka gyakori

- átfúródás szabad perforáció fedett perforáció

Röntgenjelek diffúz, összefüggô koncentrikus éppel váltakozó

elváltozások excentrikus elváltozások

- belsô sipoly ritka gyakori

- lokalizáció inkább a bal oldalon inkább a jobb oldalon (+ileum!)

Patológia összefüggô elváltozás szegmentális elváltozás

- pseudopolypusok a rectum érintett a rectum gyakrabban nem érintett

- fekélyek jellegzetesek felületes fekélyek nem jellegzetesek

- bélfal vastagsága nem vastagabb nagy, mély fekélyek, vastag bélfal

Mikroszkóposan mucosa-submucosa érintett valamennyi réteg érintett

- fibrosis nincs vagy

- granuloma ritka gyakori

Lefolyás fellobbanások, akár fulmináns, lassú, folyamatos

halálos lefolyás

Gyógyszeres kezelésre válasz jó hatás (80–90%-ban) hosszabb ideig ritkán van jó hatás

Sebészeti megoldás colectomia totalis, részleges vagy teljes colectomia;

és eredménye ileostoma vagy ileoanalis anastomosis; a rectum sokszor megtartható;

nem újul ki gyakori kiújulás

dik, ödémássá, merevvé, csôszerûvé válik. A se-

rosa rôtvörös színû, a mesenteriumban a nyirok-

csomók megnagyobbodnak. Makroszkóposan

ép és kóros szakaszok változnak (skip area). A

nyálkahártyán a vérzô aftoid fekélyek és a bél fa-

lában mélyre terjedô fissurák ún. utcakôrajzolatot

(cobble stones) hoznak létre. A gyulladásos

összenövések között tályogok, fistulák, stenosi-

sok alakulnak ki. A tápcsatorna különbözô terü-

leteinek érintettsége a következôképpen alakul:

• vékonybél: 30–40%,

• vékonybél és vastagbél együttesen: 40–55%,

• vastagbél: 15–20%.

Tünetek. Az érintett bélszakasz anatómiai loka-

lizációja és az elváltozás kiterjedése meghatározó

jellegû. Jellemzô a görcsös hasi fájdalom, hasme-

nés, jelentôs testsúlyvesztés, hôemelkedés, láz. A

késôbbiekben kialakult rezisztenciát, belsô vagy

külsô sipolyokat extraintesztinális manifesztációk

(arthritis, iridocyclitis, erythema nodosum stb.)

kísérhetik. A gyulladásos összenövések, stenosi-

sok bélelzáródást okozhatnak. Nem ritka az ap-

pendicitisszel kezdôdô klinikai kép. Ilyenkor a

mûtét során derül fény az alapbetegségre. A

masszív bélvérzés és a szabad perforáció ritka

szövôdmény.

Diagnosztika. A vékonybél és a vastagbél

passzázsvizsgálata kimutatja a nyálkahártyafeké-

lyeket, a sipolyokat, a bélfal merevségét (Cantor-

tünet) és a lumen beszûkülését. Endoszkópos vizs-

gálattal és az ennek során végzett multiplex bi-

opszia révén közelíthetünk a kórképhez, és ezt

mint differenciáldiagnosztikai lehetôséget – a

colitis ulcerosától való elkülönítésben – is fel-

használhatjuk.

Terápia. A szövôdménymentes esetekben a be-

tegeket konzervatív terápiában részesítjük. Fehér-

je- és vitamindús, rostszegény diéta javasolható.

A kezelést gyulladáscsökkentôk, metronidazol,

szteroidok adásával egészítjük ki. A hosszú távú

terápia hatékony formája az immunszuppresszív

kezelés. Ha malabsorptio alakult ki, ún. elemen-

táris diéta, parenterális táplálás jön szóba.

A sebészi kezelés lényegében a szövôdmények

megoldására szolgál. Abszolút javallat: akut hasi

katasztrófát okozó szabad perforáció, peritonitis,

bélelzáródás, masszív vérzés és szeptikus

szövôdmények. Relatív mûtéti javallat a króni-

kus ileus, a tumorgyanú.

Ø A betegség természetébôl adódó kórlefolyás

miatt gyakoriak a rövidebb-hosszabb, át-

meneti munkaképtelenséggel járó állapo-

tok. A keresôképtelenségi adatok alapján

hazánkban egy év alatt mintegy 1200 beteg

volt átlagosan 47 napig keresôképtelen állo-

mányban, ez 90 m Ft táppénzkiadással járt.

Szövôdmények esetén súlyos tartós károso-

dás alakulhat ki, mely fogyatékosságot, rok-

kantságot okozhat.

Colitis ulcerosa

A colitis ulcerosa elsôdlegesen a rectum–sigma

(50%) és a bal colonfél nyálkahártyájára lokalizá-

lódik. Prevalenciája a fejlett országokban

2–10:100 000. Az érintettek életkormegoszlása

két csúcsot mutat: 15–25 év és 55–65 év.

Tünetek. Korai tünet a véres, nyákos széklet

ürítése, de ezek a tünetek akár éveken át fenn-

állhatnak. A hasi fájdalmat hôemelkedés, láz,

esetleg extraintesztinális tünetek (ízület, szem,

bôr) kisérhetik. Lefolyásában aktív és nyugalmi

periódusok váltakozhatnak, az aktív periódusban

az enyhe colitistôl egészen a súlyos, fulmináns

lefolyású colitisig terjedhet a kórkép súlyossága.

