Parsiyel Splenik Embolizasyon

Koray Güven

Endikasyon• Hipersplenizme bağlı

– Trombositopeni– Lökopeni

• Portal Hipertansiyon (PHT) a bağlı – Varis kanama– Asit – Hepatik ensefalopati

• “Steal” sendromu (Kc nakli sonrası)• Tümör ya da HCV tedavisi (IFN) öncesi

– TAKE/RF

Trombositopeni• Kronik karaciğer hastalığında trombositopeni

varlığı– Orta < 100.000/L– Şidettli <50.000/L

• Şiddetli trombositopeni cerrahi/girişim’e bağlı kanama riskini arttırır– <10.000/L kanama riski yüksek

• Tanı veya tedavide gecikmeye ve rutin hasta bakımında aksamaya neden olur– Kronik KC HCV’de antiviral tedavi– Kanser tedavisi

Sirotik hastada trombositopeni nedenleri

• Splenik sekestrasyon• Trombopoetin (TPO) aktivisinde azalma• Sirotik koagülopati• HCV’ye veya anti-kanser ilaçlara bağlı kemik iliği

depresyonu• İnterferon tedavisi

• Dalak trombositler için bir havuzdur (portal HT’ya bağlı)– Normal dalak hacmi 50-200 ml– SM 1000 ml

• Portal HT’yi düzelten tedaviler sonrası veya splenomegali olmayan durumlarda trombositopeni düzelmeyebilir– SM dışında bazı faktörlere bağlı

Tedavi seçenekleri

• Trombosit infüzyonu• Splenik arter embolizasyonu• Splenektomi

• PSE ve splenektomi gibi invazif işlemler sirotik hastaların prognozunda klinik tabloyu iyileştirmektedir

• Ancak bu yöntemler gerektiği kadar kullanılmamaktadır– Tedavi seçeneklerini potansiyel olarak zorlaştırma

ihtimali var

Trombosit infüzyonuKomplikasyonlar ve limitasyonlar

• %40 hastada tedavi yanıtsızlığı (HLA alloimmünizasyona bağlı)

• Febril ve alerjik reaksiyonlar• Hospitalizasyon gerekliliği• Demir birikimi• Enfeksiyon• Kanama riski yüksek olan hastada yeterli hemostaz

sağlamaması• 3-4 günde bir yenileme ihtiyacı

PSETarihçe

• 1973’te splenektomi yerine “total” splenik arter embolizasyonu– Abse, dalak rüptürü, ciddi pnömoni, hematom,

kanama, pankreas-KC enfarkt, ölüm– Mortalite ve morbidite SE’nin önünde engel

• 1979’ta “parsiyel” splenik embolizasyon– AB ve ağrı kontrolü

PSETeknik

• Splenik hilusa yakın kateter yerleşimi– Pankreatik arter distali

• Periferik dallarda akım yavaşlayana kadar embolizasyon• Gelfoam, coil, partikül (300-500 mikron)

– Gelfoam ile periferik enfarkt, Coil ile kama şeklinde enfarkt– Beyaz pulpa dalak merkezinde, bu nedenle immün etkileri korumak

açısından GF>Coil – Inflamatuar etki açısından GF>Coil

• 2. kuşak sefalosporin AB veya intrarterial AB– Cilt florası, enterik flora, anaerob bakteri– Işlem sonrası en az 5 gün

• İşlem sırasında ve sonrasında analjezi

KC TX SONRASI STEAL SENDROMU

PSEHacim

• Hedef %50-80 enfarkt “oranı”– Enfarkt alanı/ total dalak hacmi– Tedavi edici etki açısından %50 ile %80 arasında fark yok– >%70 komplikasyon fazla– Daha güvenilir parametrelere ihtiyaç var

• BT ile enfarkt“hacim”i– >388 ml enfarkt alanı 1 yıl boyunca yeterli seviyeyi sağlıyor– Formüller mevcut– Dalak hacmi 400 ml civarında olanlar için splenektomi – >540 ml komplikasyon riski çok yüksek

• Gerçek zamanlı hacim hesaplaması oldukça güç, yeni prediktif faktörlere ihtiyaç var

PSEKlinik etki

• İşlem sonrası trombosit sayısı yükselmeye başlar, 1-2 hafta içinde zirveye ulaşır

• 2 ay içinde, işlem öncesi değerin yaklaşık 2 katına çıkar (zirve değerine yakın)

• Asıl etki sekestrasyonun engellenmesi• TPO etkisinin artması

– Sirotik hastada görülür– İdiopatik PHT’da görülmez

• Ig G sayısını azaltır• Sadece trombosit sayısını düzeltmez, KC fonksiyonları da iyileşir

– HA (x5) ve SMA (x3) akımının artışı?

PSEAvantajlar

• Lokal anestezi• Kısa işlem süresi• Kan kaybı az• Geride sağlam dalak dokusu kalması

PSEKomplikasyon

• %1-12 ölüm• %0-17 morbidite

– Post-embolizasyon sendromu %90-100– Plevral efüzyon, asit, peritonit, abse, varis kanaması, PV trombozu

• Child-Pugh C hastada risk fazla• Nadiren kalan hacmin arttığı ve relaps olduğu görülür

– >700 ml dalak hacmi olan hastalarda– Re-PSE veya splenektomi

• <400 Splenektomi• 400-700 PSE• >700 re-PSE

– PSE sonrası splenektomi gerekirse “deneyimsiz” cerrah için yapışıklık nedeniyle teknik zorluk

Teşekkürler