FEJEZET 435 A szakroiliakális ízület A csípôízület sérülésével …nrszh.hu/html/szakmai_oldalak/iranyelvek/13fejreszletes2.pdf · 2012. 2. 15. · giai jelek a népesség

A szakroiliakális ízület károsodásai

A szakroiliakális ízület sérülése esetén a diszloká-ció és az idegfonatok sérülése okozhat tartós ká-rosodást. A diszlokáció nélküli törések eseténelôforduló radiculopathia gyakran maradványtü-net nélkül vagy enyhe maradványtünettel gyó-gyul. A radiculopathiát klinikai vizsgálatokkal(perianális érzészavar) és elektromiográfiás vizs-gálatokkal lehet kimutatni. A causalgia nehezenbizonyítható. A diagnózis egyébként

• klinikai vizsgálatokkal (Faber- és Patrich-próba),

• radiológiai vizsgálatokkal,• CT-vizsgálattal,• izotópvizsgálattal (okkult törés) állítható fel.

Ø Az egészségkárosodás kritériumai, értékelésük• reziduális fájdalom: ÖEK 1–3%,• pozitív Faber- vagy Patrich-próba, a CT ál-

tal bizonyított ízületifelszín-változás, ízüle-tirés-szûkület önmagában 3%-os össz-szer-vezeti egészségkárosodást jelenthet,

• a szakroiliakális ízület arthrodesise csak a csí-pôízület mozgáskorlátozottsága vagy neuro-lógiai kiesés esetén jelent tartós károsodást.

A diszlokált, az elülsô gyûrû törésével járó ún.Malgaigne-törések 10%-os össz-szervezeti egész-ségkárosodást eredményeznek, mely kombiná-lódik a végtagrövidülés, az idegsérülés és a moz-gáskorlátozottság értékeivel.

Acetabulumtörés

Az acetabulum a medencefenék három csontjá-ból – os ileum, os ischii és os pubis – épül fel. Asebészi anatómia számára hasznos a Letournel ál-tal bevezetett „két pillér” elmélet. A hátsó pilléraz os ileum és os ischii vázából épül fel, amíg azennél sokkal hosszabb, gracilisabb elülsô pillér, acrista ilei, annak elülsô részébôl egészen asymphysisig terjed. A hátsó pillér alkotja az ún.vápafenék területet.

A csípôízület sérülésével egyidejûleg gyakrantalálkozunk a nervus ischiadicus sérülésével,mely a foramen infrapiriformison lép ki, és a hát-só pilléren fut le közvetlen a csont felett. Az el-ülsô pillér elôtt, attól viszonylag távol elhelyez-kedô arteria iliaca interna és externa a vénáikkaltörés kapcsán nem sérülnek. Ez utóbbi képletekmûtéti feltárásnál sérülésre veszélyeztetettek.

Diagnózis. A sérülés jelentôs erôbehatásra jönlétre, az esetek fele politraumatizált, háromne-gyed részüknél további sérülés is fellelhetô.

Fizikális vizsgálat: a sérült csípôízület mozgá-sa fájdalmas, beszûkült. Ficamos törésformáknálaz alsó végtag kóros helyzetben áll, rugalmasanrögzített, jellemzô a medence kompressziósvizsgálata. Szükséges a végtag keringésének, aperifériás idegek mûködésének ellenôrzése, atérdízület, a láb és az ujjak extenziójának vizsgá-lata, a talált lelet és a negatív eredmények pon-tos dokumentálása.

Képalkotó eljárások – a medence a-p röntgen-felvétele és különféle speciális csípôízületi felvé-telek – elkészítése, amelyet a medencesérülésekfejezetben tárgyaljuk.

A törés beosztása Judet-tôl, majd Letourneltôlszármazik. Öt alapforma ismert, mely a pontoskórisméhez és az ellátáshoz szükséges: hátsó pe-remtörés, hátsó pillértörés, elülsô peremtörés, elülsôpillértörés és haránttörés.

Terápia. A kezelés célja az ízület kongruenciá-jának, funkciójának helyreállítása, a terhelési fel-szín kialakítása, az izomerô megtartása, a comb-fej keringésének megôrzése és a mielôbbi teljesízületi mûködés elérése.

Konzervatív kezelés azon sérüléseknél jön szó-ba, ahol a vápatetô megtartott, a lépcsôképzôdésaz ízületi felszínen nem haladja meg a 2 mm-t ésa medencegyûrû nem deformált. Amennyibenkonzervatív kezelésre kényszerülünk, az exten-ziós kezelést 6–8 hétig tanácsos fenntartani. Amódszer általában biztosítja a fájdalom megszû-nését az elsô héten. Megkezdjük a sérült végtagfokozatos mobilizálását, kéthetenkénti röntgen-ellenôrzés mellett. Az ízületi felszínt érintô töré-seknél a teljes terhelés 12 hét után jöhet szóba.

435A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET

Mûtéti kezelés. Az ízület ficamos, darabos tö-résének pontos helyreillesztése csak feltárássalbiztosítható. A töréstípustól függôen az acetabu-lumot hátsó vagy elsô behatolásból tudjuk feltár-ni, a törést helyreilleszteni és az elért eredménytlemezekkel vagy csavarokkal helyben tartani.

Korai mûtéti szövôdmény az idegképletekmelléksérülése, fôleg az ülôideg károsodása, fer-tôzés, az implantátum kilazulása, tromboembó-liás szövôdmények. Késôi komplikáció az ízületkörüli ossificatio, a combfejnecrosis, az arthrosiskialakulása.

A leggyakoribb késôi szövôdmény, különö-sen luxációs acetabulumtöréseket követôen, acombfejnecrosis kialakulása. Korai felismerésétaz izotóp- és az MR-vizsgálat lehetôvé teszi, haa mûtét titániumimplantátummal történt. Egyébrögzítô fémanyag beültetését követôen jó minô-ségû röntgenfelvétel és flebográfia biztosíthatja akorai kórismét. Különösen a fiatal betegeknélkell törekedni – még fejnecrosisban is – a comb-fej megtartására. A arthrosis a baleset során el-szenvedett porckárosodás, esetleges incongruen-tia következtében lép fel.

A mûtétet követôen, a csontos gyógyulásután, amennyiben az implantátum jó helyzetbenrögzít, annak eltávolítását nem szorgalmazzuk.Meglazult, panaszt okozó fémek eltávolítása acsontos gyógyulást követôen indokolt.

Ø A munkaképesség elbírálása az anatómiai el-változások és a funkciókárosodás alapján tör-ténik. A tartós károsodások, a végtaghossz-különbség, az idegsérülések, a beszûkült csí-pômozgás vagy a kontraktúra az általános sza-bályok szerint értékelendôk.

Traumás csípôficam

Aránylag ritka sérülés, mert a vápa a combfej2/3 részét magába foglalja, a csípôízületi tokoterôs szalagok erôsítik meg. Az ízület stabilitását akörnyezô erôs izomzat is fokozza. A hátsó fica-mok kb. ötször gyakrabban fordulnak elô, a hát-só felsô ficam a luxatio iliaca, a hátsó alsó ficam

a luxatio ischiadica. Az elsô csípôficamok közüla felsô a luxatio pubica, az elsô alsó a luxatio ob-turatoria.

Ficam során sérülnek az ízületi szalagok és atok, elszakad a ligamentum teres. Elülsô ficam-nál a ligamentum Bertini rendszerint ép marad,a fej kilépése a vápából a szalag felett követke-zik be. Amennyiben a szalag is elszakad, hiány-zik a rugalmas rögzítettség és a fej feltûnôen ma-gasan vagy laterálisan helyezkedik el. Hátsó fi-camnál a rövid forgatóizmok sérülhetnek, letör-het a vápa pereme vagy nagyobb csontrész törikki. Közvetlen csípôtáji sérülésnél szétrobbanhataz ízületi vápa alapja is. Ez utóbbi két esetben aficam repozíció után inbstabil.

Fiataloknál 16 éves korig ficam mellett azepiphysisfugában elôfordul a fej leválása. Felnôt-teknél a ficamot kísérheti a fej gömbszeleténeklenyíródása. A n. ischiadicus sérülésével fôlegkésôn elvégzett repozíció után találkozhatunk,elülsô ficamnál a fej átmenetileg nyomhatja azarteria femoralist.

Tünetek. A csípôficam jellemzô tünetekkel jár.A fájdalmas, befelé fordult, rugalmas rögzítettsé-gû, enyhén flektált csípô a hátsó ficamra jellem-zô. A kifelé fordult végtag elülsô ficamnál észlel-hetô. Az elülsô ficamnál a bôrt rendszerint elô-emeli a combcsontfej, a láb néha sápadt vagy ci-anotikus, ebben az esetben a perifériás pulzusnem vagy alig észlelhetô. A ligamentum Bertiniszakadása esetén a rugalmas rögzítettség hiányzik.

A radiológiai vizsgálat a klinikai észlelést iga-zolja, a részletes vizsgálat azonban a sérülés helyiérzéstelenítése, a sokktalanítás megkezdése elôttnem végezhetô el. Minden esetben szükséges át-tekintô medence- és oldalirányú csípôtáji felvé-telek készítése.

Terápia. Pontos diagnózis birtokában, sokk-profilaxissal egyidejûleg lehet a repozíciót elvé-gezni, általános anaesthesiában. Magasan álló fej-nél röntgenellenôrzés mellett hosszirányú kímé-letes húzással lehozzuk a fejet az acetabulum ma-gasságáig, majd a csípô flexiója mellett végezzükel a helyretételt. A repozíció után meggyôzô-

436 A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET

dünk az ízület stabilitásáról. A sérültet laposanfektetjük, enyhe abdukciós csípôtartásban. Tisz-ta ficam után az ízület aktív tornája néhány napután megkezdôdhet. Töréses ficam esetében azanatómiai rekonstrukció az esetek jelentôs részé-ben mûtéti megoldással biztosítható.

Szövôdmények: konzervatív kezelést követôenthromboembolia, ízület körüli meszesedés,idegkárosodás léphet fel. Késôi szövôdményarthrosis, fejnecrosis lehet.

A csípôízület arthrosisa

Héjj Gábor

Elôfordulása férfiakon 6–7%, nôkön 10% körü-li, utóbbit valószínûleg a preartrózisos tényezô-ként leggyakrabban szóba jövô csípôízületidysplasia nôkön gyakoribb elôfordulása (preva-lencia 2% körül) magyarázhatja. 60 éves kor fe-lett az arthrosisra (csípô, térd, kéz) utaló radioló-giai jelek a népesség közel 80%-nál kimutatha-tók, de a diagnózis csak a típusos klinikai képesetében állítható fel.

Az arthrosis oka nem a porc fiziológiás örege-dése, hanem az ízületet alkotó csont, porc és kö-tôszövetes alkotórészek együttes megbetegedé-se, melynek végeredménye a porc degeneráció-ja, a csontok degeneratív és reparatív elváltozá-sai, elôrehaladott stádiumban szinte mindig kísé-rô synovitissel.

Az életkor, a nôi nem, az ízületi dysplasia, azobesitas, az anamnesztikus trauma (akár mikro-traumák), a foglalkozási ártalom, a sportaktivitáskockázati tényezôt jelentenek. A munkávalösszefüggô balesetek mellett az ismételt mikro-traumák, egykori kis sérülések mint foglalkozásiártalmak is okozhatják a combnyakfej avaszkulá-ris necrosisát, szubkondrális töréseit (collapsu-sát). Súlyos teher viselésével kapcsolatos foglal-kozásoknál ez az ártalom gyakrabban fordul elô.

Tünetek. A fájdalom kezdetben többnyire ter-helésre, a csípôtájon combba, térdbe sugárzóanjelentkezik (a csípôarthrosisok mintegy 20%-a a

térdbe sugárzó fájdalommal kezdôdik!), nyuga-lomban megszûnik, ugyanakkor a folyamat elô-rehaladtával egyre kifejezettebb „indítási nehéz-ség” (reggeli felkelés, ülésbôl, tartós állásbólelindulás) alakul ki. A kísérô synovitis okoztafájdalom – a bursitishoz hasonlóan – gyakranerôs éjjeli fájdalmat okoz.