A colitis ulcerosa lefolyása lehet:

• intermittáló: évente 1–2-szer jelentkeznek a

tünetek;

• krónikus, intermittáló: évente többször jelent-

keznek a tünetek, illetve

• krónikus, állandó.

A betegség súlyossági osztályozására leginkább a

Truelove és Wils által ajánlott séma használatos:

• Enyhe forma. Naponta négynél kevesebb

hasmenés, enyhe általános tünetek.


• Közepesen súlyos forma. Naponta 4–6 hasme-

néses széklet, mérsékelten kifejezett, válta-

kozó általános tünetekkel.

• Súlyos forma. Naponta 6-nál több véres-nyá-

kos széklet, szubfebrilitás, láz, tachycardia,

anaemia, folyadék- és elektrolit-háztartási

zavarok, malabsorptio.

Diagnosztika. Kimutatása endoszkópos vizsgá-

lattal történik, melyet biopszia egészíthet ki. El-

különítendô az egyéb hasmenéssel járó kórfor-

máktól, mint pl. fertôzéses eredetû hasmenések,

Crohn-colitis, iszkémiás colitis stb.

Szövôdmények• Toxikus megacolon. Az összes colitisek

1–3%-ban fordul elô. Aktív, agresszív kon-

zervatív kezelés mellett is az esetek több

mint felében elkerülhetetlen a proctocolec-

tomia.

• Perforáció. Az estek 3%-ában fordul elô, kü-

lönösen súlyos az elsô manifesztáció idején,

és 50%-os feletti halálozással jár.

• Vérzés. A betegek 4%-ánál alakul ki.

Rendszerint konzervatív terápiával gyó-

gyítható.

• Szûkületek. A betegek 10%-ánál jönnek lét-

re.

• Rosszindulatú elfajulás. Függ a betegség

fennállásának idejétôl, a betegség folyama-

tos klinikai aktivitásától és a betegség kiter-

jedésétôl. 10 évnél hosszabb fennállás ese-

tén számolni kell a kialakulásával. A colitis

ulcerosával kapcsolatos összes halálozás egy-

harmada coloncarcinoma eredménye. A co-

loncarcinoma kialakulásának kumulatív

kockázata 25 évig tartó betegség után eléri

a 9%-ot.

Terápia. Az enyhe esetekben szulfaszalazin, kö-

zépsúlyos, súlyos esetekben szteroid adása – an-

tibiotikumokkal kiegészítve – szükséges.

• fulmináns colitis,

• toxikus megacolon,

• perforáció, masszív vérzés és elzáródás ese-

tén.

Elektív mûtét végzendô

• eredménytelen gyógyszeres kezelés,

• a malignus elfajulás veszélye,

• súlyos extraintesztinális tünetek esetén.

A totális proctocolectomia ileostomával a beteg-

ség végleges gyógyulását eredményezi. Ileoanális

anastomosissal a végleges sztomák kialakítása el-

kerülhetôvé válik.

Ø Az IBD csoportba tartozó betegségek akut

fellángolása idején a munkakörtôl függôen

7–21 nap keresôképtelenség állapítható meg.

A sebészeti beavatkozások általában 30–60

napos keresôképtelenséget okoznak. Súlyos

esetekben, ismételt mûtétek után végleges

munkaképtelenség/rokkantság alakulhat ki.

A vastagbél ritkábban elôfordulógyulladásai

Iszkémiás colitis. A keringési rendszer beteg-

ségei számának növekedésével egyre nagyobb

jelentôséget kapnak a vastagbél vérellátási zava-

rából adódó funkciókárosodások, ezeket össze-

foglaló néven „iszkémiás colitis”-nek nevezzük.

A vérellátási zavar (ischaemia) lehet akut – ez

esetben akut hasi katasztrófa alakul ki a követ-

kezményes peritonitisszel. A fokozatosan kiala-

kuló, parciális keringési zavar krónikus ischaemiát

idéz elô, mely során a nyálkahártya atrofizálódik,

hegesedik, a bél motilitása csökken, szûkület ala-

kul ki. A krónikus keringési zavarok jelentkez-

hetnek kólikaszerû rohamok formájában. A

gasztrointesztinális traktus krónikus keringési za-

varainak az egyik legsúlyosabb következménye

lehet a malabsorptio és a malnutritio.

A keringési zavar kimutatására az angiográfiás

vizsgálatok alkalmasak. A gyógykezelés lényege a

revascularisatio sebészi vagy gyógyszeres eszkö-

zökkel történô biztosítása.

Posztirradiációs colitis. A kismedencei szer-

vek sugárterápiájának késôi szövôdménye.

Gyakran sipolyképzôdéssel jár. Eredménytelen


konzervatív kezelés (gyulladáscsökkentôk, szte-

roidok) esetén mûtét szükséges. Olykor elkerül-

hetetlen a stoma kialakítása.

Antibiotikus kezelés nyomán kialakuló co-litis. Legtöbbször Clostridium difficile-fertôzésnek

tulajdonítható. Tünetei rendszerint enyhék és

maguktól megszûnnek. Súlyosabb esetekben to-

xikus megacolon kialakulásához, átfúródáshoz és

halálhoz vezethetnek.

Ø Ezen ritka esetek kivételével átmeneti ke-

resôképtelenséget (14–28 nap) okozhat.

