B ö l üm Laparoskopik Parsiyel Nefrektomi p a t i K …ne göre değerlendirilerek parsiyel nefrektomi için uy-gun hastalar belirlenmeye çalışılır. R.E.N.A.L. nefro-metri skoru

Derman Tıbbi Yayıncılık 55

GİRİŞBöbrek tümörleri, genitoüriner sistem kanserleri gü-rülme sıklığı ve genitoüriner sistem kanserlerine bağlı-mortalitede üçüncüsırada yeralmaktadır [1]. Geçmişte büyük, semptomatik ve sıklıkla invaziv veya metastatik böbrek kitleleri olarak karşımıza çıkan böbrek tümör-leri günümüzde radyolojik tanıyöntemlerinin kullanım sıklığında artış ile birlikte rastlantısal olarak sapta-nan asemptomatik, küçük boyutlu böbrek kitleleri ola-rak karşımıza çıkmaktadır. Bununla birlikte günümüz-de böbrek kanserlerinin tedavisi, özellikle küçük böb-rek kitlelerine (KBK) yaklaşım kriterleri değişim gös-termiştir. KBK’leri genellikle 4 cm’den küçük, yavaş biyolojik dav-ranışlı, düşük evre ve derecedeki kitleler olarak tanım-lanmaktadır [2] ve bu kitleler nefron koruyucu cerrahi-ye uygun olan kitlelerdir. Güncel çalışmalar düşük böb-rek fonksiyonları ile artmış kardiovasküler risk ve mor-talite arasında güçlü bir bağlantı olduğunu göstermek-tedir [3]. Onkolojik cerrahide böbrek fonksiyonlarının korunmasıönem arz etmektedir ve bu nedenle parsi-yel nefrektomi endikasyonları gün geçtikçe gelişmek-tedir [4].

Furkan Dursun, Ercan Malkoç

Laparoskopik Parsiyel NefrektomiK

itap

Bölümü

DERM

AN

Derman Tıbbi Yayıncılık 1

DOI: 10.4328/DERMAN.3730Received: 02.07.2015 Accepted: 05.07.2015 Published Online: 07.07.2015Corresponding Author: Ercan Malkoç, Üroloji ABD, Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Haydarpaşa Hastanesi, İstanbul, Türkiye. GSM: +905333207617E-Mail: malkocercanahoo.com

Derman Tıbbi Yayıncılık 56 Derman Tıbbi Yayıncılık 2

Böbrek tümörlerinde radikal nefrektomi, parsiyel nef-rektomi, minimal invaziv ablatif tedaviler ve aktif iz-lem tedavi seçenekleridir. Cerrahi tedaviler açık, la-paroskopik ve robot yardımlı yapılabilmektedir. Açık parsiyel nefrektomi 1960’larda yapılmaya başlanmış, 1993 yılında Licht ve Novick tarafından nefron koru-yucu terimi tanımlanmışve aynıyıl McDougall ve arka-daşları tarafından laparoskopik parsiyel nefrektomi ve 2003 yılında robotik parsiyel nefrektomi gerçekleşti-rilmiştir [5]. Bu bölümde teknik zorluk derecesi yüksek olan laparos-kopik parsiyel nefrektominin endikasyonları, kontren-dikasyonları, uygulama tekniği literatür eşliğinde adım adım okuyucunun dikkatine sunulacaktır.

ENDİKASYONLARÖnceleri anatomik veya fonksiyonel soliter böbrekte-ki tümörler ve bilateral tümörler kesin parsiyel nefrek-tomi endikasyonlarını oluştururken, normal işlev gö-ren karşı böbreği ileri dönemde olumsuz etkileyebile-cek durumlar (hipertansiyon, diabetes mellitus, nefro-lithiazis, kronik piyelonefrit öyküsü), herediter böbrek tümörlerindeki (Von-Hippel Lindau hastalığı, herediter papiller renal kanser, Birt- Hogg-Dubé sendromu ve tü-beroskleroz) gibi metakron böbrek kanseri riskinin yük-sek olması ise göreceli endikasyonlardı[6].Tekniğin gelişimiyle birlikte, eskiden 4 cm’in altında-ki, periferal, ekzofitik tümörler için tercih edilirken, son yıllarda daha derin yerleşimli, toplayıcı sistemde ona-rım da gerektirebilecek, büyük boyutlu, hiler yerleşimli tümörlerde de laparoskopik cerrahi tercih edilebilmek-tedir. Avrupa Üroloji Derneği 2010 kılavuzlarında T1 renal tümörlerin mümkünse nefron koruyucu teknikler-le tedavi edilmesi “A”düzeyinde önerilmektedir. Sadece tümörün büyüklüğü ameliyat şeklini belirleme-de yeterli değildir. Böbrek kitlelerine yaklaşımı belirle-mek için üç ana skorlama sistemi tanımlanmıştır. Bun-lardan en sık kullanılanları R.E.N.A.L. nefrometrik skor-lama sistemi [7] (Tablo 1), PADUA skorlamasısistemi

Derman Tıbbi Yayıncılık 57Derman Tıbbi Yayıncılık 3

[8] (Tablo 2) ve C index’dir [9]. Bu skorlama sistemleri-ne göre değerlendirilerek parsiyel nefrektomi için uy-gun hastalar belirlenmeye çalışılır. R.E.N.A.L. nefro-metri skoru 10-12 olanlar, PADUA skoru 8’in üzerinde olanlar ve C indeksi 1’in altında olanlar kompleks tü-mörler olarak değerlendirilmektedir. Kompleks tümör-lerde daha çok açık parsiyel nefrektomi tercih edilmek-tedir.