Vizsgálatok. A fizikális vizsgálattal aktív éspasszív mozgáskorlátozottság észlelhetô, elôszöraz abdukció, a befele rotáció, az extenzió szûkülbe. Ennek megfelelôen addukciós, extenziós,flexiós kontraktúra alakulhat ki, mely a relatívvégtagrövidülés miatt sántításhoz vezet. Ezt fo-kozhatja a lépésnél jelentkezô terhelési fájdalom,a m. gluteus medius esetleges gyengesége, aleggyakrabban luxatio vagy combnyaktörés utánkialakult Trendelenburg-pozitivitás (a medenceaz ép oldal felé lebillen).

Az ankylosis kialakulása gyulladásos sziszte-más betegségekre (RA, SPA, SNSA, JCA), illet-ve infektív eredetre utal.

Röntgenvizsgálattal a porcdestrukció mértéké-tôl függô ízületirés-szûkületet, a femurfejben ésaz ízvápát alkotó csontokban degeneratív cystá-kat – sok cysta akár a femurfej beroppanását isokozhatja – szubkondrális sclerosist, az ízpere-meken osteophyták kialakulását láthatjuk.

Az MRI a betegség korai stádiumában kimu-tatja az ízületi porc kezdeti megvastagodását,majd elvékonyodását, degenerációját, a szub-kondrális sclerosist, az osteophytaképzôdést.

Differenciáldiagnosztika: az L5 vagy az S1 radi-culopathia, illetve a n. femoralis, a n. obturato-rius és a n. ilioinguinalis neuritise, neuropathiá-ja okozhat a csípô különbözô részein jelentkezôfájdalmat.

A combfejnecrosis általában hirtelen, hevenyenjelentkezô erôs csípôtáji fájdalmat okoz. Azanamnézisben diabetes mellitus, májártalom,szisztémás érrendszeri elváltozás, esetleg kortiko-szteroid-terápia szerepelhet. Korai szakaszbanröntgeneltérés rendszerint nincs, ilyenkor azMR-vizsgálat dönthet. Az avaszkuláris necrosisFicat-szerinti stádiumbeosztását a 13.30. táblázatmutatja be.


A tranzitorikus coxitis általában fiatalkorban, szisz-témás betegséget kísérô coxitis a fent felsorolt(ankylosisnál) betegségekben gyakori.

A tranziens osteoporosis (algodystrophia) frac-turát nem okozó trauma után, esetenként elôz-mények nélkül jelentkezik, jellemzô az ízületetalkotó csontok foltos osteoporosisa.

Terápia. A betegfelvilágosítás, az életmód-,munkakör-, illetve sporttevékenység-változtatás,a testsúlycsökkentés a progresszió szempontjábóldöntô jelentôségû lehet.

Gyógyszeresen a fájdalomcsillapítás analgetiku-mokkkal, kísérô synovitis esetén nem szteroidgyulladáscsökkentôkkel, alapkövetelmény.

Kortikoszteroidot intraartikulárisan csak ritkánadunk, a lokális adás azonban jelentôsen csök-kentheti a kísérô bursitist, pericoxitist (megfon-toltan, legfeljebb 2–3-szor adva).

Kondroprotektív szerek megkísérelhetôk a koraistádiumban.

A rendszeres célzott gyógytorna, úszás a reha-bilitáció alapja, emellett a fizikoterápia, a bal-neo–hidroterápia teljes tárházát felhasználhatjuka fájdalomcsillapításra, az esetleges kontraktúranyújtására (meleg kezelések). Utóbbiban nagyonjól beválik a korai hasonfekvés, mely az ízületetéjszaka passzívan nyújtja.

Sebészi megoldásként preventíve a korai osteo-tomia, elôrehaladott esetben a csípôízületi pro-tézismûtét jön szóba.

Ø A csípôprotézis beültetése, még ha teljes pa-naszmentességet és tökéletes funkciót biztosítis, bizonyos fokú alsó végtagi és össz-szerve-zeti egészségkárosodást jelent. A jó ered-ménnyel zárult teljes csípôpótlás ÖEK-értéke15%, a mérsékelt eredmény 20%-ra, a rosszeredmény 30%-ra értékelhetô.

A csípôtáji fájdalom egyéb okai

A trochanter bursitis viszonylag gyakori, fôlegnôknél elôforduló betegség, mely mozgásra éséjszaka súlyosbodó fájdalmat okoz a csípô külsôrészén. A trochanter major érzékeny, sántítástokozhat.

Kialakulását elôsegítik az obesitas, a hátfájás,egyéb csípôbetegségek, a végtagok hosszának el-térései, ismétlôdô traumák.

Terápia: nyugalom, nem szteroid gyulladás-gátlók, fizikoterápia, lokálisan adott kortikoszte-roidok, anesztetikumok.

Az ischiogluteális bursitist a tuber ischii mecha-nikus ártalma (súrlódása) okozza („szövôfenék”).Az adductor tendinitis atlétáknál fordul elô. A me-ralgia paraestheticát a n. cutaneus lateralis combontörténô leszorítása eredményezi. Fájdalmat, pa-raesthesiát okoz a comb elülsô felszínén.


Stádium Képalkotó eljárás

rtg szcintigráfia MRI

0 – – –

1 – – korai elváltozások

2 porosis, sclerosis + +

3 kontúrszakadozottság, collapsus, szekvesztráció + +

4 súlyos ízületi destrukció + +

13.30. táblázat. Az avaszkuláris combcsontfej-necrosis stádiumai Ficat szerint

A comb károsodásaiA comb károsodásai három csoportra oszthatók,úgymint lágyrészsérülések, törések és kombináltsérülések.

A combcsont törései

A combcsont az emberi csontváz leghosszabb,legerôsebb és legnehezebb csöves csontja. A fel-nôtt ember magassága átlagosan a combcsonthosszának négyszerese.

A combcsont töréseit felosztjuk csípôtáji,tompor-, diaphysis- és disztálisvég-törésekre.

Combnyaktörés

A combfej és a combnyak a combcsont diaphy-sistengelyével 120–130°-os szöget zár be, acombnyak mediális corticalisa az Adams-ívet al-kotja. A trochanter minor mögött a combnyak-ra húzódó crista a calcar femoris, mely a comb-nyak statikájában jelentôs szerepet tölt be. Acombnyak a diaphysissel mintegy 10°-os elôre-nyitott szöget zár be. Jellemzô a combnyak és atrochantertáj trabekuláris szerkezete, melynekszerepe a csont stabilitásában meghatározó. Idôskorban és osteoporosisnál fokozatosan elvéko-nyodik, gyengül. A combfej és a nyak egy részeaz ízületi tokon belül található, az ízületi tokszélén lépnek be a fej ellátását biztosító arteria ésvena cicumflexa erei. A trochantertáj jó vérellá-tású spongiózus csontállomány, felszínén fôleg acombot kirotáló izomzat tapad. Az acetabulumés a combfej által alkotott csípôízületben a moz-gás háromsíkú.

A combnyaktörés napjainkban a traumatoló-giai osztályok betegeinek mintegy nyolcadátérinti. A kórkép idôskorban gyakori, 200 törés-re egy fiatalkori és minden ezer törésre egygyermekkori törés fordul elô. Idôskorban egyegyszerû elesés is oka lehet a sérülésnek, fiatal ésegészséges csontozatú egyénnél a törés bekövet-keztéhez nagy erôbehatás szükséges.

A combnyak- és a tomportáji törések meg-oszlása hazánkban 2:3 arányú. Az eredményeskezelés feltétele a mielôbbi anatómiai repozíció,a combfej keringésének megtartása és a stabilrögzítés. Speed 1935-ben „unsolved fracture”,azaz megoldatlan törés elnevezéssel illette acombnyaktörést. A mûtéti eljárások elôrehaladá-sával új módszerek mindig felkeltik a reményt atörési szövôdmények megelôzésében.

A combnyaktöréseket stabilitás szempontjá-ból Pauwels osztályozta a törésvonal lefutása és atörésre ható erôk viszonya alapján.

• Pauwels I.: ezt tekintjük stabil törésnek,mert a törési sík a terhelési szintre merôle-ges, terhelésre a törési vonalra kompresszi-ós erô hat.

• Pauwels II.: ennél a csoportnál már nyíróerôjelentkezik.

• Pauwels III.: a legkedvezôtlenebb típus,ahol a nyíróerô mellett billenôerô is érvé-nyesül.

A Garden-beosztás a törés primer elmozdulásánakirányát és mértékét veszi alapul, amely a várhatófejkeringés-károsodás szempontjából jelentôs.

• I. csoport: beékelt abdukciós törés. • II. csoport: elmozdulás nélküli törés. Garden

az I. és a II. csoportot tekinti stabil törésnek. • III. csoport: a fej már varusirányba billen, a

törés instabil. • IV. csoport: a combfej varusbillenése mellett

legalább félcsontnyi oldalirányú elmozdulásis van. Ez utóbbi csoportban a durva disz-lokáció miatt károsodhat a fej vérellátása,emiatt a fejelhalás valószínûsége jelentôs.

A prognózis és a kezelési terv elkészítése szem-pontjából a hazai és nemzetközi szakvélemény aGarden-beosztást veszi figyelembe. Biomecha-nikai szempontból az addukciós, a varustörésekkedvezôtlenebbek.

Diagnózis. A Garden I. és II. típusú töréseknéljelentôs elmozdulás nincs, a csípôízület mozgásafájdalmas, de lehetséges, a végtag állása változat-lan. A III. és IV. csoportba tartozó töréseknél a


csípôtáji fájdalom mellett a végtag kifelé fordultés megrövidült állásban, a trochantertáj maga-sabban áll, a beteg képtelen a lábát felemelni. Akétirányú röntgenfelvételen a combnyak törése,annak jellege pontosan látható.

Terápia. A törés kezelése az utóbbi évtizedbenjelentôsen módosult. Egyértelmûen igazolt,hogy a combcsontfej életképessége a vérkerin-gésének függvénye, tehát a törtvégek mielôbbihelyretételével és stabil rögzítésével a megma-radt fejkeringés megtartható. Ma már rendelke-zünk olyan eljárással, mely megfelelô stabilitástbiztosít és nem okoz számottevô mûtéti megter-helést. Arra kell törekedni, hogy az idôs sérültlehetôleg 6 órán belül mûtétre kerüljön. A kor-szerû szemlélettel és eljárással biztosítható a fejéletképessége, a sérült rövid idôn belül panasz-mentessé válik, már másnap megkezdhetô azaktív utókezelés, megelôzhetô a tartós fekvésokozta számos szövôdmény. Sajnos még azorvosok körében sem tudatosult, hogy az idôscsípôtáji sérült késedelem nélkül kerüljön inté-zetbe.

Mûtéti eljárás: extenziós asztalon röntgenké-szülék segítségével a törés kíméletesen reponál-ható. Választott helyen bevezetett kanülált csa-varokkal, szükség szerint toldaléklemezzel amegfelelô stabil rögzítés perkután módszerrel el-végezhetô.

Mûtéti szövôdmény: technikai hibák, a rosszrepozíció, instabilitás, fémtörés, rediszlokáció,vérömleny, gennyedés. Az idôs embert fenyege-tô események, mint a húgyúti, a légúti fertôzés,a felfekvés, az immobilizációs következmények,tromboembóliás esemény.

A combnyaktörések ritkán eredményeznektartós károsodást, melyek a leggyakoribb késôiszövôdmények: a fejnecrosis, az álízület és apszichés elváltozások következtében alakulhat-nak ki.