Fertôzéses eredetû colitisek. Tünetei: láz,

hasi fájdalom, vérzés, nyálkás hasmenéses szék-

let, tenesmus. Legfontosabb formái: bakteriális

coloitisek, salmonellosis, patogén E. coli-fertôzé-

sek, virális colitisek, parazitás colitisek; ezeket a

„Fertôzô betegségek” c. fejezet tárgyalja.

Irritábilis bél szindróma. A gasztrointesztiná-

lis traktus azon funkcionális tüneteinek összesé-

ge, melyek hátterében organikus elváltozásokat

nem lehet kimutatni. A bélmûködéssel kapcso-

latos panaszok „civilizációs” ártalmak (a neuro-

sishoz, a pánikbetegséghez, a vegetatív dystoni-

ához hasonlóan), melyek jelentôsen terhelik az

egészségügyi és társadalombiztosítási ellátásokat,

s számottevô munkaerôkiesést okoznak.

A leggyakrabban elôforduló funkcionális za-

varok:

• különbözô lokalizációjú hasi fájdalom,

• puffadás, meteorismus, flatulentia,

• gyomorégés, teltségérzés, hányinger,

• rendezetlen bélmûködés, székelési zavar,

tenesmus.

E betegeknél a gasztrointesztinális panaszokon

kívül gyakran megfigyelhetôk egyéb tünetek is

(szorongás, alvászavar, szívpanaszok, urogenitális

panaszok stb.). A funkcionális bélbetegség bizonyí-

tása nehéz, hiszen ki kell zárni az esetleges orga-

nikus megbetegedéseket.

Nem kevésbé nehéz feladat ezen állapotok

kezelése sem. Az esetek egy részében a gasztro-

enterológiai kezelés mellett pszichés, pszicholó-

giai kezelést is kell folytatni.

Ø Az irritábilis bél szindróma csak akkor érté-

kelhetô tartós károsodásként, ha a minden-

napi élet, a munkavégzés tartós korlátozott-

ságát okozza.

A vastagbél daganatai

Jóindulatú vastagbéldaganatok

A jóindulatú vastagbéldaganatok közé tartoznak

az adenomák és a különbözô dysplasiák, melyeket

prekancerózus állapotokként szoktunk jelölni.

Adenoma. Hasi eredetû, benignus daganat,

amely leggyakrabban a bél lumenébe elôdom-

borodva, polypusként jelenik meg (polypus ade-

nomatosus).

A vastagbél-polypusok fontosabb formáit a

17.15. táblázat mutatja be.

A vastagbél-polypusok jelentôségét a malig-

nus elfajulására való hajlam, bizonyos speciális

tünetek, s a szövôdmények kialakulásának le-

hetôségei jelentik.

A klinikai tapasztalt azt mutatja, hogy a mul-

tiplex polypus, valamint az adenomák bizonyos

típusaiban a malignizáció veszélye szignifikánsan

nagyobb. Ilyenek:

• az 1 cm-nél nagyobb szesszilis, villózus

szerkezetû adenomák;

• a juvenilis polyposis;

• a multiplex familiáris polyposis esetén a car-

cinoma kialakulása szinte törvényszerû, a

malignus elfajulás kockázata a polypus szá-

mával arányosan nô;

• az ún. „flat” adenomák a mucosa lapos kép-

letei, gyakorlatilag a vastagbél-carcinomák

prekancerózos stádiumai;

• a villózus adenomák 40–50%-ában lehet ki-

mutatni invazív carcinomát.

Az adenomatózus polypusok és a vastagbél-car-

cinoma közötti összefüggést számos tény bizo-


nyítja (azonos lokalizáció, epidemiológiai ada-

tok, karcinómás gócok az adenomákban, szink-

ron adenomák, carcinomák, kimutatható ade-

nomák a carcinomák mellett a polypusok számá-

nak arányos malignizációs kockázat stb.).

A villózus adenomák elektrolitokban és fehér-

jében gazdag nyákot ürítenek, s ennek fokozó-

dása esetén a kálium- és fehérjevesztés következ-

tében hypokalaemia, hypoproteinaemia alakul-

hat ki.

A vastagbél-polypusok leggyakoribb szövôd-

ménye a gasztrointesztinális vérzés, mely gyakran

masszív haemorrhagiák formájában is elôfordul-

hat. További szövôdményként lehetséges a kü-

lönbözô fokú és jellegû passzázszavar. Súlyos

esetekben ileus, illetve annak sajátos formája, az

intussusceptio is kialakulhat.

A súlyos, életet veszélyeztetô szövôdmények

(ileus, gasztrointesztinális vérzés) mellett a mul-

tiplex, adenomatózus polypusok malignizációs

hajlama határozza meg a kezelés stratégiáját.

Familiáris adenomatózus polyposis. A bete-

geket és vér szerinti családtagjaikat szoros el-

lenôrzés alatt kell tartani. A rendszeresen végzett

endoszkópos vizsgálatok során a malignitásra

gyanús polypusokat el kell távolítani, illetve bi-

zonyos életkor után, a polypusok nagy száma

vagy a malignus elfajulás esetén az érintett vas-

tagbélszakaszt el kell távolítani. Az egész vastag-

bélre terjedô polyposis esetén proctocolectomiát,

korlátozottabb kiterjedés esetén szubtotális co-

lectomiát kell végezni.

Ha a folyamat disztális kiterjedése miatt szük-

ségessé válik az anális sphincter kiirtása, a széklet

elvezetése hasi vendégnyílással – colostomiával

vagy ileostomiával – oldható meg.