KONTRENDİKASYONLARParsiyel nefrektominin kesin kontrendikasyonları: Re-nal ven ve/veya vena kava inferior trombozu, düzelti-lemeyen kanama diyatezi ve aynıböbrekte birden faz-la tümör olmasıolarak sıralanabilir. Morbid obezite ve böbrek fonksiyonlarında bozukluk, lenfadenopati, ka-nama bozukluğu da görece kontrendikasyonlardır [10].

HASTA HAZIRLIĞIBöbrek kitlesinin yerleşimi cerrahinin seyri açısından önemli olduğundan, operasyon planlanırken mutlaka ince kesit (≤3 mm) abdominal bilgisayarlı tomografi çekilmelidir. Operasyon öncesinde hastanın anestezi

Tablo 1. R.E.N.A.L. Nefrometri Skorlama Sistemi

1 puan 2 puan 3 puan

(R) adius (maksi-mum tümör bo-yutu) (cm)

≤4 4.1 - 7 >7

(E) gzofitik / en-dofitik yerleşim

≥%50 ≤%50 Tamamen endofitik

(N) earness (tü-mörün toplayıcı-sisteme veya re-nal sinüse yakın-lığı) (mm)

≥7 4.1 - 6-9 ≤4

(A) nterior ve posterior yer-leşim

Skorlama yok

(L) okalizasyon (polar hat ile olan ilişki)

Tümör polar hattın tama-men üzerinde veya altında

Tümör polar hattı geçiyor

Tümörün ≥%50’si polar hattı geçiyor veya tümör polar hattın ortasını ta-mamen dolduruyor


uzmanı tarafından değerlendirilmesi gerekir, değerlen-dirme sonucuna göre gerek görülürse ilgili bölümler-den konsültasyon alınmalıdır. Hastanın antiagregan ve antikoagülan tedavisi uygun şekilde kesilmeli veya ke-silemediği durumlarda düşük molekül ağırlıklı heparin türevleri kullanılmalıdır. İşlemden 12 saat önce mag-nezyum sitrat ile bağırsak temizliği yapılması gerekir. Kan transfüzyonu gerekebileceğinden 2 ünite eritrosit süspansiyonu hazır bulundurulmalıdır. Profilaksi olarak İşleme başlarken sıklıkla tek doz intravenöz birinci ku-şak sefalosporin önerilmektedir [11]. Parsiyel nefrektomi yapılacak böbreğe üreter katete-ri yerleştirilerek ameliyat esnasında buradan verilecek çeşitli ajanlarla toplayıcı sistem hasarları değerlendi-rilebilir, hiler klempleme öncesi böbrek soğutulabilir. Hastaya nazogastrik tüp yerleştirilir. Trombüse bağ-lı oluşacak komplikasyonları önlemek adına alt ekstre-mitelere pnömotik kompresyon cihazı bağlanır veya di-züstü varis çorapları giydirilir. Riskli vakalarda düşük molekül ağırlıklı heparin ile profilaksi yapılmalıdır.

Tablo 2. PADUA Skorlama Sistemi

PADUA SınıflamasıAnatomik Özellikler

Renal Kenar Lateral 1

Medial 2

Tümör Boyutu (cm) ≤4 1

4.1 - 7 2

>7 3

Renal Sinüs Tutulum yok 1

Tutulum var 2

Longitudinal (polar) lokalizasyon Üst / Alt 1

Orta 2

ToplayıcıSistem Tutulum yok 1

Tutulum var 2

Egzofitik Oranı ≥%50 1

≤%50 2

Endofitik 3


Sıklıkla tercih edilen transperitoneal yaklaşımda has-ta 45-60°flank pozisyonda olacak şekilde hazırlanır ve bası noktalarındaki kemik çıkıntılar yumuşak pedlerle desteklenir. İşlem yapılacak taraftaki kol, kol askısına alınarak cerraha daha fazla hareket alanı sağlanmalı-dır. Hasta masaya koruma kemerleri ile sabitlenir. (Re-sim 1) [12]

EKİPMANTeknik ve hızın çok önemli olduğu ve özellikle sıcak is-kemi zamanını kısa tutmak amaçlanan bu operasyonda ekipmanın eksiksiz olarak hazırlanması önem arz et-mektedir. Laparoskopik ekipman hazırlanırken cerrah, asistan ve hemşirenin küçük bir toplantı ile operasyon planını gözden geçirmesi teknik ve hızın çok önemli ol-duğu bu operasyonda işleri bir miktar kolaylaştıracak-tır. Standart laparoskopik prosedürde salonda hazır bulundurulması gerekenler: 12 mm (2-3 adet), 5 mm (2-3 adet) ve 10/11 mm (1-2 adet) boyutlarda trokar-lar; Laparoskopik makas, disektör, right angle, künt uçlu-dişsiz bağırsak tutucu, irrigasyon-aspirasyon ci-hazı, Laparoskopik Satinsky klemp, Bull-dog klemp ve-

Resim 1.