A sérülés elsôdleges ellátása, utókezelése biz-tosítja a jó eredményt. Az egészségügyi ellátó-rendszer jó együttmûködése képes ezt a felada-tot maradéktalanul megoldani.

Tomportáji törések

A combnyaktörésnél gyakrabban elôforduló sé-rülés, mely ugyancsak eleséskor keletkezik, tüne-tei megegyeznek a combnyaktörésével. A törést kö-vetô néhány nap után a tomportájon vérömlenyjelenhet meg, a sérült általános állapota a balese-tet követôen romolhat, vérszegénnyé válhat, alágyrészek közötti jelentôs szövetközti véröm-leny kialakulása következtében.

Terápia. A törés ellátásának elvei hasonlítanak acombnyaktörés kezeléséhez, törekszünk az el-sôdleges mûtéti ellátásra. A korszerû eljárásokbiztosítják a stabil csontegyesítést, mûtét után azutókezelés megkezdhetô. Zavartalan gyógyulás-kor a beteg segédeszközzel egy héten belülvisszanyeri a járókészségét és a végtag 8–12 hétután fokozatosan ismét terhelhetôvé válik. A ré-gió gyógyhajlama spongiózus csontállománya ésjó vérellátása miatt jobb, mint a combnyaktöré-sé, ezért a 6 órán belüli végleges mûtéti ellátásnem olyan szigorú következmény.

Az ellátás szövôdményei a rossz repozícióból,vérömlenybôl, fémanyagtörésbôl, fertôzésbôl,kilazulásból és immobilizációs ártalmakbóladódnak.

A maradványtünetek – a mozgáskorlátozott-ság, a szögeltérés, a végtag megrövidülése – tar-tós és járászavarokat okoznak.

Subtrochanter törés. Jórészt a fiatalkor sérülé-se, mert a törés nagy erôbehatásra keletkezik,gyakori a darabos csontsérülés. Tünetei hasonló-ak az egyéb tomportáji törésekhez, a proximálistörtvég a rotatorok húzóhatása miatt jelentôsenabdukált, flektált, kirotált helyzetû. A diagnózista kétirányú röntgenfelvétel igazolja.

Terápia. Fôleg mûtéti, szögletlemezzel, gam-ma-szeggel, mert a viszonylag fiatal sérültek mi-elôbbi talpra állítása így biztosítható leginkább.Konzervatív, extenziós kezelése a törés jelentôselmozdulása miatt egyébként is nehézkes.

Direkt trauma vagy szakításos mechanizmussorán ritkán találkozunk izolált nagytompor- és


kistomportöréssel. A kórismét az anamnézis, a lo-kális fájdalom, de fôleg a röntgenfelvétel bizto-sítja. Kezelése jelentéktelen elmozdulás eseténágynyugalom, a törés a csont jó vérellátása ésspongiózus állománya miatt néhány hét alatt jólgyógyul. Jelentôs elmozdulás esetén szóba jöheta mûtéti egyesítés.

A femur diaphysistörése

A diaphysis a kistomportól kezdôdik és a condy-lusok kiszélesedéséig tart. Lefutásában enyhe an-tecurvatio észlelhetô, legkeskenyebb a középsôharmadban, keresztmetszete csaknem kör alakú.A csonton végig erôs izomzat tapad. A kistom-poron a m. psoas, a nagytomporon a gluteusok,a hátsó felszínén a mm. gluteus maximus, az ab-ductor longus és brevis, elôl a m. vastus lateralisés medialis. A disztálisan tapadó izmok az abduc-tor magnus, a hátsó felszínen eredô gastrocne-mius medialis és lateralis feje. Mindezen izmok atörtvégek diszlokációjáért felelôsek.

A csontsérülések keletkezéséhez nagy erôbe-hatásra van szükség, elsôsorban politrauma so-rán, közlekedési baleset, magasból leesés követ-keztében alakul ki. A törés az egyszerû vonalasforma mellett gyakran darabos, néha hajlításosék, vagy egy csontszegmentum törik ki. A szá-mottevô trauma nélkül keletkezett törés patoló-giás eredetû.

Diagnózis. A combcsonttest törésének diagnó-zisa nem nehéz. A jellegzetes anamnézis, a sérültáltalános állapotának megváltozásán túl feltûnika végtag kifelé rotáltsága, esetleg kóros állása.Zárt töréseknél is jelentôs a lágyrészek közöttivérzés, mely elérheti az 1000–2000 ml-t. Meg-találjuk az aktív mozgás hiányát, a jelentôs fáj-dalmat. A nagy erôbehatás következtében létre-jött sérüléseknél gyakori a combcsont proximá-lis-, illetve disztálisvég-törése is, fôleg politrau-matizált sérülések kapcsán. Korai szövôdményea hipovolémiás sokk, a zsírembólia, esetleg azegyéb képlet sérülése.

Terápia. Napjainkban a sérülések több mint90%-ában mûtéti beavatkozás történik, a nemoperálható betegeknél a konzervatív eljárás jó-részt extenziós kezelésbôl áll. A mûtéti idôpontmegválasztásában nyílt törésnél a haladéktalanbeavatkozás szükséges. A mûtétek során aleggyakrabban alkalmazott eljárás a velôûrszege-zés valamilyen formája. Darabos töréseknél a le-mezes osteosynthesis, nyílt töréseknél a fentiekvalamelyike vagy külsô rögzítés szükséges, anyíltság fokától függôen.

Gyermekkori töréseknél két éves korig a We-ber által ajánlott extenziós kezelés célszerû, mûté-ti beavatkozásnál figyelembe kell venni a növe-kedési porc nyitottságát.

Mûtéti szövôdmények: gyulladásos folyamat,elhúzódó csontképzôdés, álízület, instabilitás,rotációs eltérés, egyéb iatrogén elváltozások.

Ø A gyógyulás általában 8–16 hét alatt követke-zik be, az átlagos keresôképtelenség ideje 6hónap. A zárt törések szakszerû kezelésretöbb mint 90%-ban meggyógyulnak. Azegészségkárosodás mértéke a funkciócsökke-nés fokának függvényében állapítható meg.

A femur disztális végének törései

A csontsérülés lehet zárt vagy nyílt, extraartiku-láris, metaphysistörés vagy az ízületbe hatoló tö-rés. Ez utóbbiak egyszerû condylustörések vagydarabos impressziós T-, Y-felszín-törések. A sé-rülést általában csavarás, hajlítás, zömítés és di-rekt trauma hozza létre.

Térdízülettáji sérüléseknél vezetô tünet a pe-riartikuláris, intraartikuláris vérzés. Társsérülés-ként gyakori az ér- és az idegsérülés. A vérvesz-teség még zárt törés esetében is meghaladhatja az500 ml-t.

Terápia. Konzervatív eljárásnál kezdetben 6–8hét extenzió, majd gipszrögzítés. Mûtéti keze-léshez napjainkban számos implantátum áll ren-delkezésre, melyek képesek biztosítani a megfe-


lelô stabilitást. A prognózis függ a törés jellegé-tôl és a kezeléstôl.

Funkciókárosodás fôleg ízületi törések utánalakul ki. Az egészségkárosodás mértékét a meg-maradt mûködés határozza meg.

A combcsonttörések szövôdményei eredmé-nyeképpen elôforduló funkciókárosodások:

• avaszkuláris necrosis,• mozgászavar,• a végtag megrövidülése,• kontraktúra.

Értékelésük a kritériumok általános értékelésiszabályai szerint történik.

Ø Önmagában a tökéletesen gyógyult comb-csonttörés károsodásként nem értékelhetô.Hiányosan gyógyult, szögeltéréssel gyógyultvagy nem gyógyult törések össz-szervezetikárosodási értéke 10–15%, mely a konkrétkárosodások értékével kombinálandó.

Lágyrészkárosodások

A lágyrészkárosodásokat azért tárgyaljuk ebben afejezetben, mert a régiónak jelentôs a lágyrész-borítása. Az itt leírtak a test valamennyi sérülé-sére érvényesek.

A sérülés mechanizmusától, kiterjedésétôlfüggôen ítéljük meg a lágyrészelváltozást, ennekalapján megkülönböztetünk tompa, áthatoló éskombinált sérüléseket. A bôr folytonosságánakmegtartása mellett is lehet a lágyrészsérülés sú-lyos, a szubkután décollement okozhatja a bôrteljes elhalását is, a lágyrészköpenyt teljesen el-emelheti alapjáról. Ez különösen töréssel együttfordul elô.

Az áthatoló sérülés, a kültakaró folytonossá-gának megszakadása lehet külsô behatás követ-kezménye, de kiszúrhatja a bôrt a tört csont éleshegye is. Amíg a kiszúrásos sérülés lehetkönnyû, addig az áthatoló sérülés súlyosan káro-síthatja a lágyrész vérellátását és fertôzés forrásalehet. Fontos megállapítani az életképes szöve-tek határát. A mechanikai trauma kombinálód-

hat hô-, vegyi és sugárkárosodással, mely a meg-ítélésben külön szempontot jelent.

A lövéses sérülés az áthatoló sérülések egyikkülönleges formája. A különbözô energiájú lö-vedékek jellegzetes, kiterjedt morfológiai elvál-tozást hoznak létre.

A lágyrészek sérülései általában tartós károso-dás nélkül gyógyulnak. Az izomsérülések utánkialakuló izomfunkció-károsodásokat az ún. ma-nuális izompróbák segítségével lehet kimutatni éssúlyossági fokozatba sorolni. Meg kell említeni,hogy ezen vizsgálatok eredményeit jelentôsenbefolyásolják a szubjektív tényezôk (fájdalom, afájdalomtól való félelem, a motiváció).

A lágyrészsérülések során károsodhatnak azegyes képletek, mint az izom, ideg és az ér, ezekfunkciókiesése következtében jellegzetes elvál-tozásokat találunk, amely az egyes sérüléscsoportismertetése során megtalálható.

A térd károsodásai

A térdízület az emberi test legnagyobb méretû,bonyolult felépítésû ízülete, amely nagy megter-helésnek és gyakori sérülésnek van kitéve. Atérd az emberi szervezet legsérülékenyebb ízüle-te. Az összes sérülések mintegy 7%-a a térdetérinti, mert lágyrészköpenye vékony, másrészt adirekt és az indirekt trauma jelentôs része káro-sítja az ízületet A térdnek fontos biomechanikaiszerepe van az állásban, a járáshoz szükségesmozgásban. A nyújtás és a hajlítás mellett az ízü-letben kisfokú végrotáció végezhetô.

Az ízület stabilizálásában statikus és dinamikuselemek vesznek részt. Az elôbbiek az ízületet al-kotó porcfelszínnel rendelkezô csontok, a menis-cusok, az ízületi tok és a szalagok. Az utóbbiak azinak és a környezô izmok. A passzív és az aktívstabilizátorok a térd különbözô részein elhelyez-kedve, komplex funkciót töltenek be. A mediálisstabilizáló rendszer részei a mediális oldalszalag, amediális meniscusszal összeköttetésben lévô ízüle-ti tok, a hátsó ferde szalag, a musculus semi-membranosus és a pes anserinus. A laterális stabi-lizálók a laterális oldalszalag, a laterális ízületi tok


és a ligamentum arcuatum, a musculus biceps fe-muris. A hátsó ízületi tok a ligamentum poplite-um obliquum, valamint a ligamentum arcuatum,továbbá a belsô centrális stabilizáló keresztszala-

gok. A mediális stabilizálók gátolják a valgus in-stabilitást és a berotációt. A dorzális és a centrálisstabilizáló rendszer a túlfeszítést, a szagittális insta-bilitást akadályozza meg (13.31. táblázat).