Rosszindulatú vastagbéldaganatok

Az Egyesült Államokban 1997-es becsült adatok

alapján évente mintegy 131 200 új vastagbélrák-

megbetegedés és 57 000 haláleset fordul elô, így

a daganatos halálokok között a vastagbélrák a

második helyet foglalja el. A Cancer Statistics

1997-es, 48 ország összesített adatait tartalmazó

kimutatásában Magyarország a kolorektális rá-

kok gyakorisága tekintetében a világon a máso-

dik helyen áll. A hazai rákhalálozáson belül szin-

tén ez a második leggyakoribb daganatos halá-

lok. Elôfordulása a 40. életév után meredeken

emelkedik, a 60. életévig 5 évenként megkét-

szerezôdik, de egyre gyakrabban találkozunk ez-

zel a daganattípussal a fiatalabb korosztályokban

is. Az elmúlt évtizedekben az iparosodott orszá-

gokban a vastagbélrákok gyakorisága jelentôsen

megnôtt. Magyarországon az elmúlt 30 év során


Szoliter Multiplex

Hamartomák juvenilis polypus juvenilis polyposis;

familiáris juvenilis polyposis;

Peutz–Jeghers-szindróma;

multiplex hamartoma szindróma

Hiperplasztikus polypus sporadikus pseudopolyposis

Polypus adenomatosus tubuláris adenoma familiáris adenomatózus polyposis;

villózus adenoma „flat” adenoma szindróma

tubulovillózus adenoma

Egyéb jóidulatú daganatok lymphoma limfomatózus polyposis

lipoma

neurinoma

fibroid polypus

17.15. táblázat. Vastagbélpolypusok

a kolorektális carcinomák miatti halálozás csak-

nem megháromszorozódott.

A vastagbélrákok kialakulásában jelentôs sze-

repet lehet tulajdonítani a környezeti, az élet-

módbeli, s fôleg a táplálkozási okoknak. Az álla-

ti eredetû zsírok, fehérjék túlsúlya a magasabb

rosttartalmú táplálékokkal szemben, a káros szo-

kások (dohányzás, sörfogyasztás stb.), a tápanya-

gokban lévô adalékanyagok lehetnek azok a té-

nyezôk, melyek a vastagbéltumorok számának

növekedéséhez vezethetnek. Bizonyított a gyul-

ladásos vastagbélbetegségek, a polypus szerepe a

carcinomák kialakulásában.

A vastagbélrákok döntô többsége hám erede-

tû adenocarcinoma, melynek különbözô differen-

ciáltsági fokai (egészen az anaplasztikus folyama-

tokig) ismeretesek.

Prognózis. A vastagbélrákok prognózisa a ta-

pasztalatok szerint függ a bélfal inváziójának fo-

kától és a nyirokcsomók érintettségétôl. Ezen

alapszik a kolerektális carcinomák Dukes-szerin-

ti, s valójában a TNM stádiumbeosztása is.

Dukes-féle stádiumbeosztásA stádium: felszínes nyálkahártya-folya-

mat, nyirokcsomó-érintettség

nélkül;

B1 stádium: a muscularis mucosaet áttörô

folyamat, nyirokcsomó-érin-

tettség nélkül;

B2 stádium: a serosát áttörô folyamat,

nyirokcsomó-érintettség nél-

kül;

C1 stádium: a bélfalat involváló folyamat,

pararektális nyirokcsomó-

érintettséggel;

C2 stádium: a bélfalat involváló folyamat,

regionális nyirokcsomó-érin-

tettséggel;

D stádium: az elôzôek, távoli metastasis-

sal.

TNM-stádiumbeosztásA bélfal érintettsége:

T1 (tumor): a muscularis mucosae

felett

T2: a muscularis mucosaet áttöri

T3: a serosát áttöri

Nyirokcsomó-érintettség:

N0 (nodus): nincs

N1: pararektális nyirokcsomó

N2: regionális nyirokcsomó

Távoli metastasis:

M0 (metastasis): nincs

M1: van

A TNM-stádiumokat ezen mutatók kombiná-

ciója adja:

T1N0M0 – T2N1M1 – T3N2M1 stb.

Tünetek. A vastagbélrák tünetei két fô csoport-

ba oszthatók. A különbözô fokú passzázszava-

rokból, a helyi propagatióból, a széklet kóros

változásaiból adódnak az ún. lokális tünetek:

• hasi fájdalom, meteorismus;

• akut vagy krónikus bélelzáródás tünetei;

• véres széklet.

Kezdetben a has puffadása, a széklet habitusának

megváltozása, székrekedés és hasmenés váltako-

zó elôfordulása jellemzô mint klinikai tünet. A

jobb colonfél tumorai gyakran véreznek és vas-

hiányos anaemiát okoznak, amely fáradékony-

ságban és gyengeségben nyilvánulhat meg. A bal

colonfélben gyakoribbak a sztenotizáló tumo-

rok, ezért jellemzô tünetük a széklethabitus-vál-

tozás, a paradox hasmenés, amely fokozódó

passzázszavart okozva vastagbél-elzáródáshoz

vezethet. A végbélrák esetén a tenesmus, a pa-

rancsoló székelési inger, a véres székletürítés a

legjellemzôbb klinikai tünetek.

Az általános tünetek a távoli metastasiok és a

karcinomás intoxikáció eredményei.