çıkarıcısı, iğne tutucular, laparoskopik Hem-o-lok®klip ve aplikatörleri, 10 mm titanyum klip ve aplikatörü, la-paroskopik fındık, Laparoskopik fan ekartörü(10 mm), 10 mm spesimen torbası, Jackson-Pratt dren, hemos-tatik ajanlar, el yardımıile yapılacak ise HandPortTm, GelportTm, Lap-DiscTm, OmniPortTm gibi yardımcı ci-hazlar hazır bulundurulmalıdır. İşlem esnasında gerekecek sütür materyali 0/2-0 po-liglaktin, 3-0 poliglaktin ve 0/2-0 V-Lock®olarak sırala-nabilir. Peroperatif açık cerrahiye ani dönüşler için her zaman cerrahi ve damar kontrolünde kullanılan satins-ki seti mutlaka hazır bulunmalıdır [10].

CERRAHİ TEKNİK ve YAKLAŞIMBöbrek tümörlerinin tedavisinde günümüzde parsiyel nefrektomi laparoskopik (transperitoneal veya retro-peritoneal), laparoskopik el yardımlı ve robot yardım-lıolarak uygulanmaktadır. Transperitoneal yaklaşım daha genişbir alanda çalışma imkanı vermesiyle rezek-siyon ve sonrasında yapılan rekonstrüksiyonun daha kolay olmasını sağlar. Sıklıkla anterior ve lateral yerle-şimli polar tümörlerde tercih edilmektedir. Ancak bar-saklarla temasın olması transperitoneal yaklaşımın dezavantajıdır. Posterior ve posteromedial tümörlerde ise retroperitoneal yaklaşım tercih edilmektedir. Bar-saklarla temasın olmamasının yanında ameliyat son-rası gelişebilecek komplikasyonların retroperitoneal alanda sınırlı kalması bu yaklaşımın avantajıdır [10].Transperitoneal yaklaşım 4 ile 5 trokar kullanılarak ya-pılabilir. Veress iğnesi ile ipsilateral midklavikuler hat-tın rektus kası lateralinde batına ulaştığı noktadan gi-rilerek 15 mmHg basıncında pnömoperitoneum sağ-landıktan sonra aynı noktadan 12 mm’lik trokar ile ba-tına girilir. Bu trokardan otuz derece laparoskopik ka-mera yerleştirilerek batın görüntülemesi yapılır. Görüş altında ipsilateral rektus kasının laterali ile batın arka duvarı arasında 12. kot hizasından 12 mm’lik çalışma trokarı yerleştirilir. Rektus kasının kosta sınırıyla bir-leştiği noktaya da 5 mm’lik trokar yerleştirilir. Sağ par-


siyel nefrektomilerde ksifoid kemiğin altından konan 5 mm trokar ile karaciğer ekartasyonu sağlanır. Eğer Satinsky klemp kullanılacak ise rektus kası lateralinde krista iliaka anterior superior’un üst kısmına 12 mm’lik trokar yerleştirilir.Retroperitoneal yaklaşım genelde üç trokar kullanıla-rak yapılır. Hasson tekniğiyle 12. kotun ucundan 12 mm cilt insizyonu yapılarak girilir. Kaslar künt olarak ayrıldıktan sonra torakolumber fasya açılır ve parmak diseksiyonu ile psoas kasının önünde böbreğin posteri-orunda bir alan oluşturulur. Bu alana yerleştirilen balon dilatatör ile 800 cc’ye kadar genişletildikten sonra 10 mm’lik trokar yerleştirilir. Çalışma portları direk görüş altında anterior aksiller çizgi üzerinde iliak krestten 3 cm yukarı 5 mm trokar, diğer 10 mm trokar ise 12. ko-tun altında erektor spinae kaslarının kesişim yerinden yerleştirilir [10,11].Transperitoneal yaklaşımla Toldt hattı keskin diseksi-yonla açıldıktan sonra kolon medialize edilir. Daha son-ra sağ tarafta duodenum mobilize edilir ve vena kava inferiorun anterior yüzüortaya konulur. Vena kava infe-riordan kraniale doğru diseksiyonla renal hilus buluna-bilir. Sol tarafta ise dalağın lateralden komplet mobi-lizasyonu gerekir bu mobilizasyon aynı zamanda pank-reasın medialize olmasını sağlar. Sol tarafta gonadal ven takip edilerek renal hilusa ulaşılır. Bu bölgede re-nal arter ve ven right angle, fındık, makas ve disektör kullanılarak çevre dokulardan diseke edilir. Renal hilu-sun üst ve alt kısmından pencere açılarak klemp için alan oluşturulur. Satinsky klemp kullanılacak ise böb-reğin arter ve veninin birbirinden ayrılmasına sıklıkla gerek kalmaz ve en blok klemplenebilir. Fakat Bull-dog klemp kullanılacak ise her iki yapının ayrı ayrı hazırlan-ması gerekmektedir. Parsiyel nefrektomide böbrek mobilizasyonu düşünü-lenden daha fazla yapılmalıdır. Başlangıçta diseksi-yon alanı Gerota fasiyasının dışından olmalı. Üst pol ve posterior tümörlerde böbreğin tamamı mobilize edil-melidir. Alt pol tümörlerinde dahi böbreğin tamamının


mobilize edilmesi gerektiğini savunan ekoller vardır. Takiben Gerota fasiyası kitleye uzak bir noktadan açı-lır. Böbrek parankimi Gerota fasiasından temizlenir-ken tümörün üzerindeki yağdokusu bırakılmalıve kit-leyle beraber çıkarılmalıdır. Net olarak ortaya kona-mayan veya derinliği tahmin edilemeyen kitlelerde pe-roperatif ultrasonografi yapılması önerilmektedir. Kit-le çevresinde ince bir sınır bırakılarak (yaklaşık olarak 10 mm) kapsül monopolar koter ile çizilerek işaretle-me yapılır [10,11].