1. Centrális csoport elülsô és hátsó keresztszalagbelsô és külsô meniscus

2. Mediális csoport belsô oldalszalag, hátsó mediális tokpes anserinus és az ott tapadó izmok

3. Laterális csoport külsô oldalszalag, tractus iliotibialismusculus biceps femoris, musculus popliteus a külsô tokkalligamentum arcuatum

4. A térd feszítô rendszere musculus quadriceps femorispatella, ligamentum patellaekétoldali retinaculum

13.31. táblázat. A térdízület aktív és passzív stabilizálói

A térdtáji sérüléseknél prognosztikai szempont-ból rendkívül fontos az ízületi felszínek kongru-enciája, az arthrosis mértéke, ezenkívül az eset-leges szalagsérülések pontos meghatározása.

A térdízület, a comb és a lábszár közötti kap-csolatot, az összeköttetést a sérülékeny tok és aszalagrendszer biztosítja. Az ízületi felszínekanatómiai sajátosságai, a kiterjedt porcfelszín, ameniscusok biztosítják a csontok összeilleszkedôfelszínét, ugyanakkor maguk is mozgékonyak éssérülékenyek.

A térdkárosodások vizsgálata

Kórelôzmény: mikor és hogyan történt a baleset,mi a panasz, a fájdalom helye és jellege, volt-etérdzár, elôzô hasonló panasza.

A sérülés jellegére utalhat kialakulásának me-chanizmusa. A térdsérülések általában immobilboka és comb melletti kombinált rotációs, ab-dukciós-addukciós mozgások mellett jönneklétre, leggyakrabban valgusflexióban és külsôrotációban vagy varusflexióban és belsô rotáció-ban.

Az ismételt mikrotraumák is okozhatnak el-változásokat – így az ugrások („ugrótérd”) vagya futás („futótérd”).

Megtekintés: van-e duzzanat, sérülés nyoma,esetleges hegek, elszínezôdés, bevérzés. Hasznosinformációt nyújthat a páciens testtartásáról, já-rásáról, segédeszköz használatáról stb., ha jólmegfigyeljük öltözését, vetkôzését.

Sokszor már a megtekintés során felállíthatókbizonyos diagnózisok: a m. quadriceps szakadá-sa, patellaín-szakadás, a patella diszlokációja, ha-ránttörése, praepatelláris bursitis, Baker-cysta,spontán fióktünet a hátsó keresztszalag sérülése-inél.

Tapintás: ízületi szabadfolyadék, bevérzés,nyomásérzékenység, a végtag keringési és érzé-szavara, a térdárokban tapintható-e kóros rezisz-tencia.

Mozgásvizsgálat: az aktív és a passzív mozgás-terjedelem vizsgálata, a szalagok vizsgálata, kó-ros mozgathatóság, instabilitás, van-e fájdalom amozgás során, s ha igen, hol. A terhelési próbanem minden betegnél végezhetô el. A fentivizsgálatokat az ellenkezô oldallal összehasonlít-va végezzük el.

Az aktív és a passzív mozgások vizsgálata so-rán crepitatiót, retropatelláris súrlódást hallha-tunk, mely porc- vagy patellakárosodásra utal.

A térdzárat nehezen tudja szimulálni a beteg.Meniscussérülések, intraartikuláris idegentestek,keresztszalag-sérülés, hipertrófiás synovium

okozhatja. A mozgások indításánál vagy befeje-zésénél jelentkezô fájdalom meniscussérülésreutal. Az ízület rotációs kitérése súlyos intstabili-tásra utal, mely keresztszalag-sérülés következ-ménye.

A térd mozgásainak vizsgálata során vizsgálnikell a comb izmait is – azok kötöttsége, kontrak-túrája, hypo- vagy atrophiája gyakran társultérdpanaszokhoz.

A térdízület különbözô struktúráinak vizsgá-latára számos speciális próba (teszt) használatos.Így:

• patellakárosodásokra: motilitás, facet-,kompressziós, Zohlen-jel stb.;

• meniscuskárosodásokra: fájdalomprovoká-ciós próbák, Payr-jel, Steinmann-, Appley-,Böhler- stb. jelek.

A térd instabilitása Nichales osztályozása szerintlehet:

• Egyszerû instabilitás (anterior, poszterior,mediális, laterális instabilitás).

• Komplex instabilitás. Ez esetben a rotációs in-stabilitás is jelen van:• anteromediális rotációs (hátsó ferde, a

mediális kollaterális és az elülsô kereszt-szalag károsodása),

• anterolaterális rotációs instabilitás (oldalsóhüvely, az elülsô keresztszalag sérülése),

• poszterolaterális rotációs instabilitás (hát-só-oldalsó hüvely, a hátsó keresztszalagsérülése),

• poszteromediális rotációs instabilitás (el-sô, hátsó keresztszalag, mediális kollaterá-lis szalag sérülése).

• Kombinált instabilitás. Az ízületben nincs épszalag.• anterolaterális-anteromediális rotációs

instabilitás: az egyik leggyakoribb forma,ez esetben a hátsó keresztszalag ép,

• anteromediális vagy poszteromediális ro-tációs instabilitás: a mediális és a hátsóstruktúrák, valamint mindkét keresztsza-lag károsodása.

A térd stabilitásának vizsgálatára számos teszt is-mert: a varus-, valgusirányú kóros mozgatható-

ság igazolása nyújtott, illetve 30°-os helyzetûtérdtartásban, a nyílirányú kóros mozgathatóságigazolására az ún. asztalfiók-tünet elôre és hátratörténô tartással, valamint a kóros rotációs mozgásellenôrzése. Valamennyi mozgathatóságot össze-hasonlítunk az ép oldalival. Friss sérülésnél,amennyiben a térd a fájdalom miatt nem hajlítha-tó be, nyújtott helyzetû elsô-hátsó nyílirányúmozgatással az ún. Lachmann-tesztet alkalmazzuk,valamint vizsgáljuk a hiperextendálhatóságot.

Jerk-teszt: 90°-os térdízületi hajlítás mellett alábszárat befelé forgatjuk és valgizáljuk. Ha eb-bôl a helyzetbôl nyújtjuk a térdet, 30°-nál hirte-len ugrást érezhetünk, amikor a laterális tibia-plató a femur condylusszal szemben elôre szub-luxálódik. Ez az anterolaterális instabilitásra jel-lemzô.

Anterolateralis instabilitásra utal az ún. Pivot-shift-teszt. A vizsgált térd teljesen nyújtott hely-zetû. A vizsgáló egyik kezével megemeli a betegsarkát, a másikkal a tibiafejet tartja meg hátul-kí-vülrôl. Amennyiben anterolaterális ínstabilitásesete áll fenn, a tibiafej elôre szubluxálódik, haegyidejûleg valgizálunk, ebben a helyzetbenrögzül a térdízület. Ha valgizálva hajlítani kezd-jük a térdet, kb. 30° után ugrásszerûen reponá-lódik a térdízületi felszín (fordított Jerk-teszt).

Az instabilitás kvantitatív meghatározására lé-teznek speciális mérôeszközök – arthrométerek,goniométerek.

A térdízület punctiója: akut vagy krónikus ízü-leti folyadékgyülem esetén hasznos lehet a folya-dék leszívása és vizsgálata.

A radiológiai vizsgálatok körül a standard ap-fel-vételek kimutatják az artritiszes elváltozásokat, azidegentesteket, a töréseket, a deformitásokat, atumorokat és az egyéb anomáliákat.

A standard laterális fevételeken láthatók acondylusok, a tibiafej és a patella, a fibulafej pro-filjai. A speciális beállítások a femur és a tibia ízü-leti felszínei, az osteophyták, az instabilitás, azegyes sérüléstípusok részletes vizsgálatára alkal-masak.

Az artrográfia az MRI térhódítása miatt egyreinkább elveszíti jelentôségét.

A komputertomográfia fô indikációját a tibia-plató és a femurcondylusok törései képezik.


A mágneses rezonancia vizsgálat (MRI) elsôdle-ges indikációja a szalagok és a meniscusok trau-más és degeneratív elváltozásai.

A térd intraartikuláris törései

Az intraartikuláris töréseket 4 csoportra lehetosztani, úgymint fractura intercondylaris, osteo-chondralis, a tibiaplató és a patella törései.

Az interkondiláris törések általában jól gyógyul-nak, nem eredményeznek tartós károsodást. Afemur disztális részének ízületbe hatoló sérülése-inél már kedvezôtlenebb a helyzet – gyakrabbanfordul elô utánuk progresszív degeneratív arth-rosis.

Az oszteokondrális törésnek, mivel teherviselôfelületet érint, rosszabb a prognózisa. Ezen ese-tek kezelése során követelmény az ízületi felszí-nek pontos rekonstrukciója.

A tibiaplató törései általában diszlokációval,meniscus- és szalagsérüléssel járnak. A késôbbiidôszakban gyakran eredményezik az ízület de-generációját, vagyis tartós károsodást. A tibiapla-tó-törések különbözô típusait a 13.45. ábra mu-tatja be.


13.45. ábra. A tibiaplató törései

SzalagsérülésekA szalagsérülések által eredményezett instabilitásformáit, vizsgálatuk módozatait az elôzôekbenrészletesen bemutattuk.

A mediális és a laterális instabilitást okozó kol-laterális szalagok károsodását az ún. rés-teszttelvizsgáljuk. A mediális kollaterális szalag károso-dásait e vizsgálat során 4 fokozatba lehet sorolni:

• 1. fokozat: a rés nagysága 0–5 mm, a sza-kadás minimális, instabilitás nincs;

• 2. fokozat: a rés nagysága 5–10 mm, a sza-kadás részleges, enyhe instabilitás;

• 3. fokozat: a rés nagysága 10–15 mm, aszakadás egyértelmû, mérsékelt instabilitás;

• 4. fokozat: 15 mm-nél nagyobb rés, komp-lett szakadás, jelentôs instabilitás.

A keresztszalagok károsodásának fokát a Lach-mann-próba alapján a femur és a tibia millimé-terekben mért elmozdulása alapján lehet megha-tározni:

• normális: 0–3 mm,• I. fokozat: 4–5 mm,• II. fokozat: 6–10 mm,• III. fokozat: 10 mm-nél nagyobb kitérés.

A térdízületi instabilitásra jellemzô az ízületi bi-zonytalanság érzete, az ismételt térdzár, a beéke-lôdés, amely lehet fájdalmas is, de bizonyosmozdulatokkal a beteg azt oldani képes. Az in-stabilitást ún. tartott helyzetû összehasonlítóröntgenvizsgálattal igazolni tudjuk, a felvételhezcélszerû olyan készüléket használni, amely a nyi-tást állítható módon, azonos erôvel végzi és avizsgálóra nem jelent sugárveszélyt. Már 10° fe-letti egyoldali kóros nyithatóságnál a mûtétimegoldást kell mérlegelni, kombinált instabili-tásnál a kezelés fokozott felelôsséggel jár. A mû-téti kezelés célja a sérült képletek rekonstrukci-ója. A számos sérüléskombinációval fejezetünk-ben nem foglalkozunk.

Az elülsô keresztszalag sérülése instabilitásteredményezhet hajló, forgó mozgásoknál, ismé-telt subluxatiók fordulhatnak elô, következmé-nyes meniscus-, illetve ízületifelszín-károsodá-

sokkal. Tartós keresztszalag-károsodás esetén azalsó végtag csavarodásával, hajlásával, gyulladás-sal, tördeléssel, nehéz teher emelésével járómunkák nem javasoltak. Sportoláshoz, az alsóvégtag fokozott használatához térdortézis viselé-se ajánlott.

A laterális szalagok károsodása a térd lazaságáteredményezi. Itt is érvényes az általános szabály,hogy szalagsérülés esetén MRI-t vagy artroszkó-piát kell végezni, a társuló sérülések kizárása cél-jából.

Meniscuskárosodások

A térd stabilitásában, mozgásában kiegyenlítôszerepet játszó félhold alakú porcok a tibiaplatóna külsô és a belsô szélen helyezkednek el. A me-niscus braditrop szövet, a porc perifériás részé-nek egyötödén mutatható ki mikrocirkuláció.Ebbôl fakad könnyû degenerálódása és sérülé-kenysége. Ez az egyik leggyakoribb térdsérülés,fôleg rotációs traumáknál keletkezik. A belsômeniscus fokozott sérülékenységének oka a porcízületi tokhoz való rögzültsége, melynek követ-keztében hajlított térd mellett is jelentôs erôkhatnak rá.