Diagnosztika. A hagyományos laboratóriumi és

radiológiai vizsgálatok mellett jelenleg kiemelt je-

lentôsége van a szövettani vizsgálatot is lehetôvé

tevô endoszkópos vizsgálatoknak.

Az ultrahang, a CT-, az MR-vizsgálatoknak a

folyamat propagációja, a stádiumok megállapítá-

sa szempontjából van jelentôsége. A tumormarke-

rek (karcinoembrionális antigén: CEA) a szûrés-

ben és a recidivák kimutatásában nyújtanak se-

gítséget.

Terápia. A vastagbélrák diagnózisa mûtéti indi-

kációt jelent. A mûtéti eljárások megválasztását

az határozza meg, hogy akut vagy elektív mûtét

történik-e.

Sürgôsségi beavatkozások: bélelzáródás, vérzés,

perforáció esetén mindenképpen törekedni kell

a tumor eltávolítására. Igyekezni kell a resectiót

és a folytonosság helyreállítását egy ülésben elvé-

gezni. Ha ennek feltételei nincsenek meg, akkor

a folytonosságot második ülésben kell helyreállí-

tani (pl. Hartman-mûtét).

Elektív mûtétek:

• a jobb oldali colonfél tumora esetében vég-

zendô beavatkozások kétszakaszos mûtét

(Hartman-eljárás) vagy kiterjesztett jobb ol-

dali hemicolectomia primer anastomosis

képzésével;

• szegmentális resectiók;

• rectumtumorok esetében a záróizomzat

megtartásával járó resectiót a modern var-

rógépek alkalmazása jelentôsen meg-

könnyítik. Típusos mûtétnek a Dixon sze-

rint végzett resectio tekinthetô. Abdomi-

noperineális exstirpatiót végzünk, ha a re-

sectio feltételei nincsenek meg, vagy ha a

daganat alacsony differenciáltságú. Ez eset-

ben hasi vendégnyílást készítünk.

Az adjuváns módszerek közül

• a sugárterápiát elsôsorban rectumcarcinomá-

nál alkalmazunk;

• a kemoterápia a túlélés kilátásait javítja; az

esetek 20%-ában lassítja a progressziót és

enyhíti a panaszokat. (általában Dukes C–D

stádiumban alkalmazzuk).

A palliatív beavatkozások célja az inoperábilis da-

ganat életet veszélyeztetô szövôdményeinek el-

hárítása és az életminôség javítása. Ide tartoznak

a megkerülô anastomosisok vagy a végleges co-

lostoma. A szoliter máj- és tüdômetastasisok se-

bészi eltávolítása lehetséges. Multiplex máj-

metastasisok esetén májperfúziós citosztatikus

kezelés kísérelhetô meg.

A betegeket tervezetten ellenôrizni kell. Cél-

ja a recidivák, a metastasisok, metakron tumo-

rok még tünetmentes stádiumban történô felfe-

dése. A daganatos folyamat kontrolljának leg-

fontosabb eszköze a CEA-vizsgálat, amelyet esz-

közös vizsgálatok egészítenek ki.

A vastagbéltumoros betegek 30–50% a mûté-

tet követô 5 éven belül meghal. A Dukes A–B

csoportba tartózók ötéves túlélésének kilátásai a

legjobbak (70–90%).

A vastagbéldaganatok prevenciója. A vas-

tagbélrák megelôzése a betegség gyakorisága és

súlyos következményei miatt népegészségügyi

szintû feladat.

A primer prevenció keretében össztársadalmi

szinten is szükséges figyelmet fordítani a környe-

zeti tényezôk, a táplálkozási szokások alakítására.

Egyes országokban kísérleteznek az élelmisze-

rekhez adagolt, a vastagbélrák keletkezését meg-

akadályozó anyagokkal. A primer prevencióhoz

tartozik a rákelôtti állapotok (gyulladásos beteg-

ségek, polyposisok) gyógyítása.

A szekunder prevenció célja a már kialakult, de

korai rosszindulatú folyamat kimutatása és ered-

ményes gyógykezelése. Ezt a feladatot valósítja

meg a szûrés. Ide tartoznak az okkult vérzés ki-

mutatása, valamint az endoszkópiás vizsgálatok.

A rectumdaganatok esetén az egyik legeredmé-

nyesebb „szûrômódszer” a digitális vizsgálat, mely-

lyel az elváltozások 2/3-át lehet észlelni.


Anorectum


Felépítés, mûködés

Az anorectum feladata a béltartalom megfelelô

idôben, helyen történô ürítése (defecatio), illetve

a béltartalom ürítésének megakadályozása (conti-

nentia). E bonyolult funkció megvalósítását az

anorectum szenzoros és motoros mechanizmusai

valósítják meg. Az anorectum felépítésének váz-

latát a 17.16. ábra mutatja be.

A rendszer kulcsfontosságú része a sphincter-

mechanizmus, melynek alkotóelemei:

• az anorectum, a rectum telôdésének kont-

rollásása a nyálkahártya receptormechaniz-

musai által,

• a szenzoros és a motoros pályák, valamint a

központok,

• a sphincterizomzat.

A fenti struktúrák összehangolt mûködése való-

sítja meg a sphincter zárómechanizmusát, a vas-

tagbél széklettároló funkcióját, az anális csatorna

szenzoros, s az ahhoz kapcsolódó reflexes tevé-

kenységét. A rendszer elemeinek izolált vagy

együttes károsodása az anorektális funkció kü-

lönbözô fokú és jellegû károsodásait eredmé-

nyezi.