Ameliyat Esnasında Ultrason ve Renovasküler Yapıİntraoperatif ultrason özellikle endofitik kitlelerin tes-pitinde önem arz etmektedir. Perinefrik yağdokusu fazla ve yapışık olan bireylerde kitle ekzofitik bile olsa tümör lokalizasyonunu saptamak zor olabilir. Ultrason kitlenin büyüklüğü-derinliği, toplayıcı sistem ve damar-larla ilişkisi hakkında bilgi verebilir. Özellikle kitlelere eşlik eden kistlerin ayrımında ultrason yol göstericidir [13].Parsiyel nefrektomi renovasküler yapıya göre plan-lanan bir cerrahi olduğu için tümör anatomisi kadar vasküler anatomide önem arzetmektedir. Vasküler anatomiyi ortaya koymak için 3 boyutlu BT-MR, Color-Doppler USG ve ICG (Indocyanine green) kullanılabilir. Bu tekniklerle tümörübesleyen segmental arter sapta-narak ameliyat esnasında sadece o arterde klempleme yapılarak daha küçük bir alanda iskemi oluşturulabilir.

İskemiKansız ortamda tümör eksizyonu ameliyat sonuçlarını-olumlu etkilemektedir. Bu amaçla soğuk iskemi ve ar-ter/venin birlikte klemplenmesiyle sıcak iskemi yaygın olarak uygulanmaktaydı. Son zamanlarda sadece arter klempleme erken klemp açma tekniğiyle birlikte yaygın olarak uygulanmaktadır. Segmental arter klempleme-de diğer yeni yaklaşımlardandır. Tamamen ekzofitik ve çok küçük boyutlu tümörlerde hiler klempleme gerek-meyebilir. Ancak yine de pedikül kontrolüsağlanmışol-


malıdır. Klempleme öncesi uygun hidrasyon ve diürez sağlanmalı ve kronometre hazır olmalıdır. Sıcak iskemi süresince kanamayı azaltmak için basınç 20 mmHg’ya çıkarılabilir. Sıcak iskemi süresinin 30 dakikayı aşma-masına özen gösterilmelidir. Parsiyel nefrektomi sonrasında renal fonksiyonlar cer-rahi öncesi renal fonksiyonlara, cerrahi sırasında koru-nan renal parankime ve iskemi süresine göre değişken-lik göstermektedir. Önceleri iskemi süresinin 30 daki-kanın altında tutulması gerektiği savunulurken günü-müzde her dakikanın önemli olduğu birçok çalışmay-la gösterilmiş. Amit ve ark. 40 dakikalık iskemiyle GFR nin 14,6 ml/dak/1.73 m2, 30 dakikalık bir iskemiyle GFR’nin 9,8 ml/dak/1.73 m2 ve 20 dakikalık bir iske-miyle GFR’nin 5,2 ml/dak/1.73 m2 azaldığını göster-miş ve 30 dakikadan kısa süren iskeminin güvenli ol-madığını her dakikanın önemli olduğunu savunmuşlar-dır [14].Thompson ve arkadaşlar tek böbrekli hastalarda iske-mi süresi 25 dakikadan kısa ve uzun olanların sonuçla-rını karşılaştırmışlar. Çalışmaya dahil edilen 348 has-tanın 230’unda iskemi süresi 25 dakikanın altında iken, 118 hastada iskemi süresi 25 dakikadan fazla sürmüş. İskemi süresi 25 dakikanın altında olanlarda akut böb-rek yetmezliği görülme oranının anlamlı derecede dü-şük olduğu gösterilmiş( %14, %31 sırasıyla, p<0.001). Ayrıca ameliyat sonrası GFR’si 15’in altına düşen has-taların 25 dakikadan fazla iskemiye maruz kalanlarda istatistiksel olarak anlamlı derecede fazla olduğu sap-tanmış(%11, %25 sırasıyla, p=0,001) [15].Simmons ve arkadaşları 40 dakikanın altındaki bir sı-cak iskemiyle böbreğin %96 korunduğunu gösterirken [16]. Choi ve arkadaşları 28 dakikalık sıcak iskemiyle GFR’nin %30 düştüğünü bildirmiştir[17]. Zargar ve arkadaşları evre cT1 RCC hastasında yap-tıkları çalışmada uzamış sıcak iskemide böbrek fonk-siyonlarını değerlendirdi. Ameliyat sonrası1 yıl sürey-le böbrek işlevleri takip edilen hastalarda sıfır iskemi, 30 dakikanın altında iskemi ve 30 dakikanın üstünde


iskemi uygulanan hastalarda böbrek fonksiyonları kar-şılaştırılmış. Böbrek fonksiyonlarında korunma sırasıy-la %92,9, %89,2 ve %83,2 olarak tespit edilmiştir [18].Soğuk iskemi için de çeşitli metotlar tanımlanmıştır. Açık teknikte olduğu gibi böbrek etrafına kırılmış buz uygulanması veya üreter kateterinden 4°C ısıda serum fizyolojik ile yıkama yapılarak renal fonksiyon kaybı minimumda tutulmak istenmiştir [19,20].