Tünetek. Jellemzôek: egyszerû haránt- vagyhosszanti repedés is térdzárat okozhat, ha a be-szakadt porcrészlet az ízületi üregbe szorul. Márkorán becsípôdést követô synovitist eredmé-nyezhet, következményes ízületi folyadékgyü-lemmel, izomatrophiával.

Meniscussérülés gyanúja esetén az anamnesz-tikus adatok elemzése és klinikai vizsgálattal tör-ténô tisztázás, artroszkópia indokolt.

A vizsgálat során a sérült meniscust különfélemûfogásokkal terhelésnek tesszük ki, melyre fáj-dalom jelentkezik. Ilyenek:

• Steinmann I-jel: külsô rotáció során belsô ol-dali fájdalom;

• Steinmann II-jel: vándorló fájdalom a térdhajlítása alatt;

• Bragardid-jel: nyomásérzékenység a belsômeniscus elsô szarva felett;

• McMurray-jel: tapintható pattogás az ízületkülsô részén a térdízület 90–0°-ig történômozgatása során;

• Appley-jel: a beteg hason fekszik, térdízüle-tét 90°-ig behajlítjuk, térdét nyomás alattrotáljuk. Mediálisan fájdalom jelentkezik.

• Payr-tünet: a beteg képtelen törökülésbenelhelyezkedni, vagy ha igen, a belsô menis-cus sérülése esetén fájdalmat jelez a térdfel-szín megnyomására.

• A hason fekvô beteget vizsgálva a hátsószarvak vetületében körülírt nyomásérzé-kenység észlelhetô.

Ø A meniscusok sajátos károsodásait – a leme-zek krónikus repedéseit, az ízület degeneratívelváltozásait – okozzák a gyakran foglalkozás-sal összefüggô mikrotraumák. A guggolás, ahajlás, a test csavarodása, a mászás, a térdelés,a nehéz terhek hordása azok a munkaelemek,melyek tartós, ismételt expozíció esetén ilyensérüléseket okoznak. Az ilyen mozgásokkaljáró foglalkozások a térdkárosodott egyénekszámára nem javasoltak.

Térdízületi porckárosodás

Gyakori sérülés. A fiatal sportolók bizonytalantérdpanaszainak forrása lehet. A porc sérülésegyakran szalag- és meniscussérüléshez társul, azízületi felszín porca feltöredezik, szálkássá válik.A károsodott felszínbôl részek törhetnek ki, me-lyek térdzárat, az ízületi savóshártya gyulladását(synovitis) okozhatnak. A folyadékgyülem to-vábbi porcpusztulást eredményez. Porcfekély ésarthrosis alakul ki, annak klinikai és röntgenjele-ivel. Ezért szükséges a porckárosodásokat is ide-jében felismeri és kezelni.

A porckárosodás formái:• beroppanás,• felrostozódás,• leszakadás, szabad ízületi porctest képzôdé-

se,• a krónikus porcártalom ismételt mikrotrau-

mák után jön létre,


• a szabad test ismételt beékelôdést, térdzáratokozhat és recidiváló synovitist tarthatfenn. A patella ízületi felszínén létrejöttporcpusztulásnál jellemzô, hogy 90°-banhajlított térd mellett a patellára gyakoroltnyomás fájdalmat okoz, a lépcsôn járás ne-héz.

A sérült meniscus és az ízületi porcfelszín káro-sodásának spontán gyógyulása valószínûtlen. Azállapot további károsodás forrása lehet, így az el-változást szükséges mielôbb kórismézni. Speciá-lis röntgenfelvétellel, ultrahangvizsgálattal iga-zolhatjuk a meniscus, a porcfelszín károsodást,melyet kiegészítünk artroszkópiával. Az igazoltkórisme birtokában a szakszerû kezelés – általá-ban artroszkópos eltávolítás – biztosíthatja a mi-elôbbi gyógyulást.

A térdízület ficama

Térdízületi ficamról akkor beszélünk, ha aszembenálló két nagy csont érintkezô ízületi fel-színei elhagyják anatómiai helyzetüket. Ez a tar-tóelemek szakadása után lehetséges, sérülhetnekaz ízület mellett haladó egyéb képletek is. A sé-rülés durva erô behatására jön létre, esetlegtöbbszörös sérülést okozva.

Tünetek. Deformált, fájdalmas térdízület, ru-galmas rögzítettség. A ficam lehet elsô, hátsó (ezutóbbi az esetek 2/3 része) vagy oldalirányú ésezek kombinációi.

A vizsgálat során az általános állapot megíté-lését követôen ellenôrizzük a térdízület lágyrész-viszonyait, a végtag keringését, beidegzését. Aröntgenfelvétel jól tájékoztat a létrejött elválto-zásról. Ér-, illetve idegsérülés gyanúja eseténDoppler-, angiográfia, EMG-vizsgálatra is sorkerülhet.

Terápia. A ficam mielôbbi helyretétele, melyetkövetôen megvizsgáljuk a társsérülések lehetôsé-gét, a végtag keringését, beidegzôdését. A kiter-jedt szalagsérülés mûtéti helyreállítása javítja atérdízület gyógyulási esélyeit.

Az egészségkárosodás elsôsorban az elsô ellá-tástól és a sérülés kombinációitól függ. Ér- vagyidegkárosodás után a még idôben végzett szak-szerû elsô ellátást követôen is jelentôs funkcióki-esés várható.

A térdkalács ficama

A ficam feltétele a diszpláziás laterális femur-condylus. A bekövetkezett trauma során abduk-cióban és rotációban lévô lábszár mellett fellépôhirtelen izomfeszülést követôen a patella laterálirányban ficamodik. A ficam késôbb ismétlôd-het, recidiválhat.

Közvetlen térdízületi trauma határára jön lét-re, de keletkezésében veleszületett alkati adottság(lapos laterális femurcondylus, valgusállású térd-ízület, fejletlen patella) is szerepel. A sérülés felis-merése könnyû, a fájdalmas térdkalács laterálisantapintható, a térdízület rugalmasan, enyhén feszesflexiós állásban rögzített. Kétirányú röntgenfel-vételen jól látható az elváltozás, de a patella hely-zete kivetített röntgenfelvételen igazolható.

A térdízület óvatos kinyújtására a ficam ma-gától a helyére ugrik. A repozíciót követôen ke-resni kell a diszpláziás tüneteket. Az ízület 3 he-ti nyugalomba helyezését követôen megkezdhe-tô az aktív utókezelés. Ismétlôdô ficam utánmérlegelni kell a korrekciós mûtét végzésénekszükségességét.

A térdkalács törése

Leggyakrabban direkt traumára következik be,ugyanakkor a csont proximális végének leszaka-dása csaknem mindig a quadriceps ín degenerá-ciója miatt alakul ki idôsebb betegeken. A liga-mentum patellae proprium direkt ütésre is elsza-kadhat, fôleg fiatal korban.

A kórismét az anamnézis, a jellegzetes körül-írt fájdalom, az ízület duzzanata, rendszerint atörés helyének tapinthatósága egyszerûvé teszi.A sérült képtelen nyújtott térdízülettel felemelnia lábát. A kórismét a típusos röntgenfelvétel biz-tosítja.


Differenciáldiagnózis vonatkozásában gondotjelenthetnek a térdkalács különféle fejlôdésirendellenességei, a patella bipartita. A patella tri-partita nem sérüléses eredetû, rendszerint a kra-niális külsô patellarészlet áll külön. Szükséges azösszehasonlító röntgenfelvétel.

Terápia. A jelentôs elmozdulással járó patella-törés mûtéttel kezelhetô, mert a törtvégek azizomzat disztrakciója miatt nem érintkezhetnek,így csontos gyógyulás nem következhet be.

Mûtéti megoldásként leggyakrabban feszítôhurkot alkalmazunk, mely stabil rögzítést bizto-sít. A sebgyógyulás követôen lehetôvé válik akorai mozgatás és a végtag terhelhetôsége. Mû-téti szövôdményként az ízületi felszínen lépcsô-képzôdés, gyulladás, elhúzódó csontgyógyulás,álízület következhet be.

Ø A gyógyulás után visszamaradt egészségkáro-sodás a funkciók és az anatómiai képletek ká-rosodásából határozható meg.

Bursitis praepatellaris

A térdkalács elôtt lévô bursa egyszeri direkt tra-umára létrejövô bevérzése, következményesgyulladásos reakciója válthatja ki. Leggyakrab-ban apró, többszöri trauma, foglalkozási ártalomválthatja ki, illetve tarthatja fenn. A klinikai kép-re jellemzô a térdízületet nem érintô, csak a bôrés a patella között elhelyezkedô, legtöbbször fáj-dalmas, feszülô rezisztencia.

Az egyszeri traumát követô bursitis leszívása,nyugalomba helyezése gyógyulást eredményez-het. A krónikus bursitis megvastagodott tömlô-jének mûtéti eltávolítása indokolt.

A m. quadriceps és inának károsodása

A patella- és retinaculumsérülések mellett a térdextenzor mechanizmusának károsodásához tar-toznak a m. quadriceps és inának károsodásai. A

négyfejû izom tépett, zúzott sérülései után gyak-ran maradnak vissza funkcióveszteségek – azizomerô csökkenése, fibrosis, kontraktúra, moz-gáskorlátozottság, atrophia. Az izom funkciójátmanuális izompróbával lehet meghatározni.

A patellaín sérülését mûtéti úton kell rekonst-ruálni, melyet 3–6 hetes immobilizációval kellkiegészíteni.

Az extenzor mechanizmus tartós károsodásakorlátozza a lépcsôn, a létrán járás, a magasbóltörténô lejövetel képességét.

Nem traumás eredetû térdízületielváltozások

Héjj Gábor

A térdízület különféle eredetû gyulladásos folya-matai: akut vagy krónikus bakteriális gyulladá-sok esetén a punctatum mikrobiológiai elemzé-se alapvetô. Elkülönítô kórisme szempontjábólgondolni kell a következô betegségekre:

• Monarthritis gonorrhoica – Bang-kór, gonarth-ritis tuberculosa, napjainkban már ritka.

• A térdízületre is lokalizálódó reumatoid arth-ritis, lupus erythematodes, mely nem egy eset-ben krónikus, recidiváló gyulladásos állapo-tot tart fenn.

• Anyagcsere-betegségek okozta arthritisek: ilyena köszvény, az arthritis diabetica.

• Degeneratív kopásos arthrosisok, kóros térdál-lás, gyulladás utáni állapotok, kóros elhízás,kóros ízületi állás, fôleg genua valga.

• Daganatos betegségek, csont-, porc-, synovia-elváltozás. Jellegzetes a röntgenvizsgálat. Apunktátum citológiai vizsgálata, biopsziaindokolt.

Differenciáldiagnosztikai gondot jelent:• A meniscusok, ganglionok, általában a kül-

sô oldalon körülírt nyomásérzékenység.• A diszkoid meniscus nem traumás eredetû

rendellenesség, mely rendszerint már ser-dülôkorban is panaszt okoz. A meniscusilyenkor nem félhold, hanem korong alakú.


• A Baker-cysta a térdárokban tapintható, simafelszínû, feszülô terime. Fôleg a térd hajlí-tását akadályozza. A hason fekvô betegenkissé hajlított térd mellett vizsgáljuk. Acysta az alábbi bursák egyikének kóros tá-gulata: a m. gastrocnemius med. alatti bur-sa subtendinea, a bursa musculi semimemb-ranosi és a bursa subpoplitea. Tartalmukpunctióval leszívható, kocsonyás, áttetszôbennékük nyomással a tokon áthaladó nye-lükön át a térdízület felé préselhetô. A cystakezelésénél lényeges a teljes eltávolítás, akocsány lekötése és a tok varrata.