Az anorectum károsodásainak

vizsgálata

A hagyományos vizsgálati módszerek mellett a

funkcionális károsodások megítélése szempont-

jából a speciális continentiavizsgálatoknak van je-

lentôsége.

Anális manometria. E célra különbözô (folya-

dékáramlásos, ballonos stb.) módszerek használ-

hatóak. A vizsgálat során különbözô paraméte-

886

17.16. ábra. Az anorectum anatómiája


reket (az anális csatorna, a rectum nyugalmi

nyomása, maximális szorítási nyomás, a rectum

dystensiója, rektoanális reflex stb.) mérési ered-

ményei alapján következtetünk a károsodásra.

Így pl:

• ha az alapnyomás gyengül, a beteg a híg

székletet nem tudja visszatartani,

• ha a szorítási nyomás is csökken, a szilárd

széklet visszatartása is károsodott,

• proctitisben csökken a rectum befogadó

kapacitása,

• Hirschpung-kórban hiányzik a rektoanális

reflex,

• az aranyérbetegségre jellemzô a magas alap-

nyomás.

Defekográfia. A székelés és a székletvisszatartás

krónikus, kontrasztanyagos vizsgálata.

Ballonproktográfia. A puborektális (anorektá-

lis) szög vizsgálata kontrasztanyaggal töltött bal-

lon segítségével.

Elektromiográfia. Felületi vagy tûelektródok

segítségével el lehet különíteni a direkt izomká-

rosodásokat az idegi károsodásoktól.

Az anorectum betegségei

Aranyérbetegség

Az aranyérbetegség az anorectum submucosájá-

ban, illetve subcutisában elhelyezkedô vaszkulá-

ris plexusok tágulata. Belsô aranyeres csomókról

beszélünk, ha azok a linea dentata fölött, a vég-

bélnyálkahártya alatt helyezkednek el. A külsô

aranyeres csomókat a linea dentata alatt, a subcu-

tisban találjuk. A plexusokat odavezetô artéria

táplálja és elvezetô véna drenálja.

Az aranyérbetegség kialakulását konstitucio-

nális tényezôkön kívül elôsegíti a vénás visszafo-

lyás akadályozottsága:

• tartós ülés, guggolás,

• terhesség,

• obstipatio,

• obesitas,

• a v. portae redszerében uralkodó túlnyomás

(szekunder nodus).

Tünetek. A csomó elôboltosulása, elôesése, fáj-

dalom, viszketés és vérzés. A vérzés és a csomó

prolapsusa alapján az aranyérbetegségeket sú-

lyossági stádiumokra osztják:

I. stádium: vérzékeny csomó, elôesés nélkül;

II. stádium:vérzô, székeléskor elôesô csomó;

III. stádium: spontán elôesô, de visszahelyez-

hetô, vérzô, váladékozó csomó;

IV. stádium: u.a. mint elôzôekben, de a cso-

mó nem visszahelyezhetô.

Az aranyérbetegség szövôdménye az aranyér ki-

záródása, a csomók vérzése és thrombosisa.

Terápia. A betegség kezelése a folyamat súlyos-

ságától függôen diétával, gyógyszerrel, sebészi

úton történhet. Az utóbbi idôben kevésbé inva-

zív kezelési módok (szkleroterápia, gumigyûrû-

zés, lézeres és elektrokoaguláció) terjedtek el.

Fissura ani

A linea dentata alatt jelentkezô fájdalmas, hossz-

anti berepedés, fekély. Általában a hátsó, ritkáb-

ban az elsô commissurában alakulnak ki.

Periproktális tályog

Az anális crypta gyulladása, traumás sérülés, ide-

gentest-perforáció okozza.

Elhelyezkedése szerint lehet:

• perianális,

• szubmukózus,

• intramuszkuláris,

• ischiorektális és

• pelvirektális tályog.

Kezelés: sebészi feltárás.


Prognózis. A spontán megnyíló vagy a sebészi-

leg drenált tályogok gyakran fistulaképzôdéssel

járnak.

Fistula ani

A rectum és a bôr felszíne között, az anus körül

elhelyezkedô járat. Általában periproktális tályog

következtében alakul ki. Gyakran fordul elô

Crohn-betegségben. A fistula belsô nyílása vala-

mely Morgagni-crypta mélyén nyílik, az ún.

Goodsall-szabály szerint: az anus oldalirányú kö-

zéptengelyétôl hátra nyíló sipolyok belsô nyílása

a hátsó commissurában van, a tengelytôl elôl el-

helyezkedô sipolyok belsô nyílása a legközeleb-

bi cryptában van. A végbélsipolyok kezelése se-

bészi úton történik.

Vastagbélileus

A heveny vastagbél-elzáródás az utóbbi években

jelentôsen megszaporodott, és jelenleg is nö-

vekvô tendenciát mutat. Hazánkban becsült

adatok alapján évi 1500–1800 esetrôl van szó.

Az esetek 75–80%-áért a kolorektális tumorok

felelôsek, ezt követi gyakoriságban a diverticuli-

tis és az egyéb vastagbélbetegségek által okozott

mechanikus ileus.

Tünetek. Görcsös hasi intermittaló fájdalom, a

hányás, a széklet és a szelek távozásának megszû-

nése.