Erken Klemp Açma TekniğiErken klemp açma tekniğiyle bir yandan sıcak iskemi süresinin kısaltılması amaçlanırken diğer yandan ka-nayan yerin saptanması ile hemostatik ajanların doğ-ruca kanama bölgesi üstüne uygulanması veya aktif kanayan damarların dikilmesi amaçlanmaktadır. Bu teknikte tümör eksize edildikten ve taban sütürleri atıl-dıktan sonra klemp açılır. Böbrek perfüzyonu sağlan-dıktan sonra hemostaz ve renorafi aşamasına geçilir. Hguyen ve Gill laparoskopik parsiyel nefrektomi sıra-sında erken klemp açma tekniği sayesinde sıcak iskemi süresini %50 ‘den daha fazla oranda azalttıklarını gös-termişlerdir [21].

Sıfır İskemi ile LPN Eisenberger ve arkadaşları tarafından kolay eksize edilebilecek ve lateral yerleşimli böbrek kitlelerinde la-paroskopik ve robot yardımlı parsiyel nefrektomi için tanımlanmıştır [22]. Bu teknikte iki önemli kısım bulun-maktadır. Bunlar kan basıncının kontrollü olarak düşü-rülmesi ve selektif hiler mikrodiseksiyon olarak tanım-lanabilir. Düşük kan basıncı altında yapılan diseksiyon-la büyük intrarenal damarlar tanımlanarak Hem-o-lok kliplerle kapatılır. Takiben normotansif koşullar oluştu-rularak rekonstrüksiyon tamamlanır. İşlemin sonunda hemostatik ajanlar kullanılabilir. Sıfır iskemi tekniği, sıcak iskemideki renal fonksiyon kaybı göz önüne alın-dığında deneyimli kliniklerde uygulanabilecek bir yön-tem gibi görünmektedir.


Kitle eksizyonu Tümörün eksizyonunda enerji kaynağının kullanılma-ması soğuk makasla yapılması önerilmektedir. Bu sa-yede cerrahi sınır ve tümörsüz parankimi daha iyi ta-nımlanır, ayrıca ameliyat esnasında spesimen incele-nerek makroskopik olarak cerrahi sınırlarda tümör ol-madığı doğrulanabilir. Frozen section ve taban biyop-sisi patoloji sonuçları final patoloji ile uyumsuz olduğu birçok çalışmada gösterilmiş ve taban biyopsisi artık rutinde alınmamaktadır [23,24].İyi bir görüntü ve rahat bir sütürasyon için parsiyel nefrektomi yatağının derin bir kuyu gibi değil sığ bir tekne gibi görünmesi gerektiği unutulmamalı. Kitle çı-kartıldıktan sonra toplayıcı sistemde oluşabilecek açık-lıkların onarımı için 3-0 poliglaktin ile 8 tarzında sütür atılır. Kitle yatağındaki damarlar, 2-0 poliglaktin sü-tür kullanılarak devamlı tarzda sütüre edilerek kapa-tılır. Parankim tamiri ise 0 ya da 1 numara poliglaktin sütür kullanılarak devamlı tarzda kapatılır. Renorafide V-Loc sütür (Covidien, Mansfield, MA) gü-nümüzde yaygın olarak kullanılmaktadır. Sütürün so-nunda hazır bir düğüm vardır ve iplik üzerindeki ince dikenler sütürün kaymasınıönler. Laparoskopik parsi-yel nefrektomide parankimal kanamanın kontrolün-de etkili olduğu, ameliyat süresini kısalttığı bir çok ça-lışmada gösterilmiştir [25,26]. Olweny ve arkadaşları yaptıkları çalışmada bu sütürün kullanımının sıcak is-kemi üzerine etkisini araştırmış ve sıcak iskemi süre-sinin anlamlı olarak daha kısa olduğunu göstermişler-dir(26,4 dk, p=0.0013). [27]Sütür hattına hemostatik doku yapıştırıcıları uygulana-bilir, ancak bunlardan sadece jelatin matriks trombin yapıştırıcının (FloSeal) postoperatif kanamaları azalt-mada olumlu etkisi gösterilmiştir [28]. Sığır kollajenin-den elde edilen jelatin matriks ve insan trombini kom-binasyonu olan Floseal ®aralık 1999’da FDA kullanım onayı almıştır. Floseal’in uygulandığı alanda kan olma-lıdır çünkü jel içerisindeki granüller kan ile temas edin-ce şişerek tamponat etkisi oluşur. FloSeal®, pıhtılaşma


kaskatının son safhasını taklit eder.Sıfır iskemi tekniği ile yapılan laparoskopik par-siyel nefrektomide yeni bir hemostatik ajan olan Hemopatch®(polyethylene glycol-coated collagen patch, Baxter) kullanılmış ve çalışmalar küçük gruplar-la sınırlı olsa da ilk izlenimlerde başarılı sonuçlar elde edilmiş [29].

Hiler klemp açılmasıve spesimenin çıkarılmasıKlemp ağzı açılarak kanama olmadığından emin olun-duktan sonra klemp dışarı alınır. Sonra pnömoperito-neum basıncı düşürülerek kanama kontrolü yapılır. Ka-nama kontrolü sonrasında spesimen torba içerisine alınır. Loja dren yerleştirilerek portlar çıkartılır. Trokar yerlerindeki fasiya ve cilt tabakaları ayrı ayrı kapatı-lır [10].

POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLARLaparoskopik parsiyel nefrektomi sonrasında karşıla-şabilecek önemli komplikasyonlar kanama, idrar kaça-ğı, cerrahi sınır pozitifliği, böbrek yetmezliği, ve sepsis-tir [30]. Laparoskopik parsiyel nefrektomi öğrenme eğ-risi uzun olan tekniklerden biridir. Link ve arkadaşları LPN için 200 vakadan sonra bile öğrenme eğrisinin net tespit edilememiş olduğunu göstermişlerdir [31]. Lite-ratüre bakıldığında genel postoperatif komplikasyon oranları%10-33 arasında değişmektedir [32]. Çok mer-kezli bir çalışmada açık ve laparoskopik parsiyel nef-rektomi ameliyatıolan 1800 vaka karşılaştırılmış. La-paroskopik cerrahi yapılan grupta kanama miktarıve hastanede kalışsüresi daha düşük bulunurken, sıcak is-kemi ve komplikasyon oranıdaha yüksek olarak sap-tanmıştır. Aynızamanda fonksiyonel ve erken onkolojik sonuçlar açısından fark görülmemiştir [33]. Başka bir çalışmada ise artmış sıcak iskemi süresi, artmışintra-operatif kanama miktarıve soliter böbrekli olmanın la-paroskopik parsiyel nefrektomide postoperatif kompli-kasyon gelişiminde önemli risk faktörleri olduğu göste-rilmiştir [34]. Rais-Bahrami ve arkadaşlarının çalışma-


sında, >4 cm kitlelerde, 4 cm’den küçük olanlara oranla postoperatif komplikasyon gelişim riskinin iki kat daha fazla olduğu rapor edilmiştir [35].

ONKOLOJİK SONUÇLARParsiyel nefrektomide cerrahi sınır pozitifliği oranları-açık cerrahide %0-7, Laparoskopik cerrahide %1-4 ve robotik cerrahide %4-6 arasında değişmektedir. Çalış-malara bakıldığında cerrahi teknikten öte cerrahın tec-rübesinin daha önemli olduğunu görmekteyiz. Ayrıca tümör boyutunun küçük olmasıveye 7cm’den büyük ol-ması ve tümörün santral yerleşimli olması cerrahi sınır pozitifliği için risk oluşturmaktadır. Cerrahi sınır pozitifliğiyle rekürrens ilişkisi tartışmalı-dır. Orta dönem takipli sonuçlar mevcuttur [36]. Özel-likle yüksek gradeli tümörlerde geride tümör bırakma-mak rekürrens riskini azaltmak açısından önemli.Cerrahi sınır pozitifliği riskini düşürmek için kitle ek-sizyonu esnasında enükleasyon yapılmaması, ameliyat esnasında USG kullanılması ve soğuk bıçakla kesi ya-pılması önerilmektedir. Enükleasyon ameliyat süresini kısaltabilir ve daha az kan kaybı olmasını sağlar, fa-kat cerrahi sınır pozitifliği oranının daha yüksek oldu-ğu gösterilmiştir [37].Günümüzde açık ve laparoskopik parsiyel nefrektomi-nin karşılaştırıldığı önemli literatür verileri mevcut-tur. Bu karşılaştırmalar yapılırken başlangıçta laparos-kopik tekniğin açığa oranla azalmış kan kaybı ve kısa hastanede kalış süresi üzerine duruluyordu. Ancak, bu veriler sıklıkla küçük boyutlu kitleler için geçerlidir[38]. Literatürde yer alan önemli çalışmaların verileri ince-lendiğinde laparoskopik parsiyel nefrektominin onko-lojik etkinliğinin açık parsiyel nefrektomi ile benzer ol-duğunu gösterilmiştir [39-44].Laparoskopik PN’nin açık teknikle onkolojik sonuçları-nın karşılaştırıldığı en uzun takip süreli çalışma 2010 yılında Lane ve arkadaşları tarafından yayımlanmıştır. Bu çalışmada, evre T1 (≤7cm) böbrek tümörü nedeni ile LPN (875 hasta) ve APN (1371 hasta) yapılan hastala-


rın, hastalıksız yaşam süresi ve kansere özgü yaşam süresi verileri değerlendirilmiş. İki grup arasında fark gösterilememiş ve %97 olguda metastazsız yaşam sü-resi rapor etmişlerdir [45].

SONUÇLaparoskopik parsiyel nefrektomi günümüzde hala ileri düzey laparoskopik deneyim gerektiren bir yöntem ol-makla birlikte T1 böbrek tümörlerinde benzer onkolojik etkinliği ile açık cerrahiye alternatif bir tekniktir. La-paroskopinin ağrı ve kozmetik avantajları, sıcak iske-mi süresi ve renal fonksiyon kaybı dezavantajı ile göl-gelenmektedir. Küçük böbrek kitlelerinde açık parsiyel nefrektomi standart tedavi yöntemi olmasına rağmen, laparoskopik parsiyel nefrektomi teknik ve deneyimin gelişmesi ile standart tedavi olma yolunda hızla ilerle-mektedir.