• Brodie-tályog: lezajlott, tünetszegény, hema-togén osteomyelitis maradványa, serdülô-és felnôttkorban egyaránt felismerhetô minttömött, cystát utánzó röntgenkép a tibiafej-ben. A térdtájra lokalizált panaszok – fôlegéjszakai fájdalom – forrása lehet, kezelésesebészi.

Heveny kórkép az akut hematogén osteomyelitis,mely általános tünetekkel, fájdalommal jár. Azanamnézisben bizonytalan trauma szerepelhet, atérdízület duzzadt, meleg tapintatú, mozgása fáj-dalmas, jellegzetes gyulladásos laboratóriumi tü-netek szerepelnek. A röntgenfelvétel csak ké-sôbb jelzi az elváltozást. Kórisméje azért is fon-tos, mert a folyamat a növekedési porcot isérintheti. Kezelése speciális gyermekgyógyászati,sebészeti beavatkozást igényel (rögzítés, antibio-tikus kezelés), folyamatos ellenôrzés szükséges.

A fenti elváltozásoknál a kórisme tisztázásátkövetôen annak megfelelô szakellátása, a mara-dék tünetek elbírálása a funkciókárosodás mérté-kének megfelelôen történik.

Jellemzô funkciókárosodások:• izomgyengeség,• kontraktúra,• mozgáskorlátozottság,• járászavar (lépcsôn, létrán való járás képte-

lensége).

Ø Értékelendôk az egyes károsodási kritériu-mok. A térd extenziójának teljes hiánya 10%-os össz-szervezeti egészségkárosodást ered-ményez.

A térdízület arthrosisa

Elôfordulása férfiakon 8, nôkön 11% körüli, 60éves életkor felett a népesség közel 80%-ánál ki-mutathatók az arthrosisra (csípô, térd, kéz) utalóradiológiai jelek, de a diagnózis a térd esetébenis csak a típusos klinikai kép esetében állíthatófel.

Patogenezis. A csípôarthrosisnál leírtaknakmegfelelôen nem csak a porc, hanem az egészízület együttes megbetegedése, melynek leg-konzekvensebb jelensége a porcállomány káro-sodása (radiológiailag a porckárosodásra utalókép klinikai tünetek nélkül a férfiak 20%-ánál, anôk 35%-ánál mutatható ki).

Rizikófaktorok: életkor, nôi nem, obesitas,részben a fentiekkel együtt járó statikai okok(fôleg valgusdeformitás), traumás anamnézis (azízület bármely alkotórészének sérülése, gyakori-sága miatt különösen a meniscusok léziója), fog-lalkozási ártalom (pl. kôfaragó, sporttevékeny-ség). A Framingham-vizsgálat adatai bizonyítot-ták, hogy a térd degeneratív elváltozásai gyako-ribbak bizonyos foglalkozásokban.

Szisztémás betegségekben a synovitiseket kö-vetôen degeneratív elváltozások alakulnak ki.

Tünetek. A fájdalom általában lassan erôsödvealakul ki, többnyire csak merevségérzéssel kez-dôdik, mely reggel, illetve tartós ülés után né-hány perc alattt megszûnik, a térd „bejáratódik”.Késôbb egyre inkább terhelési fájdalom jelent-kezik, a lépcsôn járás, majd a sík talajon valóközlekedés is nehezített lesz.

A panaszokat több-kevesebb synovitis kíséri,a térd megdagad, mely a rejtett helyzetû csípô-ízülettel ellentétben jól látható. Másodlagosan atérdhajlatban Baker-cysta alakulhat ki.

A Baker-cysta rupturája nemegyszer ijesztômélyvénás thrombosis képét utánozhatja (azanamnézis valószínûsítheti a diagnózist, a Dopp-ler-vizsgálat a keringési eredetet kizárhatja).

Az állapot rosszabbodásával párhuzamosan azízületben elôbb csak a hiperextenzió szûnikmeg, késôbb flexiós kontraktúra alakul ki. A já-rászavart részben a terhelési fájdalom, részben akialakult kontraktúra okozza. Éjszakai fájdalmat


általában a kísérô synovitis erôsödése mellett lá-tunk.

Vizsgálatok. Röntgenfelvételen a porcdestrukci-ónak megfelelô résszûkület mellett a szubkond-rális csont sclerosisát, az ízperemeken osteophy-tákat, ritkábban a femur, illetve a tibia állomá-nyában az ízület mellett degeneratív cystákat lát-hatunk.

A lágyrészelváltozásokat (meniscus, kereszt-szalagok, Baker-cysta) ultrahangvizsgálattal vagyMRI-vel verifikálhatjuk, az izotópvizsgálat azesetleges infekciózus eredet esetén nyújthat se-gítséget.

A synovia vizsgálatával az infekciózus eredet,a kristályarthropathia (kalcium-pirofoszfát-di-hidrát, húgysav) igazolható.

Terápia. A betegfelvilágosítás és az ezt követôéletmód-, munkakör-, illetve sporttevékenység-változtatás a csípô arthrosisához hasonlóan itt isalapvetô fontosságú, a testsúly csökkentése aprogresszió szempontjából még jelentôsebb le-het.

Gyógyszeresen a fájdalomcsillapítás analgetiku-mokkkal, kísérô synovitis esetén – de nem fo-lyamatosan! – nem szteroid gyulladáscsökken-tôkkel alapkövetelmény.

Az intraartikulárisan adott kortikoszteroid –kritikával használva – jó hatású lehet, a periarti-kuláris adás jelentôsen csökkentheti a kísérô pa-naszokat (ligamentum collaterale med. vagy lat.bursa vagy pes anserinus infiltrációja). A Baker-cysta punctiója és kortikoszteroidinjekciózásaönmagában, az ok megszüntetése nélkül nemoldja meg a problémát. Kondroprotektív szerekadása megkísérelhetô a korai stádiumban.

A rendszeres, célzott gyógytorna, elsôsorban aquadriceps erôsítése a kezelés alapja, emellett afizikoterápia, a balneo–hidroterápia teljes tárhá-zát felhasználhatjuk a fájdalomcsillapításra, azesetleges kontraktúra nyújtására (melegkezelé-sek!). A kontraktúra nyújtására otthon is kiváló-an alkalmazható a homokzsák a térdre helyezve.

(A kezelésnél is vigyázzunk: a Baker-cysta emlí-tett rupturája thrombosist utánozhat!)

Sebészi megoldásként preventíven a korai osteo-tomia, elôrehaladott esetben a térdízületi proté-zismûtét jön szóba (totális vagy felszínpótló).

Ø A teljes térdpótlás tünetmentes esetben, s tö-kéletes funkció mellett is tartós károsodásnakminôsíthetô: értéke 15%-os össz-szervezetiegészségkárosodás. Mérsékelt eredmény ese-tén a károsodás foka 20%, míg az eredmény-telen térdpótlás ÖEK-értéke 30%.

A lábszár károsodásai

Záborszky Zoltán

A lábszárat alkotó két igen különbözô erôsségûcsont szoros egységben rugalmas szerkezetet ké-pez, proximálisan és disztálisan szalagok, köztüka membrana interrossea biztosítja a szoros egysé-güket. Ez a rugalmas kapcsolat teszi lehetôvé acsontok egymáshoz viszonyított elmozdulását, alábszár jelentôs „lökésgátló” szerepének betölté-sét.

A tibia harántmetszete a középsô és az alsóharmadban háromszög alakú, melynek elsô-bel-sô felszíne közvetlen a bôr alatt fekszik. A másikkét csontfelszínt izomköpeny takarja, azokategységes fascia vesz körül. Az így képzôdött zártrendszer lehetôvé teszi kóros folyamatok, így arekesz- (kompartment) szindróma kialakulását.A csont egyetlen tápláló artériája a musculus so-leus magasságában lép be, a csontvelôben futóágai az alsó harmadban végartériákká válnak, ez-zel magyarázható a csont alsó harmadának gyen-gébb vérellátása és gyakoribb törésgyógyulási za-vara.

A fibula statikai szerepe jelentéktelen. A pro-ximális részrôl már szóltunk, a középsô szakaszjó gyógyhajlama miatt okozhat a tibián elhúzó-dó csontgyógyulást, a disztális szakasz a bokavil-la alkotásában vesz részt, ott tárgyaljuk.


A tibia condylusának törése

A tibia proximális végének törése a gyengébbcsontszerkezet miatt gyakoribb, mint a femur-condylus törése. A törésvonal rendszerint axiálisirányú, az ízületi felszín sérülésével jár együtt,gyakran társul hozzá a szalagok vagy a meniscu-sok sérülése is. A törésforma lehet repesztéses,impressziós és ezek kombinációi, melyek azegyik vagy mindkét condylust érintik.

Tünetek. A sérülést létrehozó körülmények a ti-biafej körüli lágyrészekben duzzanat, vérömlenylátható, sokszor ízületi vérömleny, jelentôs helyifájdalom és mozgáskorlátozottság alakul ki. A ti-biafej kiszélesedése különösen az elmozdult, dara-bos törések esetében jellemzô. A kétirányú rönt-genfelvétel pontos felvilágosítást ad a sérülésrôl.

Terápia. Az elmozdulás nélküli törések gyó-gyulása spongiózus állományuk miatt jó. Az idôsemberek sérülése konzervatív kezelést igényel,általában 6–8 hét rögzítésre van szükség. Az el-mozdult ízületbe hatoló törések kisebb feltárás-ból helyreilleszthetôk és csavarral rögzíthetôk.Az impressziós darabos vagy a bikondiláris töré-seknél a benyomódott darabok kiemelése, azüregek saját spongiosával való kitöltése melletttámasztólemezzel és csavarokkal végzünk rögzí-tést. A társuló szalag- és meniscussérülések ellá-tása ugyancsak szükséges.

A sérült végtag utókezelését már a mûtétetkövetô napon megkezdjük, a terhelése azonbanfokozatosan történhet. Stabil osteosynthesis ese-tén a sebgyógyulást követôen a mozgást lehetô-vé tevô térdízületi tokot alkalmazunk. A láb-súllyal történô részterhelés a második hétenmegkezdhetô, a teljes terhelés fokozatosan, a sé-rülés kiterjedésétôl függôen 8–12 hét után lehet-séges.

Szövôdmény: az ízületi felszínen lépcsôképzô-dés, poszttraumás arthrosis, instabilitás, fertôzés.

Ø A sérülés utáni egészségkárosodás minôsítésea megmaradt funkció alapján határozható meg.

A fibulafej törése

Izoláltan ritkán fordul elô, a sérülés jórészt sza-kításos erôbehatásra keletkezik, melynek során amusculus biceps femoris ína szakítja le a fibula-fej csúcsát. Direkt traumára gyakori a darabostörés.

Tünetek. A fibulafejen fájdalom, nyomásérzé-kenység, bevérzés, a laterális ízületi rés nyitható-vá válik. A fibulafej töréséhez gyakran társul anervus peroneus sérülése. A kórisme pontos iga-zolásához a lábszár kétirányú röntgenfelvételeszükséges.

Terápia. Az alsó végtagot dorzális sínben rög-zítjük, majd gipsztokot helyezünk fel 4 hétre. Anervus peroneus sérülése esetén neurológiaivizsgálat dönti el a további kezelést, az ideg mû-téti feltárásának és varratának szükségességét. Azideg károsodása miatt a végtag rögzítése mellettszelektív galvánkezelés szükséges.

Lábszártörés

A lábszártörés a tibia és a fibula együttes sérülése,mely a hosszú csöves csontok törései között aleggyakrabban fordul elô. A törés az esetektöbbségében indirekt mechanizmusra követke-zik be, ilyenkor a törési felszín ferde vagy spirál.Direkt erôhatásra fôleg haránt, szilánkos, vagydarabos törés keletkezik, gyakori a nyílt törés.Az ún. stabil haránt- vagy elmozdulás nélküli tö-réseket helyben tartani viszonylag egyszerû, atöbbi törési sík elmozdulásra hajlamos.