Diagnosztika. Az álló helyzetben elvégzett ap.

irányú röntgenfelvétel kórjelzô. Az akut rekto-

szigmoideoszkópia és irrigoszkópia az elzáródás

magasságát mutatja meg, a pontos preoperatív

diagnózist biztosítva.

Terápia. A mûtéti kezelésnél többféle megoldás

lehetséges, amely függ a kiváltó betegségtôl, az

ileuszos bél állapotától, az elzáródás helyétôl, va-

lamint a beteg általános állapotától. Daganatos

elzáródás esetén törekedni kell az egy ülésben

végzett, a tumort is eltávolító mûtétre (primer

resectio). A kétüléses, Hartman-típusú mûtét

malignitás esetén is eredményezhet megfelelô

radikalitást. A háromszakaszos mûtéti eljárás a

magas morbiditás és mortalitás miatt háttérbe

szorult.

Hasnyálmirigy


A hasnyálmirigy károsodásainak

kimutatása

A hasnyálmirigy exokrin mûködésének elégte-

lenségét direkt és indirekt módszerekkel vizsgál-

hatjuk. Direkt vizsgáltatok a szekretinstimulá-

ciós próba, indirekt eljárások a pancreasenzim

pótlására adott válasz. Az elôbbi eljárás szenziti-

vitása és specificitása magasabb (98%), mint a

terheléses vizsgálatoké, de munka- és költség-

igényesek.

A hasnyálmirigy betegségei

A hasnyálmirigy gyulladásai

Az 1984-es marseille-i osztályozás heveny és

idült formát különített el. A heveny forma fel-

léphet egyszer vagy ismételten. A kiváltó ok

megszüntetése után a mirigyállomány teljes res-

tituciója jön létre vagy ritkán átmehet krónikus

formába. A krónikus gyulladás a pancreas állo-

mányának fibrosisához, calcifikációjához, exok-

rin és endokrin mûködésének zavarához vezet.

Pancreatitis acuta

A pancreatitis acuta kóroktanában számos kivál-

tó tényezôt ismerünk. Az epe és az epeutak

megbetegedései, az alkoholabusus együttesen

80%-ban felelôsek a heveny gyulladás kialakulá-


sáért. Ritka okok mint a különbözô gyógysze-

rek (szteroidok, diuretikumok, ösztrogének),

trauma, anyagcsere-eltérések, infekciók, heredi-

ter idiopátiás elváltozások az esetek 20%-át ad-

ják. Elôfordulási gyakorisága 10–12:100 000 la-

kosra.

Klinikailag enyhe, jóindulatú, súlyos és rossz-

indulatú formáját különítik el.

Terápia. A súlyos lefolyású, különbözô szö-

vôdményekkel járó esetek 20–30%-ában sebészi

beavatkozás válik szükségessé a konzervatív

alapkezelés mellett. Sikeres komplex terápiának

köszönhetôen a nekrotikus pancreatitis magas

(35–80%-os) mortalitását az utóbbi években

15–20%-ra sikerült csökkenteni.

Pancreatitis chronica

Az idült hasnyálmirigy-gyulladás leggyakoribb

oka a krónikus alkoholizmus, melynek követ-

kezménye a szerv fibrosisa, az exokrin és az en-

dokrin mûködés zavara. A férfiak körében

5–10-szer gyakoribb, mint a nôknél; a betegség

általában a 35–40. életév körül veszi kezdetét.

Lényegében egy önmagát fenntartó kórfolya-

mat, melynek klinikai manifesztációja az egyre

ismétlôdô súlyos, görcsös hasi fájdalom és a ma-

labsorptio. Gyakori az étványtalanság, a hány-

inger, a hányás, és jelentôs a súlyvesztés. A fájda-

lom végül szinte állandóvá válhat, kialakul a ste-

atorrhoea, a májcirrhosis és az endokrin funkció

elégtelenségének jeleként a diabetes mellitus. A

krónikus pancreatitis ereményezte enzimhiány a

malabsorptio egyik leggyakoribb oka.

A krónikus pancreatitis egyik leggyakoribb

szövôdménye a cystaképzôdés. 75%-ban álcysták,

25%-ban hámbéléssel rendelkezô valódi cysták.

Az elôbbiek kialakulásához a mirigyállomány he-

veny vagy idült gyulladása vezet. Létrejöttéhez

egy zárt peritoneális üreg, a duktális rendszer sé-

rülése, aktív szekréció és a pancreasnedv-elfolyás

akadályozottsága szükséges. Általában az akut

szak lezajlása után 4–6 héttel alakulnak ki. Kimu-

tatása hasi UH- és CT-vizsgálattal történik.

Diagnosztika. Laborvizsgálatok. A rohamok so-

rán a pancreasenzimek (pl. az amiláz) és a biliru-

bin szintje emelkedhet. Glycosuria állhat fenn. A

széklet kémiai vizsgálata fokozott zsírtartalmat

mutathat ki.

Képalkotó eljárások. A natív hasi felvételek a

betegek mintegy 1/3-ban mutatnak ki calcifica-

tiót. Ultrahangvizsgálat a parenchymaeltérés

mellett esetleg a társuló megbetegedések (máj,

epe) tisztázásához szükséges. Komputertomo-

gráfiás vizsgálatra a vezetéktágulat, valamint a

mirigy-inhomogenitás kimutatása mellett tu-

morgyanú esetén van szükség. Endoszkópos ret-

rográd kolangiopankreatográfia (ERCP) a vá-

lasztott diagagnosztikus vizsgálat a krónikus

pancreatitisben. Duktális eltérések (dilatatio,

strictura, kô stb.) kimutatásában és a tumor elkü-

lönítésében döntô jelentôsége van. Specificitása

90–100%-os. Az MRI a parenchymát és a veze-

tékrendszert együttesen ábrázolja, így az esetek

többségében a funkcionális vizsgálatokat elke-

rülhetôvé teheti.