Kaynaklar1. Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2013. CA Cancer J Clin. 2013;63(1):11–302. Chawla SN, Crispen PL, Hanlon AL, Greenberg RE, Chen DY, Uzzo RG. The na-tural history of observed enhancing renal masses: meta-analysis and review of the world literature. J Urol 175: 425- 431, 2006.3. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Chronic kidney disea-se and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med. 2004;351(13):1296–1305.4. Campbell SC, Novick AC, Belldegrun A, et al. Guideline for management of the clinical T1 renal mass. J Urol. 2009;182(4):1271–1279. 5. Gill IS. Textbook of laparoscopic urology. New York: Informa Healthcare; 2006.6. Ljungberg B, Cowan NC, Hanbury DC, et al. EAU guidelines on renal cell car-cinoma: the 2010 update. Eur Urol. Sep;58(3):398-406.7. Kutikov A, Uzzo RG. The R.E.N.A.L. nephrometry score: a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size, location and depth. J Urol. 2009;182:844–53.8. Ficarra V, Novara G, Secco S, Macchi V, Porzionato A, De Caro R, Artibani W. Preoperative aspects and dimensions used for an anatomical (PADUA) classi-fication of renal tumours in patients who are candidates for nephron-sparing surgery. Eur Urol. 2009 Nov;56(5):786-93. doi: 10.1016/j.eururo.2009.07.040. Epub 2009 Aug 4.9. Simmons MN, Ching CB, Samplaski MK, Park CH, Gill IS. Kidney tumor locati-on measurement using the C index method. J Urol. 2010 May;183(5):1708-13. doi: 10.1016/j.juro.2010.01.005. Epub 2010 Mar 17.10. Williams CR, Pinto PA. Laparoscopic partial nephrectomy. Atlas of laparos-copic urologic surgery, First edition. Editörler: Bishoff JT, Kavoussi LR. Phila-


delphia, Saunders, 2007; 110-120.11. Berger AK, Stein RJ, Aron M, Gill IS, Desai MM. Laparoscopic partial nephrectomy:a decade evolution. J Endourol 25: 145-150, 2011. 12. Jens-Uwe Stolzenburg, Ingolf A. Türk, Evangelos N. Liatsikos (Editors) La-paroscopic and Robot-Assisted Surgery in Urology Pages 2-413. E. S. Hyams, M. Perlmutter, and M. D. Stifelman, “A prospective evaluati-on of the utility of laparoscopic Doppler technology during minimally invasive partial nephrectomy,”Urology, vol. 77, no. 3, pp. 617–620, 2011.14. Amit R. Patel, Scott E. Eggener. Warm ischemia less than 30 minutes is not necessarily safe during partial nephrectomy: Every minute matters. Novem-ber–December, 2011Volume 29, Issue 6, Pages 826–82815. Thompson RH, Lane BR, Lohse CM, Leibovich BC, Fergany A, Frank I, et all. Comparison of warm ischemia versus no ischemia during partial nephrec-tomy on a solitary kidney. Eur Urol. 2010 Sep;58(3):331-6. doi: 10.1016/j.euru-ro.2010.05.048. Epub 2010 Jun 9.16. Simmons MN, Lieser GC, Fergany AF, Kaouk J, Campbell SC. Association bet-ween warm ischemia time and renal parenchymal atrophy after partial neph-rectomy. J Urol. 2013 May;189(5):1638-42. doi: 10.1016/j.juro.2012.11.042. Epub 2012 Nov 1317. Choi JD, Park JW, Lee SY, Jeong BC, Jeon SS, Lee HM, Choi HY, Seo SI. Does prolonged warm ischemia after partial nephrectomy under pneumo-peritoneum cause irreversible damage to the affected kidney? J Urol. 2012 Mar;187(3):802-6. doi: 10.1016/j.juro.2011.10.140. Epub 2012 Jan 1518. Zargar H1, Akca O, Ramirez D, Brandao LF, Laydner H, Krishnan J, Stein RJ, Kaouk JH. The impact of extended warm ischemia time on late renal func-tion after robotic partial nephrectomy. J Endourol. 2015 Apr;29(4):444-8. doi: 10.1089/end.2014.0557. Epub 2014 Nov 5.19. Gill IS, Abreu SC, Desai MM, et al. Laparoscopic ice slush renal hypother-mia for partial nephrectomy: the initial experience. J Urol. Jul 2003;170(1):52-56. 20. Guillonneau B, Bermudez H, Gholami S, et al. Laparoscopic partial neph-rectomy for renal tumor: single center experience comparing clamping and no clamping techniques of the renal vasculature. J Urol. Feb 2003;169(2):483-486.21. J Nguyen MM, Gill IS. Halving ischemia time during laparoscopic partial nephrectomy. Urol. 2008 Feb;179(2):627-32; discussion 632. Epub 2007 Dec 21.22. Eisenberg MS, Patil MB, Thangathurai D, Gill IS. Innovations in laparosco-pic and robotic partial nephrectomy: a novel “zero ischemia”technique. Curr Opin Urol 21: 93-98, 201123. Kubinski DJ, Clark PE, Assimos DG, Hall MC. Utility of frozen secti-on analysis of resection margins during partial nephrectomy. Urology. 2004 Jul;64(1):31-4.24. Duvdevani M, Laufer M, Kastin A, Mor Y, Nadu A, Hanani J, Nativ O, Ramon J. Is frozen section analysis in nephron sparing surgery necessary? A clinico-pathological study of 301 cases. J Urol. 2005;173:385–387. 25. Jeon SH, Jung S, Son HS, Kimm SY, Chung BI. The unidirectional barbed su-ture for renorrhaphy during laparoscopic partial nephrectomy: Stanford expe-rience. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2013 Jun;23(6):521-5. doi: 10.1089/lap.2012.0405. Epub 2013 Feb 15.26. Erdem S, Tefik T, Mammadov A, Ural F, Oktar T, Issever H, Nane I, San-li O. The use of self-retaining barbed suture for inner layer renorrhaphy sig-