A diagnózis általában fizikális vizsgálattal ismegállapítható, a törés klasszikus tünetei felismer-hetôk. Szükséges leírni a végtag, a bôr állapotát,a keringési és a beidegzési viszonyokat. A típu-sos kétirányú röntgenvizsgálat megmutatja a láb-szárat és mindkét környezô ízületet. A tibia tö-résének típusa mellett vizsgáljuk a fibulatörésmeglétét, formáját és magasságát, mert mindezbefolyásolja az ellátás módját.


A sérülés súlyosságát jelentôsen befolyásolja alágyrészek állapota, mely az osztályozásnál isfontos szempont. Napjainkban a nyílt törésekrea Mendosa által bevezetett klasszifikációt használ-juk.

• I. csoport: 1–2 cm-es lágyrészkárosodás, a sé-rülést leggyakrabban a csont okozza belül-rôl.

• II. csoport: direkt behatásra kialakuló szeny-nyezett, roncsolt és hiányos lágyrész, peri-osteumsérüléssel, gyakran darabos töréssel.

• III. csoport: kiterjedt, roncsolt lágyrészkáro-sodás periosterum laceratióval, itt továbbihármas beosztás a szokásos. • III. A típusú nyílt törés: kiterjedt sebzés.• III. B típusú nyílt törés: kiterjedt izomsé-

rülés, lágyrészhiány.• III. C típusú nyílt törés: nyúzás (decolle-

ment).

Terápia. Elsôsorban a sebzés ellátása, sebkimet-szés, drén, nyitott sebkezelés. A törések kezelé-se konzervatív eljárással, repozíció, rögzítésgipsszel vagy extenzióban, majd gipszrögzítés10–14 hétig. A mûtéti megoldások aránya azutóbbi években jelentôsen megemelkedett. Azintramedulláris rögzítés számos formája ismert,mely figyelembe veszi a tibia vérellátását, a lágy-részviszonyokat (ún. biológiai osteosynthesis),de helyénvaló választott esetben a lemezes osteo-synthesis, a külsô rögzítés, a velôûrsínezés.

Zárt lábszártörések mûtéti kezelése kapcsánhazánkban a szeptikus szövôdmény aránya 4,1%,míg ugyanez nyílt törések esetén 13% körül van.A gyakori szövôdmény oka az anatómiai jelleg-zetességen túl a helytelen mûtéti technika és akezelés nem ideális megválasztása. Kétségtelen,hogy a konzervatív kezelés is veszélyeket rejtmagában, például thromboembolia, ízületi moz-gáskorlátozottság.

A zárt töréseket is a lágyrész állapota szerint azalábbi csoportokra osztjuk:

• I. csoport: minimális lágyrészzúzódás, • II. csoport: kiterjedt lágyrészzúzódás, • III. csoport: bôrelhalás, de a sérülés folyto-

nosságában a bôr megtartott.

Ø A sérült minôsítése az anatómiai károsodásmértéke és a funkciókárosodás nagyságafüggvényében határozható meg. Az elbírálássorán mindig gondosan mérlegelni kell, hogyvan-e lehetôség az állapot javítására konzer-vatív vagy mûtéti beavatkozással.

A tibia pilontörése

A tibia disztális végének ízületbe hatoló töréseitpilontörésnek nevezzük. Az elnevezést egy fran-cia radiológus, Destot alkotta meg, 1911-ben. Azelnevezés mozsarat jelent, mely a tibia disztálisvégének teherviselô ízfelszínének durva sérülé-sét jelzi. A különféle sebészi iskolák egymástóleltérô kezelési módszert alkalmaztak, melyekcélja az ízületi felszín pontos repozíciója, megfe-lelô rögzítése és a mielôbbi utókezelés.

A pilontörések a bokatáji sérülések 1%-át te-szik ki. A sérülést direkt, kis energiájú, általábanrotációs trauma, sportsérülés, vagy nagy energi-ájú direkt erôbehatás, magasról esés, közlekedé-si baleset okozza.

A diagnózis felállítása klinikai és röntgenvizs-gálattal nem okoz gondot. Ha a keringéskároso-dás jelentôs, szükséges Doppler-szonográfiával ésangiográfiával kizárni az érsérülés meglétét.Kompartment tünetegyüttes gyanúja esetén in-dokolt a rekesznyomás mérése.

A pilontörés AO-féle csoportbeosztásánál az• I. típus: extraartikuláris forma, • II. típus: ízfelszíni törés impresszió nélkül, • III. típus: romzóna mellett zömülés, az ízü-

leti felszín impressziós károsodása észlelhe-tô.

A törés mellett az esetek jelentôs részében lágy-részkárosodás van, mely lehet fedett, az esetek17%-ában nyílt sérülés fordul elô.

Terápia. Lehet konzervatív vagy mûtéti. Elsôdle-ges cél a törés helyreillesztése és a súlyos lágy-részkárosodások mellett a gyulladásos szövôd-mény kialakulásának megelôzése. Darabos porc-felszín-károsodás, csontsérülés miatt késôbb a sé-


rültek jelentôs részénél indokolttá válhat az art-rodézis elvégzése. Konzervatív eljárásnál a repo-zíciót és az extenziós kezelést gipszrögzítésselegészítünk ki. Az ún. féloperatív módszernél kisfeltárásból, perkután tûzôdrótokkal, csavarokkaladaptáljuk és rögzítjük az ízületi felszínt, majd abokaízületet gipszkötéssel rögzítjük.

A mûtéti kezelésnél a törtvégek feltárása,nyílt repozíció és az osteosynthesis valamelyikformája a jellemzô. Ennek részleteire nem té-rünk ki. Kiegészítô kezelés a tromboembóliás szö-vôdmény profilaxisa, az antibiotikus kezelés, afájdalomcsillapítás, a hûtôkezelés, az oedemacsökkentése. A pilontörés ellátása, a mobilizációmindig egyéni, a tehermentesítési szükségessé-gérôl, idejérôl is az adott esetben tudunk dönte-ni. A pilontörések tehermentesítés ideje általá-ban 6–12 hét. A tehermentesítést a törés kon-szolidációjáig szükséges fenntartani. A belsô sta-bil rögzítés mellett a korai tornakezelés megen-gedhetô. A rediszlokáció leggyakoribb oka agyulladás vagy az elégtelen stabilitás.

A pilon tibiale kezelése során a legnagyobbveszélyt a szeptikus szövôdmény, a mélyfertôzésjelenti. Felléptekor a behelyezett lemezek vagyegyéb rögzítô anyag eltávolítására kényszerülhe-tünk. A poszttraumás arthrosis kialakulása reálisveszélyt jelent e sérüléscsoportban. Az arthrosissúlyossága a primer porckárosodás mértékétôl,az ízületi felszín helyreállításának sikerétôl függ.A rossz funkció mellett súlyos fájdalom áll fenn,ebben az esetben a felsô ugróízület elmerevítésétszükséges elvégezni. Ezt általában a törés kon-szolidációját követôen 8–10 hónap után javasol-ható.

E súlyos sérültcsoportnál csak igen gondosmérlegelés után felállított kezelési tervvel elôz-hetjük meg a szövôdményeket és érhetünk el jófunkcionális végeredményt.

Fascia- és izomkárosodások

A fasciasérülések különbözô erôbehatásokra ön-állóan is bekövetkezhetnek, máskor az alsó vég-tagok zúzódásához, töréséhez társulnak. Fascia-

sérülés miatt izomsérv keletkezik, melynek szé-lei kitapinthatóak a bôr alatt.

Fedett izomsérülés fôleg nem megfelelôenelôkészített sportolóknál, ritkábban degeneratívizomelváltozások esetében következik be. Azizomszakadás lehet részleges vagy teljes, melyetkülönféle kiterjedésû vérömleny kísér. A vér-ömleny szervülését követôen hegszövet alakul-hat ki, mely nagyságától függôen funkciózavart,meszesedést eredményezhet.

A boka és a láb károsodásai

Záborszky Zoltán

A boka és a láb károsodásai a leggyakoribb mun-kával összefüggô egészségkárosodások közé tar-toznak – a nemzetközi adatok alapján a munka-balesetek 5–8%-a tartozik ebbe a körbe. Leesôtárgyak, jármûvek, az üzemi közlekedô utakrendezetlensége a leggyakoribb oka ezeknek abaleseteknek, melyekhez a zúzódások, a sebzé-sek, a törések és a húzódások tartoznak.

Különösen fontosak a zúzódásos sérülések,melyek jelentôs átmeneti és tartós károsodások-kal járhatnak. A nagy zúzódások a lágyrészek, azizmok, a bôr elhalását eredményezik, melyekután súlyos maradványtünetek – érzészavar,mozgászavar, kontraktúrák, krónikus fájdalom –maradhatnak vissza, bizonyos esetekben ampu-táció válik szükségessé. Ezen sérülések esetén aszakszerû gyógykezelés mellett nagy jelentôségevan a rehabilitációnak: a rehabilitációs célú re-konstrukciós mûtéteknek, a mozgásterápiának,az erôsítô gyakorlatoknak. A sérülés következté-ben kialakuló deformitások, a duzzanat, a fájda-lom egyénre szabott gyógylábbeli készítését te-heti szükségessé. Fontos a láb nedvességtôl, hi-degtôl való védelme. Bizonyos esetekben amunkakörülmények megváltoztatására (az ülômunka, a gyaloglás, az állás, a teheremelés kor-látozása stb.) kell, hogy sor kerüljön.

Az egyszerû metszett, tépett vagy szúrt sebek ál-talában károsodás nélkül gyógyulnak. A sebzésekér-, ín- és idegsérüléseket okozhatnak. Az ízü-


letbe hatoló sérülések szövôdménye a szeptikusarthritis.

Az ínsérülések általában éles tárgyakba való lé-pés, rúgás, vagy azok leesése következtében jön-nek létre, az esetek 3/4-ében az elôlábon. AII–V. ujjak flexor- és extenzorinainak helyreállí-tása nem szükséges, míg a m. flexor és extensorhallucis longus, a m. tibialis anterior és posteriorínának rekonstrukciója indokolt.

Törések esetén törekedni kell az ízületi felszí-nek helyreállítására, s a korai mozgatásra, ezértaz utóbbi néhány évtizedben elôtérbe kerültek amûtéti módszerek.

A boka és a láb károsodásainak kimutatásábana hagyományos klinikai vizsgálat mellett nagyjelentôsége van a mozgásvizsgálatoknak: az aktívés a passzív mozgásterjedelem vizsgálatainak,melyeket ki lehet egészíteni speciális próbákkal(a fióktünet, a mediális és a laterlis stabilitás pró-bái). A neurológiai vizsgálatoknak része az izom-és az érzékelési funkciók, a reflexfunkciók álla-potának feltérképezése.

A standard ap. és oldalsó röntgenfelvételek al-kalmasak a legtöbb boka- és lábrendellenességkimutatására.

A speciális beállítások az egyes csont- vagylágy struktúrák precízebb vizsgálatához szüksé-gesek – a ferde felvételek az ízületi felszínekvizsgálatára, a kitartott, rotációs felvételek a sza-lagok állapotának kimutatására.

Hasonló szerepet tölt be a CT és az MRI.

A boka felépítése és funkciója

A boka és a láb három funkcionális egységreosztható. Ezek:

• a bokaízület és a szubtaláris ízületet alkotóstruktúrák – utóláb,

• a lábközép ízületeit alkotó részek – lábközép,• a metatarzofalangeális (MTP) és az interfa-

langeális ízületeket alkotó struktúrák – elô-láb.