Terápia. A konzervatív kezelés célja a fájdalom, a

recidivák, a szövôdmények megszüntetése, a

progresszió megállítása és a regeneráció elôsegí-

tése. Teljes alkoholabsztinenciára, megfelelô di-

étára, szubsztitúciós kezelésekre a fájdalom csök-

ken, a progresszió lelassul, a diabetes ritkábban

alakul ki és a steatorrhoea is megszûnik. A fájda-

lomcsillapítók szedése nyomán azonban nem rit-

ka a gyógyszerfüggôség kialakulása.

A betegség mûtéti kezelését az állandósult fáj-

dalom, a szomszédos szervek sztenotikus tüne-

tei, pseudocysta, vezetékkövesség és tumorgya-

nú teszi szükségessé.

Mûtéti megoldások:

• Dekompressziós mûtétek. Lényegük, hogy a

nagy nyomású, tágult Wirsung-rendszerbôl

a pangó hasnyál részére szabad elfolyást biz-

tosítanak úgy, hogy a duktális rendszert be-

szájadztatják a gyomorba vagy a vékonybél-

be.

• Rezekciós mûtétek. A pancreatoduodenecto-

miának az utóbbi években az ún. szerv-

megtartó változatai kerültek elôtérbe. Leta-


litásuk 2–6%, a késôbbi prognózis függ a

kialakult cirrhosistól és a diabetes mellitus-

tól. A kezelés eredménye az esetek 60%-

ában tartósnak és jónak mondható, 20%

közepes eredményt ad és az összes esetek

20%-ban a mûtét nem hoz javulást: a pana-

szok perzisztálnak.

Pancreascarcinoma

A pancreascarcinoma a leggyakoribb hasnyál-

mirigy-daganat, és gyakorisága növekszik. A

WHO-statisztikák szerint az összes rosszindulatú

daganatok között az 5–6. helyet foglalja el. Eti-

ológiája nem ismert, de elôfordulása gyakoribb a

dohányosoknál, a diabetes mellitusban szen-

vedôknél, és a nagy mennyiségû zsír- vagy kávé-

fogyasztás is elôsegítô tényezô lehet.

A leginkább érintettek a 60–75 év közötti

férfiak, a férfi–nô arány 2:1.

Tünetek. A leggyakoribb a hasi fájdalom, a

súlyvesztés és az étvágytalanság. A beteg rövid

idô alatt leromlik, cachexiássá válik. A fájdalom

kínzó jellegû, olykor elviselhetetlen intenzitású,

övszerû és hátba sugárzó. A görcs nélkül kiala-

kult elzáródásos sárgaság, tapintható epehólyag-

gal (Courvoisier-tünet) kórjelzô. Diabéteszes

anyagcserezavar kialakulása a betegségre utalhat.

Az ascites megjelenése legtöbbször a peritoneális

szórás klinikai jele. Mindezen panaszok jelent-

kezésekor a daganatok 80–85%-a a már inoperá-

bilis stádiumban van.

Diagnosztika. Ultrahangvizsgálat. Elsô tájéko-

zódó jellegû vizsgálat. Általában a 2 cm-nél na-

gyobb tumorok kimutatására, esetleg a perkután

tûbiopszia vezérlésére alkalmas eljárás. Találati

biztonsága 80% körüli.

CT-vizsgálat. Finomabb felbontóképessége

folytán a kisméretû daganatok kimutatása mel-

lett a duktális rendszer eltéréseit, a tumor kiter-

jedését (staging), tûbiopszia és citológiai viszgá-

lat elvégzését segíti elô. Szenzitivitása 80%-os,

specificitása 95%-os. Jól használható az operabi-

litás eldöntésében is.

MR-vizsgálat. Érzékenyebb a CT-nél, fôleg

az érpropagációk kimutatásában. A staging meg-

állapításában, a kisebb elváltozások kimutatásával

a tûbiopszia vezérlésében van lényeges szerepe.

Endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia

(ERCP). Kimutatja a vezetékrendszeren a daga-

nat által okozott szûkületeket, elzáródásokat.

Szenzivitása 95%-os, specificitása 85%-os.

Invazív eljárások. A PTC-vizsgálat pozitív

esetben diagnosztikai értékû. A negatív lehet

nem zárja ki a rosszindulatú folyamat lehetôségét.

Terápia. Sebészi, esetleg kiegészítve kombinált

citosztatikus kezeléssel vagy lokoregionális be-

sugárzással (immunokemoradioterápia).

A betegség prognózisa rossz: alacsony a reze-

kabilitás (10–30%), magas a mûtét utáni letalitás

(5–15%), szerény (5–30%) az 5 éves túlélés.

Ø A hasnyálmirigy-carcinoma gyakorlatilag

tartós, teljes munkaképtelenséget eredmé-

nyez.


Documents

Az emésztôrendszer károsodásainrszh.hu/html/szakmai_oldalak/iranyelvek/17fejezet.pdf · gyedik helyet foglalják el a rokkantság okai kö-zött. Magyarországon az emésztôrendszer