nificantly reduces warm ischemia time in laparoscopic partial nephrectomy: outcomes of a matched-pair analysis. J Endourol. 2013 Apr;27(4):452-8. doi: 10.1089/end.2012.0574. Epub 2013 Feb 527. Olweny EO, Park SK, Seideman CA, Best SL, Cadeddu JA. Self-retaining barbed suture for parenchymal repair during laparoscopic partial neph-rectomy; initial clinical experience. BJU Int. 2012 Mar;109(6):906-9. doi: 10.1111/j.1464-410X.2011.10547.x. Epub 2011 Oct 12.28. Berger A, Crouzet S, Canes D, et al. Minimally invasive nephron-sparing surgery. Curr Opin Urol. 2008; 18: 462-6)29. Imkamp F, Tolkach Y, Wolters M, Jutzi S, Kramer M, Herrmann T. Initial ex-periences with the Hemopatch®as a hemostatic agent in zero-ischemia parti-al nephrectomy. World J Urol. 2014 Sep 20. [Epub ahead of print]30. Breda A, Finelli A, Janetschek G, Porpiglia F, Montorsi F. Complications of laparoscopic surgery for renal masses: prevention, management, and compa-rison with the open experience. Eur Urol 55: 836-850, 200931. Link RE, Bhayani SB, Allaf ME et al: Exploring the learning curve, patho-logic outcomes and perioperative morbidity of laparoscopic partial nephrec-tomy performed for renal mass. J Urol 2007;178:47.32. Andonian S, Janetscheck G, Lee BR. Laparoscopic partial nephrectomy:an update on contemporary issues. Urol Clin N Am 35: 385-396, 200833. Gill IS, Kavoussi LR, Lane BR, Blute ML, Babineau D, Colombo JR Jr et all. Comparison of 1,800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors.J Urol. 2007 Jul;178(1):41-6. Epub 2007 May 1134. Turna B, Frota R, Kamoi K, Lin YC, Aron M, Desai MM, Kaouk JH, Gill IS. Risk factor analysis of postoperative complications in laparoscopic partial neph-rectomy. J Urol 179: 1289-1294, 200835. Rais-Bahrami S, Romero FR, Lima GC, Kohanim S, Permpongkosol S, Trock BJ, Jarrett TW, Kavoussi LR. Elective laparoscopic partial nephrectomy in pati-ents with tumors >4 cm.Urology 72: 580- 583, 2008.36. Kwon EO, Carver BS, Snyder ME, Russo P. Impact of positive surgical mar-gins in patients undergoing partial nephrectomy for renal cortical tumours. BJU Int. 2007 Feb;99(2):286-9. Epub 2006 Nov 28.37. Longo N, Minervini A, Antonelli A, Bianchi G, Bocciardi AM, Cunico SC. Simple enucleation versus standard partial nephrectomy for clinical T1 re-nal masses: perioperative outcomes based on a matched-pair comparison of 396 patients (RECORd project). Eur J Surg Oncol. 2014 Jun;40(6):762-8. doi: 10.1016/j.ejso.2014.01.007. Epub 2014 Feb 138. Liatsikos E, Kallidonis P, Do M, Dietel A, Al-Aown A, Constantinidis C, Stol-zenburg J-U. Laparoscopic radical and partial nephrectomy:technical issues and outcome. World J Urol,2011 [Epub ahead of print].DOI: 10.1007/s00345-011-0754-439. Gill IS, Kavoussi LR, Lane BR, Blute ML, Babineau D, Colombo JR Jr, Frank I, Permpongkosol S, Weight CJ, Kaouk JH, Kattan MW, Novick AC. Comparison of 1,800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors. J Urol 178: 41-46, 2007. 40. Gill IS, Kamoi K, Aron M, Desai MM. 800 laparoscopic partial nephrectomies:a single surgeon series. J Urol 183: 34-42, 2010. 41. Häcker A, Albadour A, Jauker W, Ziegerhofer J, Albquami N, Jeschke S, Leeb K, Janetschek G. Nephron-sparing surgery for renal tumours: acceleration and facilitation of the laparoscopic technique. Eur Urol 51: 358-365, 2007. 42. Link RE, Bhayani SB, Allaf ME, Varkarakis I, Inagaki T, Rogers C, Su LM, Jarrett TW, Kavoussi LR. Exploring the learning curve, pathological outcomes


and perioperative morbidity of laparoscopic partial nephrectomy performed for renal mass. J Urol 173: 1690-1694, 2005. 43. Park H, Byun SS, Kim HH, Lee SB, Kwon TG, Jeon SH, Kang SH, Seo SI, Oh TH, Jeon YS, Lee W, Hwang TK, Rha KH, Seo IY, Kwon DD, Kim YJ, Choi Y, Park SK. Comparison of laparoscopic and open partial nephrectomies in t1a renal cell carcinoma: a korean multicenter experience. Korean J Urol 51: 467-471, 2010. 44. Janetschek G, Jeschke K, Peschel R, Strohmeyer D, Henning K, Bartsch G. Laparoscopic surgery for stage T1 renal cell carcinoma: radical nephrectomy and wedge resection. Eur Urol 38: 131-138, 2000. 45. Lane BR, Gill IS. 7-year oncological outcomes after laparoscopic and open partial nephrectomy. J Urol 183: 473-479, 2010

Documents

B ö l üm Laparoskopik Parsiyel Nefrektomi p a t i K …ne göre değerlendirilerek parsiyel nefrektomi için uy-gun hastalar belirlenmeye çalışılır. R.E.N.A.L. nefro-metri skoru