A fibulát a tibiához proximálisan szalagok, a láb-száron a membrana interossea, disztálisan az elsôés a hátsó syndesmosis szalagjai rögzítik, melyek

minimális mozgást engednek meg. A talus ízüle-ti felszíne elôl szélesebb, hátul keskenyebb, ígyaz elôláb dorzálflexiójakor a szélesebb talusfel-szín kerül a tibia ízületi felszíne alá, és a külbo-kát kissé laterál irányban feszíti. A syndesmosisszalagai is megfeszülnek, az elôláb képtelen a ro-tációs elmozdulásra. Az elôláb plantárflexiójakora talus keskenyebb ízületi felszíne kerül a tibiaalá, ekkor a syndesmosis szalagai ellazultak ma-radnak. A talus keskeny ízületi felszíne a tibiaterhelô felszíne alá kerül és kisfokú rotációs el-mozdulás is lehetséges.

A régióban a következô mozgásfunkciókat le-het megkülönböztetni:

• bokaextenzió (dorzális flexió), normális ér-téke: 15°–25°,

• bokaflexió (plantáris flexió): 55°,• szubtaláris inverzió: 35°,• szubtaláris everzió: 20°,• lábközép-rotáció: 35°,• metatarzofalangeális, interfalangeális flexió-

extenzió: 70°–90°.

A bokát alkotó csontok törései

A pronációs mozgás terjedelme: 0–25°. A pro-nációs sérülés ritkán okoz tiszta szalagsérülést,leggyakrabban külboka- és belbokatörést ered-ményez. Ez a sérüléstípus inkább az idôsebbkorra jellemzô.

A szupinációs mozgások egyéni adottságtólfüggôen 0–50° közötti terjedelmûek. A szupi-nációs sérülések a fiatalokra jellemzôek. A lábflexiója mellett addukció és inverziós mozgás islétrejön. Ennek során külbokatörés, a belbokatörése és a tibia metaphysisére terjedô törés ala-kulhat ki. Kisebb erôbehatásra csak a szalagappa-rátus sérül. Esetleg az os naviculare törése, illet-ve az V. metatarsus bázisának szakításos törésejöhet létre.

A Weber-féle bokatörés-beosztás nem veszi figye-lembe a szagittális és a horizontális síkú elmoz-dulásokat, ugyanakkor tájékoztatást ad a kezelé-si mód megválasztásában. A frontális sík elmoz-dulása alapján a talus subluxatiója is megítélhetô(13.46. ábra).


• Weber I/A típus: a szupinációs töréstípusnála külboka a syndesmosisszalag szintje alatttörik harántsíkban, míg a belbokán magasraterjedô törés a jellemzô.

• Weber II/B típus: a talus pronációs irányúelmozdulása hozza létre, a külboka a


13.46. ábra. A bokatörések osztályozása Weber szerint

syndesmosisszalag magasságában törik, asyndesmosisszalag néha elszakad, de insta-bilitást nem okoz, mert a membrana inte-rossea ép. A tibia hátsó peremén az ún.Volkmann-háromszög törése is gyakori, fô-leg rotációs sérülésnél. Pronáció során sérüla deltaszalag vagy a belboka csúcsa szakad lea szalag tapadásának megfelelôen.

• Weber III/C típus: külbokatörés frontálissíkban a syndesmosisszalag síkjától proxi-málisan, sérül a deltaszalag vagy letörik abelboka csúcsa, a Volkmann-háromszög. Afibulatörés a syndesmosistól proximálisanalakul ki, a membrana interossea a törésmagasságáig beszakad. A fibula ferde törésé-vel járó Weber III/C típusú törésnél a tibiavonaláig bereped a membrana interossea is.

Diagnosztika. Minden esetben szükséges avégtag megtekintése és megtapintása, a duzzanat, afájdalom, a deformitás, az esetleges haematomaútba igazít. Szalagsérülések és elmozdulás nélkü-li törések esetén nincs deformitás. A megtapin-tás során a két oldal bôrhômérséklete is összeha-sonlítandó. Fedett sérülésnél ritka az érsérülés,ugyanakkor minden esetben szükséges a perifé-riás erek vizsgálata, az ép oldalival történô össze-hasonlítása.

A bokatáj sérülésekrôl általában elégséges akétirányú röntgenfelvétel, amely a felsô ugróízület-re célzott. A szokványos ap-felvétel helyett a30°-ban berotált elôláb mellett készített képtöbb információt ad a bokavillák helyzetére, be-látunk a felsô ugróízület ízületi felszínére. A ké-peken vizsgáljuk a külsô és a belsô bokavillahelyzetét, esetleges diszlokációit, a tibia és a ta-lus ízfelszínének párhuzamosságát. A belboka ésa talus közötti rés 3 mm-nél nem lehet tágabb,ellenkezô esetben már subluxatio áll fenn.

Oldalirányú röntgenfelvételen ellenôrizzük a ti-bia és a talus ízületi felszínek párhuzamosságát is.Subluxatio van, ha a tibia és a talus közötti réskiszélesedett, ezen esetekben feltételezhetô asyndesmosis szakadása. Kiszélesedett tibiofibulá-ris rés esetén szükséges a lábszáron elvégezni aröntgenfelvételt, hogy kizárjuk a magas fibulatö-

rést, esetleg a fibulafej törését vagy ficamát. Bi-zonytalan esetben, a 45°-ban berotált ap. hely-zetnél a tibia laterális peremének sérülésérôl ka-punk felvilágosítást.

CT-vizsgálat csak akkor jön szóba, ha letörtfragmentumok ízületi üregben való elhelyezésétkeressük. MR-vizsgálat indokolt lehet a talus íz-felszínének oszteokondrális sérüléseinek igazolá-sához.

Terápia. A bokasérülések kezelésénél törekednikell a pontos anatómiai repozícióra és a gondosrögzítésre. Ezzel elôzhetô meg a késôbbi arthro-sis.

Az utókezelés már a rögzítést követôen el-kezdôdik. Duzzanat esetén a lábat felpolcoljukés egyidejûleg lehetséges aktív felsô ugróízületitorna végzése. Sérülést követôen célszerû a nemszteroid gyulladásgátlók alkalmazása, a krioterápia.

Konzervatívan kezelt sérültek esetében aduzzanat megszûntét követôen felhelyezzük ajárógipszkötést, amely stabil törésnél, ép Volk-mann-háromszög mellett alkalmazható. Mûtétikezelést követôen a sebgyógyulás után helyez-zük fel a járógipszet vagy az egyenértékû mû-anyag rögzítôt. A tehermentesítés instabil, kon-zervatívan kezelt bokatöréseknél általában 4 hét,a Volkmann-háromszög törésénél 4–6 hét, majdröntgenellenôrzés mellett fokozatosan terhelhe-tô. Rögzítési idô 6–10 hét.

Konzervatív kezelést követôen a leggyako-ribb szövôdmény a rediszlokáció, ez sorozatosröntgenellenôrzéssel korán felismerhetô. A nemteljesen ép bôr mellett kialakult bullák figyelmetigényelnek, mert bôrnecrosishoz, fekélyképzô-déshez, fertôzéshez vezethetnek.

Mûtéti kezelést követôen fenyeget a fertôzés,ugyancsak a rediszlokáció, ezért az ellenôrzés so-rán gondosan követni kell a fibula hosszát, merta csont tényleges rövidülése a talus subluxatió-jával jár. Késve történô észlelése 1 hónap utánmár csak a fibula hosszabbításával korrigálható.A bokatáji törések álízülete viszonylag ritka. Aleggyakoribb általános szövôdmény a véröm-lenyképzôdés és a sebszéli necrosis. Késôi szö-vôdmény az arthrosis, ízületi incongruentia, a

pontatlan repozíció következménye. A már kia-lakult arthrosis kezelése nehéz. A járászavart ésnyugalmi fájdalmat okozó arthrosis leggyakoribbmegoldása az elmerevítés.

A bokaízület szalagrendszerének károsodásai

A külboka csúcsáról erednek a külsô szalagrend-szerek, melyek közül a ligamentum talofibulareanterius a külbokáról kissé elôre és felfelé irányula talusnyakhoz. A ligamentum talofibulare pos-terius a külboka hátsó felszínérôl ered, szintevízszintesen halad a talus hátsó nyúlványának la-terális oldalához. A szalagok intraartikuláris el-helyezkedésûek. A ligamentum calcaneofibularea külbokacsúcs felôl lefelé és hátrafelé húzódik acalcaneus oldalához. A belbokáról a deltaszalaglegyezôszerûen szétterül, elülsô rostjai az os na-viculare dorzális részéhez, középsô nyalábja a ta-lus trochlea mediális oldalához, gyenge rostjaipedig a calcaneus sustentalculum talihoz és végüla hátsó nyaláb a talus hátsó nyúlványának medi-ális oldalához tapad (13.47. ábra).

A boka és a láb fájdalmát elôidézô állapotokata 13.32. táblázat mutatja be.

A vizsgálat során kimutatható jellegzetes anató-miai károsodások, deformitások:


13.47. ábra. A bokaízület kollaterális és szindezmotikus szalagjai


Régió Ok

Sarok az Achilles-ín tendinitise bursitis enthesopathiák tarzális alagútszindróma plantáris fasciitis bokarándulás

Lábív kongenitális rendellenességek pes planus pes cavus

Elôláb köszvény hallux valgus, rigidus metatarsalgia arthritis stresszfractura deformitások Morton-szindróma

13.32. táblázat. A boka- és lábfájdalom leggyakoribb okai

A külboka szalagsérülések többnyire supinatiosés inverziós berotációs mechanizmussal jönneklétre, gyakran plantarflexió mellett, pronációskirotációs mechanizmussal.

A boka talán leggyakoribb sérülése a bokarán-dulás. Az inverziós mechanizmus miatt leggyak-rabban a laterális szalag sérül. Súlyossága szerint3 fokozatot lehet megkülönböztetni:

• I. fokozat: helyi érzékenység;• II. fokozat: duzzanat, érzékenység, mozgás-

korlátozottság, fájdalom, részleges szalagsé-rülés;

• III. fokozat: súlyos fájdalom, duzzanat, érzé-kenység, haematoma, járásképtelenség, tel-jes szalagsérülés.

III. fokozatú rándulás esetén az instabilitás, illet-ve a törések kimutatása céljából radiológiai vizs-gálat szükséges. Ez esetben gyakran mûtéti re-konstrukció is indokolt lehet. A bokaránduláskezelési sémáját a 13.33. táblázat mutatja be.

Kezeletlen vagy részleges szalagsérülés márokozhat funkcionális instabilitást. Kimutatására atartott röntgenfelvétel hivatott. Idült instabilitásesetén szóba jön ennek mûtéti kezelése, ha afunkcionális kezelés sikertelen és panaszokatokoz. Tartott felvételen a 20°-os nyithatóság ésa 10°-os oldalirányú subluxatio mûtéti kezeléstigényel.

• pes planus – a láb longitudinális ívének el-laposodása;

• pronált láb;• valgusdeformitás;• pes cavus – a láb longitudinális ívének fo-

kozott magassága;• equinovarus – a megemelt sarok lólábszerû

megjelenést ad;• hallux valgus;• az MTP ízületek subluxatiója.

I-II. fokozat III. fokozat

Sürgôs ellátás radiológiai vizsgálat, sz.e. mûtét

nyugalom, felpolcolás,

24–48 óra jegelés, kompresszió,

nem szteroid gyulladásgátlók

nem szteroid gyulladásgátlók, 2–7 nap a boka külsô megerôsítése, ortézis,

terhelés nélküli mozgás

7–28 nap progresszív mobilizáció, erôsítô gyakorlatok

Krónikus a boka stabilizálása (ortézis), erôsítô gyakorlatok

13.33. táblázat. A bokarándulás ellátásának protokollja

Ø A bokatáji sérülése

Documents

FEJEZET 435 A szakroiliakális ízület A csípôízület sérülésével …nrszh.hu/html/szakmai_oldalak/iranyelvek/13fejreszletes2.pdf · 2012. 2. 15. · giai jelek a népesség